BORANG CHECKLIST AMBULANS KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

HOSPITAL PITAS ( PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN / JURURAWAT)

Semua Pen. Pegawai Perubatan / Jururawat dikehendaki mematuhi arahan yang terdapat
dalam check-list ini sebelum kenderaan digunakan setiap hari.
Jenis Kenderaan : _______________________________________________________
No. Kenderaan

: _______________________________________________________

Tarikh

: ___________________________

Perkara

Masa : ___________________

Baik / Fungsi / Cukup

Ya

Tindakan

Tidak

Suction Mechine
BP Monitor
Escort Bag
Escort Kits

Nama PPP / JT

: _________________________________________________

Tandatangan PPP / JT : __________________________________________________

Catatan :Tandatangan dan Cop Penolong Pegawai Perubatan Y/M : ____________________
Komen / Ulasan :-

TAHUN

: _________________________________________

BULAN

: _________________________________________

JENIS KENDERAAN : ____________________________________

NOMBOR KENDERAAN : ________________________________

hjknja