Etiopatogenesis

Secara umum, koloboma kelopak mata terletak di bawah ruang kraniofasial cleft.29 Pada
tahun 1976, Tessier30 terdaftar 15 jenis sumbing pada wajah dikategorikan ke dalam 4 kelompok
murni berdasarkan lokasi anatomi mereka. Sayangnya, klasifikasi Tessier secara ketat sebuah
klasifikasi berdasarkan anatomi, menggambarkan baik jaringan lunak dan tulang celah, adalah
deskriptif seluruh wajah dan bukan hanya kelopak mata, benar-benar kurang berkaitan dengan
coloboma sindrom terkait dengan fitur sistemik, dan yang paling penting adalah lebih umum
terkait dengan colobomas kelopak mata bawah dari kelopak mata atas mereka rekan-rekan. Para
penulis mencoba untuk mengklasifikasikan kelopak mata atas colobomas secara tradisional
berfokus pada CO / FS lebih dari pada GS dan biasanya diabaikan colobomas sederhana (SCS)
yang mendustakan setiap klasifikasi schema.29-35
Kita bisa meramalkan dalam waktu yang tidak terlalu jauh kategorisasi yang dari
coloboma kelopak mata atas berdasarkan genetik atau molekul tanda tangan dari setiap anomali
tertentu, tetapi sampai unik dasar genetik ini fenotipe menyesatkan serupa (FS vs GS vs varietas
nonsyndromic) benar-benar dipahami, kita akan mengadopsi skema klasifikasi sederhana
semata-mata untuk tujuan dari diskusi ini.
Isolated Coloboma
A. Koloboma terkait dengan CPA (CO)
a. lengkap
i. Tidak ada diferensiasi kelopak mata discernable, dan
mata benar-benar tertutup dengan kulit
b. lengkap
i. Sebuah lipatan kulit tanpa tarsus mencakup medial
aspek dari aperture palpebra
ii. CPA signifikan
aku aku aku. Lebih rendah forniks dan kelopak mata atas lateral yang biasanya
terhindar
c. Jenis yang gagal / bawaan symblepharon varian
(CSV)

i. Koloboma benar ukuran variabel dengan beragam

berbagai CPA
ii. Lebih rendah forniks dan kelopak mata atas lateral yang biasanya
terhindar
B. SC
a. Atas kelopak mata koloboma dalam isolasi tidak terkait
dengan CPA
II. varian sindrom
A. FS
B. GS / spektrum oculoauriculovertebral (GS)
C. sindrom Langka
a. Manitoba sindrom oculotrichoanal
b. Ablepharon-macrostomia sindrom
c. Sindrom Nasopalpebral lipoma-koloboma
d. Urutan Band ketuban
e. sindrom Oculoectodermal
f. sindrom neurokutaneus
i. lipomatosis Encephalocraniocutaneous
ii. Sindrom Delleman atau oculocerebrocutaneous
sindroma
iii. Nevus linear sindrom sebaceous
g. sindrom charge
Untuk saat ini, jaringan mutasi genetik yang bertanggung jawab untuk coloboma kelopak
mata atas sebagian besar tidak diketahui, dan mungkin faktor lingkungan atau peristiwa mekanik
selama kehamilan dapat berkontribusi untuk berkembang.

Isolated Coloboma
Koloboma Associated Dengan Corneoplapebral Adhesi (CO). Sebagian besar kasus CO yang
sporadis dengan etiologi yang tidak diketahui mungkin yang dihasilkan dari mutasi de novo,
tetapi kasus familial telah dilaporkan,

36-43

36

dan kasus dapat dibuat bahwa CO adalah ditangkap

bentuk FS didasarkan pada kenyataan bahwa dalam beberapa keluarga dengan FS, ada anggota
keluarga dengan terisolasi CO.38 Meskipun Thomas et al.37 keliru menyarankan bahwa kasus
familial CO terisolasi adalah warisan dominan, itu baru-baru ini menyatakan bahwa kasus ini
mengikuti autosomal resesif Pola inheritance.38 Kemungkinan lain adalah bahwa CO adalah
suatu gangguan anomali karena 2 ibu dalam seri kasus kami yang mungkin terkena teratogen
pada awal kehamilan: pertama adalah sengaja terkena radiasi x-ray dengan anaknya sulung dan
yang kedua adalah teknisi kuku dengan paparan jangka panjang untuk kuku lem dan kuku gel.
Simple Coloboma
Wawasan genetika FS telah sangat meningkat dengan studi dari keluarga tertentu tikus mutan
disebut "tikus bleb," karena cacat bersama di kedua kondisi adalah kerugian yang mendalam dari
adhesi epidermis untuk membran basal yang mendasari yang menghasilkan normal epidermal
terik di embryo.44 tikus Dalam mouse biasa embrio, suatu kelompok protein yang terkait erat
disebut fras / Frem keluarga protein secara universal hadir di semua ruang bawah tanah membran
seluruh tubuh dan memberikan kontribusi untuk embrio adhesi epitel-mesenchymal integritas
dan ketat selama embryogenesis.45-48 Ketika proses yang rumit ini epithelial perdagangan protein
mesenchymal terganggu oleh genetik knockout baik eksperimental (Fras1 - / - tikus), atau pada
tikus bleb, atau pada manusia dengan kekurangan di kromosom 4q21 atau 13q13.1, yang
mengkode FRAS1 atau FREM2, masing-masing, 49 paling fenotipe yang dihasilkan umum
terdiri dari anomali ginjal, fusi abnormal angka dan kelopak mata selain lecet hemoragik
subkutan pada tikus. Mutasi baik gen resesif autosomal 2 tersebut ditunjukkan dalam 50% pasien
dengan FS; Namun, gen lain telah terlibat segera.49-52 Seperti yang akan kita lihat nanti, fitur
fenotipik FS adalah sangat bervariasi dan pleiotropic, dan beberapa lainnya yang berbeda
sindrom seperti sindrom Manitoba oculotrichoanal dan Sindrom ablepharon-macrostomia
mungkin tumpang tindih FS dan mungkin menderita mutasi pada fras / frem kompleks.38,53-56

Goldenhar Syndrome
Sindrom Goldenhar biasanya sporadis; Namun, kasus familial telah ditunjukkan menunjukkan
autosomal dominan atau resesif autosomal inheritance.57 Berbagai kelainan kromosom telah
ditemukan di GS seperti trisomi 7, 9, atau 22; mosaicisms; penghapusan i kromosom 18q atau
22q; atau translokasi seimbang antara kromosom 5 dan 8,57-61 Sebuah daftar panjang mungkin
faktor teratogenik menyebabkan GS termasuk merokok; penggunaan kokain selama kehamilan;
embriopati diabetes; primidone, retinoic asam, atau penggunaan thalidomide selama kehamilan;
dan tidak diketahui Penggunaan racun selama perang Teluk., 8,62,63

Manifestasi Klinis
Isolated Coloboma
Coloboma Associated With Corneoplapebral Adhesions.
Gambaran klinis CO bervariasi dari SC dengan CPA minimal untuk benar-benar "tersembunyi"
mata atau CO lengkap. Kami biasanya merasa tidak meyakinkan untuk kategoris merangkul
Franois31 subklasifikasi kasus dengan CO menjadi CO lengkap (cryptophthalmie typique), CO
lengkap (formes incompletes, atypique, atau partielles), dan CSV (formes gagal), yang semuanya
dapat hidup berdampingan di kedua mata pasien yang sama atau di siblings.71 Kami percaya
bahwa spektrum klinis CO merupakan kontinum mungkin yang dihasilkan dari cacat genetik
yang sama; Namun, untuk tujuan tersebut pembahasan saat ini, kami masih mencoba untuk
membedakan berbagai jenis klinis, meskipun kita setuju dengan Gupta dan Sen72 yang CO
mungkin tidak seragam meminjamkan dirinya untuk skema klasifikasi klinis kaku di Setidaknya
sampai basis genetik didefinisikan dengan baik.

Complete CO
Pada pasien ini, kulit dahi meluas seluruh dunia dan ke pipi tanpa discernable apapun
diferensiasi kelopak mata kecuali lesung sesekali mana atau bekas luka terlihat di lokasi
dianggap perpaduan dari kedua kelopak mata meskipun seperti yang akan kita bahas nanti,
dimpling ini dikaitkan dengan fenotipe berbeda CO.36,73 Struktur mata di CO lengkap biasanya
atrofi dan terlalu teratur, tetapi mata mungkin normal dalam ukuran atau bahkan membesar,

kadang-kadang dapat hadir sebagai kista,

33,36,73,74

dan kadang-kadang dapat mengekspresikan

reaksi untuk light.73 Otot-otot ekstraokular mungkin ukuran normal untuk usia atau mungkin
tidak jelas, dengan motilitas okular terbatas, yang bisa terlihat dan merasa dengan palpation.31,74
dunia mungkin tengah, tapi dapat dipindahkan secara horizontal atau vertikal. Alis jarang
biasanya dikembangkan,

36

dan lebih umumnya seluruh alis, medial yang 2/3 atau 1/3 lateral,

adalah absent.32,73,74 Lidah rambut, yang belum cukup berbeda di lahir, dapat dilihat membentang
dari rambut kulit kepala ke lateral 1/3 dari eyebrow.32,74 Dalam pengalaman kami, alopecia alis
mungkin terjadi di mana saja dan tidak mengikuti pola tertentu. Dalam CO lengkap, konjungtiva
sepenuhnya hadir dan kulit benar-benar melekat pada permukaan anterior sclera dan kornea oleh
jaringan fibrosa. Kondisi ini mungkin unilateral atau bilateral.74 Histopatologi, kelopak mata
digantikan oleh dibedakan jaringan fibrosa, dengan total ketiadaan tarsus, meibom kelenjar, silia,
dan kelenjar lakrimal,

31,33,74

tapi oculi orbicularis dan otot-otot levator biasanya diawetkan, dan

ekstraokular yang otot dapat hadir atau absent.31 konjungtiva biasanya absen di bagian histologis,
dan kornea biasanya diganti dengan "terjalinnya kolagen bundel" tanpa epitel atau endotel
lining.31,74 Sementara segmen anterior mungkin kelainan bentuk, yang koroid, retina, dan saraf
optik tampak normal formed.74 Tampaknya ada bentuk yang berbeda dari keluarga (autosomal
dominan), CO terisolasi bilateral yang dilaporkan hanya 3 kali dalam literatur disebut autosomal
dominan CO.36,39-42 palpebra The fitur yang cukup berbeda dari CO lengkap khas dalam bahwa
alis benar-benar normal dan kelopak mata tampak terlalu seolah-olah mereka telah biasanya
dikembangkan, namun kemudian menyatu bersama-sama dan seluruh dunia. Selain itu, pasien ini
biasanya memiliki Peters anomali, fitur tidak terdokumentasi di klasik CO lengkap.36
Incomplete CO
Sebuah subset dari pasien CO memiliki tidak jelas kelopak mata atas atau lipatan kulit yang tidak
lengkap tanpa tarsus meliputi hampir seluruh kornea. Kandang ini benar-benar menyatu ke
kornea keratin yang mendasari di sepanjang dan lebar flip, dan mungkin atau mungkin tidak
memperpanjang bawah untuk sekering dengan kelopak mata bawah. Lipat yang abnormal ini
tidak menutupi Seluruh mata; maka, ada sebutan parsial atau tidak lengkap dalam pengamatan
klinis Franois. Pasien-pasien ini biasanya memiliki signifikan kelopak mata koloboma atas
karena colobomatous bagian kelopak mata sebagian digantikan oleh kulit lipatan.
Dalam deskripsi aslinya CO lengkap, Franois31 menggambarkan kehadiran dasar dari struktur

kelopak mata lateral yang dan forniks konjungtiva, yang hampir fitur konstan dalam CO lengkap
dan CSV bahkan dalam bentuk yang paling parah,

32

dan bertentangan dengan penulis

sebelumnya yang menyatakan bahwa tidak ada yang normal jaringan kelopak mata dapat diamati
medial untuk koloboma itu,

32,74

kami seri ini telah mengamati 1 pasien di antaranya bibir kecil

yang normal kelopak mata atas dasar hadir sengau bersama-sama dengan berfungsi punctum atas
dan kanalikuli. Forniks rendah mungkin atau mungkin tidak terhindar tergantung pada
sejauh rendah dari kulit lipatan abnormal. Kebalikan deskripsi Franois31 pasien yang dengan
"CO

lengkap"

memiliki

mata

microphthalmic,

kami

temui

pasien

dengan

CO lengkap yang matanya adalah dari ukuran normal echographically. 3 subtipe CO

nonsyndromic dalam klasifikasi Franois, CO lengkap atau parsial adalah rarest.75
Dalam semua, 2 dari 3 pasien dengan CO lengkap di seri kami yang ketat sepihak, dan pasien
ketiga hanya memiliki signifikan notch dengan CPA minimal di kelopak mata atas kontralateral.
Dalam literatur rinci lengkap dan CO lengkap di mana CSV secara khusus dikecualikan, Konrad
dan associates75 didokumentasikan hanya 15 kasus yang tidak lengkap CO, 13 di antaranya
adalah unilateral. Subramanian dan associates32 juga mendokumentasikan temuan unilateral di 4
dari 5 pasien.
Congenital symblepharon variant
Dalam CSV (juga disebut sebagai CO gagal atau CO parsial), kulit kelopak mata atas
kekurangan dan sisa-sisa itu yang tampak patuh terhadap dunia, maka sebutan "symblepharon
bawaan." Semakin rendah kelopak mata adalah biasanya terhindar, dan keterlibatan kornea
tergantung pada sejauh dan keparahan CPA.32 Subramanian dan associates32 diklasifikasikan CSV
ke nilai ringan, sedang, dan berat berdasarkan sejauh dari koloboma dan beratnya CPA. Dalam
pengalaman kami, cacat memang dapat berkisar dari lekukan kecil di kelopak mata Margin yang
terkait dengan minimal CPA atasnya koloboma yang atau bahkan adhesi terbatas limbus untuk
pasien yang ada nyaris total kelopak mata cacat colobomatous dengan luas keterlibatan kornea.
CSV istilah sebenarnya adalah peninggalan dari abad kesembilanbelas obat-obatan,

76

dan harus

ditinggalkan karena dapat keliru menyiratkan bahwa dalam lainnya 2 varietas (CO lengkap dan
tidak lengkap), kornea terhindar atau setidaknya kurang terpengaruh dibandingkan CSV
sedangkan sebaliknya sebenarnya benar sebagai tingkat CPA (yang merupakan temuan yang
universal di semua 3 jenis yang tanpa diagnosis CO harus disebut dipertanyakan) sebenarnya

kurang CSV dibandingkan lengkap atau tidak lengkap CO mana kantung konjungtiva mungkin
seluruhnya absent.31,74
Simple Coloboma
Menurut Mustard,

29

ini "murni colobomas "secara ketat sepihak, tidak sistemik terkait

Temuan, biasanya tidak hadir dengan keratopati signifikan meskipun kornea eksposur, dan
forniks atas selalu terbentuk dengan baik dengan kedalaman normal. Bentuk colobomas ini
biasanya berbentuk segi empat,

33

tapi kami setuju dengan Van Der Meulen77 bahwa hal itu juga

dapat mengasumsikan konfigurasi segitiga, dan untuk alasan diketahui, mereka hampir secara
eksklusif terbatas pada persimpangan bagian medial dan tengah eyelid.77 Ukuran sebenarnya
cacat sulit untuk memastikan karena ujung-ujungnya ditarik dalam arah yang berlawanan dengan
bagian terpisah dari orbicularis yang otot, yang ternyata tertular bebas karena kelopak mata pada
pasien ini tidak ditambatkan ke dunia dalam way.77 ini Bahkan mungkin menjelaskan mengapa
paparan kornea mungkin kurang terasa dari yang diharapkan bahkan dengan defect29,78 kelopak
mata besar.
Syndromic Variants
Fraser Syndrome. Pada tahun 1962, George Fraser pertama menggambarkan sindrom bantalan
namanya,

79

dan di masa yang lebih baru, beberapa ulasan yang sangat baik telah muncul dalam

literatur, di mana kriteria untuk mendiagnosis FS didirikan dan klinis luas variabilitas yang
demonstrated.37,38,65,68 Pada tahun 1986, Thomas et al. 37 dibingkai kriteria diagnostik untuk
FS. Mereka didefinisikan 4 besar kriteria dan 8 kriteria minor, dan menyarankan bahwa
diagnosis harus dibuat dengan 2 besar dan 1 kriteria minor, atau 1 utama dan 4 kriteria minor.
Pada tahun 2007, van Haelst et al.68 menyarankan bahwa FS adalah lebih baik didefinisikan jika
3 kriteria utama dikonfirmasi.
Fitur utama dari FS meliputi CO (85-93%), yang dianggap anomali diagnostik yang paling
umum tunggal di FS.37,38,65,68 Jika CO yang dikeluarkan, 3 sindrom lainnya bisa berbagi
fitur yang sama (aplasia kutis-total, Nager acrofacial dysostosis, Pallister-Hall sindrom) 68; Oleh
karena itu tanpa proband atau setidaknya anggota keluarga dengan CO, diagnosis FS harus
akan dipanggil ke CO Lengkap question.38 adalah subtipe yang paling umumnya terkait dengan
FS, dan CSV adalah least.68 A lidah rambut membentang dari kuil ke alis adalah ditemui di

sekitar 35% dari pasien FS dan dianggap oleh beberapa penulis menjadi fitur kecil FS.38,68 Kami
sesekali mengamati temuan yang sama pada pasien dengan CO terisolasi, dan kami tidak percaya
itu adalah khusus untuk FS, karena kelainan ini hanya dianggap sebagai indikator umum
pembangunan yang timpang dari atas daerah kelopak mata karena Menekan perkembangan
kelopak mata yang normal pertumbuhan rambut di forehead.80

Goldenhar Syndrome
Dengan etiologi kausal heterogen dan dengan seperti variabilitas macam ekspresi, ia datang
sebagai tidak mengherankan bahwa GS dikenakan 16 nama yang berbeda dalam literatur,
yang sampai saat ini dianggap mewakili terpisah Sindrom entities.9 Goldenhar adalah kondisi
pleiotropic dengan spektrum jantung, ginjal, dan manifestasi skeletal selain anomali wajah dan
tulang belakang yang khas. Oleh karena itu, istilah spektrum oculoauriculovertebral disarankan
untuk baik deskriptif spektrum anomali di GS karena nama-nama seperti microsomia spasm dan
lengkungan branchial pertama sindrom memberikan kesan yang salah bahwa GS kelainan
terbatas pada only.9,83 wajah Ada beberapa skema klasifikasi yang saling bertentangan dan tidak
ada konsensus umum kriteria untuk diagnosis.84-87 Strmland et al.57 mengusulkan bahwa untuk
menegakkan diagnosis, 2 dari 4 kriteria utama mereka menyarankan harus dipenuhi
(orocraniofacial, mata, aurikularis, dan vertebra), tetapi Tasse et al.87 dikecualikan manifestasi
okular dari kriteria utama GS pada basis statistik.
Sebagai sindrom dengan fitur klinis seperti beragam dan laporan yang saling bertentangan dari
laterality dan kecenderungan seks,

84-87

itu menarik untuk dicatat bahwa ada fitur wajib dari

Sindrom yang microtia dan / atau tag preauricular (terdiri dari kulit dan tulang rawan), yang
hadir dalam 95% -100% dari pasien dan mungkin bilateral dalam hingga setengah dari pasien
bahkan jika lain Manifestasi yang unilateral.57,87 ketat Dalam kasus keluarga, yang diagnosis
dianggap bahkan jika tag preauricular adalah satu-satunya manifestasi dari disease.87