MANDATO DE SOCIOS UN TECHO PARA CHILE pore Chik Nombre/razén social mandante: Apellido Paterno: Apellido Materno: Rut: [J Fecha de nacimiento: / Sexo: Teléfono casa: | Celutar | Direcci6n Ne ane Comuna: Region: E-mail: je Monto colaboracién mensual 15.000 [] $10.000[] $7.000[] s5000[] $3.000[] Otro $ Acepto reajustar anualmente el monto de mi cuota de acuerdo al IPC, lo que se hard efectivo en enero de cada afio. sil] noL] ELIJA UN SISTEMA DE RECAUDACION CUENTA CORRIENTE Ne Banco de Chile/A.Edwards[_] Santander [] BC\/TBanc[] Scotiabank] BBVAL] Bice] Desarrollo[] Citibank] Security [] Corpbanca [_] Estado |] Ita F] TARJETA DECREDITO — Expira: Mes fio Visa] A.Expressl.] Magna[_] | | _ Mastercard[_] Diners[_] TARJETA CASA COMERCIAL Paris] Jumbo[_] tasyL] cmr[_] Presto[_] MOVISTAR Nimero de teléfono de cargo y cédigo de rea: (debe ser red fija) — Fecha Firma colaborador (mandante) Titular Por este acto otorgo lotorgamas) al Banco o le Insitucign Financiera antes sefalade un mandate comercial para cargar mi (nuestra) Tareta de Grédito bancaria, Tajeta de casa comercial tales como; CMR Falabella, Paris, Jumbo, Easy, Tur Bus, Presto u otra que se especifique en el mandsto; Cuenta Corriante bancaria yfoCréditoo Débite el valor indicado anterarmante, los dias 5 de cada mes a favor de Un Techo pata Chile yo autorizo en este acto a Compatia de Telecomunicaciones de Chile S.A. para que cobre en mi bleta telefénice correspondiente al nimero sefalado del cual soy tiula, los valores ‘© sumas que Un Techo para Chile le informaré de acuerdo al servicio contratado, El mandante se compromete a disponer de fondos y/o erédita enla fecha del cargo. Si por cualquier impedimento no se pudiere efectuar el cargo ese dia, éste habré de efectuarse el dia inmediatamente posterior que fuere posible, faculténdase ademés a cargar las gastos y comisiones que se generen. Este mandato no revoca y es complementario de otras conferidas al Banco, pudiéndose terminar por voluntad unilateral del Banco, por cierre de la/las cuentas indicadas o por parte del mandante por notificacién escrta al Banco, .0n 30 dies corridos de aticipacién. Este mandatovinculadirectamente ael mandante" con el Banco, quedando lberado Un Techo pera Cile de cuslauier esponsabilidad, salvo en lo referio al suministro oportuna y carrecto de la informacion al Banco para os cobras. Asi mismo, eximo exprasamento a Un Techo para Chilé de cualquier responsabilidad que pudiare tener, directa o indirectamente, con motivo u ccasién del ejercicio u omisign de lo indicado an la presente autorzacién N°Mandato[————] Fecha] | Captador; Céd. Interno[____] Region: Firma Rut BANCO USO EXCLUSIVO DEL Nombre/razén social mandante: Apellido Paterno: Apellido Materno: Monto colaboracién = mensual 15.000] $10.000(] $7.00] $5,000] $3.000[_] otros Acepto reajustar anualmente el monto de mi cuota de acuerdo al IPC, lo que se hard efectivo en enero de cada afio. Si] NoL_] SISTEMA DE RECAUDACION: Cuenta Corriente [_] Tarjeta de Crédito[_] Tarjeta Comercial [] Movistar [] Captador: Fecha Region: Rut: