Você está na página 1de 8

ENCUESTA SOBRE ENFERMEDADES VIRALES

SEXO:

MASCULI

FEMENIN

NO

EDAD:

Marcar con un aspa si ha padecido o no cada una de las siguientes


enfermedades virales o sus agentes causantes:

SARAMPI
SI

NO

PAPERAS

SI

NO

DENGUE

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

HEPATITI
S

HERPES

INFLUENZ
A

VERRUGA
S

ENCUESTA SOBRE ENFERMEDADES VIRALES

SEXO:

MASCULI

FEMENIN

NO

EDAD:

Marcar con un aspa si ha padecido o no cada una de las siguientes


enfermedades virales o sus agentes causantes:

SARAMPI
SI

NO

PAPERAS

SI

NO

DENGUE

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

HEPATITI
S

HERPES

INFLUENZ
A

VERRUGA
S

ENCUESTA SOBRE ENFERMEDADES VIRALES

SEXO:

MASCULI

FEMENIN

NO

EDAD:

Marcar con un aspa si ha padecido o no cada una de las siguientes


enfermedades virales o sus agentes causantes:

SARAMPI
SI

NO

PAPERAS

SI

NO

DENGUE

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

HEPATITI
S

HERPES

INFLUENZ
A

VERRUGA
S

ENCUESTA SOBRE ENFERMEDADES VIRALES

SEXO:

MASCULI

FEMENIN

NO

EDAD:

Marcar con un aspa si ha padecido o no cada una de las siguientes


enfermedades virales o sus agentes causantes:

SARAMPI
SI

NO

PAPERAS

SI

NO

DENGUE

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

HEPATITI
S

HERPES

INFLUENZ
A

VERRUGA
S

Você também pode gostar