UNIVERSIDAD AUTNOMA CHAPINGO

SUBDIRECCIN DE SERVICIOS ASISTENCIALES

SERVICIO MDICO UNIVERSITARIO
CARRETERA MXICO TEXCOCO KM. 38.5 CHAPINGO ESTADO DE MXICO C.P. 56230
FORMATO PARA INICIAR TRMITES DE AFILIACIN AL IMSS EN EL SERVICIO
MDICO UNIVERSITARIO.
DEBERS ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO CON BOLGRAFO Y
ANEXAR DOS FOTOGRAFAS TAMAO INFANTIL
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO_________________________________________________________________________
APELLIDO MATERNO_________________________________________________________________________
NOMBRES____________________________________________________________________________________
SEXO_________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_____________AO_________
LUGAR DE NACIMIENTO______________________________________________________________________
MATRICULA DE LA UACH____________________________________________________________________
NUMERO DE AFILIACIN AL IMSS___________________________________________________________
CURP________________________________________________________________________________________
FECHA DE ALTA______________________________________________________________________________
CLNICA DE ADSCRIPCIN: 069
TRAMITE: ALTA
ELECCIN DE TURNO: MATUTINO (
)
VESPERTINO ( )

UNIVERSIDAD AUTNOMA CHAPINGO

SUBDIRECCIN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
SERVICIO MDICO UNIVERSITARIO
CARRETERA MXICO TEXCOCO KM. 38.5 CHAPINGO ESTADO DE MXICO C.P. 56230
FORMATO PARA INICIAR TRMITES DE AFILIACIN AL IMSS EN EL SERVICIO
MDICO UNIVERSITARIO.
DEBERS ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO CON BOLGRAFO Y
ANEXAR DOS FOTOGRAFAS TAMAO INFANTIL
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO_________________________________________________________________________
APELLIDO MATERNO_________________________________________________________________________
NOMBRES____________________________________________________________________________________
SEXO_________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_____________AO_________
LUGAR DE NACIMIENTO______________________________________________________________________
MATRICULA DE LA UACH____________________________________________________________________
NUMERO DE AFILIACIN AL IMSS___________________________________________________________
CURP________________________________________________________________________________________
FECHA DE ALTA______________________________________________________________________________
CLNICA DE ADSCRIPCIN: 069
TRAMITE: ALTA
ELECCIN DE TURNO: MATUTINO (
)
VESPERTINO ( )