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Autores
Gianna Mastroianni
Kirsztajn1
Natalino Salgado Filho2
Srgio Antnio Draibe1
Marcus Vincius de Pdua
Netto3
Fernando Saldanha Thom4
Edison Souza5
Marcus Gomes Bastos6
Universidade Federal de So
Paulo - UNIFESP.
2
Universidade Federal do
Maranho - UFMA.
3
Universidade Federal de
Uberlndia.
4
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
5
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
6
Universidade Federal
do Rio de Janeiro - UFRJ.
Universidade Federal de Juiz
de Fora.
1
Correspondncia para:
DOI: 10.5935/0101-2800.20140012
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Resumo
Abstract
The authors of this "fast reading" present the data they have considered as more
relevant in the KDIGO 2012 as concerned
to evaluation and management of chronic kidney disease. The text does not
correspond to their opinion, it is a brief
presentation of guidelines that could be
useful in clinical practice.
Introduo
Uma nova verso das Diretrizes sobre doena renal crnica (DRC), elaboradas pelo
KDIGO, foi publicada no incio de 2013.
A definio da DRC - anormalidades da
estrutura e/ou funo dos rins presentes
por mais de trs meses - foi mantida; mas,
foram acrescentadas as palavras com implicao para a sade. O objetivo desse
acrscimo foi ressaltar que uma variedade
de anormalidades na estrutura e na funo
dos rins pode existir, porm, nem todas
tm implicaes clnicas indesejveis para
a sade do indivduo e, assim, necessitam
ser devidamente contextualizadas.
Na nova verso das Diretrizes sobre
DRC, recomendado classificar a doena
baseando-se na causa, na categoria da
taxa de filtrao glomerular (TFG) e na
albuminria (Quadro 1), o que permite
identificar os riscos de desfechos adversos,
relacionados ao comprometimento renal e
ao bito. destacada a importncia de se
estabelecer a causa da DRC, importante
para se decidir qual ser o tratamento
especfico, a fim de modificar as projees
de risco.
Quadro 1 Probabilidade para doena renal crnica, baseada na causa, na taxa de filtrao glomerular e na
albuminria
Causa
*Doena glomerular
*Doena tbulo-intersticial
Categoria
TFGe*
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Albuminria (proteinria)**
A1 (< 30)
A2 (30-300)
A3 (> 300)
60-89
++
3a
45-59
++
+++
3b
30-45
++
+++
+++
*Doena congnita
15-29
+++
+++
+++
*Doena cstica
< 15
+++
+++
+++
*Doena vascular
* TFGe: Taxa de filtrao glomerular estimada em mL/min/1,73 m2; ** mg/g de creatinina. Risco para DRC: (-): Baixo risco (ausncia de DRC se no
houver outros marcadores de leso renal); (+): Risco moderadamente aumentado; (++): Alto risco; (+++): Muito alto risco.
Diagnstico
de
DRC
So reforados os critrios a serem utilizados para diagnstico de DRC, os quais so apresentados na Tabela 1.
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Avaliao
de progresso da
DRC
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Avaliao
da
DRC
Avaliao da Cronicidade
Avaliao da causa
Avaliao da TFG
O KDIGO enfatiza as estimativas robustas de determinao da TFG, utilizando-se as medidas padronizadas da creatinina, mas enfatiza tambm aquelas que
se utilizam da medida da cistatina C.
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Consideraes peditricas
Consideraes
finais
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Recomenda-se que todo portador de DRC seja considerado de alto risco para desenvolver
leso renal aguda (LRA)(1A);
Em portadores de DRC, maior ateno deve
ser dada quando acometidos por alguma outra doena, assim como quando submetidos a
procedimentos que sabidamente aumentem o
risco de LRA (sem avaliao).
Vrios estudos mostram forte associao epidemiolgica entre DRC e LRA, sendo a DRC um potente preditor de declnio agudo da funo renal aps
uso de contrastes iodados, grandes cirurgias e algumas
outras condies. A presena de diabetes, hipertenso
arterial e proteinria aumenta a possibilidade de desenvolvimento de LRA em pacientes hospitalizados.
Ingesto proteica
O papel da restrio de protena na dieta objetivando
retardar a progresso da DRC controverso,
como descrito em um grande nmero de revises
e meta-anlises, realizadas em diabticos e no
diabticos; porm, em todos eles, a aderncia dieta
com baixa quantidade de protena foi muito ruim, no
sendo por isso possvel concluir de forma convincente
que a restrio proteica por longos perodos retarde a
evoluo da DRC.
Sugere-se uma reduo da ingesto proteica
para 0,8 mg/kg/dia para adultos com
diabetes (2C) ou sem diabetes (2B) e TFG
30 ml/min/ 1,73 m2 (categorias G4 e G5);
Sugere-se evitar elevada ingesto proteica
( 1,3 g/kg/dia) em adultos com DRC e
elevado risco de progresso (2C).
Controle Glicmico
Diabetes mellitus a principal causa de DRC no
mundo, fator de risco independente para doena cardiovascular (DCV), com ndices de mortalidade que
duplicam em pacientes com relao albumina/creatinina (RAC) 30 mg/g, o que torna importante um
tratamento adequado com o objetivo de prevenir a
leso microvascular. Ainda existem controvrsias
quanto intensidade do controle glicmico a ser institudo, com grandes estudos mostrando diferentes
resultados, a favor e contra o controle mais rigoroso
da glicemia.
Recomenda-se como alvo hemoglobina A1c
(HbA1c) de ~7,0% para prevenir ou retardar
a progresso das complicaes microvasculares do diabetes, incluindo a nefropatia diabtica (1A);
Deve-se ter maior cuidado ao se tentar tratar
para atingir alvo de HbA1c 7,0% em
pacientes com risco de hipoglicemia e tambm
na interpretao dos seus nveis em portadores de DRC, devido diminuio da sobrevida
das hemcias nessa populao (1B);
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Ingesto de sal
A deficincia na excreo de sdio frequentemente est presente nos pacientes com DRC, fazendo com que
ocorra elevao da presso arterial e da proteinria,
hiperfiltrao glomerular e ainda resposta reduzida
ao bloqueio do SRAA. Recomenda-se:
Reduzir a ingesto para 2 g por dia de sdio
(correspondendo a 5 g de cloreto de sdio) em
adultos, a menos que seja contraindicado, ou
seja, em pacientes com nefropatias perdedoras
de sal, hipotenso postural e contrao de volume que no tenha insuficincia cardaca (1C);
Restrio da ingesto de sdio para crianas
com DRC que tenham HAS (presso sistlica
e/o diastlica percentil 95) ou pr-hipertenso (PAS e/ou PAD percentil 90 e percentil
95), baseada nas recomendaes de ingesto
diria para a idade (1C);
Suplementao de gua e sal para crianas
com DRC e poliria para evitar depleo
crnica do compartimento intravascular e
para promover crescimento adequado.
Estilo de vida
Recomenda-se que indivduos com DRC sejam
encorajados a realizar atividades fsicas compatveis
com a sua sade cardiovascular e tolerncia (com o
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Acidose metablica
A prevalncia aumenta progressivamente com a piora
da funo renal, com acidose detectvel quando TFG
40 ml/min/1,73 m2.
Acidose metablica crnica est associada com aumento do catabolismo proteico, doena ssea urmica,
perda de massa muscular, inflamao crnica, homeostase da glicose prejudicada, funo cardaca deficiente,
progresso da DRC e aumento da mortalidade.
Sugere-se que em pacientes portadores de DRC
e valores de bicarbonato srico 22 mmol/l,
devido ao aumento do risco de progresso da
DRC e tambm de bito, seja feito tratamento
com suplementao de bicarbonato VO,
para manter os nveis normais, caso no haja
contraindicao (2B).
Encaminhamento
a especialistas e modelos de
atendimento
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estado nutricional refratrio interveno diettica; ou dficit cognitivo. Isso ocorre frequentemente, mas no de forma invarivel, com TFG entre 5 e
10 ml/min/1,73 m2 (2B).
Cada vez mais, considera-se que preciso prover
atendimento organizado para aqueles pacientes que esto morrendo ou que optaram por no fazer tratamento
dialtico ou transplante, para dar suporte a tais pacientes e suas famlias, tendo em mente que existe uma ampla gama de necessidades de tratamento paliativo antes
da morte no caso de pacientes com DRC avanada.
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Referncias
Este texto totalmente baseado no Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl)
2013;3:1-150.