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A Constituição Cidadã e Os 25 Anos Do SUS - Paim
A Constituição Cidadã e Os 25 Anos Do SUS - Paim
Correspondncia
J. S. Paim
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da
Bahia.
Rua Baslio da Gama s/n,
Salvador, BA 40110-170,
Brasil.
jairnil@ufba.br
Abstract
Resumo
Este artigo, comemorando 25 anos da Constituio Federal de 1988, teve como objetivos resenhar
o desenvolvimento das polticas sociais, discutir
projetos polticos e analisar desafios para a sustentabilidade do Sistema nico de Sade (SUS).
Apoiando-se em estudos sobre polticas pblicas
que privilegiam a gnese, revisita as origens da
poltica social liberal, centrada na assistncia
social, e analisa a hegemonia das polticas americanas voltadas para a pobreza e suas repercusses nas polticas universais. Aps identificar
a formulao de projetos polticos na transio
democrtica brasileira, discute seus desdobramentos nos governos seguintes, juntamente com
as dificuldades enfrentadas pelo SUS. Conclui
que as foras polticas que alcanaram o poder
nas duas ltimas dcadas no apresentaram um
projeto para a Nao altura daqueles que geraram a Constituio Cidad.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00099513
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1928
Paim JS
Introduo
Cinco de outubro de 2013 uma data em que
a sociedade brasileira celebra 25 anos da Constituio Cidad, renovando o compromisso e a
esperana de transformar cada brasileiro em sujeito de direitos.
A Constituio Federal de 1988 incorporou
uma concepo de seguridade social como expresso dos direitos sociais inerentes cidadania,
integrando sade, previdncia e assistncia. Assimilando proposies formuladas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira reconheceu o
direito sade e o dever do Estado, mediante a
garantia de um conjunto de polticas econmicas
e sociais, incluindo a criao do Sistema nico
de Sade (SUS), universal, pblico, participativo,
descentralizado e integral.
Atualmente, talvez no caiba discutir os
avanos e retrocessos ocorridos na constituinte,
nem os limites do texto aprovado. Ao contrrio,
cumpre ressaltar que a conquista da democracia, depois de 21 anos de ditadura militar, custou
vidas, sofrimentos, energias e lutas do povo. Em
toda a histria da Repblica a primeira vez que
os brasileiros podem comemorar um perodo to
longo de vigncia de um texto constitucional.
Nessa perspectiva, o presente artigo apresenta os seguintes objetivos: (a) resenhar o desenvolvimento das polticas sociais, especialmente
na conjuntura ps-constituinte; (b) discutir a
evoluo de projetos polticos emergentes na
transio democrtica; (c) analisar problemas e
desafios para a sustentabilidade do SUS.
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Paim JS
Social, universal e equnime. Inclua uma agenda poltica, econmica e social de mudanas, estruturada em quatro eixos: (1) redistribuio de
renda como objetivo das polticas pblicas e de
reforma social; (2) polticas sociais bsicas; (3)
polticas de reordenamento do espao e do meio
ambiente; (4) emprego, como sntese da poltica social. A reforma tributria era considerada
indispensvel para reverter a regressividade do
financiamento do gasto social, valorizava-se o
controle social e encampava-se parte das propostas do movimento sanitrio na direo do SUS
pblico, universal e com gesto descentralizada.
Concedia destaque especial para a valorizao
dos recursos humanos, vigilncia sanitria, poltica cientfico-tecnolgica, produo de vacinas,
medicamentos e equipamentos, alm da sade
ocupacional. Essa agenda foi construda sob a
liderana de foras socialistas e democrticas,
possibilitando que as diretrizes polticas, econmicas e sociais fundamentassem os segmentos
progressistas nas lutas pela redemocratizao at
a constituinte 10.
O segundo projeto foi tecido na construo
do PT, articulado aos movimentos sociais, sindicatos e comunidades eclesiais de base, indicando transformaes sociais com vistas ao socialismo. Embora sem sistematizao de diretrizes,
algumas ideias-fora foram explicitadas em documentos, bem como nas posies pblicas de
suas lideranas. Na fundao, afirma-se que o PT
nasce das lutas sociais, articulando os interesses
dos trabalhadores e dos demais setores explorados pelo capitalismo: O PT lutar por todas
as liberdades civis, pelas franquias que garantem, efetivamente, os direitos dos cidados e pela
democratizao da sociedade em todos os nveis
[...]. Por isso, o PT pretende chegar ao governo e
direo do Estado para realizar uma poltica
democrtica, do ponto de vista dos trabalhadores,
tanto no plano econmico quanto no plano social.
O PT buscar conquistar a liberdade para que o
povo possa construir uma sociedade igualitria,
onde no haja explorados nem exploradores 13
(p. 382-3).
Ainda que parte dos signatrios carregasse
uma histria de lutas vinculadas ao socialismo,
evitou-se utilizar tal palavra nos documentos. No
entanto, no discurso de dirigentes e militantes
durante a 1 Conferncia do Partido dos Trabalhadores essa expresso voltou a aparecer, servindo como referncia para o projeto Democrtico
Popular divulgado nas eleies presidenciais de
1989, por meio da Frente Brasil Popular, composta pelo PT, pelo Partido Comunista do Brasil (PC
do B) e pelo Partido Socialista Brasileiro (PSB),
com o lema Sem Medo de Ser Feliz 14. Esse projeto
foi gestado baseando-se num conjunto de semi-
nrios com a participao de militantes e intelectuais, contemplando temas de poltica, economia e polticas sociais 15. Documentos debatidos
naquela oportunidade enfatizavam a retomada
do crescimento econmico, a distribuio de
renda e a reduo das desigualdades. Defendiam uma poltica de rendas instrumentalizada
de forma direta, mediante a elevao do salrio
mnimo real, e indireta, reformulando polticas
sociais de educao, sade, transporte, saneamento, habitao, entre outras 16. Sem entrar no
mrito das disputas internas entre as tendncias
que constituram o PT, podem ser constatados
desdobramentos desse projeto nos programas
apresentados nas eleies seguintes. Propostas
como constituio de um mercado de consumo
de massa, crescimento econmico com estabilidade, reforma do Estado, reformas previdenciria e tributria e polticas sociais compensatrias
passam a integrar o discurso do PT, redefinindo
o projeto original. Assim, a crtica ao capitalismo
deixava de ter lugar num projeto poltico que se
compromete em administrar o capitalismo melhor que os capitalistas 14 (p. 235).
Esses dois projetos foram derrotados eleitoralmente em 1989 na primeira eleio direta
para Presidente da Repblica aps 21 anos de
ditadura. Os partidos que defendiam a Reforma
Sanitria Brasileira e o SUS apoiaram Luiz Incio
Lula da Silva e o PT no segundo turno, contra o
candidato representante dos liberais, conservadores e remanescentes do autoritarismo.
A redemocratizao, a contrarreforma
neoliberal e o SUS
A redemocratizao iniciada em 1985 foi marcada por tenses entre propostas assistencialistas e
universalizantes que disputavam uma resposta
do Estado dvida social acumulada durante o
autoritarismo. Ainda em 1986, foi criado o Grupo de Trabalho de Reformulao da Previdncia
Social, que propunha a superao da concepo
de seguro social para a da Seguridade Social, sob
a lgica da solidariedade do Estado de bem-estar
social, na qual o o direito coletivo da cidadania
prevaleceria sobre o direito individual associado
contribuio 10 (p. 162). Recomendava, tambm,
o aumento da cobertura da Renda Mensal Vitalcia criada durante a ditadura, equivalente ao atual Benefcio de Prestao Continuada (BPC).
Entretanto, os setores progressistas perderam espao no Governo Jos Sarney e foras que
apoiaram o regime militar retornaram ao poder.
No caso da Reforma Sanitria Brasileira, o retrocesso materializou-se na demisso do presidente
do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (INAMPS) em 1988 e no desmonte da estratgia Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). O novo Ministro
da Previdncia e Assistncia Social cumpre uma
misso junto ao Ministro Antnio Carlos Magalhes no sentido de sustar a Reforma Sanitria na
Bahia, considerada uma das experincias mais
avanadas do perodo 10,17. Nessa mesma poca
foi implantado o Programa Nacional do Leite para Crianas Carentes, considerado emblemtico,
no s pelo uso clientelista de uma poltica social
focalizada, mas, sobretudo, por sinalizar uma inflexo nas polticas universais.
A disputa com as foras conservadoras reunidas no chamado centro foi intensificada na
constituinte, embora a aprovao do captulo
da Seguridade Social sugerisse uma vitria momentnea daqueles que defendiam polticas universais, com destaque para a sade. Com a nova
Constituio a assistncia social deixou de ser
filantropia estatal, alcanando o estatuto de direito, embora para a cpula governista os novos
direitos sociais eram considerados inimigos da
governabilidade. O prprio presidente advertia
que artigos do texto constitucional desencorajariam a produo, afastariam capitais e, sendo adversos iniciativa privada, terminariam por induzir ao cio e improdutividade. Desse modo,
foram montadas operaes pela rea econmica,
urdidas na Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica e no Ministrio da Fazenda,
a partir de negociaes com o Fundo Monetrio
Internacional (FMI) no final de 1987, transferindo a gesto do financiamento da Previdncia para a Fazenda e dificultando o atendimento dos
novos direitos sociais. Esses dirigentes, utilizando argumentos supostamente tcnicos de burocratas domesticados, desviavam os recursos
destinados aos programas sociais para cobrirem
o dficit pblico, alm de impedirem as transferncias de recursos fiscais para a Previdncia
Social. Ou seja, a Unio, alm de no honrar a sua
parte na manuteno da previdncia, desviava
outra para a ciranda financeira no pagamento da
dvida pblica 10.
No perodo de 1990-2002, foi desenvolvida
uma contrarreforma liberal com o desmonte da
Seguridade Social e implantado ajuste macroeconmico, por intermdio do Plano Real e da
Reforma do Estado:
Os princpios que orientam o paradigma
neoliberal na questo social eram absolutamente antagnicos aos da Carta de 1988: o Estado de
Bem-Estar Social substitudo pelo estado Mnimo; a seguridade social, pelo seguro social; a universalizao, pela focalizao; a prestao estatal
direta dos servios sociais, pelo Estado Regulador
e pela privatizao; e os direitos trabalhistas, pe-
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Comentrios finais
Na Amrica Latina a privatizao dos sistemas
de sade no se mostrou efetiva, gerando pouco
aumento de cobertura. Parte dos pases adotou
copagamento, com barreira de acesso e custos
administrativos, e no caso colombiano, to festejado pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
e BM, o sistema beira a insolvncia: os gastos de
sade quase triplicaram sem universalidade do
acesso, integralidade e melhoria nos indicadores
de sade 39.
No Brasil, verifica-se uma reduo da contribuio do governo federal nos gastos com o
SUS. Em 2008, a participao da sade na receita da Seguridade Social decresceu para 14,5%,
inferior quela verificada antes do SUS, igual a
18% no incio da dcada de 80 e 30% em 1988 40.
Portanto, pensar os 25 anos do SUS luz das polticas pblicas e da Reforma Sanitria Brasileira,
supe olhar o Brasil para alm das aparncias
miditicas e do discurso oficial. Em dezembro de
2011 a dvida pblica ultrapassava R$ 3 trilhes,
maior que o dobro do oramento federal daquele
ano. A dvida externa que muitos imaginavam ter
sido paga estava em US$ 402,3 bilhes e a interna correspondia a R$ 2,536 trilhes (http://www.
jubileusul.org.br).
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Paim JS
Resumen
Agradecimentos
Este artculo, que celebra los 25 aos de la Constitucin de 1988, tiene por objetivo revisar el desarrollo de
las polticas sociales, discutir los proyectos y analizar
los desafos polticos para la sostenibilidad del Sistema
nico de la Salud brasileo (SUS). Basndose en estudios de polticas pblicas que favorecieron su gnesis,
revisa los orgenes de la poltica socio liberal, centrada
en la asistencia social, y analiza la hegemona de las
polticas estadounidenses destinadas a la pobreza y su
impacto en las polticas universales. Despus de identificar la formulacin de proyectos polticos en la transicin democrtica brasilea, discute sus implicaciones
en los siguientes gobiernos, junto a las dificultades que
enfrenta el SUS. Concluye que las fuerzas polticas que
llegaron al poder en las ltimas dos dcadas no han
presentado un proyecto para la nacin a la altura de los
que genera la Constitucin ciudadana.
s professoras Lgia Maria Vieira da Silva e Carmen Teixeira pelas valiosas sugestes e reviso geral do texto.
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