MINISTRIO

DAS

RELAES

EXTERIORES

D I R E O G E R A L C U LT U R A L
DIVISO DE TEMAS EDUCACIONAIS

PROGRAMA

DE

ESTUDANTESCONVNIO DE GRADUAO PECG

Pedido de Bolsa MRE
Renovao: SIM

NO

D A D O S P E SS OA I S D O E S T U D A N T E C O N V N I O
NOME:

SEXO: M

DATA DE NASCIMENTO:

__/__/____

LOCAL DE NASCIMENTO:
NACIONALIDADE:

SOLTEIRO
CASADO
DIVORCIADO

ESTADO CIVIL:

PAS:

em@il:
N. DE DEPENDENTES:

NOME DO CNJUGE:
ENDEREO RESIDENCIAL NO BRASIL:
CIDADE :

CPF:

UF:

CEP:

DADOS BANCRIOS
_____________________________________

BANCO: ______________ N
N. DA AGNCIA:

DO

TELEFONE:

(___)____-____

S I T UA O C O N S U L A R
N. DO PASSAPORTE:

BANCO:_________

___________

CONTA CORRENTE:

__________-_____

TIPO DE VISTO:

VALIDADE:

__/__/____

DATA EM QUE O VISTO EXPIRA:

__/__/____

_____________________
D A D O S D O S FA M I L I A R E S

ENDEREO RESIDENCIAL NO PAS DE ORIGEM:

CEP:

MUNICPIO:

ESTADO/PROVNCIA:

__________-_____

TELEFONE:

+__(___)____-____
NOME DA ME:
NOME DO PAI:

FONTE FINANCIADORA
FONTE FINANCIADORA:

FAMILIARES

PRPRIO GOVERNO

ORGANISMO INTERNACIONAL

OUTRA

(especificar):
ENDEREO DA FONTE FINANCIADORA:

PAS:

TELEFONE:

+__(__)___-____
HOUVE INTERRUPO DO PAGAMENTO DO AUXLIO?

SIM
ASSINATURA DO
PRESTADAS):

VALOR MDIO MENSAL RECEBIDO, EM DLARES:

US$

NO

CANDIDATO

(DECLARO

SEREM

CORRETAS

AS

AFIRMAES

LOCAL & DATA:

S I T UA O A C A D M I C A

(A
IES:

S E R P R E E N C H I D O P E L O R E S P O N S V E L P E L O P E C G N A I E S )

CURSO & HABILITAO (se houver)

SEMESTRE & ANO DE PROVVEL CONCLUSO:

NOME DO RESPONSVEL PELO PECG NA IES:

DATA:

SEMESTRE & ANO DE INCIO:

___/___/_____

em@il:

CARGO:

ASSINATURA DO RESPONSVEL:

O B S E R VA E S
1. Todos os campos devem ser preenchidos;
2. Anexar histrico escolar atualizado, termo de compromisso, cpia do RNE e cpia de
todas as pginas do passaporte.
3. Incluir certificados de atividades extracurriculares, se houver.
4. Caso seja concedida, a bolsa ter durao de 6 meses, renovveis.