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Anexo da Proposta

Questionário de Avaliação de Risco - USO PARTICULAR

Importante: Este questionário está restrito a automóveis de uso particular, destinados exclusivamente à locomoção diária e/ou lazer. O Proposta nº.:
questionário não deve ser preenchido nos casos de uso comercial ou misto, por exemplo, quando o veículo for utilizado no transporte 0
comercial de pessoas ou na atividade profissional.

Informações sobre o principal condutor e o uso do veículo


1 - Condutor Indeterminado 2 -Qual a relação do principal condutor com o Segurado? 3 - Nome do Principal Condutor
Não O PRÓPRIO JANUARIO SOARES DOS SANTOS

4 - Data de Nascimento 5 - Sexo 6 - Estado Civil 7 - Deseja estender a cobertura contratata para condutores na faixa etária dos 18 aos 25 anos?
Não. Estou ciente que sinistros com condutores nesta faixa etária não estarão cobertos por
12/09/1955 Masculino Casado/Companheiro
este seguro, exceto nos casos de emergência médica devidamente comprovada.

8 - Algum desses condutores reside com o principal condutor ou com o segurado?

9- Possui garagem/estacionamento fechado para o veículo segurado?

Sim na Residência, Sim no Trabalho.


Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao Colégio/Faculdade/Pós-Graduação.

10- Qual a quilometragem média rodada pelo veículo? até 1500 km/mês, isto é, entre 15 e 50 km/dia

O proponente declara assumir toda a responsabilidade pela exatidão das respostas aos quesitos formulados, reconhecendo que qualquer declaração falsa, inverídica, incompleta
ou errônea produzirá a perda do direito do seguro conforme arts. 765 e 766 do Código Civil Brasileiro. Compromete-se também a comunicar à Seguradora quaisquer alterações,
assim que ocorram, ciente de que poderão ocorrer eventuais ajustes de prêmios e que a qualquer momento estes dados poderão ser auditados por esta companhia.

Local e Data Assinatura do Proponente

Local e Data Assinatura do Representante Legal

Proposta não enviada.

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