Formato de Eleccin del Sistema Pensionario

I.- DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Tipo de documento

Sexo
Fecha de Nacimiento
Domicilio

DNI
Carne de extranjera
Pasaporte
Otro
F
M
Da
Mes
Avenida Calle
Jirn Otros:

Ao

Distrito
Provincia
Departamento
II.- DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Nombre o razn social
Nro. RUC
Departamento del domicilio Fiscal
III.-DATOS DEL VINCULO LABORAL
Fecha de inicio de la relacin laboral
Da
Remuneracin

Mes

IV.-ELECCION DEL SISTEMA PENSIONARIO

Sistema Nacional
Sistema Privado de
de Pensiones
Pensiones

Firma del Trabajador :

Ciudad de .. de de del 20
Base legal : R.M. 112-2013-TR

Ao