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Eu, , inscrito(a) no RG N
penas da Lei (art. 2 da Lei 7.115/83), que o(a) Sr(a), inscrita no RG e no CPF N , residente no
endereo: - CEP: Bairro: - Cidade - estado>
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Declaro ainda, estar ciente de que a falsidade da presente declarao pode implicar na sano penal
prevista no art. 299 do Cdigo Penal, conforme transcrio abaixo:
Art. 299 Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que nele deveria constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
Pena: recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o documento pblico e recluso de 1 (um) a
3 (trs) anos, se o documento particular.
Local e data
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Assinatura do Declarante