CLUSTER HEADACHE

Amanda
Padma N
1015058

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Kawin
Agama
Bangsa

:
:
:
:

Ny. W
Perempuan
47 tahun
Bandung
: Ibu Rumah Tangga
: Sudah Menikah
: Kristen
: Indonesia

KETERANGAN UMUM

ANAMNESIS

Autoanamnesis
Keluhan

Utama : Nyeri kepala

Anamnesa Khusus
:
Nyeri kepala dirasakan dari belakang telinga sampai
pada wajah sebelah kiri khususnya di sekitar mata.
Nyeri kepala dirasakan hilang timbul hampir sudah
selama 1 tahun. Ketika terjadi serangan, biasanya
serangan terjadi 1 kali sehari sampai 3 kali sehari dan
bertahan sampai seminggu. Nyeri digambarkan cukup
mengganggu aktivitas namun pasien masih dapat kerja.
Nyeri tidak terasa seperti terikat ataupun berdenyut.
Pada saat serangan, mata kiri mengeluarkan air mata,
mata tidak terasa gatal, kelopak mata terasa bengkak
dan hidung terasa seperti tersumbat.

 Riwayat

penyakit dahulu: Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga

yang mengalami keluhan serupa
Kebiasaan: pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Dulu senang sekali mengkonsumsi cokelat.
Usaha berobat: sudah pernah minum
paracetamol tetapi tidak terdapat perbaikan
Riwayat alergi: tidak ada alergi yang diketahui.

KEADAAN UMUM
Kesadaran
: Compos mentis
Pernafasan
: 20 X/menit, reguler, tipe
thoracoabdominal
Tensi
: 110 / 60 mmHg
Nadi
: 80 X/menit, reguler, equal, isi
cukup
Suhu
: 36.7 C (aksiler)
Turgor
: kembali cepat
Kepala
: bentuk dan ukuran simetris, nyeri
tekan otot pericranial

PEMERIKSAAN
FISIK
Konjunktiva
: anemis -/-, injeksi
konjunctiva -/-

 Sklera
Leher

: ikterik -/-, injeksi sklera -/: KGB tidak teraba membesar,

spasme otot leher colli
posterior dextra +
Thorax
: bentuk dan pergerakan simetris
Jantung
: BJ S1, S2, reguler, murmur

Paru paru
: VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/ Abdomen
: cembung, BU + normal, soepel,
NT (-),
hepar/lien tidak teraba
membesar
Pembuluh darah
: bruit -

PENAMPILAN
Kepala
: B/U
Kolumna Vertebra
RANGSANG MENINGEN
Kaku kuduk
Test Brudzinsky I
Test Brudzinsky II
Test Brudzinsky III
Test Kernig
Test Laseque

simetris, hematom (-)

: tidak ada kelainan
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

SARAF OTAK
N-I : penciuman
: dalam batas
normal
N-II :
Ketajaman Penglihatan
: baik
Kampus
: baik
Fundus Okuli
: tidak dilakukan
N-III/IV/VI :
Ptosis
: Pupil
: bulat, isokor,
diameter 3 mm
RC direct/indirect : D : +/+ , I : +/+
Posisi Mata
: sentral
Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah

N-V :
Sensorik :
Oftalmikus
Maksillaris
Mandibularis

: +/+
: +/+
: +/+

Motorik
: baik
N-VII :
Angkat alis mata
: simetris
Memejamkan mata
: simetris
Plika naso-labialis
: simetris
Gerakan wajah
: simetris
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : baik
N-VIII :
Pendengaran
: dalam batas
normal
Keseimbangan
: baik

N-IX/X :
Suara
: disfoni (-)
Menelan
: disfagi (-)
Arcus Pharynx
: simetris
Uvula
: sentral
Kontraksi palatum : simetris
Refleks pharynx
: baik
Rasa kecap 1/3 belakang : baik
N-XI :
Angkat bahu
: normal
Menengok ke kanan/kiri : normal
N-XII :
Gerakan lidah
: baik
Atrofi
: Tremor/fasikulasi
:-

MOTORIK
Kekuata
n

Tonus

Atrof Fasikula
i
si

Anggota badan
atas

5/5

Normotonu
s

Anggota badan
bawah

5/5

Normotonu
s

Gerakan
involunter

Cara berjalan

Tidak ada Kelainan

Lain-lain

SENSORIK
Permukaa
n

Dalam

Anggota badan atas

+/ +

+/+

Batang tubuh

+/+

+/+

Anggota badan
bawah

+/+

+/+

KOORDINASI
Cara bicara
: baik
Tremor
:Test telunjuk-hidung-telunjuk : baik
Diadochokinesis
: baik
Heel to toe
: baik

FISIOLOGIS
Biceps
: +/+
Triceps
: +/+
Radius
: +/+
Ulna
: +/+
KPR
: +/+
APR
: +/+
Epigastrik
:
Mesogastrik
:
Hipogastrik
Kremaster
:

dilakukan

REFLEKS

PATOLOGIS
Hoffman

+
+

:+
tidak

Tromner : -/ Babinsky
: -/ Chaddock
: -/ Oppenheim
: -/ Gordon
: -/ Schaeffer
: -/-

 Klonus

: Refleks Primitif :
Glabella
: Mencucu mulut
: Palmo mental
: Pemeriksaan Fungsi Luhur :
Hubungan Psikis
: baik
Afasia : motorik (-), sensorik (-)
Ingatan
: jangka panjang (+), jangka
pendek (+)
Kemampuan berhitung
: baik

Anamnesis : Autoanamnesis
Cephalgia timbul pada bagian temporal sampai bagian facial kiri
khususnya pada periorbita. Ketika serangan biasanya terjadi 1 kali
sehari sampai 3 kali sehari dan bertahan sampai seminggu. Nyeri
digambarkan cukup mengganggu aktivitas namun pasien masih
dapat kerja. Tidak terasa seperti terikat ataupun berdenyut. Pada
saat serangan, mata kiri lakrimasi,mata tidak gatal, dirasakan
edema palpebra dan kongesti nasal.
RPD : sering sakit kepala sejak 1 tahun terakhir
RPK : UB
: berobat ke dokter umum diberikan paracetamol, namun
tidak ada perbaikan
RESUME
Kebiasaan: pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Dulu senang sekali
mengkonsumsi cokelat.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:
Kesadaran
TTV : tensi
nadi
respirasi
suhu

Status Interna
Kepala
Status Neurologis

: Compos mentis
: 110/60 mmHg
: 80x/menit REIC
: 20x/menit
: 36,7 C

:
: nyeri otot pericranial

Rangsang meningen
: (-)
N. Cranialis
: dalam batas normal
Motorik
:
normotoni,
atrofi -, fasikulasi

Sensosik
R. Fisiologis
R. Patologis
F. Luhur

: dalam batas normal

: +/+
: -/: baik

Diagnosa

klinik

Lokalisasi
Etiologi
Diagnosa

: Cluster headache
:-

:diferensial : -

Diagnosa

Ad

vitam
Ad fungsionam

Prognosa

: ad bonam
: ad bonam

Non

medikamentosa :

Istirahat cukup
Fisioterapi
Medikamentosa

As. Mefenamat 500 mg 3x1 prn

Tizanidine tab 2 mg 3 x 1 prn
Kortikosteroid

Usul terapi

Terima Kasih