KOMISI AKREDITASI RUMAH

SAKIT (KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei

akreditasi 1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)
Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950
Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia
dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran
persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat
memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian
bagi rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian
Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat
/ kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk
pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan
dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada
waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.
3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan
adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS
beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai
dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan
persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan
dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada
ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik
yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian
surveior pada kesempatan penelusurannya.
5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua
kegiatan sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan
dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil
Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan
pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah
Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman
dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.
1

c. Melengkapi
bukti
peran
No.755/Menkes/Per/IV/2011).

Komite

Medis

(Permenkes

d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan

terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.

e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar

Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau
tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir
minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa
terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

AI. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah

sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat
Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang
sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut
untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu
berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
A
B
C
D
KELOMPOK STANDAR
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
>
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan >
(APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
>
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
>
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

80

>
80

>
80

>
80

20

>
80

>
80

>
80

20

>
20

>
80

>
80

20

>
20

>
20

>
80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi :
lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna

III DATA RUMAH SAKIT

RSU Kota Tangerang Selatan

Jl. Pajajaran No.101, Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15

021-74718378
021-74718378
rsudtangsel@yahoo.com

118
Tipe C
Pemerintah kota Tangerang Selatan
Jl. Raya Siliwangi No.1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan
15418
021-74718001

021-74718008

www.tangerangselatankota.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS

No.HP: 0818 0800 2322
Alamat: Jl. Anggrek Lilin blok AA No.50 RT.02/010
Kec. Rawa Buntu, Kota Tangerang Selatan
No. SK: 821.2/Kep.781-BKPP/2013
Dr. Arief Kurniawan, SP.OG
No. HP: 0812 144914/087774239475
Alamat: Pamulang Permai I blok A56 No.18 RT 006/014,
Pamulang Barat, Tangsel
Dr. Hj. Tri Utami Pertiwi
No.HP: 0818 0782 4880
Alamat: Jl. Salvia Blok UK, No.16,Sektor 1.2 BSD, SerpongTangsel
Drs. Surjana, Apt.
No.HP: 0821 12 11 8452
Alamat: Komplek Pamulang Permai blok A.57 N.56, PamulangTangsel
No. SK: 821.2/Kep.486-BKPP/2013
H. Asep Sopari, MM
No. HP. 0878 7841 5142
Alamat: Pd. Aren Rt.03/05, Parigi Lama,Tangsel
No.SK.821.2/Kep.486-BKPP/2013
Ni Ketut Surastini,S.IP
No.HP: 0811 8503 334
Alamat: Jl. Cimandiri V No.23B rt.03/07, Cipayung, Tangsel
Dr. Lasdo
No. HP: 081382529107
Alamat: Jl. Cempedak No.40.B, Pesanggrahan, Jakbar
Dedeh Ruhtika,SIP
HP: 081574320103
Alamat:Pd. Benda Indah Blok J. No.26

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun)
dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal

Jenis survei akreditasi KARS

Lulus

Gagal

Tanggal

Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
6

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

N
o
1

No. Surat Izin

Tanggal

Deskripsi

032.1 / Kep. 251Huk/2013

10 Desember
2013

Keputusan Walikota
Tangerang Selatan
Tentang Penetapan
Status Pengguna
Barang Milik Daerah
Rekomendasi
Pemadam Kebakaran

367.1/28-Damkar/2012

31 Agustus
2012

551.1/1440.38LL/DHKI/2012

01 Nopember
2012

Rekomendasi Tentang
Analisis Dampak Lalu
Lintas (Andalalin)
Pembangunan Rumah
Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kota
Tangerang Selatan

530.8/161-BP2T/2013

02 Oktober
2013

654.3/2169-BP2T/2012

11 Desember
2012

653/902-BP2T/2012

05 Desember
2012

028303.1.204.00000.0
31114

03 Nopember
2014

Keputusan Walikota
Tangerang Selatan
Tentang Ijin Gangguan
Keputusan Walikota
Tangerang Selatan
Tentang Ijin
Mendirikan Bangunan
Keputusan Walikota
Tangerang Selatan
Tentang Ijin
Pemanfaatan Ruang
Surat Izin
Pemanfaatan Tenaga
Nuklir

445/Kep.211-Huk/2014

21 Oktober
2014

445/Kep.102-Huk/2013

22 Mei 2013

Keputusan Walikota
Tangerang Selatan
Tentang Perpanjangan
Kedua Izin
Operasional
Sementara RSU Kota
Tangerang Selatan
Keputusan Walikota
Tangerang Selatan
Tentang Perpanjangan
Izin Operasional
Sementara RSU Kota
Tangerang Selatan

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

Lembaga
Penerbit
Bagian
Hukum

Dinas
Pemadam
Kebakaran
Kota
Tangerang
Selatan
Dinas
Perhubung
an
Komunikasi
dan
Informatika
Kota
Tangerang
Selatan
BP2T

Masa
Berlaku
-

BP2T

Berlaku s/d
02 Oktober
2016
-

BP2T

Bapeten

03
November
2015 s/d 02
November
2016
07 Februari
2014 s/d 07
Februari
2015

Bagian
Hukum

Bagian
Hukum

06 Februari
2014 s/d 06
Februari
2015

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

33.079
4.463
9.182

393
59
317
510
107
18.472

55 %
5
7

VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas
masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,
Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis layanan
Jenis ruang layanan

TT

TT

1. Kamar bedah

2. Kamar Bayi

11

2. ICU

3. Hemodialisis

3. ICCU

4.

1. IGD

12

4. HCU

5. NICU / PICU

5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya :
Jumlah
lembaga

Peserta
sesaat

1. Pra sarjana kedokteran

84

2. Pasca sarjana kedokteran

84

3. Program D-3 keperawatan

12

120

4. Program magister kepertawatan

5. Program sarjana keperawatan

6. Program D-3 Teknisi laboratorium

7. Program D-3 Teknisi radiologi

8. Program D-3 Fisioterapi

12

96

30

Jenis program studi

9. SMK Keperawatan

10. SMK Farmasi

Jumlah
Per tahun

70

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
dr. Lasdo

2.

Ketua Tim Akreditasi

Jl. Cempedak No.40.B, Pesanggrahan, Jakbar

081382529107

Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit
jam

: ..

Jarak rumah sakit ke hotel

km, (perjalanan mobil .

:.. km, (perjalanan mobil . jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[

] ada,

[ ]

tidak ada

Diperlukan perjalanan darat km (.. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot

[ ] ada

[ ] tidak ada
10