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Sres.

Meridional Seguros:
Mediante la presente, y en carcter de tomador de la pliza Nro. _______________, doy fe que al da de la fecha
la unidad / propiedad antes mencionada no ha sido afectada por ningn siniestro y/o evento que pudiera haber
ocasionado dao alguno al bien asegurado y/o terceros.

Firma del tomador de la pliza:

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Aclaracin: ______________________________

Documento: ______________________________
Dominio del Vehculo ( completar en caso de corresponder) _________
Fecha de emisin del presente documento: _______________________
La presente nota debe ser remitida con todos los campos completos.
La misma podr ser enviada por mail a: LMCAT@aig.com o bien por fax al 4909-7455 / 7456.