DASAR-DASAR

PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
PITUT APRILIA RIHALDY

Rekam Medis/status
pasien

Tujuan Rekam Medis :

1. Buku harian perawatan pasien

2. Sumber data dan sarana umum untuk
komunikasi
3. Tujuan Medikolegal
4. Dokumen sumber untuk kualitas jaminan
perawatan, pemeriksaan pemanfaatan dan
pembayaran kembali oleh pihak ke tiga
5. Sumber pendidikan dan riset

DASAR-DASAR
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

IDENTITAS PASIEN
ANAMNESA
PEMERIKSAAN FISIK (PF)
DIAGNOSA BANDING (DD)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA PASTI
PENATALAKSANAAN
PROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIF
PROGNOSA

IDENTITAS PASIEN

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Status Pernikahan (Wanita ; GPA, Riwayat Menstruasi, Menarch,
dll)

Alamat
Pekerjaan
Agama
Suku/Ras

Persiapan/Hubungan dokter
Pasien

Sebelum Pasien Masuk

Persiapan Alat
Persiapan Catatan medis
Persiapan Mental/emosi
Persiapan Penampilan

Perkenalan/Hubungan
dokter Pasien

Saat Bertemu Pasien

Bersikap ramah/Menyapa pasien

Menyilahkan duduk
Memperkenalkan diri/menjabat tangan dengan erat
Memperjelas tujuan pasien
Menjelaskan peran anda dalam tim
kesehatan/medis
Jelaskan tujuan anda
Uraikan tanggung jawab pasien dalam mencapai
tujuan
Bersikap profesional namun bersahabat

Hubungan dokter Pasien

1.

Komunikasi yang mempunyai hak-hak istimewa

(kerahasiaan pasien)

Penilaian moral
3. Kejujuran
2.

4.

Pengendalian diri pasien dan Dokter

5.

Jangan sekali-kali menyesatkan pasien secara sengaja

Tanyakan pada akhir setiap kunjungan apakah ia masih punya
pertanyaan atau persoalan lain
Banyak pasien yang mengalami peny. Serius hanya mengungkapkan
sekali saja
Hindari sikap optimisme berlebihan
Beri dukungan, jangan pernah anggap remeh suatu penyakit pasien
Pahami emosi pasien karena itu bagian dari penyakitnya

Pilihan kata-kata

Pertanyaan terbuka (open-ended)

Pertanyaan tertutup (closed-ended)

PENDAHULUAN

Sumber Informasi (SI)

Allo anamnesa
Auto anamnesa

Tujuan (TUJ)

Catatan kebutuhan akan pelayanan dan

garis besar tindakan yang direncanakan
(umumnya di RS)

ANAMNESA

Gejala dan Tanda suatu

Penyakit

Gejala

Keluhan Pasien atau pengakuan dari

pasien tentang sesuatu yang abnormal

Tanda

Penemuan yang diperoleh dari

pemeriksaan fisik

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Riwayat Sosial/Kebiasaan (RS)
Pemeriksaan sistem lain (PS)

Riwayat Penyakit Sekarang

(RPS)

Keluhan Utama
Keluhan yang paling menonjol yang
membawa pasien datang berobat berobat
Lama keluhan
Contoh .
Pasien mengeluh buang-buang air besar
sejak 1 hari yang lalu disertai sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang

(RPS)

Keluhan Tambahan
Keluhan yang timbul menyertai keluhan utama
yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Ciri-ciri :
- Lokasi
- Kualitas/kwantitas
- Urutan kronologis setiap kejadian
- Faktor-faktor yang memperburuk/mengurangi gejala
- Hubungan waktu
- Tambahan gejala-gejala/peristiwa yang berkaitan
- Respon terhadap intervensi terapeutik

Riwayat Penyakit Dahulu

(RPD)

Segala penyakit yang diderita atau kejadiankejadian penting dalam hidup pasien yang
sekiranya berpengaruh atau suatu tanda
terhadap penyakit sekarang

Tanyakan sifat penyakit tersebut, siapa yang mengobati,

apa saja tindakan medis yang telah dilakukan
Apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit
umum yang menyerang tiap sistem tubuh
Imunisasi, reaksi terhadap obat atau alergen lain
catatan kondisi fisik

Riwayat Penyakit Keluarga

(RPK)

Riwayat penyakit yang diderita oleh

keluarga lain pada saat yang
bersamaan
Riwayat penyakit keturunan
Gejala atau tanda fisik yang kira-kira
sama dengan keluarga yang lain
Tanyakan penyebab kematian keluarga

Riwayat Sosial/Kebiasaan
(RS)

Latar belakang pendidikan, sosial,

gaya hidup
Pola makan, pola tidur
Merokok, minum-minuman keras,
pemakaian obat-obatan

Pemeriksaan sistem lain

(PS)

Lakukan secara berurutan

Rangsang pasien untuk mengingat
kelainan-kelainan yang dideritanya
disistem-sistem yang lain

Akhir wawancara

Cek ulang semua keterangan yang diperoleh

Beri ringkasan/ gambaran singkat tentang
penyakit yang dideritanya sebatas yang
anda ketahui
Jangan memaksakan diri untuk
menjelaskan/mendiagnosa penyakit secara
dini
Beri kesempatan pada pasien untuk
bertanya kembali atau mengungkapkan apa
saja yang kemungkinan terlewatkan

PEMERIKSAAN FISIK

Tubuh sebagai
keseluruhan

Posisi dan sikap tubuh

Keadaan emosi
Cara berbicara
Kesadaran dan perubahan fungsional

Tubuh sebagai keseluruhan

Tinggi badan
Berat Badan
Distribusi dan jumlah lemak
Otot dan jaringan ikat
Struktur tulang
Ciri-ciri kulit
Proporsi dan simetri tubuh
Deformitas atau atrofi
Kematangan seksual

Tanda tanda Vital

Kesadaran (GCS)
Tekanan darah (TD/mm Hg)
Suhu (S/.C)
Nadi (N/.X/menit
reguler/irreguler,kuat/lemah,
vol.besar/kecil)
Pernafasan (RR/ X/menit)

PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
INSPEKSI
PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kulit

Kepala

Rambut

Mata

Telinga

Hidung dan sinus

Mulut dan tenggorokan

Leher

Bahu dan punggung

Kelenjar mamae dan pembuluh limfe

Thorak :

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Rektum dan genitalia

Ekstremitas Atas

Extremitas Bawah

Kulit

Inspeksi

Lokasi
Warna
Tempatnya pada bidang/lapisan kulit normal
Memucat atau tidak pada diaskopi
Ukuran

Palpasi

Perubahan suhu
Benjolan/perubahan bentuk
Perubahan konsistensi/kontur
Perubahan permukaan

Kepala dan rambut

Inspeksi

Konfigurasi dan simetri

Penonjolan tulang
Ciri-ciri rambut dan kulit
Kontak mata dan ekspresi muka
Semua kelainan yang terlihat

Palpasi

Tekstur rambut dan turgor kulit

Semua kelainan yang teraba

Mata

Inspeksi :

Alis mata
Orbita
Letak mata
Kelopak mata
Aparatus lakrimalis
Kornea
Sklera
Iris
Pupil

Mata

Pemeriksaan :

Fungsi otot ekstraokuler

Refleks pupil
Ketajaman Penglihatan
Lapangan penglihatan

Funduskopi :

retina
Kornea
Korpus vitreus
COA

Telinga

Inspeksi dan palpasi

Pemeriksaan otoskopik

Daun telinga dan mastoideus

Liang telinga

Membran tympani

Pemeriksaan pendengaraan

Rinne
Weber
Schwabach

Hidung dan Sinus

Inspeksi

Mukosa
Septum
Konkha nasalis inferior dan media
Meatus media

Mulut dan tenggorokan

Inspeksi
Bibir dan mukosa pipi
Gusi, Gigi dan duktus kelenjar ludah
Permukaan lidah
Arkus glosopalatinus dan faringopalatinus
Tonsil

Pemeriksaan
Gerakan lidah
Refleks muntah dan fonasi

Palpasi
Kalau perlu

Leher

Inspeksi

Sikap Kepala, spasme otot

Rentang gerakan leher
Trakea, tiroid, vena-vena leher, massa

Palpasi

Trakea dan laring

Tiroid dari anterior dan posterior
Kelenjar limfe dan arteri karotis
Vetebra dan otot-otot

Leher
Auskultasi

Bila diperlukan (tiroid, trakea dan arteri

karotis)

Tes

Rentang gerakan
Pengisian Vena

Bahu

Inspeksi

Simetris
Klavikula
skalpula

Palpasi

Nyeri tekan persendian

Massa

Punggung

Inspeksi

Simetris
Bentuk tulang belakang dari samping
Bentuk tulang belakang dari depan

Palpasi

Nyeri tekan
Nyeri ketuk

Kelenjar limfe

Inspeksi

Palpasi

Leher
Ruang supraklavikula
Axila

Submandibula
Rantai kel. Servikal anterior dan posterior
Aksila
Kelenjar limfe inguinal dan lien

Perhatikan dan hubungkan

Fiksasi, tekstur, kelainan yang berhubungan, tanda-tanda

tumor, perdarahan atau infeksi

Kelenjar mammae

Inspeksi

Lokasi Masa/kelainan
Simetri
Jaringan parut
Perubahan pada kulit dan dimpling
Retraksi puting dan cairan

Palpasi

lokasi Besarnya masa/ kelainan

Perubahan kulit
Konsistensi
Perlengketan
Cairan puting

Thoraks (Paru-paru)

Inspeksi

Posisi trakea
Dimensi statik dan kesimetrisan dada
Dinamika inspirasi/ekspirasi
Pemakaian otot-otot tambahan/berbicara

Palpasi

Gerakan trakea
Anatomi thoraks
Dinamika pernafasan
Fremitus taktil (bila perlu)

Thoraks (Jantung)

Inspeksi

Vena-vena leher (tek. Vena jugularis)

Prekordium

Kesimetrisannya
Tempat impuls maksimum
Denyut apeks

Palpasi

Denyut nadi karotis

Frekuensi, volume, kualitas upstroke, takik dikrotik,

penurunan dan waktu ejeksi

Prekordium

Lokasi, ukuran dan intensitas

Thoraks

Perkusi

Perkusi resonansi sampai pekak

Di bagian anterior; batas paru-jantung
dan hati
Di bagian posterior; paru-parudiafragma
Cari pekak abnormal

Thoraks (Paru-paru)

Auskultasi
Semua lapangan paru-paru
Bunyi normal bronkial, bronkovesikuler, vesikuler

Bunyi obstruksi wheezing, ronki, stridor

Bunyi cairan ronki basah, berkurangnya bunyi

pernafasan (intrapleura)

Fokal fremitus egoni dan bronkofoni

Thoraks (Jantung)

Auskultasi

Bunyi jantung 1 dan Bunyi jantung 2 (BJ

1 dan BJ 2 atau S1 dan S2)
Bunyi jantung tambahan

Abdomen

Inspeksi

Kesimetrisan
Distensi, massa
Vena dan umbilikus
Pulsasi dan peristalsis

Auskultasi

Bunyi usus dan vaskuler

Abdomen

Perkusi

Ukuran hati dan limpa

Massa
Perpindahan pekak

Palpasi

Tepi hati, ujung limpa dan semua massa

Nyeri tekan, nyeri pantulan dan defense musculare
Gelombang cairan

Rektum dan genitalia

Pria
Inspeksi

Rambut pubis
Masa atau hernia
Batang penis, glans dan korona
Meatus uretra dan anus
Transiluminasi massa skrotum

Palpasi

Lipat paha
Perah uretra
Testis, epididimidis, korda spermatika
Kanalis inguinalis untuk hernia
Prostat, lobus dan sulkus

Rektum dan genitalia

Wanita
Inspeksi

Rambut pubis
Perineum
Labia
introitus

Rektum dan genitalia

Palpasi

Pemeriksaan dalam dua jari tangan;

Serviks
Uterus
Ovarium
Rektum
Dinding rektovaginal

Palpasi bimanual;

serviks
Uterus
ovarium

Ekstremitas atas

Inspeksi

Jari-jari, telapak tangan, kuku

Tulang, persendian, tendo, kulit
Kelompok otot dan deformitas

Palpasi

Denyut nadi
Kulit dan palung kuku
Tulang-tulang, persendian dan tendo
Kelompok otot dan deformitas

Ekstremitas atas

Fungsi

Jabatan tangan
Rentang pergerakan aktif dan pasif
Genggaman dan kekuatan otot
Tes-tes khusus

Ekstremitas bawah

Inspeksi

Anatomi tulang
Trendo achilles
Kelengkungan kaki

Palpasi

Perubahan suhu
Bagian-bagian tulang yang penting
Pergelangan kaki

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan penunjang lainnya
Radiologi
EKG
EEG
CT-SCAN

DIAGNOSA HOLISTIK

ASPEK PERSONAL
ASPEK KLINIS
ASPEK RESIKO INTERNAL
ASPEK PSIKOSOSIAL
DERAJAT FUNGSIONAL

ASPEK PERSONAL

Alasan pasien datang

berkunjung/datang berobat
Harapan dari pasien
Persepsi tentang penyakitnya
kekhawatirannya

ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja
Diagnosa banding
Diagnosa okupasi (bila ada)
Kode penyakit
Analisa lingkungan

ASPEK RESIKO INTERNAL

Faktor-faktor internal yang

mempengaruhi masalah kesehatan
pasien

Gambaran penyakit yang diderita pasien

sebelumnya yang berpengaruh pada
penyakit sekarang
Perilaku dan kebiasaan pasien

ASPEK PSIKOSOSIAL
KELUARGA

MERUPAKAN FAKTOR-FAKTOR
EKSTERNAL YANG MEMPENGARUHI
MASALAH KESEHATAN PASIEN

DERAJAT FUNGSIONAL

DERAJAT FUNGSI YANG

MENUNJUKKAN KEMAMPUAN PASIEN
UNTUK DAPAT MENJALANKAN FUNGSI
TUBUH DAN SOSIAL

DIAGNOSA PASTI

Hanya satu diagnosa

Dapat diberikan ketika
pemeriksaan penunjang telah
dilakukan

DIAGNOSA KERJA/DD

LEBIH DARI SATU

URUTAN DARI YANG LEBIH MUNGKIN

RENCANA
PENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSA
OBAT-OBATAN
OPERATIF
DLL
NON MEDIKAMENTOSA
KONSELING
PROMOTIF
PREVENTIF
REHABILITATIF
RUJUK
SESUAI KOMPETENSI DOKTER UMUM/DOKTER KELUARGA

MEDIKAMENTOSA

Untuk pendidikan tulis golongan obat

dan nama generiknya
Sebisa mungkin hindari penulisan
merk dagang
Tulis secara lengkap dosis, waktu
pemberian, berapa kali, berapa hari
dan jumlah pemberian

PROMOTIF, PREVENTIF,
REHABILITATIF

Promotif

Preventif

Hal-hal yang mendorong kesembuhan pasien

Hal-hal yang mencegah berulangnya penyakit

pasien atau memperburuk kondisi pasien

Rehabilitatif

Menjaga kondisi pasien, meningkatkan kondisi

pasien agar dapat sembuh/berfungsi seperti
semula

PROGNOSA

Kemungkinan harapan hidup/fungsi

organ/ kesembuhan pasien

Dubia ad bonam

Kemungkinan sembuh

Dubia ad malam

Kemungkinan buruk

Resume

Buat dalam suatu kalimat singkat

Mesukkan dalam resume hal-hal yang dapat
menunjang atau membantu menegakkan
diagnosis
Isi resume tdd; anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan dan diagnosa
Biasa digunakan apabila pasien telah selesai
berobat atau apabila ingin dirujuk ke bagian
lain

Follow up pasien

S (penilaian subjektif dari

pasien/keluhan pasien)

O (Penilaian objektif dari

pemeriksa pemeriksaan fisik)

A/P

(Diagnosa saat itu/analisa/

penilaian kondisi pasien)

R/P

(Rencana/Penatalaksanaan)