Termo de Conhecimento de Risco

NOME:__________________________________________________________________________________________
NASCIMENTO: _____/_____/________
ENDEREO:_____________________________________________________________________________________
CIDADE:____________________UF______PAS:_______________________________________________________
TEL.CELULAR: ___________________________________ TEL. FIXO: _____________________________________
E-MAIL: _________________________________________________________________________________________
CPF: _________________________________________ RG: ________________________________________________
INFORMAES IMPORTANTES, EXIGIDAS PARA SUA SEGURANA.

TIPO SANGUNEO________________ ALGUMA ALERGIA? ____________________________________

PROBLEMA DE SADE QUE DEVA SER RESSALTADO?
__________________________________________________________________________________________
ALGUMA INCAPACIDADE FSICA OU MENTAL?
____________________________________________________

Plano de sade: ( )No ( ) Sim Qual?____________________________________________________

ALGUMA RESTRIO ALIMENTAO?
__________________________________________________________
ALGUM MEDICAMENTO CONTROLADO OU DE USO CONTNUO? ( )SIM ( )NO
Qual e seu uso:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
NOME E TELEFONE PARA CONTATO COM AMIGO OU PARENTE, CASO SEJA NECESSRIO:
Nome:________________________________________________________Tel:____________________________
_
Nome:________________________________________________________Tel:_____________________________

Eu___________________________________________ portador do RG n:____________________

declaro que assumo todas as responsabilidades referentes minha participao ou participao do menor

de

idade________________________________________________

na

atividade

realizada

dia

____/____/____ pela Comisso do DIA DO SOLDADO / 4 BPM / Humait/AM, CORRIDA DE

ORIENTAO GPS, isentando os mesmos de qualquer responsabilidade com acidentes ou incidentes
que por ventura possam ocorrer durante o perodo da atividade.
_________________________________________________

ASS.

Eu___________________________________________ portador do RG n:____________________

declaro que assumo todas as responsabilidades referentes minha participao ou participao do menor
de

idade________________________________________________

na

atividade

realizada

dia

____/____/____ pela Comisso do DIA DO SOLDADO / 4 BPM / Humait/AM, CORRIDA DE

ORIENTAO GPS, isentando os mesmos de qualquer responsabilidade com acidentes ou incidentes
que por ventura possam ocorrer durante o perodo da atividade.
_________________________________________________

ASS.

Eu___________________________________________ portador do RG n:____________________

declaro que assumo todas as responsabilidades referentes minha participao ou participao do menor
de

idade________________________________________________

na

atividade

realizada

dia

____/____/____ pela Comisso do DIA DO SOLDADO / 4 BPM / Humait/AM, CORRIDA DE

ORIENTAO GPS, isentando os mesmos de qualquer responsabilidade com acidentes ou incidentes
que por ventura possam ocorrer durante o perodo da atividade.
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ASS.

Eu___________________________________________ portador do RG n:____________________

declaro que assumo todas as responsabilidades referentes minha participao ou participao do menor
de

idade________________________________________________

na

atividade

realizada

dia

____/____/____ pela Comisso do DIA DO SOLDADO / 4 BPM / Humait/AM, CORRIDA DE

ORIENTAO GPS, isentando os mesmos de qualquer responsabilidade com acidentes ou incidentes
que por ventura possam ocorrer durante o perodo da atividade.
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ASS.