JORNADA NACIONAL DEL COLOR EN LAS ARTES

2015
FORMULARIO DE INSCRIPCIN PARA CO-AUTOR
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO
NOMBRE
Lic.

Indicar con una

cruz

Prof.

Dr.

Sr.

Sra.

Srta.

Otro

Ttulo profesional
Profesin,
actividad, oficio o
carrera
Institucin/Empresa
Direccin
Ciudad de
procedencia

Provincia

Cdigo Postal

Pas

Telfono

Celular

E-MAIL

2. PONENCIA ORAL O PSTER

Ttulo de la
ponencia o pster
Autor/es
3. TIPO DE INSCRIPCIN DE CO-AUTOR
Indicar con una
cruz la opcin de
inscripcin

CO-AUTOR General
$ 200.-.

CO-AUTOR Socio
activo GAC
$ 150.-

CO-AUTOR Docente
ESAVM
$ 150.-

4. PAGO DE INSCRIPCIN

TIPO DE PAGO

EFECTIVO

TRANSFERENCIA

EXTERIOR

N____________________

ESCANEADO DE
COMPROBANTE