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DECLARACAO AMIGAVEL DE ACIDENTE AUTOMOVEL ne [Elst doaciente [Hora logit Tati, mesmo Pas no Osim anos materials Testemunhas nome, moradas ete ruts wales qu noe oro chacos que no veles mio Osim | aio Osim Perey) | _12. CIRCUNSTANCIAS _| [Tsmniotonirdonpotsdomneme | + adem tanyni® + |[e]SrendiTond den we doons der ps ner emg ene AeHubo: A xm AreuDo: Nome: p 1 *Estavaestacionado/Parado 1 A Nome: can 2° *Ssiadeesacionimento/ 2] |] pn. Céd, pot: Pai Aesumspoe Cd, pot Pi el. ou ema Os Samal 30 ira, ov ema Ra 1s stiadoum pape doesacionmen, 41 || Sebeipradea teenie peta | Ez] Weielo o Wiel — 5 et num pried estacionmnt, 5 C] —_— BE] bev seni | —— EE " Os Entrava numa rotunda 6 - 2 de maiula Ne mateua cu proa de sentido iratiio No demaicla Ne maticula 7 Gireulava numa rotunda = 7) Fis de mavicula Paiede macula cu praga de sentido giratirio is de matical Pais de mavicula Os mbateu na raseta sO [E] Compania de eg rico de opr de out veielo que circle [E] Compankia de septs er samen deep romeo sentido era mesma fla NOME: NOME: : 9 rcuavanomesmasentido 9 || 0" Reeeaaer nas numa la diene eee © de Carta Verde: .° de Cata Verde: Apslce ou Carta Verde vida de * Dr aca de a 10 | tice ou Cana Verde vid de: . Retereeseernesanetateaet On Ulrapassva in | gee pat sen o rmai poe On Viravaaditeita 12 |] NOME Moca: Moras ee wos Drs vimadeqvea 9 POS ie el. ou emu Ow Recuna 140 Jira vena sen tri ie ee eo ope ape? G15 Cia a pated ia 15 0s drs mari dst yt esti cteros pel spi? io sn todageresevada io sim BT] Condor Ger Tees de condi ichubsoenssih centile [i] Condator wero connor 16 Apesenavasepea dicta 161 APEUDO: (our ctuzamentoventoncamento) || APELIDO: Nome: 117 Naorespeitou um sinal de dar 17] |} Nome: Data de nascimeni priordade ou um senior vermelho | Data de nascimento: eee A leindica nimer total de quadrados 41] || Mord: - Cd, po: Pais rmareados com uma cruz) C6, posal Pals el ov ema Tel ov ema ev hiatal DO onde, Licenga de condugao m* iiltairminany testers || Licenga de conducion* erie suena do aident no momento do enbate [x] “aesT24 8: valida De ita [ia] indicar por meio de seta = [ia] incr por meio de eta > ‘pono de embat inl pont de embate iii i] Asn obsenagien ‘As mas Obra i Fy i A B PARTICIPAGAO DE SINISTRO ‘Apés preenchimento completo dos campos da Declaragso Amigavel {8 Aden de Automdvel apicavels, prooncheradicionalmente os campos equines. (1) 4 - PARTICIPANT 'SEGURADO/TOMADORDO SEGURO] TERCEIROLESADO! | Nome Presto Tolmore 2-CONDUTOR (se no corte) (eenoreenaco esses de Corea aac) Nome {3-TTULAR DO REGISTO DE PROPRIEDADE (ono cancion) Profeaio Tolemével Nore Wade Eo condor haul da vita? Tem seg Tolemével de cats?__ Caso atmo: Segura Mora NN ap6tee op, {= DESCRIGAO PORMENORIZADA DO AGIDENTE Indie a que vlocidade soquao seu velo: km/h -Follevantado auto plas avtoridades? [GNA] [PSP[_] Posto/trigada/Eaquacra de ‘Nou dos intervenints fi subrtido a ete do pescuisa de cat? usr? Resultado do test: SEGURADO Dumredasl] 6 DADOS REFERENTES AOS VEICULOS TERCERO Des roass | Ler] Pesado(] Panta) Auger] =< Caraoratcas 2 por] Pesado(] Patevar[}Auqve < cor > < Tula coregstoce opine “<__Exsiam dosnt? Gini < Pode cher? > << ——_Ratocaa ato? a fea reparadora > = Enderego leone — 7 - OUTROS DANOS MATERIAIS ALEM DOS CAUSADOS AOS VEICULOS IDENTIFICADOS NO N® 6 Nome e morada dos propretrioe Natureza dos danos @- FERIDOS Nome Morada Profesdo eidade Lesoes sotridas Primeiros eocorras om Hospitaizado om Indique se ora Peso] cupante do voice [7] Peso |) cupante do voicul ‘8s condutores dos velcuos, bem como os proprietérios dos bens atingidos ou qualquer dos feridos, é perente |_| ‘sécio | empregadol 1 rmandatirio|_| do segurado ou do condiutor do veiculo seguro? Especiique: 10 - Protende formular pacdo indamnizatrio de lucros cessantes? faim) do) “11 LOCAL E DATA DESTA PARTICIPAGAO (1) Sempre qe neces utiar ota suplementardevidementesssinada 12 ASSINATURA DO PARTICIPANTE