GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

GERENCIA REGIONAL DE SALUD

RED SALUD CHICLAYO

CLAS PEDRO PABLO ATUSPARIA

Ao de la Diversificacin Productiva y del
Fortalecimiento de la Educacin

EVALUACIN DE HABILIDADES SOCIALES

NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________

EDAD: ______________

FECHA NACIMIENTO: ________________________

DIRECCIN: ___________________________________________________________
TELFONO: ___________
___/____/___

SEXO: M (__)
(__)

AO Y SECCIN: __________ FECHA:

Ministerio de Salud
Salud Nueva Actitud
CLAS Pedro Pablo Atusparia
Ca. Pedro Pablo Atusparia N 460-JLO-Telef. 25-0092

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

GERENCIA REGIONAL DE SALUD
RED SALUD CHICLAYO

CLAS PEDRO PABLO ATUSPARIA

Ao de la Diversificacin Productiva y del
Fortalecimiento de la Educacin

EVALUACIN DE HABILIDADES SOCIALES

NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________

EDAD: ______________

FECHA NACIMIENTO: ________________________

DIRECCIN: ___________________________________________________________
TELFONO: ___________
___/____/___

AO Y SECCIN: __________ FECHA:

Ministerio de Salud
Salud Nueva Actitud
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Ca. Pedro Pablo Atusparia N 460-JLO-Telef. 25-0092