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Sade da Mulher
Princpios e Diretrizes
Braslia DF
2004
Coordenadora:
Maria Jos de Oliveira Arajo
Equipe tcnica:
Alice Gonalves Mendes Ribeiro
Iolanda Vaz Guimares
Isa Paula Hamouche Abreu
Ivone Peixoto
Janine Schirmer
Juliana Monti Maifrino
Mrcia Cavalcante Vinhas Lucas
Maria Auxiliadra da Silva Benevides
Marta Roberta Santana Coelho
Regina Coeli Viola
Vernica Batista Gonalves dos Reis
Equipe de apoio:
Ana Margareth Gomes Leite
Anna Christina Carvalho Lima
Magda Andrade de Oliveira
Valria Csar Leite
Colaborao:
Adson Frana
Elcylene Leocdio
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas.
Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes / Ministrio
da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
82 p.: il. (C. Projetos, Programas e Relatrios)
ISBN 85-334-0781-5
1. Sade da mulher. 2. Servios de sade para mulheres. 3. Poltica de Sade. I. Brasil.
Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie.
NLM WA 309
Catalogao na fonte Editora MS
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558
Home page: www.saude.gov.br/editora
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Normalizao: Leninha Silvrio
Reviso: Andra Torriceli, Denise Carnib
Fotos da capa: Joo Brasil e arquivo
Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos
Sumrio
Apresentao
Abreviaturas
Introduo
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Situao Sociodemogrca
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59
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67
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Referncias Bibliogrcas
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Parcerias
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Apresentao
O Ministrio da Sade, considerando que a sade da mulher uma
prioridade deste governo, elaborou o documento Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento
de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, sociedades cientcas, pesquisadores e estudiosos da rea, organizaes nogovernamentais, gestores do SUS e agncias de cooperao internacional. Nesse sentido, reete o compromisso com a implementao de
aes de sade que contribuam para a garantia dos direitos humanos
das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e
evitveis.
Este documento incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade
e a promoo da sade como princpios norteadores e busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com
nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na
ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica
e sexual. Agrega, tambm, a preveno e o tratamento de mulheres
vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no transmissveis e de cncer ginecolgico. Alm disso, amplia as aes para
grupos historicamente alijados das polticas pblicas, nas suas especicidades e necessidades.
A Poltica Nacional proposta considera a diversidade dos 5.561
municpios, dos 26 estados e do Distrito Federal, que apresentam
diferentes nveis de desenvolvimento e de organizao dos seus sistemas
locais de sade e tipos de gesto. , acima de tudo, uma proposta de
construo conjunta e de respeito autonomia dos diversos parceiros
entes fundamentais para a concretizao das polticas enfatizando a
importncia do empoderamento das usurias do SUS e sua participao
nas instncias de controle social.
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Abreviaturas
CIPD Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento
CNPD Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento
DO Declarao de bito
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
OMS Organizao Mundial da Sade
OPS Organizao Pan-Americana da Sade
PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
SIM Sistema de Informao em Mortalidade/MS
SINASC Sistema de Informao em Nascidos Vivos/MS
SISPRENATAL Sistema de Informao em Pr-Natal/MS
SUS Sistema nico de Sade
PHPN Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
DIU Dispositivo Intra-Uterino
Introduo
As mulheres so a maioria da populao brasileira (50,77%) e as
principais usurias do Sistema nico de Sade (SUS). Freqentam
os servios de sade para o seu prprio atendimento mas, sobretudo,
acompanhando crianas e outros familiares, pessoas idosas, com decincia, vizinhos, amigos. So tambm cuidadoras, no s das crianas
ou outros membros da famlia, mas tambm de pessoas da vizinhana
e da comunidade.
A situao de sade envolve diversos aspectos da vida, como a relao com o meio ambiente, o lazer, a alimentao e as condies de
trabalho, moradia e renda. No caso das mulheres, os problemas so
agravados pela discriminao nas relaes de trabalho e a sobrecarga
com as responsabilidades com o trabalho domstico. Outras variveis
como raa, etnia e situao de pobreza realam ainda mais as desigualdades. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoecem mais freqentemente. A vulnerabilidade feminina frente a certas
doenas e causas de morte est mais relacionada com a situao de
discriminao na sociedade do que com fatores biolgicos.
Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade
na qual convivem doenas dos pases desenvolvidos (cardiovasculares
e crnico-degenerativas) com aquelas tpicas do mundo subdesenvolvido (mortalidade materna e desnutrio). Os padres de morbimortalidade encontrados nas mulheres revelam tambm essa mistura de
doenas, que seguem as diferenas de desenvolvimento regional e de
classe social.
Dentro da perspectiva de buscar compreender essa imbricao de
fatores que condicionam o padro de sade da mulher, este documento
analisa, sob o enfoque de gnero, os dados epidemiolgicos extrados
dos sistemas de informao do Ministrio da Sade e de documentos
elaborados por instituies e pessoas que trabalham com esse tema.
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Prope diretrizes para a humanizao e a qualidade do atendimento, questes ainda pendentes na ateno sade das mulheres. Toma
como base os dados epidemiolgicos e as reivindicaes de diversos
segmentos sociais para apresentar os princpios e diretrizes da Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher para o perodo de
2004 a 2007.
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Sade da Mulher e o
Enfoque de Gnero
Encontram-se na literatura vrios conceitos sobre sade da mulher.
H concepes mais restritas que abordam apenas aspectos da biologia
e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem
com dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania. Nas concepes mais restritas, o corpo da mulher visto apenas na sua funo reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal
atributo. A sade da mulher limita-se sade materna ou ausncia
de enfermidade associada ao processo de reproduo biolgica. Nesse
caso esto excludos os direitos sexuais e as questes de gnero (COELHO, 2003).
Em 1994, na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a sade reprodutiva foi denida como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no apenas
mera ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e
satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir
sobre quando e quantas vezes deve faz-lo (CIPD, 1994).
Nessa denio, toma-se como referncia o conceito de sade da
Organizao Mundial da Sade (OMS), e so incorporadas dimenses
da sexualidade e da reproduo humana numa perspectiva de direitos.
No entanto, apesar do avano em relao a outras denies, o conceito da CIPD ca restrito sade reprodutiva e no trata a sade-doena
como processo na perspectiva da epidemiologia social, o que vem sendo bastante discutido desde o nal dos anos 60.
A sade e a doena esto intimamente relacionadas e constituem
um processo cuja resultante est determinada pela atuao de fatores
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o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para fortalecimento da gesto do SUS e atualiza os critrios de habilitao para
os estados e municpios (BRASIL, 2001).
Na rea da sade da mulher, a NOAS estabelece para os municpios
a garantia das aes bsicas mnimas de pr-natal e puerprio, planejamento familiar e preveno do cncer de colo uterino e, para garantir o acesso s aes de maior complexidade, prev a conformao de
sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da
organizao dos territrios estaduais (COELHO, 2003).
A delimitao das aes bsicas mnimas para o mbito municipal
resultante do reconhecimento das diculdades para consolidao do
SUS, e das lacunas que ainda existem na ateno sade da populao.
Porm, essa proposta no abrange todo o conjunto de aes previstas
nos documentos que norteiam a Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher, que passa a contemplar, a partir de 2003, a ateno a
segmentos da populao feminina ainda invisibilisados e a problemas
emergentes que afetam a sade da mulher (BRASIL, 2003d).
O nvel federal de administrao tambm apresentou, na ltima dcada, diculdades e descontinuidade no processo de assessoria e apoio
para implementao do PAISM, observando-se mudanas a partir de
1998, quando a sade da mulher passa a ser considerada uma prioridade de governo.
O balano institucional das aes realizadas no perodo de 1998 a
2002, elaborado por Correa e Piola, indica que, nesse perodo, trabalhou-se na perspectiva de resoluo de problemas, priorizando-se a
sade reprodutiva e, em particular, as aes para reduo da mortalidade materna (pr-natal, assistncia ao parto e anticoncepo). Segundo os autores, embora se tenha mantido como imagem-objetivo
a ateno integral sade da mulher, essa denio de prioridades
dicultou a atuao sobre outras reas estratgicas do ponto de vista da agenda ampla de sade da mulher. Essa perspectiva de atuao
tambm comprometeu a transversalidade de gnero e raa, apesar de
se perceber um avano no sentido da integralidade e uma ruptura com
as aes verticalizadas do passado, uma vez que os problemas no fo18
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Situao Sociodemogrca
O Brasil, nas ltimas dcadas, passou por importantes transformaes na estrutura e dinmica da sua populao, com a diminuio
progressiva da mortalidade em geral e uma queda abrupta da taxa de
fecundidade, que passou de 5,8 lhos por mulher em 1970, para 2,3
em 2000, trazendo a taxa de crescimento populacional para 1,4% ao
ano. A populao cou mais velha e diminuiu o nmero de jovens. O
aumento da expectativa de vida ao nascer, que era de 54 anos em 1970
e passou para 68 anos em 1999 (IBGE, 2001), trouxe novas demandas
para o setor Sade, principalmente no que se refere s doenas crnicas e degenerativas, de maior incidncia na populao idosa, e maiores
demandas para a previdncia social.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE),
a populao feminina brasileira foi projetada em 89.800.471 pessoas
para o ano de 2003, representando aproximadamente 50,77% da populao total, incluindo as crianas.
A Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher deve contemplar
a populao feminina acima de 10 anos, hoje estimada em 73.837.876
pessoas, distribuda nas seguintes faixas etrias:
10 a 14 anos 8.091.022;
15 a 19 anos 8.433.904;
20 a 29 anos 16.524.472;
30 a 39 anos 13.934.024;
40 a 49 anos 11.420.987;
50 anos e mais 15.505.461.
As mulheres em idade reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, so
58.404.409 e representam 65% do total da populao feminina, conformando um segmento social importante para a elaborao das polticas
de sade.
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Breve diagnstico
da Situao da Sade
da Mulher no Brasil
Considerando a heterogeneidade que caracteriza o Pas, seja em
relao s condies socioeconmicas e culturais, seja em relao ao
acesso s aes e servios de sade, compreende-se que o perl epidemiolgico da populao feminina apresente diferenas importantes de
uma regio a outra do Pas. Essas diferenas no sero abordadas em
profundidade neste documento, porm salienta-se que, no processo de
implantao e implementao da Poltica Nacional para Ateno Integral Sade da Mulher, elas devem ser consideradas, possibilitando
uma atuao mais prxima da realidade local e portanto com melhores
resultados.
As estatsticas sobre mortalidade so bastante utilizadas para a anlise das condies de sade das populaes. importante considerar
o fato de que determinados problemas afetam de maneira distinta homens e mulheres. Isso se apresenta de maneira marcante no caso da
violncia. Enquanto a mortalidade por violncia afeta os homens em
grandes propores, a morbidade, especialmente provocada pela violncia domstica e sexual, atinge prioritariamente a populao feminina. Tambm no caso dos problemas de sade associados ao exerccio
da sexualidade, as mulheres esto particularmente afetadas e, pela particularidade biolgica, tm como complicao a transmisso vertical
de doenas como a slis e o vrus HIV, a mortalidade materna e os
problemas de morbidade ainda pouco estudados.
No Brasil, as principais causas de morte da populao feminina so
as doenas cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias, principalmente o
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cncer de mama, de pulmo e o de colo do tero; as doenas do aparelho respiratrio, marcadamente as pneumonias (que podem estar
encobrindo casos de aids no diagnosticados); doenas endcrinas,
nutricionais e metablicas, com destaque para o diabetes; e as causas
externas (BRASIL, 2000).
Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, analisando bitos em mulheres de 10 a
49 anos (ou seja, mulheres em idade frtil), as dez primeiras causas
de morte encontradas foram as seguintes, em ordem decrescente: acidente vascular cerebral, aids, homicdios, cncer de mama, acidente de
transporte, neoplasia de rgos digestivos, doena hipertensiva, doena isqumica do corao, diabetes e cncer de colo do tero.
A mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto
no aparece entre as dez primeiras causas de bito nessa faixa etria.
No entanto, a gravidade do problema evidenciada quando se chama
ateno para o fato de que a gravidez um evento relacionado vivncia da sexualidade, portanto no doena, e que, em 92% dos casos, as
mortes maternas so evitveis.
Mortalidade Materna
A mortalidade materna um bom indicador para avaliar as condies de sade de uma populao. A partir de anlises das condies
em que e como morrem as mulheres, pode-se avaliar o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade. Razes de Mortalidade
Materna (RMM) elevadas so indicativas de precrias condies socioeconmicas, baixo grau de informao e escolaridade, dinmicas
familiares em que a violncia est presente e, sobretudo, diculdades
de acesso a servios de sade de boa qualidade.
Estudo realizado pela OMS estimou que, em 1990, aproximadamente 585.000 mulheres em todo o mundo morreram vtimas de complicaes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal. Apenas 5% delas viviam
em pases desenvolvidos (COELHO, 2003).
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de polticas pblicas mais precisas para as diferentes realidades regionais e faixas etrias, nas quais a gravidez indesejada mais prevalente.
O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento
desses sinais pela maioria das mulheres e da demora em procurar os
servios de sade, que na sua maioria no est capacitado para esse
tipo de atendimento (OLIVEIRA, 2003).
As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do
tero, a hemorragia e a infeco, que podem levar a graus distintos
de morbidade e mortalidade (LANGER, 2001). Pesquisa realizada no
Brasil, por Hardy e Costa, estimou que 20% dos abortos clandestinos,
realizados por prossional mdico em clnicas, e 50% dos abortos domiciliares, realizados pela prpria mulher ou por curiosas, apresentam
complicaes.
O aborto realizado em condies inseguras gura entre as principais causas de morte materna e causa de discriminao e violncia
institucional contra as mulheres nos servios de sade. Violncia que
pode traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das
equipes em escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminao
explcita com palavras e atitudes condenatrias e preconceituosas. Pela
representao simblica da maternidade, como essncia da condio
idealizada do ser mulher e da realizao feminina, o aborto pode sugerir uma recusa da maternidade e por isso pode ser recebido com
muitas restries por parte dos prossionais de sade.
No entanto, pouco se faz para evitar que o aborto se repita, haja
vista que as mulheres que tiveram complicaes de aborto esto entre
as pacientes mais negligenciadas quanto aos cuidados de promoo da
sade reprodutiva e, via de regra, nem so encaminhadas a servios e
prossionais capacitados (HUNTINGTON; PIET-PELON, 1999).
O atendimento s mulheres em processo de abortamento, no SUS,
apresenta uma tendncia de estabilizao na ltima dcada, conseqncia possvel do aumento de mulheres usando mtodos anticoncepcionais e da elevada prevalncia de laqueadura tubria, especialmente nos
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DST/HIV/Aids
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Estimativas
recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas
infeces de transmisso sexual que podem evoluir para doenas sintomticas, como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais, ou
permanecerem assintomticas. Isso, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no
recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos,
permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais
na cadeia de transmisso das infeces. Se, por um lado, no possvel
conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia
por demais conhecida: so consideradas, atualmente, o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas, quando no
diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes
graves e at mesmo para o bito; durante a gestao, algumas podem
ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo
provocando o abortamento; podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas
equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida formao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros, etc.), e mesmo
adotando a prtica inadequada da automedicao, o que facilitado
pela falta de controle na venda de medicamentos que existe em nosso
Pas; causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos
indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos
diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para
o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais. Provavelmente, devido ao fato de ser o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV, nos ltimos anos o trabalho com as outras DST
passou a ter redobrada importncia.
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No Brasil, na primeira metade da dcada de 80, a epidemia mantevese basicamente restrita s regies metropolitanas da Regio Sudeste, aos
homens que fazem sexo com homens, aos hemoflicos, transfundidos e
usurios de drogas injetveis. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio
dos anos 90, a freqncia de casos entre mulheres cresceu consideravelmente e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de
transmisso do HIV, observando-se, alm disso, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia do HIV/aids. Apesar da tendncia
de interiorizao da epidemia, o maior nmero de casos concentra-se
nas regies mais ricas, que tambm apresentam os mais altos ndices de
desigualdade social e excluso econmica, nos seus bolses de pobreza
(BRASIL, 2003). Observa-se ainda, a grande reduo da transmisso
por transfuso, a partir do controle da qualidade do sangue no Pas.
O total de casos de aids acumulados no Brasil, no perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 2002, chega a 257.780, sendo 68.528 em
mulheres, aproximadamente 27% (BRASIL, 2002).
Em 1986, apenas 5% dos casos de aids noticados eram do sexo feminino. Nos ltimos anos, a participao das mulheres chega a 30%. A
faixa etria de 20 a 39 anos tem sido a mais atingida e apresenta maior
risco de se infectar. Esse aumento da ocorrncia de casos no sexo feminino em idade reprodutiva tem como conseqncia um grande aumento no nmero de crianas expostas verticalmente ao HIV.
Com relao escolaridade, a incidncia de aids vem aumentando
tanto em homens quanto em mulheres com at oito anos de estudo.
A baixa escolaridade e classe social so inversamente proporcionais
possibilidade de negociao com o parceiro sobre o uso de preservativo. Porm, mesmo com maior poder aquisitivo, grau de instruo e
independncia nanceira, a mulher ainda tem pouco espao de negociao nas relaes. Por outro lado, ela percebe-se menos exposta ao
risco (BRASIL, 2003).
Um estudo de prevalncia em parturiente com base amostral, realizado em 2000, estimou uma prevalncia mdia de 0,6% de infeco
pelo HIV entre as parturientes. O que representa a estimativa de 17.198
gestantes infectadas/crianas expostas ao HIV/ano no Brasil. Esse es36
O censo de 2000 (IBGE) evidencia que a fecundidade das brasileiras de 15 a 19 anos de idade aumentou. H 10 anos, em cada grupo de
1.000, oitenta tinham um lho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000
adolescentes. O grupo etrio de 10 a 14 anos de idade no dispe de
uma cobertura de dados nacionais sobre fecundidade. No entanto, a
srie histrica de 1996 a 2000 (DATASUS; FUNASA; MS - Partos realizados na rede hospitalar do SUS no perodo de 1996 a 2000) evidencia
que houve um acrscimo de 1,8% no percentual de partos na faixa etria de 10 a 14 anos, passando de 31.911 partos, em 1996, para 32.489
em 2000.
Por faixas de renda econmica, a PNDS 96 aponta que so as adolescentes mais pobres que apresentam uma fecundidade mais elevada
(128 por 1.000 mulheres), enquanto a das mulheres dos segmentos de
renda mais elevada foi de 13 por 1.000.
Considerando-se o aumento da fecundidade e do nmero de partos
e internaes por aborto no SUS principalmente em idades precoces
e os dados da Pesquisa Nacional de Demograa e Sade, realizada
em 1996, a qual identicou que 14% das mulheres de 15 a 19 anos de
idade j tinham iniciado a vida reprodutiva, seja porque j eram mes,
seja porque estavam grvidas do primeiro lho, torna-se evidente a
vulnerabilidade das adolescentes aos agravos em sade sexual e sade
reprodutiva.
No mbito da sade sexual e reprodutiva, importante pontuar a
ocorrncia de DST/aids, uma vez que os adolescentes e jovens esto
na linha de frente da epidemia da aids, como indicam os dados do
Programa Nacional de DST/Aids: No Boletim Epidemiolgico Ano
13 n. 01 dez. 99 a jun. 2000* (dados preliminares at 30/6/2000 sujeitos a reviso*) na distribuio proporcional de casos de aids, segundo
sexo e idade, a maior incidncia, de 13,2%, ocorreu no sexo feminino,
na faixa etria de 20 a 24 anos de idade. Considerando-se o tempo
transcorrido para o aparecimento da doena, verica-se que a contaminao pode ter ocorrido nos primeiros anos da adolescncia e que
segue a tendncia de feminilizao, em que as relaes de gnero tm
papel fundamental.
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A presena de DST aumenta de trs a cinco vezes o risco de transmisso do HIV. Considerando-se o potencial de atividade sexual e reprodutiva das adolescentes e a sua diculdade de negociar o uso do
preservativo, dentro de processos de comunicao pobres e pouco
sensveis, aliados falta de estmulos e suportes sociais diversos, bem
como a carncia e a indisponibilidade de recursos materiais, dicultam
atitudes mais seguras para a satisfao das necessidades. Nesse contexto, correr o risco a alternativa para quem est vulnervel.
necessrio que as estratgias de ateno gravidez na adolescncia contemplem, dentre outros, a heterogeneidade de adolescentes
nos nichos culturais, sociais e familiares, privilegiando os grupos de
maior vulnerabilidade e a ateno integral sade sexual e reprodutiva, apoiando essas famlias iniciantes com aes multisetoriais para o
acesso igualitrio a bens e servios que promovam a qualidade de vida.
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cincia e de um suposto bem-estar, sempre foi uma prtica da medicina, que s ser modicada quando as mulheres tiverem conscincia
dos seus direitos, das possibilidades preventivas e teraputicas e das
implicaes das distintas prticas mdicas sobre o seu corpo.
O abuso no uso de estrgenos para os sintomas do climatrio/menopausa acarreta srios problemas para a sade, e as mulheres devem
ser corretamente informadas para que possam decidir pela adoo ou
no da terapia de reposio hormonal.
Por falta de consenso na literatura sobre a terapia de reposio
hormonal (TRH), recomenda-se que alguns cuidados sejam observados na prescrio desses medicamentos, mesmo nas mulheres consideradas saudveis: limitar o uso de hormnios quelas mulheres que
apresentam sintomas resistentes a tratamentos mais inofensivos; realizar exame das mamas e regio plvica antes e durante de qualquer
tratamento hormonal; no adotar a TRH para mulheres que tenham
tendncia a problemas de coagulao, trombose, hipertenso arterial,
doenas do corao e taxas elevadas de colesterol. No se recomenda
tambm a TRH por um longo perodo, para prevenir o envelhecimento, como prescrita comumente no nosso meio.
O climatrio/menopausa uma fase de mudanas, transformao e
adaptao, como a adolescncia. Ela no ocorre sem questionamentos
e coincide com outras mudanas na vida da mulher. A quantidade e a
intensidade dos sintomas esto, tambm, relacionados com a qualidade da vida pessoal, afetiva, prossional e com a existncia ou no de
projetos e sonhos para o futuro.
que, por sua vez, so a primeira causa de morte (31%), segundo dados
do SIM/MS/2002.
A hipertenso arterial tem prevalncia estimada em cerca de 20%
da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com
80% dos casos de acidente vascular cerebral e 60% dos casos de doena
isqumica do corao.
O diabetes mellitus vem apresentando uma prevalncia crescente.
No Brasil, a prevalncia em torno de 7,6% na populao de 30 a 69
anos.
Na referida pesquisa realizada por Laurenti (2002), o acidente vascular cerebral aparece como a primeira causa de morte em mulheres
de 10 a 49 anos e a doena hipertensiva, a doena isqumica do corao e o diabetes mellitus ocupam, respectivamente, o stimo, oitavo e
nono lugar.
No Brasil, em 20 anos (1979 1999), observa-se um aumento importante no nmero total de casos de cncer e nos bitos por essa causa. Entre os homens, a taxa bruta de mortalidade aumentou 16,72%, enquanto entre as mulheres o aumento foi de 14,72% (www.inca.gov.br).
Comparando-se dois perodos de cinco anos, de 1979 a 1983 e de
1995 a 1999, constatam-se variaes signicativas na mortalidade por
cncer na populao masculina e feminina. No conjunto dos bitos
por tumores malignos, diminui a mortalidade por cncer de estmago
(5,54% entre os homens e 3,32% entre as mulheres); aumenta signicativamente entre os homens a proporo de bitos por cncer de prstata (4,16%), e entre as mulheres, por cncer de traquia, brnquios e
pulmes (2,25%) e por cncer de mama (1,82%).
No perodo de 1995 a 1999, as cinco causas de bito por cncer
mais freqentes entre os homens so: traquia, brnquios e pulmes
(16,35%), estmago (12,19%), prstata (11,42%), esfago (6,62%) e
clon e reto (5,28%). Entre as mulheres aparecem o cncer de mama
(15,55%), traquia, brnquios e pulmes (7,91%), estmago (7,38%),
clon e reto (7,23%) e colo de tero (7,22%) (www.inca.gov.br).
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De acordo com o V Seminrio Nacional de Mulheres Lsbicas, realizado em junho de 2003, a elaborao de polticas pblicas precisa incorporar o entendimento de que as mulheres lsbicas tambm so mulheres e, portanto, devem ser contempladas no conjunto das aes de
ateno sade da mulher. A agenda de necessidades de sade desse
grupo populacional diz respeito, dentre outras, ao atendimento na rea
da ginecologia, em que os prossionais partem do pressuposto de que
a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual.
Constatou-se, no mesmo evento, que as mulheres lsbicas ainda
consideram que o cncer de colo de tero s afeta mulheres heterossexuais e, portanto, no se sentem mobilizadas para sua preveno nem
para a preveno do cncer de mama. Para as mulheres lsbicas prossionais do sexo, um problema que se coloca a vulnerabilidade pela
exposio s DST e aids.
No geral, os textos e aes sobre violncia contra a mulher no
abordam as especicidades das mulheres lsbicas. No se pode desconsiderar, no entanto, a violncia intrafamiliar contra adolescentes
lsbicas, quando so expulsas do lar ou so vtimas de violncia sexual
por parte dos familiares ou outras formas de violncia. A outra questo se refere ao acesso inseminao assistida na rede do SUS, que
deve incluir na clientela-alvo as mulheres lsbicas que desejam exercer
o direito maternidade voluntria.
preciso que os servios de sade disponham de prossionais capacitados para o atendimento s mulheres, considerando a possibilidade
de parte da clientela ser composta por mulheres que fazem sexo com
mulheres. Isso necessrio para que saibam atender s mulheres lsbicas
dentro de suas especicidades, e respeitando seus direitos de cidadania.
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Dados relativos taxa de cesrea por grupos raciais revelam, conforme estudo de Chacham, A medicalizao do corpo feminino e a incidncia do parto cesreo em Belo Horizonte, que as mulheres brancas
tiveram 48,1% de cesreas, as asiticas 50%, enquanto mulheres pardas
tiveram 32,5% e mulheres negras 28,4%.
Quanto discriminao na assistncia durante a gravidez e parto,
pesquisa realizada pela Fiocruz/Pref. Rio de Janeiro, divulgada na Folha
de So Paulo em 26 de maio de 2002, demonstra que 5,1% de mulheres
brancas no receberam anestesia no parto normal, em relao a 11,1%
de negras; 82% de mulheres brancas no foram informadas sobre a
importncia do pr-natal, em comparao a 76,6% de negras. Quanto
aos sinais de parto, 73,1% das brancas foram informadas em relao a
62,5% das negras; no que se refere ao aleitamento, 77,7% das brancas foram orientadas, enquanto apenas 62,5% das negras tiveram orientao;
puderam ter acompanhantes 46,2% das brancas e 27,0% das negras.
O recorte racial/tnico fundamental para a anlise dos indicadores de sade e para o planejamento e execuo de aes. Indicadores de
sade que consideram cor ou raa/etnia so absolutamente necessrios
para que se possa avaliar a qualidade de vida de grupos populacionais,
de que e como adoecem e de que morrem.
Alguns problemas de sade so mais prevalentes em determinados
grupos raciais/tnicos e, no caso das mulheres negras, a literatura refere maior freqncia de diabetes tipo II, miomas, hipertenso arterial e
anemia falciforme. So doenas sobre as quais os dados empricos so
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As condies de sade da populao rural so determinadas por especicidades relacionadas ao ritmo de trabalho sazonal, aos processos
de mobilidade espacial dos acampamentos e assentamentos, baixa
escolaridade, pobreza, s situaes de violncia e s relaes de trabalho e de gnero que contribuem para tornar os trabalhadores rurais
mais vulnerveis s enfermidades.
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Perez (2001), estudando um assentamento rural em So Paulo, chega concluso que o modo de produo campons do assentamento,
inuenciado por tcnicas agrcolas de propriedades capitalistas rurais,
com elevada utilizao de insumos, produz uma presena signicativa de fatores de deteriorao da sade. Ficou evidente nesse trabalho
uma participao diferenciada das mulheres na produo do assentamento e, por conseguinte, tambm na exposio a esses fatores.
Dentre os fatores de deteriorao da sade, a exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se
em uma das especicidades relacionadas aos agravos de sade da populao rural, podendo causar danos sade das mulheres trabalhadoras do campo. Entre os mais comuns esto: a hipertroa celular que
pode levar ocorrncia de cncer, em especial da tireide e os distrbios do sistema reprodutivo (MARINOVICH et al., 1997).
Existem poucos estudos enfocando os problemas de sade da mulher residente e trabalhadora rural, o que diculta a proposio de
aes adequadas a essa realidade. Em assentamentos e acampamentos
rurais, essa carncia ainda maior.
Pesquisas nacionais referentes ao tema devero ser realizadas, no
sentido de ampliar e adequar estratgias e contedos que subsidiem a
elaborao de polticas pblicas, evitando a perpetuao da invisibilidade das questes que determinam a boa ou a m qualidade de vida da
mulher residente e trabalhadora rural.
para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especcas das mulheres presidirias por meio de uma ateno
diferenciada dentro do conjunto de aes do Sistema nico de Sade.
Nesse sentido, foi institudo pelos ministrios da Sade e da Justia, pela Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003,
o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, que tem como
objetivo prover a ateno integral sade da populao penitenciria
brasileira.
Como a condio de sade das mulheres em situao de priso,
assim como de toda a populao compreendida pelo Sistema Penitencirio Nacional, ainda pouco conhecida, est sendo elaborada a primeira pesquisa, em nvel federal, sobre esse tema, que dever iniciar-se
em fevereiro de 2004. Essa pesquisa tem como objetivo dar sustentabilidade ao processo de implantao do Plano Nacional de Sade no
Sistema Penitencirio.
Segundo informaes da Secretaria de Administrao Penitenciria do Estado de So Paulo, referentes a setembro de 2003, 2,7% das
pessoas presas em penitencirias do estado so mulheres, com a idade
mdia de 32 anos. Ainda que seja uma minoria, essa proporo (em
relao aos homens) vem aumentando nos ltimos anos, sendo o trco de drogas o delito com maior incidncia entre as mulheres (43,8%).
A quase totalidade dos presos no tem informaes a respeito de todos
os processos a que foram condenados (99%), sendo esse ndice ainda
maior entre mulheres, que tambm costumam esperar mais tempo em
distritos policiais e cadeias pblicas para irem denitivamente a um
presdio.
Essas informaes tambm evidenciam o fato de um nmero alto
de mulheres no receberem visita (36,3%), especialmente se comparado com os homens (29,2%). A mulher, ao contrrio do homem,
freqentemente abandonada pelo companheiro, sendo 17,9% as que
costumam serem visitadas por eles (65,2% dos homens recebem visitas de suas companheiras). O apoio maior s mulheres vem dos lhos
(47,7% mais que o dobro do universo masculino) e da me (47,1%).
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Humanizao e Qualidade:
Princpios para uma
Poltica de Ateno
Integral Sade da Mulher
A humanizao e a qualidade da ateno em sade so condies
essenciais para que as aes de sade se traduzam na resoluo dos
problemas identicados, na satisfao das usurias, no fortalecimento
da capacidade das mulheres frente identicao de suas demandas,
no reconhecimento e reivindicao de seus direitos e na promoo do
autocuidado.
As histrias das mulheres na busca pelos servios de sade expressam discriminao, frustraes e violaes dos direitos e aparecem
como fonte de tenso e mal-estar psquico-fsico. Por essa razo, a humanizao e a qualidade da ateno implicam na promoo, reconhecimento, e respeito aos seus direitos humanos, dentro de um marco
tico que garanta a sade integral e seu bem-estar.
Segundo Mantamala (1995), a qualidade da ateno deve estar referida a um conjunto de aspectos que englobam as questes psicolgicas,
sociais, biolgicas, sexuais, ambientais e culturais. Isso implica em superar o enfoque biologicista e medicalizador hegemnico nos servios
de sade e a adoo do conceito de sade integral e de prticas que
considerem as experincias das usurias com sua sade.
Humanizar e qualicar a ateno em sade aprender a compartilhar saberes e reconhecer direitos. A ateno humanizada e de boa
qualidade implica no estabelecimento de relaes entre sujeitos, seres
semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos conforme suas condies sociais, raciais, tnicas, culturais e de gnero.
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A humanizao da ateno em sade um processo contnuo e demanda reexo permanente sobre os atos, condutas e comportamentos
de cada pessoa envolvida na relao. preciso maior conhecimento de
si, para melhor compreender o outro com suas especicidades e para
poder ajudar sem procurar impor valores, opinies ou decises.
A humanizao e a qualidade da ateno so indissociveis. A qualidade da ateno exige mais do que a resoluo de problemas ou a
disponibilidade de recursos tecnolgicos. E humanizao muito mais
do que tratar bem, com delicadeza ou de forma amigvel.
Para atingir os princpios de humanizao e da qualidade da ateno deve-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos:
acesso da populao s aes e aos servios de sade nos trs
nveis de assistncia;
denio da estrutura e organizao da rede assistencial, incluindo a formalizao dos sistemas de referncia e contra-referncia que possibilitem a continuidade das aes, a melhoria
do grau de resolutividade dos problemas e o acompanhamento
da clientela pelos prossionais de sade da rede integrada;
captao precoce e busca ativa das usurias;
disponibilidade de recursos tecnolgicos e uso apropriado, de
acordo com os critrios de evidncia cientca e segurana da
usuria;
capacitao tcnica dos prossionais de sade e funcionrios
dos servios envolvidos nas aes de sade para uso da tecnologia adequada, acolhimento humanizado e prticas educativas voltadas usuria e comunidade;
disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos;
acolhimento amigvel em todos os nveis da assistncia, buscando-se a orientao da clientela sobre os problemas apresentados e possveis solues, assegurando-lhe a participao nos
processos de deciso em todos os momentos do atendimento
e tratamentos necessrios;
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disponibilidade de informaes e orientao da clientela, familiares e da comunidade sobre a promoo da sade, assim
como os meios de preveno e tratamento dos agravos a ela
associados;
estabelecimento de mecanismos de avaliao continuada dos
servios e do desempenho dos prossionais de sade, com
participao da clientela;
estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao continuada das aes e servios de sade, com
participao da usuria;
anlise de indicadores que permitam aos gestores monitorar o
andamento das aes, o impacto sobre os problemas tratados e
a redenio de estratgias ou aes que se zerem necessrias.
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Diretrizes da Poltica
Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher
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Promover a melhoria das condies de vida e sade das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente
constitudos e ampliao do acesso aos meios e servios de
promoo, preveno, assistncia e recuperao da sade em
todo territrio brasileiro.
Contribuir para a reduo da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitveis, em todos
os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminao de qualquer espcie.
Ampliar, qualicar e humanizar a ateno integral sade da
mulher no Sistema nico de Sade.
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Objetivos Especcos e
Estratgias da Poltica
Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher
Ampliar e qualicar a ateno clnico-ginecolgica, inclusive
para as portadoras da infeco pelo HIV e outras DST:
fortalecer a ateno bsica no cuidado com a mulher;
ampliar o acesso e qualicar a ateno clnico- ginecolgica na
rede SUS.
Estimular a implantao e implementao da assistncia em planejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no mbito da ateno integral sade:
ampliar e qualicar a ateno ao planejamento familiar, incluindo a assistncia infertilidade;
garantir a oferta de mtodos anticoncepcionais para a populao em idade reprodutiva;
ampliar o acesso das mulheres s informaes sobre as opes
de mtodos anticoncepcionais;
estimular a participao e incluso de homens e adolescentes
nas aes de planejamento familiar.
Promover a ateno obsttrica e neonatal, qualicada e humanizada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes:
construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional
pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal;
qualicar a assistncia obsttrica e neonatal nos estados e municpios;
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garantir o cumprimento da Lei Federal que prev a cirurgia de reconstruo mamria nas mulheres que realizaram mastectomia;
oferecer o teste anti-HIV e de slis para as mulheres includas
no Programa Viva Mulher, especialmente aquelas com diagnstico de DST, HPV e/ou leses intra-epiteliais de alto grau/
cncer invasor.
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estimular e fortalecer a interlocuo das reas de sade da mulher das SES e SMS com os movimentos e entidades relacionados sade da populao negra.
72
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Parcerias
ANMTR Articulao Nacional das Mulheres Trabalhadoras Rurais
ABEN Associao Brasileira de Enfermagem
ABENFO Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica
Articulao de Mulheres Brasileiras
Centro Brasileiro de Classicao de Doenas
Comisso Nacional de Mortalidade Materna
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Conselhos de Classe (CFM, COFEN, CFP e outros)
Conselho Nacional dos Direitos da Mulher
Conselhos de Sade (Nacional, Estaduais, Municipais)
Conselho Nacional do Idoso
CONTAG Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura
CLAP Centro Latino-Americano de Perinatologia/OMS/OPAS
CRT Estadual e Regional Conselho Regional do Trabalho
DRT Delegacia Regional do Trabalho
DFID Department for International Development
FEBRASGO Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
UNFPA Fundo de Populao das Naes Unidas
FUNASA Fundao Nacional de Sade
IBAMA Inst. Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais
Renovveis
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EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, maro de 2004
OS 0209/2004