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Palabras Clave:
Resumen
- Fiebre
- Viriasis
- Sepsis
La fiebre aguda sin sntomas o signos de localizacin es un motivo de consulta frecuente, siendo la
mayora producida por infecciones vricas autolimitadas. Pero tambin muchas otras infecciones
pueden presentarse nicamente con fiebre sin focalidad, siendo ms habitual que esto suceda en
edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Es fundamental reconocer de forma
precoz signos de compromiso vital y considerar posibles factores de riesgo. En pacientes sin factores de riesgo, sin evidencia de gravedad clnica y si la duracin de la fiebre no supera la semana no
es preciso realizar pruebas diagnsticas. En el resto de los casos se realizar una aproximacin
diagnstica bsica y la existencia de hallazgos orientativos de localizacin dirigir el resto de las
pruebas complementarias.
Keywords:
Abstract
- Acute fever
- Viriasis
- Sepsis
Acute fever without localizing signs or symptoms is a frequent complaint, usually self-limiting and
caused by viral infections. But it is also needed to consider that fever can be the sole manifestation
of many other infections, mainly in extreme ages and in immunosuppressed patients, as well as the
prognosis is not uniformly good. It is essential to recognize early signs of life-threatening and
consider possible risk factors. In patients with no risk factors, no evidence of clinical severity and
whether the duration of fever does not exceed the week, diagnostic testing is unnecessary. In all
other cases there will be a basic diagnostic approach. Location findings, if any, direct the
diagnostic testing.
Definicin
Etiologa
2973
Hepatitis autoinmune
Vasculitis sistmicas
Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal
Miscelnea
Enfermedades granulomatosas, fiebre medicamentosa, fiebre facticia, eritema
multiforme, eritema nodoso, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad inflamatoria
intestinal, neumonitis por hipersensibilidad, crisis drepanoctica, sndrome de Sweet,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular, tiroiditis,
enfermedad de Whipple, golpe de calor, gota y pseudogota, enfermedad de Kikuchi,
hematomas ocultos extensos, transfusiones, enfermedades del sistema nervioso
central, enfermedad injerto contra husped, usuarios de drogas por va parenteral
(pirgenos exgenos).
complicaciones infecciosas y pueden verse disminuidos o ausentes otros signos de inflamacin, producindose manifestaciones clnicas atpicas y ausencia de anomalas radiolgicas que dificultan su diagnstico.
La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio de los
ancianos, incluso cuando presentan cuadros infecciosos graves. Adems, la toma habitual de frmacos que alteran la respuesta febril (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides) puede enmascarar la fiebre. La presencia de fiebre
y/o leucocitosis en un anciano se asocia con mucha ms frecuencia a infecciones graves que en sujetos jvenes con procesos febriles similares. En muchos casos, los sndromes febriles
de origen no conocido en el anciano son presentaciones atpicas de infecciones frecuentes que pueden retrasar el diagnstico provocando elevadas tasas de morbimortalidad2. Por otra
parte, la incidencia de conectivopatias (polimialgia reumtica
y arteritis de la temporal) o neoplasias (sobre todo hematolgicas) como causas no infecciosas de fiebre de origen no conocido es ms elevada que entre los sujetos jvenes.
Medicine. 2014;11(50):2973-6
Gravedad en la presentacin
Sepsis,
sepsis grave,
shock sptico
Lugar de adquisicin
Comunitaria, nosocomial,
asociada a cuidados
sanitarios
Inmunodepresin y patologa
de base
Inmunodepresin
Infeccin por el VIH
Patologa concomitante
Edad avanzada
Epidemiologa local
Bacterias ms comunes y en funcin de foco posible
Iniciar monitorizacin
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra, diuresis
Resultados bsicos
negativos
Si duracin de fiebre
> 5-7 das
Si duracin de fiebre
< 5-7 das
Proceso autolimitado
(curacin)
Fig. 1.
Diagnstico
Aunque muchos sndromes febriles sin focalidad son procesos autolimitados y de excelente pronstico, otros pueden
comprometer la vida del paciente. As, en la aproximacin
diagnstica inicial es fundamental hacer una valoracin de la
gravedad del sujeto y buscar signos de alarma adems de posibles factores de riesgo para sufrir procesos de mayor gravedad4 (fig. 1).
2975
Etiologa
Artritis o artralgias
Tos
Epistaxis
Hemorragias
subconjuntivales
Piel
Epiddimo-orquitis
Hepatomegalia
Linfadenopatas
Esplenomegalia
Uvetis
Bradicardia
que la fiebre y la leucocitosis para el diagnstico de infecciones bacterianas, la procalcitonina (PCT) es ms especfica y
se eleva de forma ms precoz. Valores de PCT inferiores a
0,5 ng/dl son sugestivos de infeccin vrica, entre 0,5 y 2 ng/
dl de infeccin bacteriana localizada y superiores a 2 ng/dl
sugestivas de infeccin sistmica. Pueden detectarse valores
bajos en fases precoces de la infeccin (menos de 6 horas de
evolucin), infecciones localizadas o infecciones subagudas o
crnicas7.
La gravedad de la sepsis viene determinada por la disfuncin de otros rganos diferentes al que provoque la sepsis
(sepsis grave) y el shock sptico por la presencia de hipotensin refractaria a volumen. Son criterios de gravedad analtica las alteraciones metablicas (acidosis metablica, hiperlactatemia, hiponatremia, glucemia mayor de 110 mg/dl) y las
manifestaciones de insuficiencia orgnica especfica.
Por otra parte, aunque el paciente no muestre signos de
alarma, si existe la sospecha de una infeccin bacteriana (ancianos, inmunodeprimidos, patologa concomitante, mala
tolerancia) y tras una anamnesis cuidadosa y una exploracin
clnica completa no se detectan datos de focalidad tambin
deberemos poner en marcha procedimientos bsicos diagnsticos.
Una vez realizadas las exploraciones complementarias
bsicas, la existencia de hallazgos orientativos de localizacin
dirigir el resto de las pruebas complementarias a realizar.
En caso de que no existan hallazgos orientativos y la fiebre
persista ms de 5-7 das se debern continuar los estudios,
teniendo en cuenta la epidemiologa y factores de riesgo8.
Conflicto de intereses
Pacientes con signos de alarma
Las infecciones pueden presentarse con manifestaciones sistmicas y llegar a ser una urgencia vital. La sospecha de infeccin y dos o ms criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) definen la sepsis (temperatura mayor
de 38 C o menor de 36 C, frecuencia cardiaca mayor de 90
lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 menor
de 32 mm Hg, leucocitosis mayor de 12.000 clulas/mm3
o menor de 4.000 clulas/mm3 o ms de 10 % de cayados)5.
Alrededor de un 10 % de los pacientes con un proceso infeccioso cumple criterios de sepsis6.
Son criterios de gravedad clnica las alteraciones del nivel
de conciencia, como el estupor o el coma, crisis comiciales
por hipertermia y la alteracin de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial y otros signos de hipoperfusin).
En estas circunstancias deberemos realizar una analtica
bsica (hemograma, bioqumica con perfil heptico y renal,
lactato, gasometra venosa/arterial, coagulacin) adems de
extraer hemocultivos previos a la administracin del antibitico, realizar una radiografa de trax y un sedimento de
orina.
La distincin entre un proceso vrico y otro bacteriano
puede ser de utilidad en el planteamiento diagnstico. Aunque la protena C reactiva (PCR) posee mayor sensibilidad
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Medicine. 2014;11(50):2973-6
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
rr
r