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Ginecologia

Resumos para a prova prtica

Sumrio
Corrimento vaginal ....................................................................................................................................... 1
Citologia onctica exame preventivo de papanicolaou ........................................................................... 5
Amenorria ................................................................................................................................................... 6
Sangramento genital .................................................................................................................................... 9
Dor plvica .................................................................................................................................................. 11
Propedutica da mama indicao e interpretao dos exames ............................................................ 12
Medicina 2008-2

Consulta Ginecolgica Anamnese e Exame Fsico .................................................................................. 15


Pr operatrio ............................................................................................................................................ 16
Ps operatrio ........................................................................................................................................... 17
Ultrassonografia ........................................................................................................................................ 21

Priscila Gapski

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Corrimento vaginal

Tabela 2- Flora Vaginal Normal na Menacme


Bacilos Gram +

Lactobacilos (88%);
Difteroides(72%),
Eubactrias, Bifidobactrias,
Clostridium

Bacilos Gram -

Gardnerella (58%);
Bacteroides(34%);
E. Coli(28%); Proteus, Klebsiella,
Enterobacter

Cocos Gram +

S. Epidermidis(90%);
Peptoestreptococos(76%);
StreptococusB e D (60%);
Streptococousalfa
hemoliticus(36%)

Quando se fala em corrimento vaginal devemos diferenciar as


causas em cervicites e vulvovaginites.
1-

2-

Vulvovaginites inflamao da vulva e/ou vagina.


Causadas, geralmente, por cndida, trichomonas e
vaginoses bacterianas.
Cervicites inflamao da crvice uterina. Causadas,
geralmente, por clamdia e gonorreia.

Clamdia Cuidado!!! A infeco por clamdia pode levar a


infertilidade pois o patgeno pode ascender o tero e chegar as
tubas uterinas, causando inflamao tubria.
Podem ser causados ainda por processos alrgicos, corpo estranho
ou irritao por qumicos.
Alm disso, os corrimentos podem ser simplesmente fisiolgicos.
Nestes casos, ocorrem devido a atuao hormonal (produo de
muco, descamao celular e secreo glandular). Pode causar
prurido porque uma secreo cida.
A secreo vaginal fisiolgica composta ento pelo muco cervical
, clulas do epitlio vagina descamado por ao estrognic vaginal
e secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). As
caractersticas dessa secreo fisiolgicas so as seguintes:

Colorao clara ou
ligeiramente
castanha;

Aspecto flocular;

pH cido (4,0 a 4,5);

Mais abundante no
perodo ovulatrio,
gestao, puerprio e
ps-parto, ou quando
h excitao sexual

Pode ocorrer nas


recm-nascidas, pela
ao hormonal
placentria;

Ausncia de cheiro ou
odor.

A importncia dos corrimentos patolgicos que so causados por


agentes sexualmente transmissveis, na maioria (clamdia,
gonorreia, trichomonas).

Equilibrio Flutuante
Tabela 1- Mecanismos de defesa vaginal
Integridade da pele e da mucosa, muco cervical, lactobacilos;
Imunidade celular (linfocitos T)
Imunidade humoral (imunoglobulinas IgA e IgG secretadas
pelo muco e parede vaginal)

Priscila Gapski

Cocos Gram -

Veillonela (2 a 27%)

Outros

Fungos -Cndida
(30%),Micoplasmase
Ureaplasmas

Devido a exuberante flora vaginal, uma cultura de secreo de uma


mulher adulta sem infeco haver crescimento de diversas
espcies, por isso, se suspeitarmos de uma doena, devemos pedir
uma cultura especfica.

qumicos (gua
clorada, duchas
vaginais,
espermicidas)
Alterao de pH
(): sangue
menstrual,
smen

Microfissuras
(absorventes
internos, relao
sexual)
Cervicites
Macerao da
pele por uso de
roupas justas ou
sintticas

funcional das
clulas T
(drogas
imunossupresso
ras, doenas,
caquexia)
Supresso
temporria das
clulas T:
gravidez,
relao sexual

Diagnstico
baseado na anamnese, exame fsico, pH vaginal, exame a fresco e
Wiff teste. Com esse arsenal possvel diagnosticar 60% dos casos
de cndida, 70% dos casos de cndida e 90% das vaginoses.
Wiff teste ou teste de odor vaginal: a adio de uma ou duas gotas
de soluo de hidrxido de potssio a 10% nas leucorrias colhidas
do fundo de saco vaginal e depositadas em uma lmina fcil de
ser realizada na prtica diria. O aparecimento imediato de um
odor desagradvel (peixe em putrificao), causado pela
volatizao das bases aminadas, caracterstico das vaginoses.

Anamnese
A anamnese deve se basear em alguns questionamentos bsicos:

A flora vaginal potencialmente patognica, isto , qualquer


alterao no equilbrio vaginal ou nos mecanismos de defesa
podem ser responsveis pelo corrimento. Isto , o ecossistema
vaginal se mantem em um equilibrio flutuante, o qual pode ser
estvel ou instvel, de acordo com seus mecanismos de defesa.
Equilbrio estvel aquele que, mesmo aps o uso de antibiticos,
menstruao, entre outros, o ecossistema vaginal volta ao normal.
Equilbrio instvel aquele que, aps pequenas mudanas, como o
uso de roupas mais apertadas, h grande variao no ecossistema
vaginal, com instalao de vaginites ou cervicites.
Tabela 1 Situaes que alteram o equilibrio vaginal
Quebra na
interao dos
componentes da
flora

Flora nativa em
contato com
superfcie
diferente da
habitual

Alterao na
imunidade do
hospedeiro

Antibioticosist
mico ou local;
Distrbios

Ps cirurgia
(episiorrafia,
histerectomia)

Reaes
alrgicas
Supresso

1- Sintomas associados
a. Ardncia
b. Coceira
c. Mau cheiro

2- Associao a dor plvica


a. DIP
b. cistite

3- Novo parceiro sexual


a. DST

4- Houve relao com ciclo


menstrual
a. Cndida?

5- Medicaes utilizadas
a. Antibiticos
b. Ausncia de resposta aos
antimicticos

6- Praticas de higiene
7- Hbitos Sexuais

Exame clnico
No exame fsico devem ser observados:
1-

Sinais de eritema, edema, fissuras as vezes esses


sintomas chamam muito a ateno para candida
2- Caractersticas do corrimento
3- Inflamao cervical
a. Colo frivel
b. Muco purulento
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4-

Dor abdominal a palpao ou toque bimanual

Exames complementares
12-

3-

45-

ph vaginal normal em torno de 4,5


exame a fresco com soluo salina e hidrxido d potssio
a. tricomonas
b. cndida
c. vaginose
bacterioscopia vaginal e cervical coleta o material, pe
na lamina e j leva no laboratrio. Tem que ser no mesmo
dia!! No pe fixador. Atenao!! Clamdia coco gram -.
cultura vaginal
a. cndida
cultura cervical
a. neisseria
b. clamdia

Casos clnicos
Caso 1
Paciente de 25 anos com queixa de prurido intenso, ardncia e
corrimento. Casada. Marido sem sintomas. J teve outros episdios
anteriormente. Usa pilula. Ciclos menstruais regulares.

Prurido o principal sintoma, ardncia vulvar, disria,


dispareunia;
Hiperemia vulvar, edema e fissuras, macerao da pele
Corrimento branco, aderente, tipo leite coalhado em vagina,
colo.

Caso 2
Paciente de 30 anos com queixa de corrimento aps menstruao,
com mau cheiro. Nega coceira ou ardncia. Casada. Marido sem
sintomas. J teve outros episdios anteriormente
Vaginose bacteriana
uma sndrome clnica resultante de um desequilbrio na
concentrao de lactobacilos e uma alta concentrao de bactrias
anaerbias ( Prevotella sp., Mobiluncus sp.) juntamente com
Gardnerella vaginalis e, em alguns casos, Mycoplasma hominis.
Distrbio da flora vaginal na qual se observa: lactobacilos e
supercrescimento de flora anerbica, pH vaginal (> 4,5)

A vaginite causada exclusivamente por fungos poder apresentar


pH normal ( 4,5). O exame microscpico a fresco ou a colorao de
Gram demonstram em 40 a 60% dos casos hifas e pseudohifas. O
uso da soluo de KOH a 10% no exame a fresco melhora a
visualizao dos fungos por meio do rompimento do material
celular que poderia obscurecer sua presena. Finalmente, o exame
cultural em meio especifico (gar Sabouraud) tambm pode ser
utilizado, devendo ser utilizado como mtodo diagnstico,
especialmente nos casos de recidiva ou resistncia aos tratamentos
usuais.

Pode ser assintomtico em at 50% das mulheres.


Corrimento vaginal acinzentado, homogneo, com odor
ftido, sem sinais inflamatrios, mais acentuado aps relao
sexual e perodo menstrual.

Vulvovaginite Fngica
Estima-se que 75% das mulheres apresentaro pelo menos um
episdio de vulvovagnite fngica durante a menacme e 40 a 50%
dessas apresentaro um segundo episdio, sendo que cerca de 5%
iro apresentar infeco de repetio.

Exame a fresco presena de clue cells e ausncia de


lactobacilos

Prurido e ardncia muito caracterstico de candidase. to


intenso que pode ser considerado atendimento de
emergncia.

Bacterioscopia: diminuio/ ausncia de lactobacilos e


presena de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, bacteroides

pH vaginal normal (entre 3.4 e 4,5)


Pode-se visualizar as hifas no exame a fresco
o Com soro fisiolgico (40% de visualizao)
o Adicionar KOH10% (70% de visualizao)
Citologia onctica
o detecta 50% casos assintomticos
Bacterioscopia vaginal (menor sensibilidade)
Cultura (meio Saboureau)
o Importante para identificar espcies no albicans
o Indicada em casos de candidiase recurrente
O diagnstico de vulvovaginite fngica sugerido clinicamente na
presena de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e
secreo esbranquiada e grumosa.
Priscila Gapski

Tabela 2 - Tratamento da Candidase


Tpico
Nistatina creme vaginal
14 a 21 dias
Miconazol creme vaginal
10 dias
Sertaconazol creme
vaginal -7 dias
Fenticonazol creme
vaginal 7 dias
Terconazol aplicao
vaginal -5 dias
Clotrimazol comp vaginal
1 d ou creme 7 d

Sistmico
Fluconazol 150 mg VO
dose nica
Cetoconazol 200 mg VO 2
x por dia -5 dias
Itraconazol 200 mg VO 2 x
por dia -1 dia

Teste das aminas: adio de KHO 10% exala odor peixe (Wiff
Test)
O pH vaginal superior a 4,5 em 80 a 90% das vaginoses; o aspecto
das leucorrias tipicamente cremoso, homogneo, cinzento,
aderentes as paredes vaginais e ao colo; o teste de Wiff positivo e
no exame a fresco possvel observar as clue-cells, que so clulas
epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem
a membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso.

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Sintomas urinrios (disria, polaciuria)

Tabela 4- Tratamento da Tricomonase

Hiperemia da mucosa com colpite difusa (colo com aspecto de


framboesa).

Metronidazol

A importncia cnica da tricomoniase reside no fato de ela ser uma


doena sexualmente transmissvel, cuja manifestao clinica pode
simular uma vaginose e o tratamento no contemplar o casal. Sem
contar que uma infeco gonoccica associada pode passar
despercebida

Importncia clnica da vaginose bacteriana


o Associada com trabalho de parto prematuro

Os principais sinais e sintomas da tricomoniase so: aumento do


fluxo vaginal que se torna abundante e bolhoso, com colorao
amarelo-esverdeada, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de
vulva e vagina, sendo a disria, a polaciria e a dor suprapbica os
sintomas menos comuns. Embora a maioria das pacientes no
apresente sintomas, quando presentes esses costumas ser mais
intensos logo aps o perodo menstrual ou durante a gravidez.

o Complicaes ps operatrias (infeco de cpula vaginal


ps histerectomia)
o Endometrite puerperal

Metronidazol
o 500 mg 2 x por dia VO -7 dias
o 2g VO dose nica ou gel vaginal 0,75% 2 x por dia -5 dias
Tinidazol 2 g dose nica
Clindamicina
o 300 mg 3 x por dia VO -7 dias
o Creme vaginal 2% 1 x por dia -7 dias

Caso 3
Paciente de 20 anos com queixa de corrimento amarelado, odor
ftido. Solteira. Vida sexual ativa, 03 parceiros. Usa pilula. Ciclos
menstruais regulares. No usa preservativo.

Secnidazol
O tratamento da tricomonase igual ao da Gardnerella,
entretanto, na tricomonse, os parceiros devem ser tratados
sempre, o que no preconizado nas vaginose, a no ser em em
casos de recidiva.

Caso 4
Paciente de 19 anos, queixa de corrimento amarelado, com
discreto prurido e sem odor. Vida sexual ativa. Toma pilula, usa
preservativos s vezes. J teve 4 parceiros, atual h3 meses. O
namorado refere secreo uretral. Ciclos menstruais regulares.
DUM h10 dias atrs.
Mulheres com leucorreia, com ou sem vaginite, devem ser sujeitas a
cuidadosa pesquisa de cervicite. As cervicites gonoccica e no
gonoccica cursam freqentemente com leucorria. Ao exame
ginecolgico evidencia-se inflamao, sangramento e descarga
cervical mucopurulenta. O retardo no tratamento pode levar
doena inflamatria plvica com endometrite, anexite, peritonite
plvica e sepse.

Tabela 3- Tratamento das Vaginoses

Secnidazol 2 g dose nica

Tinidazol

Diagnostico
pH vaginal > 4,5
Exame a fresco: parasita mvel
Bacterioscopia e citologia: menos sensvel
O diagnostico da infeco confirmado pela identificao dos
Trichomonas no exame a fresco de secreo vaginal diluda em soro
fisiolgico. O achado tpico a presena de organismos flagelados
mveis discretamente maiores do que os leuccitos.
Cervicite e Uretrite
Tabela 5- Tratamento das Cervicites
Clamdia

Gonococo

Tricomonase

Azitromicina 1gVO dose nica

Ofloxacina 400 mgVO dose un.

A tricomoniase classificada como uma DST, causada pelo


Trichomonas vaginalis, que possui um perodo de incubao de 4 a
28 dias e responsvel por cerca de 25% de todos os casos de
vulvovaginites

Doxiciclina 100 mgVO 12/12 hs


7 dias

Norfloxacina 800 mg dose un.

Transmisso sexual (DST) e o parceiro pode ser assintomtico


Corrimento amarelo esverdeado, espumante, odor ftido.

Eritromicina (estearato)500 mg
VO 6/6 hs 7 dias

Ciprofloxacina 500 mgVO dose


un.
Ceftriaxona 400mg IM dose un.
Tianfenicol 2,5 mgVO dose un.

Prurido e/ou irritao vulvar


Priscila Gapski

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Tratamento do parceiro: Azitromicina 1gr VO dose nica +


Ofloxacina ou Norfloxacina 400 mg VO dose nica

Pontos importantes do corrimento vaginal

Fluxograma de corrimento vaginal e cervicite

Evitar o diagnstico do corrimento vaginal baseado apenas na


descrio dada pela paciente sem exame um complementar.
Confirmar sempre que possivel com exame a fresco nos casos
de vulvovaginites
Evitar o tratamento intuitivo com uso de cremes polivalentes
que alteram a flora.
No perder a oportunidade de identificar um agente
sexualmente transmissvel
Tabela 6- Fatores de risco para DSTs
Relacionamento recente (menos de 3 meses)
Sem parceiro fixo ou mais de 1 parceiro nos ltimos 3 meses
Parceiro sintomtico (secreo uretral ou ulcerao genital)
Exame ginecolgico: presena de cervicite
Achado de outra DST: presena de tricomonas no exame a fresco;
verrugas genitais, ulceras genitais

Bibliografia
Aula Dr Marta Rehme
JR, Walter Belda. Doenas Sexualmente Transmissiveis. 2 Ed.
Editora Atheneu
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed
Anotaes Ricardo Brito Nascimento

Priscila Gapski

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Em meio lquido

Citologia onctica
exame preventivo de
papanicolaou
O exame de Papanicolaou uma tcnica de citologia onctica para
avaliar a presena de malignidade no endo- e ectocrvix. O
ectocrvix composto de epitlio espesso estratificado escamoso
que confere alta resistncia parede. J o endocrvix constitudo
de epitlio monoestratificado pavimentar, com clulas secretoras
de muco organizadas em criptas. O muco isola os rgos genitais
externos e internos, protege contra microorganismos e regula o pH
vaginal.
O local de transio do endo- e ectocrvix ocorre na proximidade do
orifcio cervical externo, e chamado de Juno Escamo-colunar
(JEC). Em situaes especiais, quando o tecido epitelial cilndrico
(endocervical) se localiza abaixo do orifcio cervical externo (ectopia
endocervical), ele fica sujeito ao processo de metaplasia escamosa
(transformao em ectocrvix). Nesse local, se h infeco pelo
HPV, a metaplasia escamosa torna-se atpica, dando origem a uma
leso pr-maligna chamada Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).
As NICs so classificadas em I, II e III de acordo com o grau de
invaso da mucosa (1/3, 2/3 e 3/3, respectivamente), sendo o NIC
III considerado um carcinoma in situ.

Histria Natural do carcinoma cervical

HPV

NIC I

NIC II

Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em suas


diferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a
forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material
avaliada de forma diversa para cada meio. , ainda, de
fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso de
citologia em meio lquido, qual sistema foi usado.

Avaliao pr analtica
Amostra rejeitada por:

O exame de Papanicolaou consiste na coleta e observao


anatomopatolgica do tecido ecto- e endocervical. Os principais
locais de coleta so a JEC (raspagem) e o canal endocervical
(escovao), uma vez que esses so os locais preferenciais de
infeco pelo HPV. Em geral faz-se uma lmina nica com o
material de ambos os locais (metade da JEC e metade do
endocrvix).
Atualmente, o exame de Papanicolaou descritivo (e no, como
antigamente, dividido em positivo/negativo para malognidade),
seguindo os critrios de Bethesda. Nele so identificados:

Presena ou ausncia de metaplasia escamosa;


Presena ou ausncia de atipias;
Componentes inflamatrios;
Flora bacteriana;
Trofismo;
Presena ou ausncia de malignidade.

NICIII CA

As leses de baixo grau (HPV e NIC I) devem ser apenas


acompanhadas (conduta expectante), uma vez que apenas uma
pequena percentagem evolui para leses de maior grau (10% dos
NIC I vo para NIC II, e 25% destes para NIC III), enquanto que a
grande maioria controlada pelo organismo e involui.

O exame normal pode ter metaplasia escamosa sem atipias,


componente inflamatrio moderado, e Lactobacillus sp., alm de
ser eutrfica e negativa para malignidade.
A coleta da endocrvix pode gerar sangramento devido a
proximidade da escova com os vasos submucosos. Sendo assim,
esta deve ser realizada aps a raspagem ectocervical, evitando que
um eventual sangramento atrapalhe a mesma.

Nomenclatura Brasileira para laudos


citopatolgicos cervicais
Tipos de amostra
Citologia:
Convencional
Priscila Gapski

Ausncia ou erro de identicao da lmina e/ou do frasco;


Identicao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do
formulrio;
Lmina danicada ou ausente;
Causas alheias ao laboratrio (especicar);
Outras causas (especicar).
Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando
estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e
anteriores chegada ao laboratrio e aquelas relacionadas
colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejeio
dever ser identicada, de preferncia, no momento da entrada da
lmina no laboratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o
prossional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo
contendo o motivo da rejeio.

Adequabilidade da amostra
Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
o Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)
o Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de:
sangue;
picitos;
artefatos de dessecamento;
contaminantes externos;
intensa superposio celular;
outros (especicar).
Epitlios representados na amostra:
Escamoso
Glandular
Metaplsico
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais,
representativas da juno escamo-colunar (JEC), tem sido
considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as
mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos
cnceres do colo do tero.
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Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente


clulas em quantidade representativa, bem distribudas, xadas e
coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso
diagnstica. . Insatisfatria a amostra cuja leitura esteja
prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica
e no de amostragem celular.

acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselhado, devendo


sempre constar por extenso os diagnsticos.

Amostra insatisfatria: Conduta Clnica: A paciente dever ser


convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser
explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao
patolgica.

Diagnstico descritivo

Dentro dos limites da normalidade, no material examinado;


Alteraes celulares benignas;
Atipias celulares.

Alteraes celulares benignas

Inflamao
Reparao
Metaplasia escamosa imatura
Atroa com inamao
Radiao
Outras (especicar)

Conduta clnica, para todos os casos: Seguir a rotina de


rastreamento citolgico.

Atipias celulares

1- Clulas atpicas de signicado indeterminado:


Escamosas:
o Possivelmente no-neoplsicas;
o No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
Glandulares:
o Possivelmente no-neoplsicas;
o No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
De origem indenida:
o Possivelmente no-neoplsicas;
o No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.

Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se


uma categoria separada para todas as atipias de signicado
indeterminado e, mais ainda, a categoria de origem indenida
destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com
clareza a origem da clula atpica. Objetiva-se identicar as clulas
imaturas, pequenas e que, por sua prpria indiferenciao, podem
representar maior risco de corresponder a leses de alto grau.
Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser
acrescentadas, visando a orientar o responsvel pela paciente nos
procedimentos adotados. Deve-se observar a excluso total dos
Priscila Gapski

2- Em clulas escamosas:
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito
citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I);
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias
intra-epiteliais cervicais graus II e III);
Leso intra-epitelial de alto grau,no podendo excluir
microinvaso;
Carcinoma epidermide invasor

Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao


termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto
graus), separando as leses com potencial morfolgico de
progresso para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito
citoptico viral, com potencial regressivo ou de persistncia. Foi
ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de
microinvaso. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso
de outras nomenclaturas e classicaes, alm das aqui j
contempladas, evitando-se a perpetuao de termos
eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem
para o esclarecimento diagnstico.

3- Em clulas glandulares
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor:
o Cervical
o Endometrial
o Sem outras especicaes
45-

Outros (especicar).
Lactobacillus sp; Cocos e Outros Bacilos so considerados achados
normais. Fazem parte da ora vaginal e no caracterizam infeces
que necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser
encaminhada para avaliao ginecolgica. Seguir a rotina de
rastreamento citolgico.

Bibliografia
Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas
preconizadas Recomendaes para profissionais de sade.
INCA/Ministrio da Sade.
Anotaes Ricardo Brito Nascimento
Aula Dr. Edson Tizzot

Amenorria
A oligomenorria a diminuio de fluxo menstrual com aumento
da durao do ciclo. Amenorria a ausncia de menstruao por
perodo superior a 90 dias durante o perodo frtil da mulher desde
que afastadas as situaes fisiolgicas (gravidez e menopausa). Dizse que a amenorria primria se h ausncia de menarca, i.e., se
a mulher nunca menstruou, e secundria se a ausncia de
menstruao superior a 3 meses em algum ponto da vida
posterior a menarca.
As causas de amenorria so muitas, e podem surgir em
Decorrncia de falhas em diversos rgos e sistemas, como o eixo
hipotlamo-hipfise, os ovrios e o tero.

Outras neoplasias malignas


Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou
acima de 40 anos, fora do perodo menstrual)

Microbiologia
Lactobacillus sp;
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/
Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Candida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes;
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* A sndrome de Kallmann caracteriza-se pela associao de


hipogonadismo hipogonadotrfico anosmia ou hiposmia.
causada por um defeito na migrao dos neurnios que produzem o
GnRH e dos neurnios que formam os nervos olfatrios. A doena
afeta somente a secreo de gonadotrofina, sendo que todos os
outros hormnios hipofisrios so secretados normalmente.
* Sndrome de Sheeha tambm conhecida como hipopituitarismo
ps-parto ou necrose pituitria ps-parto, um hipopituitarism,
causado pela sua necrose devido perda de sangue e ao choque
hipovolmico durante ou depois do parto.
* Sndrome de Asherman (AS), tambm chamada de sinquias
uterinas ou adeses intrauterinas, a condio caracterizada pela
presena de adeses e/ou fibrose no interior da cavidade uterina
devido a cicatrizes.

Exame fsico

Peso, estatura e envergadura (envergadura > estatura =


eunucide)
Desenvolvimento mamrio
Aspecto da pilificao (escassa ou excessiva), sinais de
virilizao
Ambiguidade genital
Imperfurao himenal
Presena de tero e vagina
Palpar tireide
Ndulos em regies inguinais
Estigmas de 7isgenesia gonadal: pregas pescoo, insero de
orelha e linha do cabelo, mal formaes faciais

Investigao

Exames complementares

A amenorria deve ser investigada nas seguintes situaes:


ausncia de menstruao at 14 anos de idade e ausncia de
caracteres sexuais (a partir de 10 anos), ausncia de menstruao
at 16 anos e desenvolvimento de caracteres sexuais, amenorria e
desenvolvimento puberal discordante (virilizao), ausncia de
menstruao por mais de 3 ciclos.

1- tero Ultrassonografia, Histerossalpingografia, Histeroscopia,


RM (casos especificos).
2- Ovrio FSH, LH, caritipo, teste de progesterona.
3- Hipfise PRL, TSH, FSH, LH, RM ou TAC, teste de estimulo com
GnRH
4- Hipotlamo Teste de estmulo GnRH, TAC ou RM

Fazem parte da avaliao inicial das amenorreias a anamnese e o


exame fsico completo. Informaes sobre o estilo de vida, estresse
e exerccios fsicos, histria de manipulao uterina e doenas do
SNC podem dirigir a investigao. Deve-se considerar a
possibilidade de gestao, a existncia de genitlia
anatomicamente normal, o estgio do desenvolvimento puberal e
os estigmas de sndromes genticas. A introduo de pipeta ou
similar, atravs do hmem, em pacientes sem atividade sexual, para
verificar o comprimento normal da vagina ou sua atresia, deve
fazer parte da propedutica inicial.

Anamnese

Amenorria primria sem desenvolvimento


puberal
Podemos afirmar que h uma falta de estrgenos, ou seja, uma
falha no funcionamento do ovrio (Hipogonadismo).
A partir da temos que diferenciar se a causa ovariana
(hipergonadotrfico) ou no eixo hormonal (hipogonadotrfico).
A investigao para diferenciar a causa feita, ento, pela
dosagem hormonal de FSH, LH, PRL, TSH e pela avaliao da
presena de estigmas de sndromes genticas.

Deve-se indagar sobre os seguintes aspectos

Particularidades sobre nascimento e desenvolvimento


Antecedentes de encefalite, meningite, convulses, QT, Rxt
Investigar tireide: tolerncia a temperatura, textura de
cabelo
Antecedentes prvios de cirurgias, traumas, Rxt
Vida sexual (adolescentes)
Galactorria
Prtica de esportes, regimes
Padro menstrual prvio
Hiperandrogenismo
Sintomas climatricos precoces

Priscila Gapski

FSH e LH
Hipogonadismo
hipogonadotrfico

Etiologia:
Hipotlamo/ hipfise

FSH e LH
Hipogonadismo
hipergonadotrfico

Etiologia: causa
ovariana

Amenorria primria com desenvolvimento


puberal
Pressupe-se que h a presena de estrgenos circulantes.
Devemos pesquisar, ento, a presena de tero/vagina, himem
imperfurado. Se, ao ultrassom plvico, a vagina e o tero so

Ausentes
Caritipo 46 XY Insensibilidade
andrognica (S. Morris)

Presentes
Investigar eixo: FSH,
LH, PRL, TSH, T4
livre

Caritipo 46 XX Agenesia tero-vaginal


(Rokitanski)

Amenorria secundria

Afastar gravidez
Dosagens hormonais: FSH, LH, PRL, TSH
Se suspeita de SOP: Testosterona, SDHEA, 17OH-Progesterona
US plvico
Teste de progesterona:administrao de um progestgeno
(Provera, Duphaston) por 5 a 7 dias para avaliar
sangramento por privao.

Investigao
1- Primeiro tempo teste da progesterona:
Administra-se acetado de medroxiprogesterona durante 7 a 10
dias e aguarda para que ocorre sangramento de privao. Se
ocorrer, o teste positivo e:
a. O trato genital competente
b. O endomtrio se prolifera em resposta aos estrognios
circulantes
c. O ovrio secreta estrognios, que apresentam nveis
sricos normais
d. A hipfise e o hipotlamo atuam conjunta e
adequadamente, estimulando a secreo ovariana
Em outras palavras, um teste de progesterona positivo diagnostica
como anovulao a causa da amenorria (no ovulou -> no
formou corpo lteo -> no secretou progesterona).
Caso no ocorra hemorragia de privao, o teste negativo e pode
ocorrer por:
Pgina 7

a. Gestao
b. Obstruo nas vias de drenagem ou ausncia de tero
c. Inexistncia de endomtrio ou ausncia de receptores
endometriais para estrognios
d. Ausncia de atividade estrognica (hipogonadismo)
2- Segundo tempo ciclo estrognio + progesterona:

Roteiro de investigao das amenorrias

Serve para determinar se o fluxo menstrual ausente por


inoperncia dos rgos alvo ou por ausncia de proliferao
endometrial induzida pelo estrognio. Administra-se um estrognio
para induzir a proliferao, seguido de um progestgeno para
decidualizao. Se no ocorrer fluxo, anormalidades endometriais
esto presentes. Caso ocorra fluxo, passa-se ao tempo seguinte.
3- Terceiro tempo dosagens hormonais
A resposta positiva (fluxo menstrual) ao teste com estrognios e
progestgenos permite afirmar que existe um hipogonadismo, mas
no identifica o estado das gonadotrofina. Neste tempo, devem-se
dosar os nveis plasmticos de FSH e LH, hormnios tireoideanos e
prolactina. Se as gonadotrofinas estiverem elevadas
(hipogonadismo hipergonadotrfico, pressupe-se defeito funcional
dos ovrios. Se as gonadotrofinas estiverem diminudas
(hipogonadismo hipogonadotrfico), deve-se diferenciar o defeito
hipofisrio do hipotalmico, passando ao prximo tempo.
4- Quarto tempo teste de estmulo com GnRH
Se ocorrer elevao das gonadotrofinas hipofisrias (FSH e LH), o
defeito situa-se no sistema cortio-limbico-hipotalmico; caso as
gonadotrofinas continuem em nveis baixos, o problema
hipofisrio.

Tratamento das amenorreias


1- Corrigir a etiologia primria (hmen imperfurado, septos vaginais,
etc).Na agenesia tero-vaginal: Neovaginoplastia quando iniciar
vida sexual
2- Amenorreia primaria sem caracteres sexuais (hipogonadismo
permanente) : Induzir o desenvolvimento mamrio e promover
ciclos menstruais :estrognio em baixas doses at menarcae
depois estrognio + progesterona (ciclica).
3- Nos casos de caritipo XY: Remover as gnadas disgenticas
(risco de malignizao) e neovaginoplastia
4- Amenorreia secundria: Conforme etiologia (Hiperprolactinemia,
SOP, sinquia uterina , etc)

Priscila Gapski

Pgina 8

Casos Clnicos

B. Conduta: US, caritipo, testosterona, FSH, LH, PRL, TSH, T4


livre.

Tabela 7- Causas orgnicas de sangramento genital


Vagina e colo uterino

Corpo estranho

Caso 3:

lceras

Mulher, 18 anos, amenorria secundria.

Cervicites

A. Principais causas:

Vaginites

- Eixo hipotlamo-hipfise: Hiperprolactinemia, Prolactinoma,


distrbios nutricionais, tumores do SNC;

Cncer de vagina

- Ovrios: SOP, falncia ovariana;

Cncer de colo
tero

Mulher, 18 anos, amenorria primria, sem caracteres secundrios


(hipogonadismo).
O ovrio no est funcionando, seja pelo eixo hipotlamo-hipfise,
seja pelo prprio ovrio. Se o FSH estiver baixo, ento o
hipogonadismo hipogonadotrfico; se o FSH estiver alto, o ovrio
no est respondendo (hipergonadotrfico).
A. Principais causas:
- Eixo hipotlamo-hipfise: deficincia isolada de GnRH (S.
Kallman);
- Ovrios: agenesia, S. Turner;
- tero/Trato de Sada: n/a
B. Conduta: dosagem hormonal: FSH, LH, PRL, TSH; avaliar presena
de estigmas, caritipo, US. Se o FSH estiver baixo (hipogonadismo
hipogonadotrfico), faz-se o teste do GnRH para identificar a
origem do problema: se, aps dar GnRH o FSH aumentar, ento o
problema est no hipotlamo; caso contrrio, o problema
hipofisrio.

Caso 2:
Mulher, 18 anos, amenorria primria, com caracteres secundrios.
A. Principais causas:
- Eixo hipotlamo- hipfise: Atraso de menarca.
- Ovrios: insensibilidade andrognica (S. Moris, 46XY);
-tero/Trato de Sada: Agenesia tero-vaginal (S. Rokitanski),
hmen imperfurado.

Priscila Gapski

Plipos

- tero/Trato de Sada: gravidez

Leiomiomas

B. Conduta: afastar gravidez, FSH, LH, PRL, TSH, testosterona,


SDHEA, 17OH-Progesterona, US plvico, teste de progesterona
(administrao de um progestgeno [provera, duphaston] por 5-7
dias para avaliar sangramento por privao).

Endometrites
Cancer de Endomtrio
Hiperplasia de endomtrio
DIU

Bibliografia
Caso 1

Traumatismos

Doena trofoblastica

FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed

Sarcomas

Aula Dr Marta Rehme

Abortamento / ectpica

Anotaes Ricardo Brito Nascimento

Outros: endometriose,
miohiperplasia, etc
Trompas e ovrios

Sangramento genital

Gravidez ectpica
Tu ovario produtor de hormonio
Outros

Conceitua-se como sangramento anormal toda hemorragia genital


que no tenha caracterstica de menstruao e procurando afastar
causas obsttricas.
Tenha em mente que o sangramento anormal um sintoma e no
um diagnstico; por isso o estabelexame clnico da mamaento de
sua causa especfica permitir um tratamento adequado.
Relembrando, os padres normais de sangramento mesntrual so
perdas sanguneas em torno de 40 ml (25 a 70 ml), fluxo com
durao de 2 a 7 dias e frequncia de fluxo varianso entre 21 e 35
dias. Entretanto, o mais importante, na verdade, a queixa de
mudana de padro.

Causas
As causas de sangramento podem ser classificadas em orgnicas e
funcionais e podem advir de qualquer poro do trato
genitourinrio ou tambm de outras partes do organismo

Salpingites

Bexiga: Diverticulos de uretra,


tumores de bexiga, cistites, ITU
Intestino: Tumores nus,
tumores de reto, hemorroidas
Discrasias sanguneas
Tireoidopatias
Hepatopatias
Nefropatias
Uso de anticoagulantes
TRH/ Contraceptivos

Lembrar que a hemorragia uterina disfuncional geralmente


resultante de ciclos anovulatrios, o diagnstico de excluso,
sendo mais freqente na puberdade e climatrio ( ver captulo
especfico ).

Sangramento uterino disfuncional


Por definio, a perda sangunea oriunda da cavidade uterina na
ausncia de doenas orgnicas, de origem endometrial, atribuda
as alteraes nos mecanismos neuroendcrinos que controlam a
Pgina 9

menstruao. , portanto, um diagnstico de excluso, podendo ser


feito somente quando todas as causas orgnicas forem afastadas.

que nos possam fazer suspeitar de uma gravidez, tais como enjoos
matinais e ingurgitamento mamrio.

avaliao de DIP), coagulograma (na suspeita de discrasias


sangneas) e histeroscopia.

Usualmente est associado a funo ovariana anormal e


anovulao, podendo, porm, ocorrer em ciclos ovulatrios.

Para o diagnstico, importante valorizar na anamnese:

A solicitao dos exames complementares deve ser criteriosa!


Depende da situao clinica e faixa etria da paciente (adolescente,
menacme, climatrio).

A hemorragia com ciclos anovulatrios surge mais frequentemente


nos grupos etrios extremos da vida frtil. Cerca de 20% ocorre em
adolescentes (puberdade) ou ento em mulheres com mais de
quarenta anos (perimenopusicas).
Deve-se sempre ter em mente o diagnstico de gestao, pois a
causa mais comum de um sangramento de inicio abrupto e anormal
uma gestao no diagnosticada. Tambm de vital importancia
o diagnostico de coagulopatias em crianas e adolescentes,
responsvel por 20% dos diagnsticos de sangramento uterino
anormal nessa faixa etria.
As principais categorias de sangramento endometrial disfuncional
so:
1234-

Sangramento por deprivao estrognica


Sangramento por disruptura estrognica
Sangramento por deprivao progestognica
Sangramento por disruptura progestognica.

Para mais infornaes sobre sangramento uterino disfuncional,


veja resumo Prova 1.

Diagnstico
Perante uma mulher com uma hemorragia vaginal anormal
fundamental a colheita completa dos dados clnicos da doente.
imprescindvel, obter uma informao cuidada e pormenorizada do
ciclo menstrual normal (durao, frequncia e intensidade das
perdas), e tentar perceber, como que a doente compara com as
perdas habituais, a hemorragia presente.
Devem ser questionados dados, que nos possam orientar para o
despiste de doenas sistemicas, em especial as da tiroideia, do rim,
do fgado, bem como manifestaes das coagulopatias. Outra
questo a no esquecer inquirir a doente sobre a ingesto de
anticoagulantes ou de drogas que possam originar
hiperprolactinemia (antidepressivos e a-metildopa). Se os
anticonceptivos orais ou a teraputica hormonal de substituio
estiverem a ser utilizados, deve-se prestar ateno dose de
estrgenos administrada, e regularidade das tomas, visto a
hemorragia em questo, poder ser de privao.
Questes sobre a existncia de coitorragias, dispareunia,
corrimento vaginal, febre, dores plvicas, traumatismo e utilizao
do DIU, devem tambm ser colocadas. No esquecer nunca os
fatores de risco para o carcinoma do colo e do endomtrio.
Se a mulher estiver em idade frtil, importante ser questionada,
sobre a existncia de relaes sexuais no protegidas, e de queixas

Priscila Gapski

Fase da vida: adolescncia, menacme e climatrio;

Caracterstica do sangramento:

Durao: tempo em que est ocorrendo o


sangramento;

Quantidade: discreta, moderada, abundante;

Forma: contnua, intermitente;

o
o

Tabela 8 - Sangramento vaginal de acordo com a idade


reprodutiva
Adolescente

Sangramento
disfuncional

Tireoidopatias

Aspecto: com ou sem cogulos;

Discrasias sanguneas

Cor: vermelho vivo ou escuro;

lceras

Contraceptivos

Corpo estranho

Complicaes de gravidez

Cistites, ITU

Traumatismos

Plipos

Plipos

Cistites, ITU

Endometriose
Leiomiomas

Abortamento /
ectpica

Miohiperplasia

Doena trofoblastica

Endometrites

Tumores nus

Hiperplasia de
endomtrio

Tumores de reto

DIU

Hepatopatias

TRH/ CHO

Nefropatias

SUD (sangramento
disfuncional)

Tireoidopatias

Endometrite atrfica
(+comum)

Vaginite atrofica

Cncer de endomtrio
Plipo

Causas urinrias,
intestinais

TRH

Hemorroidas

Antecedentes pessoais: infeco, operao, gravidez,


traumatismos e coexistncia de doenas debilitantes;

Tratamento prvio: radioterapia ou quimioterapia;

Antecedentes menstruais: menarca, ciclos subseqentes,


durao, fluxo, ltima menstruao e existncia de
amenorria prvia;

Antecedentes obsttricos;

Tipo de contracepo;

Menacme/
climatrio

Alm de um exame geral cuidadoso, essencial o exame


ginecolgico para despistar a existncia de eroso, friabilidade da
mucosa vaginal, cervical, massas anexiais, uterinas, dor localizada e
leucorreia.
Nas mulheres em idade frtil, sinais como ingurgitamento
mamrio, aumento da pigmentao areolar, congesto do colo e
aumento de dimenses uterinas, so sugestivos de gravidez.
Sinais tais como equimoses, petquias, esplenomegalia, podem-nos
fazer suspeitar da existncia de ditese hemorrgica.
Sinais como hirsutismo, virilizao, galactorreia, bcio, pele seca,
cabelo quebradio, lentificao de reflexos e aspecto cushingide
podem-nos pr na pista de uma hemorragia com causa
anovulatria.
Se se suspeitar da existncia de um adenoma hipofisrio a
realizao de uma campimetria visual importante.
Os pedido de exames complemetares dever ser criterioso e bem
direcionado para as possveis causas. No havendo sangramento no
momento da consulta com exame ginecolgico normal, a paciente
deve ser encaminhada ao ambulatrio para avaliao, em funo
da suspeita clnica, atravs de exames complementares como:
citologia onctica, colposcopia, bipsia cervical, bipsia ou
curetagem de endomtrio, ecografia, histerossalpingografia,
dosagens hormonais, laparoscopia, VHS e hemograma (para

Ps
menopausa

Cervicites

Hemorroidas

Uso de
anticoagulantes
Prolapso de uretra

Tratamento
A abordagem teraputica de uma hemorragia vaginal anormal,
depende como bvio da causa que lhe est subjacente. Quando a
hemorragia tem uma causa orgnica, a natureza desta determina o
tratamento a efetuar, devendo fatores como o estresse, o exerccio
fsico intenso, perda acentuada de peso e outros, serem corrigidos
para se obter sucesso teraputico.
O nosso objetivo ser parar a hemorragia, corrigir a anemia, caso
exista, prevenir futuros episdios e complicaes distncia.
Nas mulheres em idade frtil, antes de se iniciar qualquer
tratamento, deve ser excluda, obrigatoriamente, a existncia de
Pgina 10

uma gravidez. No devemos tambm, iniciar teraputica nas


mulheres perimenopusicas com uma hemorragia disfuncional, sem
antes ser efetuada uma curetagem ou uma biopsia do endomtrio.
A abordagem teraputica de uma hemorragia vaginal anormal,
pode ser clnica ou cirrgica.
Havendo sangramento, deve-se optar entre tratamento clnico ou
cirrgico. Em princpio, o tratamento hormonal est indicado em
pacientes jovens e no menacme com exame fsico normal.
importante recomendar tratamento de ataque e manuteno.
(Ver teraputica medicamentosa no captulo de sangramento
uterino disfuncional)
Nos casos de sangramento cclico (hiper e/ou menorragia) o
tratamento pode ser feito com antinflamatrios no esterides
(Piroxicam, Feldene), na dose de um comprimido ao dia, enquanto
durar a hemorragia, desde que excluidas causas orgnicas.
O tratamento cirrgico, est apenas indicado nos casos em que a
teraputica mdica falhou e tambm naquelas mulheres em que
no se coloca a questo da fertilidade no futuro. A histerectomia
a cirurgia tradicionalmente utilizada. Atualmente e em alternativa,
pode fazer-se a ablao do endomtrio utilizando o laser. Esta
tcnica tem como complicaes, a perfurao do tero, a
hemorragia e problemas relacionados com a absoro dos meios de
distenso uterina.
Internao imediata para curetagem uterina deve ser recomendada
na perimenopausa em pacientes com fatores de risco para cncer
do endomtrio e na ps menopausa em qualquer circunstncia.

Bibliografia
Aula Dr Marta Rehme
Hemorragia genital anormal- Maria Lusa Arajo

Dor plvica
A dor plvica crnica um dos sintomas que mais atingem (e
preocupam) a mulher, sendo responsvel por quase um tero das
queixas nos consultrios de ginecologia. Suas causas, porm, no se
restringem apenas aos rgos genitais internos (tero, tubas e
ovrios), podendo envolver tambm o aparelho urinrio, o
intestino, alm dos ossos, articulaes, msculos e nervos situados
na regio.
Por haver quase uma centena de causas para a dor no baixo
ventre, desvendar a sua origem torna-se, algumas vezes, um
verdadeiro desafio ao raciocnio clnico do mdico, requerendo
uma minunciosa investigao do problema.
Priscila Gapski

A maneira como se instala a dor (aguda ou crnica); sua


intensidade (forte ou fraca, interferindo ou mesmo impedindo as
atividades cotidianas); a forma como percebida pela paciente (em
pontada, em fisgda, em queimao, em peso, em clica, etc); sua
relao com o perodo menstrual (antes, durante, aps ou no meio
do ciclo); sua associao ou no com as relaes sexuais; a
presena ou no de outros sintomas como febre, corrimento
vaginal, dificuldade para urinar, diarria, priso de ventre, aumento
do volume abdominal, entre outros, nos fornecem pistas valiosas
sobre o rgo afetado, orientando o nosso raciocnio para o
diagnstico correto.
Nas dores agudas e de intensidade progressiva, existe sempre a
possibilidade de tratar-se de uma emergncia cirrgica (apendicite,
toro de cisto ovariano, ruptura de uma gravidez tubria);
hiptese esta a ser confirmada ou no pelo exame fsico e pelos
exames complementares que incluem: exames de sangue, de urina,
raio X, US, tomografia ou, at mesmo, RM.
As dores peridicas, associadas a um determinado perodo do ciclo
menstrual, podem ser significados variados que vo desde as
conhecidas clicas que acompanham o fluxo e que atormentam a
vida de 50% das mulheres em idade frtil -, at as que se
apresentam no meio do ciclo, em peso, que no duram mais de 48
horas, tpicas e coincidentes com a ovulao.

Data da ltima
menstruao

Atraso
Menstrua

Meio do
ciclo

HCG +

Dor na
ovulao

Dx:
gravidez
ectpica

Perodo menstrual
ou ps-menstrual
imediato
Febre +
HMG
infeccioso

DIP

Figura - Dor plvica aguda relacionada ao ciclo menstrual

Dor plvica crnica


A dor crnica pode ser definida como uma experincia
desagradvel ou sensao de desconforto, por mais de 3 meses,
causando sofrimento ou impedimento fsico ou psicolgico
suficientes para afetar a qualidade de vida.

O perodo ps menstrual imediato muito favorecedor da


proliferao da flora bacteriana vaginal, que, por infeco
canalicular ascendente, pode levar DIP. Nesse perodo, a relao
sexual tambm um fator favorecedor da instalao de DIP.

A sndrome da dor plvica crnica na mulher tem definio mais


estrita, como dor no baixo ventre, no-cclica e de durao superior
a 6 meses. Tal definio inespecfica, e inclui dor associada a
alteraes orgnicas evidentes a laparoscopia (endometriose,
doena neoplsica ou infecciosa), a condies somticas ocultas
(sndrome do clon irritvel) e a distrbios no somticos
(psicognicos).

No incio do ciclo (atraso menstrual), o principal motivo de dor


plvica gravidez ectpica. A histria de vida sexual ativa e da
utilizao de mtodos anticoncepcionais efetivos podem apontar
nessa direo. Se o HCG for positivo, o diagnstico confirmado.

As dores crnicas, como j dito, podem ter origem nas visceras


plvicas, nas estruturas sseas e na parede abdominal (hrnias).
Duas entidades, porm, devem ser sempre cogitadas: aderncias e
endometriose.

Outros diferenciais mais raros: apendicite, cistite, endometriose,


colecistite irradiada, etc.

1.Somtica: Dor com localizao em baixo ventre, percebida como


dor constante ou intermitente;

Dor plvica aguda

2.Afetiva: existe comprometimento da esfera emocional,


acompanhando-se de quadro depressivo o qual pode ter
desencadeado a DPC ou dela ser desencadeado;
3.Comportamental: a paciente ir desencadear um comportamento
prprio frente dor, obedecendo a teoria de porta de entrada, i.e.,
as diversas etapas de percepo da dor podero provocar
modificaes sensveis em sua percepo.
A investigao, portanto, deve abranger possveis causas
ginecolgicas, gastrointestinais, urolgicas,
musculoesqueltica/miofascial, psicolgicas e cirrgicas.
Pgina 11

Aderncias
As aderncias ou bridas peritoneais so como cicatrizes internas
que se formam aps inflamao dos tecidos (infeces ou cirurgias
no passado). Essas cicatrizes fazem com que os rgos vizinhos
fiquem colados uns aos outros provocando estiramentos,
compresses locais e dor.
O professor citou o caso da tenista e da mulher que andava de
nibus...

Endometriose
A endometriose, por sua vez, resulta da implantao de tecido
endometrial fora da cavidade uterina, como na superfcie dos
ovrios, atrs do tero, etc. como o endomtrio, este tecido sangra
durante as menstruaes, provocando inflamao, tumores csticos
e aderncias. Classicamente, a dor da endometriose cclica e
inicia-se antes da mesntruao e se intensifica com a chegada
desta. A cada ciclo a dor mais intensa. Com o passar do tempo ela
pode tornar-se continua, sando agravada pelas relaes sexuais.

Diagnstico
Na maioria das vezes, a causa da dor plvica na mulher pode ser
esclarecida clinicamente, isto , por meio das informaes
prestadas pela paciente, pelas evidncias encontradas no exame
fsico e pelos resultados dos exames complementares (sangue,
urina, US, etc). porm, o fenmno doloroso por ser subjetivo nem
sempre provoca alteraes nos exames. Nesses casos, a
videolaparoscopia de inestimvel valor na investigao.
Diante de temores (cancerofobia, interminabilidade, infertilidade,
doena psiquitrica, etc) e das expectativas por diagnsotico e
resoluo, a videolaparoscopia est indicada.

Reviso
O ddx mais frequente em pacientes com dor plvica aguda de
doena no ginecolgica :
R: apendicite.
A causa ginecolgica mais comum relacionada a dor plvica crnica
:
R: endometriose plvica (principalmente se associda a esterilidade
e dispaneunia ps-coital).
A endometriose plvica apresenta dor de carter progressivo
podendo evoluir para um quadro de dor plvica crnica. Qual das
seguintes hipteses rene os sintomas mais caractersticos que
podem estar associados?
R: Infertilidade, Dispareunia e Dor Plvica Crnica.

Paciente de 19 anos com dor plvica aguda apresentando em


ecografia vaginal a presena de um cisto folicular de 4 cm de
dimetro. Qual a melhor conduta?
R: Expectante.

Bibliografia
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed
Aula Dr. Edson Tizzot
Anotaes Ricardo Brito Nascimento
Artigo Dor Plvica. Dr. Carlos Antnio da Costa http://www.drcarlos.med.br

Propedutica da mama
indicao e
interpretao dos
exames
Nos EUA, o cncer de mama o mais comum entre as mulheres e a
segunda causa de morte, com uma estimativa de 182.800 novos
casos no ano 2.000. A sua incidncia vem aumentando nas ltimas
duas dcadas, enquanto a mortalidade se mantm relativamente
estvel desde a dcada de 50. Um dos fatores responsvel por esse
aumento da incidncia e estabilizao/queda da mortalidade so as
polticas de rastreamento atravs da mamografia ou exame fsico.
O Cncer de mama o cncer mais comum e a segunda causa mais
freqente de bito por neoplasias em mulheres. Devido sua alta
freqncia e simbologia esttica, esta doena representa um
grande estresse para as pacientes afetadas e sua famlia.
Como em qualquer neoplasia, a chave para o sucesso teraputico
est na deteco precoce e tratamento agressivo das leses.

Auto exame
O auto exame da mama (AEM) freqentemente preconizado
como uma forma de rastreamento, objetivando um diagnstico
precoce e conseqentemente um decrscimo na mortalidade.
Nenhum estudo at o momento demonstrou qualquer benefcio
adicional na sobrevida como resultado da incluso do exame clnico
e do auto-exame em um programa de rastreio, j que as leses so
diagnosticadas geralmente com mais de 1 cm de dimetro e acima
deste limite cresce a possibilidade de metstases distncia.
Entretanto, vale ressaltar que nos pases em que a triagem
mamogrfica ainda insuficiente, o auto-exame e o exame clnico
so ferramentas que no podem ser esquecidas na deteco
docarcinoma mamrio.
Preconiza-se que a sua realizao seja iniciada precocemente, em
pacientes ainda jovens, para que ocorra maior familiarizao com o
mtodo. O AEM deve ser feito mensalmente, preferencialmente na
semana seguinte menstruao.
importante ressaltar que o AEM mtodo complementar ao
exame clnico e mamografia, no devendo ser utilizado de forma
isolada.

Exame clnico
A paciente deve estar despida acima da cintura, e o exame feito
tanto na posio assentada quanto na posio supina. Inicia-se com
a inspeo esttica, onde fundamental a comparao de ambas
as mamas. A seguir deve-se solicitar a paciente para que levante os
braos e posteriormente contraia os msculos peitorais, o que
constitui a inspeo dinmica da mama.
As retraes podem significar extenso direta ou fibrose em se
tratando de tumores superficiais, e envolvimento dos ligamentos de
Cooper no caso das neoplasias profundas.

Diagnstico
Anamnese
A anamnese completa deve ser realizada, valorizando os
antecedentes gineco-obsttricos como menaraca, DUM, mtodo
anticoncepcional em uso, queixas urinrias, queixas mamrias e
tratamentos ginecolgicos prvios.
Entre as queixas mamrias, devemos investigar quanto a presena
de ndulos palpveis, maltalgia (e padro se perimenstrual ou

Priscila Gapski

no), derrame papilar (se espontneo ou somente a expresso


intencional e sua caracterstica sanguinolento, amarelado e
espesso, gua-de-rocha, leitoso). Fumo, idad na primeira gestao
a termo e nmero delas, idade na menopausa e antecedentes
epidemiolgicos.

O prximo passo do exame clnico da mama a palpao


linfonodal, onde se examina as regies supraclaviculares,
infraclaviculares, para esternais e axilares. O exame da axila
melhor realizado com os msculos peitorais relaxados, que obtido
pelo suporte do brao ipsilateral da paciente pela mo do
examinador.
A palpao da mama constitui o tempo mais importante do exame
clnico da mama, sendo fundamental a sistematizao dessa etapa
Pgina 12

para que todo o tecido mamrio seja examinado. Ao se constatar a


presena de um ndulo, deve-se avaliar a sua localizao, tamanho,
mobilidade, forma e consistncia. O exame termina com a
expresso papilar, e caso positiva deve-se avaliar a sua cor, uni ou
bilateralidade e nmero de ductos acometidos.
O exame clnico da mama pode diagnosticar tumores no
detectados pelo paciente ou outros mtodos de rastreamento. No
entanto a sua utilizao de forma isolada para identificar um
carcinoma limitada, pois as caractersticas clnicas das massas
benignas e malignas no so absolutas.

Basicamente so trs as indicaes da mamografia:

Margens das leses: circunscrito, microlobulado, mal definido,


trabeculado e espiculado

As massas suspeitas costumam ser duras ou resistentes, com


bordas indistintas e irregulares, alm de poderem estar aderidas
pele ou fscia profunda. J as massas com caractersticas
benignas so mveis e com bordas bem delimitadas. A utilizao
apenas do exame clnico da mama para o diagnstico de
malignidade tem uma sensibilidade de 60 a 85%, com taxas
inferiores em pacientes jovens cujas mamas so mais densas.

Exames complemetares
Mamografia
A mamografia realizada atravs da compresso da mama entre
uma placa plstica e o filme da radiografia, utilizando radiao
ionizante para reproduzir o tecido mamrio. Usualmente so feitas
as incidncias mdio lateral oblqua e a crnio caudal. Deve-se
abranger todo tecido mamrio, incluindo o mamilo e o msculo
peitoral.
A expectativa de que a mamografia utilizada como mtodo de
rastreamento do cncer de mama reduzisse a mortalidade foi
confirmada por ensaios clnicos randomizados envolvendo cerca de
500.000 mulheres, sendo esse o nico mtodo comprovadamente
eficaz para essa finalidade. A mamografia de rastreamento o
mtodo mais sensvel para o diagnstico do cncer de mama em
estadio inicial.
O cncer de mama pode de apresentar como uma ou combinao
das seguintes formas: massa, calcificaes, distoro do
parnquima, assimetria arquitetural, dilatao ductal, alterao
cutnea ou no mamilo.
As massas devem ser analisadas de acordo com o seu tamanho,
forma, margens, localizao e densidade. Constituem leses
suspeitas aquelas com contornos irregulares ou espiculados,
margens mal definidas e radioatenuao elevada, alm de
associao com microcalcificaes e alteraes na pele ou mamilo.

Priscila Gapski

s vezes, torna-se necessria a complementao do


exame com outras incidncias ou tcnicas (compresso
seletiva, ampliao) para melhor avaliao das leses.

Formas das leses


No caso das calcificaes devem ser considerados a localizao,
tamanho, nmero, contornos, morfologia e distribuio. O cncer
de mama raramente produz calcificaes maiores que um
milmetro, sendo a grande maioria inferior a 0,5 milmetro. Aquelas
com formas bizarras, polimorfas, com contornos irregulares, mais
concentradas e com alta densidade so mais sugestivas de cncer.
A sensibilidade da mamografia na deteco do cncer de mama
depende de uma srie de variveis: tamanho da leso, densidade
da leso, densidade do tecido mamrio, idade da paciente e o seu
estado hormonal, alm da qualidade da imagem e da experincia
do radiologista. Estudos retrospectivos mostram uma sensibilidade
de 54 a 58% em pacientes abaixo dos 40 anos de idade at de 95%
naquelas acima dos 65 anos.

Avaliao de leses palpveis: permite observar suas


caractersticas radiolgicas (sinais de benignidade ou suspeitos)
e, nos casos de cncer, tem como principal finalidade observar
a multicentricidade da leso.
Seguimento ps-teraputico de pacientes com cncer de mama:
tem por objetivo detectar as recorrncias em pacientes
submetidas cirurgia conservadora, assim como o rastreio da
mama oposta.
Rastreio de leses subclnicas em mulheres assintomticas: de
extrema importncia, pois o diagnstico de carcinomas ainda
em estdio inicial permite o tratamento conservador e melhor
prognstico. Tendo em vista a eficcia na deteco do
carcinoma mamrio subclnico e a evidncia dos ensaios clnicos
de triagem mamogrfica, temos recomendado a mamografia
anual em pacientes entre 50 e 69 anos. Acima dos 70 anos, a
reduo da taxa de mortalidade com a utilizao do mtodo
desconhecida, porm achamos razovel a triagem nas mulheres
que tm uma expectativa de vida favorvel.

Alteraes radiolgicas na mamografia


O cncer de mama pode-se apresentar atravs de sinais diretos ou
indiretos, aqueles correspondendo ao carcinoma propriamente dito
e estes, a reaes provocadas pelo carcinoma no seu ambiente. So
eles:
Sinais Diretos
Microcalcificaes: cerca de 20% a 30% podem representar
cncer. Grupamento de microcalcificaes pleomrficas
considerado suspeito e deve ser investigado, pois pode
representar o sinal mais precoce de malignidade

Apesar da alta sensibilidade, cerca de 10% a 15% dos tumores


malignos podem no ser identificados pelo mtodo. Isto pode
ocorrer devido densidade mamria elevada, o que observamos
freqentemente em pacientes jovens, gestantes ou que foram
submetidas terapia de reposio hormonal.

Dos cancers de mama, 90% so detectados pela


mamografia, enquanto 10% podem ser detectados
apenas pelo exame clnico.

A sensibilidade com densidade mamria (nas idosas)

A especificidade com < idade.

Microcalcificaes agrupadas, pleomrficas,


Opacidade circunscrita: a imagem mamogrfica que
corresponde a ndulos ou massas tumorais. Quando
apresentam espiculaes invariavelmente correspondem a
carcinoma mamrio.
Pgina 13

Para isto, adotamos a classificao do Colgio Americano de


Radiologia, conhecida como sistema BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System), que estabelece categorias para a
classificao dos achados radiolgicos.
Tabela 9- BI-RADS
Categoria 1: sem achados mamogrficos, sem sinais de malignidade.
Repetir o exame de acordo com a faixa etria.
Categoria 2: achados benignos: no merecem investigao. Repetir o
exame de acordo com a faixa etria

Mamografia com opacidade circunscrita


Densidade assimtrica: raramente corresponde a cncer de
mama. Pode ser focal, com densidade central mais elevada que
a periferia, ou difusa, geralmente produzidas por um carcinoma
muito agressivo.
Sinais indiretos
Distoro parenquimatosa: a orientao das estruturas ductais
e periductais se faz na direo do mamilo. A reao
desmoplsica causada pelo carcinoma no tecido adjacente
altera esta orientao e determina distoro da arquitetura
normal dos tecidos.
Espessamento cutneo: a pele que recobre as mamas tem,
normalmente, de 0,5 a 2 mm de espessura, e, quando h
infiltrao carcinomatosa dos seus linfticos, ocorre
espessamento da mesma. O diagnstico diferencial se faz com
os processos inflamatrios.
Retrao da pele e/ou complexo arolo-papilar: cicatriz
cirrgica e esteatonecrose podem produzir este sinal, porm
pode ocorrer associada com tumores que produzem maior
reao desmoplsica, como os cirrosos.
Aumento unilateral da vascularizao: sinal de pouca
validade, mas no desprezvel. Pode ocorrer sem qual quer
evidncia de doena, sendo a compresso mamria inadequada
durante o exame, a sua causa. Porm, um aumento da
vascularizao sempre deve chamar a ateno do radiologista
para outros sinais de malignidade.
Linfadenopatia axilar: radiologicamente, os linfonodos
metastticos apresentam densidade aumentada sem centro
radioluscente.
Dilatao ductal isolada: a identificao de um nico ducto
dilatado mamografia pode representar doena maligna ou
benigna, como o papiloma intraductal. Se em associao
observarmos opacidades ou microcalcificaes, mais provvel
o diagnstico de malignidade.
Para definirmos quais dessas imagens mamogrficas devem ser
submetidas investigao adicional (citopuno ou bipsia)
importante a padronizao e uniformizao dolaudo mamogrfico.

Priscila Gapski

Categoria 3: achados provavelmente benignos: a freqncia de cncer


de 0,5% a 1,7%. Recomenda-se controle mamogrfico a cada seis
meses por trs anos para confirmar a estabilidade da leso e
conseqentemente o carter benigno
Categoria 4: achados suspeitos de malignidade: no possuem
caractersticas tipicamente benignas e tampouco podem ser
consideradas como provavelmente benignas, com ampla segurana. H
certa probabilidade de serem malignos (30%), e so divididas em 4A
(suspeio baixa), 4B (suspeio intermediria) e 4C (suspeio alta,
mas no tanto quanto categoria 5). indicada avaliao histolgica
da leso.
Categoria 5 (VPP = 95-97%): achados altamente sugestivos de
malignidade. Recomenda-se estudo histolgicoda leso.
Categoria 6: achados j com diagnstico de cncer. Deve ser utilizada
nos casos em que o diagnstico por bipsia foi realizado ou nos casos
de avaliao aps quimioterapia pr-operatria.
Categoria 0 (VPP = 13%): esta categoria indica que a concluso final
no pode ser feita at que mais dados sejam obtidos para
caracterizao da leso.

Ultrassonografia
O ultra-som de mama (US) tem se mostrado um exame de
fundamental importncia como complemento mamografia,
especialmente pela sua capacidade de diferenciar os cistos das
leses slidas, alm do seu papel como guia de bipsias por agulha.
No entanto esse mtodo deve ser utilizado com a finalidade de
rastreamento do cncer de mama, conforme concluso do Grupo
Europeu de Rastreamento do Cncer de Mama.
Leses de forma ovalada ou lobulada com margens bem definidas
so sugestivas de doenas benignas ao US. A presena de um tnue
anel de ecogenicidade delineando a margem da leso, que
sugestivo da existncia de pseudocpsula, tambm caracterstico
de benignidade. O achado de leses irregulares, com ecogenicidade
interna heterognea e sombra acstica retro-tumoral so
caractersticas de malignidade.
um exame de alta sensibilidade (81% a 100%) em pacientes com
carcinomas palpveis. J em leses subclnicas sua sensibilidade

varia de 45% a 61%. Entretanto, em pacientes de alto risco e que


possuem parnquima denso, a ultra-sonografia mamria pode ter
algum valor, j que suas mamas so de difcil avaliao pelo exame
mamogrfico, visando com isto o diagnstico de pequenos
carcinomas no identificados clinicamente.

RM
Mesmo com a utilizao da ultra-sonografia associada
mamografia, ainda encontramos, em alguns casos, dificuldade no
diagnstico diferencial entre as doenas benignas e malignas da
mama. As leses malignas so mais ricas em vasos que as
benignas. A ressonncia nuclear magntica (RNM) da mama, com
meio de contraste (gadolnio), tem permitido o diagnstico
diferencial em casos duvidosos e baseia-se na variedade da
vascularizao das diversas leses mamrias. Tem ainda a
vantagem de no utilizar radiao ionizante e no ter limitao
diagnstica em mamas densas. A paciente permanece deitada
durante o exame e em decbito ventral.

Diagnstico cito e histopatolgico


O diagnstico de presuno do cncer de mama pode ser feito
atravs de anamnese, exame fsico e achados radiolgicos. Em que
pese a acuidade desta propedutica, para se estabelecer o
diagnstico necessrio um estudo citolgico ou histopatolgico da
leso, quer seja esta palpvel, querseja subclnica.

Citopatolgico
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) procedimento
ambulatorial pouco invasivo, que visa colheita de material para
estudo citolgico, permitindo diagnstico acurado das leses
mamrias. So inegveis as vantagens do estudo citopatolgico.
procedimento rpido, de baixo custo, seguro e de alta
tolerabilidade. tambm de fcil execuo (aps treinamento
adequado), dispensando o uso de anestesia local.
Aps a avaliao clnica de um ndulo, a propedutica ideal a
seguir submeter a paciente a exame radiolgico (mamografia
e/ou ultra-sonografia) para definio das caractersticas da leso,
permitindo a presuno de benignidade ou malignidade e
diferenciao de leso slida ou cstica.
Na presena de ndulo slido, o material coletado enviado em
lminas fixadas em soluo de lcool a 95%. O laudo pode ser de
benignidade, suspeito ou maligno. Este diagnstico ser aceito caso
haja concordncia com a clnica e as caractersticas da leso
mamografia e/ou ultra-sonografia. A discordncia entre os dados
clnicos, radiolgicos e citopatolgicos exige estudo histopatolgico
para definio da natureza da leso.

Pgina 14

Histopatolgico
Embora um diagnstico citolgico associado ao exame clnico e
radiolgico possa definir a conduta clnica em muitos casos, o
estudo histopatolgico essencial para confirmao da suspeita de
cncer de mama e na definio da conduta a seguir. A bipsia de
mama pode ser indicada tanto para tumores detectados ao exame
clnico quanto para as leses subclnicas, necessitando, nestes
casos, de uma propedutica mais sofisticada.
Bipsia de fragmento fragmento da leso retirado com
agulha
Bipsia Excisional - Este procedimento remove completamente
a leso. indicada tanto para diagnstico como para
tratamento, e o mtodo de eleio nas doenas benignas
palpveis (fibroadenomas, hamartomas)
Bipsia incisional - uma tcnica aberta em que um fragmento
do tumor removido para diagnstico histopatolgico.

Bibliografia
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed
Propedutica Mamria Site BoaSade
Aula Dr. Vincius.

Consulta ginecolgica
Deve ser considerado que, com relao a outras especialidades, a
consulta ginecolgica apresenta caractersticas prprias porque
aborda aspectos ntimos ligados a sexualidade, sendo o exame,
para algumas pacientes, constrangedor.
O ambiente para a consulta deve ser adequado. O mdico deve ter
pacincia e tempo disponvel. A paciente deve ficar a vontade para
relatar seus problemas e ser examinada.

Anamnese
Modelo de ficha utilizada pelo servio de ginecologia da UFPR:
1.

2.

Identificao:
a. Nome
b. Data
c. Registro n
d. Idade estado civil
Todos os itens devem ser preenchidos. O nome no deve
ser abreviado.
Queixa principal

Anotar as palavras referidas pela paciente


3.

Histria da doena atual

Priscila Gapski

Baseada na queixa principal, desenvolver a histria com inicio,


evoluo, caracteres e situao atual dos sintomas. Referir exames
e tratamentos realizados.
4.

Antecedentes pessoais
a. Doenas anteriores
b. Cirurgias
c. Medicamentos usados
d. Outros
Perguntar sobre doenas e tratamentos realizados. Perguntar sobre
cirurgias a que a paciente submeteu-se, solicitando relatrio, se
necessrio. Inquirir sobre hbitos de tabagismo, alcoolismo, uso de
drogas e qualquer outro dado que possa interessar. Incluir neste
item as condies e hbitos de vida.
5.

Antecedentes familiares
( ) Cancer

( ) DST

( ) Diabetes

( ) Hipertenso

( ) Tuberculose

Outros:

Marcar com sim ou no as patologias referidas no espao


correspondente da ficha. Relatar em outros dados que tenham
relao com o caso especfico da paciente.
6.

Antecedentes menstruais
a. Menarca
c. Ciclos atuais
e. Durao
g.

c.
e.

Ciclos subsequentes
Intervalo
Ultima
menstruao
observaes

Sintomas
pre h.
menstruais
Intervalo e durao dos ciclos menstruais referidos como irregulares
devero ser bem especificados, anotando a durao do intervalo
dos ciclos e dias de fluxo.

d.

Anticoncepo:

Em determinadas situaes necessrio minuciar certos dados,


como atividade sexual no passado, numero de parceiros e
disfunes sexuais, e anotar no item outros.
8.

Antecedentes obsttricos
a. N gestaes
c. Parto cesreo
e. Data do ultimo parto
g.

b.
d.
f.

Parto vaginal
Abortos
Data
do
ultimo
aborto
Puerprio

Data
da
ultima h.
cesrea
i. Lactao
j. Observaes
Anotar o numero de gestaes, partos, cesreas e abortos. Para
evitar erro de interpretao, vale a observao de que o importante
anotar, alm do numero de gestaes, o numero de filhos. Anotar
a data do ultimo parto, da ultima cesrea e do ultimo aborto.
Referir a respeito do puerprio (se normal ou patolgico) e abortos
(se espontneo ou provocados).
9.

b.
d.
f.

Sinusorragia
Outros

Antecedentes mamrios

perguntar sobre ndulos, dor, inflamao, secreo e


traumatismos. Anotar os dados positivos. Descrever tratamentos
clnicos e cirrgicos anteriores. Anotar dados sobre lactao, como
tempo e complicaes.
10. Corrimento
Inquirir sobre quantidade, cor, odor, prurido ou ardncia e
tratamentos anteriores realizados. Verificar se h concomitncia
com sintomas urinrios.
11. Queixas urinrias

Havendo interesse, perguntar sobre o aparecimento da telarca e


pubarca. Da mesma forma, anotar sintomas de tenso pr
menstrual e dismenorreia. Considerar normal, em um ciclo
menstrual, intervalo de 25-35 dias, durao de trs a cinco dias e
volume em torno de 80ml.

Inquirir sobre sintoma de infeco e incontinncia. Minuciar se for o


caso.

Conceituar as irregularidades menstruais como se segue:

Perguntar sobre intolerncia gstrica a medicamentos, ritmo


intestinal, sangramento e dor.

Hipomenorria: diminuio do numero de dias do


menstrual
Hipermenorria: aumento do numero de dias do
menstrual
Menorragia: aumento da quantidade de fluxo sexual
Polimenorria: diminuio do intervalo entre os
menstruais
Oligomenorria: aumento do intervalo entre os
menstruais
7. Antecedentes sexuais
a. Atividade sexual:
b. Dispareunia

fluxo
fluxo

12. Queixas gastrointestinais

Exame Fsico
Modelo de ficha utilizada pelo servio de ginecologia da UFPR:
1.

fluxos
fluxos

Exame geral
a. Peso
c. PA
e. Temperatura
g. Cabea
i. Trax
k. Aparelho
cardiovascular
m.
Regio
lombo-

b. Estatura
d. Pulso
f. Estado geral
h. Pescoo
j. Aparelho respiratrio
l. Abdome
n. Membros
Pgina 15

sacra
o. Outros dados
p.
No exame fsico geral, verificar, em todos os casos, presso arterial,
peso e estatura e, em determinadas situaes, pulso e temperatura;
avaliar o estado geral atravs do tecido muscular e do tecdo
adiposo e trofismo. No segmento cabea e pescoo, avaliar a fscie
(apatia, dor, ansiedade, etc), bem como colorao de mucosas,
pelos, tireide, linfonodos cervicais.
O exame do aparelho cardiovascular e respiratrio deve ser objetivo
e sucinto. Inspecionar e palpar todo o abdome, anotando dados
referentes a fgado e bao, ainda que negativos. Verificar a
presena de cicatriz cirrgica. Na presena de tumores palpveis,
anotar dimenses, consistncia, mobilidade, sensibilidade e
superfcie.
No se deve deixar de examinar a coluna vertebral, regio lombar e
pontos renoureterais.
Avaliar membros inferiores pesquisando varizes e edema.
2.

Exame ginecolgico
a. Mamas
i. Inspeo esttica
ii. Inspeo dinmica
iii. Palpao
iv. Axilas
v. Fossas supra e infraclaviculares vi. Expresso papilar
Fazer a inspeo esttica com a paciente sentada, avaliando
volume, simetria, pele, arolas e mamilos. Na inspeo dinmica,
avaliar a mobilidade e a presen de retraes ou abaulamentos.
Ainda com a paciente sentada, examinar linfonodos axilares, supra
e infraclaviculares, quanto as sua presena, consistncia e
mobilidade.
Com a paciente deitada e com as mos na nuca, proceder a
palpao do parnquima e avaliar a a presena de ndulos,
descrevendo suas caractersticas, localizao e dimenses.
Terminar o exame das mamas com a expresso dos mamilos.
b. Orgos genitais externos
i. Pilificao
ii.
iii.

Rotura perineal

labiais
da

parede

v. Procidncia da parede
posterior
Observar cuidadosamente as roturas perineais, grandes e pequenos
lbios. importante proceder a inspeo dinmica, solicitando que
a paciente faa fora enquanto o mdico entreabre os pequenos
lbios, para observar procidncia de paredes vaginais, prolapso
uterino e incontinncia urinria. Avaliar tambm as condies das
regies anal e perianal.

Priscila Gapski

Pode ser dividido em trs etapas: procedimentos no ambulatrio,


na enfermaria e no centro cirrgico.

No toque, avaliar amplitude e elasticidade da vagina, as


caracteristicas do colo e do corpo uterino. No caso de o tero estar
aumentado, descrever seu tamanho, mobilidade e superfcie,
comparando-o ao tero grvido. Verificar se os anexos so ou no
palpveis e, em caso positivo, descrever os achados do exame.
3.
4.
5.
6.

Impresso diagnstica
Exames solicitados
Discusso e conduta
Tratamento

Observaes:
Realizar o exame de mamas com o trax da paciente despido e
com iluminao adequada
Recomendar que a paciente esvazie a bexiga antes do exame
Usar luvas quando da realizao do exame ginecolgico
Em caso de sangramento, inverter a ordem do exame e realizar
primeiro toque vaginal sem lubrificante
No caso de exame de rotina, o exame especular n deve ser
realizado em pacientes menstruadas, pois no h condies
para avaliao e coleta adequada da citologia onctica e do
contedo vaginal.

Bibliografia

Formaes
vestibulares
iv. Procidncia
anterior

c. rgos genitais internos


i. Especular:
vagina
e ii. Toque:

contedo vaginal, colo e


anexos
Teste de Schiller.
No exame especular, utilizar espculo de tamanho adequado a
paciente, sem lubrificantes. Avaliar as condies das paredes
vaginais quanto a colorao e rugosidade, tipo de contedo e
aspecto do colo. Colher material cervicovaginal, para citologia
onctica, na primeira consulta, e material do contedo vaginal para
exame a fresco, se necessrio. ATENO!! NO ADIANTA COLHER
PREVENTIVO SE TIVER INFLAMAO... VAI DAR ALTERADO!!
Realizar teste de Schiller quando for julgado conveniente.

vagina,

corpo,

Retirado na integra de PIAZZA, Mauri Jos e TEIXEIRA, Arclio


Carnneiro. Rotinas Clnicas e Cirrgicas em ginecologia.
Departamento de Tocoginecologia UFPR. Editora Revinter.

Pr operatrio
Prof. Vinicius Milani Budel
O pr operatrio pode ser considerado como o perodo
compreendido entre o momento em que decidida a cirurgia e o
incio da mesma.

Ambulatrio
Devemos valorizar os seguintes tens da ficha de consulta
ginecolgica:
Doenas anteriores e atuais;

Medicao utilizada;

Cirurgias anteriores;

Alergias;

Alcoolismo, tabagismo,
toxicomania;

Possibilidade de gravidez;

Histria anterior de
tromboembolismo.

Uso de medicaes hormonais e


anticoagilantes

Dor pr cordial, palpitao,


edema, hipertenso arterial e
dispnia;

Tosse seca, expectorao,


"chiadeira" e asma;

Diabetes e tireoideopatia;

Epistaxe, sangramentos
anteriores, equimoses;

Infarto, convulso e hepatite;

Anestesias anteriores (tcnica e


complicaes);

Complicaes anestsicas ou
cirrgicas na famlia;

Reavaliar o exame fsico geral da


paciente sempre que necessrio.

O exame fsico geral dever ser completo mesmo que a paciente


apresente aparente estado de higidez. Verificar o estado geral e o
peso. Anotar a presso arterial e o pulso. O exame ginecolgico
deve ser o mais minucioso possvel. importante solicitar o parecer
de outros especialistas quando houver suspeita de alguma
patologia.
Como a rotina pr operatria bastante discutvel, torna-se
conveniente realizar a avaliao laboratorial em funo do tipo da
operao prevista, idade e estado clnico da paciente.
No caso de pacientes jovens com bom estado geral e previso de
cirurgia de pequeno ou mdio porte, suficiente a solicitao de
hemograma completo para a avaliao de n de eritrcitos,
hematcrito, hemoglobina e nmero de plaquetas, glicemia,
dosagem de creatinina e parcial de urina.
Em pacientes com mais de 40 anos devem ser solicitados tambm
radiografia de trax e eletrocardiograma. Nas mulheres que sero
submetidas a operao de grande porte e em cirurgias de
emergncia, solicitar tambm dosagem de sdio e potssio.
Hemograma;

Creatinina;

Glicemia;

Parcial de urina;

ECG e Rx de trax em pacientes

VDRL;

Pgina 16

acima de 40 anos;
Coagulograma: se for julgado
necessrio em funo da
anamnese e exame fsico;

Parasitolgico de fezes;

Anti HIV e HBS: solicitar nos casos


de grupo de risco.

As informaes fornecidas e a discusso do caso constituiro a base


para a autorizao da cirurgia pela paciente, de preferencia com o
testemunho de um familiar. No pronturio devem ficar
mencionados a discusso e o consentimento informado.

Enfermaria

Observaes:
1. Solicitar pedido de avaliao por outras clnicas sempre que
necessrio;
a. Encaminhar para o programa de auto-transfuso todas
as pacientes de operaes eletivas, exceto as que se
apresentem nas seguintes situaes:
Hematcrito abaixo de 35%;
Presena de quadro infeccioso;
Peso abaixo de 50 kg;
Angina pectoris, com episdios de dor;
Hipertenso arterial, moderada ou severa.
b. Como critrio de risco cirrgico, adotar a classificao da
Associao Americana de Anestesiologia (ASA):
ASA I - Nenhuma doena;
ASA II -Distrbio sistmico moderado por patologia geral
ou cirrgica;
ASA III - Distrbio sistmico grave por patologia geral ou
cirrgica, que limita a atividade, mas no incapacita;
ASA IV - Distrbio sistmico grave com risco de vida;
ASA V - Risco de vida em 24 horas.
c. Medicaes: trocar o uso de contraceptivos orais por
condon e suspender os inibidores da monoaminoxidase
(Niamid, Parnate, Stelapar, Nardil, Marsilid, Eutonil), um
ms antes da operao;
d. Conforme o tipo de operao, alguns cuidados devem ser
tomados antes da sua realizao: tratar cervicite,
vaginite e ulcera vaginal, corrigir trofismo vaginal em
pacientes na ps menopausa, tratar infeces urinrias e
investigar as condies do colo uterino.
e. Considerar a validade dos exames pr-operatrios por
um perodo de 90 dias;

Discusso
de fundamental importncia expor a paciente aspectos
relacionados com a cirurgia visando a esclarecer suas duvidas e
diminuir seus receios e ansiedades.

Consentimento Informado
Priscila Gapski

Reavaliar a anamnese e o exame fsico;

14 gotas por minuto (iniciar s


20 horas apos evacuao e monitorar o gotejamento);
Sulfato de magnsio 10ml
Enteroclisma, com 1500 ml de soluo glicerinada 12%, trs
vezes no dia anterior operao;
Embrocao vaginal com Povidine, noite;
Cefoxitina (Kefazol), 1 gramas EV, s 6 horas;

Wertheim Meigs

Avaliar se os procedimentos do ambulatrio esto completos, como


exames complementares, pedidos de consulta e autorizao para
cirurgia;

Igual histerectomia abdominal

Avaliar necessidade de solicitao de exame metablico ( Na e K ) em


pacientes sujeitas a desequilbrios hidroeletrolticos, como portadoras
de diarria crnica e utilizadoras de diurticos;

Jejum aps s 22 horas;


Tricotomia axilar.

Avaliar a necessidade do uso de anti-coagulantes

Centro Cirrgico

Preparo pr operatrio
Curetagem uterina
Jejum partir das 22 horas;
Dispensar tricotomia e enteroclisma;

Histerectomia vaginal, colpoperineoplastia e


conizao

Dieta lquida at s 22 horas;


Jejum aps s 22 horas;
Tricotomia vulvo-perineal;
Enteroclisma s 20 horas da noite anterior a operao;
Embrocao com povidine, noite.

Mastectomia

Embrocao vaginal com Povidine aps a anestesia, mesmo nas


operaes abdominais em que no est prevista abertura da
vagina;
Sonda vesical nas operaes abdominais;
Antibitico profiltico nas operaes potencialmente
contaminadas
Posio de Tredelenburg para as operaes abdominais
Posio de litotomia, com os membros inferiores fletidos e fixos
nos calcanhares nas cirurgias vaginais.

Bibliografia
Aula Dr. Plnio Gasperin
Texto de referncia PR OPERATRIO - Prof. Vinicius Milani Budel
PIAZZA, M.J e TEIXEIRA, A.C. Rotinas Clnicas e Cirrgicas em
Ginecologia. Departamento de Tocoginecologia da UFPR. Editora
Revinder

Histerectomia abdominal
Igual a anterior mas acrescentando tricotomia abdominal.

Laparotomia para tumores malignos da pelve


Dieta lquida at s 13 horas do dia anterior, jejum aps;
Tricotomia abdominal;
Manitol 20% VO, 1000 ml (com suco de laranja), entre 13 e 15
horas;
Plasil, 1 ampola EV s 12 h 30 min e s 15 horas;
Soro fisiolgico 0,9%, 2.000 ml, 45 gotas por minuto;
Soro glicosado 5%, 1000 ml,
Gluconato de clcio 10ml

Ps operatrio
O atendimento ps-operatrio deve ser dividido entre o
ginecologista, o anestesista e a enfermagem.
No dia da operao ou dia zero (primeiras vinte e quatro horas) os
cuidados devem ser contnuos tanto no centro cirrgico como na
enfermaria.

Ps-operatrio no Centro Cirrgico

Pgina 17

Na sala de recuperao deve ser avaliado o estado geral, a presso


arterial, o pulso e a frequncia respiratria. O funcionamento de
drenos e de sonda vesical deve ser verificado. A alta do centro
cirrgico dever ser dada, pelo anestesista, quando a paciente
estiver consciente com reflexos normais e dados vitais estabilizados,
independente do procedimento anestsico realizado.

4. Alimentao oral deve ser iniciada com dieta leve e sem aucar
para evitar meteorismo e distenso abdominal.
5. Manter reposio hidroeletroltica parenteral nas pacientes com
nuseas, vmitos. e distenso abdominal.

Terceiro dia do ps-operatrio


Ps-operatrio na Enfermaria
Periodicamente devem ser controlados e anotados pela
enfermagem:
temperatura

pulso

presso arterial

frequncia respiratria

frequncia cardaca

diurese

sangramento vaginal e/ou pela


ferida operatria

funcionamento de drenos

Observaes:
1. Nas primeiras vinte e quatro horas no deve ser dada
alimentao oral quando foi realizada anestesia geral ou bloqueio
subdural. No caso de bloqueio peridural, aps seis horas, pode ser
liberada a ingesto de lquidos.
2. A prescrio de analgsicos, antibiticos e a reposio
hidroeletroltica deve ser recomendada em funo do tipo da
operao realizada.

Segundo dia do ps-operatrio na Enfermaria


(aps as primeiras 24h)
Os seguintes cuidados devem ser tomados:
Avaliar estado geral, queixas de nuseas, vmitos, dor e febre
Retirar sondas vesicais, colocadas apenas para drenagem no per
e ps-operatrio imediato e verificar funcionamento das sondas
de demora.
Verificar/mobilizar drenos
Retirar curativos
Recomendar a mobilizao passiva/ou deambulao da paciente
Verificar a presena de rudos hidro-areos intestinais para
liberar a alimentao via oral.
Observaes:
1.Ver o manejo de sondas vesicais no captulo das cirurgias
respectivas
2. Idem sobre drenos
3. Curativos da ferida operatria so desnecessrios
Priscila Gapski

As condies gerais da paciente e loco-regionais da cicatriz devem


ser avaliadas para programao da alta hospitalar. Verificar:
Temperatura com pequena elevao
nas primeiras 48 horas normal

Funcionamento do
intestino

Restabelecimento da funo vesical

Nuseas e vmitos

Condies da ferida operatria

Dor

Sangramento vaginal.
Observaes sobre o ps-operatrio tardio:
1.Manter retorno para a retirada dos pontos entre 7-10 dias
conforme a operao realizada.
2.Orientar as pacientes sobre os cuidados com alimentao,
movimentao, atividade sexual e cuidados locorregionais da
operao.

Analgesia
O controle adequado da dor fundamental no ps-operatrio por
dois motivos: propiciar analgesia e evitar que a sintomatologia da
dor desencadeie efeitos adversos em outros rgos como aparelhos
respiratrio, gastrointestinal e urinrio.
Como as pacientes no tem conhecimento da intensidade da dor
que sofrero e como a efetividade da analgesia pode ser varivel
conveniente que haja orientao nesse sentido j no perodo properatrio.
Na analgesia ps-operatria deve ser levado em considerao o
tipo do analgsico, a forma de administrao e a operao
realizada.
Os analgsicos de ao central mais usados so opiides
(meperidina) e no opiides (tramadol) e os de ao perifrica so
os antinflamatrios no esterides, os salicilatos e o
acetominofen/paracetamol.
Quanto a forma de administrao deve ser considerada a
sensibilidade diferente de cada paciente e a necessidade de ser
alcanada a concentrao mnima eficaz.

O ideal iniciar a administrao de analgsicos na chegada da


paciente ao centro cirrgico, antes do desencadeamento da dor. A
instalao da analgesia considerando a necessidade da paciente,
inconveniente Em vista disto, a prescrio dos analgsicos deve ser
feita, nas primeiras 24 horas, com esquema fixo e programado.
Nas cirurgias abdominais, nas vaginais de grande porte e nas
mastectomias devem ser utilizado analgsico opiide (meperidina)
intramuscular de seis em seis horas. Quando sua ao for
insuficiente pode ser necessrio trocar para a via endovenosa de
forma diluda e fracionada. Nesse caso h necessidade de
administrao mais frequente e maior controle para evitar
depresso respiratria e/ou neurolgica. Antiemticos devem ser
prescritos pois so frequentes nuseas e vmitos. Nas operaes de
menor porte devem ser administrados, por via intramuscular,
analgsicos de ao perifrica como os antiinflamatrios no
esterides (diclofenaco ou piroxicam) ou analgsicos no opiides
com ao central (tramadol). Quando a sua ao for insuficiente
acrescentar o opiide por via endovenosa, diludo e fracionado.

No primeiro dia ps-operatrio


Em pacientes com boa evoluo, independente do tipo de operao
deve ser mantida a administrao de analgsico- antinflamatrios
ou de ao central no opiide, por via intramuscular.

No segundo dia ps-operatrio


At a data de retirada dos pontos, se no ocorrerem nuseas e
vmitos e houver peristaltismo intestinal, a analgesia pode ser
mantida em funo da intensidade da dor. Usar, por via oral,
analgsicos isolados (salicilatos, tramadol ou acetominofen) ou
associao de analgsico de ao central com outro de ao
perifrica (propoxifeno + cido acetilsaliclico) ou ainda associao
de analgsico com antiespasmdico
(dipirona+papaverina+homatropina).
Cuidados:
1. Deve ser evitado o uso de analgsicos opiides no ps-operatrio
imediato quando a anestesia endovenosa foi feita com fentanil.
2. No deve ser menosprezado o risco de reao anafiltica alm de
outros efeitos colaterais causados pelos antinflamatrios no
esterides.

Antibitico profiltico
Levando em considerao a grande quantidade de germes,
aerbios e anaerbios, existentes na vagina e as diferentes
caractersticas das operaes ginecolgicas, todos os cuidados
devem ser tomados na preveno e no tratamento das infeces.
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Nos casos infectados/contaminados indiscutvel a necessidade de


antibitico teraputico.
Nas operaes consideradas limpas como as restritas s mamas, ao
abdome, ao espao de Retzius, bem como ao perneo e a vagina
no h necessidade de antibioticoterapia porque todas tem baixo
risco de infeco ps-operatria.
A necessidade de antibitico profiltico deve ser considerada nos
casos em que h comunicao entre a cavidade vaginal e a
cavidade abdominal como nas histerectomias vaginais e
abdominais.Tambm deve ser utilizado em cirurgias oncolgicas de
longa durao.
Alm da presena dos germes vaginais e da difcil degermao
vaginal so considerados como fatores de risco para contaminao
o baixo nvel scio-econmico, a durao de mais de duas horas nas
operaes, a presena de cncer e um grande nmero de operaes
anteriores. Obesidade e perda excessiva de sangue no so
considerados fatores de risco.
Escolher como antibitico profiltico aquele que, como as
cefalosporinas de primeira gerao, tenha ao contra germes
gram positivos, gram negativos e anaerbios.
Esquemas recomendados:
Primeiro : dose nica de um grama de cefazolina (Kefazol)
administrada por via endovenosa, no incio da operao ou at
trinta minutos antes da abertura da vagina. importante que no
momento da contaminao j haja antibitico nos tecidos em nveis
adequados.
Segundo : trs doses sendo a primeira administrada como no
esquema anterior e as outras duas com intervalos de seis a 8 horas.
Embora dados da literatura mostrem que os resultados de ambos
os esquemas so equivalentes, a deciso de utilizar o esquema de
trs doses deve ser tomada em funo da presena de fatores de
risco.
importante considerar que o uso do antibitico profiltico no
dispensa os cuidados de uma boa tcnica cirrgica como: manipular
suavemente os tecidos, boa hemostasia, no ligar grandes
pedculos e drenagem adequada.
Alm disso, cuidados com o ambiente cirrgico tambm devem ser
considerados: no usar roupa inadequada, lavar e secar
perfeitamente as mos e antebraos, proteger bem os cabelos
dentro dos gorros, evitar nmero excessivo de espectadores na sala
de operao, impedir a presena de circulantes com infeces
cutneas ou de orofaringe e manusear corretamente
material/campos cirrgicos.
Deve ser lembrado tambm da antibioticoterapia da endocardite
bacteriana nas pacientes portadoras de valvopatias ou cardiopatias
congnitas, nas quais podemos utilizar o esquema abaixo:
Priscila Gapski

1. Ampicilina 2g EV ou IM associada a Gentamicina 1,5mg/kg IM, 1


hora antes do procedimento. A dose deve ser repetida 6 horas aps
para a ampicilina e 8 horas aps para a gentamicina.
2. Pacientes alrgicos a penicilina: vancomicina 1g EV lento durante
1 hora associada a Gentamicina 1,5/kg IM 1 hora antes do
procedimento, sendo as doses repetidas 8 e 12 horas aps.

Reposio Hidroeletroltica no ps-operatrio


A hidratao ps-operatria tem como finalidade manter prximos
da normalidade o volume intravascular, o volume do espao
extracelular (EEC) e os nveis de eletrlitos principalmente na
paciente que mantida em jejum, bem como manter um suporte
calrico adequado.
Antes da prescrio de qualquer soluo intravenosa necessrio
considerar:
As doenas associadas como hipertenso arterial, diabete melito,
insuficincia cardaca e os volumes infundidos durante a cirurgia.
O estado clnico atual como depleo do espao extra-celular,
hipotenso arterial anemia, diurese devero ser considerados.
Porte da cirurgia: quanto maior a leso tissular tanto maior sero
as perdas ps- operatrias de gua e eletrlitos e as
necessidades bsicas individuais.
O plano bsico de manuteno parenteral leva em conta as
necessidades bsicas diarias e a reposio das perdas normais da
paciente enquanto estiver em jejum. Este plano pode ser mantido
por um perodo de 48 a 72 horas. No entanto aps 72 horas de
jejum h necessidade de se cogitar a reposio de outros eletrlitos
e suporte calrico ou proteco adicional. Como na maioria das
cirurgias ginecolgicas a dieta liberada no dia seguinte ao da
cirurgia, torna-se muito frequente a necessidade de suporte
calrico ou proteico adicional.
Lembrar que as perdas gastrointestinais medidas (vmitos e/ou
diarria) so relacionadas no volume de H2O e correspondem
quantidades mdias de 100 mEq de Na+ e 10mEq de K+ por litro.
Considerar que cada 1C de temperatura da paciente acima de
37C, eleva a perda do sensvel e insensvel em 200ml a 400ml e
cada 4 movimentos respiratrios acima de 20 (durante 24 horas).
Eleva a perda insensivel em 200ml.
Prescrio do plano bsico para a reposio de solues
hidroeletroliticas no dia da operao, em uma paciente que
permanecer em jejum, que apresentou e provavelmente
continuar apresentando pequenas perdas mas sem sinais de
depleo do EEC ou hipovolemia, prescrever:

Soluo salina isotnica (SSI) 1000ml IV 12 gts/min


Soro glicosado (SG) a5% 2000ml IV 24 gts/min
Cloreto de potssio (KCL) 19,1% 20 ml/24hs distribudos em
5ml/frasco de SG
Nos dias subsequentes, quando houver necessidade de prolongar o
plano parenteral conveniente fazer avaliao laboratorial dos
eletrlitos e da creatinina.
Lembrar que o controle da diurese fundamental bem como
avaliao dos sinais clnicos de depleo do EEC que devem ser
pesquisados periodicamente. Os sinais de depleo do EEC so
proporcionais sua intensidade. Uma depleo igual ou maior que
20% apresenta entre outros sinais:
Hipotenso arterial postural

Taquicardia postural

Lngua e mucosas secas

Reduo do turgor da pele

Vasos sublinguais colabados


Nestes casos tambm ser necessrio solicitar exames
complementares como dosagem de sdio e potssio sricos e
gasometria e fazer a reposio de gua e eletrlitos conforme os
resultados.

Solues de reposio intravenosa


Cada frasco de 1000ml de Soluo Salina Isotnica (NaCl 0,9%)
contm 150mEq de Na+. O sdio um on predominantemente
extracelular. Do total de Soluo Salina Isotnica (SSI) que for
administrado 2/3 se difundir pelo extra celular e 1/3 permanecer
no intravascular..
A soluo de Ringer com Lactato tem a mesma capacidade
expansora do intravascular que a SSI apesar de conter outros ons
como Ca++, K+, alm do lactato que, metabolizado pelo fgado,
transformado em bicarbonato. No habitualmente utilizado na
reposio do plano bsico.
PERDAS

H2O(m
l)

Na+
(mEq)

K+(mE
q)

Cl (mEq)

Diurese

1500

75

40

115

Sensvel e
Insensvel

1000

---

---

---

Gastrointestinais

---

---

---

---

2500

75

40

115

TOTAL

O KCL 19,1% apresentado na forma de ampolas de 20ml contendo


2,5mEq por ml. Cada frasco de Soluo Glicosada a 5% se comporta
como sendo H2O livre. Desta forma 67% do volume administrado
preenchero o intracelular, 22% se difundiro para o interstcio
enquanto apenas 11% permanecero no intravascular.
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Solues contendo protenas como o plasma ou solues de


gelatina (Hisocel, Hemacel), ou outras com macro molculas
(Dextran 40) permanecem integralmente no intravascular).

Complicaes
Lembrar que as principais complicaes ps operatrias
esto relacionadas com infeces, alteraes gastrointestinais,
tromboembolismo, anemia e distrbio hidroeletroltico.

Infeces
Nas primeiras quarenta e oito horas do perodo ps-operatrio
comum ocorrer hipertermia moderada que tem resoluo
espontnea. Entretanto, temperaturas acima de 38 graus,
constatadas em duas tomadas sucessivas, devem ser consideradas
como febre significativa.

local, podendo ser revertida com antibitico tipo cefalosporina. Na


presena de abscesso h necessidade de abertura da inciso para
drenagem e aguardar a cicatrizao por segunda inteno. Quando
a rea de deiscncia for grande e a ferida no apresentar sinais de
infeco, havendo tecido de granulao, realizar a ressutura.
Abscesso plvico: raramente ocorre nas operaes limpas. Pode
ocorrer nas operaes potencialmente contaminadas,
principalmente quando h formao de hematoma e drenagem
inadequada, e nas operaes contaminadas. O quadro clnico pode
estar restrito febre e raramente distenso nas operaes
contaminadas. O diagnstico confirmado pelo achado de
leucocitose, massa palpvel pelo toque vaginal e/ou retal e
associado a avaliao ecogrfica. O tratamento do abscesso da
cpula vaginal implicar na abertura digital ou com instrumento de
ponta romba para drenagem do abscesso. A antibioticoterapia com
cefalosporinas isoladas, ou com associao de penicilina +
gentamicina + cloranfenicol ou metronidazol essencial.

Nessa situao minucioso exame clnico deve ser realizado para


tentar localizar o local da infeco. Inspeo e palpao de ferida
operatria abdominal, inspeo e toque da cpula vaginal, exame
minucioso dos pulmes, palpao de pontos reno-ureterais, exame
dos locais de cateterismo venoso e exame dos membros inferiores
para verificar presena de sinais de tromboflebite so
fundamentais. No sendo possvel localizar a origem da infeco
solicitar hemograma completo, parcial de urina e urocultura. Nos
casos suspeitos de origem pulmonar pedir radiografia do trax.
Solicitar ultra-sonografia da pelve ou de todo o abdomen quando
houver suspeita de abscesso intraabdominal.

Tambm deve ser lembrada, entre as infeces ps-operatrias a


fascete necrotizante que acomete fscia muscular e tecido
subcutneos. Alm da necrose local dos tecidos, resultante de
trombose e coagulao intravascular, pode ocorrer septicemia
pela liberao de toxinas bacterianas. O diagnstico deve ser
precoce. O tratamento cirrgico com debridamento da ferida
operatria e resseco dos tecidos necrosados e clnico, com
administrao de antibiticos e medidas suportivas do estado geral
so imperativos.

Infeco urinria a principal causa de febre no ps-operatrio em


funo da necessidade do uso de sonda de demora nas operaes
vaginais. No tratamento, que deve preferencialmente ser orientado
pela urocultura ou dependendo da situao da paciente utilizar
antibiticos de largo espectro como as cefalosporinas e as
quinolonas, antes mesmo do resultado do exame..

Em operaes ginecolgicas a paralisao intestinal adinmica


infrequente, ocorre por tempo limitado, e na maior parte das vezes
pode ser considerada como normal e fisiolgica, sendo
consequncia da irritao peritoneal e da manipulao de alas
intestinais. mais frequente em operaes prolongadas. Quando
patolgica costuma ser causada por peritonite, infeco abdominal
ou plvica localizada ou por graves distrbios hidroeletrolticos.

A localizao pulmonar da infeco ps-operatria, embora rara,


pode ocorrer em pacientes idosas e desnutridas. O tratamento
implica em drenagem postural, higiene pulmonar e antibiticos
eficazes contra germes gram positivos e gram negativos.
Flebite relacionada com o cateterismo venoso comum e causa
dor com hiperemia e endurecimento no local. Para o tratamento
basta a retirada do cateter e a aplicao de compressas midas e
quentes ou pode haver necessidade de administrao de
antibiticos e antinflamatrios.
Infeco da ferida operatria em cirurgias limpas, e nas
potencialmente contaminadas submetidas a antibioticoterapia
profiltica, raramente ocorre quando so tomados os cuidados
adequados com a tricotomia, o preparo do campo operatrio e com
a tcnica cirrgica correta. No incio ocorre febre, dor e hiperemia
Priscila Gapski

leo intestinal

Caso a paralisao intestinal seja persistente, havendo distenso


abdominal, ausncia de rudos hidro-aereos, parada de eliminao
de gases e fezes, nuseas e vmitos, cuidadosa avaliao clnica e
laboratorial deve ser realizada. Efetuar minucioso exame do
abdomen para avaliao da localizao da dor e realizar toque
vaginal para verificao da existncia de hematoma ou abscesso
plvico. Solicitar RX simples do abdome em decbito dorsal e em p
para verificao de nveis lquidos e ar nas alas intestinais, bem
como hemograma e dosagem de eletrlitos. Como conduta inicial
deve ser suspensa a alimentao por via oral, passar sonda
nasogstrica e iniciar reposio hidroeletroltica.
Nos casos com boa evoluo haver diminuio da distenso
abdominal, volta do peristaltismo e eliminao de gases e fezes.

Quando no houver boa evoluo o caso deve ser reavaliado e


solicitado parecer de especislista de outras reas.

Tromboembolismo
So considerados fatores de risco para doena tromboemblica:
idade, obesidade, estgio avanado de cncer, presena de veias
varicosas, antecedentes de trombose, estase venosa e edema nos
membros inferiores. Anestesia prolongada, sangramento volumoso
e hemotransfuso podem agravar os fatores de risco.
A compresso da panturrilha e do co poplteo, o estado de
hipercoagulabilidade desenvolvida pelas operaes e a imobilizao
ps-operatria no leito so condies que podem desencadear a
trombose.
As duas formas mais importantes do tromboembolismo no psoperatrio so a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia
pulmonar (EP). Na TVP dos membros inferiores ocorre aumento de
volume do membro afetado e dor espontnea por manobras
especficas. Nas pacientes de risco, como medida preventiva, deve
ser administrado anticoagulante e no ps-operatrio recomendar
enfaixamento dos membros inferiores, massagem, mobilizao no
leito e deambulao precoce.
Para o diagnstico da embolia pulmonar, alm dos sinais de TVP,
que nem sempre esto presentes deve ser considerada a existncia
de dor torcica, dispnia, taquicardia. Existindo essas condies,
proceder exame clnico cuidadoso e solicitar RX de trax,
eletrocardiograma e parecer do especialista. Confirmado o
diagnstico, a paciente deve ser transferida, com urgncia, para
unidade de tratamento intensivo (UTI), para monitorizao de
teraputica com anticoagulantes e medidas de suporte cardaco e
respiratrio. Apesar desses cuidados, os mbolos quando extensos,
podem ter consequncias fatais.

Sangramento
Os sangramentos relacionados com cirurgia podem ocorrer:
Por defeito de coagulao pr-operatria
No decorrer da operao
No ps-operatrio

Defeito de coagulao pr-operatrio:


Pacientes sem adequada avaliao clnica e laboratorial properatria podem apresentar sangramento que se manifesta desde
o incio da operao. Caso a paciente apresente sinais e/ou
sintomas na histria pregressa como: gengivorragia, sangramentos
ps extraes dentrias e em cortes acidentais, menorragia,
hematrias, epistaxes, equimoses e petquias, hepatopatias
crnicas, alcoolismo, hepatite, antecedentes familiares ou uso
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prvio de aspirina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios


(Persantin, Procor, Cordantin),corticides e antibiticos, deve ser
feita avaliao laboratorial.nas cirurgias pequenas e de mdio
porte atravs de TS, TC(Grupo I) + plaquetometria e nas cirurgias de
grande porte com TS,TC (GrupoI)+ plaquetometria TAP,KPTT,TT
(Grupo II).

b) Distrbios de hemostasia: CID, fibrinlise, coagulopatia prvia,


anticoagulante circulante, uso de sangue estocado.

A relao entre a histria de sangramento, estudo da coagulao e


conduta deve ser estabelecida conforme a tabela abaixo:

Vaso aberto

Alterao do sistema de
hemostasia

Hipotenso

Hipotenso

Sangramento pelo dreno

Sangramento pelo dreno

A diferena clnica e laboratorial entre sangramento por vaso


aberto e alterao da hemostasia pode ser vista na tabela abaixo:

Histria de
sangramento

Estudo da
coagulao

Conduta

No sangra na ferida operatria

Sangramento na ferida operatria

Ausente

Grupo I normal

Cirurgia com segurana

No sangra em outras leses

Sangramento em outras leses

Ausente

Grupo I alterado

Repetir os exames e solicitar


Grupo II (se alterado
encaminhar ao
hematologista)

No tem hematria

Hematria

Exames laboratoriais normais

Exames laboratorias alterados

No caso do sangramento estar ocorrendo por vaso aberto deve ser


providenciado a reviso da cirurgia de imediato e reposio de
concentrado de hemcias.

Presente

Grupo II normal

Cirurgia com segurana

Presente

GrupoII alterado

Identificar as alteraes para


orientar tratamento

Sangramento durante a operao


Levar em considerao que durante a cirurgia, se a quantidade de
sangue perdida for menor que 15% da volemia, no h necessidade
de reposio. Em sangramentos maiores a indicao da reposio
dever ficar a cargo do anestesista em funo do risco de isquemia
cardaca, cerebral e choque.
A avaliao durante a operao deve ser cuidadosa atravs da
observao do sangramento, da capacidade de coagulao e da
pesagem de compressas e gazes. Revisar durante a operao a
ligadura adequada de vasos. Alteraes da coagulao
preexistentes podem ser afastadas quando foi feita uma avaliao
prvia adequada. Restam como causas de sangramento:
coagulao intravascular disseminada (CID) e fibrinlise, mas so
de ocorrncia rara em cirurgias ginecolgicas de rotina. A correo
dever ser feita por hematologista.

Sangramento no ps-operatrio
Aps a cirurgia cuidadosa ateno deve ser dada a possveis pontos
de sangramento como: ferida operatria (abdome, trax e vagina)
e locais de drenos,sondas, venopuno ou picadas de injees
intramusculares. Clinicamente verificar sinais como: taquicardia,
pulso filiforme, mucosas descoradas e sudorese.
Como causas do sangramento aps a operao devem ser
considerados:
a) Vasos abertos
Priscila Gapski

Raramente os sangramentos ps-operatrios so consequncias de


CID, fibrinolise e coagulapatia prvia. No caso de sangramento por
anticoagulantes tipo cumarnicos suspender o medicamento e se o
TAP for igual ou maior que 16 transfundir plasma fresco.
Lembrar que hemotransfuses no so isentas de risco e esto
sujeitas a complicaes como:
Transmisses de doenas como hepatite, AIDS, sfilis, malria,
Chagas, brucelose
Incompatibilidade sangunea por erro de tipagem
Contaminao bacteriana por estocagem demorada
Reaes alrgicas como asma,urticria,edema de glote, eczemas
Reaes pirognicas
Intoxicaes pelo citrato de sdio, excesso de amnia e potssio
Hiperbilirrubinemia
Alteraes da coagulabilidade sangunea provocadas pelo
excesso enzimtico no sangue conservado, levando a
hipercoagulabilidade com CID ou hipocoagulabilidade com
hemorragias incontrolveis.
Bloqueios alvolo-capilares e sndrome pulmonar pela presena
de agregados de hemcias, plaquetas ou leuccitos no sangue
conservado.
Entre as manifestaes clnicas resultantes de complicaes de
hemotransfuso, ficar atento para a presena de calafrios,
tremores, mal-estar, dor lombar, febre, eriamento dos plos e
broncoespasmo. Qualquer reao por menor que seja requer
interrupo imediata da transfuso, troca do equipo e sangue e
reviso geral dos pr-requisitos para a indicao, pois h risco de
vida para a paciente. Caso necessrio, alm das medidas acima

administrar dipirona (Novalgina IM) ou antialrgicos (Fenergan


IM).

Complicaes metablicas:
Muitas alteraes metablicas e eletrolticas ps-operatrio podem
alterar o equilbrio cido-bsico e determinar alcalose ou acidose. A
alcalose ps-operatrio , com frequncia, consequente
hiperventilao associada dor, hiperaldosteronismo transitrio
ps-traumtico que determina uma diminuio da excreo de
bicarbonato pelo rim e aspirao nasogstrica que retira on
hidrognio. De modo geral, tem pouca importncia clnica e
corrigida espontaneamente com a retirada da causa precipitante e
com a regularizao das deficincias do lquido extra-celular e
potssio
Lembrar que a alcalose acentuada, com pH>7,55 pode provocar
arritmias cardacas graves ou convulses neurolgicas centrais.
A acidose metablica menos comum do que a alcalose mas pode
ser mais grave por causa do seu efeito no sistema cardiovascular,
levando a diminuio da contratilidade miocrdiaca, vasodilatao
perifrica, hipotenso e refratariedade do corao desfibrilao.

Bibliografia
Texto de Referncia PS-OPERATRIO - Prof. Arclio Carneiro
Teixeira. Na ntegra.

Ultrassonografia
mtodo largamente difundido em ginecologia graas sua fcil
disponibilidade, ao custo aceitvel e preciso diagnstica.
O US apresenta a vantagem de ser rpido e indolor e no usar
radiao ionizante.
Emprega ondas sonoras com freqncia superior s audveis pelo
ouvido humano, descritas em ciclos por segundo ou unidades
chamadas Hertz. A ultra-sonografia utiliza frequncias entre 3,5 e
10 milhes de ciclos por segundo, ou seja, megaHertz (MHz).
Quanto maior a freqncia, maior o detalhe obtido, porm menor
penetrao do feixe.
Cada transdutor apresenta freqncia especfica para o exame. Os
rgos plvicos podem ser avaliados pelas sondas transvaginal ou
transabdominal, com freqncias de 5 a 7,5 MHz e 3,5 MHz,
respectivamente.
D-se preferncia ao mtodo transvaginal j que, neste, o
transdutor situa-se mais prximo das estruturas plvicas
permitindo, portanto, o uso de maiores freqncias sonoras e,
conseqentemente, maior definio visual. Este mtodo tambm
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no apresenta as limitaes do exame transabdominal, como


menor eficcia em casos de obesidade e necessidade de ampla
distenso vesical a fim de servir como janela sonora e afastar as
alas intestinais.
O US abdominal no apresenta contra indicaes, apenas de
carter relativo como incontinncia urinria, obesidade (acima de
120kg) e intensa fibrose da parede abdominal. O US transvaginal
apresenta as seguintes contra indicaes: paciente virgo,
estenose vaginal e recusa por parte da paciente.
Vrios planos anatmicos so obtidos por essas vias mas, na
atualidade, o US 3D possibilita a obteno simultnea dos 3 planos
anatmicos (sagital, transversal e longitudinal) simultaneamente.
A imagem obtida na tela do equipamento mostra basicamente 3
cores: preto, cinza e branco.
Preto: meio de tima impedncia acstica e no possui ecos
(anecico). Ex.: colees, cistos e bexiga repleta.
Branco: meio com pssima impedncia acstica, onde a onda
sonora refletida e no se propaga, possui muitos ecos
(Ecognico). Ex.: ossos
Cinza: os tecidos apresentam graus variados de cinza
(Hipocognicos) tendo, portanto, graus diferentes de impedncia
acstica.
Impedncia acstica: capacidade do som de transmitir-se e
propagar-se no corpo humano

Colo do tero
Avaliao das dimenses e proporo cervicocorporal, forma e
contedo do canal cervical e presena de processos expansivos
endofticos ou exofticos.

tero
Presena ou ausncia, posio, morfologia (anomalias congnitas),
avaliao do volume e ecotextura do miomtrio nas neoplasias
benignas e malignas; localizao de dispositivos anticoncepcionais
intra-uterinos (DIU).
Devem ser observadas as medidas uterinas: longitudinal,
transversal, AP e o volume.

Endomtrio
Avaliao de doena benigna ou maligna, investigao de
infertilidade e seu tratamento, confirmao de alteraes
hormonais cclicas e estudo do contedo da cavidade uterina. Tem
especial importncia a espessura endometrial, para avaliao
funcional ou rastreio de processos proliferativos. Pode variar de 2 a
4 mm, no perodo ps-menstrual, at 10 a 15 mm, na fase
secretora. Na psmenopausa, a espessura endometrial no deve
ultrapassar os 5 mm em no usurias de terapia de reposio
hormonal, podendo chegar a 7 mm em pacientes submetidas
hormonioterapia.

Lembrar que importante saber a fase do ciclo menstrual que est


a paciente, se menopausada ou no, se teve menarca recente ou
no, a histria obsttrica, etc.

Ultra-sonografia Transvaginal
O exame realizado com a paciente em posio ginecolgica e
utiliza-se um transdutor revestido por preservativo de ltex. O
transdutor introduzido pelo intrito vaginal, at alcanar o colo
uterino. Nesse trajeto, so avaliados o canal vaginal, a uretra, a
bexiga e o reto.
O transdutor utilizado tem maior frequncia, portanto, atinge uma
menor profundidade. Mas mesmo assim, a qualidade da imagem
melhor.
As principais aplicaes da ultra-sonografia transvaginal na
avaliao das estruturas plvicas so:

Vagina
Estudo das paredes vaginais, suas relaes com a uretra e bexiga,
avaliao dos dimetros uretrais e mobilidade do colo vesical.
Priscila Gapski

Na 1 fase do cilco, o endomtrio apresenta-se trilaminar. Na 2


fase, branco (luteinizante). Quando h atrofia (fica mais fibroso),
fica mais branco na imagem.

Miomtrio
Avaliar a presena de miomas (hipoecicos), suas degeneraes
(muito vascular) e a sua localizao (submucoso hipermenorria;
subseroso abaulamento de contorno); presena de plipos
(hiperecicos) e de atrofia do miomtrio, evidenciada por
calcificaes nas artrias arqueadas.

Ovrios
Na propedutica da infertilidade, para monitorao do
desenvolvimento folicular e para guiar a aspirao folicular para
fertilizao in vitro. Avalia-se suas medidas e a presena de cistos

Formaes Csticas

Cistos de contedo denso: endometrioma ou cisto de reteno


hemorrgico.
Cistos mistos (lquido e slido): tumores benignos e malignos.
Cistos septados: septos espessos e mltiplos. Neoplasia.

Formaes Slidas
Neoplasia benigna ou neoplasia maligna.

Tubas uterinas
Formaes em aspecto tubular. Podem ser confundidas com vasos.

Cavidade Plvica
Demonstrao de lquido livre, doena inflamatria plvica
(hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano), gravidez ectpica,
implantes de endometriose ou neoplsicos e dor plvica.

Ultra-sonografia Transabdominal
Proporciona um estudo global da pelve, sendo o melhor mtodo
para avaliar tumores volumosos, que se estendam para fora dos
limites da pelve, fugindo do alcance do transdutor transvaginal.
tambm a opo quando h impedimento para realizar o exame
por via vaginal, como nas pacientes virgens, com atrofia genital
importante ou com obstruo do canal vaginal.
Suas principais indicaes so: avaliao de anomalias congnitas e
do desenvolvimento da genitlia interna, dor plvica, estudo de
massas plvicas volumosas e estudo das relaes anatmicas de
tumores com as estruturas plvicas.

Doppler
O Doppler colorido tem sido associado ultrassonografia para,
mediante a avaliao do ndice de pulsatilidade (IP) e do ndice de
resistncia (IR), favorecer o diagnstico diferencial entre as leses
benignas e malignas.
Os tumores malignos apresentaram maior fluxo interno vascular e
valores mais baixos de IR.

Bibliografia
CONCEIO, J.C.J. Ginecologia Fundamental. Editora Atheneu.
Anotaes Camila Wille

Cistos homogneos e anecicos: folculo dominante, reteno


folicular.

Pgina 22

Diagnstico
diferencial de massas
plvicas
A avaliao de massa plvica feminina costuma gerar bastante
medo e ansiedade, especialmente pelo risco de no se fazer o
diagnstico de doena maligna.
Frequentemente, as massas plvicas so assintomticas e
detectadas em exames clnicos de rotina, durante o
rastreamento para outras queixas no-relacionadas ou durante
avaliao de queixa ginecolgica.
Quando suspeitar:
1-

2-

3-

Na menacme
a. Tumores slidos
b. Tumores complexos com parede espessa,
componentes slidos, multiloculados.
c. CA125 elevado
Na menopausa
a. Tumores slidos
b. Tumores complexos com parede espessa,
componentes slidos, csticos e irregulares
c. CA125 elevado
Adolescncia
a. Tumores slidos
b. Tumores complexos com parede espessa,
componentes slidos, multiloculados.
c. CA125 elevado, BHCG, alfa feto proteina

Roteiro para investigao


12345-

Exame fsico e ginecolgico


US plvico e transvaginal
Dosagem de CA125 e CEA em todas as pacientes com
massas anexiais
Dosagens de BHCG e alfa feto protena em pacientes
jovens
Massas suspeitas: interveno diagnostica
laparoscopia ou laparotmia imediatas

Priscila Gapski

6-

Massas com pouca probabilidade de malignidade:


controle ultrassonogrfico trimestral no primeiro ano
associado ou no a tratamento clinico com repouso do
ovrio

Obs.: em pacientes na menacme temos que pensar no cisto de


reteno folicular, que nada mais do que um ocito que no
ovulou. A terapia hormonal j o suficiente para melhorar. SE A
PACIENTE J USA CONTRACEPTIVO HORMONAL NO PODE SER
CISTO DE RETENO.

Diagnstico diferencial
A avaliao inicial da massa plvica requer a considerao dos
mltiplos sistemas orgnicos presentes na pelve feminina, e um
entendimento adequado da anatomia da regio. Os rgos
reprodutivos incluem a vagina, o colo e corpo do tero, as tubas
uterinas e os ovrios. Os rgos no-reprodutivos so: intestino
(delgado e clon), bexiga, nervos, estruturas vasculares,
linfonodos e msculos. Qualquer estrutura anatmica que se
localize na pelve tem a capacidade de forma massa plvica, de
forma que devem ser levadas em considerao quando a massa
detectada.

Tabela 2 - Diferencial de massas plvicas


Massas de
origem
ginecolgica

Massas de
origem
obsttrica

Genitourinrio

Gastrointestinal

Partes moles

Tabela 1 - Diagnstico diferencial de massas plvicas


Colo e Corpo
do tero
Benigno
Gravidez
Leiomioma
Adenomioma
Cisto de Naboth
Plipo Uterino
Hidromtrio
Piomtrio

Tuba Uterina
Benigno
Hidrossalpinge
Abscesso tuboovariano
Gravidez
ectpica
Cisto paraovariano

Maligno
Maligno
Cncer de
Cncer da tuba
endomtrio
uterina
Leiomiossarcom
Cncer de colo
uterino

Ovrios
Benigno
Cisto funcional
Endometrioma
Ovrios policsticos
Fibroma/Fibrotecom
Torso
Teratomas csticos
maduros
Cistadenomas
benignos
Maligno
Cncer de ovrio
Tumor borderline
Metstase

NoGinecolgic
Benigno
Apendicite
Aderncia
intestinal
Diverticulite
Reteno
urinria

Maligno
Cncer
colorretal
Linfoma
Carcinomatose

Em aula, o professor dividiu o diagnstico diferencial da seguinte


forma:

Cisto de reteno
folicular
Leiomioma
intraligamentar
(ligamento redondo)
DIP
Endometriose
Gravidez ectpica
Cisto teca luteinico

Bexigoma
Rim policstico
Hidronefrose
Remi plvico
Fecaloma
Tumor de reto
Tumor de ceco
Sarcomas de partes
moles
Hematomas e
abscessos de parede
abdominal
Fibroses
retroperitoneais

Sndrome de ovrios
policsticos
Cisto paraovariano
Cisto luteinico

Gravidez cornual
(tero bicorno)
DTG doena
trofoblastica
gestacional
Tumor de bexiga
Cistite intersticial
Transplante renal
Apendicite
Cisto de mesentrio
Diverticulite
DIU actinomices
Psotes
Hematossarcoma de
Hodking e no
Hodking

Tumores benignos do ovrio


A maioria dos tumores ovarianos tem origem no epitlio de
revestimento. Porm, considerando as diferentes faixas etrias,
as incidncias variam.

Origem epitelial - 90%

Origem do estroma - < 5%

Origem germinativa - < 5%

Na infncia, os tumores de ovrio correspondem a cerca de 1%


das neoplasias. Os mais freqentes so os tumores de clulas
germinativas, enquanto os tumores epiteliais respondem por
menos de 40%.
No menacme, a maioria das neoplasias benigna e so muito
comuns os aumentos de volume ovarianos, consequentes a
distrbios da funo folicular, que no representam neoplasias
verdadeiras. Um aumento no ovrio acima de 5 cm
considerado anormal. No entanto, ocasionalmente,
Pgina 23

cistos funcionais podem ultrapassar de longe essas medidas,


mesmo em mulheres que menstruam regularmente. A tendncia
desses cistos regredir espontaneamente durante o ciclo
subseqente. Na peri e ps-menopausa, qualquer aumento
ovariano ou aparecimento de tumores deve ser avaliado com
vistas a diagnstico diferencial com carcinoma. A ovulao rara
nesta fase, diminuindo a incidncia de cistos funcionais, mas
algumas condies benignas podem ser encontradas
(hidrosalpinge, dermide). Metstases para o ovrio de
neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas.
As massas plvicas podem ser gastrointestinais (tumor de clon,
diverticulite, fecaloma), urinrias (distenso de bexiga, rim
plvico, rim policstico), tumores retroperitoneais ou de parede
abdominal e ginecolgicas (miomas, gestao ectpica,
processos inflamatrios). O diagnstico definitivo sobre a
natureza de uma leso neoplsica histopatolgico, mas existem
sinais que sugerem a benignidade ou malignidade do tumor.
Tabela 3 - Diferencial dos tumores benignos de ovrio
Benignos
Unilateral
Cpsula intacta
Mvel
Superfcie lisa
Ausncia de ascite
Ausncia de implantes
Cistos
Homogneo

Malignos
Bilateral
Cpsula rota
Aderente
Excrescncias na superfcie
Ascite hemorrgica
Implantes peritoneais
Slidos ou mistos
Heterogneo (necrose)

As neoplasia ovarianas podem ser divididas em grupos, conforme


a sua origem histolgica:

Neoplasias derivadas do epitlio celmico


Podem ser caracterizadas como benignas, malignas ou
intermedirias.

Cistoadenoma seroso e mucinoso


So, geralmente, benignos e multiloculares. O cistoadenoma
seroso o tumor epitelial mais frequente. O cistoadenoma
mucinoso pode se tornar muito grande e uma possvel
complicao a ruptura que pode levar ao depsito e
crescimento de epitlio secretor de mucina na cavidade

Priscila Gapski

peritoneal (pseudomixoma peritoneal mais comum em ruptura


de tumores mucinosos malignos).
1-

Cistoadenoma seroso

Podem ser uni ou bilaterais, tamanho varivel. Com superfcie


lisa, fina branca ou levemente azulada. O contedo no seu
interior normalmente um lquido seroso (aquoso, tipo
albumina) mas pode ser hemorrgicol.
Representam 15 - 20% de todos os tumores ovarianos e,
histologicamente, so originrios da superfcie epitelial
ovariana. As clulas de revestimento so uniformes mas podem
ser papilfera. Quando roto, pode implantar no peritnio.
2-

Cistoadenoma mucinoso

So, geralmente, multilobulados, de cor branca ou brilhante. A


superfcie lisa com tuberosidades grosseira e podem alcanar
grandes volumes. Tm contedo gelatinoso, a mucina, que
uma substncia colide contendo mucopolissacardeos. O
epitlio de revestimento cilndrico mucparo, em forma de
fava.
Pode ser papilfero e com reas slidas e tambm pode ser
maligno e de difcil diagnstico (clulas em sinete sinal
malignidade). Quando roto pode agir igual ao pseudomixoma
peritoneal, causando uma peritonite tipo corpo estranho.

Tumor de Brenner
So tumores ovarianos raros, pequenos, slidos, fibroepiteliais e
geralmente so assintomticos e unilaterais. Aproximadamente
90% desses tumores so descobertos incidentalmente durante
uma cirurgia ginecolgica. Hiperplasia endometrial uma
anormalidade coexistente em 10 a 16% dos casos, causando
sangramento ps menopusico (acredita-se que a luteinizao do
estroma produza estrgenos resultando em hiperplasia).
Tumor fibroepitelial composto por ninhos de epitlio de
transio pseudo-escamoso. Infiltra o estroma ovariano e no
produz hormnios. Pode associar-se ao cistoadenoma mucinoso
(este pode, na verdade, originar do tumor de Brenner).

Neoplasia derivadas de clulas germinativas

o segundo grupo mais frequente de neoplasia ovarianas.


Ocorrem principalmente em mulheres jovens (crianas e
adolescentes).

Teratoma cstico benigno cisto dermide,


teratoma maduro
O termo dermide enfatiza a preponderncia de tecido
ectodrmico. Pode haver transformaes malignas em 1 a 2%
dos casos (mais comum nas mulheres ps menopusicas). Esto
entre as neoplasias benignas mais comuns. Ocorre desde a
infncia at o perodo ps menopusico (20% das neoplasias).
Representam de 15 a 25% das neoplasia ovarianas e a
neoplasia benigna mais comum em crianas e adolescentes. So
bilaterais em 10 a 15% dos casos, 50% so descobertos entre os
25 e os 50 anos, idade mdia, 40 anos.
Dentro da parede do cisto pode ser notada uma massa ou ndulo
dominante denominado protuberncia de Rokitansky,
usualmente na parte dermide que contm cartilagem ou dente.
Representam 10 a 20% dos tumores ovarianos e so,
geralmente, unilaterais (se bilateral podem ser assincrnicos).
So presentes j no nascimento e, na infncia e adolescncia ,
representam 38% dos diagnsticos de tumores. Tem origem nas
clulas germinativas gonadais ou no endoderma do saco
embrionrio (migrao para ovrio, retroperitnio e
mediastino).
Possuem uma cpsula espessa de cor branca acinzentada,
contm estruturas como cabelo, glndulas sebceas, gordura,
ossos, cartilagem, etc.. Quando roto, causa reao peritoneal
acentuada e sndrome aderencial.

Neoplasia derivadas do estroma gonadal


especializado
Esses tumores podem secretar esteroides sexuais. Levando a
quadros de pseudopuberdade precoce e completa virilizao ou
podem ser hormonalmente inativos. Constituem 6% dos tumores
ovarianos.

Tumores de clulas lipdicas


Extremamente raro, usualmente causa virilizao e tambm est
associado ao excesso de produo de cortisol.

Pgina 24

Tumor da teca-granulosa
Ocorrem mais em mulheres ps menopusicas e est associado a
produo de estrgenos. Pode levar a puberdade precoce
isossexual em crianas e a hiperplasia endometrial com
consequente sangramento vaginal em pacientes ps
menopusicas. Tecomas so raros e ocorrem mais em idades
avanadas.
essencialmente benigno e a sua provvel origem do estroma
ovariano. caracterizado por clulas fusiformes largas
entrelaadas e freqentemente produtor de estrgenos.
Pode associar-se ao tumor da granulosa.

Tumor da granulosa
Representam 1 a 2% dos tumores ovarianos e 5% de todos os
carcinomas ovarianos. a neoplasia ovariana mais comumente
associada a atividade hormonal (primariamente estrognica),
associada a puberdade precoce isossexual e a sangramento
uterino anormal e dor.

Neoplasias derivadas do mesenquima no


especfico
Adenofibroma e citoadenofibroma
So pequenos tumores fibrosos que chegam a superfcie do
ovrio. So bilaterais em 20 a 25% dos casos. Normalmente
ocorrem em mulheres ps menopusicas. So assintomticos e
desdcoberos incidentalmente durante uma cirurgia.

Fibromas
So as neoplasia benignas slidas mais comuns dos ovrios.
Correspondem a 5% das neoplasias benignas, aproximadamente
20% dos tumores slidos dos ovrio e so bilaterais em 10% dos
casos. Idade mdia 48 anos. Tambm encontrado em
mulheres ps menopusicas.
So tumores de tecido conjuntivo ovariano, formados por
fibroblastos e colgeno. Representam menos de 5%, dos
tumores ovarianos, sendo que 12% deles so bilaterias, e
podem acontecer desde os 10 aos 80 anos. So tumores de
grande volume (> 6cm.) e podem estar associados a ascite e
hidrotrax ( mais frequentemente a direita), ocasionando a

Priscila Gapski

sndrome de MEIGS (Meigs e Cass, 1937). O quadro melhora


com resseco do fibroma.

gestaes (gemelares, diabetes, sensibilizao Rh). Podem ser


grandes, chegando a 30cm de dimetro e multicisticos.

Alteraes no neoplsicas e fisiolgicas dos


ovrios

Revestidos por clulas lutenicas derivadas das clulas da


granulosa e das clulas da teca interna. Presente na mola
hidatiforme.

Cistos ovarianos funcionais


So benignos, no causam sintomas, no necessitam de
tratamento cirrgico. Ocorrem frequentemente na adolescncia.
um achado incidental no exame ou presente causando toro,
sangramento ou ruptura. Mulheres cronicamente anticoaguladas
podem sangrar devidos a cistos foliculares ou de corpo lteo.
Cistos funcionais podem ocorrer em fetos, recm-nascidos e em
crianas pr-puberes. Podem se associar a precocidade sexual. As
leses raramente se desenvolvem em mulheres jovens fazendo
uso de anticoncepcional oral e h forte evidnci de que o uso dos
mesmos diminui a incidncia de cistos ovarianos funcionais.

Cistos foliculares
So os mais comuns. Incidentas ao exame fsico. Podem romper
causando dor e sinais peritoneais. Manejo conservador.
Resoluo em 4-8 semanas.
So folculos de GRAAF no rotos, geralmente menores de 7cm,
que, aps 3 meses de observao com contraceptivo hormonal,
geralmente regridem.

Cistos de corpo lteo


Possuem dimetro maior que 3cm e pode acarretar a sndrome
de Halban (simula gravidez ectpica, atraso menstrual, dor,
massa anexial). Podem romper levando a hemoperitnio.

Cistos paraovarianos

situados no mesosalpinge
Canal de GARTNER. Vestgios do ducto de Wolff
Podem tambm originar do canal tubrio ou de incluses
peritoneais
Tumres csticos com contedo liquido claro
Pode haver papilomatose com disseminao peritoneal
Raramente maligno

Diagnstico e conduta
expectante com novo exame
2-3m.

cirrgica

Idade reprodutiva

Pr e ps menacme

< 8 cm

> 8 cm

Diminuio do volume

Aumento ou persistncia do
volume

Cstico

Slido e irregular (misto)

Mvel

Fixo

Assintomtico

Dor e outros sintomas

Sem ascite

Ascite

Decorrem de quando o corpo lteo no absorvido e torna-se


cstico. Possuem membrana amarronada.

*Laparoscopia para diagnstico no puncionar. Ultrassom,


tomografia, RNM.

- Luteomas podem multiplicar clulas com efeito


progesternico.

Bibliografia

Cistos teca-lutenicos
Resultado da progressiva ou prolongada estimulao ovariana
por gonadotrofinas endgenas ou exgenas ou do aumento da
sensibilidade ovariana as gonadotrofinas. So os menos comuns.
Bilaterais. Esto associados a doena trofoblstica gestacional,

Aula Dr. Vincius


BOFF, RICARDO A. e KAVANAGH, JOHN J. Ginecologia e
Mastologia um guia grtico. Editora EDUCS.

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