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MINISTRIO DA SADE

CRISE E
URGNCIA
EM SADE MENTAL

Mdulo 2
Fundamentos da Ateno Crise
e Urgncia em Sade Mental

FLORIANPOLIS/SC
EDIO 3 - 2015/1

GOVERNO FEDERAL

Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenao Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas
Universidade Aberta do Sistema nico de sade (UNA-SUS)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Reitora Roselane Neckel


Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
Diretor do Centro de Cincias da Sade Srgio Fernando Torres de Freitas
Chefe do Departamento de Enfermagem Maria Itayra Padilha

EQUIPE DO CURSO NA UFSC

Coordenao Geral do Projeto e do Curso Maria Terezinha Zeferino


Assessoria Pedaggica Maria do Horto Fontoura Cartana
Supervisor de Tutoria e conteudista de referncia Marcelo Brandt Fialho
Apoio ao AVEA Jader Darney Espndola
Secretaria Viviane dos Santos
Apoio Manoela Ziegler Huber

EQUIPE TCNICA DO MINISTRIO DA SADE


Alexandre Medeiros de Figueiredo
Cristoph Boteri Surjus
Daniel Mrcio Pinheiro de Lima
Felipe Farias da Silva
Jaqueline Tavares de Assis
Karine Dutra Ferreira da Cruz
Keyla Kikushi
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Mauro Pioli Rehbein
Mnica Diniz Dures
Roberto Tykanori Kinoshita
Thais Soboslai

ORGANIZADORES DO MDULO

Maria Terezinha Zeferino - UFSC


Jeferson Rodrigues - UFSC
Jaqueline Tavares de Assis - MS

REVISORES

Ktia Cilene Godinho Bertoncello - UFSC


Karine Dutra Ferreira da Cruz - MS
Maria Gabriela Curubeto Godoy - MS

AUTORES DO MDULO

Unidade 1: Marcelo Brandt Fialho


Anexo: Antonio Lancetti

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral Eleonora Milano Falco Vieira


Coordenao de Produo Giovana Schuelter
Design Instrucional Mrcia Melo Bortolato
Reviso Textual e ABNT Ktia Cristina dos Santos, Marisa Monticelli, Wemylinn Andrade
Design Grfico Fabrcio Sawczen
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Fabrcio Sawczen
Ajustes edio 3 Francielli Schuelter

MINISTRIO DA SADE

CRISE E
URGNCIA
EM SADE MENTAL

Mdulo 2

Fundamentos da Ateno Crise


e Urgncia em Sade Mental

FFLORIANPOLIS
LO
LLORIANPO
O
ORIANPO
IA
PO
PO
O - SC
UFSC
EDIO 3 - 2015/1

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Z44c

Zeferino, Maria Terezinha.


Crise e Urgncia em Sade Mental: fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental / Maria Terezinha Zeferino,
Jeferson Rodrigues, Jaqueline Tavares de Assis (orgs.). 3 Edio Florianpolis (SC): Universidade Federal de Santa, 2015.
101 p.
ISBN: 978-85-8328-020-0
1. Sade Mental. 2. Crise. 3. Urgncia. I. Rodrigues, Jeferson. II. Assis, Jaqueline Tavares de. III. Ttulo.
CDD 362.204

Carta ao Estudante
Seja bem-vindo ao segundo mdulo do Curso Crise e Urgncia em
Sade Mental.
Saiba que voc um potente agente de transformao e, para
potencializ-lo ainda mais, necessrio conceber e utilizar o
conhecimento a ser desenvolvido nesse mdulo. O tema abordado
contextualizar historicamente a ateno crise, a maneira como o
conceito de crise se manifesta na teoria e buscaremos diferenciar as
concepes de crise e urgncia em sade mental.
Esse tema relevante porque a trajetria histrica da crise e urgncia
em sade mental o fundamento para a compreenso de como a
prtica profissional reproduz vrias concepes e de diferentes pocas.
Salientamos tambm que a reflexo crtica da construo social em
torno da crise permite a voc desmitificar o quanto essa situao
complexa, singular e cheia de sentidos pode mudar a realidade
profissional.
Nesse sentido, convidamos voc a se inspirar e a se sentir um
copartcipe dos contedos a serem apresentados pois, certamente,
muito do que voc vai ler adiante, vivencia ou poder vivenciar em
sua prtica de uma nova forma e, qui, transform-la.
Boas vindas!

Objetivo Geral
Compreender o contexto histrico, epistemolgico e social da ateno
crise e urgncia em sade mental, fazendo a diferenciao entre elas.

Carga Horria
30 horas.

Sumrio
Unidade 1 - Contextos histricos e
concepes tericas da crise e urgncia
em sade mental...........................................................11
1.1 Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia
em sade mental .............................................................................................. 11
1.1.1 A noo de paradigma...........................................................................................13
1.1.2 O processo de construo histrica da loucura..........................................14
1.1.3 Os movimentos mundiais de reforma............................................................ 17
1.1.4 A reforma no Brasil............................................................................................... 22

1.2 O que crise e o que urgncia?...........................................................25


1.2.1 Urgncia e Emergncia: conceitos.................................................................. 25
1.2.2 Emergncias psiquitricas.................................................................................26
1.2.3 A realidade dos servios de urgncia......................................................... 27
1.2.4 Nveis de urgncia................................................................................................29
1.2.5 Urgncia e crise: as diferenas necessrias e os consensos possveis.....30

1.3 Ampliando o conceito de Crise e Urgncia em sade mental......35


1.3.1 Crise como conceito polissmico.................................................................... 35
1.3.2 O sentido tradicional da crise.......................................................................... 36
1.3.3 A viso sistmica da crise..................................................................................38
1.3.4 Crise como possibilidade de mudana......................................................... 39

1.4 Conceito de Crise focado no contexto do sujeito..............................41


1.4.1 As tenses entre clnica e poltica....................................................................41
1.4.2 Clnica do sujeito................................................................................................... 43
1.4.3 A produo do cuidado....................................................................................... 44
1.4.4 A rede social............................................................................................................ 46

1.5 Crise, urgncia e relaes de poder.......................................................48


1.6 Os trabalhadores e o manejo/cuidado nas situaes de crise e
urgncia em sade mental........................................................................51
1.6.1 Trabalhar em sade trabalhar em rede.......................................................51
1.6.2 Os desafios da estruturao das redes.......................................................... 53

Resumo do mdulo..........................................................................................55
Leitura complementar.....................................................................................56
Referncias.........................................................................................................57

Encerramento do mdulo.....................................68
Autor.................................................................................69
Organizadores............................................................. 70
Anexo - A reforma psiquitrica e a Poltica
Nacional de Sade Mental, lcool e outras
drogas: experincias e desafios......................... 73
Introduo........................................................................................................... 73
1.1 Reformas psiquitricas.............................................................................. 73
1.1.1 A passagem ao Territrio e a emergncia do conceito de Rede
Substitutiva: a Psiquiatria Democrtica e as experincias brasileiras.... 78
1.1.2 Experincias de cuidar da crise no territrio na perspectiva da
Reforma Psiquitrica .........................................................................................82

1.2 Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras Drogas........89


1.2.1 Sade Mental como Poltica de Estado.........................................................90

Consideraes finais........................................................................................97
Referncias.........................................................................................................98

Contextos histricos
e concepes tericas
da crise e urgncia
em sade mental

01
Autor:

Marcelo Brandt Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Unidade 1 - Contextos histricos


e concepes tericas da crise e
urgncia em sade mental
Objetivo: Compreender o contexto histrico, epistemolgico e social
da ateno crise e urgncia em sade mental, fazendo a diferenciao
entre elas.
Carga horria: 30 horas.

1.1 Contextos histricos e concepes


tericas da crise e urgncia em sade mental
Muito j se avanou nesses ltimos anos no Brasil em relao ao
processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS),
tornando-se cada vez mais evidente a necessidade de superar a
fragmentao das aes e servios de sade e qualificar a gesto
do cuidado. Para isso, o caminho apontado foi a organizao e
implementaco das Redes de Ateno Sade (RASs) no pas. Essas
so definidas como arranjos organizativos de aes e servios de
sade, de diferentes densidades tecnolgicas que, integradas por
meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam
garantir a integralidade do cuidado.
Como um dos componentes das Redes de Ateno Sade foi instituda
a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS). Seu objetivo explicitar a
necessria composio entre os diversos pontos de ateno, agregados
em diferentes componentes que, contando com um leque ampliado
de possibilidades e tecnologias de cuidado, podem fazer frente
complexidade da demanda que se expressa e deve ser compreendida
de modo psicossocial.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

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Unidade 1

O cuidado em sade mental, conforme proposto pelo iderio do


movimento de Reforma Psiquitrica brasileiro, dialoga com esses
mesmos princpios: noo de territrio, organizao da ateno em rede,
intersetorialidade, reabilitao psicossocial, interdisciplinaridade,
desinstitucionalizao, promoo da cidadania e construo da
autonomia possvel de usurios e familiares.
A Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias (RUE), por sua vez, foi
constituda considerando que o atendimento aos usurios com quadros
agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada dos servios de
sade do SUS, possibilitando, assim, a resoluo integral da demanda ou
transferindo-a, responsavelmente, para um servio de maior complexidade,
dentro de um sistema hierarquizado e regulado, organizado em redes
regionais de ateno s urgncias enquanto elos de uma rede de manuteno
da vida em nveis crescentes de complexidade e responsabilidade.
A construo conjunta de novas formas de cuidado em sade mental
na ateno s crises e/ou urgncias ocupa posio estratgica na
consolidao de aes, dispositivos e servios que garantam a
integralidade dessa ateno, bem como sustentam os princpios da
Reforma Psiquitrica. O trabalho em rede assume o propsito e a
responsabilidade de articular os diferentes atores e instituies para
a criao e o acompanhamento dos projetos teraputicos de cada
usurio, na sua singularidade e, ao mesmo tempo, na amplitude de
suas necessidades de sade.
O resgate da construo histrica sobre os fenmenos que hoje
chamamos de transtorno mental ou de sofrimento psquico, que
carregam a complexidade dos processos de subjetivao sobre
a loucura, ao longo de sculos, aponta para a necessidade de
compreenso desses fenmenos em uma lgica psicossocial.

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Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

No momento atual, especialmente, a questo do consumo


de lcool e outras drogas tem reatualizado o modelo de
excluso social e de prticas asilares, impondo ao campo
da sade mental a necessidade de construo de respostas
consoantes aos princpios da Reforma Psiquitrica.
A problematizao sobre os conceitos de Urgncia, Emergncia e Crise
tem potencial para disparar processos de discusso que permitam
consensos possveis, ainda que provisrios, entre campos diversos e
atravessados por paradigmas distintos, por vezes, antagnicos.
Ressignificar a ateno s crises para alm do silenciamento dos
sintomas e do isolamento do sujeito inclui lidar com a complexidade
e com a incerteza, o que impacta diretamente na capacidade dos
profissionais e servios em disponibilizar-se a atuar em redes
substitutivas ao modelo asilar, reorganizando seus processos de
trabalho e articulando suas prticas.

1.1.1 A noo de paradigma


A criao do conceito de Paradigma Cientfico ampliou
consideravelmente a viso sobre a evoluo da cincia, mostrando
que os momentos de maiores progressos no so os que resultam de
movimentos de continuidade, mas sim, de ruptura. Na concepo
de um determinado paradigma, uma comunidade cientfica produz
hipteses, ideias, explicaes, e sugere prticas, tendo como referncia
um conjunto de teorias, princpios e argumentos que se sustentam
reciprocamente. Em determinado momento histrico, no entanto,
o paradigma dominante substitudo por outro que se mostra mais
eficiente na resoluo da maioria dos problemas abordados pelo
anterior, alm de permitir a soluo de novos problemas (KUHN, 1962).

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

13

Unidade 1

Com sua popularizao, o termo Paradigma vem tendo seu uso


multiplicado, e no incomum que, atualmente, seja utilizado tanto
para expressar o conjunto de teorias, conceitos e ideias cientficas que
do suporte a determinadas prticas, quanto para delimitar diferentes
campos de vises sobre um mesmo assunto (FARIA et al., 2008).
Durante a leitura deste mdulo voc vai perceber que os conceitos
utilizados e, consequentemente, suas aplicaes, derivam de
diferentes paradigmas que coexistem no campo da sade mental.
Essas diferentes vises, algumas vezes complementares, e outras,
claramente antagnicas, podem gerar confuso. Nesse sentido, como
norte para uma prtica de sade que garanta a produo do cuidado
que acreditamos, fundamental, alm do conhecimento tcnico, um
compromisso tico-esttico-poltico, como prope Guatarri (1992), e
que, analisado sob a perspectiva do cuidado em sade, assim descrito
na Poltica Nacional de Humanizao:
[...] tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores
de sade comprometidos e corresponsveis. Esttica porque
acarreta um processo criativo e sensvel de produo da sade e de
subjetividades autnomas e protagonistas. Poltica porque se refere
organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na
rede do SUS. O compromisso tico-esttico-poltico da humanizao do
SUS se assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos,
de corresponsabilidade entre eles, de solidariedade dos vnculos
estabelecidos, dos direitos dos usurios e da participao coletiva no
processo de gesto (BRASIL, 2008, p. 62).

1.1.2 O processo de construo histrica da loucura


O conceito de Loucura e suas diversas propostas de abordagem foram
construdos histrica e socialmente ao longo de sculos (FOUCAULT,
1978). Na Antiguidade, predominavam as explicaes sobre a interferncia
de entidades sobrenaturais sobre a razo humana. No perodo hipocrtico,
a interpretao das alteraes mentais e comportamentais foi atrelada
a uma compreenso de carter naturalista, em que as causas eram
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Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

atribudas a mudanas nos diferentes humores do corpo humano (sangue,


linfa, blis amarela e blis negra). A Idade Mdia trouxe novamente a
associao da loucura com fenmenos sobrenaturais, as possesses
demonacas, que deveriam ser abordadas atravs de exorcismos e
penitncias. no sculo XVIII, com o declnio dos ofcios artesanais,
graas nascente sociedade industrial, que os ncleos urbanos passam
a agregar pessoas sem um lugar nesta nova ordem social. As ruas ficam
repletas de indivduos incapazes ou indiferentes ao trabalho nas fbricas,
que se tornam incmodos. Incluem-se nessa categoria desocupados,
mendigos, vagabundos e loucos. Surgiram, ento, medidas higienistas de
limpeza das ruas, atravs do recolhimento dos indesejveis em casas de
correo e hospitais.
Esses hospitais, em sua maioria ligados a instituies religiosas,
voltavam-se mais para a salvao das almas do que para o cuidado dos
corpos, mas, com o tempo, passam a fazer parte do interesse mdico. A
loucura, aos poucos, adquire o status de doena mental, enfermidade
que privava seu portador de distinguir entre o bem e o mal. Consolidase, a partir de ento, a ideia de que o indivduo deveria submeterse a tratamentos que visavam sua reeducao pedaggica, afastado
do convvio familiar e das influncias sociais. nesse contexto que
o hospital passa a ser o local de observao e de cura do alienado
(SILVA; ZANELLO, 2010).

A herana kraepleniana
1 Nosologia a disciplina
No final do sculo XIX, Kraeplin apresenta
cujo objetivo consiste em
sua contribuio psiquiatria construindo
realizar uma descrio
um sistema de classificao que dispe a
exaustiva das doenas a
fim de distingui-las entre si
doena mental em unidades nosolgicas1,
e classific-las.
constitudas atravs de descries detalhadas
de sintomas. Esse sistema lhe permitiu identificar diferentes quadros
psicopatolgicos, que antes eram reunidos sob a denominao de
demncia precoce e que, associado contribuio do trabalho de Paul
Eugen Bleuler, passa a ser conhecido como esquizofrenia.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

15

Unidade 1

O mesmo processo ocorre com os quadros denominados como mania e


melancolia que, alternados ou isoladamente, vieram a ser identificados,
respectivamente, como psicose manaco-depressiva e episdio
depressivo grave. A partir de ento, estabelece-se uma sistemtica
classificatria das doenas mentais que combinar a etiologia, as
condies de aparecimento da doena, a tendncia predisposio, o
curso da molstia, a sintomatologia, a perspectiva prognstica, a idade,
o sexo, os hbitos, entre outros (AMARANTE, 2008, p. 58).

importante
salientar
que
esse
enfoque,
predominantemente descritivo, permanece como a
base dos sistemas classificatrios atuais como o manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM)
e a parte psiquitrica da Classificao Internacional das
Doenas (CID).

O advento da psicanlise
Segundo Alexander e Selesnick (1966), o impacto do papel patognico
da proposta freudiana sobre a estrutura da mente e seu componente
inconsciente revolucionam a psiquiatria kraepeliniana, instituindo
uma nova tendncia na rea: a psiquiatria dinmica.
O prestgio do pensamento freudiano, associado falta de perspectivas
teraputicas da psiquiatria de ento, constituram-se em fatores para
a aproximao de muitos profissionais com a psicanlise. Ainda
que a prtica psicanaltica estivesse, nos seus primrdios, muito
mais prxima dos consultrios privados do que dos manicmios, a
incompatibilidade entre suas concepes humansticas e as prticas
manicomiais provocava uma inevitvel perplexidade. No entanto,
esses avanos no atingiram a vertente hegemnica da psiquiatria,
que manteria distncia da influncia da psicanlise e continuaria
16

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

desenvolvendo o legado kraepeliano e a herana manicomial (EY;


BRISSET; BERNARD, 1969).

1.1.3 Os movimentos mundiais de reforma


No perodo ps-Segunda Guerra, a incmoda semelhana dos
manicmios com os horrores praticados nos campos de concentrao
nazistas mostra-se incompatvel com os projetos de reconstruo
europeus. Alm disso, um grande nmero de jovens havia sobrevivido
guerra com graves danos psquicos. Esse o campo frtil para o
despontar de novos paradigmas no cenrio mundial, contrapondo-se
ao modelo hospitalocntrico e buscando transformaes nos conceitos
e nas formas de lidar com a loucura. Diferentes pases buscaram
redirecionar suas polticas de ateno sade mental, investindo na
substituio de hospitais por aes e servios comunitrios.

A contribuio francesa
A expresso psicoterapia institucional tem sua origem marcada por
uma nova modalidade de tratamento centrada no questionamento da
instituio psiquitrica enquanto lugar de excluso e de verticalidade
das relaes mdico-paciente. Seu objetivo era criar instrumentos
para restabelecer o coletivo dos pacientes, possibilitando a abertura
de novos espaos para trocas e experincias. Buscava estabelecer
dentro do hospital um campo coletivo, a fim de ajudar os pacientes
a refazer seus laos com as pessoas e com as coisas: atelis de artes,
festas, reunies.
Para Desviat (1999), a psicoterapia institucional vai constituir o
fundamento terico da poltica francesa de setor e busca no a extino
do manicmio, mas sua ressignificao, no intuito de preserv-lo. Nos
anos 50, a partir da psicoterapia institucional, que surge na Frana
o que veio a ser chamado de psiquiatria de setor. Experincia de
planificao nacional e de racionalizao administrativa na ateno s

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

17

Unidade 1

pessoas com transtornos mentais desloca o eixo da ateno para fora


do hospital. Estabelece a territorializao geogrfica da assistncia, ou
seja, o setor e servios comunitrios como penses protegidas, oficinas
e clubes teraputicos.
Passos (2009) aponta, entretanto, que uma caracterstica da psiquiatria
francesa era a supervalorizao da clnica em detrimento da dimenso
poltica dessa prtica. Na viso da autora, o modelo francs pouco
contribuiu com a criao de alternativas psiquiatria farmacoclnica
tradicional.

As experincias inglesas
Contemporneo psicoterapia institucional, o movimento das
comunidades teraputicas foi iniciado na Inglaterra e consagrado
por Maxwell Jones. Propunha, por intermdio de grupos diversos
(profissionais, pacientes e famlia) envolverem todos os atores no
processo teraputico, ou seja, tornar os pacientes sujeitos nesta troca
de experincias. Segundo o autor:
[...] a oportunidade de analisar o comportamento em situaes reais
do hospital representa uma das maiores vantagens da comunidade
teraputica. O paciente colocado em posio onde possa, com o
auxlio de outros, aprender novos meios de superar as dificuldades e
relacionar-se positivamente com pessoas que o podem auxiliar. Neste
sentido, uma comunidade teraputica representa um exerccio ao vivo
que proporciona oportunidades para as situaes de aprendizagem ao
vivo (JONES apud AMARANTE, 1995, p.29).

importante salientar que esse modelo difere


sobremaneira das instituies homnimas que, nos
ltimos anos, vm proliferando no pas e que se propem
a tratar das pessoas com problemas relacionados ao
uso de lcool e outras drogas com foco em princpios
religiosos e dentro de uma lgica asilar.

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Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Nos anos sessenta do sculo XX, surge um importante movimento


de crtica ao sistema asilar que receberia a denominao de
antipsiquiatria, tendo o termo sido utilizado pela primeira vez por
Cooper (1967). A antipsiquiatria corresponde a um movimento no qual
se questiona a validade da psiquiatria como metodologia cientfica de
tratamento da doena mental. Seus proponentes buscam questionar
epistemologicamente a disciplina psiquitrica como forma de saber
centrada numa lgica causal e analtico-emprica, e, por isso, no
competente para tratar da questo loucura, eminentemente subjetiva
e no circunscrita ao mbito objetivo da realidade.
Bosseur (1976) ressalta o teor epistemolgico da crtica ao modelo
de cincias naturais, especialmente quanto postura objetivante do
psiquiatra. O movimento busca, com novas perspectivas acadmicas
(como por exemplo, a fenomenologia e o existencialismo), o
fundamento terico para criticar o conhecimento psiquitrico,
identificado como mais uma forma de discurso de dominao. Assim,
conforme Foucault (1979), a antipsiquiatria tem por fundamento o
questionamento do saber/poder do mdico em proferir a verdade
sobre a loucura.

A Teoria da crise
O original trabalho de Lindemann e de seus
colegas do Hospital Geral de Massachussets
com as pessoas envolvidas no incndio da
boate2 Coconut Grove em Boston veio a
introduzir novos conceitos sobre as reaes a
situaes de crise e propostas de intervenes,
baseados nas reaes agudas e tardias dos
sobreviventes do incndio e dos familiares
das vtimas (ANDERSON, 2006).

2 Boston, EUA - 28 de
novembro de 1942: o fogo,
que ocasionou a morte
de 492 pessoas, comeou
pouco depois das 10h15min
na boate Coconut Grove.
Outras centenas ficaram
feridas. Esta , at hoje,
a maior tragdia causada
por um incndio em uma
boate, nos Estados Unidos
(ANDERSON, 2006).

Lindemann (1944) observou que o sofrimento apresentado era uma


reao normal uma situao angustiante e observou que tal reao
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

19

Unidade 1

apresentava algumas caractersticas que


pareciam formar uma sndrome distinta,
composta pelos seguintes sintomas: a)
angstia somtica, b) preocupao com a
imagem do falecido, c) culpa, d) reaes hostis
e e) mudana nos padres de comportamento.
Algumas vezes, as pessoas que experimentam
a crise podem ter reaes de luto distorcidas ou
atrasadas. Ele tambm afirmou que o processo de luto inclui conseguir
emancipao do falecido, reorganizao do ambiente e formao de
novos relacionamentos. Sua contribuio tem sido considerada o
ponto de partida para o desenvolvimento de uma Teoria da crise3.
3 Se as origens da teoria
da crise so atribudas a
Lindemann, foi o trabalho
de Gerald Caplan e de seus
colegas da Universidade
de
Harvard
que
providenciaram as bases
para o desenvolvimento
da teoria e da prtica da
interveno em crise.

Caplan e a psiquiatria preventiva


Para Caplan (1980), a crise tanto pode significar oportunidade para
crescimento quanto representar vulnerabilidade para doenas
mentais na deficincia de recursos psquicos. O autor utiliza a noo
de homeostase psicolgica e estabilidade social e indica os seguintes
estgios no desenvolvimento da crise: a) elevao de stress decorrente
de problemas que estimulam os recursos ou respostas em prol da
homeostase, b) ineficincia de respostas e persistncia do problema, c)
mobilizao de mais recursos podendo levar resignao, aceitao
ou adaptao, diminuindo o problema e d) em caso negativo,
persistindo o nvel de tenso h ecloso da crise.
O trabalho de Erikson sobre crises evolutivas e acidentais tambm
tem influncia sobre Caplan (DESVIAT, 1999). Baseado na psicologia
do desenvolvimento e compreendendo a formao da personalidade
no s a partir de estgios psicossexuais, mas com nfase na interao
social, Erikson (1963) defende que o indivduo ao atravessar as fases
de vida confrontado com desafios, que chama de crises normativas
da personalidade. O autor faz a diferenciao ainda das crises de
desenvolvimento (mais reversveis), das crises impostas, traumticas,
neurticas e psicticas (que tendem a perpetuar-se por meio de um
20

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

gasto de energia psquica defensiva e por um crescente processo de


isolamento social).
Rapaport (1959) enfatiza que na Teoria do desenvolvimento
psicossocial de Erikson as relaes interpessoais e a realidade social
so fundamentais, exigindo mutualidade, isto , a coordenao
necessria entre o ser em crescimento e seu ambiente social.
Nos moldes da medicina preventiva, Caplan prope que a ateno
doena mental deve extrapolar os muros do hospital e ganhar a
comunidade e, dessa forma, alm de tratamento, os servios deveriam
incluir a profilaxia (identificando precocemente os indivduos com
maior propenso para desenvolver doenas), estabelecer diagnsticos
precoces e trabalhar com a reabilitao social. Nessa perspectiva, a
explicao dada como causa da doena mental foi fundamentada
sobre a noo de crise. As crises seriam responsveis por deixar o
indivduo suscetvel ao adoecimento psquico, j que pressupem
uma desorganizao, que o oposto do equilbrio preconizado por
essa concepo de sade (CAPLAN, 1980).
Baseados nessa lgica, surgiram os primeiros servios de urgncia
psiquitrica com a finalidade primordial de adaptar o indivduo
desajustado, promovendo o atendimento no momento crtico,
objetivando control-lo, para devolver ao sujeito o seu estado
normalizado, prevenindo, assim, o agravo da doena mental, as
internaes desnecessrias e os gastos financeiros associados
(AMARANTE, 2003).

Psiquiatria democrtica italiana


Outros movimentos do perodo buscaram, tambm, colocar em questo
o dispositivo mdico psiquitrico e as instituies a ele relacionadas,
como exemplo, a experincia das cidades italianas de Gorizia e Trieste.
Em um primeiro momento, Basaglia (1985) props a transformao do
hospital de Gorizia em uma comunidade teraputica. Com o passar

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

21

Unidade 1

dos anos, consciente das limitaes dessa modificao limitada ao


interior do hospital, iniciou um percurso de denncia das prticas
tradicionais da psiquiatria que culminou com propostas de abolio
da internao em hospitais psiquitricos.
Para Basaglia, a psiquiatria sempre exerceu um saber/poder sobre a
loucura atravs de uma relao de opresso e violncia ao distanciar
o louco do seu convvio social. Dessa forma, compreendia que
as condies de medicalizao da loucura estavam fundadas na
caracterizao do louco como marginal, doente e perigoso, justificando
a sua excluso social atravs do enclausuramento em instituies sob
o domnio mdico. Por isso teria sido preciso engenhar, tambm, a
organizao dessas instituies de excluso e de gerenciamento total
dessa fonte de perigo e desordem social.
A proposta de Basaglia, segundo Amarante (2003), por a doena
mental entre parnteses, ou seja, no ocupar-se dela como conceito e
construo psiquitricos, mas sim ocupar-se de tudo o que se refere ao
sujeito em sua existncia.

1.1.4 A reforma no Brasil


No Brasil, o eco dessas transformaes em nvel mundial materializase, na segunda metade da dcada de 70, no movimento que passou
a chamar-se de Reforma Psiquitrica. As experincias nacionais de
implantao do modelo de comunidades teraputicas, inspiradas no
modelo de Maxwell Jones, na Inglaterra dos anos 40, e a frustrada
adaptao do modelo preventivista realidade brasileira, foram seus
precursores. A proposta local de transformao do modelo de ateno
sade mental, no entanto, encontrou na experincia da Psiquiatria
Democrtica italiana sua maior inspirao e, ao invs dos conceitos de
psiquiatria comunitria e preventiva, valorizou as ideias de ateno
psicossocial e de territrio (TENRIO, 2002).

22

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

O paralelismo entre os movimentos de Reforma Sanitria e Psiquitrica


brasileiros, que estabeleceram os principais fundamentos das polticas
de sade no pas, evidenciado e discutido por diversos autores
(ONOCKO-CAMPOS, FURTADO, 2006; NUNES, JUC, VALENTIM,
2007). Dentre os principais pontos de convergncia abordados,
ressaltamos o avano na compreenso do processo sade-doena que,
passa ento, a ser atravessado pela complexidade das interaes entre
as dimenses biolgica, psicolgica e social.

O marco legal
Nesta perspectiva, a Lei n 10.2164, de 6 de abril
de 2001, marco legal da Reforma Psiquitrica,
ratificou as diretrizes bsicas que consolidam
o SUS, garantindo aos usurios dos servios
de sade mental a universalidade de acesso
e direito assistncia e a integralidade do
cuidado. Estabeleceu-se a descentralizao
do modelo de interveno e atendimento,
pois a legislao defende que a estruturao
dos servios seja prxima do convvio social
dos usurios, configurando redes assistenciais
comprometidas com as desigualdades sociais.

4 Essa Lei, que fruto


de uma luta histrica
defendida por profissionais,
polticos, associaes de
usurios e de familiares
e movimentos sociais da
rea de sade mental,
dispe sobre a proteo
e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos
mentais e redireciona o
modelo assistencial em
sade mental (BRASIL,
2001, p.1).

O cuidado em sade mental, conforme proposto pelo iderio da Reforma


Psiquitrica embasa-se, portanto, nos mesmos princpios que orientam o
Sistema nico de Sade: noo de territrio, organizao da ateno em
rede, intersetorialidade, reabilitao psicossocial, interdisciplinaridade,
desinstitucionalizao, promoo da cidadania e construo da autonomia
possvel de usurios e familiares (BRASIL, 2008).
Nesse sentido, o Ministrio da Sade considera que, para a real
reverso do modelo, necessrio que a ateno em sade mental
seja feita dentro de uma densa rede de cuidados de base territorial,
comunitria e intersetorial, formada por diversos componentes, dentre
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

23

Unidade 1

eles a ateno bsica em sade (Unidades Bsicas de Sade, Centros


de Convivncia e Cultura), ateno especializada (Centros de Ateno
Psicossocial, nas suas diferentes modalidades), ateno s urgncias
e emergncias (SAMU 192, Unidades de Pronto Atendimento,
Emergncias Hospitalares), ateno hospitalar (Leitos de Psiquiatria
em Hospitais Gerais) e servios de ateno com carter residencial
(Unidades de Acolhimento, Servios Residenciais Teraputicos),
articulados a estratgias de desinstitucionalizao e de reabilitao
psicossocial (BRASIL, 2011).
Dessa forma, os esforos para superao do cuidado manicomial
e excludente implicam na constituio, consolidao e expanso
de uma rede de aes e servios substitutivos a essa prtica, ainda
hegemnica quando se considera a totalidade do pas.
A despeito do avano na implantao da RAPS no Brasil, a quantidade
e o funcionamento de seus diversos componentes ainda insuficiente
para o atendimento satisfatrio das necessidades da populao.
Isso abrange a necessidade de ampliar a ateno s situaes de crise
e urgncia, que assumem uma prioridade estratgica do processo
de Reforma Psiquitrica e a responsabilidade de funcionar como
analisador dos processos da reforma no que tange a sua capacidade de
resposta ao sofrimento mental e a sua consistncia poltica.
Um processo que implica a construo de uma rede de ateno e
reabilitao realmente substitutiva ao modelo manicomial, decerto,
mas antes de tudo, convoca-nos a uma reconfigurao global das
relaes entre razo, civilizao e loucura (SOUZA, 2008, p. 2).

24

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Saiba Mais
A produo sobre a mudana do modelo de ateno sade
mental no Brasil extensa e seu aprofundamento, ainda que de
grande importncia, extrapola os objetivos deste mdulo.
Para acessar mais informaes sobre o tema, sugerimos a leitura
do texto:
Reformas Psiquitricas e a Poltica Nacional de Sade Mental,
lcool e Outras Drogas: experincias e desafios, de Lancetti.
Confira no Anexo deste mdulo.

1.2 O que crise e o que urgncia?


Nesta seo o propsito entender as diferenas entre crise e urgncia,
para tanto apresentaremos os conceitos de Urgncia e Emergncia. Na
sequncia, abordaremos as emergncias psiquitricas, a realidade
dos servios de urgncia, os nveis de urgncia, chegando ento s
diferenas necessrias e os consensos possveis de Urgncia e Crise
para, ento, ampliar o conceito de Crise e Urgncia em sade mental.
Esse temas nos levaro a discutir Crise como conceito polissmico
e o sentido tradicional da crise, sua viso sistmica e a crise como
possibilidade de mudana.

1.2.1 Urgncia e Emergncia: conceitos


As relaes de aproximao entre os conceitos de urgncia e de
emergncia mostram-se significativamente imprecisos, a ponto de
levantar dvidas quanto definio de um significado com sentido
comum e operante aos usurios, trabalhadores e gestores da sade.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

25

Unidade 1

O Conselho Federal de Medicina (CFM), atravs da


Resoluo 1451/95, define como Urgncia a ocorrncia
imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial
de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica
imediata. Emergncia, por sua vez, seria a constatao
mdica de condies de agravo sade que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo,
portanto, o tratamento mdico imediato (BRASIL, 1995).
Assim, o emergencial est relacionado a algo que ocorre subitamente e
o urgente com aquilo que tem premncia. O contraste entre essas duas
modalidades pode ser demarcado, sob certo ponto de vista, pelo tempo, em
que a emergncia exige uma interveno mais rpida do que a urgncia.
Em uma pesquisa em servios de urgncia, Paulon et al. (2012)
identificam uma sntese nos discursos dos profissionais: rpido,
efetivo e estabilizado. A funo da emergncia para os entrevistados
devolver a estabilidade das funes orgnicas ao corpo que est sendo
assistido (reestabelecendo a homeostase corporal rompida). Todos os
procedimentos devem ser feitos rapidamente, caso contrrio, corre-se
o risco de morte. Os autores assinalam, tambm, que esse risco (to
eminente contribui para que outros aspectos primordiais do cuidado
como a produo de vnculo) sejam deixados de lado.

1.2.2 Emergncias psiquitricas


De forma anloga, a definio dos aspectos essenciais que caracterizam
as manifestaes psiquitricas que podem ser categorizadas como
emergncia, assim como as especificidades dos servios destinados a
esse tipo de atendimento so de grande complexidade, havendo falta
de concordncia entre as diferentes conceituaes e dificuldade de se
estabelecer definies precisas (MUNIZZA et al., 1993).

26

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Emergncias psiquitricas so definidas como uma condio em que


h um distrbio de pensamento, emoes ou comportamento, na qual
um atendimento mdico se faz necessrio imediatamente, objetivando
evitar maiores prejuzos sade psquica, fsica e social do indivduo
ou eliminar possveis riscos a sua vida ou a de outros (FRIEDMANN;
LESSER; AUERBACH, 1982).
Hillard (1994) prope tambm que as emergncias em psiquiatria no
so funo exclusiva de uma determinada alterao psicopatolgica,
mas tambm do sistema de servios oferecidos por uma determinada
regio, na qual o indivduo est inserido. Desta forma, o despreparo
dos servios de sade, sociais ou judicirios existentes na comunidade
em lidar com a complexidade do comportamento humano pode vir a
gerar manifestaes que passam a ser codificadas como emergncias
psiquitricas.
Essas vises esto fortemente associadas a uma compreenso
biomdica dos fenmenos psquicos, e circunscrevem a percepo
da crise a partir do reconhecimento de sua expresso como trao
patolgico, exacerbando assim a noo de periculosidade ligada
pessoa com transtorno mental no imaginrio social, enfatizando-a de
forma negativa e legitimando a separao entre crise e a vida global do
sujeito (COSTA, 2008).

1.2.3 A realidade dos servios de urgncia


Giglio-Jacquemot (2005), em sua experincia com servios de pronto
atendimento, ressalta a dificuldade que os usurios enfrentam na
tentativa de validar suas tentativas de acesso ao cuidado ao terem que
enquadrar-se no que ambivalentemente entendido como urgncia/
emergncia com base no discurso biomdico. Ela ressalta que os
critrios utilizados pelos trabalhadores desses servios para qualificar
a necessidade de rapidez nos atendimentos se apoiam em mltiplas
determinaes que obedecem a graus de hierarquizao construdos
pela experincia e tempo no servio, quais sejam: a observao do
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

27

Unidade 1

modo como chegam os usurios ao pronto socorro(andando, de


ambulncia, em carro do corpo de bombeiros), do grau de nervosismo/
aflio identificado no pedido e no poder de mobilizao do usurio
e sua rede social.
Outra questo que a pesquisa da autora aponta que, apesar das
diferentes perspectivas que embasam avaliaes do que seria urgncia
e emergncia para os diferentes profissionais envolvidos, mdicos e
no mdicos, elas convergem em alguns pontos, como:

a priorizao dos aspectos vitais dos pontos de vista biolgicos e

fsicos em detrimento dos aspectos psquicos e sociais constitutivos


dos processos vitais;

a presteza maior no atendimento a usurios de classe social e nvel


cultural mais abastados;

a importncia da identificao dos que fingem ou esto dizendo


a verdade sobre suas urgncias; e

o consenso de que se a dor ou o problema antigo, quem esperou


tanto para acessar o servio pode esperar mais.

A autora destaca, assim, o descrdito generalizado das equipes a tudo


que seja considerado psicolgico, tanto o sofrimento fsico quanto
moral, fazendo notar a naturalizao da no produo de vnculo e
conseqente desresponsabilizao na integralidade do processo de
produo de sade.

28

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Em contraposio, Le Coutour (1991) prope um conceito


ampliado de urgncia, que difere em funo de quem a
percebe ou sente: para os usurios ou familiares pode
estar associada a uma ruptura de ordem do curso da
vida, relacionado ao que imprevisto e ao que no se
pode esperar. Para os profissionais de sade, a dimenso
da urgncia relaciona-se ao prognstico vital em certo
intervalo de tempo. J para as instituies, a urgncia
corresponde a uma perturbao de sua organizao, ou
seja, quilo que no pode ser previsto.

1.2.4 Nveis de urgncia


Diante das diversidades de terminologias, cujos significados so confusos
para o prprio meio mdico e para os sistemas de sade, o Manual de
Regulao Mdica de Urgncias (BRASIL, 2006) prope que se passe a
adotar o termo urgncia para todos os casos agudos que necessitem de
cuidados. Sugere, ainda, uma proposta de avaliao multifatorial desses
casos, a fim de estabelecer-se graus ou nveis de urgncia que incorporem:
gravidade do caso, tempo para incio da interveno, recursos necessrios
para o tratamento e valor social que envolve cada caso, como segue.

Nvel 1: Urgncia de prioridade absoluta: casos em que haja risco

imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda funcional


grave, imediata ou secundria.

Nvel 2: Urgncia de prioridade moderada: casos em que h

necessidade de atendimento mdico, no necessariamente de


imediato, mas dentro de poucas horas.

Nvel 3: Urgncia de prioridade baixa: casos em que h necessidade

de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida ou de perda de


funes, podendo aguardar vrias horas.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

29

Unidade 1

Nvel 4: Urgncia de prioridade minima: situaes em que o mdico

regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o


uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos.

Figura 1 - Grau de urgncia

Fonte: Brasil (2006).

1.2.5 Urgncia e crise: as diferenas necessrias e os


consensos possveis
A palavra crise tem sido apropriada por diferentes matrizes tericas
e pode significar diferentes fenmenos. Sua relao com o conceito
de urgncias psiquitricas faz-se a partir do reconhecimento de
que se est falando de situaes em que o denominador comum
o sofrimento psquico grave, complicado ou no por comorbidades
clnicas (SOUZA, 2008).

30

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Sofrimento psquico, nesse contexto, pode ser compreendido como o


conjunto de mal-estares e dificuldades de conviver com a multiplicidade
contraditria de significados oriundos do antagonismo subjetividade e
objetividade. Caracteriza-se por dificuldade de operar planos e definir
sentido da vida, aliada ao sentimento de impotncia e vazio do eu,
experimentado como coisa alheia (SAMPAIO, 1999, p. 25).

Urgncia Psiquitrica e Crise possuem como denominador


comum o sofrimento psquico grave acompanhado ou no
por comorbidades clnicas.
Outro ponto de concordncia entre o conceito de Urgncia com o
sentido de Crise refere-se ao seu carter sbito e seu tensionamento
contrrio a ideia de permanncia e estabilidade (MORA, 2001).
Alm disso, comum a associao entre Crise e Urgncia quanto
necessidade de cuidado imediato, evocando a realizao de aes,
tambm imediatas, por parte dos profissionais (FERIGATO; CAMPOS;
BALLARIN, 2007).
Discutindo a relao entre Urgncia e Crise, Rechtand e Leal (2000)
sugerem que a introduo da dimenso da subjetividade no
atendimento das urgncias o que a aproxima da noo de Crise,
dando-lhe outro significado:
desaparece a urgncia de se restabelecer um equilbrio perdido: a crise
passa a ser considerada um momento privilegiado no qual o sujeito
pode, eventualmente, ter acesso a novas formas de organizao para
si prprio e/ou para o seu cotidiano (RECHTAND; LEAL, 2000, p. 93).

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

31

Unidade 1

Para DellAcqua e Mezzina (1991, p. 55), o conceito de Crise


[...] representou a tentativa de aplicar uma metodologia unitria, mas
no uniformizante, tal que permitisse encontrar a sua especificidade
na singularidade dos problemas postos pelos sujeitos, evitando os
recursos de aproximaes e intervenes prprias do modelo mdico.
Na unidade daquela histria, tambm o sintoma pode ser reelaborado
como significante de uma realidade que torna inteligvel.

Os autores defendem que as situaes de crise so aquelas nas quais


se identificam pelo menos trs dos seguintes parmetros:

grave sintomatologia psiquitrica aguda;


grave ruptura de relaes familiares e/ou sociais;
recusa das intervenes, mas aceitao do contato com a equipe;
recusa de qualquer forma de contato; e
situaes emergenciais no contexto familiar e/ou social ou, ainda,
impossibilidades pessoais de enfrent-las.

Ressaltam, ainda, que as definies de Crise remetem,


necessariamente, s percepes e concepes definidas
socialmente acerca do que se entende por aceitvel
naquele momento histrico, dentro dos parmetros de
normalidade vigentes, como tambm s respostas do
sistema de sade a tais situaes.

A definio do que seria Crise ou Urgncia, portanto, apresenta


dimenso fortemente subjetiva tambm na medida em que depende
de como o profissional interpreta o comportamento do sujeito. O
prprio paciente pode definir o grau de emergncia atravs de suas
32

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

aes ou apelos, mas, ainda assim, para os profissionais, permanece


o entendimento da emergncia psiquitrica como algo complexo, j
que mesmo um quadro de agitao e agressividade pode no ser to
emergencial quanto um quadro de extrema lentido e passividade
(OLIVEIRA, 2002).
Jardim e Dimenstein (2007) salientam, ainda, que a Crise torna-se
Urgncia a partir da avaliao dos responsveis pelo indivduo que,
ao perceberem modificaes (sintomas de sofrimento), acionam o
servio de sade mental. Dessa forma, uma urgncia psiquitrica
caracteriza-se por uma situao de transtorno de afeto, pensamento
e comportamento de tal forma disruptiva que o sujeito, familiares ou
sociedade consideram a necessitade de cuidado imediato. Assim, a
Crise transmuta-se em Urgncia medida em que interfere, de forma
incisiva, na rotina familiar, do responsvel e mesmo do servio de
sade a ele vinculado.
Experincias prticas com as abordagens de situaes de crise na
lgica da Reforma Psiquitrica mostra ser possvel comprend-la como
expresso de dimenses diversas da subjetividade, como um momento
complexo dentro da sua histria, seja de ruptura e/ou continuidade.
Niccio (1994) aponta que a ateno crise se faz no apenas nos servios
de urgncia, mas tambm nos lugares em que as pessoas vivem, cuja
abordagem a aproximao, o contato afetivo, a negociao, a mediao
de conflito, acordos com a pessoa e os demais envolvidos.

Ocorre que, a julgar-se por diferentes pesquisas realizadas


com profissionais que atuam no campo das urgncias
no pas, a incorporao dos princpios da Reforma
Psiquitrica ainda um horizonte distante.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

33

Unidade 1

Estudos apontam que esses trabalhadores, e os servios em que atuam,


apresentam grande dificuldade em oferecer aquilo que a pessoa
em crise mais necessita: empatia, dilogo, corresponsabilizao,
humanizao, subjetividade e criatividade. Dessa forma, o que se
percebe no cotidiano da ateno s situaes de crise e urgncia em
sade mental permanece entre a pr-concepo de tratar-se de uma
questo da ordem da segurana pblica, ou da reduo ao aplacamento
de sintomas a serem silenciados (QUINTAS, AMARANTE, 2008;
JARDIM, DIMENSTEIN, 2008).
Esse um complicador importante da interseco entre os servios de
ateno longitudinal como os da ateno bsica e da sade mental
com a rede de ateno s urgncias. urgente e necessrio que sejam
superadas as dicotomias e que se discutam as supostas contradies
entre os campos: por um lado
as ideias de incluso, respeito s singularidades, valorizao do aspecto
subjetivo, promoo de dilogo, intensificao das relaes humanas
como elemento teraputico e luta pela construo de cidadania e
justia social; por outro a objetividade, a otimizao do tempo, a
valorizao de equipamentos sofisticados, a viso mecanicista e
biolgica do ser, a compreenso das aes pelo binmio causa-efeito
e a extrema formalizao tcnica de suas aes, sempre desenvolvidas
via construo de protocolos (BONFADA; GUIMARES, 2012, p. 229).

Portanto, o desafio a produo de servios e de redes que efetivamente


respondam s necessidades das pessoas em seus contextos reais
de vida, que garantam liberdade, promovam direitos, e propiciem
novas possibilidades para a vida. Que incluam necessariamente o
estabelecimento de novas estratgias para responder s situaes de
intenso sofrimento e fragilidade.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade, no Manual de Ateno s
Situaes de Crise e Urgncia (BRASIL, 2013), ainda no prelo, prope
que os conceitos de Crise e Urgncia possam ser separados (ao
menos do ponto de vista pedaggico) no interesse de qualificar sua
34

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

identificao, aproximao, compreenso e manejo. Dessa forma,


facilitando a necessria articulao entre os diferentes atores e pontos
das Redes de Ateno Sade. A inter-relao entre esses conceitos
crise e urgncia de fundamental importncia para a garantia de
uma linguagem comum, permitindo que as prticas nesse campo
comportem a complexidade dos fenmenos reais, encontrados no dia
a dia dos profissionais e servios de sade.

1.3 Ampliando o conceito de Crise e


Urgncia em sade mental
Nesta seo vamos discutir o sentido tradicional da crise, a viso
sistmica e crise como possibilidade de mudana.

1.3.1 Crise como conceito polissmico


A origem da palavra crise pode ser remontada ao snscrito, matriz das
lnguas ocidentais, onde kri significa limpar, desembaraar e purificar
(BOFF, 2002). No grego, krsis, tem o sentido de ao ou faculdade de
distinguir, juzo ou ao de julgar, decidir, escolher no final de um
processo. O verbo krn utilizado, entre seus vrios sentidos, para
designar o ato de separar, decidir, discernir, distinguir (HOUAISS,
2009). Por outro lado, em chins, a palavra crise composta de dois
ideogramas, um que denota perigo ou risco e outro que traz a noo de
momento ou oportunidade (GORE, 2006).
Ao longo do tempo, a apropiao popular do termo crise incluiu a
ideia de fase perigosa da qual pode resultar algo benfico ou algo
pernicioso para a entidade que a experimenta (MORA, 2001, p. 613).
Essa definio aproxima-se de uma viso mais positiva do termo, ao
incorporar a noo de limite e posterior transio dela, explicitando a
possibilidade de transformao ou mudana.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

35

Unidade 1

1.3.2 O sentido tradicional da crise


A aproximao no meio mdico entre crise e perigo, no entanto,
incorpora a construo histrica sobre a loucura dentro da qual a
crise (ao ser percebido como algo relativo instabilidade, contradio
e imprevisibilidade) insere-se nesta sociedade como algo que tem
que ser normatizado (FOUCAULT, 1979). O processo de constituio
da psiquiatria como cincia apoia-se, como j discutido, no
estabelecimento de um sistema emprico constitudo a partir da
descrio fenomnica dos comportamentos. Nesse sentido, vai
estabelecer nomenclaturas para os fenmenos agudos ou subagudos
observados, designando-os como crises, ataques, episdios,
surtos ou fases (DALGALARRONDO, 2008). Para o autor, ataques
epilpticos, crises de pnico, de agitao psicomotora ou histricas
seriam exemplos dessa compreenso, caracterizados por surgimento
e trmino abruptos, com curta durao.
A relao entre a noo de crise e o significado de adequao social
destacada por Silva (2007), na qual o sujeito que apresenta transtornos
mentais seria o inadequado, ou seja, aquele que rompe com a doutrina
dos costumes. A crise, nesse sentido, passa a envolver uma questo
fundamentalmente social, configurando-se a partir de aspectos
que causam alguma ordem de estranheza e uma perturbao social
importante (SILVA, 2007, p. 52). Para o autor, a crise, ao gerar alguma
ressonncia social, transforma-se em emergncia psiquitrica e seu
fator psquico torna-se irrelevante.
A crtica a essa aproximao sobre a qual se apoia o modelo mdico
baseia-se, prioritariamente, na recusa a uma noo de cuidado restrita
sintomatologia da crise, reduzindo a sua complexidade.
Costa (2007) adverte para o fato de que, no decorrer da histria da
psiquiatria, as diversas tentativas de resposta a situaes de crise
ou de emergncias psiquitricas, alm de no demonstrarem
resolutividade, acabaram por transformar-se em instrumento de
36

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

normalizao e de violncia, fortalecendo a dependncia em relao


ao hospital psiquitrico.
Para a autora, so caractersticas dessa viso as respostas clssicas
oferecidas para o manejo de situaes de crise:
1. Intensificao da associao com periculosidade.
2. Reduo da situao de crise a sintomas e a comportamentos

bizarros, alm da tendncia a consider-los como patolgicos e


anormais.

3. Intervenes que priorizam a reduo dos sintomas a curto prazo.


4. Tentativa de imposio de normas e hbitos morais.
5. nfase na concepo de loucura e de crise como dficit, desrazo,

impossibilidade e incapacidade.

6. Descontextualizao da crise em relao ao momento de vida do

sujeito.

7. Utilizao frequente de contenes fsicas e de eletrochoques, alm

da priorizao e generalizao da teraputica medicamentosa.

8. nfase na tutela e no controle como estratgia de conteno da crise.


9. Predomnio da internao psiquitrica como forma de ateno.

A prtica psiquitrica tradicional, portanto, vive uma oposio


entre dois princpios: o controle e a cura, represso e emancipao
(DELLACQUA; MEZZINA, 2005). Esse modelo aponta para uma
discordncia entre a concepo de sujeito e a realidade das prticas
no campo da sade mental, no qual se faz necessrio valorizar um
olhar para alm da dicotomia entre normal e patolgico e estabelecer
as conexes entre sade e doena, crise e normalidade.
A partir da dcada de 40 do sculo XX, a revoluo causada com a
introduo dos psicofrmacos prometia, se no a cura, ao menos o
controle das doenas mentais. Com a concomitante desospitalizao
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

37

Unidade 1

e priorizao de cuidados comunitrios, agora eram as crises que


rompiam com a normalidade das famlias e comunidades, e os
sintomas precisavam ser apaziguados com o uso de remdios. A
medicao passa a ser o agente principal para a instrumentalizao
da norma e torna-se item indispensvel para uma pseudoconvivncia
em sociedade, visto que o louco no verdadeiramente acolhido por
ela, passando a sobreviver a sua margem. A partir do momento que,
por algum motivo, os remdios no cumpram integralmente essa
funo, o servio de urgncia psiquitrica e suas medidas corretivas
que emergem como uma estratgia a ser acionada, com a finalidade de
suprimir a crise, equalizar o sujeito, devolver a ele a sua normalidade
perdida, traz-lo para dentro-de-si (JARDIM, DIMENSTEIN, 2007;
DELLACQUA, MEZZINA, 2005).

1.3.3 A viso sistmica da crise


Barreto (2005), por sua vez, apoia-se nos aportes tericos da Teoria
sistmica e da antropologia cultural para oferecer uma compreenso
da crise como exausto de um modelo relacional dentro de certo
contexto. Esse contexto dinmico e fruto de um processo histrico e
responsvel pela criao de modelos de interao, sejam esses afetivos,
polticos, administrativos, econmicos, educativos ou religiosos. O
autor defende que a ecloso de uma crise resulta do embate entre
modelos antigos que no mais respondem s necessidades do contexto.
Ressalta, tambm, o conflito entre o medo de perder a dependncia,
o conforto, a segurana e identidade por um lado e, por outro, o
reconhecimento do desejo de mudana.
A crise, para Barreto, resolve-se pelo atrito. O autor destaca seu
potencial de oportunidade para que novas identidades sejam
assumidas e a valoriza como possibilidade de um salto qualitativo ao
estimular o questionamento sobre as aes, relacionamentos, valores
e crenas, ao problematizar o contexto e questionar os modelos. Por
meio da viso sistmica o autor aponta que a crise formada pelo
contexto e afeta o contexto (BARRETO, 2005).
38

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Assim, a crise de algum em surto psictico, por exemplo, deve ser


considerada como a crise daquela famlia e daquele contexto social.
A partir do conceito de tringulo perverso de Bowen (1976), sugere
que em situao de crise o terapeuta deve evitar a formao da
triangulao vitimizadora vtima, perseguidor e salvador levando,
ao contrrio, a famlia ou o grupo, a buscar solues de acordo com
suas competncias, o que refora a importncia da competncia da
comunidade na resoluo de crise.

1.3.4 Crise como possibilidade de mudana


A ateno psicossocial compreende a crise, por sua vez, como
um momento complexo de radicalizao do sofrimento ou da
singularidade do modo de existncia (LUZIO, 2010, p. 90), rompendo
radicalmente com o sentido restrito da agudizao sintomatolgica. O
autor ressalta que enquanto experincia singular e disruptiva, a crise
vai produzir experincias dolorosas, marcadas pela solido, incerteza,
temor e estranhamento. Por outro lado, mostra a sua importncia como
momento de produo de mudanas, uma vez que contm elementos
criativos, que expressam a particularidade do sujeito e seu desejo.
Nessa perspectiva, a crise seria compreendida como um momento
especfico do indivduo no qual efervescem questes, afetos, gestos e
comportamentos variveis singulares, que afetam em graus diversos a
vida cotidiana da prpria pessoa e daqueles de seu convvio (COSTA,
2007, p. 96).
Essas outras definies e suas respectivas propostas de abordagens,
partem do reconhecimento do sujeito como entidade complexa, para
designar situaes de intensificao de sensaes e afetos que levam
a rupturas na rede social de suporte e a processos de incapacitao e
invalidao social, e so determinantes das demandas para servios
de sade mental (SOUZA, 2008).

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

39

Unidade 1

A compreenso da crise no seu aspecto de oportunidade


permite seu entendimento como uma tentativa de dar
respostas a um momento de intenso sofrimento psquico.
Neste sentido, a crise pode ser abordada como possibilidade de
elaborao (comunicao) sobre algo da ordem da falta e que o
sujeito no encontra recursos psquicos para lidar de outra forma,
aproximando-a da definio de uma experincia de inconsistncia
subjetiva. A crise, que emerge quando o sujeito colocado em questo,
representa a tentativa de lidar com o insustentvel, sendo um arranjo
providencial que se estabelece quando todos os recursos psquicos j
foram utilizados (VIDAL et al., 2007, p. 151).
Sendo assim, importante atentar para a necessidade de articulao
entre os diferentes aspectos envolvidos na apresentao de uma
crise, sem desprezar suas diferentes dimenses. Reconhecer os
aspectos clssicos da clnica: psicopatologia, diagnstico psiquitrico,
a avaliao psicodinmica, a presena de comorbidades clnicas e as
associadas ao uso de lcool e outras drogas so aspectos fundamentais
na sua avaliao, interferindo na apresentao sintomtica e no
estadiamento de sua gravidade.
Na direo dessa articulao, Campos (2003) insiste na dialtica entre
sujeito e doena, em que no prevalea a viso positivista que elege a
doena e descarta qualquer responsabilidade pelos sujeitos concretos
e sua histria, mas que no finja que a doena no existe. Se verdade
que a doena esta l (dependendo dos mdicos e da medicina) tambm
pode ser encontrada simplesmente enquanto parte do processo
humano de nascer, crescer, envelhecer e morrer. E nos questiona:

40

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental


colocar a doena entre parnteses um timo exerccio para quebrar a
onipotncia dos mdicos, mas nem sempre ajuda o enfermo. Evita que
sofra iatrogenia, intervenes exageradas, mas no, necessariamente,
melhora sua relao com o mundo. Como ressaltar o sujeito trazendo
junto sua integralidade humana; humanidade que, no caso, inclui
tambm distrbios, sofrimentos, dores, risco de morte, doena enfim?
(CAMPOS, 2003, p. 54).

A articulao entre essas diferentes vises que vai permitir a


compreenso mais integral sobre os diferentes processos envolvidos
no que convencionamos chamar de crise ou de urgncia em sade
mental.
Em cada situao singular, e a cada momento,
determinados aspectos podem destacar-se, mas
fundamental que a ateno a essas condies no se
resuma a sua apresentao inicial ou mais aparente.

1.4 Conceito de Crise focado no contexto


do sujeito
Nesta seo iremos abordar a questo da clnica do sujeito, a produo
do cuidado e a rede social.

1.4.1 As tenses entre clnica e poltica


O campo da sade mental, inaugurado no Brasil pelo processo
de Reforma Psiquitrica, caracteriza-se por ser interdisciplinar,
heterogneo e plural, articulando diferentes saberes e prticas. Em sua
origem j se evidencia o atravessamento pelas tenses entre clnica e
poltica (RINALDI, 2006). A clnica, associada ao sofrimento psquico,
diz respeito, tradicionalmente, ao tratamento oferecido a cada sujeito
na sua singularidade. Valoriza a psicopatologia como a expresso da
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

41

Unidade 1

forma peculiar, prpria a cada sujeito, de enfretamento de um conflito


vivido intrapsiquicamente (ALMEIDA; SANTOS, 2001, p. 23).
Para Bezerra Jr. (1996), essa nfase clnica superdimensiona a
interveno psiquitrica/psicolgica em detrimento de prticas de
interveno no campo da interao entre sujeitos, e da interao dos
sujeitos com seus ambientes.
A nfase poltica, por outro lado, associada ao conceito de reabilitao
psicossocial, costuma desvalorizar a noo de clnica em favor de
uma prtica poltica voltada para a reinsero social e para o resgate
da cidadania. Seus defensores partem do pressuposto de que a
insero da pessoa em sofrimento psquico no ambiente urbano
s possvel numa prtica coletiva, priorizando as transformaes
sociais e institucionais. Entendem a teraputica como subproduto
da ao poltica, e buscam superar a clnica em seu sentido clssico
(ALMEIDA; SANTOS, 2001, p. 22).
Nesse contexto, a clnica que surge fruto de ressignificao. Surgem
os termos clnica ampliada, clnica do cotidiano e clnica do
sujeito, entre outros, como formas de demarcar suas diferenas com a
clnica tradicional. Rinaldi (2005) afirma que a noo de cuidado que
perpassa essas novas clnicas, e que o cuidado em sade, diz respeito a
uma relao entre profissional e usurio que inclui a subjetividade de
ambos. Dito de outra forma, o cuidado aponta para um tipo de relao
que inclui o acolhimento, a viso e a escuta num sentido mais global,
tomando o usurio como pertencente a um determinado contexto
sociocultural do qual no pode ser isolado.
Amparada pelo construto freudiano a respeito do inconsciente e pela
configurao de um novo campo de saber (a psicanlise) a clnica
incorpora um novo sentido, que subverte a dissociao promovida
pela ordem mdica, a partir da suposio da existncia de uma razo
inconsciente e de uma implicao do sujeito em seu sintoma. Ao
retomar a relao entre a problemtica da doena e a existncia do
42

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

sujeito, a Reforma Psiquitrica empreendeu uma crtica concepo


mdica de clnica em que se pode perceber a influncia das formulaes
da psicanlise, ainda que estas no tenham sido decisivas para a
conformao deste novo campo, marcado fortemente pela poltica,
por meio da luta pela cidadania do louco e da preocupao com a
reabilitao psicossocial (RINALDI; BURSZTYN, 2008).
Os dispositivos clnicos que hoje se desenvolvem nos novos servios
de assistncia em sade mental vm sendo possibilitados, portanto,
pela discusso permanente sobre a clnica que se reinventa a partir
dos atravessamentos da instituio e dos discursos que circulam nesse
espao. Para Rinaldi (1999), ao nos referirmos clnica do sujeito
para essa dimenso que estamos chamando a ateno, o que nos leva
a tomar a sua fala no apenas no registro da doena ou da demanda
de assistncia, mas como ndice de sua condio subjetiva. Dar voz
aos pacientes, proposta poltica da Reforma que visa subverter a
tradicional ordem mdica, onde o saber est no profissional de sade e
a ignorncia no doente, pode ser tomada, assim, sob este outro vis da
clnica do sujeito, fundada em uma tica do desejo, que , sobretudo,
uma tica da diferena (RINALDI, 1999).

1.4.2 Clnica do sujeito


A proposta, portanto, significa uma ampliao do objeto de saber e
de interveno da clnica tradicional, incluindo alm da doena
o sujeito e seu contexto. Essa relao entre sujeito e enfermidade
comporta as diferentes resultantes possveis, compreendendo que a
mesma entidade nosolgica incide de forma diferenciada, e porque no
dizer nica, conforme a histria e os recursos materiais e subjetivos de
cada sujeito. O maior desafio , justamente, contar com profissionais
e servios com plasticidade suficiente para lidar com essa variedade
(CAMPOS, 1997).

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

43

Unidade 1

O termo clnica ampliada , ento, incorporado pela Poltica


Nacional de Humanizao (BRASIL, 2007), a fim de operacionalizar
esses conceitos, e estabelece como seus eixos fundamentais que so:

a compreenso ampliada do processo sade-doena, a fim de evitar


abordagens que privilegiem desnecessariamente um conhecimento
especfico. Dessa forma, busca reconhecer os diferentes aspectos
de uma mesma situao e entende que cada um deles pode ser
mais ou menos relevante num determinado momento;

a construo compartilhada de diagnsticos e teraputicas deve

ocorrer entre a equipe, entre servios, entre setores e com os


prprios usurios;

a ampliao do objeto de trabalho, de forma que a responsabilidade

dos profissionais de sade seja sobre pessoas e no sobre


diagnsticos e procedimentos;

a transformao dos instrumentos de trabalho, no sentido

do fortalecimento de tcnicas relacionais que privilegiem a


capacidade de escuta, que promovam a crtica sobre a serializao
das condutas, que sejam permeveis expresso de problemas
subjetivos e sociais e que valorizem a relao com a famlia e com
a comunidade; e

o suporte para os profissionais de sade, permitindo que eles


possam lidar com suas prprias subjetividades.

1.4.3 A produo do cuidado


O processo de trabalho cotidiano dentro dessa nova lgica encontra-se
na abrangncia do que Merhy (2007) veio a chamar de reestruturao
produtiva. Para o autor, o objeto do processo de trabalho em sade
a produo do cuidado, o que inclui, alm da promoo e preveno, a
clnica tambm como dimenso fundamental, sendo os trabalhadores
sujeitos ativos nessa produo (MERHY, 1995).

44

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

A mudana do modelo assistencial, dessa forma, menos dependente


de normas e diretrizes do que da produo da sade que se d no
espao da micropoltica da organizao dos processos de trabalho,
sendo esse um campo de permanente tenso entre os diferentes
interesses envolvidos: trabalhadores, usurios, gesto e mercado,
entre outros (FRANCO, 2003).
Assim, o campo de saberes e prticas da clnica torna-se componente
indispensvel na discusso da organizao dessa produo, pois tendo
em vista a complexidade do campo da sade, somente possvel
tentar compreend-lo a partir de uma multiplicidade de enfoques.
Uma importante contribuio para esse entendimento foram os
conceitos de tecnologias materiais e no-materiais para identificar,
respectivamente, os intrumentos e o conhecimento tcnico usados na
produo da sade (MENDES-GONALVES, 1994).
Mehry (1997) amplia essa reflexo e classifica as tecnologias do cuidado em
duras, que relacionam-se aos instrumentos; leve-duras, compostas pelo
conhecimento tcnico estruturado e leves, que versam sobre os aspectos
relacionais contidos em todo encontro entre trabalhador e usurio.
Sendo assim, o palco da produo ou reproduo do cuidado, que
se constitui no espao da relao entre as pessoas (trabalhadorusurio, trabalhador-trabalhador, usurio-usurio) , agora, locus
privilegiado da micropoltica (AMORIM, 2008). Essa autora ainda
aponta a convergncia dessa abordagem com a de outro importante
pesquisador da sade coletiva:
esse autor (Merhy) aproxima-se de Campos (2000) quando aposta na
importncia do trabalhador como elemento crucial na transformao
das instituies e do cenrio da sade. Porm, enquanto Campos
(2000) investe em processos de transformaes de arranjos que buscam
reformular a gesto das instituies de sade, atravs do Mtodo da
Roda, Merhy (1997; 2002) reflete sobre as tecnologias do cuidado,
que integram a micropoltica do trabalho vivo em ato. Nesse sentido,
interpreta-se que existe uma complementarieade entre as formulaes
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

45

Unidade 1
desses autores, pois ambos buscam mudar as instituies em sade a
partir da mudana do processo de trabalho, que ao invs de alienante,
ajude na produo de sujeitos autnomos (AMORIM, 2008, p. 48).

O processo do trabalho em sade, nessa perspectiva, d-se a partir


dos encontros entre trabalhadores, e desses com os usurios,
criando fluxos entre sujeitos. Esses fluxos so: operativos, polticos,
comunicacionais, simblicos, subjetivos e formam uma intricada rede
de relaes a partir da qual os produtos referentes ao cuidado ganham
materialidade e condies de consumo (FRANCO, 2006, p. 128).

1.4.4 A rede social


As interaes sociais costumam ser construdas (e sustentadas) por laos
afetivos e apoio social que resultam em efeitos emocionais positivos.
um processo recproco, em que esses efeitos so gerados tanto em quem
os recebe, quanto para quem os oferece, gerando a compreenso de que
os indivduos precisam uns dos outros (VALLA, 2000).
A famlia, ao atender s necessidades fsicas e psicolgicas de seus
membros, assume um papel fundamental nessas relaes de cuidado
e constitui-se, em geral, como a primeira rede social de um indivduo.
Alm disso, para Serapioni (2005), ao representar a unidade bsica
da ateno sade, constitui-se como o fundamento do cuidado
comunitrio.
A ateno psicossocial, ao buscar a construo
de um cuidado mais apropriado s necessidades
dos usurios e suas famlias, procura conheclos em suas mltiplas e variadas dimenses
existenciais. Essa forma de cuidar permite
a expresso de sentimentos, angstias, impresses, medos, verdades
e dvidas, favorecendo a aproximao do universo dessas pessoas.
importante, ento, promover espaos de ateno e cuidado tambm a essas
famlias, inserindo-as no processo de reabilitao5, corresponsabilizando5 A reabilitao , portanto,
um processo que implica
a abertura de espaos de
negociao para o usurio,
sua famlia e a comunidade
circundante.

46

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

as pelo cuidado de seus familiares e dando visibilidade sua ao


cuidadora.
Nesse sentido, introduz o conceito de contratualidade, ou seja, a
capacidade de engendrar contatos sociais, que permitiro ao usurio
subverter o processo de recluso, que resultado dos efeitos da doena
mental e da excluso social. Essa constatao aponta para o fato de que
a crise e seu manejo fazem parte, ento, de um conjunto de interesses
afetivos e prticos contrastantes, onde o paciente e sua crise so uma
parte do tratamento, e no sua totalidade (SARACENO, 2001, p. 55).
A rede cuidadora, portanto, no est restrita aos servios de sade,
mas pressupe a articulao com outros instrumentos e organismos
sociais como famlia, religiosidade, enfim, as redes sociais de apoio
(SILVA JR.; ALVES; ALVES, 2005).
O conceito de territrio fundamental para essa proposta, na medida
em que se trata no somente da definio de uma rea geogrfica de
responsabilidade dos servios, mas tambm pela proximidade dos
contextos de vida real das pessoas, favorecendo seu acesso. Alm
disso, propicia o conhecimento e a interao com as dimenses da
vida cotidiana dos usurios e de sua rede social. Trabalhar no territrio
requer conhecer e operar com os recursos e saberes das pessoas e das
instituies pblicas e comunitrias como um todo (BRASIL, 2005).
Dito de outra forma, o territrio aquilo que se circunscreve, por meio
de contornos subjetivos, referncia cultural, familiar, mitolgica,
socioeconmica de cada usurio (DELGADO, 1997).
Para Huxley e Thornicroft (2003), a ecloso de uma crise (assim como
a institucionalizao em relao aos servios de sade) provoca
importantes fraturas nas habilidades e competncias relacionais das
pessoas com transtornos mentais, aumentando sua vulnerabilidade
social. As mudanas na trajetria de vida de pessoas acometidas por
problemas mentais graves e persistentes so dramticas, especialmente
devido ao processo de marginalizao, isolamento e reduo das
competncias sociais (STARACE; GRITTI, 1987).
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

47

Unidade 1

Nesse sentido, um ponto fundamental a ser levado em considerao


a sobrecarga da famlia que convive com uma pessoa com transtorno
mental grave. Estudos revelam que essa sobrecarga refere-se s
consequncias que afetam o cotidiano da famlia, tais como os
gastos financeiros; a desestruturao social, profissional e familiar
e sua consequente reorganizao; as tarefas extras que a famlia
assume em alguns casos como higiene, transporte, controle das
medicaes, alimentao, lazer, acompanhamento do tratamento e
os comportamentos de seu familiar doente. Essas questes causam
desgaste fsico, mental e emocional, com os quais a famlia convive e
se reorganiza constantemente (BANDEIRA; BARROSO, 2005).
Cabe, portanto, aos profissionais e servios de sade a promoo da
ampliao da rede social desses sujeitos, que envolve profissionais
e todos os atores do processo de sade-doena, ou seja, todos os
usurios e a comunidade inteira. O processo de reabilitao consiste
em reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e, tambm, de
plena contratualidade nos trs grandes eixos: hbitat, rede social e
trabalho com valor social (SARACENO, 2001, p. 68).

1.5 Crise, Urgncia e relaes de poder


Como j discutido aqui, na Idade Moderna, o conceito de alienao
foi construdo em sua relao com a razo (ideal mximo do
perodo), considerando desviante tudo o que diferia dessa premissa
de ordenamento do corpo social. A recluso do louco aos muros do
manicmio justificada pela sua interdio, privando-o de suas
responsabilidades, de seu lugar como membro da famlia e de sua
cidadania. O saber tcnico-cientfico passa a legitimar regulaes,
interdies, dependncia, com base na autoridade daquele que tratava
e da proteo quele que tinha seu poder de deciso destitudo. Uma
vez comprometida sua razo, o louco torna-se incapaz de gerir sua
prpria vida, passando a ser tutelado pela famlia ou pelo Estado
(FOUCAULT, 2006; ALMEIDA, DIMENSTEIN, SEVERO, 2010).

48

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

Dessa forma, o modelo asilar tem sido tradicionalmente custodial,


mdico-centrado, caracterizado pelo aspecto de grandes estruturas
fsicas fechadas, focado na adaptabilidade social do sujeito portador do
transtorno mental, tornando-o objeto de interveno, e deixando, nas
mos dos profissionais, a posse exclusiva da conduo das medidas
teraputicas para essas pessoas (SILVA; FONSECA, 2005). O hospital
psiquitrico torna-se, assim, uma instituio onde se estabelecem
relaes de dominao/submisso, gerando sofrimento a todos e, em
especial, ao enfermo (PITI, 1997).
O Modelo de Ateno Psicossocial , nesse sentido, uma busca
pela superao no s da dualidade sade-doena, sujeito-objeto,
individual-social, mas tambm um questionamento sobre a
verticalidade do tratamento e sobre o poder biomdico (ALVES;
FRANCISCO, 2009).
Lobosque (2001) defende, nessa direo, que sempre possvel engajar
no tratamento, por consentimento prprio, a pessoa em sofrimento
psquico. Esse princpio se sustenta, para a autora, mesmo em situaes
de crise aguda e, at mesmo, quando, inicialmente, faz-se necessrio
o uso de conteno medicamentosa ou fsica. H, para ela, um ponto
no qual esse sujeito pode escutar o convite do tratamento e cabe ao
profissional de sade aprender a convidar. Em outras palavras,
cabe ao tcnico identificar o ponto (na comunicao, verbal ou no)
a partir do qual possvel a entrada do profissional no cenrio. Esse
convite representa o incio de um percurso de cuidado, que implica
que o sujeito em crise consinta e responsabilize-se pelo tratamento,
inserindo-o em um processo ativo e compartilhado de trabalho.
O exerccio profissional em sade mental exige, portanto, a construo
de um dilogo que busque espaos de aproximao. Segundo Ribeiro
(1996), no entre que a criao acontece, no limiar do poder que
os saberes podem revelar contribuies e reconstruir caminhos. A
construo desses espaos de criao, de inveno e reinveno dos
modos de fazer e agir exige do profissional habilidade, sensibilidade e
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

49

Unidade 1

comprometimento para legitimar o seu poder de contratualidade com


os diversos atores envolvidos. Dessa forma, evita-se que as relaes
de poder inevitavelmente existentes entre profissionais de sade e
usurios, se transformem em estados de dominao.
importante notar que, mesmo no campo da ateno psicossocial,
ocorrem processos de subjetivao que, em sua historicidade,
concorrem para a reduo das ofertas de cuidado. O poder psiquitrico,
no encontra-se mais limitado s instituies asilares e nem mesmo
aos prprios psiquiatras. Difundiu-se por todo o corpo da sociedade
e o efeito produzido pela medicalizao da psiquiatria no mundo
globalizado tende a ser, cada vez mais, psiquiatrizao da vida
(AGUIAR, 2003).
A alternativa teraputica oferecida pelos servios de sade mental
aos seus usurios, muitas vezes, limita-se terapia medicamentosa
e ao manejo de sintomas. Nesse sentido, o trabalho da equipe ajuda
a dissociar ainda mais o sujeito em sofrimento, pois se apresenta
fragmentado e departamentalizado por cada profissional: remdio
com o psiquiatra. Escuta com o psiclogo. Trabalho com o
terapeuta- ocupacional. Intercorrncia clnica, outra: no conosco.
Surto? Vai ter que internar (CAMPOS, 2001, p. 103).
Esses fatos evidenciam o quanto ainda temos que avanar nas relaes
de trabalho dos profissionais que atuam no campo da sade mental. A
tica que rege essa qualidade de relaes no diferente da que regula
a relao com a loucura nas instituies manicomiais, que instituem
a obedincia como modo de relao, desautorizando a inveno e
prescrevendo comportamentos (PALOMBINI, 2003, p. 161).
Campos (2000) explica que o fortalecimento dos sujeitos s possvel
a partir do momento em que so ampliadas suas capacidades de
anlise e de interveno nas atividades ou processos em que esto
inseridos. Esse fortalecimento, associado democratizao das
instituies, seriam os dois principais caminhos para a reformulao
50

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

das racionalidades hegemnicas e para se democratizarem as relaes


de poder. Neste sentido, no se trata de um profissional modificando
um usurio, mas do profissional se revendo o tempo todo, ao mesmo
tempo em que rev a posio do usurio e tambm o conduz a essa
reviso. Esse cuidado no normativo, reproduzido em srie; ao
contrrio, oferta a cada usurio, e constri, juntamente a ele, um projeto
teraputico individualizado, conforme suas necessidades e desejos.
A Reforma Psiquitrica trouxe, como princpios do cuidado, o
resgate do poder de deciso dos sujeitos com transtorno mental e sua
participao ativa na definio de seu tratamento; o reconhecimento
da liberdade como varivel teraputica; e a afirmao da cidadania.
As situaes de crise, no entanto, persistem com grande potencial de
gerarem (por diversos motivos) uma certa autorizao da suspenso
desses direitos sob a justificativa da restrio de sua capacidade
de julgamento. fundamental para o processo de construo das
vidas e das subjetividades desses sujeitos nesses momentos de
intensa fragilidade, que a aproximao entre profissionais e usurios
nesses momentos seja precisamente no sentido de reconstruir suas
possibilidades e autonomia.

1.6 Os trabalhadores e o manejo/cuidado


nas situaes de crise e urgncia em sade
mental
Nesta ultima seo de estudo do Mdulo 2, discutiremos a questo
trabalhar em sade trabalhar em rede e os desafios da estruturao
das redes.

1.6.1 Trabalhar em sade trabalhar em rede


A ateno crise, na perspectiva das Redes de Ateno Sade
(RASs), inclui a problematizao sobre as conformaes resultantes do
trabalho conjunto das equipes dessas diferentes redes. Franco (2006)
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

51

Unidade 1

alerta que, ao observar-se o funcionamento resultante das interaes


intra e entre diferentes unidades de sade, ou entre diferentes nveis
de cuidado, sempre ocorre comunicao mtua, em um processo que
caracteriza o funcionamento em rede. Dessa forma, pode-se inferir
que o cuidado sempre se produz em rede. Dito de outra forma, as redes
seriam imanentes aos processos produtivos da sade.
A questo central passa a ser, ento, qual o carter que assumem as
redes constitudas em determinado cenrio de produo da sade:
se refns de sistemas normativos de significao da realidade, com
prticas repetitivas e cegas s singularidades ou ento produtoras de
fluxos contnuos de cuidado e comprometidas com as singularidades
tanto de trabalhadores quanto de usurios.
Para Merhy (2002), a gesto dessas redes feita pelos seus prprios
protagonistas. Isso se deve, entre outras caractersticas, ao alto grau
de liberdade que os trabalhadores da sade detm na sua prtica
diria. Isso permite que qualquer membro de uma equipe possa fazer
suas conexes com outro trabalhador e, assim, disparar processos de
cuidado em diferentes direes.
Essa ideia reforada pela noo de que para se ter uma assistncia
integral sade, a organizao dos processos de trabalho fundamental
e, ainda, que uma maior ou menor integralidade da ateno tambm
vai depender da forma como os trabalhadores articulam suas prticas
(CECLIO; MERHY, 2003)
Nesse sentido, a incluso dos aspectos subjetivos dos usurios do
sistema , sem dvida, uma das faces da construo da integralidade
da ateno e a visibilidade desse sofrimento psquico parece, inclusive,
depender da atitude desses profissionais frente a essas situaes e o
reconhecimento dessa demanda poderia ser um primeiro e importante
passo na modificao do cenrio nacional (OLIVEIRA; ATADE;
SILVA, 2004).

52

Fialho

Contextos histricos e concepes tericas da crise e urgncia em sade mental

1.6.2 Os desafios da estruturao das redes


A implantao e o funcionamento de uma rede articulada de servios
que assuma a responsabilidade pelas diferentes necessidades da
pessoa em sofrimento psquico, especialmente nos momentos de
crise, depende, portanto, da capacidade dos profissionais e dos
servios dessa rede em aprimorar a qualidade tcnica, a equidade e
a continuidade da ateno em relao s pessoas com transtornos
mentais graves e persistentes.
Na prtica, no entanto, observa-se ainda, a despeito do grande contraste
entre regies, uma evidente fragilidade de diversos componentes da
RAPS. Destaca-se a incipiente implantao de servios de ateno
psicossocial que ofeream funcionamento 24h, o desenvolvimento
de aes compartilhadas entre as equipes da Estratgia de Sade
da Famlia (ESF), Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs) e
Centros de Ateno Psicossocial (CAPSs) de forma insuficiente para as
crescentes necessidades de suporte demandadas. Alm disso, o modo
de funcionamento dos Servios de Atendimento Mvel de Urgncia
(SAMUs) na ateno s crises e a fragilidade da participao dos
hospitais gerais no processo comprovam a vulnerabilidade da rede
(DIMENSTEIN et al., 2012).
O trabalho nos CAPSs, por exemplo, tem significativas diferenas
contextuais relacionadas organizao de cada sistema municipal de
sade. Os aspectos organizacionais dos sistemas municipais que exigem
definies por parte dos gestores afetam as condies de trabalho e
a qualidade da ateno prestada. Percebe-se que, ainda que existam
normatizaes ministeriais que determinam a capacidade quantitativa
de ateno de um CAPS, em termos de cobertura populacional, muitos
municpios, principalmente metrpoles e capitais, no tm um nmero
suficiente de servios que oferte ateno para as grandes necessidades da
populao. Servios com grandes populaes adscritas no conseguem
realizar as funes propostas adequadamente, fator esse que impacta
tanto em insatisfao com o trabalho quanto na sade dos prprios
trabalhadores (RIGOTTO et al., 2007).
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade mental

53

Na experincia santista de implantao dos Ncleos de Ateno


Psicossocial (NAPSs), conforme relato de Niccio e Campos (2004),
observamos que os servios eram responsveis pela demanda de
sade mental de um territrio bastante determinado com, em mdia,
90.000 habitantes. Para dar conta de desenvolver o amplo repertrio
de aes e modalidades de ateno que o cuidado s situaes de crise
exigem, dentro da lgica da ateno psicossocial, a estrutura contava
com equipes de, em mdia, 35 pessoas, e com funcionamento 24
horas por dia, nos 7 dias da semana. Essa uma realidade bastante
distante do cotidiano da imensa maioria dos CAPS atuais (NICCIO;
CAMPOS, 2004).
Por sua vez, os servios de urgncia, sejam Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) ou as emergncias de hospitais tercirios,
possuem como caractersticas o acesso irrestrito; o nmero excessivo
de pacientes; a extrema diversidade na gravidade no quadro inicial,
tendo-se pacientes crticos ao lado de pacientes mais estveis; a
escassez de recursos, a sobrecarga da equipe de enfermagem; o
nmero insuficiente de mdicos; o predomnio de jovens profissionais;
a fadiga; a superviso inadequada; a descontinuidade do cuidado; e a
falta de valorizao dos profissionais envolvidos (GALLOTI, 2003).
Alm dessas questes, pessoas em sofrimento mental grave enfrentam
graves problemas de acesso aos servios de urgncia, uma vez que
sua urgncia para os profissionais de sade sempre marcada pelo
transtorno, como se no tivessem corao, fgado, rins, entre outros.
As urgncias clnicas em pessoas em sofrimento mental costumam ser
negligenciadas pelos servios de urgncia.

O atendimento em rede das crises e urgncias em sade


mental ser objeto do Mdulo 3 desse curso.

54

Resumo do mdulo
A construo histrica do conceito de loucura molda, na
contemporaneidade, a compreenso e as ofertas de ateno aos
fenmenos relacionados ao adoecimento psquico. Os avanos
alcanados no entendimento de suas causas, manifestaes e resposta
a intervenes, no entanto, no foram suficientes para produzir o
estabelecimento de um novo paradigma hegemnico que abarque toda
sua complexidade. A ateno s situaes de crise/urgncia em sade
mental explicita, na prtica dos servios de sade, as contradies dos
diferentes modelos vigentes e constitui-se em importante desafio para
a consolidao das Redes de Ateno Sade no mbito do SUS.
urgente e necessrio superar a fragmentao das aes e servios de
sade e qualificar a gesto do cuidado na direo de garantir o princpio
da integralidade na ateno sade. Nesse sentido, a articulao entre
os diferentes pontos e equipes da Rede de Ateno Psicossocial e da
Rede de Urgncias e Emergncias de fundamental importncia.
A construo dos consensos possveis entre as lgicas da urgncia e
da crise evidencia a necessidade de superao do modelo biomdico,
atravs da articulao de diferentes saberes e prticas e incorporao
das mltiplas dimenses contidas nesses fenmenos. A formao
e, sobretudo, os processos de educao permanente em sade, para
os trabalhadores que vivenciam o cuidado de situaes de crise e
urgncia, apresentam-se como estratgicos para essa articulao e
demandam esforos conjuntos e continuados dos diferentes nveis de
gesto do sistema.

55

Leitura complementar
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67

Encerramento do mdulo
Este mdulo visou estabelecer um quadro geral sobre o atual momento
da ateno s crises e urgncias no mbito do Sistema nico de Sade
atravs do resgate histrico e problematizao de seus conceitos e
definies. Apontou para o carter complexo e multidimensional
desses fenmenos e discutiu a necessria articulao entre aes,
servios e equipes para sua adequada ateno.

68

Autor
Marcelo Brandt Fialho
Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (1993). Especialista em Psiquiatria pela Universidade
Federal de Santa Maria (1996). Especialista em Gesto de Sistemas e
Servios de Sade pela Universidade Estadual de Campinas (2009).
Mestre em Sade Pblica pela Universidade Estadual do Cear (2011).
Atualmente coordenador do CAPS II Ponta do Coral de Florianpolis/
SC. Atua nos principais temas: reforma psiquitrica, sade coletiva,
sade mental, ateno crise.
Endereo do lattes: http://lattes.cnpq.br/9483840838404241

69

Organizadores
Maria Terezinha Zeferino
Enfermeira graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC) (1984). Mestre em Engenharia Civil pela Universidade Federal
de Santa Catarina (2004). Doutora em Enfermagem pela Universidade
Federal de Santa Catarina (2010). Ps-doutorado pelo Center for
Addiction and Mental Health University of Toronto/Canad (2012).
Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de
Santa Catarina. Docente do Programa de Residncia Multiprofissional
do Hospital Universitrio da UFSC e Docente do Mestrado Profissional
em Sade da Universidade Federal de Santa Catarina. Coordenadora
do Curso de Atualizao em Crise e Urgncia em Sade Mental da
UFSC. Lder do APIS - Grupo de Estudos em Ateno Psicossocial e
Drogas. Desenvolve seus trabalhos acadmicos e de pesquisa na rea
de Enfermagem, com nfase em Sade Mental e fenmeno das drogas,
atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, fenmeno
das drogas, enfermagem psiquitrica, sade do caminhoneiro,
fenomenologia sociolgica de Alfred Schtz, administrao em sade
coletiva, ateno bsica, acidente de trnsito e cuidados de enfermagem.
Endereo do lattes: http://lattes.cnpq.br/2532658022267499

Jeferson Rodrigues
Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2002). Especialista em Ateno Psicossocial pela Universidade do
Estado de Santa Catarina (2003). Mestre em Enfermagem pelo PEN/
UFSC (2005). Doutor pelo PEN/UFSC (2010). Professor Substituto da
Universidade Federal de Santa Catarina na disciplina de Enfermagem
em Sade Mental e Psiquitrica nos anos 2002-2004; 2007-2009.

70

Assessor Parlamentar de 2011 a 2012. Professor Adjunto da FACENf/


UERJ em 2012.1. Atualmente Professor Adjunto I do Departamento de
Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
Tem experincia na rea de enfermagem em sade mental e ateno
psicossocial, atuando principalmente nos seguintes temas: Reforma
Psiquitrica, situao de crise, organizao poltica e associaes de
usurios e familiares e movimento nacional de luta antimanicomial.
Ensino do cuidado de enfermagem em sade mental. Membro da Red
Internacional de Enfermera en Salud Mental/OPAS. Vice-Lider do
APIS - Grupo de Estudos em Ateno Psicossocial e Drogas.
Endereo do lattes: http://lattes.cnpq.br/3947827508844058

Jaqueline Tavares de Assis


Possui graduao em Psicologia pela Universidade de Braslia (2006)
e Mestrado em Processos de Desenvolvimento Humano e Sade pela
Universidade de Braslia (2009). Atualmente Assessora Tcnica
do Ministrio da Sade e Pesquisadora - Programa de Estudos E
Ateno s Dependncias Qumicas/UnB. Tem experincia na rea
de Psicologia, com nfase em Sade Mental, lcool e outras Drogas.
Endereo do lattes: http://lattes.cnpq.br/7280701708000356

71

A Reforma Psiquitrica e
a Poltica Nacional de
Sade Mental, lcool
e outras drogas:
experincias e desafios

Anexo
Autor:

Antonio Lancetti

A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

Anexo - A Reforma Psiquitrica


e a Poltica Nacional de Sade
Mental, lcool e outras drogas:
experincias e desafios
1 Introduo
As diversas experincias de transformao da ateno em sade
mental traduzem-se pelo que denominamos de Reforma Psiquitrica
brasileira, que adquiriu o status de Poltica de Estado e modificou de
modo radical a maneira de entender, abordar e tratar as crises. Nesse
processo histrico, a abordagem s crises e o prprio conceito de Crise
foi se modificando. A prxis profissional vem se transformando com
a perspectiva de se operar em Rede e no Territrio. Nesse sentido, o
tema da crise e urgncia em sade mental uma dimenso balizadora
de uma prtica sustentada nos princpios da reforma psiquitrica.

1.1 Reformas psiquitricas


Embora parea repetitivo para muitos de vocs, importante lembrar
que os hospitais nasceram como instituies religiosas, filantrpicas,
verdadeiras instituies de hospedagem e caridade, onde se cuidava
de mendigos, miserveis, entre outros indesejados sociais. Essas
pessoas, evidentemente, sofriam doenas e outros agravos prprios de
populaes necessitadas e encontravam nesses lugares amparo para o
alvio dos acometimentos.
A partir do sculo XVII, essas instituies passaram a exercer outra
funo social, ao receberem delinquentes e outros tipos de desviantes,
alm de mendigos e miserveis. Em Histria da Loucura na Idade
clssica, Michel Foucault cunhou a expresso A grande Internao
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

para se referir a essas instituies onde se amontoavam centenas e


milhares de pessoas (FOUCAULT, 1978).
A primeira Reforma desses locais foi liderada por Philippe Pinel em
meio Revoluo Francesa, cujo lema era Liberdade, Igualdade
e Fraternidade. Pinel, que era professor na Faculdade de Medicina
de Paris, comeou a separar os doentes dos outros moradores desses
hospitais e a classific-los segundo suas enfermidades. Esta primeira
Reforma, que separou os miserveis dos alienados, valeu a Pinel o
ttulo de pai da Psiquiatria.
O Alienado era aquele que estava fora de si ou fora da realidade. Aquele
que no estava capacitado para viver em sociedade. Nasce assim a
Psiquiatria, intimamente ligada ao hospital e classificao de corte
botnico, como demonstrou Robert Castel em A ordem psiquitrica
a idade de ouro do alienismo, inspirada em Lineu, pai da Botnica e
das cincias naturais da poca (CASTEL,1977).
Os primeiros manicmios, como locais de tratamento, nascidos em
momentos histricos libertrios e democrticos, passaram logo a
receber denncias de maus tratos e injustias.
Saiba Mais
O primeiro grande livro da Psiquiatria foi o Tratado mdicofilosfico da alienao mental ou a mania (PINEL, 2007).

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Lancetti

A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

Michel Foucault estudou o aspecto produtivo


dessas instituies e sua relao com
conventos, casernas, e fundamentalmente
as fbricas, e as denominou instituies
disciplinares1 (FOUCAULT, 1977).

1 A
primeira
parte
deste texto e outras que
continuam a seguir , em
grande parte, uma reescrita
parcial do captulo Sade
Mental e Sade Coletiva do
Tratado de Sade Coletiva,
escrito em parceria com o
professor Paulo Amarante
(AMARANTE; LANCETTI,
2009).

A sociedade disciplinar foi fundamental


para formao da sociedade capitalista
concentrar, distribuir no espao, organizar
no tempo; compor no espao tempo... diz Gilles Deleuze (DELEUZE,
1992, p. 219). Essas instituies estavam sendo substitudas pelo que
ele denominou Sociedade de Controle, prenunciando a sociedade
capitalista contempornea, em que o controle se exerce ao ar livre, o
que tornou os hospitais psiquitricos instituies pouco funcionais ao
capitalismo contemporneo do sculo XXI.
Porm, como dizamos anteriormente, a antiga psiquiatria e seu saber
foi gerado na instituio asilar por uma distribuio espao-temporal:
ptios, enfermarias, celas fortes, banheiros, entre outros. Esses espaos
organizam os tempos repetitivos e inertes como a hora do banho, de
estar no ptio, hora da medicao, entre outros.
Essa rotina organizativa se mostrou iatrognica, produtora de doena
e no de sade, de cronicidade e de destruio dos direitos das
pessoas. Pacientes com os mais variados casos vo empobrecendo
sua produo subjetiva, psictica, sua expresso corporal e lingustica.
Nessas instituies, responde-se de forma padronizada s diferentes
manifestaes de uma pessoa em crise. Se um paciente faz uma crtica
de forma atabalhoada, logo interpretado com estando em agitao,
sendo-lhe aplicadas contenes fsicas e medicamentosas.
Durante a Segunda Guerra Mundial, os europeus viveram o horror dos
campos de concentrao e os manicmios foram considerados seus
congneres. A partir da foi realizada uma srie de iniciativas para
revolucionar a psiquiatria.
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

75

Anexo

Franco Basaglia dissecou a violncia dessas instituies em Crimes


de Paz (BASAGLIA; ONGARO, 1977) e liderou uma revoluo
psiquitrica radical que influenciou a sade mental em plano
mundial, denominada Psiquiatria Democrtica. Antes da experincia
italiana, ocorreu no Reino Unido uma experincia considerada uma
das revolues psiquitricas mais importantes da histria da sade
mental, a das Comunidades Teraputicas. No entanto, as Comunidades
Teraputicas da experincia inglesa em nada tem a ver com as atuais
instituies de internao de usurios de drogas.
A experincia libertria liderada por Maxwell Jones inclua todos os
atores do ambiente hospitalar: pacientes, enfermeiros, mdicos e demais
funcionrios. A base de funcionamento dessas comunidades teraputicas
eram as assembleias e os grupos. Eles deram voz e voto aos pacientes,
e os coletivos conseguiram dar continncia e produzir mudanas nos
usurios, nos funcionrios e nas formas de lidar com as crises.
Franois Tosquelles, psiquiatra catalo e filho de psiquiatra, conviveu
desde muito cedo na sua vida, ao ser preso em hospital psiquitrico.
Combatente da Revoluo Espanhola e preso pelos nazistas, descobre
a relao entre o manicmio e o campo de concentrao. Tosquelles foi
para o sul da Frana onde, inicialmente, trabalhou como enfermeiro
e, posteriormente, como psiquiatra. Liderou em Sant-Alban, na
regio de Lozere, uma experincia que revolucionou a psiquiatria,
tornando a instituio segregacionista numa experincia baseada
em empreendimentos coletivos, como as cooperativas de inspirao
anarquista e noutra relao com a cidade.
O nascimento da arte bruta e muitas inovaes ocorreram em SantAlban, mas, fundamentalmente, a experincia inaugurou um novo tipo
de relao entre o hospital e a cidade (GALLIO; CONSTANTINO, 1993).
A Psicoterapia Institucional de forte inspirao psicanaltica e de
ao poltica combativa frente ao nazismo e o fascismo protagonizou
uma verdadeira comoo institucional: nas torres do velho palcio,
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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

onde eram trancafiados os pacientes agressivos, foram asilados


militantes comunistas perseguidos pelo exrcito alemo. Em SantAlban, Georges Canguilhem, que se alojou com sua famlia, escreveu
os ltimos captulos de O normal e o patolgico, um dos maiores livros
de filosofia da medicina.
Sant-Alban era literalmente atravessado pelos camponeses e moradores
da regio. Alm de conectar a vida institucional com o territrio, a
Psicoterapia Institucional revolucionou o modo de entender a crise e de
operar com ela. Para os seguidores da Psicoterapia Institucional a crise
no manifesta uma enfermidade oculta, mas uma tentativa de cura.
Inmeras inovaes ocorreram em Sant-Alban. Segundo o
psicanalista Christophe Dejours, alm da Psicoterapia Institucional,
foram inventadas a Psicopatologia do Trabalho (Louis Le Guillant) e a
Psiquiatria de Setor (Lucien Bonaf e Julian de Ajuaguerra).
A Psicoterapia Institucional foi continuada em Laborde e produziu um
modo instigante de entender e conviver com a psicose. No entanto,
a clnica de Laborde no se transformou em poltica pblica. A
psiquiatria francesa se manteve hospitalocntrica, tendo em vista que
na Frana foi criada a Psiquiatria de Setor, que atende nas diversas
regies do pas os casos de menor gravidade e os casos mais graves,
encaminhados para os hospitais psiquitricos. A Psiquiatria de Setor
no se propunha a substituir o hospital; os servios eram em grande
medida complementares e no substitutivos.
A outra Revoluo Psiquitrica que produziu um modo totalmente
novo de lidar com as crises foi a Psiquiatria Democrtica. Ao fechar o
hospital de Gorizia, produziu uma ruptura do paradigma psiquitrico,
criou servios que substituram o hospital e ainda introduziu o conceito
de Cidadania no centro da clnica.
Como disse Guattari, os italianos elevaram a carter ontolgico
o conceito de Cidado. Antes de serem psicticas, neurticas ou
toxicmanos, as pessoas so cidads.
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

De toda maneira, em todas as experincias citadas e as realizadas no


Brasil, h uma caracterstica em comum que poderia ser enunciada
assim: em vez de conter e abafar as crises, podemos escutar, acolher,
cuidar e colocar em crise as instituies de sequestro.

1.1.1 A passagem ao Territrio e a emergncia do


conceito de Rede Substitutiva: a Psiquiatria Democrtica
e as experincias brasileiras
A partir do ano 1971, em Trieste, na Itlia, se deflagrou e se
desenvolveu, de forma mais radical e original, a substituio
do paradigma psiquitrico, e no simplesmente a melhoria dos
servios ou a transformao de uma instituio iatrognica em
instituio teraputica, como foram as Comunidades Teraputicas e
a Psicoterapia Institucional.

Basaglia, depois da desmontagem do manicmio de


Gorizia, afirmou que era preciso colocar a doena entre
parnteses, para que se pudesse tratar e lidar com os sujeitos
concretos que sofrem e experimentam sofrimentos.

Essa experincia, como j foi dito, promoveu uma ruptura do paradigma


psiquitrico e trouxe mudanas no trabalho que, a partir de ento,
iria ser desenvolvido nos Centros de Sade Mental Territoriais. Essa
nova prtica operou mudanas no modo como a crise era atendida.
O enunciado de Basaglia s foi possvel de ser colocado em prtica
porque o manicmio foi fechado e substitudo por servios territoriais.

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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

Saiba Mais
Territrio, do ponto de vista conceitual, no se reduz ao espao
fsico. Ele se compe de fluxos que incluem movimentos
de territorializao e desterritorializao, de repeties que
organizam e constituem o territrio existencial. Como exemplo,
uma cano de ninar cria o territrio de uma me e seu beb, ou
uma radio ou televiso ligada constituem o territrio domstico
e dos interlocutores invisveis com os quais toda pessoa dialoga
(deuses, pags, sacerdotes, etc.). Em sade mental operamos
com um conceito que articula territrio geogrfico e territrio
existencial. Da a potncia de cuidar das pessoas nos territrios
onde elas vivem. Para aprofundar, consulte: GUATTARI, Flix.
Caosmose - um novo paradigma esttico. So Paulo: Editora 34,
1992.

O profissional de sade mental e no somente o psiquiatra no


mais um leitor de um quadro: um esquizofrnico, paranoico ou
catatnico, um psictico ou um neurtico ou um perverso, mas deve
enxergar uma pessoa com biografia, familiares, comunidade, amigos,
projetos e tentativas mais ou menos explosivas ou deliradas de
restituir ou transformar sua existncia. A crise cuidada em processos
longitudinais inseridos no territrio geogrfico e no territrio
existencial, onde pessoas existem (GUATTARI, 1990; 1992).
A produo de sade mental se tornou, logo, eficaz com a mudana
dos quadros cronificados nos velhos hospitais psiquitricos. O modo
de atender e cuidar das crises se tornou muito mais complexo.
Na Itlia foi promulgada a famosa Lei 180, ou lei da Reforma
Psiquitrica Italiana, em 13 de maio de 1978. A Lei 180 prescreveu, em
territrio nacional, a extino dos manicmios e sua substituio por
servios territoriais.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

A Psiquiatria Democrtica, embora sofrendo crticas e resistncias,


influenciou as Reformas Psiquitricas e o modo de praticar a sade
mental em plano mundial. A Organizao Mundial de Sade foi
transformando em diretrizes muitas das invenes operadas pelos
italianos (ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 1990).
2 No
Brasil
foram
realizadas
experincias
de transformao. Seria
injusto citar s algumas,
mas destacamos para
exemplificar
a
da
Comunidade
Enfance,
liderada em So Paulo
por Osvaldo Di Loreto,
e a experincia de
regionalizao preventivoregionalizada,
liderada
por Luiz Cerqueira, nome
com o qual foi batizado o
primeiro CAPS do Brasil.
No Rio de Janeiro, a
comunidade teraputica
liderada por Oswaldo
Santos exemplifica outras
experincias pontuais.

Segundo Luiz Cerqueira2, o Brasil chegou a


ter mais de 100.000 leitos hospitalares nos
anos 80 (CERQUEIRA, 1984). Nos anos 60,
e mais fortemente na dcada de 70, foram
construdos hospitais psiquitricos estaduais,
federais e filantrpicos que vieram a escrever
tristes pginas da histria da psiquiatria
brasileira, com seus quadros de horror e
abandono.

Nos anos 80, foi desenvolvida uma Reforma


Psiquitrica fundada em atendimento
nos ambulatrios de sade mental e nas
equipes mnimas alocadas nos Centros de
Sade. A tentativa de reforma requalificou o
atendimento prestado nos ambulatrios, de
sade mental. Instituiu-se o atendimento em grupo e outras iniciativas
que transformaram os velhos ambulatrios que mais pareciam
farmcias, e que no atendiam, com honrosas excees, as crises e
os pacientes mais difceis. Quanto aos Centros de Sade, a maioria
encaminhava para os hospitais psiquitricos, por no terem condies
de suportar as crises.
Essa experincia era fundamentada na Psiquiatria Preventiva, isto ,
em uma concepo preventivista, que foi criticada oportunamente,
com o intuito de super-la (LANCETTI, 1989).
O resultado da experincia, que serviu para esgotar um modelo, foi
o aumento do nmero de leitos, e no sua diminuio. Dessa forma,
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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

a experincia de Santos foi uma ruptura a respeito do que se tinha


tentado at ento, com a criao de instituies que substitussem o
hospital psiquitrico.

Em 3 de maio de 1989 foi feita a famosa interveno na


Casa de Sade Anchieta, nico hospital psiquitrico de
Santos, depois de denncias de mortes e maus tratos, que
at ento eram naturalizadas. Esta interveno baseou-se
no princpio constitucional de que a Sade direito do
cidado e dever de Estado, promulgada pela Constituio
de 1988.

Foi uma verdadeira batalha jurdica para sustentar a presena da


equipe interventora e uma batalha sanitria para cuidar dos quase
500 pacientes que ali estavam. Houve uma comoo institucional,
pois todos os espaos-tempos institucionais foram alterados. Foram
fechadas as celas fortes j na primeira noite, foi mudada a circulao
dentro do hospital, feita reviso de caso por caso e introduzido um
alto ndice de coletivizao das experincias, assembleias, grupos dos
mais diversos tipos, como teraputicos, de passeio, de familiares, de
arte, de produo constante de autonomia e
3 Milton Santos disse
que o espao geogrfico
criao de inmeros projetos.
O conceito de Territrio3 estava presente desde
o primeiro dia da interveno. Foi colocado
um mapa da cidade na porta do manicmio
(Casa de Sade Anchieta) para que todos os
implicados pensassem no territrio, mesmo
que inicialmente, geogrfico.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

uma ideia banal e que o


territrio composto de
fixos e fluxos (SANTOS,
1988). Logo, a questo do
territrio como combinao
de fixos e fluxos foi
experimentada no hospital
Anchieta: as equipes se
agrupavam com seus
pacientes em enfermarias
correspondentes a cada
uma das reas da cidade.

81

Anexo

A colocao em crise da instituio asilar fez


com que constatssemos que o processo de
desconstruo manicomial era inerente ao
processo teraputico e as transformaes na
vida dos usurios e trabalhadores de sade
mental. As equipes se articulavam e, quando
suficientemente fortalecidas, saam do
hospcio junto com seus pacientes para criar
os Ncleos de Apoio Psicossociais NAPSs4.
Em 1994 a ateno em sade mental e toda a
mobilizao social e cultural fez de Santos a primeira cidade brasileira
sem manicmio.
4
NAPS,
nascidos
literalmente substitutivos,
funcionando 24 horas por
dia nos sete dias da semana.
Foram
criadas
duas
emergncias psiquitricas,
alocadas em dois ProntosSocorros, para atender no
s emergncias e crises,
mas tambm urgncias
clnicas que requeriam
rpida interveno mdica.

Foram criadas as primeiras moradias para pacientes cronificados, gestadas


tambm de dentro do hospital e com intervenes de arte, protagonismo
de usurios e aes culturais, como o grupo de arte TAM TAM. Com isto
o espao de isolamento, o tempo inerte institucional e o modo de abordar
a crise foi plenamente violentado, desconstrudo e transformado.
A irrupo psictica no foi mais abafada. Ao contrrio, o que foi
colocado em crise foi o paradigma psiquitrico e o modo de acompanhar
e explorar o sofrimento e organizar sempre um norte, uma cartografia,
para o desenvolvimento dos depois chamados Projetos Teraputicos
Singulares.
No que tange crise, ela parou de ser tratada como doena abstrata. Passou
a ser cuidada de maneira longitudinal, processual e sempre em relao.

1.1.2 Experincias de cuidar da crise no territrio na


perspectiva da reforma psiquitrica
Outra experincia importante para desbravar a ateno crise no
territrio foi o Projeto Qualis/PSF. Em 1997, o SUS no havia sido
institudo na cidade de So Paulo. Na gesto do ex-prefeito Paulo Maluf
foi criado o PAS (Plano de Assistncia Sade), baseado em cooperativas
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Lancetti

A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

mdicas e oramento municipal, j que o PAS era um programa que


funcionava fora do Sistema nico de Sade. Esse Programa coexistia
com uma rede estadual sucateada (LANCETTI, 2001).
Na sade mental ainda no tinham sido implantados os CAPSs, com
exceo do CAPS Luiz Cerqueira, o famoso CAPS da Rua Itapeva,
prximo da Avenida Paulista, em So Paulo, primeiro do gnero.
Ainda existiam os ambulatrios de sade mental, algumas poucas
equipes mnimas atuando em Centros de Sade, poucos Centros de
Convivncia (CECCOSs) situados em parques da cidade e alguns
Hospitais-dia.
O professor Adib Jatene, que j tinha sido Ministro da Sade por duas
vezes, conseguiu, por instrumento legal, que uma parte dos recursos
financeiros e que no chegavam cidade de So Paulo, fossem destinados
a dois Projetos: o Projeto Qualis I, que foi implantado em 1997 na zona
leste da cidade e o Projeto Qualis II, que foi implantado em duas reas
problemticas da cidade; a regio de Sapopemba, na regio sudeste e Vila
Nova Cachoerinha, na regio norte.
As duas regies contavam com um ambulatrio de especialidades
onde trabalhavam mdicos de 14 especialidades, mas entre seus
quadros, propositadamente, no foram includos psiquiatras, para que
no se formassem as famosas filas de espera, diminuindo a potncia
desses profissionais.
A metodologia criada para cuidar das pessoas previa atender em
primeiro lugar os casos que oferecessem maior risco de morte ou de
sofrimento intenso, isto , os mais graves, seja por ecloso psictica,
violncia intrafamiliar ou comunitria e/ou uso abusivo de drogas.
Para instituir o Programa de Sade Mental foram utulizados os
seguintes dispositivos:
O primeiro passo foi capacitar os Agentes Comunitrios de Sade por
intermdio de trs encontros de sociodramas. No primeiro encontro,
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

83

Anexo

eles construam uma famlia com problemas mentais, visitavam-na e


tentavam ajud-la. No sociodrama passvamos as primeiras noes
de postura frente s situaes criadas dramaticamente. No final do
exerccio, entregvamos um Guia de Sade Mental do ACS. No segundo
encontro, processvamos o sociodrama anterior e discutamos o Guia.
No terceiro, escolhamos as famlias mais graves e combinvamos uma
interveno no domiclio, s vezes, de comum acordo com os usurios.
Nos passos posteriores foram capacitados os mdicos, os enfermeiros
e os gerentes de unidades e, finalmente, os especialistas mdicos que
atuavam nos ambulatrios de especialidades.
Com a ida dos profissionais aos domiclios, onde eram escolhidas
pessoas pela iminncia de maior risco, comearam a aparecer casos
de alta complexidade, situaes de violncia, de surtos psicticos,
de priso domiciliar e de ameaa por dvida aos traficantes. Assim,
foram criadas duas equipes de sade mental volantes, que no tinham
consultrio, nem realizavam atendimento ambulatorial clssico nem
visitas domiciliares clssicas. Todos os casos eram atendidos em
parceria com as Equipes de Sade da Famlia.
Na poca, em 1997, com os primeiros passos do SUS, sem CAPS, tambm
no havia possibilidade de trabalho em rede com outras secretarias
como as da assistncia social, cultura, esportes, entre outras.
Quando era impossvel tratar uma pessoa que oferecia srios riscos de
morte, alguns pacientes eram internados em hospitais psiquitricos.
Porm, as equipes conseguiam acordo com a Secretaria Municipal
de Sade para que esses pacientes no passassem pela central de
vagas da cidade. As equipes conseguiam a vaga e acompanhavam os
pacientes at os hospitais, mantinham contato com os profissionais
dos hospitais psiquitricos, discutiam as condutas, a medicao e
preparavam em conjunto a alta e o retorno comunidade.

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Lancetti

A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

As redes eram, por assim dizer, inventadas, com parcerias pontuais com
os mais variados recursos escondidos da comunidade (SARACENO,
1999).
Pelo fato de priorizar os casos mais graves, as crises eram atendidas
pelas Equipes de Sade Mental e de Sade da Famlia, com a
colaborao de vizinhos, organizaes no governamentais, conselhos
tutelares e centros de defesa dos direitos da criana.
Certa vez, uma jovem mulher estava em agitao psicomotora,
perturbando sistematicamente a comercializao de drogas da regio.
A equipe conseguiu intern-la num hospital psiquitrico de um
municpio vizinho, mas a mulher escapou do hospital. As Equipes de
Sade da Famlia e de Sade Mental conseguiram negociar com os
traficantes, explicando a situao, e eles se encarregaram de cuid-la,
inclusive cuidando da medicao durante os fins de semana.
Outro exemplo o de uma ACS que atendeu sozinha uma tentativa
de suicdio de uma senhora e seus filhos. A senhora estava prestes
a ingerir iscas de Racumin (o conhecido veneno para matar ratos) e
d-las a todos os seus filhos. A ACS apanhou o veneno das mos da
senhora e a escutou: a mulher tomou a deciso depois do assassinato
do marido, de perder o emprego e de receber ordem de despejo por falta
de pagamento. A ACS no recebeu apoio do mdico de famlia, nem
do Conselho Tutelar, e foi tecendo uma rede de apoio com as vizinhas,
a dona do pequeno supermercado local, que doou cesta bsica por
meses, a conversa com o dono da casa onde morava a paciente e seus
filhos, que suspendeu o pedido de despejo e, na semana seguinte,
conseguiu emprego para senhora. Ela teceu, literalmente, uma rede
consistente que operou satisfatoriamente (LANCETTI, 2006).
Esse e outros exemplos mostraram como as Equipes Volantes de Sade
Mental, associadas com as Equipes de Sade da Famlia atendiam as
crises com o critrio de fazer corpo a corpo e dispor dos recursos da
organizao sanitria e dos recursos da comunidade.
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

85

Anexo

Em muitas ocasies quem ia acompanhado ou no a um domiclio


ou ao bairro para dar continncia a uma pessoa ou um grupo familiar
era o Agente Comunitrio de Sade, pois era ele que possua maior
vnculo de confiana. Como o critrio de prioridade era o do maior
risco, comeou tambm a interveno em situaes crticas como de
uso abusivo de drogas, especialmente drogas ilcitas.
Nessa experincia foi ensaiada a metodologia da Reduo de Danos,
especialmente em casos de dvida por drogas e tambm em casos menos
urgentes. Existiram alguns casos de ACSs que conseguiram suspender
ameaas de morte de pacientes endividados com traficantes.
O princpio tico que orientava as aes era o de defensores da vida,
sem participar dos conflitos ocorridos na comunidade, como brigas de
gangues ou brigas familiares ou entre famlias, sem nunca denunciar
Polcia.
Essa situao, com o decorrer do tempo de funcionamento, permitiu
uma ascendncia afetiva sobre todos os moradores da regio e, com
essa autoridade, o ACS poderia solicitar perdo, pois tanto o ameaado
como o ameaador e suas famlias eram cuidados pelas Equipes de
Sade da Famlia e as Equipes de Sade Mental.
Essas e outras experincias mostraram que mesmo incompletas, e
apesar das deficincias institucionais, foi possvel atender as crises em
relao e sem respostas automticas e burocrticas.
Essas experincias e outras acontecidas no Brasil foram desenhando,
de maneira prtica, outra maneira de entender a crise.
A palavra crise, krsis em grego, significava na sua origem momento
de deciso, de mudana sbita, separar, decidir, julgar. Na histria
da medicina, segundo antigas concepes constituam um momento
decisivo para evoluo de uma doena para cura ou para morte.

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Lancetti

A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

Para os chineses significa, ao mesmo tempo, perigo e oportunidade


(COROMINAS, 1976; HOUAISS, 2001).
Em japons a palavra crise se expressa com dois ideogramas .
O primeiro significa srio, perigo; o segundo, oportunidade. No caso
das crises psquicas, sempre o desarranjo, o alvoroo, o desespero,
as vozes ou vises ou a ecloso psictica expressam tambm uma
tentativa de cura ou de resoluo de problemas e sofrimentos cruciais
na vida da pessoa, de um ncleo familiar e comunitrio. Na sade
mental os sintomas no se amputam, eles se desenvolvem e devem ser
suportados processualmente e sempre em relao. As crises psquicas
so suportadas, na sua grande maioria, pelas igrejas, terreiros e outras
formas culturais. Somente uma parte delas tratada pela psiquiatria.
Muitos atores podem ser acolhedores de pessoas em crise: mdicos de
famlia, agentes de sade, enfermeiros, entre outros. Assim como outros
recursos da comunidade, vizinhos, organizaes no governamentais,
igrejas, e no apenas os profissionais especialistas.
O modo como se opera frente as crises, que manifestam sempre
sofrimento psquico persistente, muitas vezes associadas diversas
comorbidades, decisivo para a efetiva implantao da Reforma
Psiquitrica.
Tradicionalmente denominadas urgncia-emergncia pela medicina,
se interpretadas de modo desconexo com as relaes que as pessoas
possuem e suas biografias, so a porta da entrada de muitas pessoas no
circuito psiquitrico, provocando as consequncias j elencadas, como
ruptura de relaes, interrupo das potencialidades teraputicas,
sequestro social e institucionalizao. Justificando as internaes
involuntrias e a simplificao da complexidade de cada subjetividade
e a consequente diminuio da cidadania.
Nesse contexto, outra experincia importante, para compreender a
superao do paradigma manicomial, no que tange ao atendimento
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

87

Anexo

das crises, foi o Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP) da Prefeitura


de Belo Horizonte, institudo em 2006 (SOUZA, 2010). Esse servio
foi sendo construdo desde 2003 com o Projeto de Hospitalidade
Noturna que visava a ampliar e fortalecer a Rede de Sade Mental.
Desde o ano de 1993, a rede de Belo Horizonte foi sendo construda,
com muita participao de usurios, mobilizao social e vrios
debates, ocorridos em fruns especficos sobre a Poltica de Sade
Mental Nacional e em Minas Gerais.
A velha ideologia da periculosidade e a naturalizao da internao
foram combatidas enquanto iam sendo criados os CERSAMs (Centros
de Referncia em Sade Mental), que equivalem aos CAPSs.
Em 2003 havia, em Belo Horizonte, dois CAPSs III, cinco CAPSs II
e foram criados leitos para pernoite e, posteriormente, o SUP, que
atuava com equipes multidisciplinares em rede com o SAMU. Uma
Unidade Mvel de Suporte Avanado operava em parceria com a
hospitalidade noturna implantada em todos os CERSAMs, ou seja, foi
criada uma rede para dar atendimento s crises. Estas experincias
no foram as nicas e demostraram que possvel atender a crise em
rede e no territrio.
Antes de avanarmos para a Poltica Nacional de Sade Mental
convm ressaltar que vrios municpios brasileiros no dispem de
servios como CAPS, Consultrios na Rua, Residncias Teraputicas
e Unidades de Acolhimento SAMU, UPA e Leitos de Sade Mental em
Hospital Geral.
As redes, completas ou incompletas, podem ser frias e burocrticas
ou quentes e tramadas de maneira a suportar e serem dispositivos de
processamento das crises e, fundamentalmente, uma ampliao da
comunicao e do compartilhamento dos saberes e do corpo a corpo.
Tambm podem levar a pensar e operar no sentido do processo de
produo de cidadania, as condies de moradia, de trabalho, de lazer,
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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

bem como as possibilidades artsticas e culturais para produo de


singularidades mais livres e mais autnomas.

1.2 Poltica Nacional de Sade Mental,


lcool e outras Drogas
As prticas citadas foram exemplos de experincias acontecidas no
Brasil durante o processo de construo da atual Poltica Nacional
de Sade Mental. Mas no foram as nicas. Em muitas localidades
do territrio nacional, durante as dcadas de 80 e 90, antes mesmo
da promulgao da Lei 10.216 (BRASIL, 2001), foram realizadas
experincias de desinstitucionalizao. Como referimos anteriormente,
o Brasil chegou a ter 100.000 pessoas internadas em manicmios, o que
significou um esforo de peso e uma significativa mobilizao social.
Como j afirmamos, a Reforma Psiquitrica brasileira alimentou-se
de experincias europeias, das experincias municipais brasileiras e
dos conceitos de direito e cidadania, gestados no combate ditadura
militar. Sua consolidao em Poltica de Estado foi fruto de uma ampla
mobilizao de usurios, familiares e trabalhadores de sade. Foram
realizadas quatro Conferncias Nacionais que implicaram em debates
municipais, estaduais e nacionais.
A garantia de direitos e a produo da cidadania das pessoas que
sofrem de transtornos mentais e dos que fazem uso de substncias
psicoativas so os eixos centrais da Poltica de Sade Mental Brasileira.
O objetivo fundamental o exerccio da cidadania das pessoas com
sofrimento mental, includos os usurios de drogas lcitas e ilcitas,
provocando a criao de servios abertos, com participao de
usurios e familiares e formando redes de ateno acopladas a redes
de sade e de redes com outras polticas pblicas: moradia, educao,
cultura, trabalho, entre outras.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

Embora faa parte do Sistema nico de Sade, a sade mental,


como poltica e como prxis, procura a abertura para a diversidade, a
intersetorialidade e para a prpria sociedade.
De outra parte, tambm na dcada de 90 foram aprovadas leis
estaduais e outras aes scias como o prprio Movimento da Luta
Antimanicomial e o acontecimento de diversas mudanas no campo
da cultura.
Depois de mais de 10 anos de debates e tramitao no Congresso Nacional,
em 2001 foi promulgada a lei 10.216 que, embora muitas vezes nos dias
de hoje seja evocada pela sua excepcionalidade, isto , pelas internaes
involuntrias e compulsrias, afirma como conceito fundamental o
direito de cidadania das pessoas com sofrimentos mentais, reformula o
modelo assistencial e o modo de produzir sade mental.

1.2.1 Sade Mental como Poltica de Estado


No incio da dcada de 2000, com financiamento e regulao
tripartite (Unio, Estados e Municpios), o arcabouo de prticas de
transformao da psiquiatria asilar, dos movimentos sociais, das
experincias de desinstitucionalizao e garantia de direitos as
pessoas com transtornos mentais alcanam o status de Poltica de
Estado fundamentadas na Lei Federal 10.216.
A Lei Federal n 10.216, de 06 de abril de 2001, garante os direitos das
pessoas com transtorno mental, incluindo aqueles relacionados ao
uso de substncias psicoativas. De forma geral, a Lei 10.216 assegura
s pessoas que se beneficiam das aes e servios do SUS, o direito
a um tratamento que respeite a sua cidadania e que por isso deve
ser realizado de preferncia em servios comunitrios, ou de base
territorial, portanto, sem exclu-los do convvio na sociedade. O texto
da Lei destaca os seguintes direitos dos usurios do SUS:

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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, de acordo com
suas necessidades;
II - ser tratado com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero
na famlia, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegido contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade, ou no, de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena
e de seu tratamento;
VIII - ser tratado em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos
possveis;
IX - ser tratado, preferencialmente, em servios comunitrios de sade
mental.

Pela Portaria GM/MS 3088/11 (BRASIL, 2011a) as Redes de Ateno


Psicossocial (RAPSs) so definidas como uma das redes que passam a
integrar, oficialmente, em todas as regies de sade, o Sistema nico
de Sade. As RAPSs so compostas por servios de base territorial,
que funcionam de portas abertas e esto localizadas onde as pessoas
vivem, nos seus bairros, onde moram suas famlias, seus amigos e
prximos aos locais que as pessoas frequentam: igrejas, terreiros, lojas,
escolas, polcia, unidades de sade.
Esse territrio no se reduz a espao geogrfico. Por eles circulam os
afetos, neles esto tramados os laos sociais e deles depende o modo
como as pessoas temporalizam suas existncias, seus modos de
interpretar suas existncias e suas crises. Denominamos a esse conjunto
de elementos articulados Redes Sociais, e nela ou em relao a elas
que deve ser desenvolvido o cuidado. Dessa forma, o cuidado se torna
mais potente, ativando essas redes nos territrios e nas comunidades,

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

buscando incluir, sem estigmatizar, a loucura e sua diversidade, bem


como aqueles que usam drogas de maneira espordica ou compulsiva.
As RAPSs no esto alinhadas com as filosofias
proibicionistas que propem a internao, voluntria ou
involuntria, como incio do tratamento, e que colocam a
abstinncia como fundamento nico do tratamento.
O que est preconizado para sade mental no mbito do SUS
a construo de uma Rede de Atendimento diversa, que possa
ofertar diferentes alternativas para situaes igualmente diversas e
complexas. Evidentemente, o mercado negro e a produo de drogas
adulteradas no esto sob o nosso controle, mas ns podemos reduzir
os danos construindo uma rede de atendimento, podemos oferecer
uma rede de cuidados que propicie transformaes subjetivas e diretos
de cidadania.
A evoluo da tica no cuidado, resultante da Reforma Psiquitrica
inclui o cuidado s pessoas que fazem uso prejudicial de drogas, e
est alinhada com diretrizes internacionais sobre o tema. A UNODC
(escritrio das Naes Unidas para o crime e as drogas) definiu uma
diretriz clara em relao ao problema da droga, ao escolher investir
no cuidado de sade e na coeso social, e no em medidas coercitivas
de restrio de liberdade, seja no sistema penal, seja no tratamento de
sade fechado e involuntrio.
A importncia da atuao no territrio e dos laos sociais na ateno
ao sofrimento mental, expressas na Lei 10.216 e nos princpios da
RAPS, devem ser vistas como princpios para o cuidado daqueles que
fazem uso prejudicial da droga. A RAPS inclui um ponto de ateno
para internaes breves motivadas principalmente por urgncias
clnicas, os leitos de sade mental em Hospital Geral. A RAPS tambm

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A Reforma Psiquitrica e a Poltica Nacional de Sade Mental, lcool e outras


drogas: experincias e desafios

oferece possibilidades de acolhimento imediato e breve (leitos em


CAPS 24 horas) em situaes de crise ou de grande vulnerabilidade.
Mas no mdio e longo prazo, preciso considerar que os territrios
existenciais e os laos sociais das pessoas que fazem uso de drogas
so mais diversos do que um retrato momentneo do usurio pode
fazer supor. Eles no esto apenas ligados ao universo da droga, e por
isso no devem ser desconsiderados em seu cuidado. O trabalho do
cuidado est justamente em (re)encontrar, se possvel com famlia e
amigos, os espaos de insero e de trocas sociais que a droga inibiu
ou encobriu. E esse no pode ser um processo solitrio, realizado em
recluso, ainda que algum tipo de proteo deva ser oferecida, como
no caso dos servios residenciais de carter transitrio da RAPSs. Ele
deve ser um movimento assistido de (re)aproximao com os espaos
de troca (trabalho, lazer, cultura, esporte, entre outros) que podem
criar sentido na vida de qualquer pessoa.
isso que aumenta a sustentatibilidade dos ganhos obtidos com o
tratamento, saindo do ciclo de altos e baixos (abstinncia na internao
intercalada com uso descontrolado na alta) que tanto caracteriza
o usurio de drogas como o crack, por exemplo (BRASIL, 2011b).
razovel imaginar que esses movimentos de reinsero sero to mais
bem sucedidos quanto mais livres e, por isso, diversos e autnticos so
os caminhos escolhidos.
verdade que a associao do uso prejudicial e, sobretudo, precoce da
droga, com uma condio de misria extrema pode exigir um trabalho
de (re)insero social mais abrangente, intensivo e prolongado. Esse
trabalho no deixa de ser, no entanto, fundamentalmente realizado
nos espaos sociais de troca e criao de laos, nos espaos de exerccio
da cidadania. Portanto, ele no pode ter na excluso da comunidade
seu princpio orientador.
A situao de crianas e adolescentes que fazem uso de drogas no
diferente, particularmente quando esse uso est combinado com
misria extrema e abandono familiar. Nesses casos, fica evidente que
Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

a misria e o abandono que precedem o uso da droga. Portanto,


na garantia dos direitos dessas crianas e adolescentes, da sade
educao, como determinado no Estatuto da Criana e do Adolescente,
que devem ser investidos os esforos de aes abrangentes de proteo
e cuidado.

Aspectos legais da internao em sade mental


O artigo 4 da Lei 10.216 afirma que a internao, em qualquer de suas
modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares
se mostrarem insuficientes. Ou seja, a internao em sade mental
nunca deve ser a primeira opo no tratamento das pessoas que
sofrem por conta de transtornos mentais, incluindo a dependncia a
substncias. E a internao involuntria fica restrita s situaes de
risco iminente de morte para o usurio, a partir de avaliao direta
de um mdico e com autorizao da famlia ou responsvel legal.
Seu carter de excepcionalidade fica evidenciado na Portaria GM
2.391, de 26 de dezembro de 2002, que regulamenta o controle dessas
internaes e sua notificao ao Ministrio Pblico por todos os
estabelecimentos de sade, vinculados ou no ao SUS.
Assim, so trs os tipos de internao psiquitrica definidos na
legislao brasileira:
I - internao voluntria: o prprio usurio solicita ou consente com
sua internao e tem o direito de pedir a qualquer momento a sua
suspenso.
II - internao involuntria: acontece sem o consentimento do
usurio e a pedido de terceiro. Nesse caso a internao deve ser
comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico
do estabelecimento no qual tenha ocorrido devendo esse mesmo
procedimento ser adotado quando ocorrer a alta. Nesse caso, a famlia
tem direito a pedir a suspenso da internao a qualquer momento.
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.

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drogas: experincias e desafios

No esprito da Lei 10.216, a internao compulsria deve ser aplicada


pessoa com transtorno mental que comete um delito, ou seja, sua
aplicao est restrita s pessoas que, tendo cometido um delito,
foram julgadas por esse delito e consideradas inimputveis pela sua
condio de sade mental pelo Sistema Judicirio. Nesses casos,
ao invs de cumprirem pena, essas pessoas so submetidas a uma
medida de segurana. A medida de segurana traduz-se em tratamento
compulsrio, que pode ou no incluir internao. A modalidade do
tratamento compulsrio deve partir de uma avaliao completa por
profissionais de sade mental e seguir as mesmas diretrizes expostas
pela Lei 10.216.
O tema da internao motivada pelo uso da droga no Brasil adquiriu
um relevo sem paralelo no contexto nacional e internacional e, como
vimos, no encontra suporte na legislao que orienta a Poltica de
Sade Mental no pas. A defesa da internao para usurios de drogas,
como poltica prioritria, particularmente quando involuntria, parte
de uma premissa contraditria que tira a liberdade de adultos, crianas
e adolescentes, que no cometeram delitos passveis de priso, para
supostamente garantir sua cidadania.
O recurso internao, seja ela voluntria, involuntria ou compulsria,
no deve nem pode pretender suprir o desafio que nossa sociedade
tem de garantir s pessoas fragilizadas pela droga, pelos transtornos
mentais e pela misria o direito de exercer sua cidadania.
A publicao da Portaria GM/MS n 3088, de 26 de dezembro
de 2011, veio normatizar de forma detalhada a Rede de Ateno
Psicossocial (RAPS), instituda pelo Decreto Presidencial 7508/2011.
Nela, esto descritos os principais servios e aes que oferecem
ateno psicossocial no pas para todas as pessoas com sofrimento ou
transtornos mentais, incluindo aqueles decorrentes do uso prejudicial
de drogas.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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Anexo

A construo de uma rede comunitria de cuidados fundamental


para a consolidao da Reforma Psiquitrica. A articulao em
rede dos variados pontos de ateno promove a constituio de um
conjunto vivo e concreto de referncias capazes de acolher a pessoa
em sofrimento mental. Esta rede maior, no entanto, do que o conjunto
dos servios de sade mental do municpio. Uma rede conforma-se na
medida em que so permanentemente articuladas outras instituies,
associaes, cooperativas, pessoas e variados espaos das cidades.
Para a organizao desta rede, a noo de Territrio especialmente
orientadora. O Territrio a designao no apenas de uma rea
geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios
nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar no Territrio
no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os
componentes, saberes e foras concretas da comunidade que propem
solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos
comuns. Trabalhar no Territrio significa, assim, resgatar todos os
saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo
coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas
e os cuidados em sade mental.

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drogas: experincias e desafios

Consideraes finais
Nascida com a redemocratizao e a Reforma Sanitria que levaria
construo do SUS, a Reforma Psiquitrica parte de um Brasil que
escolheu garantir a todos os seus cidados o direito sade e a todos
os que perdem a sade, o direito cidadania. Portanto, no por acaso
que sade e cidadania so indissociveis.
A poltica de sade mental compartilha com as prticas de reduo de
danos e com a tradio da tica mdica o mesmo princpio fundamental,
qual seja, que acima de qualquer juzo moral sobre comportamentos e
crenas de pessoas em sofrimento decorrentes de transtorno mental e/
ou uso de lcool e outras drogas, deve estar a defesa da vida e o direito
sade. Essa a finalidade ltima do cuidado clnico ao usurio/
paciente. Esse o objetivo das polticas pblicas que articulam esse
cuidado para a construo e garantia da cidadania.

Fundamentos da ateno crise e urgncia em sade

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