DAFTAR TILIK

TANGGAL
NAMA
UNIT

:
:
:

SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

I.1

KETEPATAN
PASIEN

I.1.
1

I.1.
2
I.1.
3
I.1.
4

I.1.
5

IDENTIFIKASI

Memasang gelang pasien yang

mencakup minimal 4 (empat)
warna a.l : (Biru = pasien lakilaki; Pink = pasien perempuan;
Merah = pasien dg alergi;
Kuning = pasien dg risiko jatuh
)
Berikan
penjelasan
tentang
manfaat pemasangan gelang.
Pada
gelang
pasien
tertera
minimal dua identitas, yaitu nama
dan nomor RM
Lakukan identifikasi dan klarifikasi
kecocokan identitas nama pasien
antara yang diucapkan pasien dg
yang tertera pada gelang pasien
Identifikasi nama pasien
dilakukan pada saat:

wajib

a. Sebelum memberikan obat

b. Sebelum memberikan darah
atau produk darah
c. Sebelum mengambil specimen
daraH

I.2
I.2.

d. Sebelum
melakukan
tindakan/prosedur lainnyA
PENINGKATAN
KOMUNIKASI
EFEKTIF
Penulisan
SBAR
pada
saat

DILAKUKA
N SEMUA

DILAKUKAN
SEBAGIAN

TIDAK
DILAKUKAN

1.
I.2.
2
I.2.
3

I.2.
4
I.3

I.3.
1
I.3.
2
I.3.
3
I.4

I.4.
1
I.4.
2
I.4.
3
I.4.
4
I.4.
5
I.5

I.5.
1
I.5.
2

komunikasi lisan baik berhadapan

langsung ataupun tidak langsung
Perintah lisan dan yang melalui
telepon dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah
Perintah lisan dan melalui telpon
secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah
Perintah dikonfirmasi oleh individu
yang memberi perintah
PENINGKATAN KEAMANAN
OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
Daftar obat high alert di unit
terkait
Obat high alert yang tidak dilabel
Obat high alert yang tidak pada
tempatnya
PENGURANGAN
RISIKO
INFEKSI MELALUI 6 LANGKAH
CUCI TANGAN
Sebelum dan sesudah menyentuh
pasien
Sebelum dan sesudah tindakan /
aseptic
Setelah terpapar cairan tubuh
pasien
Sebelum dan setelah melakukan
tindakan invasiv
Setelah menyentuh area sekitar
pasien / lingkungan
PENGURANGAN RISIKO CIDERA
KARENA PASIEN JATUH
Assesmen risiko pasien jatuh
Pemasangan gelang pada pasien
risiko jatuh

II

PENDIDIKAN
PASIEN
DAN KELUARGA

Pelaksanaan asesmen untuk

mengetahui kebutuhan

5
6

edukasi/informasi/ informed
consentpasien dan atau keluarga
Proses verifikasi bahwa pasien dan
keluarga memahami materi
edukasi/informasi yang diberikan
Bukti pelaksanaan asesmen untuk
mengetahui kebutuhan
edukasi/informasi pasien dan atau
keluarga
Adanya sistem pencatatan yang
seragam
dalam
pemberian
edukasi/informasi/informed
consent
Materi edukasi, termasuk edukasi
kolaboratif
Telusur kepada pasien dan
keluarga terkait edukasi yang
telah diberikan

III

PPI

3.1

Pelasanaan cuci tangan dengan 6

langkah
Penggunaan APD dengan baik dan
benar
Proses pengelolaan barang kotor
Proses pemilahan infeksius dan
non infeksius
Proses pencucian
Proses penyiapan sampai selesai
sterilisasi
Pemantauan suhu dan
kelembaban
Penyimpanan barang steril
Pengambilan dan distribusi
barang steril
Evaluasi hasil sterilisasi

3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.1
0
3.1
1
3.1
2
3.1
3
3.1
4

Tempah sampah yang terpisah

untuk sampah medis dan non
medis (dengan warna berbeda)
Pengelolaan dan cara
pembuangan benda tajam
Proses pengambilan dan
transportasi sampah
Kualitas TPS dan data sheet
pengambilan sampah

IV

MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN

4.1

Ketersediaan

formulir

pelaporan

4.2
4.3

insiden di unit terkait

Pengetahuan
tentang
alur
pelaporan insiden
Pengetahuan
tentang
spm/indicator mutu

FARMASI

5.1
5.2

Kewenangan menulis resep

Prosedur bila obat tidak
tersedia, termasuk saran untuk
substitusi
Proses
penyusunan
formularium
Proses usulan penambahan
obat dalam formularium
Proses monitoring efek
samping obat
Evaluasi formularium dan efek
samping obat
Sistem penarikan obat
Monitoring kadaluwarsa obat
Pencatatan pemberian obat di
rekam medis
Proses telaah pemberian obat
dengan
memperhatikan
ketepatan, duplikasi terapi,
alergi, interaksi, berat badan
dan kontra indikasi
Pencatatan obat yang
digunakan sebelum perawatan
di RS
Pengelolaan obat yang dibawa
pasien
Tempat penyimpanan obat dan
pemantauannya, termasuk
produk nutrisi, bahan radio
aktif
Pelabelan yang memuat isi,
tanggal kadaluwarsa dan
peringatan
Cara identifikasi obat yang
diserahkan kepada pasien
Pemantauan
penyimpanan
obat emergensi

5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.1
0

5.1
1
5.1
2

5.1
3

5.1
4

5.1
5