Os Trs Nveis do

Juzo Mdico

Paul Ricoeur
1996

Tradutor: Jos Ma Silva Rosa

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Textos de Paul Ricoeur disponveis

On-Line: Le Fonds Ricoeur

Covilh, 2010

F ICHA T CNICA
Ttulo: Os Trs Nveis do Juzo Mdico
Autor: Paul Ricoeur
Tradutor: Jos Maria Silva Rosa
Coleco: Textos Clssicos L USO S OFIA
Design da Capa: Antnio Rodrigues Tom
Composio & Paginao: Jos Maria Silva Rosa
Universidade da Beira Interior
Covilh, 2010

Os Trs Nveis do Juzo Mdico

Paul Ricoeur

Prosseguindo a sua reflexo sobre o acto de julgar que, em

primeiro lugar, diz respeito instituio judiciria, Paul Ricoeur
interessa-se neste artigo pelo mbito mdico. A sua anlise debrua-se sobre os nveis de juzo que esto em jogo no face-a-face
clnico entre o Mdico e o paciente.

***

Este estudo pe a tnica na orientao teraputica (clnica) da biotica na medida em que distinta do ramo orientado para a investigao. Na verdade, ambos os ramos comportam uma dimenso
prtica seja em vista do conhecimento e da cincia seja em ordem
ao cuidar e ao curar. Neste sentido, os dois suscitam questes ticas
na medida em que ambos dizem respeito a intervenes deliberadas
no processo da vida humana e no humana. O que parece prprio
in Esprit no 227, dcembre 1996, pp. 21-33 [N. da Redaco da Revista] Paul Ricoeur publicou recentemente na Esprit Le pardon peut-il guerir?
(mars-avril 1995) [Cf. traduo portuguesa: LusoSofia: Biblioteca On-Line de
Filosofia]; Le concept de responsabilit (novembre 1994); Lacte de Juger
(juillet 1992), e ainda conta duas obras nas Edies Esprit: Le Juste; e Reflexion
faite(autobiographie intellectuelle).

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da abordagem teraputica (clnica) que ela suscita juzos que dependem de vrios nveis diferentes. O primeiro pode ser chamado
prudencial (constituindo o termo prudentia o equivalente latino do
grego phronesis): a faculdade de julgar (para utilizar a terminologia
kantiana) aplicada em situaes singulares nas quais um paciente
individual colocado numa relao interpessoal com um mdico
individual. Os juzos emitidos nesta ocasio exemplificam uma
sabedoria prtica de natureza mais ou menos intuitiva resultante do
ensino e do exerccio. O segundo nvel merece ser chamado deontolgico na medida em que os juzos revestem a funo de normas
que transcendem de diferentes formas a singularidade da relao
entre um certo paciente e um certo mdico, tal como aparecem nos
cdigos deontolgicos de Medicina que vigoram em numerosos
pases. Num terceiro nvel, a biotica tem de se haver com juzos de tipo reflexivo aplicados tentativa de legitimao de juzos
prudenciais e deontolgicos do primeiro e segundo nveis.
Ponho discusso as seguintes teses: em primeiro lugar, da
dimenso prudencial da tica mdica que a biotica em sentido lato
toma de emprstimo a sua significao propriamente tica. Em
segundo lugar, ainda que assentes em juzos prudenciais, os juzos formulados ao nvel deontolgico exercem uma grande variedade de funes crticas que comeam pela simples universalizao das mximas prudenciais de primeiro nvel e tratam, entre
outras coisas, dos conflitos internos ou externos esfera da interveno clnica, do mesmo modo que dos limites de toda a espcie impostos s normas da deontologia a despeito da sua natureza
categrica. Em terceiro lugar, o nvel reflexivo faz referncia a
uma ou a vrias tradies ticas, elas mesmas enraizadas numa
antropologia filosfica: a este nvel que so postas em causa
noes tais como sade e felicidade e [ nele] que a reflexo tica
toca em problemas to radicais como a vida e a morte.

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O Pacto de Confiana
Porque que preciso partir do nvel prudencial? este o
momento de lembrar as situaes em que se aplica a virtude da
prudncia. O seu domnio o das decises tomadas em situaes
singulares. Enquanto a cincia, afirma Aristteles, diz respeito
ao universal, a techn diz respeito ao particular. Isto eminentemente verdadeiro na situao em que a profisso mdica intervm, a saber, o sofrimento humano. O sofrimento , tal como o
prazer, o ltimo reduto da singularidade. Por outro lado, diga-se
de passagem, a razo da distino, no interior da biotica, entre
o ramo orientado para a clnica e o ramo orientado para a investigao biomdica, sem esquecer as interferncias de que falaremos
frente. verdade que o sofrimento no diz respeito apenas
prtica mdica; ele afecta e desorganiza no apenas a relao de si
consigo prprio enquanto [cada um ] portador de uma variedade
de poderes e tambm de uma multiplicidade de relaes com os
outros, no mbito da famlia, do trabalho e de uma grande variedade de instituies; mas a medicina uma das prticas baseadas
numa relao social para a qual o sofrimento a motivao fundamental e o telos [finalidade] a esperana de obter ajuda e talvez
ser curado. Por outras palavras, a prtica mdica a nica prtica
que tem como foco a sade fsica e mental. No fim deste estudo, retornaremos variedade de significaes ligadas noo de sade.
No incio desta investigao dou por adquiridas as expectativas
ordinrias, alis discutveis, ligadas noo de sade como uma
forma de bem-estar e de felicidade. Na base dos juzos prudenciais
encontra-se, pois, a estrutura relacional do acto mdico: o desejo
de ser liberto do fardo do sofrimento e a esperana de ser curado
constituem a motivao maior da relao social que faz da Medicina uma prtica de um gnero particular, cuja instituio se perde
na noite dos tempos.
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Dito isto, podemos ir directamente ao corao da problemtica.

Qual , perguntamos ns, o n tico de este encontro singular?
o pacto de confidencialidade que os compromete um com o outro,
este paciente concreto com este mdico concreto. Neste nvel prudencial ainda no se fala de contrato nem de segredo mdico, mas
de pacto de cuidados assente na confiana. Ora este pacto conclui
um processo original. No princpio, um fosso e mesmo uma dissimetria notvel separa os dois protagonistas: de um lado aquele
que sabe e sabe fazer, do outro aquele que sofre. Este fosso
preenchido, e as condies iniciais tornadas mais iguais, por uma
srie de procedimentos com origem nos dois plos da relao. O
paciente este paciente traz linguagem o seu sofrimento
pronunciando-o como lamento, o qual comporta uma componente
descritiva (tal sintoma. . . ) e uma componente narrativa (um indivduo enredado nesta e naquela histria. . . ). Por seu turno, o lamento
concretiza-se como pedido: peo qualquer coisa. . . (a cura e, quem
sabe, sade e, porque no?, em pano de fundo, a imortalidade) e
peo a. . . dirigido como um apelo a tal mdico. Sobre este pedido
enxerta-se a promessa de cumprir, uma vez admitido o protocolo
do tratamento proposto.
Situado no outro plo, o mdico faz a outra metade do caminho
da igualizao das condies, pelas quais Tocqueville definia o
esprito da democracia, passando por estdio sucessivos de admisso da sua clientela, da formulao do diagnstico e, enfim, do
pronunciamento da prescrio. Estas so as fases cannicas do estabelecimento do pacto de cuidados que, ligando duas pessoas, ultrapassa a dissimetria inicial do encontro. A fiabilidade do acordo
dever ainda ser posta prova de parte a parte atrs do compromisso do mdico em seguir o seu paciente e o do paciente em
se conduzir como agente do seu prprio tratamento. O pacto
de cuidados torna-se assim uma espcie de aliana selada entre
duas pessoas contra o inimigo comum, a doena. O acordo deve
o seu carcter moral promessa tctica partilhada pelos dois prowww.lusosofia.net

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tagonistas de cumprir fielmente os respectivos compromissos. Esta

promessa tcita constitutiva do estatuto prudencial do juzo moral
implcito no acto de linguagem da promessa.
Nunca insistiramos demais, desde logo, sobre a fragilidade
deste pacto. O contrrio da confiana a desconfiana ou a suspeita. Ora este contrrio acompanha todas as fases da instaurao
do contrato. A confiana ameaada, do lado do paciente, por
uma mistura impura entre a desconfiana a propsito do presumido abuso de poder por parte de todo o membro do corpo mdico
e pela suspeita de que o mdico, por hiptese, no corresponder
expectativa insensata posta na sua interveno: ou o paciente pede
demais (acabmos de fazer aluso ao desejo de imortalidade), mas
desconfia do excesso de poder daquele mesmo no qual coloca uma
confiana excessiva. Quanto ao mdico, os limites impostos ao seu
compromisso, fora de toda a negligncia ou indiferena presumida, aparecero mais frente quando falarmos da intruso quer das
cincias biomdicas que tendem para a objectivao e reificao do
corpo humano, quer da intruso da problemtica da sade pblica,
que se prende com o aspecto no mais individual, mas colectivo, do
fenmeno geral da sade. Esta fragilidade do pacto de confiana
uma das razes da transio do plano prudencial para o plano
deontolgico do juzo moral.
Todavia, gostaria de dizer que a despeito do seu carcter ntimo, o pacto de cuidados no est desprovido de recursos de
generalizao que justificam o prprio termo de prudncia ou de
sabedoria prtica ligado a este nvel do juzo moral. Chammos a
este juzo intuitivo porque ele procede do ensino e da prtica. Mas
chamar prudencial o nvel de compromisso moral ligado ao pacto
de cuidados no , contudo, entreg-lo aos acasos da benevolncia.
Assim como toda a arte, praticada caso a caso, tal juzo gera, precisamente a favor do ensino e do exerccio, o que se pode chamar
preceitos r para no falarmos ainda de normas r que colocam o
juzo prudencial na via do juzo deontolgico.
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Tenho por primeiro preceito da sabedoria prtica exercida do

ponto de vista mdico o reconhecimento do carcter singular da
situao de cuidados, em primeiro lugar, da situao do prprio
paciente. Esta singularidade implica o carcter insubstituvel de
uma pessoa em relao a outra, o que exclui, entre outras coisas,
a reproduo por clonagem de um mesmo indivduo; a diversidade
das pessoas humanas faz com que no seja a espcie aquilo de que
se cuida, mas sempre em cada vez um exemplar nico do gnero
humano. O segundo preceito sublinha a indivisibilidade da pessoa;
no so mltiplos rgos que so tratados, mas um doente integral,
se assim se pode dizer; tal preceito ope-se fragmentao que
tanto a diversidade das doenas e a sua localizao no corpo como
especializao correspondente dos saberes e das competncias;
ope-se do mesmo modo a um outro gnero de clivagem entre o
biolgico, o psicolgico e o social. O terceiro preceito acrescenta
s ideias de insubstituibilidade e de indivisibilidade, uma outra, j
mais reflexiva: a da estima de si. Este preceito diz mais do que o
respeito devido ao outro; ele procura equilibrar o carcter unilateral
do respeito, ao ir do mesmo ao outro mediante o reconhecimento
do seu valor prprio por parte do prprio sujeito. para si mesmo
que vai a estima; ora a situao de cuidados, em particular nas
condies de hospitalizao, encoraja demasiado a regresso por
parte do doente a comportamentos de dependncia e, do lado do
pessoal cuidador, a comportamentos ofensivos e humilhantes para
a dignidade do doente.
precisamente na ocasio desta recada na dependncia que se
fortifica a perniciosa mistura de exigncia excessiva e desconfiana
latente que corrompe o pacto de cuidados. Assim, sublinhada
de outra maneira a fragilidade, que tratmos acima, do pacto de
cuidados. Este implica idealmente uma co-responsabilidade dos
dois parceiros do pacto. Ora a regresso a uma situao de dependncia, a partir do momento em que se entra na fase dos tratamentos pesados e em situaes que se podem dizer letais, tende
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insidiosamente a restabelecer a situao de desigualdade da qual a

constituio do pacto de cuidados era suposto afastar-se. essencialmente o sentimento de estima pessoal que fica ameaado pela
situao de dependncia que prevalece no hospital. A dignidade
do paciente no apenas ameaada ao nvel da linguagem, mas
por todas as concesses familiaridade, trivialidade, vulgaridade nas relaes quotidianas entre os membros do pessoal mdico
e as pessoas hospitalizadas. A nica maneira de lutar contra estes
comportamentos ofensivos retornar exigncia de base do pacto
de cuidados, a saber, a associao do paciente conduta do seu
tratamento, em outros termos, ao pacto que faz da medicina e do
paciente aliados na sua luta comum contra a doena e o sofrimento.
Insisto ainda uma vez mais no conceito de estima de si, que situo
ao nvel prudencial, reservando para o do respeito para o nvel deontolgico. Na estima de si a pessoa humana aprecia ela prpria
existir e exprime a necessidade de se saber apreciada no seu existir
pelos outros. A estima de si d assim um toque de amor-prprio, de
orgulho pessoal relao de si a si mesmo: o fundo tico daquilo
que chamamos correntemente dignidade.

O Contrato Mdico
Por que razo precisa agora elevar-nos do nvel prudencial
ao nvel deontolgico do juzo, e isto no quadro de uma biotica
orientada para a clnica e a teraputica? Por diversas razes ligadas
s mltiplas funes do juzo deontolgico.
A primeira funo universalizar os preceitos que dependem
do pacto de cuidados que liga o paciente e o mdico. Se pude falar
de preceitos de prudncia num vocabulrio prximo das notaes
gregas aplicadas s virtudes prximas dos ofcios, das tcnicas, das
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prticas, num vocabulrios mais marcado pela moral kantiana que

falarei das normas consideradas na sua funo de universalizao
por relao com os preceitos que Kant colocava sob a categoria de
mximas da aco, espera da prova de universalizao susceptvel
de as elevar categoria de imperativos. Se o pacto de confiana e a
promessa de manter este pacto constituem o n tico da relao que
liga este mdico a este paciente, a elevao do pacto de confiana
categoria de norma que constitui o movimento deontolgico do
juzo. essencialmente o carcter universal da norma que afirmado: liga todo o mdico a todo o paciente, portanto quem quer
que entre na relao de cuidados. Mais fundamentalmente ainda,
no por acaso que a norma reveste a forma de uma interdio, a de
quebrar o segredo mdico. Ao nvel prudencial, aquilo que ainda
era apenas um preceito de confidencialidade, mantinha os traos
de uma afinidade ligado de forma electiva duas pessoas; neste sentido, o preceito podia ainda ser atribudo virtude da amizade. Sob
a figura do interdito, a norma exclui terceiros, colocando o compromisso singular sob a regra da justia e j no sob os preceitos
da amizade. O pacto de cuidados, que foi tratado do ponto de vista
prudencial, pode agora ser expresso no vocabulrio das relaes
contratuais. Existem, certamente, excepes a considerar (evoclas-emos mais adiante), mas elas mesmas devem seguir uma regra: no h excepo sem uma regra para a excepo regra. Assim o segredo profissional pode ser oposto a todo o colega que
no toma parte no tratamento, s autoridades judicirias que esperariam ou seriam tentadas a requerer um testemunho por parte
dos membros do pessoal mdico, aos empregadores curiosos de
informaes mdicas a respeito de eventuais assalariados, aos inquiridores de institutos de sondagens interessados em informaes
nominativas, aos funcionrios da segurana social, no habilitados
pela lei a aceder aos dossiers mdicos. O carcter deontolgico do
juzo que rege a prtica mdica confirmado pela obrigao, que
liga os membros do corpo mdico em geral, de prestar socorro no
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apenas aos seus pacientes mas a toda a pessoa doente ou ferida que
se encontre em situao de perigo. A este nvel de generalidade os
deveres prprios da profisso mdica tendem a confundir-se com o
imperativo categrico de prestar socorro pessoa em perigo.
A segunda funo do juzo deontolgico uma funo de conexo. Na medida em que a norma que rege o segredo mdico faz
parte de um cdigo profissional a exemplo do Cdigo deontolgico
da profisso mdica, importa que o mesmo seja ligado a todas as
outras normas que governam o corpo mdico no interior de um
dado corpo poltico. Um tal cdigo deontolgico opera como um
subsistema no interior do domnio mais vasto da tica mdica. Por
exemplo, o cdigo francs de deontologia mdica, sob o seu ttulo I, pe os deveres gerais de todo o mdico em relao a regras
propriamente profissionais que conferem um estatuto social a estas
regras. Deste modo, um artigo do cdigo francs determina que
a medicina no um comrcio. Porqu? Porque o paciente, enquanto pessoa, no uma mercadoria, seja o que for que tenha de
ser dito mais adiante acerca do custo financeiro dos cuidados, o
qual excede a relao de contrato e pe em jogo a dimenso social
da medicina. Sob a mesma rubrica de universalidade num quadro
profissional so colocados os artigos que determinam a liberdade
de prescrio por parte do mdico e a livre escolha do mdico
por parte do paciente. Estes artigos no caracterizam apenas uma
certa espcie de medicina, a medicina liberal, mas reafirmam a distino de base entre o contrato mdico e qualquer outro contrato
que rege a troca entre bens vendveis. Mas a funo de conexo do
juzo deontolgico no se fica pelas regras que constituem o corpo
mdico enquanto corpo social e profissional. No interior deste subsistema bem delimitado, os direitos e os deveres de todo o membro
do corpo mdico esto coordenados com os dos pacientes. Deste
modo, s normas que definem o segredo mdico correspondem as
normas que regem os direitos dos pacientes a serem informados
sobre o seu estado de sade. A questo da verdade partilhada vem
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assim equilibrar a do segredo mdico que apenas obriga este. Segredo de um lado, verdade do outro. Enunciado em termos deontolgicos, a proibio de quebrar o segredo profissional no pode
ser oposta ao paciente. Desta maneira, reaproximam-se as duas
normas que constituem a unidade do contrato que est no centro
da deontologia, da mesma forma que a confiana recproca constitua o pressuposto prudencial maior do pacto de cuidados. Aqui
tambm tiveram de ser incorporadas restries ao cdigo, considerando a capacidade do doente para compreender, para aceitar,
para interiorizar e, se se pode dizer, para partilhar a informao
com o mdico que o trata. A descoberta da verdade, sobretudo se
ela significa pena de morte, equivale a uma prova inicitica, com
os seus episdios traumticos que afectam a compreenso de si e
o conjunto das relaes com o outro. o horizonte da vida inteira
que perde o equilbrio e cai. Esta ligao fixada pelo cdigo entre o segredo profissional e o direito verdade permite atribuir aos
cdigos de deontologia uma funo bem precisa na arquitectura
do juzo deontolgico, a saber, o papel de comutador entre os dois
nveis, deontolgico e prudencial, do juzo mdico e da sua tica.
dando ao lugar que cada norma ocupa no interior do cdigo deontolgico uma parte da significao deste, que o cdigo profissional
exerce a sua funo de conexo no interior do campo deontolgico.
Uma terceira funo do juzo deontolgico a de arbitrar uma
multiplicidade de conflitos que surgem nas fronteiras de uma prtica
mdica de orientao humanista. Para dizer a verdade, a arbitragem entre conflitos constituiu sempre a parte crtica de toda
a deontologia. Ultrapassamos aqui a letra dos cdigos, os quais,
tal como se do a ler, tendem, se no a dissimular os conflitos de
que vamos falar, pelo menos to-s a formular certos compromissos, decorrentes dos debates havidos nos diferentes nveis do corpo
mdico, da opinio pblica e do poder poltico. O que est escrito
no cdigo e o que a lemos muitas vezes mais a soluo que o
problema.
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Ora os conflitos surgem nas duas frentes em que a orientao,

da prtica mdica que acabmos de chamar humanista, se encontra hoje cada vez mais ameaada.
A primeira frente aquela onde a tica mdica orientada para
a clnica r a nica que aqui tomada em considerao r encontra a tica mdica orientada para a investigao. Estes dois ramos
tomados em conjunto constituem, de facto, o que se chama hoje
biotica, a qual comporta alm disso uma dimenso legal fortemente acentuada no meio anglo-saxo, o que d lugar formao
do conceito relativamente recente de bio-lei (biolaw). Deixarei
totalmente de lado as controvrsias internas prprias da tica da
investigao e as relativas sua relao com a instncia legal superior. Todavia, no obstante a sua diferente orientao r melhorar
os cuidados e/ou fazer avanar a cincia r a clnica e a investigao
tm uma fronteira comum ao longo da qual, inelutavelmente, os
conflitos surgem. Os progressos da medicina, com efeito, dependem largamente dos das cincias biolgicas e mdicas. A razo
ltima disso que o corpo humano ao mesmo tempo carne de
um ser pessoal e objecto de investigao observvel na natureza.
principalmente por ocasio das modalidades de explorao do
corpo humano, onde intervm a experimentao, que podem surgir conflitos, na medida em que a participao voluntria e consciente dos pacientes est em jogo. A este propsito, o desenvolvimento da medicina preditiva fez aumentar a presso das tcnicas
objectivantes sobre a medicina praticada como uma arte. aqui
que intervm a regra do consentimento informado (consentement
clair; informed consent). Esta regra implica que o paciente seja
no apenas informado, mas associado a ttulo de parceiro voluntrio da experimentao, ainda que unicamente consagrada investigao. Todos conhecem os inumerveis obstculos opostos
ao respeito integral desta norma; as solues de compromisso oscilam entre uma tentativa honesta para pr limites ao poder mdico
(conceito que, evidentemente, est ausente nos cdigos) e as prewww.lusosofia.net

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caues mais ou menos confessveis tomadas pelo corpo mdico

para se precaverem contra as aces judiciais intentadas pelos seus
pacientes, tornados adversrios em caso de presuno de abuso dissimulado, ou, mais frequentemente, face a fracassos considerados
faltas profissionais (malpractice) por parte de pacientes furiosos,
prontos a confundir o dever de prestar cuidados, isto , de fornecer
meios, com um dever de cura, isto , de resultados. Sabemos
bem os prejuzos que, nos Estados Unidos, o ardor processualista
das partes em conflito gera, danos cujo efeito a substituio do
pacto de confidencialidade, corao vivo da tica prudencial, por
um pacto de desconfiana (mistrust vs. trust).
Mas nem tudo enviesado, ou at mesmo perverso, nos compromissos que as inultrapassveis situaes de conflito levantam.
Que dizer, por exemplo, do caso limite suscitado pela medicina
preditiva, do duplo vnculo (double bind, double aveugle), no qual
no apenas o paciente fica excludo da informao, mas tambm
o prprio investigador experimentador? E quid ento do consentimento informado? Neste ponto a funo arbitral da deontologia
assume os traos no apenas da jurisprudncia, mas da casustica.
A segunda frente segue a incerta linha de partilha entre o cuidado
do bem-estar pessoal do paciente r presumida pedra angular da
medicina liberal r e o ter em linha de conta a sade pblica. Ora um
conflito latente tende a opor o cuidado pela pessoa e pela sua dignidade com o cuidado pela sade como fenmeno social. Eis aqui
o tipo de conflito que um cdigo, como, por exemplo, o Cdigo
francs de Deontologia Mdica, tende, se no a dissimular, pelo
menos a minimizar. Deste modo, o seu artigo 2o determina que o
mdico, ao servio do indivduo e da sade pblica, exerce a sua
misso no respeito pela vida humana, pela pessoa e pela sua dignidade. Este artigo o exemplo do compromisso. Certamente,
a tnica est posta sobre a pessoa e a sua dignidade; mas a vida
humana pode ser entendida no sentido da maior extenso das populaes, e at mesmo do gnero humano no seu conjunto. Esta conwww.lusosofia.net

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siderao pela sade pblica afecta todas as regras referidas acima,

e em primeiro lugar a do segredo mdico. um problema saber,
por exemplo, se um mdico tem o dever de exigir do seu paciente
que informe o seu parceiro sexual acerca do seu estado seropositivo, ou at mesmo saber se no deve ser feita uma despistagem
sistemtica, a qual no pode deixar de afectar a prtica do segredo
mdico. aqui, com toda a certeza, que a lei deve intervir e que
a biotica se deve tornar tica legal. Depende das instncias legislativas de uma sociedade (o Parlamento em certos pases, as altas instituies judicirias noutros pases) prescrever os deveres de
cada um e de definir as excepes regra. Mas o dever de verdade
devido ao paciente no menos maltratado a partir do momento
em que vrias terceiras pessoas esto implicadas no tratamento.
No caso da medicina hospitalar, o face-a-face com o doente tende
a transformar-se na prpria instituio hospitalar, com o preo de
uma incontrolvel fuga de responsabilidade. Esta assuno administrativa da sade pblica no afecta menos o terceiro pilar da tica
normativa, a par do segredo mdico e do direito verdade, a saber,
o consentimento informado. J fizemos aluso acima dificuldade
crescente de dar um contedo concreto a esta ltima noo, em
particular na prtica da medicina preditiva, em que so equipas ou
instituies de biologia mdica situadas no outro lado do planeta
quem assume a responsabilidade pelos protocolos de investigao
ou por experimentar novos tratamentos.
Em ltima anlise, este conflito na frente da sade pblica nada
tem de espantoso. Poderamos reescrever o contrato mdico nos
termos de uma srie de paradoxos. O primeiro paradoxo: a pessoa
humana no uma coisa e, todavia, o seu corpo uma parte da
natureza fsica observvel. Segundo paradoxo: a pessoa no uma
mercadoria, nem a medicina um comrcio; mas a medicina tem um
preo e tem custos para a sociedade. ltimo paradoxo, que recobre
os dois precedentes: o sofrimento privado, mas a sade pblica.
No preciso, pois, espantar-se se o conflito na frente da sade
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pblica no cessa de se agravar considerando o custo cada vez mais

elevado da investigao em biologia mdica, o das exploraes do
corpo humano e de intervenes cirrgicas altamente sofisticadas,
tudo isto agravado pelo prolongamento da vida humana, para nem
sequer falar das insensatas esperanas de uma opinio pblica que
pede demais a um corpo mdico do qual, por outro lado, teme o
abuso de poder. Numa palavra, o fosso apenas pode aprofundarse entre a reivindicao de uma liberdade individual ilimitada e a
preservao da igualdade na prestao pblica de cuidados sob o
signo da regra da solidariedade.

O No-dito dos Cdigos

Chego agora quilo que na introduo chamei a funo reflexiva do juzo deontolgico. Desta funo depende um novo ciclo de
consideraes que dizem menos respeito s normas susceptveis
de serem inscritas num cdigo deontolgico mdico, do que legitimao da prpria deontologia enquanto codificao de normas.
Neste sentido, poder-se-ia denunciar o no-dito de toda a tentativa de codificao. Partamos do que acabou de ser dito a respeito
do conflito potencial implicado pela dualidade de interesses que
suposto a arte mdica servir, o interesse da pessoa e do da sociedade. Est aqui subjacente um conflito entre vrios filsofos, o
qual traz cena o que se poderia chamar a histria completa da
solicitude. Deste modo, o juzo prudencial retm o melhor da reflexo grega acerca das virtudes ligadas a prticas determinadas;
dizer o que um mdico definir as excelncias, as virtudes
que fazem um bom mdico. O juramento de Hipcrates continua a
obrigar o mdico de hoje. E a phronesis dos Trgicos gregos e a
tica de Aristteles que se perpetua na concepo latina e medieval
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da prudncia. depois ao cristianismo e a Agostinho que devemos o sentido da pessoa insubstituvel. Mas eis que o esprito das
Luzes retoma o mesmo tema no discurso da autonomia. E como
no reconhecer um lugar histria da casustica, sada da tradio
talmdica, antes de ela ter solicitado a subtileza dos Jesutas? Pensai apenas nos nossos sofisticados debates sobre o embrio, pessoa potencial, e sobre as situaes-limite nas quais o tratamento
de doentes em fase terminal oscila entre o encarniamento teraputico, a eutansia passiva ou activa e o suicdio assistido!
O condensado histrico das ideias morais resumido nas frmulas lapidares e por vezes ambguas dos nossos cdigos no fica
por a. A presso exercida pelas cincias biomdicas e as neurocincias procede de uma abordagem racionalista, e at mesmo
materialista, cujo pedigree remonta a Bacon, Hobbes, Diderot e
Alembert. E como ignorar a influncia particularmente perceptvel
no meio anglo-saxnico, das variadas formas de utilitarismo exemplificadas por mximas tais como a maximizao dos Q UALYs
(Quality / Adjusted / Life / Years)? Chegamos ao ponto em que a
tica mdica se funda na biotica com a sua dimenso legal. De
facto, os compromissos que visam apaziguar os conflitos evocados acima acerca das duas fronteiras das cincias biomdicas e a
da socializao da sade em nome da solidariedade exprimem eles
prprios compromissos em acto, no j entre normas, mas entre
fontes morais no sentido de Charles Taylor em Sources of the Self.
Ora no poderamos reprovar os cdigos de deontologia por nada
dizerem sobre estas fontes morais. Certamente, estas no esto mudas; mas j no no campo da deontologia que elas se exprimem.
O no-dito aqui assinalado , em vez disso, suprimido.
O que est em jogo, em ltima instncia, a prpria noo de
sade, seja ela privada ou pblica. Ora esta no separvel do que
pensamos r ou tentamos no pensar r a propsito das relaes entre a vida e a morte, o nascimento e o sofrimento, a sexualidade e
a identidade, o si-mesmo e o outro. aqui ultrapassado um limwww.lusosofia.net

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iar no qual a deontologia se enxerta numa antropologia filosfica, a

qual no pode escapar ao pluralismo das convices nas sociedades
democrticas. Se, contudo, os nossos cdigos, sem declararem
as suas fontes, podem dar crdito ao esprito de compromisso
porque as prprias sociedades democrticas no sobrevivem, no
plano moral, seno na base do que John Rawls chama consenso
por comparao [ou consenso por cotejo] e que Rawls completa
atravs do conceito de desacordos razoveis.
Gostaria de concluir este estudo com duas notas. A primeira diz
respeito arquitectura em trs nveis da tica mdica e o percurso
que aqui proponho de passagem de um nvel ao outro. Acontece
que, sem o ter deliberadamente procurado, redescubro a estrutura
fundamental do juzo moral tal como a expus na pequena tica de
Soi-mme comme un autre. Este reencontro no fortuito na medida em que a tica mdica se inscreve na tica geral do viver bem e
do viver em conjunto. Mas numa ordem inversa que aqui percorro
os trs nveis teleolgico, deontolgico e sapiencial da tica. Esta
inverso da ordem no fortuita. O que especifica a tica mdica
no campo de uma tica geral a circunstncia inicial que suscita a
estruturao prpria da tica mdica, a saber, o sofrimento humano.
o facto do sofrimento humano e o desejo de dele ser liberto que
motiva o acto mdico de base, a saber, a teraputica e a sua tica de
base, o pacto de cuidados e a confidencialidade que este implica. E
assim que, partindo do terceiro nvel da tica de Soi-mme comme
un autre, que defini como sabedoria prtica, volto a subir do nvel
sapiencial para o nvel normativo ou deontolgico aqui caracterizado pelas trs regras do segredo mdico, do direito do paciente ao
conhecimento da verdade e do consentimento informado. E so as
dificuldades prprias deste nvel deontolgico da tica mdica que
suscitam o movimento reflexivo que reconduz a tica ao seu nvel
teleolgico. O que ento recupero a estrutura de base de toda a
tica, tal como a defini em Soi-mme comme un autre, na seguinte
formulao cannica: o desejo de viver bem, com e para os outwww.lusosofia.net

Os Trs Nveis do Juzo Mdico

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ros, em instituies justas. As perplexidades que acima evoquei a

propsito da significao associada ideia de sade inscrevem-se
precisamente no quadro de uma reflexo sobre o desejo de viver
bem. A sade a modalidade prpria do viver bem nos limites que
o sofrimento fixa reflexo moral. E mais ainda, o pacto de cuidados reenvia, atravs da fase deontolgica do juzo, para a estrutura
tridica da tica ao nvel teleolgico. Se o desejo de sade a figura
que o desejo de viver bem reveste sob a presso do sofrimento, o
pacto de cuidados, e a confidencialidade que requer, implica uma
relao com o outro sobre a figura do mdico assistente, mas no
interior de uma instituio de base, a profisso mdica. assim
que o presente estudo prope um percurso inverso de trs nveis
sobrepostos da tica fundamental.
A segunda observao diz respeito fragilidade especfica da
tica mdica. Tal fragilidade exprime-se em termos diferentes, mas
convergentes, nos trs nveis da tica mdica. No plano prudencial, esta fragilidade expressa pela dialctica da confiana e da
desconfiana que fragiliza o pacto de cuidados e o seu preceito
de confidencialidade. Uma fragilidade comparvel, na charneira
do juzo prudencial e do juzo deontolgico, afecta os trs preceitos que concluem a primeira fase da nossa investigao. Quer
se trate da insubstituibilidade das pessoas, da sua indivisibilidade
(ou, como proponho que se diga, da sua integralidade), ou, enfim, da estima de si, cada um destes requisitos designa uma vulnerabilidade cumulativa do juzo mdico ao nvel prudencial. a
uma fragilidade de outra espcie que a tica mdica est exposta
no plano deontolgico. Encontrmo-la expressa acima na dupla
ameaa que pesa sobre a prtica humanista do contrato mdico,
quer se trate da inevitvel objectivao do corpo humano resultante
da interferncia entre o projecto teraputico e o projecto epistmico
associado investigao biomdica, quer se trate de tenses entre
a solicitude para com o doente enquanto pessoa e a proteco da
sade pblica. A funo de arbitragem que reconhecemos ao juzo
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Paul Ricoeur

mdico na sua fase deontolgica encontra-se, deste modo, fundamentalmente motivada pelas fragilidades prprias deste nvel normativo do juzo. Mas, evidentemente, no plano reflexivo do juzo
moral que se revelam as modalidades mais intratveis da fragilidade prpria da tica mdica. Que relao estabelecemos ns entre
o desejo de sade e o desejo de viver bem? Como que integramos o sofrimento e a aceitao da mortalidade com a ideia que
fazemos de felicidade? Como que uma sociedade integra na sua
concepo de bem comum os estratos heterogneos depositados na
cultura actual pela histria sedimentada da solicitude? A ltima
fragilidade da tica mdica resulta da estrutura consensual / conflitual das fontes da moralidade comum. Os compromissos que
colocmos sob o signo das duas noes de consenso por comparao e de desacordos razoveis constituem as nicas rplicas de
que dispem as sociedades democrticas confrontadas com a heterogeneidade das fontes da moral comum.

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