6/7/2015

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03/03/2015

FICHADELPOSTULANTE

LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecaracterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformaci
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsas
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.
(*)
(**)
(***)

DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
Llenarobligatoriamenteunodeellos.
ElNmerodeRUCesobligatoriopresentarenelmomentodelacontratacin.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEASISTENTEDELCOORDINADORDELOCALEVALUACINPARALOSCONCURSOSPBLICOSDEINGRESO
CARRERAPBLICAMAGISTERIALYDECONTRATACINDOCENTEENINSTITUCIONESEDUCATIVASPBLICASDEEDUCACINBSICA2015

1.LugardePostulacin
Sede Operativa

SEDESANMARTINTARAPOTO

2.DatosdelPostulante (EscribasusdatostalcomofiguranensuDNI)
Apellido Paterno (DNI)

Pais de Nacimiento

RUC

CHAQUILA

PERU

10474062860

Lengua materna que aprend

su niez

Apellido Materno (DNI)

Departamento nacimiento

Confirme Ruc

OBLITAS

SANMARTIN

10474062860

Lengua originaria que

actualmente domina

Nombres (DNI)

Provincia de Nacimiento

Estado Civil (DNI)

CASTELLANO

VIOLETA

BELLAVISTA

Soltero(a)

DNI

Distrito de Nacimiento

Es Usted hijo nicoNo

INGLES

47406286

SANRAFAEL
Fecha Nacimiento

Es jefe y/o responsable de su

hogar

Nivel

Sexo

FEMENINO

02/10/1992

No

CASTELLANO

Otros Idiomas que domina

Bsico
Dominio

Leeyescribe

Celular Personal

Telfono

(UseguinparalosanexosEj.55555555555)

Oper. Celular

Correo Electrnico

964405672

3.AfiliacinaSistemadePensin

Sistema Pensiones

Si esta afiliado a una AFP, a cual?

Nmero de CUSSP (Cdigo de

Afiliado AFP)

Fecha de Afiliacin

Tipo de Comisin

SiUstedestafiliadoaunaAFP,puedeconsultarelnmerodeCUSSP(CdigodeAfiliado)enelsiguienteenlace:
http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Afiliados/afil_existe.asp(http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Afiliados/afil_existe.asp)

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4.DomiciliodelPostulante
Tipo de Va

Nombre de Va (Direccin)

JIRN

Integracin

245

Interior

NRO. DEPARTAMENTO

Lote

KM

Piso

MZ

Tipo de Zona

Nombre Zona

URBANIZACIN

Santalucia

Departamento Residencia

Provincia Residencia

Distrito Residencia

SANMARTIN

SANMARTIN

MORALES

5.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopr
losdocumentosserdescalificadoautomticamente.)

Nivel de Instruccin

Grado Alcanzado

Superior

BACHILLER

Perodo alcanzado en
nmeros

Fecha de Expedicin Grado

10/12/2014

Tipo de Perodo

Ocupacin y/o ProfesinING.DE

CICLO

SISTEMAS

Universidad

Registro de expdicin de grado

Resolucindegrado

En caso de ser educador, especifique su

especialidad

Centro de estudios

UNIVERSIDADPERUANAUNION

Aos
Ejm.3
ao(s)

ExperienciaTotal

Ejm.3a

Experienciaencoordinacinosupervisindeoperativosdeaplicacindeinstrumentosdecampo

1ao(s)

6mes(es

Aosomesesdeexperienciaenmanejodegrupos:

0ao(s)

0mes(es)

Aosomesesdeexperienciaenactividadesengeneral:

1ao(s)

6mes(es

Descripcin

Nombrede
laInstitucin

NombredelaltimaExperienciaenoperativodeAplicacindeInstrumentosencampo.

Censo
nacional

INDEC

encuestador

ltimaexperienciaencoordinacinosupervisindeoperativosdeaplicacindeinstrumentos
decampo.

Encuesta

INDEC

Encuestador

ExperienciaAdicional

Cargo

ltimaexperienciadeaulaoproyectosdeFormacin.
ProyectosenelINEI
HaparticipadoenelINEI?
ltimoaoqueparticipenINEI
LTIMOSDOSCARGOSDESEMPEADOS

No

ltimoproyectoqueparticipenINEI
ltimocargoqueparticipenINEI
NombredelaEmpresa

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NOESPECIFICADO

TiempodeDuracinenme

2/4

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CargoDesempeado
(1):

PracticasProfesionales

4Meses

DireccinRegionaldeAgricultuta

6.Capacitacinydatoscompelementarios
ltimacapacitacinProfesional

NombredelaInstitucinoEmpresa

Administracinygestindeservidores

INEI

CapacitacinenMicrosoftOffice
Excel

NombredelaInstitucinoEmpresa
INEI

FechaInicio

FechaFin

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa)

03/03/2015

04/04/2015

FechaInicio

FechaFin

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa)

10/04/2014

08/06/2014

Otros Aspectos:(**)

Disposicinparatrabajaratiempocompleto:

OtrosAspectos
TIENEIMPEDIMENTOPARASERCONTRATADOCONELESTADO:

NO

TIENEANTECEDENTESSOBRESANCINPORFALTAADMINISTRATIVA,DISCIPLINARIA,ANTECEDENTESJUDICIALES,PENALES
ODEPROCESOSDEDETERMINACINDERESPONSABILIDADES:

NO

TIENEENLAINSTITUCIN,FAMILIARESHASTAEL4toGRADODECONSANGUINIDAD,2doDEAFINIDADOPORRAZNDE
MATRIMONIO,CONLAFACULTADDEDESIGNAR,NOMBRAR,CONTRATAROINFLUENCIARDEMANERADIRECTAOINDIRECTA
ENELINGRESOALABORARALINEI:

NO

ACEPTASOLOPOSTULARENESTACONVOCATORIA,DELOCONTRARIOSEELIMINARSUPOSTULACINDEFORMA
AUTOMTICA:

SI

TIENEHABILIDADESPARAELMANEJODEEQUIPOSINTERDISCIPLINARIOS:

SI

TIENEHABILIDADESCOMUNICATIVASYPARALARESOLUCINDEPROBLEMAS:

SI

TIENECAPACIDADPARATRABAJARBAJOPRESIN:

SI

TIENECAPACIDADPARACOORDINARCONAUTORIDADESDEDISTINTASINSTITUCIONESPBLICASYPRIVADAS:

SI

TIENEBUENNIVELDELECTURACOMPRENSIVAYADECUADADICCIN:

SI

ESDOCENTECONAULAACARGOENIEESTATALES:

NO

DISPOSICINEXCLUSIVAYATIEMPOCOMPLETO,DURANTETODASLASFASESDELOPERATIVO:

SI

ACEPTALAOBLIGATORIEDADDEASISTIRALASSESIONESDECAPACITACIN:

SI

ESRESIDENTEENLASEDEQUELECORRESPONDA:

SI

7.DeclaracindeVeracidaddeDatos

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Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenala
verdadlosmismosquepodrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,
conformepresentealainstitucin.
NOTA:Losdatosconsignadossecontrastarnconsusdocumentosadjuntos

Si

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FIRMA
Num.Convocatoria:1568
FechaInscripcin:06/07/2015
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