FICHA PARA LA EVALUACIN DE SALUD ESCOLAR

X
X

ENRIQUE RAFAEL,CARO MARIO

30,696,077

10/25/2002

12

ADRIAN DE JESUS, CHINA LAUCHO

31,211,145

2/5/2003

12

HENRY JOSE,CHINA LAUCHO

31,211,128

1/1/2001

12 X

6TO

FABIOLA VIRGINIA, CHINA PREPO

10,320,448,186

9/8/2003

14 X

6TO

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

SI

6TO

NO

6TO

X
X
X

X
X
23 X
23 X

1.48

29

20

1.55

48

22

1.61

48

1.59

39

X
X
X
X

X
X
X
X

X
X
X
X

X
X
X
X

X
X
X
X

X
X X
X
X

(Marque

TRAUMATOLOGA

FONIATRA

TERAPIA DE LENGUAJE

OTORRINOLARINGOLOGA

OFTALMOLOGA

NUTRICIN

ODONTOLOGA

ESQUEMA DE VACUNACIN
(Maque X si se aplic)

REFERENCIA A ESPECIALIDADES
opciones con X)
DESPARASITACIN
(Marque X si se aplic)

NORMAL

TRASTORNOS DEL
LENGUAJE

NORMAL

No
CEGUERA
percibe luz

BAJO PESO

NORMAL

SOBREPESO

GNERO

EVALUACIN EVALUACION DEL

AUDITIVA
LENGUAJE
(Marque con X) (Marque con X)
DEFICIENCIA AUDITIVA

EDAD

VISIN NORMAL=
20/20

FECHA DE NACIMIENTO

EVALUACIN VISUAL
(Marque con X)

DEFICIENCIA VISUAL

CDULA DE IDENTIDAD O
ESCOLAR

Dx. NUTRICIONAL
(Marque con X)

DISCAPACIDAD FSICO - MOTORA

(Marque X si est presente)

NOMBRE Y APELLIDO

EVALUACIN
ANTROPOMTRICA

CIRCUNFERENCIA
BRAQUIAL
(Anote cms.)

PREESCOLAR

ARAGUA DE BNA

MATERNAL

ARAGUA DE BNA

EVALUACIN FSICA Y NUTRICIONAL

PESO
( Anote Kgr )

MEDIA
GENERAL Y
TCNICA

1 a 6 AO

EVALUACI
N BUCAL

TALLA
(Anote cms.)

PRIMARIA

GRADO:

1 a 6 GRADO

ANZOATEGUI
INICIAL

FECHA:

NIVEL EDUCATIVO

CARIES EVIDENTE
(Marque X)

ESC.BASC.NAC.2084 LAGUNA NUEVA

TOTALES

LUACIN DE SALUD ESCOLAR

(Marque

FISIATRA

REFERENCIA A ESPECIALIDADES
opciones con X)