Infective Endocarditis

Epidemiology of Endocarditis
Incidence the same or slightly increased
1.7-6.2/100,000 depending on the population
The age of subjects with endocarditis has increased over
the past 60 years (30-40 to 47-69)
Among injecting drug users the incidence is as
high as 150-2000/100,000 person years
There has also been a change in the microbiology of
cases
Increasing incidence of staphylococci
There has been an increasing incidence of nosocomial
endocarditis - both native and prosthetic valve
There is an increased risk of IE among injecting drug
users, patients on long-term hemodialysis, patients with
intravenous catheters, diabetics and HIV-infected
patients

Definition of Infective Endocarditis

endovascular microbial infection of cardiovascular
structures including endarteritiris of the large
intrathoracic vessels or of intracardiac foreign bodies
facing the blood stream.
ESC Guidelines,2004

Characteristic lesion

vegetation containing :

platelets, erythrocytes, fibrin, inflamatory cells and

microorganisms.

 Pathogenesis of Infective Endocarditis

Valvular endothelium

Congenital abnormalities,
turbulent blood flow

Nonbacterial thrombus,
Native valves

Mucous membranes - other

peripheral tissue
Trauma - damage at
tissue surface

Transient
bacteremia

Adherence and colonization

Platelet adherence, fibrin deposition vegetation formation
Elaboration of bacterial enzymes, proteases

Factors Contributing to the Pathogenesis

of Endocarditis
Hemodynamics - blood flow patterns
Bacterial properties
Host factors

The Pathogenetic Basis for the Clinical

Manifestations of Infective Endocarditis
Valvular destruction and local intracardiac
complications
Bland or septic embolization of vegetations
Sustained bacteremia
Immunologic phenomena
Osler, Gulstonian Lectures, Lancet, 1885
Weinstein and Schlesinger NEJM, 1974

Clinical features

Incubation period

Signs and symptoms

Symptoms

- NVE 2 weeks
- PVE 2-5 weeks or more

Signs
Demam
Murmur
Changing/new murmur
Abnormalitas syaraf
Kejadian emboli

Demam
Menggigil
Keringat
Anoreksia
Penurunan BB

80-85 %
42-75 %
25 %
25-55 %
25-35 %

Malaise
Dyspnea
Batuk
Stroke
Sakit kepala
Mual/muntah
Myalgia/arthralgia
Nyeri dada
Nyeri perut
Nyeri punggung
Confusion

25-40 %
Splenomegali
15-50 %
20-40 %
Clubbing
10-20 %
25 %
Manifestasi perifer
13-20 %
Oslers node
7 -10 %
15-40 %
Splinter haemorrhage
5-15 %
15-20 %
Petechiae
10-40 %
15-30 %
Janeway lesion
6-10 %
8-35 %
Retinal lesion/Roth spot 4-10 %
5-15 %
7-10 %
10-20 %Karchmer AW. Infective endocarditis. In : Braunwald E,editor, Heart Disease.
5th edn Philadelphia:Saunders;1997

80-90 %
80-85 %
10-40 %
30-40 %
20-40 %

Clinical features

Janeways lesion

Splinter haemorrhage
Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults.
NEJM 2001;345:1318-29.

Clinical features

Conjuctival petechiae

Oslers node
Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults.
NEJM 2001;345:1318-29.

KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGI

Berdasarkan : (a) aktifiti penyakit dan

rekurensi, (b) status diagnosa, (c)
patogenesis, (d) letak anatomi, dan
(e)mikrobiologi
Terminologi baru :
- active mitral valve IE due to Enterococcus faecalis
- healed recurrent PVE due Staphylococcus
epidermidis
- suspected culture negative late mitral valve
endocarditis
ESC guidelines

KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGI

Terminologi Endokarditis Infektif
aktifiti

rekurens

Terminologi
diagnosis

patologi

anatomi

mikrobiologi

aktif
sembuh
Episode 1a

definitea

nativea

relaps
rekurens

Katup mitral,
Aorta, trikuspid
dsb
suspected
possible

Mikroorganisme
Kultur negatif
Serologis negatif
PCR negatif
Histologis negatif

Early PVE
Late PVE
IVDAb

bila kolom rekurens, terminologi diagnosis, dan atau patologi tanpa teks, menunjukkan episode pertama
(bukan relaps atau rekurens), definite IE (bukan suspected atau possible) dan keterlibatan katup asli
(native valve)
b
intravenous drug abuse
a

ESC guidelines

DIAGNOSIS
KRITERIA DUKE
A. Endokarditis infektif definitif :
1. Kriteria patologi
Mikroorganisme : dibuktikan dengan hasil biakan
atau histologi vegetasi atau pada vegetasi yang
mengalami emboli atau pada abses dalam jantung
atau
Lesi patologi : abses dalam jantung dan vegetasi
yang diperjelas oleh histologis yang memperlihatkan
EI aktif
2. Kriteria klinik :
2 kriteria mayor atau
1 kriteria mayor dan atau 3 minor atau
5 kriteria minor

DIAGNOSIS
B. Kemungkinan endokarditis infektif (possible)
Hasil sesuai dengan EI tetapi tidak cukup
definitive, maupun rejected
C. Endokarditis infektif ditolak (rejected )
- Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala yang
disebabkan penyakit lain
- Perbaikan manifestasi EI dengan pengobatan
antibiotik dalam waktu 4 hari atau kurang
- Tidak ditemukan bukti EI pada operasi atau otopsi
setelah pengobatan antibiotik 4 hari atau kurang
ESC guidelines

BIAKAN DARAH

lebih dianjurkan sampel darah arteri

saat suhu tubuh meningkat ?
dilakukan paling sedikit 3 kali, jarak 1 jam
tusukan langsung
sampel : 2 tabung (aerob dan anaerob) berisi 50 ml media
+ 10 ml darah
dibiakkan suhu 37 o c selama
5-6 hari
keadaan khusus :
- sepsis
antibiotik empiris setelah ambil
sampel
- terapi antibiotik jangka pendek
stop 3 hari
- terapi antibiotik jangka panjang
stop 6-7
hari
ESC guidelines

GAMBARAN EKOKARDIOGRAFI
ALGORITME PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI
KECURIGAAN EI
SEGERA TTE
BILA MELIBATKAN ALAT/ KATUP BUATAN

KUALITAS GAMBAR BAIK

+
TTE POSITIF

+
DICURIGAI ATAU
DIDOKUMENTIR
KOMPLIKASI ATAU
BEDAH SELAMA
FASE AKTIF EI

KECURIGAAN

RENDAH

TINGGI

TEE

+
ESC guidelines

Principles of Therapy
Bactericidal antibiotics must be used
Prolonged therapy is necessary (weeks)
Treatment is best started after multiple sets of blood
cultures have been taken.
Urgency in the initiation of therapy is required for acute
but not subacute endocarditis.
Synergistic combinations of antibiotics are used when
available.

PENATALAKSANAAN

EVALUASI :
- DEMAM MENETAP
ULANGAN BIAKAN DARAH (8 MGG
SETELAH DARAH I)
- BERHASIL : BIAKAN DARAH NEGATIF
SETELAH 7 HARI PENGOBATAN
- GAGAL : BIAKAN DARAH POSITIF
SETELAH 10 HARI PENGOBATAN

TIMING OF SURGERY

TIMING OF SURGERY

Prevention of Infective Endocarditis

High risk
Prosthetic valve
Complex congenital heart disease
Previous endocarditis
Moderate risk
Acquired valvular dysfunction (e.g. rheumatic valve)
Mitral valve prolapse with regurgitation
Negligible risk
Mitral valve prolapse without regurgitation
Rheumatic fever without valvular dysfunction
AHA Recommendations, JAMA 277:1794, 1997

Prophylaxis Recommended
Dental procedures - extractions, cleaning with
bleeding, periodontal procedures
Respiratory tract - tonsillectomy, rigid
bronchoscopy
Gastrointestinal - schlerotherapy, biliary tract
surgery
Genitourinary - C-section, cystoscopy, prostate
surgery
JAMA 277:1794, 1997

FAKTOR RISIKO

Risiko tinggi : penyakit jantung bawaan sianotik,

riwayat EI, penyakit katup terutama regurgitasi
aorta dan mitral
Risiko sedang : prolaps katup mitral disertai
regurgitasi atau penebalan katup, stenosis katup
mitral, trikuspid, pulmonal, kardiomiopati
hipertropi
Risiko rendah : defek septum atrium, penyakit
jantung iskemik
Pengguna obat intravena

PATOGENESIS

TRAUMA MEKANIK, IMUNOLOGIS

TIDAK INTAK

ENDOKARDIUM

PERLEKATAN MIKROTROMBUS

MIKRORGANISME KE DALAM SIRKULASI

MELEKAT PADA ENDOKARDIUM
BERTAMBAH BANYAK DAN MERANGSANG FORMASI
TROMBUS SELANJUTNYA
VEGETASI

IVDA ?

PATOGENESIS

Patologi NVE
- Kardiak
- Non kardiak
Endokarditis sisi kanan
Endokarditis sisi kiri

Patologi PVE

GAMBARAN EKOKARDIOGRAFI

Potongan tranesofagus dan transgaster gambaran ventrikel kanan dan kiri,

atrium kanan dan kiri, katup mitral, katup trikuspid, septum interventrikular
dan interatrial, serta aorta.
Eur Heart J 1995

PENATALAKSANAAN

2. Bedah
INDIKASI :

NVE : - gagal jantung

- demam menetap
- destruksi jaringan sekitar katup
- kuman penyebabnya adalah jamur, Brucella spp,
Coxiella spp
- emboli berulang
- destruksi katup
- komplikasi neurologi

PENATALAKSANAAN

PVE : - early PVE

- late PVE

KOMPLIKASI

Emboli
Komplikasi paru
Gagal jantung
Miokarditis,
Acute Renal Failure
Gangguan konduksi

PENCEGAHAN

Pemberian obat untuk profilaksis ditujukan pada

pasien-pasien yang mempunyai risiko tinggi dan
sedang

Probabiliti terjadinya EI tertinggi pada

tindakan terhadap gigi dan mulut
Profilaksis terhadap kuman enterokokus,
streptokokus bovis dan
enterobacteriaceae

KESIMPULAN

EI memberi risiko morbiditas dan mortalitas yang

tinggi..
Terminologi EI berdasarkan aktifiti, rekurensi,
anatomi, mikrobiologi.
Faktor risiko penting untuk mencegah terjadinya EI
diantaranya dengan cara memberikan obat profilaksis
sebelum tindakan diagnosis dan terapi.
Gambaran klinis secara umum sama, akibat proses
kardiak dan non kardiak
Diagnosis berdasarkan klinis, pemeriksaan
ekokardiografi terutama TEE, dan biakan darah,
kemudian ditentukan dengan kriteria Duke.
Penatalaksanaan : medikamentosa dan atau bedah
Komplikasi harus diperhatikan selama masa
perawatan

Infective Endocarditis:
Definitions
A microbial infection of a cardiac valve or the
endocardium caused by bacteria, fungi, or chlamydia
Often categorized as acute or subacute based on the
rapidity of the clinical course
Alternatively described by type of risk factor e.g., nosocomial,
prosthetic valve, intravenous drug use - associated
Pathological findings include the presence of friable
valvular vegetations containing bacteria, fibrin and
inflammatory cells. There is often valvular destruction
with extension to adjacent structures.
Embolic lesions may demonstrate similar findings

Historical Perspective
.. A concretion larger than a
pigeons egg; contained in the left
auricle. Burns, 1809
Oslers Gulstonian lectures
provided the 1st comprehensive
overview of the disease
Lewis and Grant (1923) were the
first to link a transient bacteremia
with deformed valves as the two
predominant risk factors for infection
The introduction of penicillin
marked the first successful therapy
for this otherwise lethal infection

Oslers Gulstonian

Microbiology of Native Valve

Endocarditis in Urban Hospitals
Organisms
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci
Gram negative bacilli
Fungi
Misc. / Polymicrobial
Culture negative
Karchmer, Scientific American Medicine, 1999

Percent Cases
34
6
40
5
6
2
3
4

Risk Factors for Infective Endocarditis

Dental procedures, poor dental hygiene - viridans
streptococci, nutritionally variant streptococci, HACEK
Prosthetic valves
Early: coagulase negative staphylococci, S. aureus
Late: coagulase negative staphylococci, viridans
streptococci
Gastrointestinal or genitourinary procedures - enterococci or
S. bovis (colon carcinoma)
Nosocomial - S. aureus (including MRSA), Gram negatives,
Candida species
Brouqui and Raoult, Clin Microbiol Rev, 2001

Risk Factors for Infective Endocarditis

Nosocomial - S. aureus (including MRSA), Gram
negatives, Candida species
HIV - S. aureus
Animal or farm exposure: Coxiella, Chlamydia,
Brucella
History of homelessness, alcoholism (body lice):
Bartonella

Pathogenesis of Endocarditis
Inoculation of bacteria colonizing a mucosal (e.g., oral
mucosa) or peripheral tissue site into the bloodstream
Transient bacteremia of a serum-resistant pathogen
capable of adhering to a cardiac valvular surface
Turbulent blood flow across the valve
Bacterial adherence to cardiac valvular surface
Pathogen - host tissue interaction resulting in vegetation
formation and local tissue damage Bacterial persistence
Dissemination of infection to other tissue sites and
elicitation of systemic findings

Immunologic Manifestations of
Infective Endocarditis
Hypergammaglobulinemia; both antigen specific and
polyclonal B cell activation (e.g., rheumatoid factor)
May block IgG opsonic response, accelerate
microvascular damage or stimulate phagocytosis
Vasculitis
Circulating immune complexes
Hypocomplementemia
Clinical syndromes: Lumpy-Bumpy glomerulonephritis
with deposition of complexes plus complement, Oslers
nodes

PENATALAKSANAAN
Jamur
Candida spp
CNE (Culture Negative Endocarditis )
Terapi empiris terhadap Culture Negative Endocarditis
pada NVE atau PVE
NVE
Vankomisin
+ gentamicin

15.0 mg/kg iv setiap 12 jam

1.0 mg/kg i.v setiap 8 jam

4-6 minggu
2 minggu

15.0 mg/kg i.v setiap 12 jam

300-450 p.o setiap 8 jam
1.0 mg/kg i.v setiap 8 jam

4-6 minggu
4-6 minggu
2 minggu

PVE
Vankomisin
+ Rifampisin
+ Gentamisin

PENATALAKSANAAN

Terapi endokarditis oleh karena kuman jenis lain

Gram negatif

Enterobacteriaceae : beta laktam dosis tinggi +

gentamisin 3 mg/kg hari dalam 2-3 dosis selama 46 minggu
Pseudomonas : beta laktam dosis tinggi dengan
antipseudomonas + tobramisin 3 mg/kg/hari dalam
2-3 dosis selama 6 minggu
HACEK : generasi III cephalosporin, misalnya
ceftriakson 2 gr/hari iv dosis tunggal selama 3-4
minggu pada NVE dan 6 minggu pada PVE. Selain
itu Ampisilin sampai 12 gr/hari dalam 3-4 dosis +
gentamisin (3 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis)
Coxiella burnette : Doksisiklin 100 mg iv setiap 12
jam + Rifampin

PENATALAKSANAAN

Terapi endokarditis karena enterokokus dan

streptokokus resistens terhadap penisilin

Penisilin MIC < 8 mg/l dan

gentamisin MIC < 500 mg/l

Penisilin G 16-20 juta IU terbagi 4-6 dosis +

gentamisin 3 mg/ kg /24jam terbagi 2 dosis
selama 4 mgg

Alergi penisilin dan enterococal yang

suseptibel terhadap penisilin/
Gentamisin

Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2

+ gentamisin seperti di atas selama 6 mgg

Resisten terhadap penisilin

Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2

+ gentamisin seperti di atas selama 6 mgg

PENATALAKSANAAN

Terapi pada NVE dan PVE oleh karena

Streptokokus
Regimen A NVE : suseptibilitas penuh terhadap penisilin (MIC < 0,1 mg/l)
Usia < 65 th,
serum kreatinin normal

Penisilin G 12-20 juta UI/24 jam iv terbagi 4-6 dosis selama

4 mgg + gentamisin3 mg/ kg 24jam (max 240mg/hr), terbagi

Kondisi sama dg di atas

tanpa komplikasi dan
respon terapi cepat

2-3 dosis selama 2 mgg

Penisilin G 12-20 juta UI/24 jam iv terbagi 4-6 dosis selama
2 atau 4 mgg dilanjutkan terapi ambulatoarsetelah 7 hari
perawatan di rumah sakit

Usia > 65 th dan atau

serum kratinin meningkat
atau alergi penisilin

Penisilin G sesuai fungsi ginjal selama 4 mgg atau

ceftriaxon 2 g/ 24 jam dosis tunggal selama 4 mgg

Alergi penisilin atau

Sepalosprorin

Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 selama 4 mgg

Regimen B :suseptibiliti

terhadap penisilin (MIC 0,1 mg/l-0,5 mg/l) atau PVE

Penisilin G 12-20 juta UI/24 jam iv terbagi 4-6 dosis atau
Ceftriaxon 2 gr / 24 jam dosis tunggal selama 4 mgg +
gentamisin 3 mg/ kg /24jam terbagi 2-3 dosis selama 2 mgg

Regimen C resisten terhadap penisilin, MIC > 0,5 mg/l

PENATALAKSANAAN

Terapi Endokarditis oleh karena

Staphylococcus
Regimen A NVE
MSSA tidak alergi penisilin
MSSA alergi penisilin

MRSA

Oksasilin 8-12 gr/24 jam iv,terbagi 4 dosis selama

minimal 4 mgg + gentamisin 3 mg/ kg /24jam (max
240mg/hr), terbagi 3 dosis pada 3-5 hari pertama
Vankomisin 30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 selama
4-6 mgg + gentamisin 3 mg/ kg /24jam ( maksimal
240mg/hr), terbagi 3 dosis pada 3-5 hari pertama
Vankomisin30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 dosis
selama 6 mgg

Regimen B PVE
MSSA

MRSA, CONS

Oksasilin 8-12 gr/24 jam iv,terbagi 4 dosis + rifampicin

900 mg/24 jam iv terbagi 3 dosis, selama 6-8 minggu, +
gentamisin 3 mg/ kg /24jam (max 240mg/hr), terbagi 3
dosis selama 2 mgg opertama pengobatan
Vankomisin30 mg/kg/24 jam iv dosis terbagi 2 selama
6 minggu, + rifampisin 300 mg/ 24 jam iv terbagi 3
dosis, + gentamisin 3 mg/ kg /24jam ( maksimal 240
mg/hari) terbagi 3 dosis, seluruhnya selama 6-8 mgg

ESC guidelines

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa
Terapi endokarditis oleh karena
streptokokus
Penisilin G : 12 20 juta IU/ 24 jam iv, dibagi dalam 4-6 dosis
Ceftriakson : 2 gr i.v dosis tunggal (infuse cepat). Bila diberikan
secara intramuskular, sebaiknya hanya 1 gram dalam satu lokasi
suntikan.
Vankomisin : 30 mg/kg/hari iv dibagi dalam 2 dosis (lama
pemberian tidak kurang dari 45 menit).
Teicoplanin : 10 mg/kg i.v 2 kali sehari dalam 9 dosis pertama,
dilanjutkan dengan 10 mg/kg hari dosis tunggal.
Aminoglikosid : diberikan dalam 2 dosis perhari. Merupakan
terapi kombinasi dengan obat tersebut di atas, selama 2 minggu
perawatan pertama.

DIAGNOSIS
Kriteria Minor
a. Adanya faktor predisposisi (kelainan jantung atau
penyalahguna obat)
b. Demam > 38 celcius
c. Fenomena vaskuler : emboli arteri mayor, infark paru septik,
anuerisma mikotik, perdarahan intrakranial, lesi Jeneway,
perdarahan konjungtiva
d. Fenomena imunologi : glomerulonefritis, nodus osler, bintik
roth
e. Bukti mikrobiologi : biakan positif tetapi tidak memenuhi
kriteria mayor atau kelainan serologis sesuai EI.
f. Hasil ekokardiografi yang sesuai dengan endokarditis
infektif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor.

DIAGNOSIS
2. Bukti keterlibatan endokardium
a. Ekokardiogram positif apabila :
- Massa dalam jantung pada katup atau
struktur yang menunjang katup
atau pada aliran regurgitasi
- Abses atau
- Tonjolan baru dari katup buatan atau
regurgitasi katup yang baru
(perburukan atau perubahan bising yang
sebelumnya tidak ada)
b. Regurgitasi katup yang baru

DIAGNOSIS
Kriteria mayor
1. Biakan darah positif
a. Mikroorganisme tipikal untuk EI dari 2 biakan
darah terpisah :
- S. viridans, S. bovis, HACEK
- S. aureus atau enterokokus tanpa ditemukan
fokus primer
b. Biakan tetap positif, apabila
- > 2 sampel positif dengan jarak pengambilan 12 jam
atau
- Tiga sampel atau mayoritas dari 4 sampel atau lebih
hasil positif, dengan jarak waktu pengambilan
pertama dan terakhir paling sedikit 1 jam

DIAGNOSIS

DUKES
CRITERIA

Host Factors Involved in the

Pathogenesis of Infective Endocarditis
Valvular surfaces
Nonbacterial thrombus forms on damaged valves
Direct adherence to the endovascular surface of
normal valves
Suture line, valve surface of prosthetic valves
Platelets dual role
Platelet microbicidal proteins (-granules)
Bacteria induce platelet aggregation
Part of nonbacterial thrombus surface
Leukocytes, complement, cytokines

Bacterial Factors Involved in the

Pathogenesis of Infective Endocarditis

Serum resistance - i.e. complement

Bacterial adhesins mediate binding to
the nonbacterial thrombus and to
endothelial cells:dextran, fibrinogenbinding proteins
Invasive potential of bacteria
Ability to elaborate extracellular
proteases
Capacity for metastatic seeding
Stimulation of tissue factor activity

HEMODYNAMICS OF
ENDOCARDITIS

Incidence of Underlying Heart Disease

in Infective Endocarditis*
Pre-Antibiotic Era

Rheumatic
Congenital
Degenerative
Mitral valve prolapse
Normal valves

*Incidence varies with population studied

^ Relative incidence

++++^
+
+

Present
+
+
++

+
+

+++
++

PENDAHULUAN

risiko morbiditi dan mortaliti

diagnosa cepat, terapi efektif serta
penemuan dini terjadi komplikasi
perkembangan
risiko, klasifikasi dan
terminologi, kuman penyebab, kriteria
diagnosis, pencegahan, serta jenis
antibiotika

EPIDEMIOLOGI

- Insidens Endokarditis Infektif 1,7

6,2 kasus dalam 100.000 org /tahun
- Laki-laki : perempuan
1,7:1
- Faktor : jumlah penduduk, infeksi,
protese di bidang jantung dan
pembuluh darah, imunosupresif,
obat-obatan intravena