Cicatrizacin de Heridas

Herida.- Es la interrupcin de la continuidad anatmica y funcional del tejido vivo, con lesin
celular en alguna regin superficial o profunda del cuerpo causada por agresin micro o
macroscpica, programada o no.
Cicatrizacin.- Es una serie integrada, continua y dinmica de fenmenos celulares, humorales
y moleculares que se activan en el momento de la lesin aguda y da como resultado la
reparacin tisular.
Elementos que intervienen en la cicatrizacin
1. Clulas sanguneas
2. - Mediadores solubles
3. - Componentes de la matriz extra celular
4. - Clulas Parenquimatosas
Reparacin.- Representa el intento de los tejidos para restablecer la capacidad funcional y la
estructura normales despus de una lesin.
Regeneracin.- Consiste en la restauracin perfecta de la arquitectura tisular preexistente, sin la
formacin de cicatrices.
Fases de la cicatrizacin de heridas
La cicatrizacin normal de una herida sigue un patrn predecible que puede dividirse en fases:
a) Hemostasia e inflamacin
b) Proliferacin
c) Maduracin y remodelacin
El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al producirse una
lesin desde las clulas daadas se liberan substancias vasoactivas, que provocan una
constriccin de los vasos (vasoconstriccin) evitando una mayor prdida de sangre. Las
reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, la inflamacin se caracteriza por
presentar cuatro sntomas: la rubescencia (rubor), el calor, la hinchazn (tumor) y dolor. Las
arteriolas, que se constrieron brevemente al momento de producirse la lesin, se dilatan por
medio de la accin de substancias vasoactivas como la histamina, la serotonina y la quinina.
Esto conduce a que se produzca una intensa irrigacin sangunea en la zona de la herida y un
incremento del metabolismo local tan necesario para que se lleve a cabo la eliminacin de los
agentes nocivos. Los sntomas clnicos del proceso son de rubescencia y aumento de
temperatura de la zona inflamada.
La dilatacin vascular (vasodilatacin) provoca un aumento de la permeabilidad vascular con un
aumento de la exudacin de plasma sanguneo en el intersticio. Un primer impulso exudativo
tiene lugar aproximadamente 10 minutos despus de que se produzca la herida, y un segundo
despus de transcurridas entre una y dos horas. Luego se va desarrollando un edema visible en
forma de hinchazn, a cuya formacin contribuyen de forma adicional la ralentizacin de la
circulacin sangunea, pero tambin la acidosis local (desplazamiento del equilibrio cido
bsico hacia la banda cida) en la regin de la herida.
Hemostasia e inflamacin
Una herida altera la integridad tisular y tiene como resultado el corte de vasos sanguneos y la
exposicin directa de la matriz extracelular a las plaquetas. La exposicin del colgeno
subendotelial a estas ltimas ocasiona agregacin y desgranulacin plaquetarias, y activacin de
la cascada de coagulacin. Los grnulos alfa de las plaquetas liberan varias sustancias activas en

la herida, como factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor transformador de

crecimiento beta (TGF), factor activador de plaquetas, fibronectina y serotonina. Adems de
lograr la hemostasia, el coagulo de fibrina sirve como una estructura para la migracin de
clulas inflamatorias a la herida, como leucocitos polimorfonucleares (PMN, neutrfilos) y
monocitos.
Los PMN son las primeras clulas infiltrantes que penetran en el sitio de la herida y alcanzan su
mximo a las 24 a 48 h. El incremento de la permeabilidad vascular, la liberacin local de
prostaglandinas y la presencia de sustancias quimiotcticas, como factores de complemento,
interleucina-1, (TNF-), TGF, factor plaquetario, o productos bacterianos estimulan la
migracin de neutrfilos.
La principal funcin propuesta para los neutrfilos es la fagocitosis de bacterias y desechos de
tejidos. Los PMN tambin son una fuente importante de citocinas en etapas tempranas de la
inflamacin, en especial TNF-,3 que puede tener una influencia destacada en la angiognesis y
la sntesis de colgeno subsecuentes. Los PMN tambin liberan proteasas como colagenasas,
que participan en la degradacin de la matriz y la sustancia fundamental en la fase inicial de la
cicatrizacin de la herida.
La segunda poblacin de clulas inflamatorias que invade la herida la constituyen macrfagos.
Los macrfagos, que se derivan de monocitos circulantes, alcanzan cifras importantes en la
herida cerca de 48 a 96 h despus de la lesin y permanecen en la misma hasta que la
cicatrizacin de la herida termina. Adems, participan en el desbridamiento de la herida por
medio de fagocitosis y contribuyen a estasis microbiana mediante la sntesis del radical oxgeno
y oxido ntrico. La principal funcin de los macrfagos es la activacin e incorporacin de otras
clulas por la va de mediadores, como citocinas y factores de crecimiento, y tambin en forma
directa por interaccin entre clula y clula y molculas de adherencia intercelular. Desempean
una funcin en la regulacin de la angiognesis y el depsito y la remodelacin de la matriz.
Los linfocitos T invaden de manera rutinaria la herida, alcanzan sus cifras mximas alrededor de
una semana despus de la lesin y son un puente de transicin de la fase inflamatoria a la fase
proliferativa de la cicatrizacin. El agotamiento de la mayor parte de linfocitos T de la herida
disminuye la fuerza y el contenido de colgeno de la misma, en tanto que la supresin del
subgrupo CD8+ de linfocitos T incrementa la cicatrizacin de la herida. Los linfocitos ejercen
un efecto de disminucin en la sntesis de colgeno por fibroblastos mediante interfern , TNF e IL-1 relacionados con la celula.
Proliferacin
Abarca de los das 4 a 12, durante ella la continuidad del tejido se restablece. Los fibroblastos y
las clulas endoteliales son las ltimas clulas que infiltran la herida en cicatrizacin y el factor
quimiotctico ms potente para fibroblastos es el PDGF. En la herida los fibroblastos proliferan
primero y luego se activan para realizar su funcin de sntesis y remodelacin de la matriz (esta
accin es mediada en especial por las citocinas y los factores de crecimiento que los macrfagos
de la herida liberan).
Los fibroblastos aislados de heridas sintetizan ms colgeno que los que no provienen de
heridas, proliferan menos y efectan de modo activo la contraccin de la matriz.
Las clulas endoteliales proliferan en forma extensa y participan en la formacin de nuevos
capilares (angiognesis). Estas clulas migran de vnulas intactas cerca de la herida, su
migracin, replicacin y nueva formacin de tbulos capilares estn influidas por citocinas y
factores de crecimiento como TNF-, TGF y VEGF.
Sntesis de matriz
Bioqumica del colgeno
El colgeno, la protena ms abundante en el cuerpo, su depsito, maduracin y remodelacin
son esenciales para la integridad funcional de la herida. Para la reparacin de la herida son los
tipos I y III. El colgeno tipo I es el principal componente de la matriz extracelular en la piel. El

tipo III, que tambin suele encontrarse en la piel, se torna ms prominente e importante durante
el proceso de reparacin.
Sntesis de proteoglucano
Los glucosaminoglucanos comprenden una gran porcin de la sustancia fundamental que
compone el tejido de granulacin. Rara vez se encuentran libres y se acoplan con protenas para
formar proteoglucanos. Los principales glucosaminoglucanos que se encuentran en heridas son
el dermatn y el sulfato de condroitina. Estos compuestos son sintetizados por los fibroblastos y
su concentracin aumenta mucho durante las 3 primeras semanas de cicatrizacin. Conforme se
deposita colgeno en la cicatriz, los proteoglucanos se incorporan en la estructura de colgeno.
Sin embargo, el contenido de proteoglucanos disminuye en forma gradual con la maduracin de
la cicatriz y la remodelacin del colgeno.
Maduracin y remodelacin
La maduracin y la remodelacin inician durante la fase fibroplstica y se caracterizan por una
reorganizacin del colgeno sintetizado anteriormente. El colgeno se cataboliza mediante
metaloproteinasas de matriz y el contenido neto de colgeno de la herida es el resultado de un
equilibrio entre la colagenolisis y la sntesis de colgeno. Ocurre un cambio neto hacia la
sntesis de colgeno y por ultimo al restablecimiento de la matriz extracelular compuesta de una
cicatriz rica en colgeno hasta cierto punto acelular.
Tanto la cantidad como la calidad del colgeno recin depositado determinan la fuerza y la
integridad mecnica de una herida reciente. El depsito de matriz en el sitio de la herida sigue
un patrn caracterstico: la fibronectina y el colgeno tipo III constituyen la estructura temprana
de la matriz; los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos representan los siguientes
componentes importantes de la matriz, y el colgeno tipo I es la matriz final. La cantidad de
colgeno en la herida llega a una meseta varias semanas despus de la lesin, pero la fuerza de
tensin continua en aumento durante varios meses ms. La formacin de fibrillas y el enlace
cruzado de las mismas disminuye la solubilidad del colgeno e incrementa la fuerza y la
resistencia a la degradacin enzimtica de la matriz de colgeno.
La remodelacin de la cicatriz contina durante muchos meses (6 a 12) despus de la lesin y
tiene como resultado la formacin gradual de una cicatriz madura, avascular y acelular. La
fuerza mecnica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido no lesionado.
Ocurre un recambio constante de colgeno en la matriz extracelular, tanto en la herida en
cicatrizacin como durante la homeostasia tisular normal. La colagenolisis se debe a la
actividad de colagenasa, una clase de metaloproteinasa de matriz que requiere activarse. Tanto
la sntesis como la lisis de colgeno estn controladas de modo estricto por citocinas y factores
de crecimiento. Algunos factores afectan ambos aspectos de la remodelacin de colgeno. Por
ejemplo, el TGF aumenta la transcripcin de nuevo colgeno y disminuye el metabolismo del
mismo al estimular la sntesis de inhibidores tisulares de metaloproteinasa. Este equilibrio entre
el depsito y la degradacin de colgeno es el determinante final de la fuerza y la integridad de
la herida.
Epitelizacin
Este proceso se caracteriza por la proliferacin y la migracin de clulas epiteliales adyacentes a
la herida. El proceso inicia en el transcurso de un da de la lesin y se observa como un
engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida. Las clulas marginales del borde de la
herida pierden sus inserciones firmes a la dermis subyacente, crecen y comienzan a migrar a
travs de la superficie de la matriz provisional. Las clulas basales fijas en una zona cercana al
borde del corte experimentan una serie de divisiones mitticas rpidas y parecen migrar
movindose una sobre otra en forma de saltos hasta recubrir el defecto. Una vez que el defecto
se cubre, las clulas epiteliales en migracin pierden su aspecto aplanado, adquieren una forma
ms cilndrica e incrementan su actividad mittica. Las capas del epitelio se restablecen y al
final la capa superficial se queratiniza.

La reepitelizacin se completa en menos de 48 h en heridas por corte aproximadas, pero tal vez
sea mucho ms prolongada en heridas ms grandes, que presentan un defecto
epidrmico/drmico importante. Cuando solo el epitelio y la dermis superficial se daan, como
ocurre en los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial o en quemaduras de segundo
grado superficiales, la reparacin consiste sobre todo en reepitelizacin sin fibroplasia, o
mnima, y formacin de tejido de granulacin
Funcin de los factores de crecimiento en la cicatrizacin normal.
Pueden actuar en forma autocrina (en la que el factor de crecimiento acta en la clula que lo
produce), paracrina (mediante su liberacin al ambiente extracelular, donde actan en las clulas
vecinas) o en una forma endocrina (en la que el efecto de la sustancia es distante al sitio en que
se liber y la sustancia se transporta al sitio efector por el torrente sanguneo).
En resume los principales factores de crecimiento que se encuentran en heridas en cicatrizacin
y sus efectos conocidos en clulas que participan en el proceso de cicatrizacin.

Contraccin de las heridas

Se postula que los miofibroblastos son las clulas principales que producen la contraccin y
difieren de los fibroblastos normales que poseen una estructura citoesqueletica. Por lo general,
estas clulas contienen actina de musculo liso en haces gruesos llamados fibras de esfuerzo,
que confieren capacidad contrctil a los miofibroblastos. La actina de musculo liso no se
detecta hasta el sexto da y luego se expresa cada vez ms durante los siguientes 15 das de la
cicatrizacin de la herida. Esta expresin disminuye luego de cuatro semanas y se piensa que las
clulas experimentan apoptosis. Un punto desconcertante es que la identificacin de
miofibroblastos en la herida no corresponde de manera directa con el inicio de su contraccin,
que comienza casi de inmediato tras la lesin.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_01
_heridas%20y%20cicatrizaci%C3%B3n.htm