FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: 17 Maret 2015
RUMAH SAKIT: Family Medical Center, Bogor, Jawa Barat
Nama : Ayu Natalia
NIM

Tanda Tangan

: 112014318

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: Ny. A
Tempat/Tanggal Lahir: Bogor, 31 Desember 1984
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Alamat: Sentul Selatan
Nama Suami: Tn. B

Jenis Kelamin: Perempuan

Suku Bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: SMA
G2 P1 A0

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 2 April 2015

Jam: 12.15

Keluhan Utama:
Muntah sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh mual sejak 4 hari yang lalu. Mual disertai pusing, dan tidak bisa makan.
Setelah itu pasien lemas hingga sulit berjalan dan harus dibantu. Pasien sudah mengonsumsi
obat, namun lupa namanya. Tidak ada sesak dan nyeri perut. Tidak ada demam. Pada kehamilan
sebelumnya, pasien juga mengalami muntah-muntah namun tidak separah sekarang.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

1

(+) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain:

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

58
50
32
5

Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Baik
Baik
Baik
Baik

Meninggal
-

Kakek (dari Ayah)

Kakek (dari Ibu)
Nenek (dari Ayah)
Nenek (dari Ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya
-

Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

2

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

Haid
Haid terakhir: 27 Desember 2014

Jumlah dan lamanya: normal selama 1 minggu

Haid teratur

Menarche usia 13 tahun

Taksiran partus: 3 Oktober 2015

Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi terdahulu: tidak ada
Abortus tidak ada
Persalinan
Persalinan ke I

: Normal, 37 minggu, dibantu oleh bidan di rumah bersalin tahun

2010, berat badan lahir: 2800 gram

Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

(-) IUD

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata : 41 kg
Berat badan tertinggi : 49 kg
Berat badan sekarang : 43.5, naik
Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas
3

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak
Pekerjaan : tidak
Keluarga : tidak
Lain-lain : tidak
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 153 cm

Berat badan

: 43,5 kg

Tekanan darah

: 90/60

Nadi

: 75x/menit

Suhu

: 36oC

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 18x/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi

: kurang

Kesadaran

: apatis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: astenikus

Cara berjalan

: harus dibantu

Mobilisasi (aktif/pasif)

: pasif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Hipoaktif

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna: sawo matang

Keringat: umum

Jaringan parut: tidak ada

Lapisan lemak: sedikit

Petumbuhan rambut: normal

Lain-lain: -

Suhu raba: normal

Effloresensi: Tidak ada

4

Pigmentasi: linea nigra

Turgor: baik

Pembuluh darah: tidak ada

Ikterus: tidak ada

Lembab: ya

Edema: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: -

Leher: -

Supraklavikula: -

Ketiak: -

Lipat paha: -

Dada
Bentuk: normal
Pembuluh darah: tidak ada
Buah dada: ada 2, sedikit asimetris (bagian kiri lebih kecil)
Paru-paru
Inspeksi

Kiri
Kanan
Kiri

Palpasi

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan

Auskultasi

Kiri
Kanan

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi: Perut membuncit, terdapat linea nigra dan striae gravidarum
Palpasi: Tinggi Fundus
Letak Anak

: Sedikit di bawah umbilicus (11 minggu)

: Letak anak membujur

Letak Punggung : Punggung di kanan

Turunnya Kepala : Tidak ada
Auskultasi: Denyut jantung anak: 124x/menit teratur
Genitalia:
Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Vagina:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak ada

Varises : Tidak ada

Edema : Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada
LABORATORIUM RUTIN
Pemeriksaan darah lengkap dan urin lengkap tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
USG: FM/FHR +, 10-11 minggu
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Pasien mengeluh muntah sejak 3 hari yang lalu. Sebelum muntah, pasien mual sejak 4 hari yang
lalu. Pasien muntah-muntah hingga menjadi lemas hingga sulit untuk berjalan. Pasien sudah
mencoba minum obat namun tidak membaik. Pasien tidak mengalami nyeri perut saat ini,
walaupun memiliki riwayat gastritis. Muntah dan mual ini lebih parah dari kehamilan
sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik:
Pasien memiliki berat badan yang rendah, tampak lemas, dan sulit berjalan.
Pemeriksaan Penunjang:.
Hasil USG tidak terlihat kelainan, perkembangan janin sesuai dengan usia
Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis

Diagnosis kerja: G2 P1 A0 gravida 11 minggu, anak tunggal, hidup, letak membujur, punggung
kanan, belum in partu, dengan Hiperemesis gravidarum
Dasar diagnosis: dari hasil anamnesis, pasien muntah hingga mengganggu aktivitas karena
lemas. Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien lemas hingga sulit berjalan dan butuh bantuan.
Diagnosis Diferensial dan Dasar Diagnosis Diferensial
Diagnosis diferensial 1: Emesis Gravidarum
Dasar diagnosis diferensial 1: Pada usia kehamilan 11 minggu secara fisiologis pasien akan
memiliki gejala muntah-muntah
Diagnosis diferensial 2: Dispepsia ec Gastritis
Dasar diagnosis diferensial 2: pasien memiliki riwayat gastritis.
Pemeriksaan yang dianjurkan:
Darah lengkap

Rencana Pengelolaan:
-

Infus Ringer Laktat 500 cc, 1 kolf

Metoklopramid 5 mg, 3x1

Asam folat 500 mcg

Preparat Fe 250 mg

Vitamin C 500 mg

Edukasi Pasien
Usahakan untuk makan porsi kecil tetapi sering, dengan komposisi makanan yang tidak berat.
Pasien disarankan untuk kontrol setelah 1 minggu.
Prognosis
-

Ad vitam: bonam

Ad fungsionam: bonam

Ad sanationam: bonam