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G. Rodrguez Fuentes
A. Gonzlez Represas
J. M. Pazos Rosales
L. Gonzlez Dopazo

Artculo

A. I. Torres Costoso1. Socio AEF n. 5.525

M. Ruiz Prez3
J. A. Basco Lpez2
V. Antn Antn4

Gua clnica de
Fisioterapia Respiratoria
para lesionados medulares
espinales con ventilacin
mecnica invasiva hasta
su decanulacin

80

1, 2

Profesor asociado de la EUE

y Fisioterapia de Toledo.
Fisioterapeuta. Hospital
Nacional de Parapljicos
de Toledo.
Profesora titular de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.

Correspondencia:
Ana Isabel Torres Costoso
EUE. y Fisioterapia de Toledo
Campus Tecnolgico Antigua
Fbrica de Armas
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo

Clinical guide for respiratory

physiotherapy for spinal cord
injured patients with invasive
mechanical ventilation until
their decanulation

RESUMEN

ABSTRACT

La insuficiencia respiratoria aguda que acontece

durante la fase de schock medular hace necesario
en numerosas ocasiones ventilar al paciente
mecnicamente. La supervivencia del lesionado
medular con disfuncin respiratoria severa ha
mejorado gracias al acceso invasivo de la va area.
La Fisioterapia respiratoria constituye un pilar
imprescindible en el manejo y tratamiento de estas
personas.

Severe respiratory insufficiency occurs during the shock

phase in a spinal cord injury. This insufficiency makes it
necessary to ventilate the pacient mechanically. Survival
of a spinal cord injured pacient with severe respiratory
dysfunction has certainly improved by means of the
invasive access of the airway. Respiratory physical
therapy has turned out to be an indispensable procedure
in the handling and treatment of pacients with this
kind of injury.

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS

Ventilacin mecnica; Fisioterapia respiratoria; Lesin

medular espinal.

Mechanical ventilation; Respiratory physical therapy;

Spinal cord injury.

Fisioterapia 2002;24(2):80-89

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M. Ruiz Prez
J. A. Basco Lpez
V. Antn Antn

Gua clnica de Fisioterapia Respiratoria para lesionados medulares

espinales con ventilacin mecnica invasiva hasta su decanulacin

INTRODUCCIN

en todo el recorrido hasta la decanulacin siempre

que sta sea posible.
Se optar por ventilacin mecnica cuando se den
las siguientes circunstancias3:
Taquipnea.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
pH disminuido.
Capacidad vital muy disminuida.
Presin inspiratoria mxima menor a 20 cmH2O.
Se realizar la traqueotoma cuando:
Previsin de destete retrasada tras una semana
de intubacin endotraqueal.
Tras una reintubacin.
Evidencia de lesin traqueal (estenosis, malacias).
Lesiones altas cervicales.
La aplicacin de las tcnicas fisioterpicas siempre
ir precedida de una valoracin previa del paciente
que nos permitir un mejor conocimiento de la situacin actual que tiene para poder planificar un plan de
trabajo que resulte exitoso4, 5.
Es preciso tener en cuenta que en la mayora de los
casos la lesin acontece de una forma brusca e inesperada, nadie est preparado para una lesin de este tipo
y la consecuente problemtica que surge en el mbito
personal, familiar y social, a raz de la lesin, perturba
en muchas ocasiones el xito de nuestro trabajo. Por
otro lado hay que decir que en la mayora de los casos
acogen con ansiedad nuestro tratamiento y ese aprendizaje que les har mejorar su calidad de vida.

En la lesin medular la afeccin muscular respiratoria y otros problemas asociados a sta (patologa
previa, edad, traumatismos asociados, etc.) constituyen una causa muy frecuente de morbilidad y mortalidad tanto en la fase aguda como en la crnica, fundamentalmente al hablar de tetrapljicos1, 2.
La disminucin en los volmenes pulmonares y el
aumento en el volumen residual constituyen un fiel reflejo de la insuficiencia muscular y a su vez es responsable de complicaciones: atelectasias, infiltrados, etc., al
ser difcil la eliminacin de las secreciones por parte del
paciente (fig. 1).
Presentamos una gua clnica de actuacin para el
manejo de los lesionados medulares que han necesitado o necesitan de ventilacin mecnica.
La Fisioterapia respiratoria formar parte del tratamiento del lesionado medular tan pronto como sea
posible, tanto para evitar y tratar las complicaciones
acontecidas como trabajar en el entrenamiento y la
reeducacin de la musculatura residual, en los lesionados medulares con ventilacin mecnica invasiva
de forma crnica o en aquellos donde la ventilacin
mecnica es temporal, durante el proceso de destete y

FISIOTERAPIA EN LAS DISTINTAS ETAPAS

POR LAS QUE PASA UN LESIONADO
MEDULAR TRAQUEOTOMIZADO HASTA
LA DECANULACIN

Fig. 1. Atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Una de las

complicaciones respiratorias ms frecuentes en los lesionados medulares
espinales, sobre todo en los primeros momentos tras la lesin.
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Fisioterapia 2002;24(2):80-89

Ventilacin mecnica.
O2 en tubo en T.
Filtro.
Tapn.
Decanulacin.
Conviene hacer una referencia breve a la ventilacin mecnica para entender las distintas fases por las

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espinales con ventilacin mecnica invasiva hasta su decanulacin

que pasa el lesionado medular traqueotomizado antes

de llegar a la decanulacin.

Este modo ventilatorio ser aplicable a los lesionados medulares con niveles C1-C3 o aquellos que por
diversas circunstancias (fatiga muscular, insuficiencia
respiratoria aguda, complicacin respiratoria, etc.)
necesiten un apoyo ventilatorio continuo (fig. 3).

Ventilacin mecnica 3, 6, 7
La ventilacin mecnica mejora las alteraciones gasomtricas y disminuye o suprime el trabajo respiratorio. Una vez cumplidos estos objetivos debe ser retirada
cuanto antes porque no es fisiolgica; el ventilador introduce el volumen de aire prescrito a presin positiva
y normalmente el aire entra en las vas areas al generarse una presin negativa; en ambos casos el aire sale
pasivamente por retraccin elstica de la caja torcica.
Respirador
El fisioterapeuta debe conocer los distintos parmetros que se manejan en el respirador para aplicar
correctamente las tcnicas de Fisioterapia respiratoria.
Los respiradores utilizados son volumtricos (fig. 2).
Modos de ventilacin 3
CMV

CMV asistida
Ventilacin mecnica controlada por el ventilador,
pero que permite al paciente hacer un esfuerzo inspiratorio que asiste el ventilador.
IMV
Ventilacin mecnica intermitente. El ventilador
enva aire con una frecuencia determinada previamente y el paciente puede respirar espontneamente
entre stas. Es uno de los modos de ventilacin utilizado para el destete en aquellos pacientes que tienen
posibilidad de liberarse del respirador.
Espontnea
En este modo ventilatorio el paciente respira por
s mismo y el ventilador slo suministra la mezcla de

Ventilacin mecnica controlada proporciona un

volumen de aire con una frecuencia determinada y no
tiene en cuenta los intentos del paciente por respirar.

Fig. 2. Respirador volumtrico. El respirador enva al paciente

un volumen de aire predeterminado a una frecuencia prefijada.
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Fig. 3. Lesionado medular espinal conectado a ventilacin

mecnica en el modo CMV.

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aire con O2 (Fi O2) en la proporcin deseada, adems de una presin positiva continua en las vas
areas (CPAP) que facilita la entrada y salida de aire.
Siempre que el lesionado medular respire de forma
espontnea (modos IMV o espontnea) podr ser
ayudado con una asistencia inspiratoria o presin positiva de soporte (PPS), permitiendo mejorar el volumen de aire que moviliza.
Otro concepto importante a conocer es la PEEP
(presin positiva al final de la espiracin) que permite
que una cantidad de aire quede en los alvolos entre
el final de una respiracin y el comienzo de la siguiente para mantenerlos expandidos.

Cnulas

Alarmas
Volumen
Superior. Ejemplo: se suma por un lado el volumen de aire prefijado en el ventilador y por
otro el volumen de aire que resulta de la presin negativa generada tras una presin toracicoabdominal.
Inferior. Ejemplo: no se ha llegado a alcanzar el
volumen mnimo prefijado por el ventilador.
Presin
Superior. Ejemplo: como consecuencia de un
aumento de secreciones o por un broncoespasmo.
Inferior. Ejemplo: si se ha producido una desconexin del ventilador.
Apnea
Cuando se produce una desconexin del respirador
o si est en el modo respiratorio de espontnea deja
de hacer esfuerzos ventilatorios.
Otras alarmas
Pulsiosmetro
Valora la saturacin de oxgeno en sangre; la alarma puede sonar por desaturacin o por baja seal.
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Fisioterapia 2002;24(2):80-89

Los lesionados medulares conectados a ventilacin

mecnica de forma temporal o con problemas de deglucin utilizarn cnulas con baln para evitar fugas
de aire y problemas de aspiracin que con tanta frecuencia ocurren. Los que necesiten la ventilacin asistida de forma crnica podrn llevar cnula sin baln a
travs de la que podrn fonar.
A medida que se va avanzando hacia la decanulacin
se ir disminuyendo el tamao de la cnula con el fin
de corregir un cierre progresivo del traqueostoma.
Complicaciones de la ventilacin
mecnica invasiva 3, 7
Las causadas por la intubacin o traqueotoma,
lceras, estenosis, fstulas, etc.
Mayor riesgo de infecciones, ya que se aslan
las defensas naturales de la va area superior;
el transporte mucociliar se ve alterado por la
elevada FiO2 a causa tanto del uso de sondas
de aspiracin, as como por el globo de la cnula o la intubacin.
Las derivadas del aire, como el neumotrax,
enfisema intersticial.
Las derivadas del descenso del gasto cardaco,
por la disminucin del retorno venoso y el
aumento de la dificultad de llenado del ventrculo izquierdo. Estos efectos hemodinmicos
influyen directamente en la filtracin renal.
La PEEP puede aumentar la presin intracraneal, lo que debe cuidarse en los lesionados
medulares con traumatismo craneoenceflico.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CON
VENTILACIN MECNICA
Objetivos
Buena adaptacin entre el respirador y el lesionado medular.
Mantener una correcta higiene bronquial.
Conseguir el destete del paciente siempre que
sea posible.

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Si no es posible el destete, entrenamiento/relajacin de la musculatura residual.

Adiestramiento de la familia.
Tcnicas a emplear
Informacin
La informacin siempre es un punto esencial en el
tratamiento de estas personas, sobre todo teniendo en
cuenta la brusquedad con que en la mayora de las
ocasiones se ha producido la lesin. Sentimientos de
miedo, ansiedad, desesperacin y lucha influyen de
manera negativa en el proceso de adaptacin al respirador.
Es conveniente tambin aconsejar sobre la necesidad de la ventilacin mecnica, los beneficios que van
a obtener, qu es lo que queremos conseguir con la
Fisioterapia respiratoria, cmo pueden ayudar, etc.
Tcnicas de higiene bronquial 6, 8-11
En la fase inicial y segn el nivel de lesin sern
preferentemente pasivas; las tcnicas activas se utilizarn en funcin de la colaboracin del paciente:
La hidratacin. Es imprescindible para conseguir unas secreciones fluidas y fciles de movilizar. La ingesta de agua se realiza durante los
das siguientes a la lesin por sonda nasogstrica a causa de la parlisis intestinal.
El drenaje postural. Desde el primer momento
los cambios posturales se hacen de forma programada en la UVI, alternando posiciones de
decbito supino y decbito lateral derecho e
izquierdo, que constituyen ya un drenaje postural por s mismas; sin embargo, podremos
utilizar la postura que interese en cada momento, pudiendo aprovechar sta para aplicar
otras tcnicas de higiene bronquial.
Las presiones abdominales/torcicas. La falta de
musculatura espiratoria es habitual en los lesionados medulares cervicales completos, por lo
que necesitan ayuda para conseguir el ascenso
de las secreciones y para la tos.
Fisioterapia 2002;24(2):80-89

Gua clnica de Fisioterapia Respiratoria para lesionados medulares

espinales con ventilacin mecnica invasiva hasta su decanulacin

Destete (a partir de nivel de lesin C4)

La retirada de la ventilacin mecnica, como hemos comentado anteriormente, se har lo antes posible al resolverse total o parcialmente la insuficiencia
respiratoria aguda que caus la enfermedad y al tener
controlados otros parmetros que influyen en el mantenimiento de sta (las alteraciones hemodinmicas,
hidroelectrolticas, metablicas, etc.).
En funcin del tiempo que haya estado el lesionado medular espinal sometido a ventilacin mecnica
la desconexin del ventilador ser ms rpida o ms
progresiva. Siempre estarn monitorizados los parmetros bsicos gasomtricos y cardacos.
En la desconexin rpida el lesionado medular ha
necesitado durante poco tiempo la ventilacin asistida. Para poder llevarla a cabo se utilizar el modo
ventilatorio de espontnea o la desconexin completa
del respirador con un apoyo de oxgeno adicional para mantener la gasometra dentro de la normalidad.
Es importante evitar la sedacin para conseguir la
mxima colaboracin del paciente.
El trabajo fisioterpico ir encaminado fundamentalmente hacia la instauracin de un patrn respiratorio adecuado, insistiendo en la reeducacin y el reentrenamiento diafragmtico.
En la desconexin progresiva el lesionado medular
ha necesitado durante un perodo ms prolongado la
ventilacin asistida. En un primer momento se utilizarn modalidades de ventilacin en las que se sustituya por completo la actividad espontnea del paciente (CMV/IMV con alta frecuencia respiratoria), por
lo que ste no tendr que realizar esfuerzo respiratorio
alguno para mantener la ventilacin dentro de la normalidad. Durante este perodo la inactividad15 de la
musculatura respiratoria ha provocado una atrofia,
que necesitar de un entrenamiento posterior para su
recuperacin, que puede conseguirse durante la fase
de destete a travs de varias modalidades:
Modo IMV
La ventaja de este modo ventilatorio es que la progresin en el destete se har posible disminuyendo
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paulatinamente la frecuencia del ventilador a medida

que el paciente vaya logrando una mayor independencia en la respiracin. Por otro lado, el ventilador
nos aportar informacin sobre el trabajo del lesionado medular, acerca de la frecuencia espontnea, del
volumen corriente que moviliza en cada respiracin,
del vol/min, la presin del aire en las vas areas.
Nuestra labor en este momento consistir en concienciar al lesionado medular de la respiracin diafragmtica, pudiendo lograrse colocando algo sobre el
abdomen que el paciente pueda ver, si es que tiene
abolida la sensibilidad en esa zona.
Otro objetivo ser conseguir una buena coordinacin del paciente con el respirador, evitando que se
solapen ambas respiraciones.
El LME debe colocarse mirando a la pantalla del
ventilador con la finalidad de obtener la retroalimentacin que le permita saber si su trabajo con relacin
a frecuencia y volumen se est realizando como previamente le hemos explicado. Para conseguir aumentar el trabajo respiratorio se disminuir la frecuencia
respiratoria del ventilador, con lo que el paciente tendr que incrementar su ritmo respiratorio, sin dejar
de movilizar volmenes aceptables, de esta manera el
acondicionamiento de la musculatura respiratoria se
har de una forma progresiva hasta conseguir la respiracin espontnea del paciente.

geno adicional segn sus necesidades. Progresar incrementando en tiempo los perodos de O2 en T-T, primero durante el da y ms adelante durante la noche.
Nuestro trabajo ir encaminado a instaurar como
en los modos anteriores un buen patrn respiratorio.
La sobrecarga que supone el trabajo respiratorio se
acenta en esta ltima forma de destete. La fatiga de
la musculatura respiratoria se traduce en una respiracin superficial de alta frecuencia, lo que provoca un
aumento del consumo de aire en el espacio muerto y
empeora la ventilacin alveolar. Esto se traduce en
una hipoxemia, un desequilibrio entre la demanda y
la capacidad de ventilacin, alteraciones hemodinmicas, etc. Por otro lado no hay que olvidar la medicacin que toman estos pacientes ya que muchas veces influyen sobre la actividad del centro respiratorio
y la contraccin de la musculatura implicada.
Durante toda esta fase no se colocarn cargas adicionales, bastar con el sobreesfuerzo que le supone la
respiracin espontnea.
En el proceso de destete se pueden combinar los
modos respiratorios antes mencionados.
La fase de destete no se dar por terminada hasta
que el paciente no haya abandonado la ventilacin
mecnica de forma definitiva.

Modo espontnea
El paciente respira por s mismo y adems tiene la
ventaja de que al estar monitorizado podemos visualizar en todo momento cual es su actividad, si existe
algn problema, etc.
Igual que en el modo anterior el paciente podr tener retroalimentacin de su trabajo, es decir, una motivacin para realizarlo correctamente.
Insistiremos en la concienciacin de la respiracin
diafragmtica17, obteniendo buenos volmenes a una
frecuencia respiratoria adecuada.
O2 en tubo en T
El paciente alterna perodos de ventilacin mecnica
con otros, liberado del respirador, con un aporte de ox39

Fisioterapia 2002;24(2):80-89

Entrenamiento de la musculatura residual

(LME C1-C3 completos)
Los lesionados medulares, con este nivel lesional
necesitarn soporte ventilatorio crnico, con el modo
de CMV12.
La Fisioterapia respiratoria ir encaminada fundamentalmente a mantener una correcta higiene bronquial mediante la aplicacin de tcnicas pasivas, ya
que el riesgo de sufrir complicaciones respiratorias se
agrava como consecuencia de la ventilacin asistida y
la inmovilidad que tienen por su nivel de lesin.
La musculatura respiratoria indemne en estos pacientes ser la accesoria10. Su entrenamiento servir
para independizarse del respirador si fuera necesario,
objetivo que habr de conseguirse en un principio
realizando desconexiones durante cortos periodos de
tiempo que irn aumentando segn la tolerancia del

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Fig. 4. Entrenamiento de la musculatura accesoria de un

lesionado medular que necesita ventilacin mecnica permanente,
mediante desconexiones peridicas del ventilador.

paciente. Siempre estar monitorizado durante las

desconexiones (fig. 4).
Deber hacerse un tratamiento paralelo de relajacin de esta musculatura para evitar contracturas por
sobrecarga.
Se les podr adiestrar tambin en la respiracin glosofarngea, pidindole al paciente que trague aire en varias repeticiones y luego descanse (entonces espirar). Este tipo
de respiracin necesita de un correcto entrenamiento y
buena predisposicin por parte del paciente. El objetivo,
de la misma forma que con el entrenamiento de la musculatura accesoria, ser conseguir la independencia del respirador durante espacios de tiempo ms o menos largos.

Fig. 5. Colaboracin de la familia en el manejo respiratorio

de lesionados medulares espinales.

normalidad que ir disminuyendo progresivamente a

medida de que el paciente supere las complicaciones
respiratorias acontecidas tras la lesin y se incremente
la actividad respiratoria (fig. 6).
En este perodo tendr que afianzar el patrn ventilatorio que empez a entrenar durante la fase de
destete. Se podr iniciar el entrenamiento de fuerza y

Adiestramiento de la familia
La colaboracin y adiestramiento de la familia en el
manejo respiratorio de los pacientes con soporte ventilatorio crnico les da mayor independencia y seguridad durante su estancia hospitalaria y al alta domiciliaria (fig. 5).
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
CON O2 EN T-T 3, 8, 11, 15
El LME ya no necesita ventilacin asistida en ningn momento del da, nicamente un aporte de oxgeno adicional para mantener los gases dentro de la
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Fig. 6. Lesionado medular espinal destetado con O2 en T-T.

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resistencia de la musculatura respiratoria atrofiada

durante el tiempo de inactividad mediante cargas inspiratorias y espiratorias que tendrn que adaptarse en
funcin del nivel de lesin y de los condicionamientos individuales de cada paciente.
Las maniobras de higiene bronquial sern cada vez
ms activas en funcin del grado de afectacin y la
colaboracin del paciente.
Si la funcionalidad de los miembros superiores est
conservada lograr mayor independencia en este sentido.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN FASE DE TAPN

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN FASE DE FILTRO
El paciente va mejorando y ya no necesita de un
aporte de oxgeno adicional. La Fisioterapia respiratoria seguir en la misma lnea intentando mejorar la
capacidad respiratoria del paciente y fomentando la
resistencia y la potencia muscular (fig. 7).
En cuanto la fuerza del paciente sea suficiente se le
animar a participar activamente en la terapia respiratoria.
Durante sta y las anteriores fases normalmente ser necesaria para completar la higiene bronquial la
aspiracin de secreciones.

En esta fase adems de lo anteriormente mencionado el paciente que sigue aumentando la resistencia y
la potencia muscular y nuestro mximo objetivo es
intentar que el paciente expulse las flemas sin necesidad de aspirarle.
La Fisioterapia ir encaminada a:
Que el paciente incremente sobre todo su potencia muscular.
La enseanza de la tos y la expectoracin, incluyendo en sta a la nariz y la boca que hasta
este momento haban estado en cierta forma
anuladas. Se ensear al paciente a toser o a
realizar una espiracin forzada cuando las secreciones hayan alcanzado las vas respiratorias altas y no antes, pues podramos conseguir irritacin ms que una tos productiva.
El entrenamiento en la respiracin a labios
fruncidos, el aumento del flujo espiratorio, la
enseanza de la tos y las maniobras de autocompresin persiguen dar al paciente ms independencia a la hora de realizar la higiene
bronquial.
El paso de filtro a tapn es progresivo. Primero el
paciente lo va a llevar algunas horas durante el da y
posteriormente se va aumentando el tiempo progresivamente si su situacin clnica lo permite y el paciente
lo tolera y terminar por tenerlo durante todo el da.
El paciente en todas estas fases ir cambiando de
cnula. La que en un principio era una cnula de mayor dimetro y con neumo (al estar conectado a ventilacin mecnica o por tener problemas de deglucin), va a ser cambiada por una cnula sin globo y
progresivamente ms estrecha, de tal forma que sea
ms fcil la expectoracin, al mismo tiempo que se
vaya cerrando el traqueostoma (fig. 8).
DECANULACIN

Fig. 7. Lesionado medular espinal en fase de filtro al que se le

estn realizando maniobras de expansin costal localizada.

41

Fisioterapia 2002;24(2):80-89

Cuando el lesionado medular tiene una buena

mecnica ventilatoria, una fuerza muscular aceptable,
segn su nivel de lesin y es independiente para ex-

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Fig. 8. Lesionado medular espinal en fase de tapn, mejor

fonacin, mayor independencia para la higiene bronquial.

Fig. 9. Lesionado medular espinal que ha superado con xito las

pruebas previas a la decanulacin.

pulsar las secreciones o necesita poca ayuda, llega el

momento de proceder a la retirada de la cnula. Previamente se debern realizar una serie de pruebas para evitar complicaciones posteriores:
Espirometra, para determinar la superacin
de los mnimos establecidos en CVF%,
FEV1%, FEV1/CVF%, PEF% que deben estar por encima del 24% de valor terico de
referencia5.
Broncoscopia16, 18, ya que muchos de estos pacientes como resultado de la intubacin y/o
traqueotoma desarrollan fstulas traqueoesofgicas, granulomas, estenosis traqueales que podran alterar la luz traqueal y comprometer la
respiracin del paciente, por eso este paso
siempre es previo a la decanulacin por si fuera
necesaria alguna otra intervencin.
Cultivo de esputo. Para descubrir una posible
infeccin antes de la retirada de la cnula.
Radiografa de trax.
Gasometra.
Practicadas las pruebas mencionadas se proceder a
la decanulacin. Es importante vigilar que no haya
ninguna complicacin, mantener los hbitos saludables que le hemos enseado desde el punto de vista

respiratorio, las tcnicas de higiene bronquial autnomas o con ayuda, instrumentales o no, y las tcnicas
para mejorar la ventilacin e incrementar la fuerza de
la musculatura respiratoria (fig. 9).

Fisioterapia 2002;24(2):80-89

CONCLUSIONES
La unificacin y el desarrollo de los cuidados respiratorios realizados desde los primeros momentos tras
la lesin de la mdula espinal cumplen el objetivo
propuesto, la prevencin y/o la curacin segn los casos de las complicaciones respiratorias acontecidas
tras el dficit neurolgico.
La Fisioterapia respiratoria debe estar presente en
todas las fases del lesionado medular traqueotomizado hasta su decanulacin, incluso durante el perodo
de ventilacin mecnica.
En muchas ocasiones el paciente tendr que adquirir un nuevo patrn respiratorio y sacarle el mximo
rendimiento a la musculatura indemne.
AGRADECIMIENTOS
A todos los lesionados medulares con los que hemos trabajado durante todos estos aos, por lo que
nos ensean cada da.
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