Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
OLEH:
PUTU DINA ARISTA
P07120013029
2.1 REG
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Ruang Rawat
Inisial
:Ny. KS
No.RM
: 028117
Umur
:48 tahun
Status
: Menikah
Pekerjaan
Pendidikan
:-
2. Heteroanamnesis
Keluarga pasien mengantarkan pasien ke IGD RSJ Provinsi Bali dengan
menggunakan mobil. Anak pasien mengatakan bahwa ibunya sering jalan-jalan
sendiri ketetangga dan kerumah keluarganya untuk membeli bahan-bahan untuk
dibakar.anak pasien mengatakan bahwa pasien dapat keluar rumah diwaktu kapan saja
sehingga membuat bingung. Anak pasien juga mengatakan bahwa pasien jarang
makan dan kadang-kadang tidak makan sama sekali. Anak pasien mengatakan bahwa
ibunya mandi satu kali dalam sehari tetapi tidak tahu apakah menggosok gigi atau
tidak. Anak pasien juga mengatakan bahwa pasien sering membakar benda-benda
seperti ember dan jika bersisa akan diletakkan diatas kanopi dan pasien akan
mengamuk dengan membanting kanopi tersebut.
Adik pasien mengatakan bahwa sewaktu muda kakaknya suka bersolek dan paling
cantik diantara saudara yang lain. Adik pasien juga mengatakan bahwa sewaktu muda
kakaknya adalah orang yang terbuka dan pandai bergaul. Namun setelah menikah dan
dikaruniai dua orang anak sikapnya berubah. Menurut pengakuan kakaknya, ia sering
ditelantarkan oleh suaminya. Adik pasien mengatakan bahwa suami pasien sering
tidak ada dirumah dan dibenarkan oleh anaknya. Adiknya juga mengatakan bahwa
pasien sering dikejar-kejar oleh orang yang ingin membunuhnya dan juga suruhan
suaminya. Adik pasien juga mengatakan bahwa pasien sering kerumah tetangganya
untuk tidur karena takut dan pernah tidur di lemari akibat ketakutan. Pasien pernah
dibawa ke RSJ untuk pengobatan dengan dua macam obat warna biru dan putih.
Menurut pengakuan anaknya pasien memiliki penyakit gondok.
3. Saat pengkajian
Saat pengkajian yaitu tanggal 1 Juni 2015 pukul 12.30 Wita, pasientampak duduk
dipojokan, tidak ikut berkumpul dengan teman-temannya. Saat didekati pasien sedikit
menjauh, tetapi saat diajak duduk bersama pasien tampak tenang. Saat ditanya siapa
namanya dan alamatnya pasien menjawab dengan benar. Pasien tampak kurang suka
diajak berkomunikasi, kontak mata kurang, pasien tidak mau menghadap perawat.
Tetapi saat ditanya tentang keluarga terutama tentang cucunya pasien menjawab
dengan antusias. Pasien terlihat sangat rindu dengan cucunya. Saat pasien ditanya
kenapa tidak berkumpul dan ngobrol dengan pasien lain, pasien mengatakan malas
berbicara dengan yang lain, pasien mengatakan ia tidak nyambung saat
berkomunikasi dengan yang lain dan beranggapan pasien yang lain aneh. Pasien
hanya mengetahui satu nama teman sekamarnya karena kadang diajak berbicara oleh
temannya tersebut. Pasien terlihat selalu membawa tas berisi baju, celana, serta alat
mandiya kemana-mana dan selalu meletakkan sendalnya dibawah kasur karena takut
nanti diambil dan dipakai oleh pasien lain. Saat ditanya apakah pasien memang
pendiam saat masih dirumah, pasien mengatakan ia memang jarang berkomunikasi
dengan tetangga tetapi ia dekat dengan anak dan cucunya. Pasien mengatakan tidak
tahu kenapa diajak ke RSJ.
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
ya
tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
berhasil
kurang berhasil
tidak berhasil
tidak
2. Ukuran
TB : 145 cm
3. Keluhan fisik Ya
BB : 45 kg Turun
Naik
Tidak
Jelaskan: Saat pengkajian terdapat massa pada leher pasien ( pada kelenjar tiroid ).
MasalahKeperawatan : -
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Keterangan :
= Perempuan
= Laki- laki
= Perempuan meninggal
= Laki-laki meninggal
= Pasien
= Orang tinggal serumah
= hubungan dekat/orang terdekat
Saat pengkajian, pasien mengatakan bahwa orang tua serta mertuanya sudah
meninggal. Ia adalah anak ke dua dari empat bersaudara, dimana semua saudaranya
adalah perempuan. Sedangkan suaminya adalah anak kedua dari empat bersaudara
dua laki-laki dan dua perempuan. Pasien memiliki dua orang anak. Anak yang
pertama perempuan sudah menikah dan sudah mempunyai anak perempuan berusia
lima tahun. Dan anak pasien yang kedua laki-laki masih bersekolah usia 15 tahun.
Saat dirumah pasien mengatakan tinggal bersama suami, anak, menantu serta
cucunya.
Masalah keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Saat pengkajian pasien mengatakan dapat menerima dirinya apa adanya, pasien
tidak ada masalah dan menyenangi anggota tubuhnya walaupun terdapat benjolan
dilehernya.
b. Identitas diri :
Pasien bisa menyebutkan namanya dan alamat rumahnya. Pasien cukup senang
dan puas sebagai perempuan dan dapat menerima status dan posisi dalam
lingkungan sekitarnya.
c. Peran :
Pasien dirumah sebagai ibu rumah tangga,pasien mengatakan senang dengan
kegiatan sehari-harinya.
d. Ideal Diri :
Saat pengkajian pasien mengatakan sudah sembuh dan berkeinginan untuk dapat
kembali ke rumah agar bisa mengurus keperluan rumah dan menjaga cucunya.
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan harga diri, dia tidak malu dengan
keadaannya saat ini.
Masalah keperawatan: 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya saat ini adalah
cucunya. Pasien mengatakan saat rindu dengan cucunya Mia.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan selama berada di rumah, klien tidak mengikuti kegiatan yang
menyangkut orang banyak, pasien juga jarang ke luar rumah. Pasien mengatakan
hanya keluar rumah saat ingin membeli sesuatu ke warung.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan malas untuk berkomunikasi dengan pasien yang lain dan lebih
memilih untuk tetap tinggal di kamar dan tidur. Pasien mengatakan tidak
nyambung saat berbicara dengan pasien lain dan menganggap mereka aneh. Maka
dari pada itu pasien mengatakan saat diluar kamar ia lebih memilih duduk sendiri
di sudut ruangan dan diam saja.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial: menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi
Apatis
Kasar
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoherensi
3. Aktivitas motorik
Lesu
Gelisah
Tik
Tremor
Tegang
Agitasi
Grimasem Kompulsif
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien tampak beraktivitas biasa
Masalah keperawatan: 4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Kuatir
Jelaskan: Saat pengkajian pasien mengatakan sedih dan ingin kembali ke rumah.
Masalah keperawatan: 5. Afek/ emosi
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan
Saat pengkajian pasienterlihat datar namun saat menjawab pertanyaan perawat
mengenai keluarga terutama cucunya, pasien tampak tersenyum.
Masalah keperawatan: 6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Mudah tersinggung
Tidak kooperatif
Jelaskan:
Defensif
Curiga
kontak mata yang kurang, masih malu-malu untuk menjawab dan mendengarkan.
Masalah keperawatan: Kerusakan interaksi sosial
7. Persepsi
Pendengaran
Pengelihatan
Pengecapan
Penghidu
Perabaan
Jelaskan: Saat pengkajian klien mengatakan tidak mendengar suara-suara aneh dan
melihat bayangan aneh selama ini.
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Jelaskan: Saat ditanya oleh perawat pasien mampu menjawab walaupun ada beberapa
yang dijawab dengan jawaban biasa saja".
Masalah keperawatan: 9. Isi pikir
Obsesi
Hipokondria
Phobia
Depersonalisasi
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran Curiga
Nihilistik
Sisip piker
Sedasi
Stupor
Tempat
Orang
Disorientasi:
Waktu
Jelaskan: Saat pengkajian pasien terlihat sadar secara penuh dan tenang, klien dapat
menjawab RSJ saat ditanya dimana pasien berada.
Masalah keperawatan: 11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan
daya
ingat
jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan: Saat ditanya kembali siapa nama perawat yang mengkaji, pasien menjawab
dengan benar, namun saat ditanya mengapa pasien dibawa ke RSJ pasien menjawab
tidak tahu, saat ia akan membeli canang untuk Saraswati tiba-tiba ia sudh diajak ke
RSJ.
Masalah keperawatan: 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Gangguan bermakna
Jelaskan: Saat pengkajian pasien menjawab tidak tahu dan biasa saja dengan kondisi
di RSJ, serta pasien lain di RSJ.
Masalah keperawatan: 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Pasien mengatakan sudah merasa tenang dari kondisi sebelumnya.
Masalah keperawatan: VII.
1.
Bantuan total
b. Nutrisi :
1) Apakah anda puas dengan pola makan : ya tidak
2) Apakah anda memisahkan diri : ya tidak
3) Frekwensi makan perhari : sesuai dengan pemberian di RSJ yaitu 3 x sehari,
pada waktu pagi, siang dan sore hari
4) Frekwensi kudapan perhari: sesuai dengan pemberian di RSJ yaitu 2x sehari
pada waktu pagi dan sore hari.
5) Nafsu makan: pasien mengatakan nafsu makannya biasa saja, dan semua porsi
yang disajikan dihabiskan.
6) BB :45 kg
7) Diet khusus: tidak ada diet khusus untuk klien.
c. Tidur
1) Apakah ada masalah ? : ya tidak
2) Apakah anda merasa segera setelah bangun tidur ? : ya tidak
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ? : ya tidak
4) Apa yang menolong anda untuk tidur ? ya tidak
5) Waktu tidur malam : ya tidak
3. Kemampuan pasien dalam :
1) Mengantisipasi kebutuhan sendiri? : ya tidak
2) Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya tidak
3) Mengatur penggunaan obat?: ya tidak
4) Melakukan pemeriksaan kesehatan (Follow up) : ya tidak
4. Pasien memiliki sistem pendukung :
Keluarga: ya tidak
Profesional/terapi: ya tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi :
ya tidak
Masalah keperawatan: VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Minum alcohol
Teknik relokasi
Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Alasan
: Pasien terlihat sangat jarang berkomunikasi dengan pasien lain dan perawat
yang bekerja di RSJ.Pasien merasa tidak dapat dan tidak tahu cara berkomunikasi
dengan orang yang ada disini. Pasien merasa malas dan tidak nyambung jika bercerita
dengan pasien yang lain. Saat ditanya cara penyelesaian masalah, pasien mengatakan
jika ada masalah ia hanya diam dan menyimpannya sendiri, pasien mengatakan jarang
bercerita dengan orang lain.
Masalah keperawatan: mekanisme koping tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan Kelompok:
Pasien mengatakan tidak pernah ada dukungan dengan kelompok di RSJ.
Masalah dengan Lingkungan:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungannya, namun merasa malas
dan tidak ingin berkomunikasi dengan orang disekitar.
Masalah dengan pendidikan :
Pasien mengatakan terakhir sekolah di sekolah menengah pertama.Pasien mengatakan
tidak mengetahui penyakitnya dan kenapa dibawa ke RSJ.
Masalah dengan Pekerjaan :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak bekerja, dan hanya mengurus rumah serta
menjaga cucunya.
Masalah dengan perumahan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan
Masalah dengan ekonomi:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi, yang memberinya biaya hidup
adalahdari anaknya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan, dia beranggapan
sudah baik pelayanan di RSJ.
Masalah lainnya :
Pasien tampak tidak ingin berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan ataupun
orang lain di lingkungannya. Hanya di tempat tidur dan melakukan aktivitas sesuai
jadwal di RSJ.
Faktor presipitasi
Lainnya
Sistem pendukung
Koping
Penyakit fisik
Obat-obatan
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita
XI.
ASPEK MEDIK
1.
Diagnosa medik :
Skizofrenia Paranoid
2.
Diagnosis multiaxial :
I.
Skizofrenia Paranoid
II.
III.
IV.
V.
GAF 50-41
XII.
Masalah Keperawatan
Isolasi sosial : menarik
Subyektif :
1. Pasien
mengatakan
malas
diri
efektif
Kerusakan komunikasi
verbal
pasien lain.
Obyektif :
1. Pasien
tampak
lambat
dalam
menjawab
pertanyaan perawat.
2. Pasien kurang mampu memulai pembicaraan.
3. Kontak mata kurang.
4. Pasien tampak melihat kedepan saat diajak
berbicara
Subyektif :
Kurang pengetahuan
tentang penyakit yang
yang ia derita.
diderita
Obyektif :
1. Pasien tampak bingung saat ditanya tentang
penyakitnya.
POHON MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal
Isolasi sosial
No.
Dx Kep
Isolasi
Sosial
beerinteraksi
Tujuan
Kriteria Evaluasi
dengan
orang lain.
kepada/terhadap
perawat:
1. Pasien
dapat
b. Mau berkenalan
membina hubungan
saling percaya
d. Bersedia menceritakan
perasaan
tujuan
perawat
berkenalan
c. Tanyakan
Dengan terbinanya
hubungan
saling
percaya merupakan
dasar
interaksi
untuk
perawat
panggil
nama dasar
kesukaaan pasien
perasaan
untuk
merencanakan
e. Bersedia
Rasional
perawat,
TUK/SP :
Intervensi
pasien
dan
perencanakan
selanjutnya.
mengungkapkan
masalahnya
Pasien
mampu
menyebutkan penyebab
menyebutkan
Diketahuinya
akan
menarik diri
sekamar pasien
dapat dihubungkan
a. Diri sendiri
b. Orang lain
faktor
yang
dialami pasien
c. lingkungan
pujian
terhadap
kemampuan
mampu
3. Setelah
1x
menyebutkan
dengan
keuntungan
meneybutkan keuntungan
berhubungan
pasien
interaksi
dapat
sosial,
Dengan mengetahui
keuntungan
dari
berinteraksi pasien
diharapkan
untuk
misalnya:
manfaat
a. Banyak teman
b. Tidak kesepian
c. Bisa diskusi
d. Saling menolong
Dan kerugian menarik diri,
misalnya:
e. Sendiri
f. Kesepian
g. Tidak bisa diskusi
3.3 Beri
berhubungan
pujian
terhadap
sosial
dan berinteraksi
kamampuan
No dx
1
Membina
Implementasi
hubungan saling
Respon klien
percaya S1-4:
2015
dengan Klien.
Selamat siang!
1. Mengucapkan salam
Selamat siang, bu
2. Perkenalkan diri dengan pasien
Perkenalkan, nama sayaDina Arista, Pasien mau membalas salam, mau berjabat tangan,
panggil saja saya Dina
3. Memanggil nama Pasien dengan sebutan arah bawah dan tersenyum, kemudian melanjutkan
yang disukainya
pembicaraan, pasien
Nama ibu siapa? Senang dipanggil apabila berbicara masalah kondisinya, pasien
siapa?
5. Meyakinkan pasien agar mau terbuka pasien tampak malas. Dijawab dengan singkat.
Paraf
ibu tidak perlu cemas dan takut kepada Ndak tahu saya, saya kesini dibawa oleh anak
saya. Ungkapkan saja apa yangibu sama adik saya
rasakan saat ini. Saya akan berusaha O6:
membantu mengatasi masalah ibu.
Pasienberbicara
pelan
dan
sesekali
melihat
O8 :
perasaan
ibupada
S9:
saat Iya, terimakasih ya
O9:
8. Memberikan perhatian dan menunjukkan Pasien tampak kembali duduk dikamarnya sendiri
kepedulian kepada pasien
apakahibusudah makan? Jika sudah
kapan itu apakah makanan habis ?
bu,
mengobrol.
sudah
15
Sekarang
menit
sudah
kita
pukul
2015
14.00 wita
Juni
pukul
S1-4:
Selamat siang
ibu tadi kan sudah berkenalan saya tidak tau bu kenapa saya dibawa kesini, saya
dengan saya, masih ingat siapa nama hanya mau beli canang buat saraswati, eh malah
saya ?
dibawa kesini
Bagus ibu masih ingat, baiklah ibu, Hobby saya membereskan rumah bu
disini saya akan menemani ibu, saya O1-4:
akan duduk disamping ibu, jika ingin Pasien mau membalas salam, mau berjabat tangan,
mengatakan
mendengarkan.
sesuatu
saya
melanjutkan
pembicaraan,
Pasien
dan dapat menjalin hubungan saling berbicara dengan pelan, apabila berbicara masalah
percaya dengan perawat.
kondisinya,
S5:
ibu suka membereskan rumah, coba Iya bu, hehe (sambil tertawa)
sekarang bereskan tempat tidurnya bu O5:
agar hobby ibu tersalurkan
Hehe
Pasientampak tersenyum
ibu sudah tidur siang tadi bagaimana mereka, liat je bu, aneh-aneh mereka
kondisi ibu sekarang?
9. Melakukan
perpisahan
O7:
dan
ibu
bersedia S8 :
dengan pasien
Ibu,
besok
apakah
O9:
Baikklah, jam 09 kita akan bertemu di Pasien kembali duduk dikamarnya sendiri dan
pukul
S1-2:
1. Mengucapkan salam
Selamat pagi,
Iya
O1-2:
ibu, sesuai dengan janji kita kemarin, Pasien mau membalas salam, mau berjabat tangan,
hari ini kita bertemu disini untuk kontak mata sudah ada dengan perawat, pasien
berbincang-bincang tentang penyebab sesekali melihat arah bawah dan tersenyum,
bapak menyendiri di kamar. Kita akan kemudian
melanjutkan
pembicaraan,
pasien
O3:
Bagaimana perasaan ibu berdiam Pasien bicara pelan, pertanyaan dijawab dengan
diri di kamar?
singkat
S4:
Apa yang menyebabkan ibu berdiam iya, tentang masalah saya tidak berkomunikasi
diri di kamar?
hehe
ibu
S5 :
sudah
tidur, ribut
4. Memberikan pujian
Apakah ibu masih ingat apa yang
kita bicarakan tadi?
S6:
bagus
sekali,
ibu
O6:
perpisahan
dan
kontrak
ibu
bersedia
dengan pasien
Bu,
besok
apakah
kita
akan
membicarakan
Juni
pukul
Iya
1. Mengucapkan salam
O1-2:
Selamat pagi bu, bagaimana kondisi ibu Pasien mau membalas salam, mau berjabat tangan,
hari ini?
ibu, sesuai dengan janji kita kemarin, pembicaraan, Pasien berbicara dengan pelan.
hari ini kita bertemu disini untuk S3:
berbincang-bincang tentang keuntungan ada, bisa ngomong dengan yang lain, punya
berhubungan dengan orang lain dan teman
kerugian
tidak
berhubungan
singkat
apakah
menurut
ibu S4:
O4:
Wah, ibu benar sekali, coba ibu Pasien berbicara pelan dan sesekali melihat
jelaskan apa saja yang ibu ketahui kedepan dan tersenyum.
tentang
manfaat
atau
keuntungan
manfaat
yang
sudah
S5 :
ibu Sudah baru tadi dikasi makan snack, saya susah
O5 :
S6:
tidak
berhubungan
dengan
orang lain?
Dari kerugian yang sudah ibu
sepaktkan tadi, kerugian yang mana yang
sudah pernah ibu rasakan?
Bagaimana
kerugian
perasaan
tidak
ibu
berhubungan
tentang
dengan
orang lain?
4. Memberikan pujian
Apakah ibu masih ingat apa yang
kita bicarakan tadi?
Kalau ibu ingat, coba sampaikan
hal-hal yang sudah kita bicarakan tadi?
Wah,
bagus
sekali,
ibu
bisa
perpisahan
dan
kontrak
ibu
bersedia
dengan pasien
Bu,
besok
apakah
dengan
mengobrol
pembicaraan
disini.
perjanjian
sekitar
kita
15
tadi
kita
menit,
jadi
cukupkan
sampai
Evaluasi Hasil :
Hari/tanggal/jam
Diagnosa Keperawatan
14.30 wita
Evaluasi
S : Nama saya KS, bisa dipanggil S, saya dari Padang sambian, saya malas
berkomunikasi dengan orang lain, gak nyambung diajak ngomong
O : Pasien terlihat sudah mau tersenyum, kontak mata sering, mau menjawab
pertanyaan perawat, mau memberikan pendapatnya tentang masalah yang di
hadapinya
A : TUK 1 tercapai