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1- UM POUCO DA HISTRIA DA SADE PBLICA NO PAS

O funcionamento da Sade Pblica e suas intervenes a cada poca

histrica estabelecem estreita ligao com os movimentos polticos, sociais e
econmicos correspondentes. Observa-se que ela sempre acompanhou as
tendncias vigentes da sociedade, organizando-se de acordo com as necessidades
e contextos especficos.
A Sade Pblica no Brasil vai se configurando como uma poltica nacional
de sade a partir do incio do sculo XX com a sistematizao das prticas
sanitrias, emergindo no contexto sociopoltico do Pas, na configurao do
capitalismo brasileiro (Nunes, 2000).
Segundo Vasconcellos (2000), a Sade Pblica est inserida no campo das
polticas pblicas de responsabilidade pblica e como direito social, entendida como
uma poltica social de proteo s pessoas. De acordo com a poca e o
funcionamento das cidades e de seus habitantes vai se definindo a organizao do
trabalho da Sade Pblica, surgindo da necessidade de compreender a vida
comunitria, seus costumes, formas de sociabilidade, diversidade dos modos de
vida, conformando-se assim nas suas formas de assistncia e proteo.
A Sade Pblica surge, ento, como um saber especfico, voltado s
relaes interpessoais, vida familiar privada e ocupao do espao
pblico nas cidades (Vasconcelos, op.cit., p. 29).

No incio do sculo, poca das grandes imigraes, a economia brasileira

iniciava suas exportaes, principalmente de caf, e corria srios riscos nos portos,
com a iminncia de doenas como a peste, a febre amarela e, conseqentemente,
a possibilidade de proibio de aportar seus navios em outros pases devido a
essas endemias. A mobilizao da Sade Pblica nessa poca foi direcionada para
a criao de grandes campanhas, como a vacinao em massa da populao, com
o objetivo de controle da salubridade local.
Nesse momento histrico, a preocupao com a assistncia sade estava
voltada para o controle dessas endemias, com o intuito de potencializar
exportaes brasileiras (Conh, 1999). Esse modelo de assistncia ficou conhecido
como campanhista, devido s campanhas realizadas para o combate das doenas.
Nas dcadas seguintes, o Pas foi tomado pelo desenvolvimento industrial e,
conseqentemente, o crescimento do processo de urbanizao. Uma das funes

atribudas Sade Pblica nesse perodo era da higienizao e disciplinarizao

das cidades e seus habitantes, auxiliando na promoo da ordem e da moral frente
reorganizao dos modos de se viver nas cidades (Nunes, 2000).
Os trabalhadores das grandes indstrias como as Ferrovias e os Bancos,
organizaram as chamadas caixas de aposentadorias e penses (CAPs), tendo
como funo a prestao de benefcios, tais como penses, aposentadorias e a
assistncia mdica a seus filiados e dependentes. Sua aquisio para os
funcionrios se dava por meio de contrato e sob a forma contributiva.
A CAPs teve seu incio nas empresas de estrada de ferro e foi se
expandindo s empresas mais organizadas. A Lei Eloy Chaves, de 1923, garantiu
essa modalidade de seguro a todas as empresas com mais de cinqenta
empregados.
Na dcada de 30, o recm-criado Ministrio do Trabalho Indstria e
Comrcio, unificou as CAPs que se tornaram Institutos de Aposentadorias e
Penses (IAPs). De carter nacional, os IAPs passaram a ter participao direta do
Estado.
A assistncia sade, portanto, era de direito somente aos trabalhadores
participantes dos IAPs e seus familiares, o resto da populao brasileira dependia
da assistncia particular ou, caso no possusse recursos financeiros, de hospitais
filantrpicos. O foco da Sade Pblica nesse perodo estava principalmente voltado
para a preservao da fora de trabalho, garantindo o crescimento industrial no
Pas.
Foi atravs da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS) que, em 1960, os
servios prestados pelos IAPs foram uniformizados e, em 1966, unificou-se a
Previdncia Social, passando a fazer parte dela toda a populao brasileira
trabalhadora. Se, por um lado, nessa unificao, garantiu-se assistncia sade e
aposentadoria a todos os trabalhadores, por outro, houve uma apropriao, por
parte do Estado, de algo pblico, decorrente da contribuio desses trabalhadores,
sendo utilizado como instrumento poltico e de investimentos em grandes
construes, posteriormente vendidas a investidores estrangeiros (Conh, 1999).
At 1960, a assistncia sade caracterizou-se basicamente pelo modelo
mdico-sanitrio com duas vertentes bastante distintas: 1- epidemiolgica
preocupada em controlar as doenas em escala social; e 2- clnica baseada na
necessidade de recuperar a fora de trabalho, com direito a atendimentos mdicos
somente a quem fizesse parte do sistema previdencirio.

Nos anos que foram se seguindo, o governo militar, com concentrao de

autoridade decisria, fez suas principais alianas e investimentos com instncias
privadas do Pas. Houve baixssimos investimentos, nessa poca, no que diz
respeito Sade Pblica. A valorizao estava centrada na aquisio de
tecnologias de ponta, tornando a interveno em sade altamente especializada,
medicalizada, curativa, individualizada e, portanto, elitista.
Intervenes voltadas para populaes despossudas da assistncia
privilegiada obtiveram pouqussimos investimentos, muito menos valorizao,
ficando a cargo de alguns profissionais, heris da resistncia, realiz-las (Mendes,
1999).
Com isso, a excluso de determinados segmentos sociais no atendimento
do sistema pblico de sade estava posta, e a crise foi tomando grandes
propores junto a outras crises decorrentes do sistema ditador, numa poca
marcada por dificuldades em vrios setores, no apenas da sade, mas tambm
nos setores econmicos e sociais (Rodriguez Neto, 1994).
Sensibilizados com essa crise, alguns profissionais de sade se mobilizam,
preocupados com a assistncia oferecida populao e com as dificuldades de
acesso e tratamento da maior parte da sociedade. Unem-se com profissionais de
outros setores, como polticos, intelectuais, sindicalistas e lideranas populares,
num movimento crtico, mostrando os efeitos do sistema econmico vigente sobre
as condies de acesso assistncia sade da populao. Esse movimento
crtico no somente evidencia os prejuzos desse sistema para a sade, mas
tambm traz propostas de novas modalidades para uma outra concepo do
pensar e fazer sade, mais humana e universal, podendo somente ser alcanada
atravs da uma ampla reforma sanitria. Essa mobilizao denominou-se
movimento sanitrio e teve incio na dcada de 70.
Os principais locais de construo de eixos norteadores desse movimento
foram as Universidades, espaos de formao, onde a sade era discutida
criticamente, levando, inclusive, criao de Departamentos dentro das
Faculdades de Medicina, tais como os Departamentos de Medicina Preventiva
(Gerschman, 1995).
As discusses do movimento sanitrio na Academia davam-se por
profissionais que se especializavam em Sade Pblica no Pas, onde os cursos
tratavam de temas como a defesa do setor pblico, participao popular,
democratizao das condies de trabalho, humanizao no atendimento, tudo isso

buscando eficcia na resoluo dos problemas trazidos pela populao

(Cecilio,1997).
Para Fleury (1997), a reforma sanitria estava intimamente ligada
democracia, na medida em que havia, em suas propostas, formulaes doutrinrias
para o encontro de ideais igualitrios e a tentativa de transformao das polticas
pblicas, atravs da regulamentao e responsabilizao do Estado pela proteo
sade dos cidados.
Como parte desse movimento, tambm considerado uma busca
democracia, realizou-se o 1 Simpsio Nacional de Polticas de Sade, 1979, onde
foram propostas reorientaes na sade, tais como um sistema nico e universal
para a populao brasileira. Esse novo sistema j previa a integralidade e a
descentralizao da sade. Contudo, o momento poltico em que o Pas se
encontrava, com seu regime vigente, no priorizou essas novas propostas
(Rodriguez Neto, 1994).
Com o fim da ditadura, estruturou-se o Estado mnimo com o governo
interferindo o mnimo possvel na economia do Pas e tambm havendo uma
abertura de mercado rumo ao que viria a caracterizar-se como globalizao. Essa
nova forma de organizao do Pas contribuiu para que o Estado no se
posicionasse nem interferisse com relao prestao de servios privados
sade, crescendo assim os subsistemas contratados e conveniados, aumentando
ainda mais a crise na sade.
Os anos 80 e 90 se caracterizam principalmente pelo processo de
redemocratizao do Pas acompanhado por uma profunda crise nas polticas de
sade. Nessas dcadas, portanto, a sade funcionou dentro de um sistema plural,
onde vrios modelos diferentes de assistncia conviveram um subsistema
pblico, um privado e um liberal (Campos 1997a).
Segundo Campos (op.cit.), o modelo hegemnico de prestao de servios
de sade que se configurou no Pas foi o neoliberal, com vrias modalidades
assistenciais tais como o trabalho assalariado, produtores autnomos, convnios
com instituies, empresas e tambm estatais. Esse modelo hegemnico, que
contava com a interveno mnima do Estado na regulao de aes e servios
remetendo tal regulao para o mercado, produziu a mercantilizao da assistncia
sade que, aliada a interesses empresariais e incluindo alguns profissionais da
rea, dificultaram o estabelecimento de um sistema pblico de sade ampliado.

Criaram-se, assim, todas as condies para o desenvolvimento da estrutura

privatizada de ateno sade e seus discursos de adeso.
O subsistema pblico foi se tornando cada vez mais precrio. Mendes
(1999) caracterizou esse processo como o funcionamento do subsistema pblico
dentro do projeto neoliberal.
Campos (1997a) pontua que esse prprio modo hegemnico de produo
em sade que estava se estruturando no fim da ditadura, com a redemocratizao
da sociedade e o estabelecimento do Estado mnimo, criou suas contradies na
maneira de gestar e gerar a assistncia, no alcanando as metas propostas e
tambm se mostrando insuficiente no atendimento populao. Foi exatamente
nesses espaos de contradies que se promoveram desenvolvimentos de formas
alternativas de se pensar a Sade Pblica e nela atuar. Foi a crise que tornou o
momento propcio para a criao de modelos contra-hegemnicos. Campos (op.cit.)
refere que foi com base nesses conflitos que foram se constituindo e se
fortalecendo os movimentos em defesa da reforma sanitria e que se tornou
inadivel a aprovao de um Sistema nico de Sade no final da dcada de
oitenta.
O SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

Com o fim do regime militar, em 1985, e a abertura para a reorganizao da

Unio, o governo investiu na formulao de uma nova Constituio para reger a
sociedade. convocada ento a 8 Conferncia Nacional de Sade com o objetivo
de discutir a incorporao da reforma sanitria juntamente com a proposta de um
Sistema nico de Sade nesta Constituio.
As Conferncias Nacionais de Sade (CNS) destinam -se a tratar das
atividades que esto sendo realizadas no Pas sobre sade e traz-las ao campo
do conhecimento do governo federal, a fim de que se alcancem concesses de
auxlio

para

realizao

de

projetos

considerados

fundamentais

para

desenvolvimento no campo da sade. As CNS foram institudas pela lei n 378 de

13 de Janeiro de 1937 com realizao prevista a cada dois anos, tempo vivel para
o constante acom panhamento e avaliao do andamento do Sistema de Sade.
Nessa poca, duas Conferncias foram realizadas e aps treze anos em suspenso,
em 1963 realizou-se a III Conferncia Nacional de Sade, j em meio aos
movimentos que reivindicavam o direito universal a um Sistema de Sade. Seus

principais temas trataram da situao sanitria da populao brasileira, da

municipalizao dos servios de sade e da fixao de um plano nacional de
sade. Esse plano nacional de sade j previa o acesso global assistncia a
sade, discutindo instrumentos que visassem a melhores condies de bem-estar
para a populao brasileira (Brasil/MS 1963).
Essas discusses continuaram em pauta no decorrer dos anos, se
fortalecendo com o movimento sanitrio e tendo seu cume com a possibilidade de
legalizao do SUS na nova Constituio. Para tanto, essas questes foram
retomadas na 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986.
Dentre os debates realizados durante essa Conferncia,
Em primeiro lugar, ficou evidente que as modificaes necessrias ao
setor sade transcendem aos limites de uma reforma administrativa e
financeira, exigindo-se uma reformulao mais profunda, ampliando-se
o prprio conceito de sade e sua correspondente ao institucional,
revendo-se a legislao que diz respeito promoo, proteo e
recuperao da sade, constituindo-se no que se est
convencionando chamar a reforma sanitria (Brasil/MS 1986 p. 02).

Os principais temas abordados nessa conferncia foram: a sade como

direito de todos; a reformulao do sistema nacional de sade e o financiamento
setorial. Com o primeiro tema, buscou-se ampliar o conceito de sade modificando
seu carter puramente tcnico, deixando de ser algo abstrato para se definir dentro
de um contexto histrico especfico de uma sociedade na qual a populao tem
papel fundamental para a conquista de seus direitos (Brasil/MS, 1986). Com isso, a
sade passa a ser definida como:
(...) resultante das condies de alimentao, habitao, educao,
renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse de terra e acesso a servios de sade (p.4).

Dentro tambm do primeiro tema, sade como direito de todos, deu-se

grande nfase a todas as aes e servios de promoo, proteo e recuperao
da sade. Eram incentivados os movimentos populares e o fim da mercantilizao
da medicina, promovendo tambm a melhoria do servio pblico, que se
encontrava pouco eficaz.
Da discusso do 2 tema dessa conferncia a reformulao do Sistema de
Sade elaborou-se um projeto para a criao de um Sistema nico de Sade
(SUS), resgatando uma proposta j ocorrida na dcada de 70. A proposta era de o

projeto ser implantado em todo o Pas atravs da reforma sanitria. Seu principal
objetivo era acabar com a centralizao dos servios, com uma progressiva
estatizao do setor, tendo integrado os nveis Federal, Estadual e Municipal,
porm permanecendo independentes, podendo realizar um trabalho mais
compromissado com a realidade local. Portanto, as diretrizes bsicas propostas
para esse novo sistema nico de sade foram: descentralizao, municipalizao,
financiamento dos servios e participao social. Seus princpios doutrinrios
continham a universalidade, eqidade e a integralidade na assistncia sade.
Nessa Conferncia props-se, ainda, que o financiamento do Sistema de
Sade fosse feito pelo Estado, numa poltica de descentralizao. A participao
efetiva do Estado e municpio deveria ocorrer passando por uma ampla reforma
tributria (Brasil/MS, 1986).
A nova Constituio Brasileira, aprovada em 1988, incorporou as propostas
da 8 Conferncia Nacional de Sade, mas a regulamentao do SUS s
aconteceu em 1990, atravs da lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Brasil,
1990), devido a uma demora do Governo em enviar o projeto de lei ao Congresso
Nacional, o que tardou na sua implementao. Mesmo assim, muitas experincias
foram sendo realizadas nos municpios. Porm, o sistema privado de sade s
passou a prestar servios para o SUS aps sua regulamentao (Rodriguez Neto,
1994).
As diretrizes propostas para o SUS, na 8 Conferncia Nacional de Sade,
que tinham como objetivos a ampliao e o crescimento da assistncia sade em
todos os municpios do Pas eram:

Descentralizao:

gesto

nica

em

cada

esfera

de

Governo

Unio/Estado/Municpio.

Municipalizao: deslocamento dos centros de decises. Cada municpio

deve possuir autonomia para dirigir seus recursos, investindo de acordo com
as necessidades especficas de cada regio.

Financiamento dos servios: de carter pblico e de arrecadaes de

impostos e contribuies das esferas federal, estadual e municipal.

Participao social: garantida pela Constituio a participao da populao

nas decises a serem tomadas a respeito da sade atravs de instncias
colegiadas formais conferncias e conselhos de sade. A participao
comunitria tambm estava prevista atravs da co-responsabilidade na

construo da sade em seu bairro, construindo estratgias junto aos

profissionais de sade para uma qualidade de vida melhor.
Essas diretrizes citadas do suporte aos princpios doutrinrios do SUS:

Universalidade: todo cidado deve ter o direito sade e o acesso a

qualquer tipo de servio de que necessitar, seja de carter estatal quanto
privado, contratado ou conveniado pelo SUS.

Eqidade: todo indivduo deve ser igual perante o SUS e deve ser atendido
em suas necessidades. Porm, como as pessoas so diferentes, precisam
de cuidados e servios de sade diferentes. A eqidade a igualdade com
justia. As diferenas entre as pessoas so consideradas e recebem
tratamento igualitrio.

Integralidade: a sade e as pessoas devem ser vistas como um todo,

desenvolvendo aes de promoo, preveno e recuperao. Cada
pessoa, ao receber tratamento, deve ser olhada como um ser integral,
inserida num contexto familiar, social e econmico (Brasil/MS, 1996).
A criao e regulamentao do SUS foram o marco mais importante da

histria da Sade Pblica do Pas. Aps sucessivos movimentos e tentativas, foi a

primeira ferramenta legitimada e garantida em lei para a construo de uma sade
digna, humana, eficaz e universal. Um ganho no somente para a populao que
estava prejudicada no acesso sade, mas tambm para toda a sociedade
brasileira, na conquista de um direito bsico, de proviso do Estado a sade
enquanto bem inalienvel.
Dois anos aps a regulamentao do SUS, sua implantao enfrentava
srias dificuldades. Em 1992, foi realizada a lX Conferncia Nacional de Sade, na
Universidade de Braslia, onde foram discutidas as dificuldades de implementao
das diretrizes e princpios do SUS e a formulao de propostas para o seu
fortalecimento. Na poca, o Pas passava novamente por muitas crises polticas,
principalmente em relao a descobertas de fraudes e irregularidades no Governo:
denncias de corrupo sendo apuradas pela Comisso Parlamentar de Inqurito
CPI, e o Presidente da Repblica em vigncia em processo de impeachment.
Todos esses fatores constam no relatrio da Conferncia como fatores que
dificultaram a efetivao do SUS e de todas suas propostas (Brasil/MS, 1992a).
Mesmo com toda a legitimidade de sua regulamentao, segundo
Dimenstein (1998), a conjuntura do Pas ainda continuava desfavorvel para o
SUS. A falta de vontade poltica impedia o processo de transformao do sistema

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brasileiro de sade. Os princpios organizativos do SUS no eram contemplados na

prtica da assistncia. Dimenstein (op.cit.) citou alguns deles, tais como o princpio
da eqidade: a prtica continuava promovendo desigualdades; a integralidade e
intersetorialidade que pregam uma viso ampliada do ser humano e de seu
contexto vivencial, na prtica, estavam sendo realizadas apenas aes pontuais
como o caso da epidemia da dengue ou campanhas nacionais estimuladas pelo
Ministrio da Sade, com datas estipuladas para seu incio e fim; no princpio da
universalizao, observava-se uma maior ampliao da cobertura de servios,
porm com recursos financeiros insuficientes para a realizao de um atendimento
eficiente. Como fator principal efetiva reorientao da assistncia sade,
Dimenstein (op.cit.) se referiu formao e qualificao de recursos humanos
para o trabalho em sade. No somente uma formao tcnica, mas principalmente
uma capacitao
(...) que recupere a viso de complexidade, que incorpore os princpios
da integralidade e intersetorialidade, de forma a desconstruir a cultura
clnica dominante que impede a concretizao do trabalho em equipe
(p.106).

Outra questo que mostra debilidade para o efetivo funcionamento do SUS

a descentralizao dos servios de sade. Num Pas como o Brasil grande,
povoado e com muitas diferenas regionais ponto inquestionvel que, para
haver um Sistema de Sade eficaz, necessrio que cada regio possa ter
autonomia para priorizar e investir no que especfico da necessidade local. Alm
disso, a descentralizao propicia a participao da populao nas decises locais
sobre a assistncia sade e favorece o conhecimento dos seus direitos e deveres
atravs dos conselhos locais de sade. Porm, a descentralizao, como vem
sendo realizada, no tem alcanado os princpios de eqidade, qualidade e
satisfao da populao. Muitas vezes, mesmo descentralizados da Unio, os
recursos ficam centralizados dentro do prprio municpio, a servio de interesses
que, quase sempre, no so os da maioria da populao (Mendes, 1998).
Mesmo com todos os esforos de profissionais envolvidos na luta do
movimento sanitrio e com a conquista do SUS, a sua implantao vem sendo
realizada com dificuldades, dado que a cultura hegemnica da sade no Pas ainda
se baseia no tratamento individualizado e voltado para a supresso de sintomas
clnicos.

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A dura verdade se revela como aprendizagem a partir das dificuldades

na implantao do projeto da reforma sanitria: NO SE CRIA
IGUALDADE POR LEI, ainda que no se consolide a igualdade sem
lei (grifo do autor) (Fleury,1997.p34).

Apesar das dificuldades em se implementar o SUS para todo o Pas,

algumas cidades j conseguiram sair da lei e pr em prtica seus preceitos. So
exemplos bem sucedidos de modelos alternativos de sade e mostram algumas
estratgias importantes para esse sistema funcionar, tais como haver controle
social atravs dos conselhos de sade; conceituao de sade que transcenda a
mera cura de doenas; priorizao da promoo de sade sem descuidar da sua
recuperao; maneiras criativas de gestar os programas, estando sempre afinados
com as necessidades da populao.
Entre esses principais modelos tecno-assistenciais em sade, Silva Junior
(1998) destaca alguns que tm tido repercusso no Pas como o saudicidade,
concebido em Curitiba, em finais dos anos 70; Em Defesa da Vida, que se
desenvolve em Campinas desde os anos 80, iniciado por profissionais de sade de
diversas formaes e engajados na Universidade (Unicamp); a Proposta Baiana de
Silos, iniciada desde a dcada de 70, articulada com o movimento sanitrio, e o
Programa de Sade da Famlia (PSF), sistematizado pelo Ministrio da Sade,
sendo amplamente implantado em vrias regies do Pas. Esses modelos propem
a democratizao da sade, entendida como um direito cidadania e voltada para
a defesa da vida individual e coletiva.
Merhy, Ceclio e Nogueira Filho (1991) propem para democratizao da
sade um modelo de sade que chamam de tecno-assistencial em defesa da vida
citando alguns princpios norteadores que viabilizam sua concretizao:
Gesto democrtica (co-gesto entre usurios organizados,
prestadores e governo); sade como direito de cidadania e servio
pblico de sade voltado para a defesa da vida individual e coletiva
(p. 85).

Para que esses princpios gerais se sustentem como elemento vital na

configurao desse modelo em sade, de fundamental importncia, segundo os
autores: o estabelecimento de uma relao bem firmada entre instituio/usurio
que permita o controle social; a organizao de um processo de trabalho em sade
que leve em considerao as necessidades do usurio pelo servio, propondo com
isso o abandono de uma programao das aes em sade rgida e burocratizada

12

como faz o planejamento tradicional, adotando o que chama de planejamento

estratgico situacional, considerando-o mais flexvel e contextualizado, sendo
elaborado e reelaborado a partir da situao local; a garantia de acesso aos
servios e a todos os recursos tecnolgicos necessrios; o tratamento dos usurios
segundo

os

princpios

da

igualdade

universalidade

legitimando

suas

necessidades em sade, possibilitando oferecer assim outras alternativas de

prestao de servios.
As propostas previstas pelo SUS, de reorganizao do Sistema de Sade,
indicam que a populao no conquistar sua sade apenas com a cura das
doenas, mas com a possibilidade de vivenciar o processo sade/doena de
maneiras diferentes, numa busca mais ampla e global, necessitando de vrios
outros investimentos para a comunidade, com uma interveno intersetorial na
sade.
A sade um grande indicador da qualidade de vida dos cidados.
Quando h investimento na educao, no saneamento bsico, na
manuteno de vias pblicas, nas condies de moradia e
alimentao e na gerao de emprego e renda, uma das primeiras
conseqncias percebidas a melhoria das condies gerais de
sade da populao (Brasil/MS, 1996, p.11).

2- A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

A proposta de retorno do mdico de famlia que cuidava de todos os

membros familiares, porm no de todas elas, j que era um profissional liberal e
seu atendimento dependia das condies financeiras da famlia surgiu com fora,
na dcada de 60, nos EUA, e tornou-se reconhecida como especialidade em 1969.
Na dcada de 70, outros pases como Canad, Mxico e alguns europeus,
aderiram a esse movimento numa tentativa de minimizar os efeitos da tendncia
hospitalizao e s fragmentaes do ser humano causadas pelas especialidades
mdicas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) organizou debates, seminrios e
consultorias nos pases da Amrica Latina, com o objetivo de divulgao dessas
propostas (Vasconcelos, 1999). No entanto, nessa poca, como vimos
anteriormente, o Brasil passava por um momento poltico que no priorizava tais
mudanas na sade.
Nos anos 90, houve uma revalorizao do tema famlia, o que levou muitos
profissionais a pensarem suas intervenes voltadas ao contexto familiar e

13

comunidade. A implantao em escala nacional do programa de mdico de famlia

em Cuba tambm contribuiu para essas reflexes alcanarem nosso Pas. Em
1993, o Ministrio da Sade reuniu profissionais com experincias na sade de
primeiro nvel1 para debater a incurso de um projeto semelhante, deslocando a
figura do mdico do espao central da sade, valorizando mais a equipe
multiprofissional e tambm se baseando em um modelo de nvel local
(Vasconcelos, op.cit.).
O Ministrio da Sade regulamentou o Programa de Sade da Famlia
(PSF) atravs da Portaria/MS N 692, de 25 de maro de 1994, publicado no Dirio
Oficial da Unio DOU, N 060, de 29 de maro de 1994, Seo 1, pgina 4572
(Brasil, 1994), o qual j vinha sendo experienciado em algumas cidades do Pas,
principalmente nas regies Norte/Nordeste abrangendo locais de precria cobertura
da assistncia sade.
A sua regulamentao ocorreu em funo da necessidade de se estabelecer
solidamente um modo de funcionar o Sistema de Sade que propusesse
definitivamente a efetivao do SUS, em que PSF operasse com a funo de
resolver a maior parte dos problemas bsicos de sade, investindo tambm na
promoo da sade. Tanto que, apesar de ter expandido o nome Programa de
Sade da Famlia, este no est sendo caracterizado pelo Ministrio da Sade
como um programa novo a ser implantado mas sim, como uma estratgia, pois no
traz propostas inovadoras diferenciadas do SUS, mas a consolidao de todos os
seus princpios, no auxilio de sua expanso. Mendes (1996) discutiu essa questo
referindo que a estratgia Sade da Famlia no se trata de um programa e nem de
uma medicina simplificada, apesar de ter preferncias para as populaes mais
necessitadas de cuidados com a sade. Assim, o PSF surgiu como uma estratgia
do SUS, fortalecendo ainda mais as propostas deste.
O PSF, em seu incio, tinha a meta de atingir um total de 32 milhes de
pessoas. Esse objetivo, porm, ia contra um dos princpios bsicos propostos pelo
SUS a Universalidade. Essa questo, e tambm por interesses de alguns grupos
econmicos nacionais e internacionais, deixou margem a errneas interpretaes,

Prof. Doutor Armando Cypriano Pires, da Universidade Federal Fluminense (UFF), sugere
a substituio da expresso ateno primria para ateno de primeiro nvel, por primria
remeter a algo precrio, primata. Primeiro encontro Temtico sobre Ateno Primria
Sade, realizado na cidade de Ribeiro Preto, na Faculdade de Medicina da USP em
21/10/00.

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tais como a de ter sido um programa elaborado para pobres, ou ter recortes para
populaes especficas, como mulheres e crianas. Aos poucos, essa imagem vem
se dissipando, pois, segundo Vasconcellos (1998), este veio responder a uma
tendncia mundial de reduo de custos, desmedicalizao da medicina e
humanizao dos servios.
Segundo as diretrizes do Ministrio da Sade (Brasil/MS, 1997), o PSF
possui como objetivos gerais a reorientao do modelo assistencial, a nfase na
ateno bsica, a definio de responsabilidades entre o Sistema de Sade e a
populao, tudo isso em conformidade com os princpios e doutrinas do SUS. O
programa segue a poltica da complementariedade, no existindo como um
atendimento isolado, mas fazendo parte de todo o sistema hierrquico local,
devendo ser a porta de entrada dos usurios. A intersetorialidade tambm
evidenciada, tendo a sade estendida para outros setores como saneamento,
educao, alimentao, moradia, etc., todos sendo entendidos como qualidade de
vida para a sade.
O PSF consiste no trabalho de equipes de sade, formalmente compostas
por um mdico generalista ou de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem, e quatro a seis agentes comunitrios de sade para cada equipe. A
composio de outros profissionais para o trabalho depender da necessidade local
e ser avaliada a sua incluso dentro da equipe e tambm pelo municpio. O agente
comunitrio de sade o mais novo integrante das equipes de sade e seu
trabalho de grande potencialidade transformadora para o PSF, pois ele que faz
a ponte entre a comunidade e a equipe, trazendo outros fatores que interferem nos
riscos sade e que, muitas vezes, no so acessveis equipe. Mais que isso,
so moradores do prprio local de trabalho, conhecendo de perto o territrio a se
intervir, suas especificidades e dinmica de funcionamento do bairro.
Cada equipe responsvel por uma regio delimitada, habitada por 600 a
1.000 famlias ou 4.500 pessoas, no mximo. O planejamento da assistncia assim
como foi proposto, deve ser centrado nas necessidades da comunidade que ali
reside, e seus objetivos devem se aproximar ao mximo das peculiaridades locais.
De acordo com o SUS, a interveno no PSF privilegia a integralidade do indivduo,
inserido num cotidiano e pertencente a uma famlia.
O espao delimitado para a implantao do PSF chamado de territrio,
no correspondendo apenas ao seu aspecto geofsico, mas tambm atento s
caractersticas do local e da populao, para que a interveno possa ser

15

contextualizada de acordo com cada regio especfica. Os profissionais realizam os

atendimentos nos Ncleos de Sade da Famlia (NSF), acompanhando
constantemente as famlias, independente de estarem adoecidas ou no, e, quando
necessrio, prestam atendimento domiciliar. Os agentes comunitrios de sade so
os que passam maior tempo em contato direto com a comunidade, realizando
visitas mensais aos domiclios.
Como trabalho de interveno na ateno de primeiro nvel, o PSF deve
enfatizar a promoo de sade e a preveno de doenas facilitando uma maior
proximidade e acolhimento s famlias. O acolhimento se caracteriza como uma
modalidade de interveno usurio-centrada incentivada na proposta do SUS,
visando a auxiliar na reorganizao do servio de sade, estabelecendo uma
relao mais prxima com o usurio em suas demandas. A proposta do PSF tenta
contemplar essa interveno com as famlias (Franco, Bueno e Merhy, s/d).
A famlia abordada como um subsistema dinmico, atravs do qual o
profissional de sade tentar estabelecer uma relao interpessoal de interesse, de
observao participante, de disposio e de visitas constantes (Ricardo, Carballs,
Corral, Sacasas, Mirabal, 1985.). Segundo Bastos & Trad (1998), na famlia que
se organiza o eixo do espao social dos indivduos, e a noo de risco e de
sade/doena construda historicamente e contextualizadas dentro desse mbito
da vida cotidiana familiar. Portanto, a investigao da famlia como lcus de
desenvolvimento fundamental para que se compreenda seu processo de
cuidados cotidianos.
O trabalho em sade voltado ao sistema familiar no recente, pelo
contrrio, j foi praticado desde o sculo XIX atravs do movimento higienista. Tal
movimento

colocava

instituio

famlia

necessitada

de

intervenes

controladoras, j que era considerada como no tendo condies de proteger seus

membros. A partir desse discurso, instauraram-se normas higienistas de educao,
alimentao, limpeza e tambm de prticas morais e de bons costumes, com
controles rgidos e peridicos. A famlia passou muito tempo sob o olhar protetor
do saber mdico, sendo que alguns conceitos daquela poca perduram at os dias
de hoje (Costa, 1983).
Com a proposta de se intervir novamente junto s famlias, h de se tomar o
cuidado para no repetir o modelo anterior, de polcia mdica, com o intuito de
controle e normatizao dos costumes, descontextualizando os processos de
construo do sistema familiar e no respeitando a cultura local. Para que esse

16

modelo no perdure, preciso compreender a dinmica das famlias, sua insero

na sociedade e, assim, a postura que o profissional ir adotar ao abord-la em seu
atendimento, sem descaracterizar sua cultura. necessrio que a construo de
propostas de interveno junto s famlias locais esteja contextualizada com o
modo de vivncia destas. Diante dessas questes, ser necessrio refletir e abrir
uma ampla discusso com a equipe de sade sobre qual a melhor maneira de se
elaborar um modelo de interveno. Para as famlias ou com as famlias?
Dominguez (1998), mdico cubano que, atualmente, mora no Brasil
assessorando municpios na implantao do PSF, refere-se importncia de se
abordarem temas que propiciem debates visando construo de uma sade local.
Aponta algumas questes que fundamentam o trabalho das equipes do PSF:
educativa, prope o incentivo populao na participao dos planejamentos e
controle das aes de sade, buscando uma melhor qualidade de vida; globalidade,
ateno integral a toda populao e no somente aos doentes; ateno de sade
ativa, a interveno se faz importante para alm da clnica, com aes de
promoo, preveno, cura e reabilitao; continuidade da ateno, acompanhando
as famlias continuamente, no lar, no ambulatrio, em emergncias e tambm em
caso de internao hospitalar; sistema de encaminhamento, regionalizao e
contra-referncia, isto , encaminhar as pessoas para outros sistemas de sade
sempre que houver necessidade e receb-las de volta para a continuidade do
tratamento; informao estatstica, manter sempre o sistema de informao
atualizado para controle e avaliao do trabalho; educao continuada, a
atualizao dos profissionais deve estar prevista atravs dos programas oferecidos
de capacitao.
Dentre suas principais metas, o PSF pretende a reorganizao das prticas
de

trabalho

que,

tradicionalmente,

vinham

sendo

operadas

na

sade,

desprivilegiando a coletividade, elaboradas distantes das necessidades da

populao. Para isso, algumas premissas so inseridas como fundamentais para
viabilizar seu bom funcionamento. Dentre elas citam-se cinco principais:
1. Abordagem interdisciplinar da equipe
O trabalho do PSF aposta na interligao dos diferentes profissionais para
que a interveno possa ser mais global e articulada, resultando numa anlise mais
ampla da sade, com diversos olhares contribuidores.
Rosa (1987), em sua pesquisa, caracterizou a abordagem multiprofissional
como fundamental, com a busca de espaos comuns dentro das vrias

17

especialidades viabilizando uma atuao mais harmoniosa, para que os processos

de deciso e execuo na equipe no se tornem dissociados.
2. nfase na promoo de sade
Esse enfoque prope a vinculao da sade a processos mais amplos do
que aspectos biolgicos e genticos. A sade associada qualidade de vida e
bem-estar das pessoas. A vida cultural, social e econmica incorporada como parte
do processo sade/doena. Suas aes se do no sentido do aumento do bemestar geral, em todos os setores da vida profissional, familiar, social, etc.
3. Participao comunitria e controle social
Como foi visto, a promoo de sade pressupe o trabalho com a
comunidade e a participao ativa da prpria populao na elaborao de aes
para sua sade na construo de condies para qualidade de vida no seu bairro.
A Constituio de 1988, junto s discusses da ampliao da sade,
legitimou o direito participao popular sob o nome de controle social. Viu-se
fundamental a garantia dessa participao no apenas na construo das aes
em sade, mas tambm na sua manuteno e avaliao. Participao muito
discutida na implantao do SUS, apareceu com mais fora atravs do PSF.
4. Acompanhamento e avaliao
Est previsto o acompanhamento constante e avaliao do PSF em todo o
Pas atravs do Sistema de Informao de Ateno Bsica SIAB. Todo os meses
os Ncleos de Sade da Famlia (NSF) inserem seus dados de produo mensal de
intervenes via computador e encaminhado para uma central que acompanha o
andamento dos PSFs. Com isso o prprio servio tem o controle de suas
atividades, podendo constantemente se debruar sobre esses dados ampliando,
transformando as aes, gerando discusses para uma melhor interveno. O
Ministrio da Sade, com essas informaes, tambm tem condies de avaliar
nacionalmente o andamento e funcionamento dos PSFs.
5. Formao do profissional de sade
Esta

premissa

de

fundamental

importncia

para

constante

desenvolvimento do PSF. Desde os primeiros debates para a regulamentao do

SUS, j era discutida a importncia de um profissional qualificado para o trabalho,
com um perfil diferenciado, principalmente dentro da ateno de primeiro nvel, que
requer uma interveno bastante complexa. No a complexidade tecnolgica, mas
a inter-relao equipe/comunidade e equipe/equipe, da aproximao, do vnculo. A
capacitao constante desse profissional, por meio de cursos e participao em

18

atividades possibilita a potencializao dessa linha de ao. A educao continuada

parte inerente prevista pelo PSF.
Dessas cinco premissas citadas, algumas questes so levantadas.
Primeiramente, ao se falar de um trabalho de equipe, em que profissionais atuam
conjuntamente, surge a dificuldade em estabelecer limites do saber de cada um e
sua respectiva atuao. Qual a especificidade de cada disciplina e qual o saber
comum, compartilhado entre elas? Onde termina uma prtica e se inicia outra?
A maior dificuldade, no entanto, compreender e se chegar a um consenso
de qual o contorno das especificidades de cada profisso. Campos, Chakour e
Santos (1997) propuseram um modelo que denominaram campo de competncia e
ncleo de competncia.
O campo seria o espao onde circulam diversos saberes, conhecimentos e
prticas que so da competncia do profissional da sade em geral, independente
de sua primeira formao. No ncleo concentrar-se-iam especificidades do
profissional, exclusivas da sua formao acadmica ou de sua especialidade.
Esse modo de organizao possui a pretenso de auxiliar a equipe na
atribuio de responsabilidades. A autonomia do profissional tambm algo
valorizado no trabalho de equipe, tendo ele autorizao e espao para exercer toda
sua capacidade e criatividade no planejamento e execuo das atividades.
No entanto, levanta-se a problemtica de que a autonomia poderia levar a
atuaes dicotmicas, cada profissional privilegiando uma linha de trabalho,
distanciando-se, muitas vezes, de planos e metas estabelecidos conjuntamente
pela equipe.
Campos (1998) discutiu essa questo, trazendo o conceito de autonomiaresponsabilidade. Tal conceito acredita que o trabalhador que obtm uma
permisso mais livre de organizao de suas tarefas produz com maior prazer e,
conseqentemente, realiza um melhor trabalho. As tarefas, no entanto, devem
possuir uma certa diretriz organizacional, um certo controle institucional para que se
possam cumprir metas de funcionamento j estabelecidas a priori pela instituio
de sade, garantindo a manuteno dos objetivos do planejamento.

19

Para Campos (op.cit.), a atuao em equipe num projeto interdisciplinar

estimula o processo dialgico e interacional dos profissionais, possibilitando uma
integrao da viso biolgica, social e subjetiva nos processos de trabalho e uma
maior articulao dos profissionais na elaborao de projetos de interveno.
A premissa da promoo de sade, privilegiada no PSF, no se caracteriza
como um instrumento exclusivo deste. Os movimentos para uma ateno mais
voltada promoo de sade ocorrem no mbito internacional e anteriormente ao
PSF, j numa tendncia mundial de reorientao dos modelos assistenciais em
sade. O marco dessa tendncia foi a Conferncia de Alma Ata, URSS, sobre
Ateno Primria Sade em 1978 (Declaration, 1978). Discutiram-se aes
privilegiando a promoo de sade e preveno de doenas com o objetivo de se
alcanar sade para todos no ano 2000, consigna lanada pela Assemblia
Mundial de Sade. Na dcada de 80 e 90, conferncias voltadas a essa tendncia
foram realizadas em diversos locais. A Primeira Conferncia Internacional sobre
Promoo de Sade foi realizada em Ottawa (Ottawa, 1986) e debatidos temas
semelhantes ao da VIII Conferncia Nacional de Sade, que tambm ocorreu em
1986, apontando que a busca por mudanas estava sendo geral. Dessa
conferncia internacional, resultou uma carta onde se props uma nova
conceituao sobre a sade e algumas condies e requisitos para se alcan-la:
The fundamental conditions and resources for health are peace,
shelter, educacion, food, income, a stable ecosystem, sustainable
resources, social justice and equity (p.1)

A carta ainda enfatizou a promoo de sade e questes importantes para

seu alcance, quais sejam: elaborao de uma poltica pblica saudvel; criao de
ambientes favorveis sade; reforo da participao comunitria; favorecimento
do desenvolvimento pessoal para que indivduos tenham maior controle sobre sua
prpria sade; reorientao dos servios de sade para o alcance de um futuro
diferente (Ottawa op.cit).
A 2 Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada na
Austrlia em 1988, obteve como resultado final a Declarao de Adelaide,
enfatizando a necessidade da criao de polticas pblicas saudveis, identificando
quatro reas principais para isso: sade da mulher, alimentao e nutrio, tabaco
e lcool e condies propcias de sade (Conference, 1988). A 3Conferncia
Internacional de Promoo de Sade, realizada em Sundsvall em junho de 1991,

20

reforou a quarta proposta da declarao de Adelaide e estendeu a discusso,

esmiuando em quatro partes as condies propcias para a sade considerar as
dimenses sociais, polticas, econmicas e reconhecer a competncia e
conhecimento feminino, visto que as mulheres deveriam intervir mais nessas
dimenses (Statement, 1991). Em julho de 1997, a 4 Conferncia Internacional
sobre Promoo de Sade, em Jakarta, vem reforar ainda mais a sade como
direito humano bsico e fundamental para o desenvolvimento econmico e social,
fazendo uma preparao para o prximo sculo, com questes importantes a
serem alcanadas at o ano 2000, tendo como eixo a Carta de Ottawa
(Declaracin, 1997). Todas essas discusses foram ampliando e valorizando o
campo da sade, com tendncias ao investimento na qualidade de vida das
pessoas, ou seja, na promoo e preveno.
No Brasil, as discusses polticas sobre o modelo de ateno de primeiro
nvel, enfatizando a promoo sade, nessa poca, variavam dentro de algumas
tendncias (Vasconcelos, 1999): por um lado a proposta da volta do mdico de
famlia liberal, trazendo-o para o contexto da ateno de primeiro nvel, tendo como
figura central o papel do mdico; outra proposta para a sade, partiu de
profissionais com larga experincia em comunidade, com intervenes realizadas
de forma mais autnoma, independente do aparelho estatal, no sendo porm o
trabalho valorizado pela sua estereotipia, caracterizado como medicina de pobre; e
uma terceira proposta, elaborada pelos profissionais que estavam diretamente
envolvidos com a reforma do Sistema de Sade, que se caracterizou pela
multiplicao dos servios bsicos de sade, sendo esta a que se tornou
hegemnica e portanto mais amplamente implantada nesse momento. No entanto,
esses profissionais, responsveis pela ampliao dos servios de sade, no
possuam vivncia comunitria e no tinham preocupaes quanto inadequao
da prtica mdica tradicional aos meios populares, havendo ento a incorporao
de servios preventivos e coletivos dentro de um padro tecnificado e
especializado, sem qualquer capacitao dos profissionais para esta transposio.
A proposta do PSF tenta romper com essa tecnificao num trabalho que
privilegie maior proximidade com a comunidade, havendo momentos em que a
equipe faz atuaes inserida nesta (visitas, grupos e atividades nas casas, praas,
ruas, etc.), momentos em que necessrio o encaminhamento para outros nveis
de ateno sade (ambulatrios mais especializados ou internaes hospitalares)
e tambm momentos onde a comunidade vai at a equipe buscar ajuda (consultas,

21

orientaes e grupos). Para uma postura diferenciada enfatiza-se o vnculo entre a

equipe de trabalho e a comunidade a se intervir, para que espaos de
reconhecimento mtuo possam ser construdos. Essa nfase dada ao servio est
nos princpios vigentes da promoo de sade.
Pensar num trabalho priorizando a promoo de sade significa intervir
diretamente com a prpria comunidade, no dia-a-dia da populao. Como o objetivo
do PSF a promoo de sade e a qualidade de vida das pessoas em seu
cotidiano, ento a proposta que essa qualidade seja garantida e mantida no
prprio ambiente em que vivem e que essas pessoas sejam participantes ativas
desta manuteno.
Suas atividades (da promoo de sade) estariam, ento, mais
voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num
sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e
cultural, atravs de polticas pblicas e de ambientes favorveis ao
desenvolvimento da sade e do reforo da capacidade dos indivduos
e das comunidades (empowerment) (Buss, 1998, p.5).

O modo como tem se dado a participao popular no decorrer das pocas e

a importncia dela para o fortalecimento da promoo de sade, levam a
necessidade da ampliao dessa participao e a aproximao da populao com
a equipe de profissionais.
Assim, a questo da participao no deve ser entendida como
concesso ou normatividade burocrtica, mas como pr-requisito
institucional e poltico para a definio da sade que queremos. No
apenas uma circunstncia desejvel, mas uma condio
indispensvel para a viabilidade e efetividade das polticas pblicas
(Buss et al., 1998, p.35).

A proposta de participao comunitria leva a uma urgncia de repensar e

analisar como vem se estruturando o significado da interveno na comunidade,
como vem se dando a insero da promoo de sade nesta, para que formas
eficazes e efetivas de trabalho possam ser elaboradas, condizentes com as
propostas emergentes dos modelos de assistncia sade.
Jewkes & Murcott (1996) realizaram uma pesquisa sobre o significado de
comunidade na promoo da sade e observaram a idia de participao
comunitria em quase todas as declaraes nacionais e internacionais a respeito
de sade e de sua promoo. Tambm puderam registrar em entrevistas, que
dependendo da funo que a pessoa exerce na sociedade, ela possui uma idia

22

diferente de comunidade. Tambm h variao da viso, quando um indivduo faz

parte ou no desta. A comunidade foi caracterizada de vrias formas, tais como:
conjunto de pessoas que dividem o mesmo espao; ligao residencial; etnia;
grupos etrios, etc. Os autores ainda alertam para o modo como so elaboradas e
realizadas as intervenes com as comunidades, em que a atuao passa por
dificuldades e transformaes, pois a teoria esttica, mas a prtica no. Essa
pesquisa indica que os conceitos de comunidade e participao variam de acordo
com a vivncia das pessoas, mostrando que qualquer interveno deve ser
construda a partir do contexto local e no elaborada dentro de teorias prfabricadas sobre essas questes.
A questo da participao comunitria e do controle social no Brasil tem
suas especificidades.
Na histria do desenvolvimento de nosso Pas pas colnia com
finalidades exploratrias de extrao de suas riquezas e escravizao de seu povo
a opresso no permitiu uma experincia larga em participao popular, muito
menos em movimentos de direito qualidade de vida. As pessoas no possuam
espaos para reivindicao de seus direitos. Esses direitos estavam associados ao
poder de influncia: para se obter acesso a qualquer bem social era necessrio ter
uma relao de apadrinhamento com quem estivesse no poder, e ento havia a
preferncia, caso contrrio, as portas estavam fechadas. Isso influencia at os dias
de hoje a sociedade brasileira, dificultando o estabelecimento da condio de
cidadania (Damatta, 1997).
Apesar da histria do Pas trazer essas dificuldades para as mobilizaes
sociais, Vasconcelos (2000; 1999) abordou os movimentos populares em sade em
suas vrias formas crendo na sua viabilidade atravs do trabalho da Educao
Popular. Este mtodo foi originalmente pensado por Paulo Freire atravs da
pedagogia da libertao, e suas propostas de interveno so provenientes de
construes conjuntas entre os profissionais de sade e a comunidade.
Vasconcelos (op.cit.) refere ainda que os movimentos sociais vm sofrendo
diversas modificaes desde a ditadura militar, poca em que muitos dos
profissionais que trabalhavam nessa linha foram obrigados a se calar, evitando
manifestaes populares contraditrias ao Sistema. Com a vinda da democracia,
maior acesso s leis e a participao formal em instncias polticas (como os
conselhos de sade), houve uma diminuio dos movimentos de base e um
aumento de movimentos mais amplos, em que a sociedade civil passou a participar

23

mais ativamente nas questes polticas da sociedade e do Estado. Os movimentos

populares tm se tornado mais organizados e conseqentemente mais
burocratizados o que causa a sensao de declnio da participao comunitria.
Vasconcelos (2000) atentou para a necessidade de se compreenderem as
peculiaridades dessas mudanas que vm ocorrendo para que seja possvel
estabelecer suas possibilidades e limites. Segundo ele, no necessariamente esto
acabando as participaes populares, mas sim est havendo uma reorientao das
formas de participao, com uma configurao diferente das pocas anteriores.
Respaldado constitucionalmente, o controle social deve ser incentivado
pelos profissionais. A maneira legal de ser exercido atravs dos conselhos de
sade, onde a populao tem acesso s informaes do que est ocorrendo e
como esto funcionando os planejamentos em sade e a interveno local (Barros,
1994). Os conselhos de sade so rgos ou instncias colegiadas de carter
permanente e deliberativo. Sua composio tripartite e paritria, isto , compostos
por conselheiros em trs nveis: 25% de trabalhadores de sade, 25% de
prestadores de servios (pblico e privado) e 50% de usurios, escolhidos por
membros de sua classe com direito a voz e voto. Alm disso, as reunies do
conselho so abertas para toda a populao com direito a voz (Brasil/MS 1992b).
Na XI Conferncia Nacional de Sade ocorrida em dezembro de 2000, o
principal tema debatido foi a efetivao do SUS atravs do controle social. Com
vrios grupos de estudo, refletiram-se estratgias potencializadoras de ampliao
da participao da comunidade nas questes da sade, principalmente por meio do
exerccio do controle social, promovendo acesso, qualidade e humanizao na
ateno sade. Nas avaliaes da conferncia, foi consensual o avano do
controle social no Pas, principalmente atravs dos conselhos de sade, que esto
funcionando em muitos municpios (Brasil/MS, 2000a).
Nessa perspectiva de promoo de sade e participao comunitria como
promotores de um PSF estratgico para o SUS, torna-se de fundamental
importncia trazer as vozes da comunidade para esse processo de implantao.
CRTICAS AO PSF O OUTRO LADO DA MOEDA

Apesar de todo o nimo e tambm do PSF estar nas agendas de sade de

todo o Pas como instrumento privilegiado de estratgia, muitas crticas tm sido
feitas por profissionais envolvidos na rea da Sade Pblica, os quais propem um

24

olhar mais atento para que no se caia nas garras da ingenuidade, acreditando que
a mudana esteja feita desde o momento em que uma estratgia adotada.
J no incio das implantaes do PSF, crticas sobre a falta de mo-de-obra
qualificada, ateno voltada apenas para as camadas pobres da sociedade e a
interveno permanecendo ainda centrada na figura do mdico j estavam sendo
publicadas gerando debates (Pustai, 1994).
Franco e Merhy (1999a; 1999b), sanitaristas da Unicamp, debateram a
questo do PSF como um programa que no tem potncia para mudar o modelo
tecno-assistencial brasileiro devido a alguns fatores como: ter uma incurso muito
pequena na rea clnica, priorizando somente aes de promoo de sade; por
no ter esquemas de atendimento da demanda espontnea; por no romper com a
dinmica medico-centrada, tendo sido um programa implantado pelo governo muito
mais para a reduo dos custos em sade do que para uma humanizao dos
servios voltados s necessidades da populao.
Bech (2000) fez uma crtica s apreciaes de Franco e Merhy (op.cit.)
sobre o PSF, considerando que a aspirao de que no se necessite de consultas
espontneas realmente ocorre, mas ela para o futuro, onde a realizao de outros
tipos de interveno mais promocionais e de preveno diluiriam as necessidades
de consulta, podendo se programar as prementes e agendar as peridicas.
Porm, enquanto no houver uma total reorganizao dos servios, o
atendimento de demandas espontneas continuar ocorrendo, e para isso havendo
uma organizao na rotina do servio. Afirmou ainda que o potencial transformador
no o territrio em si (regionalizao), mas sim das caractersticas do trabalho,
sendo este vivo, multiprofissional, abrangendo os diversos locais da vida das
pessoas e tambm praticando a vigilncia sade constituindo a principal arma
na mudana de modelo.
Ainda nas crticas ao PSF, Salum (1999) tambm alertou para o cuidado de
no assumir o PSF um carter perverso, racionalizador, estruturado para atender
s demandas do sistema neoliberal e o Banco Mundial, no sentido de que gastos
pblicos seriam enviados para a ateno bsica, mais coletiva, priorizando a
promoo de sade e poucos procedimentos, enquanto os aspectos curativos com
mais procedimentos, de ateno secundria e terciria ficariam a cargo das
instncias privadas, sujeitas s concorrncias do mercado livre, bastante atraente
para o sistema capitalista.

25

Outra questo que Salum (op.cit.) incita a pensar que o PSF tem se
voltado principalmente no acompanhamento das famlias de risco, mantendo o
conceito curativo de sade. Nessa linha de pensamento, Miranda (1998) apontou
que apesar de, em tese, os cuidados dos profissionais no PSF com a populao
serem o de responsabilidade com a sade integral, o que ocorre na prtica uma
preocupao com a resolutividade clnica dos problemas. Para Miranda (op.cit.), o
enfoque setorial da sade traz questes as quais ele denominou de
paradogmticas, traduzindo-se por uma mistura de novos paradigmas com velhos
dogmas. Os paradogmas da sade dizem respeito a uma nova abordagem,
centrada na coletividade, humanizao e contextualizao dos processos
sade/doena, porm subordinada lgica econmica, cultural e social acumulada
no sistema neoliberal.
A forma como o Ministrio da Sade prope e financia a implantao do
PSF, segundo Miranda (1998),
(...) se configura como uma panacia de ordenao vertical, autoritria
e em flagrante desconsiderao ao sentido de pluralidade e
possibilidade de interao/intermediao com outras experincias
brasileiras, anteriores ou atuais, de Ateno Bsica da Sade (p. 02).

Discusses bastante atualizadas, como a de Furtado (apud Conselho 2001),

evidenciam que as preocupaes quanto ao funcionamento do PSF crescem
proporcionalmente s suas implantaes. Ela insere a questo da importncia da
integrao entre os profissionais de sade, como psiclogos, dentistas,
fonoaudilogos, etc, mas tambm e principalmente a integrao entre o prprio
SUS, que deve possuir uma rede assistencial nica sendo capaz de estabelecer
uma relao entre todos os nveis de ateno num esquema de referncia e contrareferncia. A autora lamenta que a realidade atual tem se caracterizado numa
prtica fragmentada, sendo que muitas vezes o PSF tem sido visto como um outro
SUS, parte.
Pode-se perceber que o PSF assunto de grandes polmicas, com grupos
contra, a favor, mais otimistas, mais pessimistas, porm todos eles com verses no
mnimo interessantes a serem pensadas.
O Ministrio da Sade realizou uma pesquisa de avaliao para observar
como a estratgia Sade da Famlia tem sido operacionalizada nos municpios
brasileiros, se est sendo efetiva ou no, de forma a expor o funcionamento da
reorganizao da ateno bsica (Brasil/MS,2000b). Foram enviados questionrios

26

a 24 Estados do Pas, para coordenadores estaduais do PSF e secretrios

municipais de sade (81,8% de respostas obtidas) e para as equipes de Sade da
Famlia (75,9% de respostas obtidas). Observou-se que 71% dos profissionais
acreditam que o PSF tem sido uma boa estratgia para a reorganizao da ateno
bsica sade, devido ao compromisso com a mudana e a resolutividade elevada
das equipes. J 29% deles acreditam que ainda no se tornou uma boa estratgia
por se centrar mais no discurso e no na prtica e tambm por haver pouca
cobertura da populao, porm acreditando que pode vir a se tornar eficaz por ser
uma prioridade do Estado, mostrando assim que h uma perspectiva positiva dos
profissionais diretamente ligados ao trabalho, mesmo com todas as dificuldades
enfrentadas e a se enfrentar.
Mesmo com todas essas preocupaes e crticas lanadas por profissionais,
o PSF continua crescendo e avanando em todo Pas. Em 1994 eram 328 equipes,
em 1998 j somavam 3.500 (Laprega, 1998), e de acordo com o Ministrio da
Sade, em agosto de 1999 foram registradas 4.051 equipes e 1533 municpios
funcionando com o PSF (Brasil/MS, 1999). S no Estado de So Paulo so 847
equipes e 5.861 agentes comunitrios de sade (Secretaria de Estado da Sade,
2001).
H de se fazer um contraponto sobre todas essas questes acima
discutidas. As tentativas de inserir o Sistema de Sade num percurso diferente do
que ele tradicionalmente vinha sendo estabelecido so grandes, abrangendo
esforos que vo desde o Ministrio da Sade at os menores municpios na
tentativa de uma interveno mais humana e eficaz. Profissionais ligados reforma
sanitria continuam articulados nas lutas por uma sade melhor e mais
integralizada. A estratgia Sade da Famlia moderna, criativa, humana e prxima
populao, porm colocada em prtica percebe-se uma grande dificuldade na
aplicao de seus princpios ainda se repetem os velhos padres. A vontade de
muitos boa e grande, mas a prxis nos mostra repeties de modelos antigos.
Seriam os paradogmas? Todas as novas propostas caem nas amarras da velha
ideologia hegemnica; no circuito do mercado capitalista? So questes que devem
ser refletidas com afinco, pois os ns esto muito bem dados e as discusses que
tm sido travadas com vrias propostas de mudanas no tm sido suficientes para
desfaz-los. Nem as boas intenes. preciso localizar a ponta do n para desatlo, e descobrir essa ponta se torna o diferencial para identificar o que tem impedido

27

a caminhada para mudanas significativas na sade. Pois propostas no faltam,

muito menos esforo, mas o n est presente.
3- A CRISE PARADIGMTICA DA SADE PBLICA

Para comearmos tentar desatar esse n, procuraremos ferramentas que

possam nos auxiliar nesse rduo trabalho. Vimos um pouco da histria da Sade
Pblica em nosso Pas e as crises s quais foi remontando. Mudanas de modelos
e novas estratgias no foram o suficiente para dar fim crise. Houve melhorias e
retrocessos, mas o n sempre presente. Talvez uma ferramenta importante na
reflexo desse processo de desatao seja entender qual afinal a grande crise
da Sade Pblica. H alguns autores pensando nessa questo como ponto
significativo para a mudana na sade.
Primeiramente,

que

estamos

entendendo

por

Sade

Pblica?

Debruando-nos na literatura sobre o tema, perceberemos uma variedade imensa

de definies. Terris (1992 apud Paim & Almeida Filho, 2000) redefiniu a concepo
de Sade Pblica descrita por Winslow na dcada de 20 a arte e a cincia de
prevenir a doena e a incapacidade, prolongar a vida e promover a sade fsica e
mental mediante os esforos organizados da comunidade (p.33) por uma
concepo que denomina de Nova Sade Pblica a qual seria: preveno das
doenas no-infecciosas, preveno das doenas infecciosas, promoo da sade,
melhoria da ateno mdica e da reabilitao (p.33/34).
Tarride (1998) descreveu a diversidade existente de concepes a respeito
da Sade Pblica, citando a definio de diferentes autores. Entre essas
concepes esto aquelas que dividem a assistncia sade em atendimento aos
indivduos e famlia realizado pelo mdico particular e atendimento a grupos e
comunidade realizado pelos sanitaristas e aquelas que consideram a Sade Pblica
uma rea em que questes como pobreza, falta de esperana e economia global
esto ganhando cada vez mais espao de discusso.
Silva Junior (1998) descreve os processos da reforma sanitria, da 8
Conferncia Nacional de Sade, a proposta de ampliao da sade, a
regulamentao do SUS e os novos modelos tecno-assistenciais em sade como
pertencentes ao movimento da Sade Coletiva, no mencionando a Sade Pblica
em nenhum momento.

28

Torna-se relevante abordar a questo da relao que se estabelece entre

Sade Pblica e Sade Coletiva. Paim et al. (2000) definiu as linhas demarcatrias
da Sade Coletiva como um saber historicamente produzido, suas aes como
prtica social e influenciada por grupos sociais, investigadora dos determinantes
sociais da doena e tambm das organizaes dos servios de sade, de carter
interdisciplinar, contribuindo para o estudo dos processos sade/doena e
compreendendo as necessidades e os problemas de sade da sociedade para seu
enfrentamento. Caracterizou como marco conceitual seu rompimento com o
biologismo dominante e com a dependncia ao modelo mdico hegemnico. Por
esses pontos fundamentais, Paim et al. (op. cit.) considerou a Sade Coletiva como
uma rea do saber e de prticas, uma cincia, e no um desmembramento da
Sade Pblica. O autor descreveu o campo da Sade Pblica como
institucionalizado, refm da regulao, inserido dentro de uma crise paradigmtica,
enquanto a Sade Coletiva se encontra aberta aos novos paradigmas e numa luta a
favor de sua emancipao.
Campos (2000) referiu Sade Pblica uma produo histrica e dotada de
uma prtica social, mas no deixou de acrescentar que a mesma tem subestimado
o valor dos indivduos na construo do cotidiano e da vida institucional. J em
relao Sade Coletiva, insere-a como um novo campo da sade, com um
paradigma alternativo aos modelos tradicionais, priorizando a promoo de sade,
analisando os processos sade, adoecimento e cura sob uma perspectiva social.
Porm, o autor apontou que a maneira como esta aborda seus pressupostos,
acreditando superar todos os outros modelos em sade, acaba por repetir o mesmo
padro autoritrio dos discursos mais hegemnicos em sade, e assim, acaba por
se constituir como
Um novo modo de se produzir sade, que negaria o modelo
clnico e no um modo entre outros no necessariamente
equivalentes, porm teis, cada um dentro de seus limites e
especificidades (p.222).

Produzindo-se como um saber superior aos demais, a Sade Coletiva,

segundo o autor, deixa de ser um modelo promissor e diferenciado para se encaixar
junto aos outros modelos disciplinares, definindo-se como nica alternativa vivel
para a sade. Campos (2000) ressalta que todas as reas vinculadas sade
possuem o intuito de produzir sade, com mais ou menos eficincia, porm esse
o objetivo de todos os modelos e no apenas o da Sade Coletiva.

29

As definies a respeito da Sade Pblica, como se pode ver, so

diversificadas, no havendo muitas vezes acordos entre os autores. As diferenas
entre esta e a Sade Coletiva tambm existem, variando de autor para autor.
Alguns utilizam as nomenclaturas como intercambiveis, outros acreditam que a
Sade Coletiva um desmembramento da Sade Pblica e h ainda aqueles que
atribuem Sade Coletiva a emergncia de uma nova cincia. Trata-se de uma
controvrsia para alm dos objetivos desse estudo. A citao dessas divergncias
vem com o intuito de mostrar como a falta de parmetros para definir seu campo de
atuao e o no-consenso sobre suas semelhanas e diferenas dificultam seu
fortalecimento, contribuindo para a manuteno da crise.
Quanto crise da Sade Pblica, Tarride (1998) a atribuiu a um sistema
causal, argumentando que no h UMA causa e sim um arsenal de acontecimentos
que foram contribuindo para sua configurao. Seria muito simplificador acreditar
numa nica questo para isso e no ajudaria em nada a busca de sua superao.
Abordou trs pilares de discusso para refletir essa crise. O primeiro relativo
conceituao. Analisou que essa variedade de conceituao sobre do que trata a
Sade Pblica, como j descrito acima, diz um pouco de sua crise. H uma crise de
identidade, um desacordo sobre do que cuida a Sade Pblica. Alguns autores
tratam de questes relativas busca da ausncia de doena e outros abordam a
perspectiva de promoo de sade. Essas divergncias trazem rixas e disputas,
criando um desencontro entre os diversos profissionais e as instituies da rea. O
segundo pilar diz da prtica da Sade Pblica. Mendndez (1992 apud Tarride
1998) inseriu a discusso de que sua crise no diz respeito somente a questes
econmicas e financeiras, mas principalmente a uma questo estrutural, no sentido
da organizao da estrutura, das formas de se trabalhar com a assistncia sade,
o que em seu ponto de vista, corresponde ao modelo mdico hegemnico:
(...) com caractersticas estruturais como: no sociabilidade; ahistoricidade, eficcia pragmtica; mercantilizao da sadedoena; orientao basicamente curativa; prtica curativa
baseada na eliminao do sintoma; relao de subordinao
social e tcnica do paciente, com a racionalidade cientfica como
critrio manifesto de excluso de outros modelos; tendncias
medicalizao dos problemas e ao consumismo mdico
(Menendez, 1992 apud Tarride, 1998, p.28).

Finalmente, como terceiro pilar, Tarride (op.cit.) destacou a formao e

investigao como propiciadoras da crise na Sade Pblica. As prprias instituies

30

de formao, apesar de manterem algum contedo padro nas disciplinas bsicas,

so bastante heterogneas no ensino de suas concepes, dificultando afinidades
e agrupamentos nos diferentes cursos oferecidos. Outra questo so os
profissionais atuantes que somam 89% concentrados nas reas de biologia,
matemtica e tcnicos estatsticos, restando apenas 11% nas reas humanas o que
significa uma formao eminentemente das cincias naturais e formais.
Dmaso (1996) j havia associado o Sistema de Sade com o sistema
judicirio, apontando que o objetivo deste ltimo seria o de instaurar a norma na
sociedade e o da primeira seria a normalidade atravs do resgate dos indivduos
sos. Comparou a prescrio mdica com a sano legal da justia.
Para o autor, esse modo repressor de abordar a populao, como forma de
manter ou restabelecer sua sade, s faz agravar a sua crise.
No encontramos ainda nas polticas pblicas de sade a no
ser recentes e incipientes tentativas de desinstitucionalizao de
servios no campo da sade mental esforos destinados a
promover uma autntica evoluo tica fundada no critrio
principal de auto-responsabilidade. No soubemos ainda
repensar a forma e a funo do Estado ante um sujeito-cidadosade, incitado, pela sua subjetividade tica radical, a romper
com toda e qualquer forma de determinismo teraputico
(Dmaso, op.cit. p.287/288).

Paim et al. (2000) fazem uma discusso sobre paradigmas para justificar a
crise da Sade Pblica, partindo da definio de Kuhn de paradigma:
(...) construo destinada organizao do raciocnio, fonte de
construo lgica das explicaes, firmando as regras elementares de
uma dada sintaxe do pensamento cientfico e assim tornando-se
matriz para modelos tericos (p.20).

Definindo em termos mais comuns, seria um conjunto de crenas e valores

que so compartilhados por um conjunto de pessoas, a respeito de um assunto,
dentro de um determinado tempo e local especfico e que serve como referencial
para aes.
O paradigma da sade, segundo Paim et al. (op.cit.), est fundamentado no
referencial positivista, o qual considera a realidade como algo externo ao ser
humano, fixo e que comanda o conhecimento das coisas. A sade como possuidora
de funcionamento mecnico (corpo com seus rgos) e podendo ser explicitada a
partir das peas que o compe. As questes polticas, sociais e culturais no so

31

discutidas como parte inerente desse funcionamento, simplificando todo o processo

de aquisio e administrao da sade. Portanto, a crise da Sade Pblica estaria
centrada nessa questo paradigmtica. Segundo Paim et al. (2000), novos
paradigmas esto sendo definidos, no intuito de superao da crise, com
conceituaes mais voltadas no-linearidade, no-existncia de um causalismo
simples para as questes da sade, e admisso de paradoxos dentro desta. A
proposta, segundo o autor, no de uma reestruturao da Sade Pblica, mas de
uma Nova Sade Pblica, assentada num novo paradigma. Para isso, seria
necessrio gerar discusses no mbito poltico, social, nos terrenos tericos e
tambm da prxis para se instaurar polticas pblicas saudveis.
Tarride (1998) tambm props que houvesse uma mudana para uma Nova
Sade Pblica. Para isso, sistemas locais de sade seriam construdos em
contrapartida a uma posio individualista, tecnicista e ao empobrecimento da
participao estatal no financiamento sade. Insere como fundamental a
colocao da questo da crise em um outro ponto de vista: da compreenso do que
se quer dizer por Sade Pblica e poder pensar seus problemas dentro dela
prpria. A busca por verdades absolutas, segundo o autor, transforma a sade em
algo que existe a priori, quando deveria ser pensada em relao s coisas e
pessoas, construda a partir daquilo que falamos e fazemos dela.
A ampliao deste entendimento permite destacar a sade como
uma rede de conversaes entre seres humanos a respeito de
seus desempenhos individuais em ambientes sociais e naturais.
(...). Somos ns, ento, que devemos especificar a sade que
queiramos, dentro de uma realidade aceitvel, dadas as
condies sociais e ambientais em que nos desenvolvemos.
(Tarride, 1998, p. 93/92).

Todas as consideraes acima dos autores nos levam a pensar numa crise
da sade sem-fim, atribuindo definies variadas da Sade Pblica/Coletiva, e
tambm por centrar questes de ordem cultural/histrica numa perspectiva
positivista, dificultando a ateno a aspectos peculiares da sade de cada
localidade e impedindo o rompimento com o padro j estabelecido.
Garcia (1992) trouxe uma proposta alternativa para superao da crise na
sade, uma mudana no somente da Sade Pblica, mas tambm da Sade
Coletiva, que segundo ele, apesar de trazer propostas de uma ampliao da viso
de sade para um mbito mais social, a disciplina no traz a discusso dos
paradoxos existentes entre as diversas reas de sade nem as diferentes

32

propostas elaboradas para a ao em sade. O autor props um novo modelo a

ser inventado que possa abordar os paradoxos, as dialticas na sade e
principalmente assumir as dificuldades estabelecidas pelas relaes de poder entre
mdico/paciente, Sistema de Sade/trabalhador em sade. Um modelo que encare
essas questes, sem encobri-las, para assim, haver condies de transpor a crise
para algo produtivo na sade.
Campos (1997b) tambm trouxe um questionamento da crise e do porqu
tantas mudanas so propostas e os impasses sempre continuam presentes. As
pessoas lutam e lutam e acabam por desanimar sem que suas aspiraes tenham
sido alcanadas. O que estaria acontecendo? Como reanimar as pessoas, os
grupos e a coletividade, tirando-os do pessimismo, havendo efetividade nas
mudanas? Suas reflexes e propostas (Campos 1997b; 2000) para a crise so o
repensar a Sade Coletiva privilegiando seus vrios aspectos. A superao da crise
na sade depende tanto dos movimentos sociais e culturais, mudanas dos valores
hegemnicos da sade, como das alteraes das estruturas concretas de
funcionamento das instituies sociais. Nessa perspectiva, Campos (2000) ainda
props uma teoria sobre produo de sade, baseada em prticas sanitrias, que
abrangessem todo o seu campo e no a especificidade de uma rea somente. Essa
teoria se assentaria em produes sobre a questo sadedoenainterveno, na
promoo de sujeitos saudveis atravs da crena de que so cidados
possuidores de crtica e reflexo prprias, servindo assim de base para os distintos
saberes em sade, e no somente monoplio da Sade Coletiva.
A Sade Pblica, em algumas de suas perspectivas, aquelas que
estabelecem uma viso de sade disciplinadora, com regras a se cumprir para o
seu alcance, da qualidade de vida estabelecida atravs de comportamentos
selecionados e considerados apropriados para se viver bem, do determinismo em
dizer quais so as melhores maneiras de prevenir doenas se torna uma prtica
autoritria, verticalizada e conseqentemente com poucas possibilidades de
vincular-se populao e criar redes de participao conjunta.
Os modelos de interveno podem at se transformar, porm a crise
permanecer, pois a mxima da questo no so as prticas concretas de sade
que fazem as crises, mas a filosofia com que elas tm sido construdas e
implementadas.
Um olhar atento para todos esses questionamentos que os autores fizeram
sobre as prticas de sade e sua crise possibilita arriscar dizer que a ponta do n

33

epistemolgica. O modo como vem sendo fundada a produo de conhecimento

sobre sade e conseqentemente embasando os pilares de suas prticas, se
mostra comprometido com a crise estabelecida. A discusso que gera dessa crise,
sobre a necessidade de novos paradigmas na Sade Pblica, traz tona a
indagao do que se faz urgente mudar. As definies e os significados que se tm
atribudo s prticas de sade, desdobram-se em intervenes de promoo,
preveno, interveno e cura. O que nos parece que apesar de haver propostas
para essas mudanas e estas estarem se aprimorando no decorrer dos anos, o
modo como operam, repetem-se nas diferentes abordagens das intervenes em
sade. E nesse sentido a proposta de modelos diferenciados, por si s, no altera o
paradigma, se as concepes estiverem centradas em formas antigas, tais como:
relao assimtrica entre profissional/usurio; deteno do saber nas mos do
profissional; aes por mais promotoras de sade que sejam estruturadas a
partir de prioridades da equipe e, na maioria das vezes, centrada em concepes
universais do que se seja cuidar da sade. Faz-se urgente debruar sobre essas
questes e repensar no apenas quais so os planos estratgicos nas polticas de
sade, mas principalmente como esto sendo elaborados, sob quais pilares, caso
contrrio estaremos constantemente criando formas de intervir em sade, fadadas
repetio, e a crise permanecer com seu n atado.
As concepes de sade/doena tm sido objeto de estudo de muitos
profissionais, surgindo como alternativa rumo a um novo repensar e planejar as
intervenes em sade, enfatizando a necessidade de contextualizao das aes
e levando-se em conta as percepes das populaes em suas vivncias no lidar
com sua sade. Vrias pesquisas tm sido desenvolvidas abordando questes
tcnicas e tericas a esse respeito. H um esforo em se compreender seus
aspectos biolgicos, psquicos e culturais e quais so os impactos frente ao modo
de viver na sociedade (Campos 1997a; Conh 1999; Minayo 1998; Spink 1996,
1992; Vasconcelos 1999, 1997).
Minayo (1998) referiu a diversidade que existe nas percepes e vivncias
do processo sade/doena em cada contexto, cada sociedade, cada ambiente, e
afirmou tambm haver fantasias, medos e o imaginrio presentes nesse processo,
j que a sade humana e existencial.
Cada sociedade tem um discurso sobre sade/doena e sobre o
corpo, que corresponde coerncia ou s contradies de sua viso
de mundo e de sua organizao social (p 176).

34

De acordo com Minayo (1998), para qualquer ao de sade a ser proposta

a uma populao, importante que se conheam seus valores, crenas, e que se
esteja atento a que grupo se dirige, pois ela manifesta-se de forma especfica em
cada sociedade. A autora refere que atravs das concepes de sade/doena
possvel conhecer as relaes entre indivduo/sociedade, das instituies e de suas
formas de direo e controle.
Oliveira (1998) tambm fez uma discusso sobre a importncia de se
compreenderem as concepes de sade de uma comunidade, pois segundo o
autor, esse entendimento que permeia toda a relao desse usurio com o
Sistema de Sade e com os profissionais. As maneiras como as pessoas encaram
a sade e lidam com a enfermidade refletem na forma de se relatar uma situao,
da adeso ou no ao tratamento, da crena ou no no profissional que o
acompanha. De acordo com o autor, a eficcia de um trabalho com uma
comunidade ou com uma famlia em especfico depende deste fazer sentido para
ela, ser algo que ela busque e acredite fundamental para sua vida, portanto
tornando-se imprescindvel compreender os sentidos que do para as situaes de
sade/enfermidade em seus cotidianos.
Assim, ao explorar a interface entre servio de sade visto aqui
como sistema social e cultural prprio e o indivduo, podemos
contribuir de maneira mais conseqente no sentido do aprimoramento
da ateno sade no Brasil (Oliveira1998, p 93).

As produes desses autores so bastante pertinentes para pensarmos a

influncia que as concepes de sade/doena da populao estabelecem nas
aes de sade. Porm, h de se tomar o cuidado e estar atento para o modo de
se apropriar dessas consideraes. Produzir uma ao comunitria para conhecer
as concepes da populao, ouvir o que pensam, identificando o que se considera
inadequado para o cuidado em sade com a finalidade de posteriormente elaborar
aes modificadoras de comportamento no significa uma mudana de paradigma.
Apesar desse tipo de interveno se aproximar da comunidade com o intuito de
ouvi-la, a forma de faz-lo permanece legitimando um saber que o do profissional,
sobreposto a outro que o da comunidade. Essa perspectiva permanece ancorada
numa epistemologia realista, no qual h um saber verdadeiro que deve ser
replicado para toda a sociedade. Assim, ao se estruturar um trabalho, uma
interveno, importante que haja a crtica e a reflexo sobre a perspectiva pela
qual a ao em sade est implicitamente fundamentada.

35

O n epistemolgico que impede a mudana de paradigma e a superao

da crise da Sade Pblica se fundamenta num modelo de sade realista, em que
h uma concepo de promoo de sade e de qualidade de vida
descontextualizadas e estabelecidas a priori, onde a funo do profissional de
sade ir at comunidade na qual ir intervir para conhecer seus comportamentos,
e aqueles considerados malficos a sua sade sero alvo de aes modificadoras.
Transformar esse paradigma requer repensar os processos relacionais da equipe
com a comunidade, assim desnaturalizando o conceito de que o saber profissional
mais legtimo que o da comunidade e vice-versa, abrindo um espao de
interlocuo, onde os dois saberes conjuntamente construam as aes em sade.
Segundo Campos (2000), vrias tendncias em Psicologia, no campo das
prticas sociais, vm contribuindo para o pensar e fazer uma Sade Coletiva mais
autnoma e menos rgida nos seus pressupostos. Entre elas situa o
construcionismo como estratgia para a mudana, por se tratar de uma teoria que
trabalha com a construo e reconstruo das pessoas a partir da interao entre
elas, escapando ao crculo vicioso da determinao puramente biolgica ou
estrutural (p.225). Com isso, favorece reflexes acerca do modo como se
constroem as realidades sociais, os fenmenos sociais, possibilitando a emergncia
de um novo modelo de ateno sade.
Contribui, assim, para pensar a sade no como um fenmeno j dado,
pronto para exercer suas aes, mas sim como prticas discursivas em constante
processo, sendo construda e reconstruda atravs das relaes e interaes,
produzindo a prxis atravs do contato e do dilogo entre profissionais e
comunidade.
Concordando com a posio do autor, no captulo seguinte, vamos
apresentar os pressupostos do construcionismo social no qual buscamos embasar
este trabalho de pesquisa.
NA EMERGNCIA DE UM NOVO PARADIGMA: A PERSPECTIVA
CONSTRUCIONISTA SOCIAL

A perspectiva terico-metodolgica construcionista social est inserida nos

fundamentos do pensamento ps-moderno, o qual emerge a partir do
questionamento das bases do pensamento moderno, que traz em seus
pressupostos a busca por verdades universais, predizendo leis gerais, a-histricas

36

e descontextualizadas, sendo a linguagem representante do mundo real. O ps modernismo contrape-se ao pensamento moderno, tomando a linguagem em seu
carter performtico, com os sentidos sendo construdos contextualmente e
historicamente. Os sentidos da realidade, nessa perspectiva, se constroem atravs
de prticas discursivas situadas, no havendo, portanto, uma verdade dada a priori,
sendo esta produzida atravs de consensos estabelecidos socialmente por essas
prticas discursivas. (Grandesso, 2000).
As principais crticas direcionadas epistemologia do pensamento moderno
que propiciaram a emergncia do ps-modernismo no qual o pensamento
construcionista social est situado so (Gergen, 1997a):
Crtica ideolgica: esta crtica questiona a neutralidade cientfica do
pesquisador e seus trabalhos. O fazer neutro e a possibilidade de uma verdade
nica so postas em xeque, j que toda afirmao provida de propsitos
ideolgicos, morais e polticos. Conseqentemente, o estatuto de verdade universal
almejado pela cincia no se mantm.
Crtica literria-retrica: Faz-se uma crtica verdade cientfica como algo
dado e estabelecido a partir de uma linguagem reveladora dessa verdade. Critica a
noo de que a linguagem seja representacional, que represente o mundo tal como
ele . Na perspectiva ps-moderna, a linguagem no revela a verdade, mas a
constri, produzindo uma retrica legitimada socialmente.
Crtica social: Considerada a crtica mais importante para a emergncia do
construcionismo social. Critica a noo de conhecimento e de pesquisa como
processos a-histricos e transcendentais, j que todo pesquisador est inserido
num tempo, num contexto e com um arsenal lingstico disponvel referente as suas
relaes estabelecidas.
O autor acima citado Gergen tem sido considerado um dos principais
sistematizadores das propostas construcionistas sociais em Psicologia. Segundo
Gergen (1985), seus pressupostos podem ser enunciados em quatro princpios:
1. O primeiro diz que o que consideramos como experincia do mundo no
dita por si mesma os termos pelos quais o mundo deve ser explicado. A
forma como o mundo compreendido no resultado da observao
objetiva e direta, j que no h uma essncia que dita por si mesma os
termos em que ela deve ser descrita. O construcionismo questiona a base
objetiva do conhecimento convencional, do sentido de um mundo em si

37

mesmo, trazendo com essa afirmao uma dura crtica social, afirmando
que qualquer evento e os sentidos atribudos esto circunscritos pela
cultura, pela histria e pelo contexto social, no existindo fora deles. Com
esse princpio assume-se o carter construdo dos sentidos do mundo em
que vivemos.
2. O segundo pressuposto afirma que a compreenso do mundo e as
palavras so artefatos sociais, produtos de trocas historicamente situadas,
resultado das interaes e relacionamentos entre as pessoas, num
processo ativo e conjunto. As concepes acerca dos processos
psicolgicos diferem marcadamente de uma cultura para outra, sendo
construdas dentro das instituies sociais, morais, polticas e econmicas,
as quais sustentam as atividades humanas. Dessa maneira no h como
estabelecer regras gerais para as descries das aes humanas. Com
esse princpio, assume-se que a construo dos sentidos do mundo em
que vivemos sempre situada.
3. O terceiro diz da compreenso e das formas de entendimento do mundo,
estas mantidas no por sua validade emprica, mas sim pelos processos
sociais, pela conversao e negociao que sustentam sua inteligibilidade.
Gergen (op.cit.) refere inclusive as cincias naturais nesse processo,
citando sua legitimidade como dependendo de um sutil, mas poderoso,
conjunto de microprocessos sociais. Afirma-se com esse princpio que a
construo situada do mundo de carter social. O foco da compreenso
da ao humana desloca-se tanto da determinao da mente individual
quanto dos processos macrossociais para situarem-se nos processos
microssociais da relao entre as pessoas.
4. E, finalmente, no quarto pressuposto, Gergen descreve o entendimento
que h entre as pessoas como um produto de negociaes, conectadas
com outras atividades da vida, formando assim os modelos sociais
estabelecidos de comunicao na sociedade. Cada descrio e explicao
do mundo se constitui numa forma de ao social. Assumindo, assim, a
funo performtica da linguagem, esse princpio afirma que nossas
descries situadas e de carter relacional, constroem tambm as nossas
aes no mundo. Descrever as coisas de uma determinada forma, implica
legitimar algumas aes e desprivilegiar outras e vice-versa.

38

Para o construcionismo, a realidade social, portanto, no algo que sempre

esteve em algum lugar, pronto, esperando para ser descoberto (realismo ingnuo) e
nem algo que as pessoas possuem internamente em algum lugar de suas cabeas
(subjetivismo extremo), mas sim construda conjuntamente nos processos e
estruturas na n
i terao humana, num tempo e espao especfico, no estando
conseqentemente dada de modo anterior a esta construo social(Spink, 1999).
O foco do construcionismo a interanimao dialgica, situando-se,
portanto, no espao da interpessoalidade, da relao com o outro,
esteja ele fisicamente presente ou no (Spink, 1999, p 60).

Segundo Spink (1999), so de importncia central no construcionismo social

as prticas discursivas. Elas se caracterizam por aes, linguagens, contextos, etc.,
expressando uma produo social em que se do os processos de construo de
sentidos sobre as coisas e as pessoas.
As prticas discursivas remetem ao processo de se criar sentidos, a partir de
negociaes nas relaes face a face, a momentos de uso ativo da linguagem, de
conversao, de construo e desconstruo de conceitos.
A anlise das prticas discursivas focaliza a dimenso performtica da
linguagem na construo social da realidade, que se constitui a cada encontro
como possibilidade de entendimento e negociao. Nessa anlise importante a
compreenso dos repertrios interpretativos. Estes caracterizam-se por idias,
conceitos e significados, enfim discursos mais ou menos estveis que foram
construdos num determinado contexto histrico, disponveis s pessoas atravs da
linguagem para se relacionar e interpretar o mundo. So dispositivos lingsticos
que viabilizam as prticas discursivas.
As prticas discursivas remetem assim tanto estabilidade das produes
lingsticas construdas numa determinada poca e mantidas at os dias atuais,
quanto a sua dinmica e variabilidade na construo de outras narrativas. Essa
forma de produo de conhecimento promove a possibilidade de reconstruo de
realidades e prticas, j que esto sempre contextualizadas dentro de uma cultura
e seus padres, num movimento constante de compreenso da histria como algo
socialmente construdo, podendo ento ser desconstrudo e reconstrudo (Spink op.
cit.).
A compreenso das prticas discursivas deve levar em conta tanto as
permanncias como, principalmente, as rupturas histricas, pela

39

identificao do velho no novo e vice-versa, o que possibilita a

explicitao da dinmica das transformaes histricas e impulsiona
sua transformao constante. Por meio dessa abordagem, buscamos
construir um modo de observar os fenmenos sociais que tenha como
foco a tenso entre a universalidade e a particularidade, entre o
consenso e a diversidade, com vistas a produzir uma ferramenta til
para transformao da ordem social (Spink, 1999, p 61).

Com essa perspectiva de construo social da realidade atravs das

interaes entre as pessoas, a linguagem ganha um papel fundamental, pois nela
que os sentidos do mundo vo sendo construdos. A linguagem nessa abordagem
no , ento, o espelho do mundo, mas sim o constri. Vista como prtica social,
linguagem em uso, a ferramenta pela qual se estabelecem as relaes e os
sentidos nela produzidos.
Bakhtin (1997) em seus estudos de lingstica enfatiza o conceito de
enunciado para tratar das questes da linguagem e da construo de sentidos nas
relaes humanas. O enunciado, segundo o autor, uma expresso, inserida na
cadeia verbal, que se realiza no curso de uma comunicao, se tornando efetiva na
interao dos participantes. O enunciado direcionado a algum e com alguma
inteno, se dando sempre na arena social. Este autor fornece, assim, bases para a
compreenso das questes sociais e relacionais da produo dos sentidos.
O construcionismo social situa-se nesse paradigma relacional, que
compreende a produo de sentidos como um processo interativo e conjunto, com
uma viso dialgica da construo desses sentidos. Dialgica no sentido
bakhtiniano, em que um enunciado sempre uma voz endereada a outra voz,
presente ou presentificada, de modo que os sentidos esto sempre sendo
produzidos conjuntamente. Mesmo o pensamento dialgico, na medida em que
nele se processam vozes presentificadas, produto de outras prticas discursivas, de
outras interaes, que se interanimam mutuamente, criando novos sentidos.
Gergen (1997b), na tentativa de melhor compreender o processo
comunicativo de construo de significado, desenvolveu o conceito de aosuplementao. Esse conceito trata da reflexo sobre o processo da construo
dos

sentidos,

propondo

que

cada

enunciado

de

uma

pessoa

(ao)

necessariamente necessita de um outro enunciado (suplementao) para que o

sentido se produza. Um enunciado, sozinho, no carrega nenhum sentido por si s,
dependendo esse sentido do ato de suplementao de uma outra pessoa envolvida
(voz) no dilogo. Portanto, ningum significa sozinho, sendo necessria a relao
interativa, dialgica para que o sentido se d.

40

Shotter (1993), outro autor construcionista, desenvolveu o conceito de ao

conjunta (joint action) para explicitar como se d a construo de sentidos.
Caracteriza essa atividade ocorrendo em uma zona intermediria entre aoeventos, ou seja, o sentido no est localizado em uma pessoa ou outra e tambm
no est localizado ao redor, no ambiente em que ocorre a interao, mas nessa
chamada zona intermediria. nela que esto se formando os processos de
construo social. Shotter (op.cit.) relata dois principais aspectos da ao conjunta:
primeiro que ela produz resultados imprevisveis, no dependendo da inteno da
pessoa que emite o enunciado; segundo que, apesar da primeira proposio
afirmar a impossibilidade de prever anteriormente os sentidos, o autor diz haver
sempre uma direo para tal ao. H uma intencionalidade nessa ao e o sentido
decorrer do que as pessoas fazem juntas. Isso aponta, segundo Sotter (op. cit.),
para a possibilidade de podermos ser autores de nossa realidade e de nossos
selves, no significando porm, que tal processo seja harmnico.
Esse referencial terico-metodolgico, como foi visto, tem em seus
principais pressupostos que a produo de sentidos sobre as coisas se d atravs
da relao entre pessoas, o que pode contribuir imensamente com a descrio de
um outro modo de construir um modelo de ateno sade: em conjunto, nos mais
diferentes nveis profissionais de sade/comunidade, gestores das polticas de
sade/profissionais

de

sade,

etc.

Alm

disso,

decorre

das

reflexes

construcionistas a necessidade de um modelo circunscrito e situado, j que cada

interao constri um sentido diferente e sua produo se faz pertinente dentro de
um contexto especfico. Portanto, o que se justifica para uma interveno pode no
se justificar para outra, o que serve para um programa pode no servir para outro.
Tal perspectiva terica aponta a conversao permanente como uma
ferramenta na construo da assistncia sade. A conversa (aosuplementao; ao conjunta), no como algo que antecede e prepara as
intervenes, mas j se constituindo uma interveno em si mesma, pois ao
conversar sentidos mltiplos vo se construindo conjuntamente, promovendo outros
modos de interao, outras prticas sociais em sade. Assim, so nessas
conversaes que vo se produzindo aes em torno do que promoo de sade
e preveno a doenas e, conseqentemente, iro se construir novos
comportamentos nas formas de lidar com a sade.
Tal perspectiva tambm contribui para pensar a construo das aes de
sade de forma mais horizontalizada entre profissionais de sade e comunidade.

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J que no h critrios de verdade que legitimem um conhecimento dado a priori

sua construo, ento possvel pensar os conhecimentos do saber cientfico e do
saber popular no naturalizados em seu valor, sobrepondo-se, mas construdos e
legitimados socialmente dentro das prticas de sade e, portanto podendo ser
constantemente negociados.
Assim, o construcionismo social, como foi discutido, aponta para a
possibilidade de descrever a organizao da Sade Coletiva sob outra perspectiva
epistemolgica, mais democrtica. Ao focalizar nas interaes, nas prticas
discursivas a construo das realidades sociais, abrem-se caminhos para romper
com sua crise, j que suas aes podem ser constantemente construdas e
reconstrudas na organizao da sade local, podendo confluir para um interesse
comum.
O PSF uma estratgia para o estabelecimento do SUS que valoriza o
contexto local atravs da territorializao, valoriza o trabalho em equipe, a
aproximao desta com a comunidade criando laos de responsabilidades,
possibilitando assim um fazer conjunto em sade. Reconhecendo o PSF como uma
prtica social em construo, este torna-se, portanto, um dispositivo privilegiado
para a produo de um espao de conversao com os usurios desse Programa
espao em que ativamente se possa (re)construir as prticas sociais na produo
da sade.

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4- OBJETIVO E JUSTIFICATIVA

Compreendendo, numa perspectiva construcionista social, que a atividade

de pesquisa tambm se constitui em uma prtica discursiva que ativamente constri
sentidos sobre o seu objeto de estudo, entendemos que o prprio delineamento
desse estudo constitui uma forma ativa de construo do Programa de Sade da
Famlia. Assim, optou-se pela realizao de grupos na prpria comunidade de um
PSF, como uma maneira de produzir uma ao em sade mais prxima ao
cotidiano da populao, o que condizente com a proposta de construo da
assistncia sade do PSF. Entendendo ainda, que essa proposta do PSF no
opera num vcuo social, mas no interior de prticas cotidianas sustentadas pelos
diferentes discursos que historicamente vm construindo a assistncia em sade,
buscamos com esse estudo, uma aproximao mais compreensiva dessa ao, nos
propondo a:

Descrever sentidos de sade/doena produzidos em grupos numa

comunidade alvo de um Programa de Sade da Famlia, tendo em vista o
uso dos repertrios interpretativos disponveis.

Dessa maneira, ao produzir essa pesquisa esperamos estar contribuindo

ativamente na construo de espaos de aproximao, interao e conversao
sobre como se tem lidado com as questes de sade/doena no contexto de uma
proposta ampliada de assistir sade. Ao mesmo tempo em que esperamos
contribuir num dilogo acerca das questes que a prpria pesquisa suscita.