Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Plan
Introduccin
Anatoma
Planos superciales
Planos musculoaponeurticos
Espacios extraperitoneales
Diafragma
1
1
2
6
7
Laparotomas
Generalidades
Laparotomas verticales
Laparotomas transversales
Laparotomas oblicuas
Vas de acceso abdominotorcicas
8
8
10
11
13
14
Anatoma
La estructura de la pared abdominal anterolateral
difiere en su parte anterior y en sus partes laterales.
Introduccin
Planos superciales
A pesar de que el trmino celiotoma sea etimolgicamente ms correcto que laparotoma, ya que la
palabra griega koilia significa ʻvientre, mientras
que lapara significa ʻflanco, en este artculo se
adopta el trmino laparotoma con el fin de adecuarse
a la literatura internacional. Pese al desarrollo considerable de la laparoscopia, la laparotoma todava ocupa
un papel destacado, sobre todo en la ciruga visceral
mayor. Es indispensable un buen conocimiento de la
anatoma de la pared abdominal para practicar incisiones que sean lo menos agresivas posible. A pesar de que
la laparotoma media, que da acceso a toda la cavidad
abdominal, sea la ms practicada, existen otros tipos
diferentes de incisiones adaptadas de forma ms especfica para acceder a determinadas zonas como los hipocondrios o a algunos rganos como el hgado, el bazo o
el rin. El cierre de las laparotomas es fundamental, a
causa del alto riesgo de eventracin. Aunque no exista
La piel es mvil respecto a los planos musculoaponeurticos subyacentes. Slo es fija la insercin umbilical. Los diferentes cuadrantes del abdomen, que
corresponden a la proyeccin de los rganos, se describen sobre este revestimiento cutneo. Las lneas de
traccin elstica (lneas de Langer) se organizan de
forma ms o menos visible. En la zona supraumbilical
son casi horizontales y se inclinan hacia abajo para
hacerse totalmente curvas, con una concavidad craneal,
en la zona infraumbilical. Entre estas lneas, que pueden
ser verdaderos pliegues cutneos (dependiendo de la
adiposidad), se distinguen sobre todo el pliegue transverso supraumbilical, el pliegue suprapbico (donde se
sita la incisin de Pfannenstiel) y el pliegue infraumbilical que conecta las dos espinas ilacas anterosuperiores, cerca del punto medio de la lnea ombligo-pubis.
Bajo la piel, se encuentra, de la superficie hacia la
profundidad, el panculo adiposo, ms o menos grueso,
2
3
Figura 2. Msculos recto y oblicuo externo, diseccin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de la facultad de
Medicina de Nantes).
Planos musculoaponeurticos
Pared anterior
Est constituida por dos msculos muy distintos en
cuanto a su relevancia y fisiologa.
Msculo recto del abdomen (Figs. 2 y 3)
Es un msculo potente, par y simtrico, con una
orientacin casi vertical (de ah su nombre) desde las
ltimas costillas hasta el pubis, a ambos lados de la
lnea blanca (lnea alba). Se trata de un msculo fusiforme y aplanado, situado desde el trax hasta la pelvis,
que est constituido habitualmente por tres fascculos
superiores insertados en la reja costal: el fascculo
lateral, insertado en el cartlago y en la quinta costilla;
el fascculo medio, insertado en la sexta costilla y en su
cartlago, y el fascculo medial, sobre el sptimo cartlago y la apfisis xifoides. La unin de estos tres fascculos constituye un cuerpo muscular extendido cuyo
borde medio est separado del msculo contralateral por
el rafe medio de la lnea alba y cuyo borde lateral
corresponde a la lnea anterolateral. Este msculo
presenta tres o cuatro intersecciones tendinosas que
separan las partes musculares. El desarrollo de estas
partes musculares entre estas intersecciones en las
personas musculosas, es el responsable del aspecto de
tableta de chocolate. Para algunos autores, las intersecciones tendinosas corresponden a equivalentes de
costillas abdominales; para otros, son estructuras de
refuerzo de este largo msculo recto en relacin con la
posicin erecta, formando un msculo poligstrico. La
extensin lateral del msculo disminuye en sentido
descendente para acabar al nivel caudal sobre la rama
craneal del pubis, reforzando en su parte anterior la
snfisis del pubis, entre el ngulo y la espina pbicos.
El papel esencial del msculo recto es el mantenimiento de la cintura abdominal, que resiste a la presin
de las vsceras de la cavidad abdominal. Por otro lado,
Pared lateral
Est formada por los tres msculos anchos del abdomen, que son, de la superficie hacia la profundidad, el
oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del
abdomen, que son muy diferentes de los msculos
rectos. Se trata de lminas finas con peculiaridades
comunes cuyas consecuencias clnicas son relevantes.
Todos ellos presentan al menos una parte muscular y
una parte aponeurtica. De forma global, la orientacin
de sus fibras es diferente, lo que les permite a estas finas
estructuras resistir mejor frente al empuje lateral de la
presin abdominal. Participan en la formacin de los
lmites de los orificios del conducto inguinal o anillos
inguinales.
Msculo oblicuo externo del abdomen (Figs. 4 y 5)
Es el ms superficial de los tres msculos anchos. Su
parte muscular se inserta al nivel posterior en las
costillas mediante tres fascculos: el fascculo superior en
la sexta, sptima y octava costillas, el fascculo medio en
la novena y dcima costillas y el fascculo inferior de la
dcima a la duodcima costillas. Las fibras del oblicuo
externo tienen una direccin oblicua, medial y caudal.
Al nivel inferior, termina en los dos tercios ventrales de
la cresta ilaca y en la parte superior del ligamento
inguinal. Se contina por su parte tendinosa, que
describe una curva cncava oblicua en sentido superoposterior. En la parte inferior, forma el ligamento
inguinal (antigua arcada femoral) que se extiende desde
la espina ilaca anterosuperior hasta el pubis. Esta
formacin tendinosa es el resultado del estiramiento del
msculo entre los dos puntos fijos seos ilaco y pbico,
por el paso del ser humano a la posicin erecta. Est
constituida por fibras propias y fibras recurrentes que
forman un refuerzo tendinoso en ocasiones visible,
paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
B
Figura 5. Msculos oblicuo externo (A) y oblicuo interno (B),
representacin esquemtica.
1 2
c d e
2
1
10
Figura 6. Msculos oblicuo interno (1) y transverso (2), diseccin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de la
facultad de Medicina de Nantes).
11
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Las hernias de Spiegel son infrecuentes y pueden localizarse a lo largo de esta lnea, pero su localizacin
preferente se sita en una zona en banda denominada
cinturn de Spiegel, limitada por una lnea que pasa
por las espinas ilacas anterosuperiores y por otra que
pasa por el ombligo.
En su vaina, el msculo queda libre respecto a las
hojas anterior y posterior, lo que permite el uso de las
aponeurosis (tras su movilizacin) en las distintas
tcnicas del tratamiento de las eventraciones. Por el
contrario, el msculo queda adherido al nivel de las
intersecciones tendinosas que estn bien vascularizadas,
por lo que a menudo son hemorrgicas.
Orificio miopectneo
El orificio miopectneo de Fruchaud tiene una forma
aproximadamente ovalada y constituye un punto dbil
de la regin inguinal (Fig. 10). Est limitado al nivel
craneal por la hoz inguinal y al nivel caudal por el
ligamento pectneo de Cooper. El lmite superior muscular est formado por la unin de las fibras del oblicuo
interno y del transverso y la parte inferior pectnea
corresponde al refuerzo del periostio en la rama iliopbica. Esta zona de debilidad se debe al estiramiento de
los msculos oblicuo interno y transverso relacionado
con el paso a la postura erecta. Se puede considerar que
la diagonal de este espacio es el ligamento inguinal que
separa la regin inguinal por encima de la regin
femoral por debajo, es decir, al nivel caudal, en el eje de
los vasos femorales. La distancia entre la hoz inguinal y
el ligamento inguinal presenta una variabilidad interpersonal, lo que explica una mayor o menor predisposicin individual a las hernias inguinales. En el
compartimento inguinal del orificio miopectneo se
encuentra el suelo del conducto inguinal formado por la
fascia transversal (Fig. 11). Este conducto est reforzado
por el ligamento interfoveolar (o ligamento de Hesselbach) que separa dos fveas.
La fvea lateral corresponde al orificio redondo del
conducto inguinal o anillo inguinal profundo, donde se
localizan las hernias inguinales oblicuas externas o
indirectas que discurren sobre la fascia transversal, en el
eje del conducto inguinal, para exteriorizarse hacia el
anillo superficial. Las hernias indirectas pueden ser
congnitas (por ausencia de cierre del conducto peritoneovaginal en el varn o de su equivalente en la mujer,
el conducto de Nck) o adquiridas como consecuencia
de esfuerzos que provocan la reabertura de este conducto a causa de las fuerzas de presin. La fvea medial
es un espacio triangular de base lateral y vrtice medial,
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Figura 10. Oricio miopectneo de Fruchaud (A, B). 1. Msculo oblicuo interno; 2. msculo recto; 3. tracto iliopbico;
4. ligamento de Cooper; 5. fascia ilaca; 6. lnea arqueada.
Vasos y nervios
La vascularizacin arterial consta de dos sistemas: el
eje vertical de las epigstricas y un sistema lateral
(Fig. 12).
La arteria epigstrica inferior nace de la arteria ilaca
externa, asciende despus por debajo o dentro del
desdoblamiento de la fascia transversal, marcando el
lmite entre las fveas media y lateral. Est situada al
mismo nivel del ligamento interfoveolar. Puede ligarse
sin problemas, con la condicin de que la arteria
epigstrica superior no haya sido ya interrumpida por
una incisin transversal, lo que podra exponer al riesgo
de necrosis parietal.
A continuacin, asciende por la cara profunda de los
rectos, en su vaina, para anastomosarse (de forma
terminoterminal slo en el 20-30% de los casos) con la
1
2
3
6
7
1
2
3
4
5
8
4
10
Funcin
Desde el punto de vista fisiolgico, las diferentes
orientaciones de estas tres finas lminas que son los
msculos anchos permiten que puedan resistir la presin lateral del abdomen, de modo que constituyen una
buena cintura abdominal lateral. La contraccin muscular (durante esfuerzos tan variados como la miccin, la
defecacin, los vmitos o la espiracin forzada) disminuye el volumen de la cavidad abdominal y tensa la
fascia transversal, lo que cierra el orificio inguinal
profundo, fundamentalmente mediante traccin lateral
del ligamento interfoveolar. Desde el punto de vista
mecnico, si el punto fijo se sita en la pelvis, la caja
torcica desciende; por el contrario, si el punto fijo se
sita en el trax, se produce la flexin de la pelvis hacia
arriba y hacia delante y, en caso de contraccin unilateral, una rotacin del trax.
Espacios extraperitoneales
Figura 12. Pared abdominal anterior, distribucin arterial.
1. Arteria epigstrica superior; 2. arteria epigstrica inferior.
3
4
1
5
6
Diafragma
(Fig. 14)
Los pilares del diafragma (cuyo origen es el mesoesfago dorsal en la lnea media posterior) son masas
musculares carnosas que se anclan slidamente tanto a
la derecha como a la izquierda en la cara anterior de la
columna, lo que constituye la porcin lumbar.
El centro frnico (procedente del septum transversum) ocupa una posicin central. Tiene una forma de
trbol con un foliolo anterior y dos foliolos posteriores,
derecho e izquierdo. Esta estructura tendinosa est
reforzada por dos cintillas: la cintilla craneal (o cintilla
semicircular superior), que se dispone desde el foliolo
anterior al foliolo posterior derecho, y la cintilla caudal
(o semicircular inferior), dispuesta en sentido transversal
entre los dos foliolos derecho e izquierdo. Entre la
cintilla craneal y la parte derecha de la cintilla caudal se
encuentra un orificio cuadrangular por donde pasa la
vena cava inferior y por delante de sta, los ramos
frenicoabdominales del nervio frnico derecho, cuyo
trayecto es casi constante. En cambio, los ramos abdominales del nervio frnico izquierdo son ms delgados,
con un trayecto ms lateral, y un lugar de paso mucho
ms variable por delante de la parte izquierda de la
cintilla caudal.
Las cpulas diafragmticas (situadas al nivel lateral,
tanto a la derecha como a la izquierda) se organizan
alrededor del centro frnico y cierran el orificio torcico
insertndose por delante en el esternn y lateralmente,
de delante hacia atrs, en las costillas. Proceden de las
membranas pleuroperitoneales y constituyen la porcin
esternal al nivel anterior y la porcin costal al nivel
lateral. Dada la relativa simetra, el diafragma se puede
considerar como un conjunto de msculos digstricos,
con un vientre posterior, un tendn intermedio constituido por la parte correspondiente del centro tendinoso
y un vientre anterior. Las cpulas, que no se encuentran
al mismo nivel (la derecha es ms alta que la izquierda
a causa del hgado) se proyectan perpendicularmente a
la reja costal y son muy mviles durante la respiracin.
De esta manera, durante una espiracin forzada, la
cpula derecha asciende hasta el cuarto espacio intercostal derecho, mientras que la izquierda slo asciende
hasta el quinto espacio intercostal izquierdo. Todo esto
depende de la forma del trax (longilneo o brevilneo),
de la posicin del individuo (de pie o acostado) y por
supuesto, de los movimientos respiratorios. Las cpulas
descienden en la inspiracin, apoyndose sobre las
vsceras abdominales, a ambos lados del centro frnico
que se mantiene inmvil y estable. Se trata de finas
lminas cuya relevancia fisiolgica es inversamente
proporcional a su grosor. Pueden sufrir rupturas (sobre
todo en los traumatismos por aplastamiento), en especial en el lado izquierdo (por la situacin del hgado a
la derecha), creando una dehiscencia por la cual las
vsceras abdominales se introducen en el trax.
Entre las partes derecha e izquierda de la porcin
esternal, existe un orificio de tamao pequeo lleno de
grasa, que corresponde a la hendidura retroesternal
media (hiato de Marfan), por donde pueden producirse
hernias excepcionales del mismo nombre. Normalmente, esta hendidura no permite el paso a ningn
elemento, lo que posibilita realizar prudentemente la
puncin pericrdica. Entre las porciones costal y esternal
existe un espacio ms amplio, correspondiente a la
hendidura retroesternal lateral de Larrey, donde se
localizan las hernias de Larrey, denominadas todava
hernias de Morgagni. Se desarrollan sobre todo en el
lado derecho a causa de la presencia del corazn en el
lado izquierdo. Este espacio oval con vrtice posterior
frnico y redondeado en el lado anterior esternocostal,
permite el paso a los vasos torcicos internos. Por
ltimo, a un nivel ms posterior, la hendidura de
Bourgery o hiato costolumbar, situada entre las porciones costal y lumbar, es el asiento de las hernias de
Bourgery o de Bochdaleck, muy conocidas por los
cirujanos peditricos y que se desarrollan sobre todo a
Generalidades
Procedimientos de seccin
Al igual que todo el personal de quirfano, el cirujano se ve afectado por la colocacin, que forma parte
de su responsabilidad. Esta colocacin puede causar
lesiones iatrognicas, sobre todo en los puntos de
apoyo, e incluso dificultades propiamente quirrgicas
cuando no se ha previsto una posible extensin de la
va de acceso para disponer de un mayor campo quirrgico. El cirujano debe asegurarse de la correcta posicin
del paciente y de la colocacin no traumtica de los
distintos apoyos. Para la ciruga mayor, es indispensable
un dispositivo de calentamiento del paciente; es preferible comprobar que no estorbe en el campo quirrgico
antes de colocar los paos.
Laparotomas
Procedimientos de separacin
La separacin de la pared requiere normalmente la
colocacin de un separador autoesttico, de tipo Gosset.
Los separadores fijados a una barra fijada a la mesa de
tipo Toupet son agresivos y provocan dolores postoperatorios si ejercen una traccin intensa. Sin embargo,
resulta difcil no utilizarlos para exponer la regin hiatal
y los hipocondrios, sobre todo en intervenciones prolongadas. Se recomienda ejercer la traccin slo en las
fases de la intervencin en las que sea indispensable y
relajarla en las fases en las que no sea necesaria. En la
pelvis, este tipo de separador presenta poca utilidad,
salvo por la exposicin transversal que aporta, dado que
la traccin, por muy fuerte que sea, no puede evidentemente movilizar el pubis.
5 mm
10 mm
20 mm
10 mm
Procedimientos de cierre
No existe consenso sobre el mejor mtodo de cierre
de una laparotoma en ciruga programada. Segn un
estudio realizado en Alemania en 2005, la sutura continua se usa ms que la sutura con puntos separados,
tanto para las laparotomas medias (65% frente al 19%),
como para las incisiones transversales (72% frente al
20%) y el hilo monofilamento se utiliza ms que el hilo
trenzado (60% frente al 38%); hay que indicar que el
hilo monofilamento es ms sensible al traumatismo
instrumental. El hilo no reabsorbible se utiliza poco
(5%) [15]. A pesar de la ausencia de consenso global, se
han establecido un cierto nmero de puntos.
Varios estudios han demostrado que para la laparotoma media, la sutura en un plano es ms slida que la
sutura por planos [16]. Un metaanlisis publicado en
2005 lleg a la conclusin de que la mejor tcnica es la
sutura en un plano nico (sin la piel), con sutura
continua de monofilamento reabsorbible del n. 1 o
2 [17]. Sin embargo, un estudio experimental en cerdos
ha demostrado que este tipo de sutura es menos slido
que si se realiza exclusivamente en la aponeurosis,
diferencia que se debe a la seccin de la grasa subcutnea, del msculo y del peritoneo por el hilo en el
primer caso [18]. Segn un metaanlisis acumulativo
reciente que incluy cinco revisiones sistemticas y
14 ensayos aleatorizados, la sutura continua expone
menos que la sutura con puntos separados al riesgo de
eventracin y el hilo de reabsorcin lenta menos que el
hilo de reabsorcin rpida [19]. Se sabe que la aponeurosis slo recupera el 65% de su solidez al cabo de
4 meses [12].
La anchura y la separacin de los puntos, as como la
tensin tambin son relevantes. Jenkins ha establecido
que la relacin entre la longitud del hilo utilizado y la
longitud de la incisin (LH/LI) debe ser al menos igual
a cuatro [20]; se trata evidentemente de la longitud de
hilo de la sutura y no de la longitud del hilo montado
en la aguja (Fig. 15). La anchura y la separacin de los
puntos siguen siendo motivo de controversia. Se suele
recomendar realizar tomas de 1 cm de tejido con 1 cm
de separacin. Sin embargo, el equipo de Israelson ha
cuestionado este concepto, cuyos trabajos sobre la pared
abdominal son autoridad. En un estudio experimental
en ratas, este equipo ha demostrado que para una
misma relacin LH/LI de 4, la solidez de la cicatriz al 4.
da es menor con puntos de 1 cm que con puntos de
3 o 6 mm, separados 3 o 4 mm, lo que puede deberse
al hecho de que la distribucin de la tensin en un
mayor nmero de puntos disminuye la tensin en cada
uno de ellos [21]. Un estudio ms reciente de otro equipo
ha confirmado estos resultados de forma experimental
en la pared abdominal de cerdos [22]. Estos resultados se
han confirmado recientemente por un estudio clnico
aleatorizado con 737 laparotomas medias, en el que se
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Incisin cutnea
1
2
3
4
5
Puntos fundamentales
Procedimientos de cierre
La relacin LH/LI debe ser al menos igual a 4.
Es preferible la sutura continua que los puntos
separados.
El monolamento de reabsorcin lenta o muy
lenta constituye la mejor opcin.
Los puntos de 5-6 mm distanciados 3-4 mm
son preferibles a los puntos de 1 cm.
Debe evitarse una fuerte tensin sobre la sutura.
No existe consenso sobre si se debe suturar o no
el peritoneo.
Laparotomas verticales
(Fig. 16)
10
1
2
3
4
1
2
3
4
5
Laparotomas periumbilicales
y transumbilicales
Las laparotomas medias supra e infraumbilicales
pueden ampliarse una distancia variable ms all del
ombligo, en funcin de las necesidades, como por
ejemplo para facilitar la movilizacin del ngulo
izquierdo en una hemicolectoma izquierda. Esta
ampliacin debilita el cierre e incrementa el riesgo de
eventracin. La ampliacin suele realizarse rodeando el
ombligo, casi siempre por la izquierda. Sin embargo, se
puede efectuar una incisin transumbilical sin que
conlleve mayor dolor o riesgo sptico, teniendo la nica
precaucin de respetar bien y reconstruir la simetra del
anillo umbilical, lo que optimiza los resultados estticos,
pues la cicatriz es ms discreta que la periumbilical.
La incisin media a caballo sobre el ombligo se
realizaba con mucha frecuencia en ciruga de urgencia,
cuando el diagnstico preoperatorio era dudoso. En la
actualidad, se realiza menos gracias a las modernas
pruebas de imagen y a la aportacin de la laparoscopia
exploradora.
Durante la reparacin de una incisin del ombligo, se
recomienda emplear suturas continuas diferentes para la
parte supraumbilical y la parte infraumbilical, as como
realizar una sutura muy cuidadosa de la regin umbilical en un plano.
Figura 18. Laparotomas transversales. 1. Laparotoma transversal bilateral; 2. laparotoma transversal derecha; 3. incisin de
Dos Santos; 4. incisin de McBurney horizontal; 5. incisin de
Pfannenstiel.
Laparotomas transversales
(Fig. 18)
Laparotomas transversales
supraumbilicales
Se realizan preferentemente en el pliegue supraumbilical. Conllevan la seccin transversal de los msculos
rectos y de los msculos anchos. La seccin de los
planos musculares con bistur elctrico no garantiza la
11
hemostasia de los vasos de un cierto calibre y su electrocoagulacin no siempre resulta fcil, ya que tienden
a retraerse en el espesor del msculo. Puede resultar til
colocar ligaduras con aguja. Teniendo en cuenta la
abertura de varios planos conjuntivos intermusculares,
el riesgo de contaminacin sptica podra ser mayor que
en las laparotomas medias, por lo que se puede recomendar la proteccin parietal mediante un pao de tipo
falda.
Laparotoma transversal derecha
El brazo derecho se sita a lo largo del cuerpo y se
coloca una barra de Toupet cerca del hombro. La incisin transversa derecha, realizada en el pliegue transversal superior o a la altura del ombligo segn la
morfologa del paciente, ofrece una exposicin satisfactoria para realizar una hemicolectoma derecha. Un
pao de tipo falda garantiza la proteccin parietal y
facilita la separacin. Para movilizar el ciego, se levanta
la pared mediante una valva que sujeta el ayudante. A
continuacin, puede resultar til usar una valva subcostal fijada a la barra de Toupet. Una incisin ms corta
permite exteriorizar la pieza quirrgica y practicar la
anastomosis extracorprea en la colectoma derecha con
laparoscopia.
El cierre parietal se realiza en dos planos. Un plano
profundo mediante una sutura continua con hilo de
reabsorcin lenta, que parte de la lnea media, aproxima
los dos bordes de la hoja posterior de la vaina de los
rectos y se contina con la sutura del plano muscular
profundo, sin distinguir el msculo oblicuo interno del
transverso. El plano superficial garantiza la aproximacin de los dos bordes de la hoja anterior de la vaina de
los rectos y, despus, la aponeurosis y el msculo
oblicuo externo.
Laparotoma transversal bilateral
Incisin de Cherney
12
1
2
3
Indicaciones
La va subcostal derecha ofrece una exposicin excelente de las vas biliares. En las intervenciones complejas, si es necesario, puede ampliarse prolongando la
incisin subcostal hacia el lado opuesto al intervenido.
La va subcostal izquierda permite realizar cmodamente
la esplenectoma o la colectoma del ngulo izquierdo,
elevando la cara inferior de la pared por un ayudante
durante la movilizacin del colon descendente. Tambin
puede emplearse para acceder al rin por va
transperitoneal.
Minilaparotoma
Laparotomas oblicuas
(Fig. 19)
Laparotoma subcostal
Colocacin
El paciente se coloca en decbito supino, con el brazo
del lado opuesto a la incisin en abduccin y, si es
posible, el brazo del lado de la incisin a lo largo del
cuerpo, con el fin de facilitar la colocacin de una barra
de Toupet y en ocasiones la presencia de un segundo
ayudante.
Incisin cutnea
La incisin cutnea es paralela al borde costal; puede
ser rectilnea o describir una leve curva en S alargada. Se
extiende 10-12 cm a partir de la lnea media. Es esencial
que no est situada demasiado cerca del borde costal,
sino a dos o tres dedos por debajo, para evitar dificultades durante la reparacin, por falta de tejido.
Planos musculoaponeurticos
Tras la seccin del plano subcutneo, se practica una
incisin con bistur fro o elctrico en la hoja anterior
de la vaina de los rectos dejando al descubierto el
msculo recto, que se secciona con el bistur elctrico.
Se penetra fcilmente en la cavidad peritoneal realizando una incisin en la hoja posterior de la vaina del
recto, la cual se encuentra adherida al peritoneo. De esta
forma, resulta fcil seccionar los msculos anchos
levantndolos con dos dedos introducidos en la cavidad
abdominal. La seccin del ligamento redondo del
hgado facilita la exposicin. Puede separarse el borde
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Incisin de McBurney
La incisin de McBurney clsica es una incisin
oblicua centrada en el punto de McBurney, que se sita
en la unin del tercio lateral y de los dos tercios mediales de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca
anterosuperior. Tras la incisin de la aponeurosis del
13
Toracofrenolaparotomas
Toracofrenolaparotoma izquierda (Fig. 20)
Slo se describe la toracofrenolaparotoma izquierda,
ya que la derecha se realiza de la misma manera y se
utiliza mucho menos.
Colocacin. La realizacin de una intubacin traqueal selectiva permite el colapso del pulmn izquierdo,
a la vez que se garantiza una ventilacin eficaz del
pulmn derecho. El paciente se coloca en decbito
posterolateral derecho, con el eje de sus hombros
formando un ngulo de 60-70 respecto al plano de la
mesa. Debe estar firmemente inmovilizado mediante un
apoyo pbico y dos apoyos dorsales, uno en el sacro y
otro en el trax. El miembro superior izquierdo se
suspende de un arco rgido mediante un vendaje.
Tambin puede quedar colgando, lo que desplaza la
14
2
3
Figura 21. Distintos tipos de frenotoma. 1. Frenotoma perifrica; 2. frenotoma angular; 3. frenotoma radial.
Bibliografa
[1]
[2]
Variantes
La toracofrenolaparotoma izquierda ofrece una
exposicin excelente del tercio inferior del esfago, el
hiato y el cardias, as como sobre las vsceras del
hipocondrio izquierdo (estmago, bazo, suprarrenal y
cola del pncreas). La incisin abdominal puede prolongarse en direccin al pubis en la ciruga de algunos
aneurismas toracoabdominales de la aorta.
La toracofrenolaparotoma derecha da acceso al
lbulo derecho del hgado y a la vena cava retroheptica. Se practica poco, ya que la ciruga heptica mayor
se lleva a cabo principalmente por va bisubcostal.
Puede estar indicada para acceder a la vena cava
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
[3]
[4]
[5]
15
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
E. Plissier (pelissier.edouard@wanadoo.fr).
Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
O. Armstrong.
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Htel Dieu, Centre hospitalier universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau,
44000 Nantes, France.
P. Ngo.
Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E., Armstrong O., Ngo P. Anatomie chirurgicale et
voies dabord de labdomen. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-040, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
16
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico