DEPARTAMENTO MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL

FICHA DE EVALUACION AUDIOMETRICA

Fecha examen

Hora de prueba

Apellidos y nombres
DNI o pasaporte

Edad

Fecha de ltima
audiometra

Sexo

Resultado

Uso de proteccin auditiva en reas de

ruido

Antecedentes ORL
S N
Otitis crnica
Ototoxicidad
TEC
Meningitis
Parotiditis
Tiro
Discotecas

S N
Sarampin
Walkman
Trauma acstico
Exp. laboral a
ruido
Labores con exposicin

Siempre Ocasional

Otros
a ruido: (incluye frecuencia, tiempo)

Sintomatologa actual

Examen ORL
S

Acfenos
Vrtigo
Hipoacusia
Otalgia
Exposicin reciente a ruido (14
horas)
Enf. tracto respiratorio alto
actual
Otros:

N=nor
N
mal

A=anor
mal

D=diferi
do

N A D

Nariz
Garganta
Odo
Otoscopa odo derecho
Otoscopa odo izquierdo
Otro
:

Audiometr
a:

Frecuencia en Hz.
dB

125

250

500

100
0

200
0

300
0

400
0

600
0

V.
Aerea

800
0

Rojo=O.
D.
Azul=O.
I.

-10
0
10

25
dB

Nunca

Tapones
Orejeras
Algodones

Observaciones

20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

DIAGNOSTI
CO
Recomendaciones

Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al
Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados
pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado
DNI:
necesario.

Firma del trabajador o postulante

ndice derecho

V.
Osea

DATOS DEL EQUIPO

Fecha de ltima
calibracin
Marca
Nivel ambiental de
ruido
Nombre del mdico

25 DE MAYO DE 2012
GSI
OSHA 1910.95 (d)
CMP

Declaro que las respuestas son ciertas segn mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen
mdico pueden ser revelados, en trminos generales, al
Departamento de Salud Ocupacional de la compaa. Los resultados
pueden ser enviados a mi mdico particular de ser considerado
DNI:
necesario.

Modelo / N serie
GSI 67 / 1399
Firma y sello

Firma del trabajador o postulante

ndice derecho