BAB IV

ASTROSITOMA MEDULA SPINALIS DENGAN SYRINGOMYELIA

Clara Krishanti Koestoer
Pembimbing: dr. Soetedjo, SpS(K)

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. DS.

Umur

: 21 tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Weru Rt. 02/Rw. 02 Temurejo, Blora

No CM

: C 323444

Masuk RS

: 16 November 2011

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif

Tanggal

Paraparesis Inferior Flaksid 5

16-11-2011

Hipestesi dari kedua ujung jari kaki

sampai setinggi dermatom Th 10 5

16-11-2011

Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki

sd setinggi dermatom Th 105
Retensio urin et alvi 5

19-11-2011

-Susp.Siringomieli setinggi
Vertebra Th 9 Th 10
-Tumor intra meduler setinggi
setinggi vertebra Th 10-Th11
- Susp.Siringomieli setinggi
Vertebra Th 12-L 1

26-11-2011

Infeksi saluran kemih

29-11-2011

20

16-11-2011

No

Masalah Pasif

Tanggal

III. DATA SUBYEKTIF

Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Lemah kedua anggota gerak bawah
Kronologis :
+ 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMSR) OS sulit untuk melakukan jinjit
pada ke 2 kaki, tapi belum merasakan kelemahan pada anggota gerak bawahnya, dan
masih dapat berjalan normal, tidak ada rasa nyeri dan rasa tebal maupun kesemutan.
2 bulan SMSR pasien merasakan kelemahan pada jari jempol kedua kaki (terasa
pada saat pasien menggunakan sandal jepit, sandal sering terlepas) dan pada waktu
berjalan sering tersandung.
1 bulan SMRS OS merasakan anggota gerak bawahnya mulai dirasakan menjadi
lemah terutama dari bagian lutut ke bawah yang disertai rasa panas.Pasien masih bisa
berjalan tetapi untuk berjalan pasien sering merambat pada dinding tembok
rumahnya.Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis saraf di rumah sakit Blora dan
dikatakan ada kelainan pada saraf yang menuju ke kaki kanan dan kiri pasien. Pasien
di berobat jalan dan diberi obat 4 macam tetapi nama obat lupa. Setelah minum obat
rasa kelemahan dan rasa panas di kaki mulai lutut ke bawah berkurang tetapi setelah
obat habis rasa lemah dan rasa panas muncul kembali.
2 minggu SMRS OS mulai merasakan frekuensi BAK bertambah sering tetapi
tidak mengompol. BAB tidak ada keluhan. Rasa tebal dirasakan pada kedua anggota
gerak bawah sampai ke lipat paha.
2 hari SMRS saat bangun pagi pasien merasa tidak dapat BAK padahal pasien
sudah ingin sekali kencing dan tanpa disadari pasien sudah mengompol. Pasien juga
merasakan anggota gerak bawahnya makin lemah sehingga tidak dapat berdiri,
kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke RS.YAKUM di Blora dan pasien
dirawat selama 2 hari, tetapi oleh karena tidak ada perbaikan pasien di rujuk oleh
dokter ke RSDK Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Jatuh terpeleset dalam posisi terduduk 1 tahun yang lalu.
Riwayat penurunan berat badan (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
21

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke dua dari 2 bersaudara, belum menikah, mahasiswi Universitas
Terbuka semester 6, dibiayai oleh orang tua dan dibantu oleh kakak perempuan pasien
yang sudah hidup mandiri. Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien

bekerja

sebagai penjaja kue keliling buatan sendiri dan orang lain. Penghasilan orang tua pasien
600 rb/bulan. Kesan : Sosial ekonomi kurang.
IV. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
I.

Status Presens
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda vital

: Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

RR : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)
TB : 160 cm

BMI = 18,86

normalweight

BB : 50 kg
II. Status Internus
Kepala

: Mesosefal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Pergerakan bebas,,simetris, pembesaran kel.limfe (-)

Dada
Jantung

: Suara jantung I,II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/-

Abdomen

: Supel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba

III. Status Psikikus

Cara berpikir

realistik

Perasaan hati

hipotim

Tingkah laku

normoaktif

Ingatan

cukup

Kecerdasan

kesan cukup

IV. Status Neurologis

22

Kesadaran

: GCS : E4 M6 V5 = 15

Kepala

: Mesosefal, simetris

Mata

: Pupil bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Reflek cahaya (+/+)

Leher

: Sikap lurus, kaku kuduk (-)

Nn. Craniales

: Dalam batas normal

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

2-3-4 / 4-3-3

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1
Gangguan proprioseptif (-)
Vegetatif

: Retensi urin

Pemeriksaan tambahan : BCR (-)

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
:(-)
Athetose : ( - )
Miokloni : ( - )
Khorea
:(-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan
: tak dilakukan
Test Romberg
: tak dilakukan
Disdiadokokinesis
: tak dilakukan
Ataksia
: tak dilakukan
Rebound Phenomen
: tak dilakukan
Dismetri
: tak dilakukan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X- Foto Lumbosacral AP/Lat.(14-11-2011) :

23

Kesan : * Skoliosis
* Tak tampak fraktur

VI.

RESUME
Subjektif
Wanita 21 tahun kinan dengan riwayat jatuh terduduk + 1 tahun SMRS, datang dengan
keluhan paraparesis inferior flaksid 3 bulan SMRS, progresif, yang kemudian diikuti
dengan hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom L1, dan retensio
urin. Pada hasil foto ronsen didapatkan skoliosis dan tidak tampak adanya fraktur.
Objektif
GCS

: E4 M6 V5 = 15

Tanda vital

: Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

RR : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)

Mata

: Pupil bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Reflek cahaya (+/+)

Leher

: Sikap lurus, kaku kuduk (-)

Nn. Craniales

: Dalam batas normal

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

2-3-4 / 4-3-3

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/24

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1
Vegetatif

: Retensi Urin

VII. DIAGNOSIS
DK : - Paraparesis inferior flaksid
- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1
- Retensio urin
DT : Suspek medula spinalis setinggi Vertebra L1
DE : Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma, autoimun
VIII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL
Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma, autoimun
Dx : - Cek lab GD I/II, HbA1C, profil lipid, asam urat
- Perspirasi test
- EMG
- Konsul rehabilitasi medik
Tx : - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

3 x 10 mg

(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx : KU, Tanda vital, defisit neurologis

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis,
dan rencana penatalaksanaan selanjutnya.

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 17 November 2011 (Hari perawatan ke-2)
S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 4 hari
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/80 mmHg; N 72 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,5 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap

25

Lab (17 -11-2011)

Hb (gr%)
Ht
(%)
Eritrosit (jt/mmk)
Lekosit (rb/mmk)
Trombosit (rb/mmk)
Glukosa Puasa (mg/dl)
Glukosa 2 PP (mg/dl)
Ureum (mg/dl)
Creatinin (mg/dl)

13.40
40.8
5.80
14.3
293
71.0
118
30
0.5

Natrium (mmol/L)
Kalium (mmol/L)
Chlorida (mmol/L)
Asam Urat mg/dl)
Cholesterol Total
(mg/dl)
Trigliserida (mg/dl)
HDL Cholesterol (mg/dl)
LDL Cholesterol (mg/dl)
Albumin
(gr/dl)

142
3.7
103
3.60
146
59
54
92
3.3

Hasil konsul Rehab Medik (17-11-2011)

FT : - Alih baring/2 jam (log roll)
-

Proper bed positioning

PROM exc ekstremitas inferior

OP : menunggu diagnosis pasti

SW: evaluasi sosial ekonomi pembiayaan
A : Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma, autoimun
P : Dx: - daftar EMG tunggu panggilan tanggal 23 Nov
- perspirasi test
- observasi BAB
Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

3 x 10 mg

(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx: tetap
Ex: tetap

Tanggal 18 November 2011 (Hari perawatan ke-3)

S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 5 hari
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/70 mmHg; N 92 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,9 C
Motorik, sensorik tetap
Vegetatif : retensio urin et alvi
Test Perspirasi (18-11-2011)
Kesan : Anhidrosis dari kedua ujung jari sampai setinggi dermatom Torakal 10
26

A : DK : - Paraparesis inferior flaksid

- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1
- Retensio urin et alvi
- Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom T10
DT : Suspek medula spinalis setinggi Vertebra T10 dan L1 (dua topis?)
DE : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma,
trauma, autoimun
P : Dx: - tunggu panggilan EMG tanggal 23 Nov
- fisioterapi
Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

3 x 10 mg

(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

2 tab extra

(PO)

Mx: tetap
Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan terapi serta
pemeriksaan selanjutnya yang mesti dilakukan untuk kenyamanan pasien dan
penegakan diagnosa
Tanggal 19 November 2011 (Hari perawatan ke-4)
S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 6 hari
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/70 mmHg; N 80 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 37,2 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
A : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma,
autoimun
P : Dx: - tunggu panggilan EMG tanggal 23 Nov
- fisioterapi dan bladder training
- huknah gliserin
Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

2 x 10 mg

(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

27

Mx: tetap
Ex: tetap
Tanggal 23 November 2011 (Hari perawatan ke-8)
S : lemah anggota gerak bawah
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/80 mmHg; N 84 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,9 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Hasil pemeriksaan EMG (23-11-2011)
Kesimpulan : Gambaran elektroneurografi sesuai dengan poliradikulopati
A : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma,
autoimun
P : Dx: - rencana dilakukan MRI
- fisioterapi dan bladder training
Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

2 x 5 mg

(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx: tetap
Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan terapi serta
pemeriksaan selanjutnya yang mesti dilakukan untuk kenyamanan pasien dan
penegakan diagnosa
Tanggal 26 November 2011 (Hari perawatan ke-10)
S : lemah anggota gerak bawah, semakin lemah, badan pegal linu
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 120/70 mmHg; N 80 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,5 C
Motorik

superior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

inferior
/
2-3-2 / 3-3-1

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1
28

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1
Vegetatif

: Retensio urin et alvi

MRI Lumbal (26-11-2011) :

29

o
o
o
o
o
o
o

Pada Mielogram tampak stenosis panjang di daerah lumbal atas torakal bawah.
Alignment baik, tampak lordotik.
Tak tampak dislokasi/listesis
Tampak massa intra meduler di daerah torakal setinggi Th 10-Th 11
Pada T1 tampak isointens dan pada T2 sedikit lebih hiperintens
Pasca injeksi kontras tampak jelas enhancement
Di kranial lesi dan di kaudal lesi tampak struktur memanjang pada T1 hipointens

o
o
o
o
o
o

dan pada T2 hiperintens

Konus medularis setinggi L1-2
Intensitas sinyal medula korpus vertebra masih normal
Tak tampak kompresi, tak ada spur
Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis, intensitas sinyal masih normal
Tak tampak HNP
Ligamentum flavum tak tampak menebal

Kesan : Tumor intra meduler di daerah torakal setinggi Th 10- Th 11

Suspek siringomielia di kranial dan kaudal massa.
A : DK : - Paraparesis inferior flaksid
- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1
- Retensio urin et alvi
- Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom T10
DT : Medula spinalis setinggi Vertebra T10 hingga L1
DE : Tumor intramedular dengan siringomyelia
P : Dx: - konsul bedah saraf
- fisioterapi
- ganti DC (hari X)
- infus aff
Tx: - Dexamathason

3 x 1 mg
30

(PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam

(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Asam Mefenamat

1 tab/12 jam

(PO)

Mx: tetap
Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan terapi serta
penatalaksanaan selanjutnya yang mesti dilakukan
Tanggal 29 November 2011 (Hari perawatan ke-13)
S : lemah anggota gerak bawah, kencing agak keruh dan kemerahan, belum BAB
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 110/70 mmHg; N 88 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,7 C
Motorik, sensorik tetap
Vegetatif : retensio urin et alvi, hematuri
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
II. Suspek ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - diskusi bedah saraf 3-12-2011
- fisioterapi
Tx: - Dexamathason

3 x 1 mg

(PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam

(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Asam Mefenamat

1 tab/12 jam

(PO) stop

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap
Ex: tetap
II. Suspek ISK
Dx : Cek urin lengkap dan kultur urin
Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam

(PO)(I)

Mx : keluhan, urine
Ex : menjelaskan mengenai penyebab keluhan, pemeriksaan, dan penatalaksanaan
Tanggal 1 Desember 2011 (Hari perawatan ke-15)
S : lemah anggota gerak bawah, kencing masih agak keruh
31

O : GCS E4M6V5 : 15
TD 110/70 mmHg; N 88 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,7 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Hasil urin lengkap (30-11-2011)
Pemeriksaan
Warna
Berat jenis
Ph
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
A : I. Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel
Lekosit
II. ISK Eritrosit
Kristal
P : I.
Slinder hyalin
Silinder pathologi
Granula kasar
Granula halus
Epitel
Dx:
Eritrosit
bedah saraf Lekosit
- Mucus
Epitel tubulus
Tx:
Bakteri
Sperma
Kepekatan
Dexamathason
3 x 1 mg

Hasil

Satuan Nilai normal

Kuning jernih

1.010
6.50
25
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
4.6
640
6.9
0.9
0.24
0.24
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
0.12
0.0
4132.2
0.0
1.9
(PO)

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/lpk
/lpk
/lpk
/lpk
/lpk
/uL
/uL
/uL
/uL
mS/cm

0.0-40.00
0.0-20.00
0.0-25.0
0.0-10.0
0.0-1.20
0.00-0.50

0.00-0.50
0.00-25.0
0.00-100.0
0.0-3.0

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

32

Tumor
intramedular

diskusi

3-12-2011

- B1 B6 B12

Dx : tunggu hasil kultur urin

siringomyelia

(PO)

II. ISK

dengan

siringomyelia

150 mg/12 jam

Ex: tetap

intramedular

dengan

- Ranitidin

Mx: tetap

Tumor

fisioterapi
-

Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam

(PO)(III)

Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Tanggal 3 Desember 2011 (Hari perawatan ke-17)
S : lemah anggota gerak bawah
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 110/70 mmHg; N 92 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 37,5 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
Hasil diskusi bedah saraf : pro operasi laminektomi kompleks 8 Desember 2011
Instruksi pre op: - Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr (i.v) pre op
- Lab darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, albumin, PPT, PTTK,
elektrolit
- Sedia PRC 1 kantong
- X-Foto Thoraks
- Konsul Anestesi dan C-Arm
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - fisioterapi
Tx: - Dexamathason

3 x 1 mg

(PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam

(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : tunggu hasil kultur urin
Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam

(PO)(V)

Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Tanggal 5 Desember 2011 (Hari perawatan ke-19)
S : lemah anggota gerak bawah, kencing kembali kemerahan
33

O : GCS E4M6V5 : 15
TD 100/70 mmHg; N 76 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,3 C
Motorik, sensorik tetap
Vegetatif : hematuri
Hasil konsul Anestesi : - Puasa 6 jam sebelum operasi
- Inform Consent
- Inf. RL 20 tts/mnt
- Premedikasi di IBS
- Usaha darah dan lain2 sesuai operator

Hasil Lab (5-12-2011)

Natrium (mmol/L)
Kalium (mmol/L)
Chlorida (mmol/L)
GDS (mg/dL)
Ureum (mg/dl)
Creatinin (mg/dl)
Albumin
(gr/dl)

142
3.7
103
101
30
0.5
3.3

Hasil kultur urin (5-12-2011)

Enterobacter aerogenes
Sensitif Amikacin, Cotrimoxazole, Meropenem, Sulbactam cefoperazone,
Doripenem.
Saran terapi: kombinasi amikasin dan meropenem
X-foto Thorax (4-12-2011)

34

Kesan :
Cor : - Cor tidak membesar.
- Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : - Corakan vascular Normal
- Tak tampak bercak maupun nodul
Pada kedua Lapangan Paru

A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia

II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - fisioterapi
- operasi tanggal 8 Des 2011
Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

3 x 10 mg

(IV)

- Ranitidin

150 mg/12 jam

(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

500 mg/12 jam

(PO) stop

500 mg/8 jam

(PO)(I)

Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : Tx : Ciprofloxacin
Cotrimoxazole
Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Tanggal 8 Desember 2011 (Hari perawatan ke-22)
S : lemah anggota gerak bawah, hematuri (-)
O : GCS E4M6V5 : 15
TD 130/90 mmHg; N 76 x/mnt; RR 22 x/mnt; S 36,5 C
Motorik, sensorik, vegetatif tetap
A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
35

II. ISK
P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia
Dx: - operasi hari ini
Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

3 x 10 mg

(IV)

- Ceftriaxone

1x2g

(IV)

- Ranitidin

150 mg/12 jam

(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

500 mg/8 jam

(PO)(IV)

Mx: tetap
Ex: tetap
II. ISK
Dx : Tx : Cotrimoxazole
Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Laporan Operasi
1. Pasien tidur dalam GA, posisi tengkurap,pastikan dengan C-arm, tempat sayatan
setinggi Th X-XI, infiltrasi daerah sayatan dengan pehacain
2. Sayatan diperlebar dengan spreader, lakukan laminektomi pada Th X-XI :
Duramater tampak bulging
3. Sayat dura dengan gentle tampak lengket, bebaskan dengan raspatorium

tampak dura, Myelum warna pucat, buat sayatan pada myelum, keluar masa
kekuningan evakuasi pro PA DD astrositoma
4. Inj. Metil prednisolon 1500 mg (iv)
5. Jahit rapat dan rawat perdarahan
6. Operasi selesai
Instruksi post operasi
1. Monitor tanda vital
2. Cek Hb post operasi
3. Tx : Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)
Inj. Metilcobalamin 3 x 500 mg (i.v)
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)
Inj. Omeprazol 3 x 1 amp

36

Tanggal 9 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-23 )

S : -Lemah anggota gerak bawah
- Nyeri pada luka post operasi, VAS = 6
O : Kesadaran

: GCS : E4 M6 V5 = 15

Tanda vital

: Tekanan Darah : 120/90 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;

Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler)

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

3-3-2 / 3-3-2 (nyeri)

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi dermatom Th 9
Gangguan proprioseptif (-)
Vegetatif

: Retensi Urin et Alvi, hematuri (-)

Lab : 9/12/2011
Hb
Lekosit

: 15.8 gr%

Trombosit

: 16.1 ribu/mmk

: 211 ribu/mmk

Hematokrit

: 48.5 %

A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op

hr-1)
II. ISK
P : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op
hr-1)
Dx: 37

Tx

: - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Metikobalamin 3 x 500 mcg (i.v)
(tunda karena os sesak post injeksi)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)
- Inj. Omeprazol 3 x 1 amp (i.v)
- Evaluasi RM : TLSO tipe rigid

MX : KU,TV, Defisit neurologis, luka post operasi

II. ISK
Dx : Tx : Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(V)

Mx : keluhan, urine
Ex : tetap
Tanggal 10 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-24 )
S : -Lemah anggota gerak bawah
- Nyeri pada luka post operasi sedikit berkurang, VAS = 5
O : Kesadaran
Tanda vital

: GCS : E4 M6 V5 = 15
: Tekanan Darah : 130/70 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler)

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

3-3-1 / 3-3-1 (nyeri)

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/38

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi dermatom Th 9
Gangguan proprioseptif (-)
Vegetatif

: Retensi Urin et Alvi

A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma

(post op hr-4)
II. ISK
P I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma
(post op hr-4)
Dx

: konsul gizi

Tx

: - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)
- Inj. Omeprazol 3 x 1 amp (i.v)

Mx

: tetap

II. ISK
Dx : Tx : Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(V)

Mx : keluhan, urine
Tanggal 12 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-26 )
S : - Lemah anggota gerak bawah
- Nyeri pada luka post operasi, VAS = 4
- Belum BAB
O : Kesadaran
Tanda vital

: GCS : E4 M6 V5 = 15
: Tekanan Darah : 120/70 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)

Motorik, Sensorik, Vegetatif tetap

Konsul Gizi : Diit lunak TKTP 1900 kkal dan ekstra susu 2 x

39

A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma

(post op hr-2)
II. ISK
P I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma
(post op hr-2)
Dx : - fisioterapi
Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v) stop
- Inj. Ranitidin 2 x50 mg (i.v)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)
- Dulcolac supp 1 (k/p)
Mx : tetap
II. ISK
Dx : - ganti DC
- cek urin lengkap
Tx : Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(VII) bsk stop

Mx : keluhan, urine
Tanggal 13 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-27 )
S : - Lemah anggota gerak bawah, tungkai terasa panas
- Nyeri pada luka post operasi
O : Kesadaran
Tanda vital

: GCS : E4 M6 V5 = 15
: Tekanan Darah : 120/80 mmHg ; Nadi :84x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler)

Motorik, Sensorik, Vegetatif tetap

Hasil lab urin lengkap (13-12-2011)
40

9curiga

Pemeriksaan
Warna
Berat jenis
Ph
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel
Lekosit
Eritrosit
Kristal
Slinder hyalin
Silinder pathologi
Granula kasar
Granula halus
Epitel
Eritrosit
Lekosit
Mucus
Epitel tubulus
Bakteri
Sperma
Kepekatan

Hasil

Satuan Nilai normal

Kuning jernih

1.005
7.00
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

6.7
20.2
3.8
0.0
0.12
0.12
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
0.12
0.0
205.6
0.0
2.1

/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/lpk
/lpk
/lpk
/lpk
/lpk
/uL
/uL
/uL
/uL
mS/cm

0.0-40.00
0.0-20.00
0.0-25.0
0.0-10.0
0.0-1.20
0.00-0.50

P : Dx : - fisioterapi
Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v) stop
- Inj. Ranitidin 2 x50 mg (i.v)
- Paracetamol 3 x 500 mg (p.o)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)
- Dulcolac supp 1 (k/p)

41

Tumor

intra

meduler
setinggi
0.00-0.50
0.00-25.0
0.00-100.0
0.0-3.0

vertebra

Th

vertebra

L1

astrositoma
(post op hr-5)

Mx : tetap
Tanggal 16 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-29 )
S : - Lemah anggota gerak bawah, tungkai terasa panas
- Perut kembung
O : Kesadaran
Tanda vital

: GCS : E4 M6 V5 = 15
: Tekanan Darah : 130/90 mmHg ; Nadi :100x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler)

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

2-1-1 / 2-1-1

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 9
Vegetatif

: Retensi Urin et Alvi

A : Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma

(post op hr-8)
P : Dx : - fisioterapi, tunggu TLSO
- tunggu hasil PA
- infus aff
Tx : - Ceftriaxon inj. 1 x 2 g (i.v) stop
- Antasid 3 x 2 tab (p.o)
- Ranitidin 2 x 150 mg (p.o)
- Paracetamol 3 x 500 mg (p.o)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)
- Dulcolac supp 1 (k/p)
42

Tanggal 21 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-34 )

S : kadang perut masi terasa kembung
O : Kesadaran
Tanda vital

: GCS : E4 M6 V5 = 15
: Tekanan Darah : 120/90 mmHg ; Nadi :100x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,6C (aksiler)

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

2-1-1 / 2-1-1

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 9
Vegetatif

: Retensi Urin et Alvi

Hasil PA :
Tak tampak tanda ganas, sesuai dengan Fibrillary astrocytoma
(WHO grade II)
A : Astrositoma medula spinalis setinggi T10-11 dengan siringomielia setinggi T9-10
dan T12-L1 (post op hr-13)
P : Dx : - konsul Radioterapi keluarga menolak
- fisioterapi, TLSO (+)
- bladder dan BAB training rehab medik (untuk persiapan pulang)
- infus aff
Tx : - Antasid 3 x 1 tab (p.o)
- Ranitidin 2 x 150 mg (p.o)
- Paracetamol 3 x 500 mg (p.o) stop
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)
- Dulcolac supp 1 (k/p)
43

Tanggal 22 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-35 )

S:O : Kesadaran
Tanda vital

: GCS : E4 M6 V5 = 15
: Tekanan Darah : 130/80 mmHg ; Nadi :93x/mnt ;
Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,4C (aksiler)

Motorik

superior

inferior

Gerakan

+/+

Kekuatan

5-5-5 / 5-5-5

2-1-1 / 2-1-1

Tonus

N/N

Trofi

E/E

A/ A

Reflek fisiologis

+2/+2

+1/+1

Reflek patologis

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 9
Vegetatif

: Retensi Urin et Alvi

A : Astrositoma medula spinalis setinggi T10-11 dengan siringomielia setinggi T9-10

dan T12-L1 (post op hr-14)
P : Dx : - boleh pulang
Tx : - Antasid 3 x 1 tab (p.o)
- Ranitidin 2 x 150 mg (p.o)
- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)
Mx : Ex : - minum obat teratur, jika obat habis ke RS
- fisioterapi mandiri atau dibantu keluarga
- menggunakan kateter logam mandiri

44

45

BAB V
PEMBAHASAN
Wanita 21 tahun datang dengan keluhan + 3 bulan SMRS mengalami
gangguan motorik berupa

tidak dapat melakukan dorsofleksi pada ke 2 kaki,

gangguan sensorik (-). 2 bulan SMRS kelemahan pada jari jempol kedua kaki os
mengeluh jika menggunakan sandal jepit sering terlepas dan saat berjalan sering
tersandung. 1 bulan SMRS anggota gerak bawah mulai lemah dari bagian lutut ke
bawah disertai rasa panas. Pasien masih bisa berjalan tetapi merambat pada dinding.
2 minggu SMRS BAK sering tetapi tidak mengompol. BAB tidak ada keluhan,rasa
tebal(+). 2 hari SMRS OS tidak dapat BAK rasa ingin BAK (+) dan tanpa disadari
pasien mengompol. Pasien tidak dapat berdiri, kemudian dirawat selama 2 hari di
RSUD Blora, kemudian os dirujuk ke RSDK dan dirawat dibagian neurologi.
Pemeriksaan fisik pasien didapatkan paraparesis inferior flaksid, hipestesis
dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10, retensio urin et alvi,
refleks bulbokavernosus (-)
Pemeriksaan penunjang didapatkan : X foto thoraks dalam batas normal, X
foto lumbosacral didapatkan skoliosis, EMG sesuai dengan poliradikulopati, MRI
lumbal memberikan kesan suatu tumor intra meduler didaerah thorakal setinggi Th
10-Th 11, suspek siringomieli di kranial dan kaudal massa.
Oleh bagian neurologi os dikonsulkan ke bagian bedah saraf kemudian
dilakukan laminektomi kompleks, durante operasi myelum tampak pucat saat
dilakukan sayatan pada mielum keluar massa kekuningan yang selanjutnya di periksa
histopatologi, juga diberikan injeksi metilprednisolon 1500 mg IV.
Perkembangan setelah operasi sampai menjelang os pulang kekuatan motorik
menurun dibandingkan sebelum operasi, sensibilitas dan vegetatif seperti sebelum
operasi. Hasil pemeriksaan histopatologi tak tampak keganasan, sesuai dengan
fibrillary astrositoma (WHO grade II), os disarankan menjalani radioterapi tapi
keluarga menolak.

46