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Ablio da Costa-Rosa

Ateno Psicossocial
alm da Reforma
Psiquitrica
Contribuies a uma
Clnica Crtica dos processos de
subjetivao na Sade Coletiva

ATENO PSICOSSOCIAL
ALM DA REFORMA
PSIQUITRICA

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ABLIO DA COSTA-ROSA

ATENO PSICOSSOCIAL
ALM DA REFORMA
PSIQUITRICA
CONTRIBUIES A UMA
CLNICA CRTICA DOS PROCESSOS DE
SUBJETIVAO NA SADE COLETIVA

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2013 Editora UNESP


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C875a
Costa-Rosa, Ablio da
Ateno Psicossocial alm da Reforma Psiquitrica: contribuies a uma
Clnica Crtica dos processos de subjetivao na Sade Coletiva / Ablio da
Costa-Rosa. So Paulo: Editora Unesp, 2013.
Recurso digital, il.
Formato: ePDF
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Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 978-85-393-0481-3 (recurso eletrnico)
1. Sade mental. 2. Servios de sade mental Avaliao. 3. Psiquiatria social. 4. Poltica de sade social. 5. Livros eletrnicos. I. Ttulo.
13-04837

CDD: 362.20981
CDU: 364.622-73-53:005.85(813.1)

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da UNESP (PROPG) / Fundao Editora da UNESP (FEU)

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SUMRIO

Apresentao 9
Introduo geral:reforma, ou alm da psiquiatria? 11
1 Modos de Produo das instituies na Sade Mental Coletiva:
efeitos na teraputica e na tica. Ou a subjetividade capitalstica
e a Outra 23
2 A instituio de Sade Mental como dispositivo social
de produo de subjetividade 55
3 A Estratgia Ateno Psicossocial: novas contribuies 91
4 Interprofissionalidade, disciplinas, transdisciplinaridade:
modos da diviso do trabalho nas prticas da Ateno
Psicossocial 119
5 Para uma crtica da razo medicalizadora: o consumo
de psicofrmacos como Sintoma Social Dominante 167
6 Um psiquiatra no to mdico: o lugar necessrio
da psiquiatria na Ateno Psicossocial 213
7 O grupo psicoteraputico na psicanlise de Lacan:
um novo dispositivo da clnica na Ateno Psicossocial 233
8 Uma tica para a Ateno Psicossocial: o cuidado em anlise 271
Para concluir:uma Clnica Crtica dos processos de subjetivao
Referncias 325

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Os filsofos se limitaram a interpretar o mundo


diferentemente, cabe transform-lo.
K. Marx

O que uma prxis? Ao realizada pelo


homem que o pe em condio de tratar o real
pelo simblico.
A impotncia em sustentar uma prxis reduz-se, como comum na histria dos homens, ao
exerccio de um poder.
J. Lacan

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APRESENTAO

O trabalho ora apresentado partiu da preocupao em avanar no desenvolvimento dos diferentes aspectos do campo da Ateno Psicossocial
e seus operadores conceituais. composto por um conjunto de ensaios extrados de minha tese de livre-docncia, defendida no incio de 2011.
Os captulos, originalmente concebidos em forma de ensaio, obedecem
pretenso de compor um conjunto com certa unidade, mas de tal modo
que cada um possa tambm manter a autonomia de circulao, dados os
aspectos especficos do tema tratado.
O argumento central gira em torno da definio do paradigma da Ateno
Psicossocial. O termo psicossocial que designa o paradigma em princpio
expressava apenas aspectos psquicos e sociais secundrios prtica psiquitrica, porm, a partir do momento em que lhe so acrescentadas as contribuies dos movimentos de crtica mais radical psiquiatria e a elaborao
terica das prticas dos Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (Caps e
Naps), aspira ao estatuto de conceito, definindo um novo campo da prxis.
A Ateno Psicossocial se firma como poltica pblica persistente do Ministrio da Sade para o pas, a partir das ltimas dcadas, delimitando um
campo de saberes e prticas atravessado por um iderio tico-poltico substitutivo ao da psiquiatria hospitalocntrica e medicocentrada, subordinada
ideologicamente, mas ainda dominante nas prticas cotidianas. O fato de a
Ateno Psicossocial ter se tornado a poltica oficial do Ministrio da Sade
tem permitido a ampliao progressiva dos recursos financeiros investidos e
a consequente ampliao do conjunto de instituies que caracterizam esse
modo de conceber e realizar as prticas de Ateno ao Sofrimento Psquico

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e aos demais impasses subjetivos. Na mesma proporo, aumenta o nmero


dos trabalhadores contratados para as novas instituies e, nessa medida, a
necessidade de agregao de tecnologias e saberes correspondentes aos princpios da Ateno Psicossocial.
Este conjunto de ensaios, com as preocupaes tericas, tcnicas e ticas
que os atravessam, pretende ser uma contribuio para melhorar nossas caixas de ressonncia para a receptividade das demandas dos indivduos que nos
procuram nas instituies substitutivas do Manicmio e do Hospital Psiquitrico. Espero que possam servir como um recurso a mais de que se possa lanar mo para melhor configurar as prticas do Paradigma Psicossocial, e para
aumentar suas possibilidades reais de substiturem radicalmente as prticas e
as instituies do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador
em cada territrio municipal; e no constitui problema que seja um por um.
Defini como operadores terico-prticos gerais, com vistas a desenharem um panorama do Modo Psicossocial, os trs primeiros captulos: sobre
o conceito de Modos de Produo, sobre a instituio como dispositivo
de produo de subjetividade, e sobre a Estratgia Ateno Psicossocial.
Contudo, isso no abala em nada suas caractersticas de possveis operadores
delimitados. Como operadores de aspectos mais especficos do Paradigma
Psicossocial, incluo os cinco captulos seguintes sobre a interprofissionalidade, a crtica da razo medicalizadora, a psiquiatria psicossocial, o grupo
psicoteraputico, e sobre a tica da Ateno Psicossocial. Alguns dos fundamentos tericos e ticos subjacentes a esses ensaios passam pelas ideias
sociolgicas e psicolgicas, pelo materialismo histrico de Marx, pela psicanlise do campo de Freud e Lacan, e pela filosofia de Deleuze.
Seus maiores votos so: o avano da Estratgia Ateno Psicossocial e a
construo de uma Clnica Crtica ampliada dos processos de subjetivao
na Sade Coletiva.

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INTRODUO GERAL:
REFORMA, OU ALM DA PSIQUIATRIA?

A psiquiatria nasce do emblemtico gesto reformador de Pinel, e desde


ento no cessa de ser reformada.
Todas as reformas de que tem sido objeto se originaram em seu interior e
ali permaneceram. Mesmo suas poucas tentativas de transformao radical
tm primado por manter intacto seu paradigma original. Entretanto, tais
oportunidades tm sido bem aproveitadas pela psiquiatria para se fortalecer
atravs da aliana com outras instituies, e principalmente outras disciplinas, que com ela compartilham e disputam a gesto do mesmo campo de
problemas oriundos do conjunto de efeitos da Demanda Social, numa sociedade em que o nus dos conflitos e contradies macroestruturais deslocado, privatizado e cada vez mais vivido no plano das individualidades.
Nesse contnuo de reformas, a segunda metade do sculo XX merece
destaque. Para sobreviver e se adaptar s transformaes econmicas, cientficas e sociais do ps-guerra, a psiquiatria se v impulsionada a verdadeiras
metamorfoses cujas caractersticas acabam sendo ditadas pelas exigncias
de cada Formao Social, nas conjunturas de cada pas em que se originam.
O teor de contestao desses movimentos vai deixando expresso, de modo
ineludvel, seu carter de alteridade psiquiatria, a ponto de se poder afirmar que a expresso Reforma Psiquitrica se impe prpria psiquiatria,
como uma sombra que a ofusca e nunca mais deixou de acompanh-la.
O objetivo principal desta Introduo fornecer um panorama das
transformaes principais operadas pela psiquiatria no Brasil, a fim de
compreender melhor as caractersticas da Ateno Psicossocial que a sucede e pretende substitu-la como poltica pblica para o pas, a partir das

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duas ltimas dcadas do sculo XX. importante situar os acontecimentos


brasileiros no panorama mais amplo da Reforma Psiquitrica, uma vez que
da que se origina boa parte de seus princpios e diretrizes.
A Reforma Psiquitrica (RP) um movimento mundial de luta por
transformaes nas prticas de Ateno1 ao sofrimento psquico e mental
que, a partir da dcada de 1960, se desdobrou em experincias concretas em
diversos pases, cuja diversidade se estende desde mudanas cosmticas no
Manicmio e sua lgica, at propostas de desospitalizao, de desinstitucionalizao, e de total extino dos manicmios. Estas ltimas ocorreram
de forma localizada, especialmente na Itlia.
Mesmo convivendo com o Manicmio e o Hospital Psiquitrico, uma
srie de novas instituies foi criada, algumas suplementares, outras substitutivas. Essas, embora localizadas, foram organizadas a partir de princpios
tericos, tcnicos e ticos que propem prescindir radicalmente do Hospital Psiquitrico, mesmo conservando basicamente o modo de operar da
psiquiatria organicista em que ele foi fundado.
Nas reformas mais cosmticas tratou-se de modificar o Manicmio sem
questionar o paradigma da psiquiatria, procurando apenas moderar sua
aliana histrica mantida com os poderes sociais e polticos institudos o
conhecido mandato social da Psiquiatria.
No Brasil, as mudanas mais radicais tm proposto a extino dos manicmios e do seu sucedneo reformado, o Hospital Psiquitrico; e sua
substituio por enfermarias de curta permanncia em hospitais gerais, e
por internaes curtas em instituies abertas com caractersticas diversas,
como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps). Esse novo modo de tra1 Proponho a utilizao do termo Ateno com inicial maiscula para referir o conjunto de
aes realizadas no campo da sade mental, geralmente denominadas tratamento, cuidado,
promoo e mesmo ateno. Quanto ao sujeito a que se dirigem essas aes, opto por denomin-lo sujeito do sofrimento, procurando conservar a ambiguidade criativa do termo sujeito,
em lugar dos termos mais comuns: paciente, usurio, portador de sofrimento etc. Por outro
lado, consenso relativamente antigo entre os analistas e crticos do campo da sade a grafia
com iniciais maisculas da locuo Sade Mental quando refere justamente esses mbitos da teoria, das prticas e das polticas; a mesma locuo grafada com iniciais minsculas
refere um determinado estado do processo sade-adoecimento-Ateno de um indivduo
ou grupo populacional. Quanto locuo Sade Mental em si, sua aplicao torna-se necessria a partir do perodo da histria brasileira relativamente recente, no qual uma srie de
outras disciplinas passou a disputar, de direito e de fato, um campo que at ento era exclusivo da psiquiatria.

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tar procura demonstrar que se pode realizar a Ateno ao Sofrimento Psquico, incluindo o mais grave, prescindindo por completo das instituies
fechadas e do mandato social da psiquiatria. O que, entretanto, no significa prescindir absolutamente da psiquiatria; o novo contexto exige que ela
redefina os novos contornos de suas aes, tal como as demais disciplinas
presentes na Ateno Psicossocial, at porque nesse meio tempo a cincia
desenvolveu-se intensamente e com ela a gigantesca indstria dos psicofrmacos, que imprimiram uma dinmica absolutamente nova prtica dos
psiquiatras.
Os novos dispositivos institucionais substitutivos ao modelo manicomial
e hospitalar so pautados por metas tcnicas e ticas que tm na base novos
modos de exercer a psiquiatria em sua relao com o sofrimento psquico,
com a sociedade e com o conjunto interprofissional de trabalhadores que
h duas dcadas compartilham com ela a mesma funo teraputica e as demais funes sociais (Fleming, 1976, Cooper, 1967; Amarante, 1996).

A Psiquiatria Comunitria: primeira Reforma Psiquitrica


No Brasil, esses questionamentos e transformaes so iniciados ainda
na dcada de 1970 atravessando os anos difceis da ditadura militar que
tinha tomado de assalto o comando do pas e suas instituies democrticas e se desdobram at a atualidade, com algumas variaes importantes
nomeadas Psiquiatria Comunitria, Reforma Psiquitrica, Luta Antimanicomial e Ateno Psicossocial. Veremos que a Luta Antimanicomial e a Ateno Psicossocial compreendem conjuntos de aes, saberes e
polticas que tm procurado transcender a Reforma Psiquitrica considerada como reforma estrita da Psiquiatria.
As aes denominadas Psiquiatria Comunitria permaneceram desconhecidas da maioria dos trabalhadores da Reforma Psiquitrica s
posteriormente nomeada com esses termos. Um grupo importante de profissionais da sade foi absolutamente pioneiro na luta para implantar no
pas uma reforma importante que pretendia atingir diretamente o Manicmio e sua lgica. Baseada na Psiquiatria Comunitria americana, essa reforma dirigiu-se a todas as instituies de Ateno ao Sofrimento Psquico
sob a jurisdio do Ministrio da Sade, chegando implantao de um

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manual para redirecionamento de todas as aes no mbito nacional, inspirado na experincia americana em andamento desde a dcada de 1960
(Cerqueira, 1984).
Por fatores diversos, sobretudo pelos efeitos da luta entre interesses sociais dominantes e subordinados no campo da sade naquele momento histrico, essa primeira reforma da psiquiatria acabou tendo que se refugiar no
estado de So Paulo em 1973, onde foi traduzida em dezessete instituies
ambulatoriais, os convnios de 1973, que conjugaram a Secretaria Estadual da Sade e os Departamentos de Psiquiatria e Psicologia Mdica de
dezessete universidades pblicas e privadas. Pelas falas dos profissionais
da poca, colhidas em encontros e congressos, possvel perceber que essas
instituies se autointitulavam a cabea de ponte da luta que, com outra estratgia, reintroduziria no pas o modelo comunitrio americano nas
prticas de Ateno ao Sofrimento Psquico. No h dvida de que aqueles
profissionais minimizavam o poder desmobilizador das foras manicomiais
da poca, mas as instituies resultantes dos convnios de 1973 sobreviveram e atravessaram uma dcada de prticas e pesquisas que as credenciaram para a participao direta no segundo momento das prticas de reforma das prticas psiquitricas (Costa-Rosa, 1987).
Um segundo perodo de transformaes da Ateno ao Sofrimento Psquico coincide com a posse dos primeiros governadores de estado eleitos
democraticamente, em 1984, ainda sob a vigncia da ditadura militar presente no pas. Nessa ocasio, sob o patrocnio das foras de oposio democrtica formula-se um projeto amplo de poltica pblica para o setor da
Sade Mental, a partir do qual so implantadas em So Paulo (e em outros estados do Sul e do Sudeste) as primeiras instituies para confrontar o
Manicmio e sua lgica: os Ambulatrios de Sade Mental e as equipes
mnimas de Sade Mental na Ateno Bsica. Instituies pautadas pela
mesma Psiquiatria Comunitria americana, e tambm nas contribuies da
Psiquiatria de Setor francesa (Pitta-Hoisel, 1984).
A origem imediata dos Ambulatrios de Sade Mental e das aes de
Sade Mental na Ateno Bsica, particularmente no estado de So Paulo, foram os convnios de 1973 que, durante uma dcada de trabalho e
pesquisa, geram conhecimentos e a formao dos primeiros trabalhadores
e gestores para essas instituies. Durante muitos anos, as aes ambulatoriais de ateno primria e secundria ao sofrimento psquico foram a nica

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poltica pblica de confrontao concreta do Manicmio, em So Paulo e


nos outros estados da federao em que essa confrontao ocorreu.2

Centro de Ateno Psicossocial e Ncleo de Apoio


Psicossocial (Caps/Naps): uma nova Reforma Psiquitrica?
Um dos atos polticos fundamentais do grupo gestor da poltica dos ambulatrios em So Paulo foi a implantao do Centro de Ateno Psicossocial Caps Luiz Cerqueira, em 1986 baseado na experincia revolucionria da Psiquiatria Democrtica italiana, chegada ainda pela via indireta
das experincias realizadas pelos psiquiatras italianos, naquele momento,
na Nicargua em guerra.3 Posteriormente esse Caps tambm incorporou
elementos da Psicoterapia Institucional francesa (Goldberg, 1996). Sua
contribuio ao perodo posterior da Reforma Psiquitrica brasileira ser
emblemtica (Yasui, 1989). Posteriormente, passar a fornecer o modelo da
instituio adotada oficialmente pelo Ministrio da Sade como substitutiva do Hospital Psiquitrico.
Essas lutas e as experincias concretas do movimento comunitrio e
dos Ambulatrios de Sade Mental tiveram inegvel estatuto de poltica
pblica. Pois foram resultantes da luta de um grupo importante de profissionais por transformaes na Ateno sade, no contexto de outras lutas
populares por mudanas sociais e polticas no pas.
O fato de terem se inspirado na experincia norte-americana lhes rendeu as mesmas crticas que essa j havia recebido tanto no pas onde surgiu
quanto fora dele. Essa origem, entretanto, absolutamente compreensvel a
partir da conjuntura brasileira e latino-americana daquele momento histrico, e no diminui em absolutamente nada sua importncia; suficiente para
marcar o incio da luta e da implantao da Reforma Psiquitrica brasileira.
Seus legados positivos e negativos, bem como algumas contraposies a
2 Existe uma importante lacuna de informaes detalhadas sobre as experincias de outros estados da federao, nesse perodo histrico. Pesquisas especficas merecem a ateno urgente
dos historiadores da Reforma Psiquitrica brasileira.
3 Informao oral fornecida pela professora Sonia Barros da Faculdade de Enfermagem da
USP, em sua participao em uma banca de defesa de livre-docncia na Unesp, campus de
Assis, em maio de 2011.

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eles so notveis e com eles ainda nos confrontamos atualmente (Devera;


Costa-Rosa, 2007; Costa-Rosa; Yasui, 2009).
Um terceiro perodo de transformaes pode ser marcado no final da
dcada de 1980. J com outro panorama poltico (fim da ditadura militar),
e com a implantao da poltica da municipalizao da sade no pas, outras transformaes comearam a ocorrer em paralelo s atividades dos ambulatrios e Caps. Embora de carter municipal, algumas dessas aes se
tornam importantssimas por suas prticas e por seus princpios tericos
e ticos; os quais incorporam de modo mais amplo o iderio das reformas
psiquitricas europeias.
Entre as primeiras experincias da Reforma Psiquitrica municipalizada destacam-se a do municpio de Santos e a do municpio de Rio Claro,
ambas em So Paulo (Devera; Costa-Rosa, 2007), inequivocamente antimanicomiais e psicossociais. Diretamente influenciadas pela desinstitucionalizao italiana, expressaram-se inicialmente na criao dos Ncleos
de Ateno Psicossocial (Naps) como substitutivos radicais do Manicmio,
que foi efetivamente extinto no municpio de Santos e substitudo por uma
rede de Estabelecimentos ambulatoriais (Niccio, 1994).
Por suas conquistas locais efetivas e por seu efeito-demonstrao, essas
duas primeiras experincias de Ateno Psicossocial foram fundamentais para
a multiplicao dos projetos que punham em exerccio a transformao efetiva do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM).4
4 Num texto publicado apenas em 2000, uma dcada depois da primeira verso que circulou
mimeografada entre os primeiros trabalhadores das instituies reformadas, propus a criao do conceito de Modo Psicossocial. O ponto de partida foi a anlise paradigmtica das
mudanas introduzidas pela Reforma Psiquitrica na Ateno ao Sofrimento Psquico, realizadas a partir do final da dcada de 1980, demonstrando a necessidade da anlise e sustentao das prticas levando em considerao quatro parmetros como fundamentais para sua
organizao: 1. Concepo do objeto e dos meios tericos e tcnicos de seu manuseio;
2. Concepo da gesto do Estabelecimento atravs do qual essas prticas so realizadas;
3. Concepo das relaes entre instituio e clientela/populao do territrio e tambm a
relao recproca; 4. Concepo dos efeitos pretendidos e realizados em termos teraputicos
e em termos ticos. Nesse trabalho, realizei ainda a anlise concreta das prticas da Ateno Psicossocial, propondo o conceito de Paradigma Psicossocial (PPS), designando sua
estrutura e sua tica singulares. Em paralelo, realizei a anlise paradigmtica das prticas
estritamente psiquitricas, em sua vertente dominante, propondo o conceito de Paradigma
Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM), que constitui o avesso dialtico do
Modo Psicossocial. Uma anlise paradigmtica das prticas e das instituies de Ateno
ao Sofrimento Psquico, o chamado campo da sade mental, apresentada nos ensaios um e
trs, neste livro (Costa-Rosa, 2000).

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Essas primeiras experincias municipais serviram de inspirao para uma


srie de outras que tambm se orientaram pelos princpios da Reforma Psiquitrica italiana e mantiveram a designao de Naps, sigla que passou a significar a atitude politicamente decidida de confronto radical do Manicmio
e do Hospital Psiquitrico; ou seja, um modo radicalmente diverso de conceber a rede das prticas da Ateno Psicossocial no territrio municipal.
Um acesso importante s ideias da Psiquiatria Democrtica italiana,
da Antipsiquiatria inglesa e da Psicoterapia Institucional francesa ocorreu
pela via direta das falas de seus mentores principais: Franco Basaglia e Ronald Laing e Felix Guattari, trazidos ao Brasil para ciclos de palestras, ainda
na dcada de 1980 (Yasui, 1999). Isso havia permitido o avano da crtica ao
modelo comunitrio e a colocao da Reforma Psiquitrica em outras bases
tericas, tcnicas e polticas.
Para a melhor compreenso da especificidade dos Ncleos de Ateno
Psicossocial necessrio lembrar ainda que, nesse final da dcada de 1980,
j esto em execuo as prticas do movimento tico-poltico que ficou conhecido como Reforma Sanitria no campo da Sade Pblica, inspirado e
pautado, por sua vez, por importantes exemplos mundiais de reforma dos
modelos de Ateno sade, especialmente os modelos italiano e cubano. A Reforma Sanitria pode ser considerada o mais genuno exemplo de
poltica pblica no Brasil das ltimas dcadas, por sua origem na luta dos
trabalhadores e por sua criao e implantao do Sistema nico de Sade
(SUS), que a traduo prtica dos princpios ticos e tcnicos da Reforma
Sanitria. Como consequncia desses princpios, sobretudo o da descentralizao administrativa da assistncia, deu-se inicio municipalizao da
gesto do setor sade. Isso permitiu a diversificao dos projetos municipais
no setor.
Em paralelo s prticas municipais, devem ser situadas as aes do Ministrio da Sade para o setor, estrategicamente ocupado por militantes do
movimento pela Reforma Sanitria. Uma anlise histrica desse perodo
no ter dificuldade em demonstrar que, fora essas excees municipais
importantssimas mas sujeitas intermitncia no poder, dos partidos
polticos que as implementaram , as reformas na Ateno ao Sofrimento
Psquico ficaram inteiramente na esfera das aes do executivo federal; at
porque, a maior parte dos recursos financeiros para a transformao era injetada pela federao nos municpios. Mas no apenas os recursos financei-

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ros dependiam do ministrio, esse passou a expedir uma srie de portarias


e normas que foram se constituindo em um importante aparato jurdico-poltico que passou no apenas a facultar, mas a orientar de modo direto a
implantao da Ateno Psicossocial nos municpios, agora poltica oficial
do pas (Brasil, 2004a).
Isso no impediu a multiplicao dos Naps em diversos municpios pelo
pas afora, porm ainda maior a multiplicao dos Caps. Esses acabam
representando a expresso concreta da poltica do ministrio, de contraposio ao Manicmio e Hospital Psiquitrico que, entretanto, mantm
sua existncia paralela como estabelecimentos componentes da poltica de
sade mental, mesmo reduzidos em seu nmero de leitos. importante
mencionar tambm outro passo decisivo da poltica oficial do ministrio a
respeito dos Caps e dos Naps. Em data recente, primeira dcada do sculo
XXI, essas duas formas de Ateno Psicossocial foram englobadas sob a
denominao Caps. Esse elevado categoria de dispositivo estratgico da
poltica federal para superao do Hospital Psiquitrico; porem no mais
pela via de sua extino radical e substituio por uma rede inteiramente
ambulatorial, conforme determinado pela inspirao da Reforma Psiquitrica italiana, pela qual se pautou o Naps. De certa forma a situao se arranja ao modo temerrio da forma da contradio um, mas no sem o outro.
A locuo Reforma Psiquitrica foi proposta pelo historiador da Reforma Psiquitrica Paulo Amarante para nomear o conjunto das reformas
da psiquiatria que se iniciam no Brasil, a partir do perodo entre 1978 e
1980 com a chamada crise da Dinsam (Amarante 1995);5 s posteriormente passa a ser usada como designao geral das lutas e transformaes
das prticas psiquitricas no Brasil, no ps-guerra.

5 Amarante (1995), parafraseando a Reforma Sanitria, cujo marco foi a VIII Conferncia
Nacional de Sade, registrou a primeira histria oficial da Reforma Psiquitrica brasileira
nomeada como tal, marcando seu incio no final da dcada de 1980, e designando quatro
mbitos nos quais as prticas psiquitricas teriam avanado: terico-conceitual, tecnoassistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Compreende-se perfeitamente o ato estratgico de
Amarante ao nomear o movimento explicitamente com os termos Reforma Psiquitrica,
aproveitando o prestgio da Reforma Sanitria, mas preciso cuidado para no fazer pensar que esse o primeiro movimento de Reforma Psiquitrica no pas. Tambm merece ser
discutida a sua deciso de localizar geograficamente a inflexo considerada por ele como
fundamental para o seu incio.

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A Ateno Psicossocial: alm da Reforma Psiquitrica


As contribuies dos primeiros Naps e Caps ao movimento de reforma da psiquiatria so paradigmticas e produzem nele uma direo inteiramente nova. Elas podem ser consideradas um marco fundamental da
construo do iderio e das prticas da Ateno Psicossocial. Esses termos
inspirados da nomeao dos Caps e Naps passam a referir uma importante
vertente da reforma, que vai se projetando para alm da psiquiatria reformada (Devera; Costa-Rosa, 2007; Costa-Rosa et al. 2003).
No o momento para anlise da presena de participantes da Reforma
Sanitria no Ministrio da Sade situao que perdura at a atualidade e
nem das importantes conquistas obtidas por essa via, ou de suas eventuais
limitaes; o que apenas uma complexa anlise dos jogos de poder-contrapoder na luta pela hegemonia de interesses e valores sociais no setor da
Sade Mental ser capaz de apreender. O fato que em dado momento
da dcada de 1980 as aes gerais sob a coordenao do ministrio passam
a ser alvo de crticas e aes de um conjunto importante dos trabalhadores
e militantes, insatisfeitos com os rumos da Reforma Psiquitrica. Criticam,
sobretudo, a perda das bases populares do movimento em mbito federal
e questionam o alcance possvel de um movimento que dependa exclusivamente das aes provenientes do Executivo.6 Explicitando suas divergncias, esse grupo funda o Movimento da Luta Antimanicomial e cria o
lema Por uma sociedade sem manicmios, bandeiras de luta que tingem
a Reforma Psiquitrica de cores novas absolutamente radicais. Alm das
6 As crticas tinham um endereo certo: um grupo dos trabalhadores e militantes que, aproveitando as brechas abertas no processo de hegemonia do setor sade, naquele momento
histrico, assume como estratgia vlida para o avano das transformaes, a ocupao de
cargos de gesto dentro da mquina do Estado. Convm notar que, a partir desse momento,
a luta pelas transformaes no campo da sade mental fica dividida em dois bastidores: a luta
a partir das aes do Executivo e lutas populares. Os avanos que se seguem em cada um
desses bastidores, bem como os momentos de estase, s podem ser claramente compreendidos se analisados a partir do conceito de Processo de Estratgia de Hegemonia elaborado por
Gramsci, que capaz de esclarecer que todas as aes de implantao de uma nova configurao hegemnica tm necessariamente que se confrontar com as foras contra-hegemnicas
dos interesses e valores institudos. Ainda est por fazer uma anlise capaz de lanar luz sobre os efeitos, em termos de avano e estase, dessa diviso do Movimento dos Trabalhadores
da Sade Mental; e de qual o estado que ela assume no incio da segunda dcada do terceiro
milnio em que nos encontramos.

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aes vindas do executivo do ministrio, acrescentam-se ao movimento


pela transformao do campo da sade mental novos elementos de base popular para avano nas dimenses poltica, cultural, jurdica e tica (Luzio;
LAbbate, 2009). O destaque deve ser dado ao processo que culminou com
o envio ao congresso nacional do projeto de lei de extino dos manicmios,
conhecido pelo nome de seu executor imediato, o deputado federal Paulo
Delgado. Esse projeto faz um longo e demorado percurso, no qual recebe
vrias emendas, naturalmente vindas dos representantes dos setores que
se sentiam lesados em termos de interesses econmicos e valores sociais
e culturais. Esse percurso de emendas acaba na aprovao de um projeto
substitutivo do projeto original, do qual suprimido o termo extino referido a Manicmio e Hospital Psiquitrico; mas em troca so mantidas
importantes modificaes na legislao para o campo da Sade Mental,
consideradas em geral como grande avano em relao legislao anteriormente vigente. Essas mudanas jurdicas e o novo clima cultural e poltico
que elas facultaram criaram novas condies para a viabilizao de importantes modificaes nas prticas direcionadas concretizao da Ateno
Psicossocial.
Considerando o conjunto de transformaes sociais nomeadas a seguir,
parece inegvel que se pode considerar a configurao inequvoca de um
novo perodo da Reforma Psiquitrica no pas. Esse perodo tem uma especificidade que traduzida nos termos, j consagrados, Ateno Psicossocial, como conjunto de saberes e prticas organizados, de forma persistente e consistente, por um discurso tico-poltico.
Podemos situar como suas contribuies maiores: as crticas ao rumo
das aes da reforma realizada e a criao do Movimento da Luta Antimanicomial como suas conquistas; o envio ao congresso do projeto de lei
propondo a extino dos manicmios e sua aprovao, ainda que com importantes cortes, permitindo modificaes importantes na lei vigente sobre
Sade Mental; a criao dos Naps e a posterior multiplicao dos Caps
instituies, cujas prticas tm permitido o exerccio efetivo de novos modos de Ateno ao Sofrimento Psquico, ampliando as crticas ao Hospital
Psiquitrico e sua tecnologia; finalmente, as importantes decises polticas
do Ministrio da Sade, criando um conjunto de instituies substitutivas
como as Residncias Teraputicas, os projetos de viabilizao das cooperativas de gerao de renda, os Ncleos de Apoio Matricial na Ateno

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Bsica novas brechas abertas na estrutura das prticas do PPHM pela


via jurdica, constituindo-se em novas oportunidades para a construo de
estratgias de ocupao, pelas foras instituintes.
Eu e os colegas do Grupo de Pesquisa Sade Mental e Sade Coletiva da Unesp, campus de Assis aproveitando a fundamentao terica
e a anlise paradigmtica do campo da sade mental feita por Costa-Rosa
(2000) apresentamos uma primeira definio da Ateno Psicossocial
como um campo que visa superar dialeticamente o paradigma presente nas
prticas e discursos da Reforma Psiquitrica, procurando distingui-la da
Reabilitao Psicossocial um importante dispositivo da Psiquiatria Reformada. Nesse texto, de 2003, trabalhamos para fundamentar a hiptese
de que est em pleno movimento um conjunto de prticas, saberes e discursos, que configuram inequivocamente uma quarta inflexo radical no
movimento de transformao do campo da Ateno ao Sofrimento Psquico. A Ateno Psicossocial se caracteriza por um conjunto de prticas cujo
arcabouo terico-tcnico e tico-poltico caminha na direo da superao
paradigmtica da psiquiatria asilar (Costa-Rosa et al., 2003).
Em trabalhos posteriores desse grupo de pesquisa continuamos o desenvolvimento e divulgao de outros aspectos do campo da Ateno Psicossocial, como o aspecto da transio paradigmtica das psiquiatrias reformadas em direo Ateno Psicossocial e a proposio da Estratgia Ateno
Psicossocial (Mondoni; Costa-Rosa, 2010; Costa-Rosa; Yasui, 2009).
Particularmente, em diversas pesquisas, venho dando destaque anlise das possibilidades e caractersticas da Clnica Ampliada. Dentro dessa
clnica pesquisamos e aplicamos as possibilidades de uma psicoterapia capaz de se apresentar como oferta efetiva de possibilidades transferenciais
ante as demandas de sofrimento psquico dirigidas ao campo da Sade Coletiva uma psicoterapia na qual a psicanlise do campo de Freud e Lacan
aplicada (Costa-Rosa, 2005).
O conjunto de ensaios apresentados neste trabalho procura responder a
uma dupla exigncia: avanar na definio dos princpios terico-tcnicos
e tico-polticos da Ateno Psicossocial e contribuir para a operacionalizao efetiva do Sistema nico de Sade (SUS), como poltica pblica.
Ao situar o conjunto das reflexes apresentadas a seguir, numa quarta
inflexo, considerada Alem da Reforma Psiquitrica, no pretendo minimizar a importncia de todas as reformas das prticas psiquitricas, muito

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menos aquela correspondente fase absolutamente vigente na atualidade,


nomeada genericamente Reforma Psiquitrica e Psiquiatria Reformada.
Compreendo perfeitamente a importncia da estratificao das lutas em
diferentes gradientes e instncias: de polticas, de saberes e de prticas. A
minha preocupao maior no momento , portanto, com a clareza da anlise
apresentada e com suas possveis contribuies para o avano das prticas
da Ateno Psicossocial em todo o pas.

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MODOS DE PRODUO DAS
INSTITUIES NA SADE MENTAL COLETIVA:
EFEITOS NA TERAPUTICA E NA TICA.
OU A SUBJETIVIDADE CAPITALSTICA E A OUTRA

Pretende-se analisar os efeitos dos Modos de Produo dos dispositivos


institucionais do campo da Ateno ao Sofrimento Psquico. Esses efeitos
so imediatamente transcritos por ns como diferentes modalidades de
subjetivao. Proponho o termo saudessubjetividade1 para definir a consistncia particular da sade psquica. Em razo da consistncia singular
dessa sade, no ser possvel dissociar sua produo da prpria produo
da subjetividade em que ela necessariamente se expressa.
Seguirei simultaneamente alguns pontos da articulao de Marx (1975)
no texto Formaes econmicas pr-capitalistas com a hiptese de leitura de
que um dos temas fundamentais desse texto permite uma articulao entre
Modos de Produo social da vida material e os modos da subjetivao.
Meu desejo que a retomada quase exaustiva das ideias desse texto precioso consiga convidar o leitor a refazer o caminho.
Meu ponto de partida a circunstncia comum na sociedade atual: demanda e oferta de teraputicas para o sofrimento psquico, a partir de instituies constitudas para esse fim. De imediato possvel constatar que
o modo dominante dessa oferta pretende fazer passar uma concepo de
sade como remoo da doena pela via da Ateno. inegvel, por ou1 Esse significante condensa sade e subjetividade e, ao redobrar a letra s, pluraliza as possibilidades da sade, sempre relativa. No campo psquico ele sinnimo de subjetividadessade, em que o mesmo redobramento da letra s pluraliza as diversidades subjetivas, indicando
tambm que a subjetivao e a subjetividade, como a sade, esto sempre em movimento.
Propomos que o termo saudessubjetividade indique ainda que, no mbito da sade psquica,
subjetividade e sade so absolutamente homlogas.

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tro lado, que essa relao de produo da Ateno pode ser definida como
um processo de produo nos moldes da produo social comum. Nesse
caso, ser pertinente interrogar a modalidade e os efeitos dessa produo,
tanto em termos do tipo de sade reposta pela via da Ateno quanto
em termos dos desdobramentos ticos desses efeitos. Dito de outro modo,
considerando o mbito do sofrimento psquico, necessrio interrogar para
quais resultados concorrem os efeitos das prticas de Ateno, em termos
de produo das modalidades de subjetivao e saudessubjetividade.
Ora, fato que diferentes modalidades de produo de subjetividade
implicam diferentes modalidades de sade psquica. Desde j enunciamos
dois modos contraditrios: reposio dos indivduos nos processos de produo sade-adoecimento, o que em termos do Modo de Produo atualmente dominante significa repor o indivduo na reproduo do capital ou
no consumo, efeitos homlogos; e reposicionamento dos indivduos nos
conflitos e contradies de que vieram se queixar.
Para compreender a instituio de Sade Mental (SM) como dispositivo
de produo de subjetividade convm examinar os conceitos de processo de
produo e Modo de Produo, e a distino entre o Modo de Produo capitalista e modos pr-capitalistas (Marx, 1975). Essa anlise ajudar
a fundamentar a hiptese de que possvel estabelecer uma clara homologia
entre os modos do processo da produo geral e os modos do processo de
produo no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico, tal como esses se
expressam, atualmente, no Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM) e no Paradigma Psicossocial (PPS); modos de produzir no campo da Sade Mental, que definiremos a seguir.

O que um Modo de Produo?


Inicialmente devemos partir de algumas ideias clssicas no campo da
anlise poltica de instituies. Tomamos o conceito de Modo de Produo
(MP) como o modo do conjunto das formas de produzir bens materiais diversos, como modo de ser de um processo produtivo; mas tambm como
conceito terico que abrange a totalidade social, ou seja, tanto a estrutura
econmica quanto todos os outros nveis da Formao Social: o jurdico-poltico, o ideolgico, o cultural (Fioravante, 1978), e o subjetivo.

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Chamaremos produo em geral ou prtica econmica a todo o processo


de transformao de um elemento determinado natural ou j previamente
trabalhado em um produto especfico: transformao que se efetua mediante uma atividade humana prpria, utilizando instrumentos especficos
ou ferramentas de trabalho (ibidem, p.35). exatamente nesse sentido
que utilizamos o conceito de Modo de Produo para pensar os modos de
subjetivao nas instituies de Sade Mental.
Os elementos que combinados compem o processo de produo so os
seguintes: (1) O objeto que ser transformado, no caso das instituies
de SM esse objeto composto pelas vicissitudes e impasses dos processos
de subjetivao decorrentes e desencadeados por fatores diversos; (2) Os
instrumentos utilizados na transformao do objeto. Marx fala em meios de
trabalho em sentido estrito, instrumentos produzidos pelo prprio trabalho
como a plaina do carpinteiro, por exemplo. E meios de trabalho em sentido
amplo, como a fbrica. Merhy (2002) falar em tecnologias leves e duras.
No caso da Sade Mental (SM) devemos contar tambm entre os meios de
trabalho, alm das tecnologias leves, a prpria subjetividade dos trabalhadores, subjetividade sempre indissocivel do corpo subjetivado. O objeto
mais os meios de trabalho constituem os meios de produo; (3) A atividade humana desenvolvida no processo de produo. Marx chama esta energia
humana gasta na produo fora de trabalho. No caso especfico do trabalho
em SM a energia gasta, embora indissocivel dos instrumentos de trabalho,
deve ser distinguida deles; (4) O produto o resultado final do processo
de produo [...] um valor de uso, pois responde a necessidades humanas
determinadas (Fioravante, 1978, p.35-6). Deve-se considerar, em contrapartida, que nem todo valor de uso um produto, pois elementos como o
ar, a gua no so resultados do trabalho e respondem a necessidades humanas. No caso da subjetividade e do campo da sade psquica pode-se dizer que um certo estado da sade dado como resultado do processo
social de produo sade-adoecimento, correlato dos processos sociais de
produo da vida cotidiana o equivalente do ar e da gua; os produtos propriamente ditos sero necessariamente resultantes da produo da
Ateno. Na realidade aplicamos esse referencial marxiano de anlise dos
Modos de Produo somente produo da sade via Ateno, porm com
a condio de conceber esta ltima inserida num processo social complexo
que deve incluir a produo sade-adoecimento-Ateno. Antes de entrar

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na caracterizao do modo capitalista e dos Modos de Produo que o antecederam, convm analisar algumas afirmaes bastante sugestivas de Marx
sobre a relao da produo da vida material com a subjetivao.

A relao entre Modos de Produo e modos de subjetivao


Neste ponto ser suficiente pr em evidncia alguns paralelos feitos por
Marx entre as formas da produo da vida material e as formas da subjetividade simultaneamente realizadas. No difcil demonstrar que a tese
fundamental de Marx aparece desdobrada posteriormente em ideias importantes, sobre a subjetividade; ideias que ser til sublinhar para nossos
fins neste ensaio sobre o modo dos processos de subjetivao em sua relao
com o campo da sade.
A definio da forma pr-capitalista da propriedade deixa ressoar por
si mesma, ntida, a relao entre existncia objetiva, realidade objetiva e a
realidade subjetiva.
A propriedade ou seja, a relao do indivduo com as condies naturais
de trabalho e reproduo, a natureza inorgnica que ele descobre e faz sua, o
corpo objetivo de sua subjetividade aparece como cesso (Ablassen) da unidade global ao indivduo, atravs da mediao exercida pela comunidade particular. (Marx, 1975, p.67)
Essas condies naturais de existncia, com as quais ele se relaciona como um
corpo inorgnico, tm carter duplo: elas so subjetivas e objetivas. (ibidem, p.83)
Propriedade [...] originariamente significa uma relao do sujeito atuante
(produtor) (ou um sujeito que reproduz a si mesmo) com as condies de sua
produo ou reproduo como suas, prprias. (ibidem, p.90)

No comeo, o relacionamento do trabalhador com as condies objetivas de seu trabalho era de propriedade, essa se constitua a numa unidade natural do trabalho com os seus pr-requisitos materiais. Marx fala
em propriedade, definida literalmente como relao do indivduo com as
condies de trabalho e reproduo, corpo objetivo de sua subjetividade.
Tambm encontramos claramente enunciada nesse manuscrito a tese de

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que o indivduo produz-se ao produzir e reproduzir as condies materiais


de sua existncia.
Quando o ato de produo, em si, muda, no apenas as condies objetivas
[...] mas os produtores mudam com ele, pela emergncia de novas qualidades,
transformando-se e desenvolvendo-se na produo, adquirindo novas foras,
novas concepes, novos modos de relacionamento mtuo, novas necessidades,
novas maneiras de falar. (ibidem, p.88)

Essa ideia tem sido expressamente retomada pelo campo lacaniano no


trabalho com sujeitos da psicose, em que se trata de reconstruir a realidade
psquica desmoronada. Outros desdobramentos podem ser realizados para
a compreenso do trabalho nas instituies de Sade Mental: se ao fazer,
o indivduo faz a si mesmo, tambm deve ser imediatamente notada a homologia necessria entre esses modos do fazer. Ou seja, est simultaneamente afirmada, sem meias palavras, uma relao direta entre os modos da
produo social ampla e os modos de subjetivao, as formas da relao dos
indivduos com o trabalho, lastreadas pelos laos de comunidade, so o prprio corpo objetivo da subjetividade. Portanto, podemos considerar que a
imanncia do trabalho com os demais meios e condies da produo, o que
define para Marx o trabalho vivo, est diretamente relacionada a um modo
particular dos processos de subjetivao. Essa relao de imanncia permitia ao trabalhador, como ente humano, ter existncia objetiva independente
do trabalho, e ao mesmo tempo possibilitava que ele se relacionasse consigo
mesmo como senhor das condies de sua realidade. Realidade que deve ser
lida, aqui, em termos freudianos, como Wirklichkeit o que Freud chama
de realidade da castrao ou seja, a realidade que interpela diretamente
o sujeito, obrigando-o a dar respostas de elaborao psquica, respostas
de sentido. Parece possvel afirmar que a existncia objetiva, a realidade
objetiva e a realidade subjetiva esto intimamente conectadas. Nesse caso,
pode-se dizer que a realidade da unidade natural do trabalho com seus
pressupostos materiais apresenta-se palatvel, ou seja, assimilvel (no
sentido do juzo freudiano da atribuio), contribuindo para certa sintonia
entre os processos de produo da vida material e subjetiva.
Marx (1975, p.77) observa que os Modos de Produo pr-capitalistas
se apresentam sempre como modos cooperados, nos quais:

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o objetivo econmico a produo de valores de uso, a reproduo dos indivduos em determinadas relaes com sua comunidade [...]. O indivduo simplesmente considera as condies objetivas do trabalho como prprias natureza inorgnica de sua subjetividade, que se realiza atravs delas.

Ou seja, inicialmente, tanto a troca quanto a prpria produo visam,


sobretudo, o uso como usufruto coletivo. Dito de outro modo:
quando despida de sua estreita forma burguesa, o que a riqueza, seno a totalidade das necessidades, capacidades, prazeres, potencialidades produtoras etc.,
dos indivduos, adquirida no intercmbio universal? O que , seno o pleno
desenvolvimento do controle humano sobre as foras naturais tanto as suas
prprias, quanto as da chamada natureza? O que seno a plena elaborao
de suas faculdades criadoras, sem outros pressupostos salvo a evoluo histrica precedente que faz da totalidade desta evoluo isto , a evoluo de todos os poderes humanos em si, no medidos por qualquer padro previamente
estabelecido um fim em si mesmo? O que a riqueza, seno uma situao em
que o homem no se reproduz a si mesmo numa forma determinada, limitada,
mas sim em sua totalidade, se desvencilhando do passado e se integrando ao
movimento absoluto do tornar-se? (ibidem, p.80-1)

Nota-se claramente, mais uma vez, como a articulao de Marx tangencia a subjetividade de modo explcito e direto. Expressa de modo literal o
processo do desenvolvimento complexo do homem, sobretudo dos processos de subjetivao. Essa tese essencial sobre o movimento absoluto do
tornar-se do homem ser desdobrada em Heidegger e Lacan.
Esse movimento do tornar-se est no cerne da definio dada por Marx
da riqueza como carecimento:
A diferena entre a demanda efetiva baseada no dinheiro e a demanda sem
efeito, baseada em meu carecimento, minha paixo, meu desejo etc., a diferena entre o ser e o pensar, entre a pura representao que existe em mim e a
representao tal como para mim enquanto objeto efetivo fora de mim. (Marx,
1978, p.31)

Essa riqueza deve, portanto, ser pensada necessariamente para alm da


tica da Formao Social capitalista, que definida por Lacan (1988) como

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tica do a servio dos bens. Ao situar a riqueza no contexto dos processos de subjetivao, o campo da psicanlise lacaniana (inter)pe a tica do
bem dizer, que consiste em dizer o nico bem que realmente interessa
ao homem como tal, nesse processo incessante do tornar-se curar-se
para Heidegger, 2006 em que consiste o desejo, que na redefinio conceitual de Lacan perfeitamente homlogo ao carecimento em Marx. A
tica do bem dizer como implicao desejante, marcando a posio do
sujeito nos conflitos e contradies que o atravessam, corresponde tica que convm ao Paradigma Psicossocial.2 Em Jacques Lacan esse movimento desejante do tornar-se se expressa como a produo de sentido,
tanto a partir dos significantes mestres que compem o recalcado da histria de cada um quanto como efeito da produo de novos significantes
que cifram, significantizam, o gozo angustioso que at ento s encontrava
o caminho do mais-gozar, correlato da mais-valia, como essa, perdido
na dissipao; e cujo destino todos sabemos qual no Modo Capitalista de
Produo. Na concepo do sujeito como entre significantes (S1 $ S2),
os significantes mestres (S1) so os sentidos singulares, decididos, da representao do sujeito, construdos para alm dos significantes mestres do
campo social, ou seja, da alienao ideolgica e imaginria. Nessa medida,
a implicao desejante como movimento absoluto do tornar-se pode chegar mesmo a colonizar pedaos da pulso at ento inacessveis; desse modo
pode ampliar-se o carecimento.
Vale a pena insistir na anlise do conceito de carecimento a fim de pr
em evidncia um desdobramento importante sobre a constituio da realidade psquica, um dos sentidos importantes que atribumos locuo
processos de subjetivao. Na definio da riqueza dada por Marx o
carecimento aparece como devir. Em sua relao com o desejo, expressa a
possibilidade de usufruto coletivo dos bens produzidos no mais alto grau
de desenvolvimento social das foras produtivas da coletividade. Expressa tambm a necessidade especificamente humana como passvel de ser
sempre modulada de acordo com as formas de desenvolvimento dessas
foras produtivas, ou seja, de acordo com os ideais socioculturais da co-

2 Ver tambm o ensaio 8 Uma tica para a Ateno Psicossocial: o cuidado em anlise, neste
livro.

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letividade; necessidade, portanto, sempre aberta ao devir. O conceito de


desejo permite pr em destaque a definio da subjetividade como insero
necessria do sujeito no campo do sentido. Devir-sentido. Essa insero
consequncia da circunstncia de que ele precisa construir ativamente sua
entrada no campo humano, o que s pode ser feito atravs da mediao da
linguagem compreendida como campo simblico, e no convvio com seus
semelhantes. Lacan (1999) fala em termos de constituio do sujeito como
atravessamento da floresta do significante pela mo do semelhante. Disso
decorre que o sujeito s se defina, incluindo como corpo, em uma relao
com o sentido que capaz de conferir s diferentes injunes da realidade
cotidiana (includa na Wirklichkeit) e sua relao com ela. Um operador
essencial dessa produo de sentido para a existncia a posio do sujeito
em relao aos ideais socioculturais, que funcionam como horizonte organizador, como uma modalidade do objeto-causa (uma forma de expresso
da mediao do simblico, acima referida). A configurao dos ideais socioculturais estar, por sua vez, numa relao direta com os modos de configurao da Formao Social, sobretudo com as modalidades dominantes
dos seus processos de produo.
Nessa primeira aproximao ao conceito de subjetividade estamos, portanto, bem alm de uma concepo do desejo, ou do prprio psiquismo,
como pura interioridade psicolgica.
Este tpico das nossas consideraes no estaria composto sem a referncia ao Modo de Produo antpoda dos modos cooperados, sobretudo
se nos voltarmos para sua forma avanada, definida como sociedade de
consumo. Basta notar algumas afirmaes de Marx nessa direo.
A antiga concepo segundo a qual o homem sempre aparece [...] como o
objetivo da produo parece muito mais elevada do que a do mundo moderno,
na qual a produo o objetivo do homem, e a riqueza, o objetivo da produo.
[...] Na economia poltica burguesa [...] este completo desenvolvimento das potencialidades humanas aparece como uma total alienao [...] como sacrifcio
em si mesmo em proveito de foras que lhe so estranhas. Por isto, de certo
modo, o mundo aparentemente infantil dos antigos mostra-se superior. [...] O
mundo dos antigos proporcionava satisfao limitada, enquanto o mundo moderno deixa-nos insatisfeitos, ou, quando se parece satisfeito consigo mesmo,
vulgar e mesquinho. (Marx, 1975, p.80-1)

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Sagacidade da anlise de Marx ao contrapor uma sociedade do carecimento da carncia (consumo), e, em ltima instncia, contrapor a tica
do a servio dos bens tica do desejo (esta inclui os bens, mas exige um
posicionamento, mais que utilitarista, alm deles).

Dois modos bsicos na produo da vida material


Apesar da aparente distncia entre o campo da produo comum e o
campo da Ateno ao Sofrimento Psquico, veremos que a anlise do MCP
pode ser de grande utilidade para se compreender o processo de produo
no campo da sade.
Segundo o texto Formaes econmicas pr-capitalistas (Marx, 1975),
pode-se caracterizar perfeitamente a forma de produo das sociedades capitalistas desenvolvidas. Forma ali designada como Modo Capitalista de
Produo (MCP). Ao mesmo tempo que possvel diferenci-la das formas
que a antecederam.
Marx fala em Modos de Produo asitico, antigo, feudal e burgus
moderno. Caracteriza o paradigma da produo e distingue duas formas
bsicas: as pr-capitalistas, e a capitalista, em relao antagnica.
Especifica um ponto que essencial para nossa anlise: no comeo, o
relacionamento do trabalhador com as condies objetivas de seu trabalho
era de propriedade, essa constitua a uma unidade natural do trabalho com
os seus pr-requisitos materiais. Como vimos antes, existe uma relao homloga entre o modo dos processos de trabalho em geral e os modos dos
processos de constituio da subjetividade.
Os modos pr-capitalistas conservam a imanncia do trabalho e dos outros meios da produo e a relao direta desses com a criao da subjetividade concebida como transformao de si em um movimento de absoluto devir.
Essa relao especfica entre o processo de produo da vida material e sua
repercusso na subjetividade merece ser destacada desta vez a propsito das
transformaes que necessitam ser impressas pelos trabalhadores da Sade
na sua relao com os processos de trabalho especficos desse campo para
recolocar a possibilidade de exerccio do paradigma da Ateno Psicossocial.
Essa propriedade, nos Modos de Produo pr-capitalistas, aparece
como cesso da comunidade ao indivduo. Uma comunidade supe, por-

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tanto, a propriedade das condies do trabalho, e s como pertencente a ela


que o indivduo pode ser considerado um possuidor (Marx, 1975, p.67).
Tal relao de imanncia entre o trabalhador e os meios de trabalho no
pode ser adequadamente descrita pelo termo proprietrio, o trabalho
pessoal tem de estabelecer, continuamente, tais condies como condies
reais e elementos objetivos da personalidade do indivduo, de seu trabalho
pessoal (ibidem, p.71). Como se pode ver, o trabalho cooperado supe a
tica da comunidade, que supe a produo de valores de uso para o carecimento. Temos aqui preciosos elementos de anlise que nos ajudam a
pensar a modalidade necessria do processo da produo da Ateno em
Sade, e mais especificamente, a produo no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico na modalidade exigida pela tica da Ateno Psicossocial.
Veremos que a tica da implicao subjetiva, do indivduo que se queixa,
nos conflitos e contradies que o atravessam e nos quais atravessador e
a sua implicao como sujeito na produo de sentido para os sintomas e
demais impasses psquicos exigir do trabalhador da instituio idntica
implicao subjetiva traduzida, antes de tudo, na prpria relao de trabalho, isto , no seu posicionamento no processo de produo de que se trata.
Uma questo crucial nesse ponto , portanto, como conseguir essa implicao subjetiva, uma vez que isso significa reverter a relao de propriedade
que est na base da relao do trabalhador da instituio de Sade Mental
com seu trabalho como trabalho situado no Modo Capitalista de Produo.
Em outros termos, como driblar as condies objetivas que esto na base
do Modo de Produo do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM) ainda dominante no campo da Ateno ao Sofrimento
Psquico. Nossa hiptese, formulada h longo tempo, que sem esse drible
no ser possvel virar pelo avesso os atuais laos sociais verticais, nas diferentes relaes dos trabalhadores com os sujeitos do sofrimento, que no
so capazes de produzir sade sem a produo simultnea da subjetividade serializada. Essa, do ponto de vista da tica da Ateno Psicossocial,
deve ser considerada um grave efeito iatrognico.
O drible do Modo Capitalista de Produo que atravessa atualmente os
processos de produo da Ateno ao Sofrimento Psquico requisito mnimo necessrio para a superao do paradigma psiquitrico precisa, portanto, ser pessoalmente produzido (reproduzido) no cotidiano institucional
(relaes intrainstitucionais), mas, sobretudo, ele deve ser uma condio

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objetiva do posicionamento subjetivo do trabalhador. Ou seja, necessrio


que esse recrie a modalidade da relao com o trabalho que j foi perdida
no MCP, e no PPHM que lhe correlato. Retorno ao modo cooperado no
modo da organizao intrainstitucional, mas necessrio compreender que
esse drible deve ser produzido coletivamente por cada trabalhador em cada
coletivo de produo de sade, e (re)produzido no cotidiano institucional;
essa retomada dos modos cooperados da organizao institucional uma
consequncia da tica da Ateno Psicossocial, portanto, causada por
ela. Entretanto, depois de conquistada, ela aparece como condio lgica
necessria de toda a atividade. Trata-se de uma exigncia singular a esses
trabalhadores, uma vez que devem ser capazes de uma atitude que dissocia
um modo de funcionamento do dispositivo institucional de produo de
Ateno em Sade, do funcionamento das demais instituies sociais, organizadas segundo a lgica do MCP. As lutas pela Reforma Sanitria e pela
participao democrtica tm colocado esse objetivo no cerne das prprias
diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) que preveem a participao da
populao no planejamento, gesto e controle do setor sade, bem como a
formao dos conselhos de cogesto das unidades (de produo) de sade.
Neutraliza-se tambm a abstrao do simples trabalhador livre (Marx,
1975, p.78) que ainda parasita as aspiraes, e se expressa como ideal do
profissional liberal.
A construo de um funcionamento cooperado para as instituies de
Sade Mental s pode ser sustentada a partir da compreenso de que uma
exigncia tica irredutvel colocada a partir dos efeitos esperados para os
processos de produo. Mais uma vez o texto de Marx (1975, p.78) auxilia: deve-se tambm pressupor que o indivduo pertena subjetivamente
a uma comunidade que serve de mediao de sua relao com as condies
objetivas de seu trabalho. Fica claro, portanto, que a organizao institucional e dos processos de trabalho, sob o modo cooperado, esto muito longe
de um arranjo queima-roupa, conseguido por imposies unilaterais.
Convm esclarecer que se falamos muito da posio do trabalhador, isso
se deve a sua precedncia lgica. Ou seja, constata-se que as relaes dos
trabalhadores entre si so inevitavelmente transladadas para as relaes
desses trabalhadores com os indivduos que recorrem instituio. Mas
necessrio insistir na tese de que a consolidao dos modos cooperados
nunca pode ser conseguida sem a participao direta da prpria populao,

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organizadamente, tambm na forma da gesto institucional; nisso tambm


o captulo sobre sade da legislao atual do pas favorece o Paradigma Psicossocial. Tambm fato incontestvel que no processo de produo em
questo, a posio subjetiva dos trabalhadores componente fundamental,
uma vez que seu psiquismo, isto , sua realidade psquica (Realitt), incluindo o corpo no sentido psicanaltico, como corpo simbolizado, parte
fundamental de seu instrumental de trabalho.
Em todas essas consideraes deve ser enfaticamente esclarecido, que
no se trata de nostalgia, e muito menos de qualquer fantasia de anulao
do MCP no sentido da lgica aristotlica. Nossa ttica deve ser considerada
do lado da dialtica e da ao micropoltica.

Inflexo nos Modos de Produo


Historicamente produzem-se transformaes radicais no Modo de Produo cooperado, a ponto de Marx propor que a sua forma final, aps tais
transformaes, torna-se antagnica forma inicial. Comecemos por caracterizar esse Modo de Produo que Marx chama capitalista ou burgus
moderno, o Modo Capitalista de Produo (MCP).
Pela comparao com o modo que antecede o MCP, podemos ver que
h uma separao entre a fora de trabalho e os demais meios de produo
(matrias-primas, maquinaria e outros insumos, e o prprio capital a forma assumida historicamente pelo excedente da produo). Trabalho e condies objetivas de trabalho aparecem agora como pertencentes a diferentes
proprietrios. Em resumo, o trabalhador ainda o dono da fora de trabalho, mas j no proprietrio dos outros meios de produo alterao da
comunidade e, portanto, das condies objetivas da subjetividade.
Essa separao marca de forma drstica a natureza do Modo de Produo e dos processos de subjetivao, e vai alterar as prprias condies
do trabalho. Neste momento de nossa anlise interessa pr em destaque
os efeitos da separao entre trabalho e demais meios de produo, pelos
reflexos que isso ter no processo de produo da Ateno.
Depois dessa separao entre trabalhadores e os demais meios da produo, essa s poder ocorrer se os dois se combinarem atravs de um intermedirio. Ora, esse poder de juno, agora, s o capital que o possui; entretanto, ele no opera sem cobrar seu tributo: apropriao do produto, atravs

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do sobretrabalho ( que o trabalho humano o nico entre os meios da


produo que tem a potncia de criar valor, tambm cria valor para alm de
suas necessidades de produo e reproduo como trabalho; essa diferena
constitui a mais-valia, da qual se apropria o capital; por isso ela aparece
como expropriao do trabalho pelo capital).
O que tem de ser explicado a separao entre essas condies inorgnicas
da existncia humana e a existncia ativa, uma separao somente completada, plenamente, na relao entre trabalho assalariado e o capital. (Marx, 1975,
p.82)

A cooperao e a diviso social do trabalho se organizam em prol de uma


forma de produo que, essencialmente, j no visa a produo de valores
de uso para o carecimento. Ao contrrio a outra dimenso dos produtos
elucidada por Marx (s. d.): o valor de troca, que faz a sua razo de ser. No
MCP j no o consumo em si que a razo de ser da produo (intercmbio universal das necessidades, dos prazeres e dos efeitos do prprio
desenvolvimento das foras produtivas), mas a troca; pois atravs dela
que se drena para as mos dos proprietrios dos meios de produo em
ltima instncia, do capital o excedente da produo, tambm designado
por Marx como mais-valia. Mudaram claramente o objetivo da produo e
a definio da prpria riqueza. evidente que ainda interessa a produo
de valores de uso, porm apenas enquanto suportes adequados do valor de
troca, veculos de sua realizao no mercado.
No percamos de vista que o foco de nossa anlise neste ponto so as
implicaes do MCP na produo de Ateno sade. Vale a pena assinalar, de imediato, outros impactos das transformaes do Modo de Produo
sobre os processos de subjetivao, justamente na medida em que uma srie
desses impasses aparece como a matria-prima do processo de produo
no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico. No momento atual da Formao Social capitalista, se chegou configurao de uma sociedade definida como de consumo. Esse assume a melhor forma de realizao do valor,
quando o trabalho j atingiu um alto ndice de mecanizao. Com o MCP e
com a sociedade de consumo estamos fora do trabalhador como prioridade
(o capital interessa-se pelo trabalho, sem dar importncia especfica a quem
o realiza), tambm o carecimento e o desejo saem do horizonte; voltamos

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demanda direta e, portanto, carncia, da a importncia assumida pelos


objetos (imaginrios realizados) na vida em geral e na subjetividade em particular. Essa importncia atestada por uma longa srie de problemticas
psquicas que vm assumindo propores de problema de sade pblica,
as chamadas compulses, das quais o alcoolismo e a drogadio so apenas as mais conhecidas.
A considerao das caractersticas do MCP e de suas principais transformaes contemporneas ter srias implicaes para a considerao dos
processos de subjetivao e para os processos de produo da Ateno ao
Sofrimento Psquico e para os impasses da subjetividade, que so objeto
dessa Ateno. Na forma MCP da Formao Social o excedente produzido
acima do necessrio j no mais objeto da apropriao coletiva, mas de
apenas um dos polos de interesse presentes no campo social da produo.
Alm do excedente acumulvel sob a forma dos produtos, como valor de
troca, h a ampliao da prpria capacidade da cooperao, ou seja, o aperfeioamento criativo das prprias relaes sociais da produo, e com ela o
enriquecimento humano dos produtores (Marx, 1975).
Para nossos propsitos nesta reflexo, suficiente destacar esse modo
fundamental do excedente. Sem entrar em maiores especificaes no momento, devemos considerar que essa reproduo-produo do prprio trabalhador poder ser um aspecto crucial para as prticas das instituies de
Ateno ao Sofrimento Psquico, isto , de seu processo de produo. No
teremos grandes dificuldades de demonstrar que ela interfere de modo direto na produo do produto que se trata de produzir nesse campo. Ela
pode aparecer nas prticas dessas instituies expressa em dois modos bsicos, que designaremos como "subjetividadessade" serializada e singularizada, tanto nos trabalhadores quanto nos resultados de suas prticas junto
aos sujeitos do sofrimento que demandam seu trabalho.
Daremos maior destaque ltima por nosso interesse no fomento do
paradigma de produo que concerne tica que orienta nossa prxis o
Paradigma Psicossocial em consequncia da tese articulada nele, de que
esse produzir-se inclui um se que criao de Si; componente essencial
da sua definio de sade psquica (Lacan, 1988).
Vejamos o que apuramos at o momento, a fim de analisarmos diretamente os Modos de Produo nas prticas das instituies de Sade Mental, tomadas como dispositivos sociais de produo.

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No MCP temos a separao entre os proprietrios dos meios de produo e da fora de trabalho. Portanto, entre o trabalhador e o trabalho existe
um intermedirio que proprietrio dos meios de produo e tambm da
determinao dos modos e dos fins dessa produo. Ao analisar o MCP em
sua forma tardia, Lacan fala em Discurso do Capitalista, cuja diferena em
relao s suas formas antecessoras o fato de o operrio ter sido expropriado do saber sobre o prprio trabalho; alm de no ter mais como viver a no
ser trabalhar para o capital, nas condies impostas por ele (Braverman,
1977; Marx, 1975; Costa-Rosa, 1987).
Alm das divises entre quem planeja e quem executa, entre quem trabalha e quem se apropria dos resultados do trabalho, temos uma produo que
visa a troca e no o consumo. Uma produo que se organiza, portanto, em
torno do excedente da produo expresso em valor de troca, e que pode
ser subtrado do ato de produo no seu conjunto, e ser utilizado para o implemento, imaginariamente infinito, do capital (mais-valia relativa). Sendo
essa a meta da produo, seu objeto-causa, o que dita suas caractersticas e
finalidades, est muito longe de ser o conjunto das necessidades e aspiraes
da coletividade. inegvel que quem dita as caractersticas e finalidades da
produo no mais o conjunto das necessidades sociais (o carecimento).
Com isso perde-se do horizonte a tese fundamental de Marx no manuscrito que tomamos como referncia: os processos de produo da vida
material esto diretamente relacionados com os processos de subjetivao,
e tm-na como fim intrnseco.
S para que no se pense que incorremos em simplificaes grosseiras,
vale a pena lembrar que cada um desses diferentes aspectos da excluso da
subjetivao tem uma histria prpria que alm de suas transformaes
diretamente relacionadas ao Modo de Produo comea de modo explcito
com a separao cartesiana corpo-mente, redobrada pela forma da cincia
inspirada nessa filosofia, e vem at a configurao atual da psiquiatria medicalizadora, orientada pelo Diagnostic and Statistic Manual (DSM). Essa
psiquiatria regride a uma concepo organicista como metonmia do corpo
e da subjetivao, e com isso resvala para a perigosa posio de brao armado da indstria quimicofarmacutica (Quinet, 2006). Tambm necessrio
assinalar, ainda que de passagem, que no se trata apenas de uma questo
de psiquiatria e de psiquiatras. Embora esses sejam os protagonistas principais desse enredo complexo, um conjunto importante dos trabalhadores

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das chamadas equipes interprofissionais tm sido coadjuvantes fundamentais; nesse contexto, a populao, em seu frenesi de busca de respostas
imediatistas, sucumbe facilmente ao canto da sereia medicamentosa e, sem
qualquer sombra de dvida, j naufraga perigosamente, em alguns casos,
em movas epidemias criadas pela utilizao a priori dos psicofrmacos
como estratgia de produo de Ateno ao Sofrimento Psquico.
Por tudo isso, no difcil perceber como se constitui a feio consumista do MCP. Com o desenvolvimento gigantesco da tecnologia, o conjunto
dos trabalhadores se v confrontado com o inusitado, sua superfluidade
enquanto coletivo, s atenuada pela continuidade de sua importncia estratgica para o consumo. Nossa anlise de um processo histrico to longo
e complexo tem que se contentar com alguns toques sutis: o deslocamento
da posio de carecimento e desejo para a de necessidade, e mesmo de carncia, no que diz respeito ao horizonte dos ideais socioculturais; essa reduo do homem esfera da necessidade certamente no atinge apenas os
trabalhadores, estende-se a toda a sociedade. claro, por outro lado, que o
trabalho, redefinido, continua a existir.
necessrio destacar, ainda, a excluso do trabalhador da determinao do qu, do como e para quem produzir; depois que o trabalho assumiu
seu modo assalariado. Aspecto ainda mais acirrado na poca definida como
globalizao neoliberal e do consumo.
Historicamente essa estrutura de produo do MCP recebeu alguns retoques que a tornaram ora mais, ora menos desumana, como o caso das
suas figuras liberal, a das polticas social-democratas (localizadas histrica e geograficamente), e sua forma chamada neoliberal. Nosso interesse
centra-se em sua lgica, pois nosso foco so os processos de produo das
instituies no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico.

Modos antagnicos de produo na Sade Mental


Coletiva: contribuio a uma clnica dos processos
de subjetivao
No campo da Ateno ao Sofrimento Psquico temos uma produo
complexa, que supe cooperao e diviso social em especialidades e em
especialismos. A prpria produo dos especialistas, comumente tc-

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nicos para respostas imediatas, j est parasitada pela separao entre fazer
e pensar, oriundo da organizao social da produo na universidade, que
tem duas linhas de produo bem distintas: os pesquisadores, cientistas,
cuja funo a produo e transmisso dos conhecimentos que cabem aos
tcnicos aplicar; dito de outro modo, separao entre produtores do saber e
de seus aplicadores.
Feitas essas consideraes, podemos partir da definio que j temos
proposto das instituies de Sade Mental como dispositivos de produo,
isto , consideradas quanto ao momento da singularidade do conceito de
instituio (Costa-Rosa, 1987; Lourau, 1975). Destacado seu aspecto de
dispositivo de produo, podemos perguntar se, tambm nelas, a funo
produtiva no pode ser pensada a partir de diferentes modalidades.
uma consequncia da prpria definio da instituio de Sade Mental como dispositivo singular, como prxis, que ela produza para alm daquilo expresso nas suas declaradas intenes, no seu discurso oficial. Ou
seja, dada a necessria mediao ideolgica e imaginria entre as pulsaes
da Demanda Social3 e aquilo que delas se efetivou numa forma final de
dispositivo institucional de produo, sua ao concreta estar necessariamente em defasagem quanto possibilidade direta de suas aes interferirem especificamente nas referidas pulsaes da Demando Social (DS).
Dito de outro modo, a instituio de Sade Mental est estruturada a partir
de um recorte da DS que lhe deu origem, e responde a um recorte das queixas e pedidos que a interpelam. Esses so, por sua vez, recortes dos efeitos
da DS, aqueles que chegaram instituio, devendo ter passado tambm
pela mediao ideolgica e imaginria atualizada nos indivduos instncia
3 Utilizamos aqui os conceitos de Demanda Social e encomenda social de acordo com sua aplicao no campo da Anlise Institucional (Lourau, 1975). A Demanda hincia em sentido
amplo; conjunto das pulsaes produzido pelo antagonismo das foras em jogo no espao
socioeconmico e cultural. A encomenda uma espcie de contraface da Demanda, ou seja,
o modo como esta aparece empiricamente nos pedidos. A Demanda s pode traduzir-se
em encomendas atravs da sua mediao imaginria e ideolgica. Ou seja, a traduo das
pulsaes da Demanda Social em pedidos depende dos modos de representao do que seja
aquilo que falta e aquilo que se necessita e deseja; da representao das ofertas disposio
no campo, capazes de responder; bem como depende do reconhecimento dessas ofertas
disposio no espao sociocultural do Territrio, por parte de quem as solicita. Sabe-se, de
longa data, que o campo das ofertas de Ateno ao Sofrimento Psquico est dividido entre
os saberes msticos e populares, e o saber cientfico. Influenciando, desse modo, o conjunto
dos pedidos de ajuda e de intercesso endereados s instituies de Sade.

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necessria na qual, por sua vez, emergem e so percebidas as demandas efetivas por sade sob a forma da Ateno.
As funes institucionais declaradas e assumidas como discurso oficial esto em defasagem com suas funes efetivas. Desse modo, interessa estrategicamente olhar de perto esse excedente produtivo entre o que
declarado e o efetivado, pois nossa hiptese que ele determina os efeitos
diferenciais mais decisivos nas prticas das instituies que se encarregam
socialmente do sofrimento psquico.
Antes de tudo, precisamos sublinhar uma constatao sobre o modo
como se organizam as aes em Sade Mental Coletiva. um fato histrico incontestvel que, para grandes contingentes da populao, o acesso ao
consumo de servios de sade, sobretudo para a populao trabalhadora e
aquela excluda da produo, s pode dar-se atravs de instituies pblicas
(ou privadas conveniadas com o Estado), criadas para a prestao servios de
Ateno. A instituio de Sade Mental , portanto, um intermedirio necessrio na relao entre os trabalhadores de Sade Mental e os sujeitos do sofrimento psquico. A intermediao da instituio de Sade Mental organizada
segundo as caractersticas da produo capitalista acrescenta a essa relao,
dita teraputica, variaes que a diferenciam radicalmente do modus operandi das profisses liberais (estas, em certo sentido, ainda podiam pretender ser uma forma de tentar contornar o MCP, na relao dita teraputica).

O Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador


(PPHM)
Constatadas essas caractersticas das prticas dessas instituies, j podemos passar ao segundo bloco de evidncias. Mesmo o exame mais imediato capaz de revelar sem dificuldade, que as instituies de Sade Mental
predominantes em nosso contexto so organizadas segundo um modo que
justifica plenamente a qualificao de Modo Capitalista de Produo; trata-se do modo asilar (Costa-Rosa, 2000) redefinido em termos paradigmticos como Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador;4
4 Falamos em paradigma como consequncia da modalidade da anlise realizada por ns
das variaes efetivas e possveis das instituies de Sade Mental. Essas so compreendidas como efeitos numa conjuntura social complexa, que deve ser analisada em termos dos
agrupamentos de interesses sociais e suas diferentes relaes; o que permitido atravs do

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um correlato do Paradigma Assistencial Privatista Mdico-centrado no


contexto mais amplo das polticas e prticas no campo da sade (Mendes,
1999).5
Ao mesmo tempo, pode-se demonstrar que a instituio capaz de variar quanto a seu Modo de Produo, dependendo da conjuntura geral em
que est inserida, consequncia da interconexo dos diferentes Modos de
Produo da vida econmica numa dada Formao Social. Nesse caso, por
motivos de clareza e conciso, devemos dizer de imediato que o MCP
uma das formas particulares da instituio de Sade Mental, um dos dois
modos bsicos de produo que ela pode encarnar neste momento histrico
em nosso contexto (Costa-Rosa, 2000).
Consideramos que na forma que temos designado como Paradigma
Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM), que melhor se expressa o Modo Capitalista de Produo (MCP) como forma da produo
dos dispositivos institucionais na Sade Mental. O MCP est em perfeita
sintonia com o PPHM e seus diferentes dispositivos-Estabelecimentos, sejam esses arcaicos ou modernos. Entre os primeiros certamente incluem-se
o Manicmio psiquitrico e o hospital de mesmo sobrenome que pretensamente o sucedeu, alm do Discurso Mdico em suas diferentes modalidades
de Discurso do Mestre e Discurso da Universidade (Clavreul, 1983). Entre
os dispositivos modernos do PPHM podemos citar esses maravilhosos
produtos da cincia avanada, que so os suprimentos medicamentosos,
cujas funes, entre outras, s vezes so capazes de redesenhar as funes
do velho asilo, traduzindo-o numa configurao qumica, deixando inequvoca a constatao de que ele, como arquitetnico e mobilirio, absolutamente suprfluo. Da que no tem faltado quem fale em Manicmio
qumico. Esse tem como lgica inequvoca a estrutura do prprio Discurso
Mdico como Modo de Produo em sua sobremodalizao realizada pela
psiquiatria DSM, que como sabemos especificamente medicalizadora.6
conceito gramsciano de Processo de Estratgia de Hegemonia (Portelli, 1977). A partir da
definimos o paradigma no campo da Sade Mental como um conjunto mnimo articulado de
parmetros que consideramos capazes de darem conta das dimenses terica, tcnica e tica.
Definimos o paradigma nesse caso com quatro parmetros fundamentais.
5 Ver o ensaio 2 A instituio de sade mental como dispositivo social de produo de subjetividade, neste livro.
6 Ver o ensaio 5 Para uma crtica da razo medicalizadora: o consumo de psicofrmacos como
Sintoma Social Dominante, neste livro.

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Nas instituies do PPHM, quanto produo de servios assim que


ela nomeia sua produo no discurso corrente est clara a presena de um
intermedirio que dono dos meios de produo: instalaes arquitetnicas e mobilirias, insumos materiais diversos, e remunerador da fora de
trabalho; ele mantm o imaginrio social de quem paga no lugar dos sujeitos do sofrimento, definidos como usurios dos servios. Essa ciso de
propriedade entre os meios de trabalho e a fora de trabalho gera uma srie
de consequncias imediatamente visveis, como a separao entre deciso,
planejamento e execuo, que se traduzem ainda mais drasticamente nesse contexto produtivo pela excluso dos sujeitos do sofrimento e dos prprios trabalhadores, e a populao, das decises sobre os contornos que tais
servios, e seus efeitos, devero assumir e visar.
Mudanas fundamentais no iderio de como devem funcionar as instituies de sade, e que efeitos devero visar, foram introduzidas em 1988,
aps a VIII Conferncia Nacional de Sade (Brasil, 1986), e posteriormente
incorporadas ao texto constitucional da nao. Pode-se afirmar que sustentar ou no esse iderio como horizonte tico da sua prxis um dos divisores
de guas quanto aos Modos de Produo institucionais e seus efeitos, no
campo do sofrimento psquico e dos impasses subjetivos.
Continuando a caracterizao do PPHM como Modo de Produo na
Sade Mental, pode-se perceber que a fora de trabalho em questo apresenta uma organizao complexa: tambm um trabalho dividido segundo
as caractersticas do MCP. No h dvidas que essa forma de trabalho tem
suas razes na ampla diviso social do trabalho e na diviso do saber em especialismos. Trata-se do trabalho chamado multiprofissional ou interprofissional, que pode variar quanto ao modo de sua organizao, da configurao taylorista (necessria) forma cooperada (contingente) (Costa-Rosa,
1987; Gorz, 1980).
A presena da instituio como intermediria nas prticas em Sade
Mental no tem deixado de ser percebida nas diferentes tentativas de reformar o PPHM e seus dispositivos; tanto que uma das tentativas principais
de inovao dos movimentos da chamada Reforma Psiquitrica Comunidades Teraputicas, Antipsiquiatria, e Psicoterapia Institucional
talvez tenha sido a de modelar as formas institucionais desse intermedirio,
tentando faz-lo operar de modo sintnico ao conjunto das prticas teraputicas propriamente ditas, exercidas em seu interior ou atravs dele. A

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Psicoterapia Institucional foi a forma mais sofisticada de anlise e ao sobre o intermedirio; chegou a formular a meta de fazer teraputico o prprio
Modo de Produo institucional, estabelecendo a instituio organizada
como agente teraputico.
Entre os efeitos desse intermedirio nas prticas em Sade Mental,
efeitos refletidos sobre trabalhadores e sujeitos do sofrimento, h um que
crucial especificar. Aplicando aos produtos dessas instituies a anlise aplicada por Marx mercadoria, veremos que essa caracterstica do
MCP se atualiza recortando uma dimenso particular do ato produtivo,
como excedente, e ao mesmo tempo designa o intermedirio como quem
deve se apropriar dele. Ou seja, tambm na produo das instituies de
Sade Mental podemos designar uma produo bsica e uma produo
excedente, correlata ao valor expropriado na produo comum. Porm,
em consequncia da definio da instituio como prxis humana, necessrio ver que h nela mais de uma verso do excedente do ato produtivo: toda a produo humana simultaneamente inovadora e reprodutora das formas da produo, embora com nfases diferentes. H, por isso,
uma verso desse excedente produtivo que preciosa para os interesses
subordinados que se atualizam na instituio, interesses dos sujeitos do
sofrimento e dos trabalhadores: trata-se da recriao de relao sociais da
produo. No PPHM, porm, trata-se de reproduzir essas relaes sociais, sobretudo de dominao-subordinao; portanto, recorta-se a outra
verso do excedente produtivo que acaba, no ato, sendo apropriado pelo
intermedirio. Alis, no PPHM o intermedirio tende a apropriar-se de
todas as formas do excedente do ato produtivo (Costa-Rosa, 1987; Marx,
s. d.). Exemplifiquemos: se definirmos o ato produtivo em sade como
supresso do sintoma e do sofrimento, repondo o indivduo na produo
(ou no consumo), um excedente pode ser definido como reproduo das
relaes sociais da produo desse ato produtivo. O excedente, nesse caso,
so as relaes sociais e intersubjetivas entre trabalhadores e sujeitos do
sofrimento, no ato produtivo da Ateno, o modo de fazer. a produo de subjetividade simultnea e inerente produo de sade. No
difcil demonstrar que o Discurso Mdico (Clavreul, 1983) ncleo do
PPHM reproduz as formas da subjetividade que so dominantes nas
relaes sociais, e de produo, que imperam no MCP, isto , a nomeada
subjetividade capitalstica ou serializada (Guattari; Rolnik, 1986). No h

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dvida, ento, de que h o recorte de um excedente e um destinatrio bem


definidos.
As relaes teraputicas operadas nos discursos sociais verticais, como
o caso do Discurso Mdico, so reprodutoras dos sentidos sociais dominantes, que mantm o sujeito alienado quanto aos possveis fundamentos do sofrimento sintomtico de que se queixa, e certamente quanto a seu
posicionamento em relao a eles. Talvez haja quem possa conceber sade
psquica em sintonia com formas da subjetividade alienada, porm esse
um aspecto crucial a ser superado para a tica do Paradigma Psicossocial.

A congruncia do PPHM com o MCP


Em nosso exame dos Modos de Produo das prticas nas instituies
de Sade Mental ainda podemos levar mais adiante a anlise da sua produo e dos seus produtos.
Se aplicarmos aqui o esquema marxiano de anlise da mercadoria, segundo seus dois aspectos de valor de uso e valor de troca, ainda podemos
tirar outras consequncias para a anlise da produo do PPHM e seus efeitos. O que corresponderia ao valor de uso e ao valor de troca, respectivamente, nos efeitos da ao do paradigma psiquitrico?
Retomemos as funes e dimenses produtivas que j propusemos para
a anlise da instituio de Sade Mental como dispositivos de produo.7
Nessa produo tambm podemos ver com clareza um equivalente do valor de uso, que no PPHM adquire duas formas diversas e interessantes de
serem registradas como valor de uso, dependendo dos interesses sociais que
esto em jogo como mediadores da funo produtiva. Se os interesses recortam uma funo afirmada no discurso enunciado como objetivo oficial da
instituio, por exemplo, remoo de sintomas, ento essa o valor de uso
em questo; se os interesses recortam uma das funes negativas, por exemplo, criao de novos modos de convvio social e novos modos de expressividade subjetiva, ento ser esse o valor de uso que interessa considerar.
J sabemos que no aleatoriamente que se recorta uma ou outra dessas
modalidades do valor de uso; depende do modo como naquele dispositivo
7 Ver o ensaio 2 A instituio de sade mental como dispositivo social de produo de subjetividade, neste livro.

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institucional se metabolizam as contradies em jogo, sobretudo a principal, expressa em termos do modo hospitalocntrico e o Modo Psicossocial
(Costa-Rosa, 1987; 2000).
H, por outro lado, uma produo que equivalente do valor de troca,
que transcende o valor de uso. As aes produtivas dominantes na instituio de Sade Mental guardam, neste momento histrico, uma congruncia
com as instituies fundamentais no MCP. Nessa medida tambm produzem outros valores alm do valor de uso. Ou seja, outras funes negativas
no designadas no discurso oficial da instituio, mas facilmente detectadas
em suas prticas.
O excedente que convm aos interesses dominantes no Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador recortar , alm da mais-valia
comum, a funo institucional negativa de reproduo das relaes sociais
da produo de alienao, que pode ser designada como dominao-subordinao. Na verso PPHM as relaes sociais e intersubjetivas institudas
equivalem prpria subjetividade serializada, sinnimo de subjetividade
alienada, ainda que essa tenha nuanas que merecem ser destacadas da,
simplesmente denominada, alienao social.
importante sublinhar que essa equivalncia entre os produtos no
PPHM e a produo comum decorre justamente das caractersticas impressas por esse paradigma ao processo de produo da Ateno. A caracterizao do Paradigma Psicossocial capaz de nos mostrar ainda mais agudamente quo inslita a pretenso de produzir sade psquica nesses termos,
e os afeitos desastrosos desse Modo de Produo para os interesses sociais e
subjetivos dos sujeitos do sofrimento, ali simplesmente chamados usurios.
O excedente que convm aos interesses subordinados nesse Modo de
Produo interesses dos sujeitos do sofrimento e dos trabalhadores da
instituio a funo institucional negativa de recriao de relaes sociais e de novas possibilidades de expressividade subjetiva. Convm sublinhar que essa recriao de possibilidades de expressividade subjetiva no
ocorrer de modo espontneo no estado dado da contradio essencial entre
os interesses e valores representados no PPMH e no PPS; ela supe aes
deliberadas de transformao. O que espontneo o institudo, ou seja,
a reproduo das relaes da produo do MCP. No caso das instituies
pblicas sabemos que o Estado que aparece como representante dos interesses sociais dominantes, que ganham com a reproduo das formas da

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subjetividade serializada. Mas, vista a questo do lado dos interesses sociais


subordinados, a reproduo tambm um excedente que convm aos subordinados no produzir.
No difcil demonstrar que a forma de manifestao do excedente produtivo nas prticas de Ateno, definido em termos de produo ou reproduo de relaes sociais e intersubjetivas, capaz de decidir as caractersticas fundamentais do Modo de Produo que as instituies de Sade
Mental encarnam em conjunturas e momentos histricos dados. Dando
por demonstrado que no convm aos interesses subordinados nessas instituies o funcionamento segundo as caractersticas do MCP; o passo necessrio a designao do seu contraditrio.

Paradigma Psicossocial: o Modo de Produo que convm


Que exigncias dever satisfazer um Modo de Produo nas prticas das
instituies de Ateno ao Sofrimento Psquico para que ele possa aspirar
superao dialtica do MCP?
Daquilo que adiantamos at aqui muito se depreende que a prpria anlise do PPHM e sua homologia com o MCP nos indicam o primeiro caminho para a anlise do Modo de Produo capaz de super-lo dialeticamente
em termos tericos, tcnicos e ticos. Partimos da anlise das instituies
de Sade Mental realizada por ns, e que constata que a diversidade das
formas institucionais pode ser reduzida a dois modos bsicos de produo
em nosso contexto neste momento histrico (Costa-Rosa, 2000).
Por outro lado, consta-se o surgimento histrico de uma srie de questionamentos ao PPHM a partir da dcada de 1970, ainda na fase da indiferenciao entre Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica. Questionamentos
que acabam sendo traduzidos numa srie de transformaes nas polticas de
Sade, nas prticas das instituies; e, finalmente, em mudanas tericas, tcnicas e ticas. Pode-se considerar que o auge dessas conquistas foi marcado
primeiro pela VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, e depois pela
Constituio de 1988, cujo texto registra vrias dessas importantes conquistas no campo particular da sade. Destaque deve ser dado para garantia constitucional da participao popular no planejamento, gesto e controle no setor
sade, traduzida na participao direta nos Conselhos de Sade, e nos conselhos de gesto de unidade de sade e outros dispositivos de controle social.

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Outra corrente fundamental de transformaes que repercute diretamente sobre o setor da Sade Mental composta pelas chamadas experincias histricas da Reforma Psiquitrica mundial (Fleming, 1976). Os diversos questionamentos ao PPHM, embora no em termos paradigmticos,
procederam de vrios pases europeus e dos Estados Unidos. As Comunidades Teraputicas (CT) inglesas e a Psicoterapia Institucional (PI) francesa introduziram a crtica forma da organizao institucional, indicando a
necessidade lgica de seu funcionamento em termos da horizontalizao das
relaes intrainstitucionais, portanto, na direo dos modos cooperados;
particularmente a PI demonstrava que o essencial da teraputica psquica
inclua o protagonismo dos sujeitos do sofrimento; protagonismo que, por
sua vez, decorria do prprio modo do funcionamento sociossimblico da
instituio, que determinava as relaes dos sujeitos do sofrimento, entre si,
e entres esses e os trabalhadores da instituio. A Antipsiquiatria inglesa e a
Psiquiatria Democrtica italiana, cada uma a seu modo, fizeram a crtica ao
princpio doena-cura e sua transposio direta do campo da Sade para o
da Sade Mental. Esses movimentos negaram a noo de doena como entidade separada do indivduo, recolocando-o como o protagonista de uma
existncia-sofrimento a ser vivida em suas diversas implicaes com o
corpo social a que pertence, enquanto a doena era colocada entre parnteses (Rotelli et al., 1990). Particularmente a Psiquiatria Democrtica, ao
negar a doena, negava a cura como um resultado tendencialmente timo
que seria efeito necessrio das aes do psiquiatra. A Psiquiatria Comunitria americana agregou a ideia e a prtica da composio multiprofissional
do conjunto dos trabalhadores que deveriam ocupar as novas instituies
ambulatoriais alternativas ao Manicmio, e tambm do Hospital Psiquitrico reformado.
A conjugao dessas contribuies ocorreu pela primeira vez, entre ns,
nas instituies Ambulatrios de Sade Mental, em meados da dcada de
1980, e depois nos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) e Ncleos de
Ateno Psicossocial (Naps), a partir da dcada de 1990. Da base dessas
prticas, e tambm como seu desdobramento, foi surgindo o termo psicossocial que conota um Modo Psicossocial como primeiro contorno do paradigma alternativo ao PPHM e vai definindo a Ateno Psicossocial como
o novo campo de instituies e prticas (Costa-Rosa, 2000; Costa-Rosa et
al., 2003; Amarante, 1995). O Modo de Produo que temos designado

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primeiro como Modo Psicossocial e depois como Paradigma Psicossocial


uma tentativa de designar as formas da produo das instituies de Sade
Mental capazes de se contraporem dialeticamente lgica do PPHM.
Numa anlise comparativa, h dois aspectos particulares do Modo de
Produo PPHM que devem ser postos em destaque: o Discurso Mdico
e o termo medicalizao, ambos referentes s relaes teraputicas. Falamos em termos de discursos como laos sociais de produo, aplicando ao
Modo de Produo a anlise do Discurso Mdico feita por Clavreul (1983)
a partir de Jacques Lacan (1992). Fica demonstrado que o PPHM, alm de
sintnico com o MCP, homlogo ao Discurso do Mestre e ao Discurso da
Universidade (Clavreul, 1983); situaes nas quais o sujeito do sofrimento
posto primeiro como objeto de estudo diagnstico e depois como objeto
de Ateno assistencialista. O PPS como tal se servir, necessariamente,
dos laos sociais discurso do histrico e discurso do psicanalista, dos quais
os dois anteriores constituem mais ou menos o avesso. Ou seja, nem objeto de pesquisa, nem objeto da Ateno, o sujeito do sofrimento deve ser
tomado a partir de sua posio de sujeito dividido, em atitude de objeo
ao contexto em que necessariamente est referenciado (o sintoma uma
dessas circunstncias) essa situao se expressa quando ele ocupa o lugar
do agente no Discurso da Histeria; por outro lado, a tica da Ateno Psicossocial exige que o trabalhador opere sempre como intercessor visando
permitir ao sujeito posicionar-se como protagonista do processo de produo de sade essa situao produz-se quando o sujeito assume o lugar
do trabalho no Modo de Produo Discurso do Analista. Apenas nesta ltima circunstncia pode ser produzido o saber inconsciente capaz de mudar
simbolicamente a posio do sujeito em relao ao impasse sintomtico. Por
sua lgica institucional, por suas tcnicas e por sua tica, exclui-se dos dispositivos institucionais do PPS, o Manicmio e o prprio HP, substitudos
pelos Caps, por pequenas enfermarias psiquitricas no hospital geral e por
diferentes tticas territoriais junto s instituies do setor sade e de outros
setores; com destaque para o matriciamento na Estratgia Sade da Famlia.
A propsito do termo medicalizao, importa pr em destaque o radical
med que alm do lao social Discurso Mdico, expressando um importante sentido da medicalizao dos conflitos sociais e subjetivos (Ilich, 1975)
remete a uma modalidade de uso do frmaco, sobretudo, na fase atual do
PPHM em sua verso DSM-IV. Medicalizao como resposta a priori e

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praticamente exclusiva aos diferentes impasses de sofrimento psquico, o


que nos fez incluir o termo medicalizador em sua nomeao. Embora na
contramo dos ventos que sopram mais ou menos soberanos atualmente
vindos desse lado da prtica psiquitrica, mas tambm sem perder de vista
que outros ventos da mudana nos do a condio de navegar, meta tica
e pragmtica da Ateno Psicossocial virar pelo avesso o Discurso Mdico
e redefinir a posio e a funo dos psicofrmacos como coadjuvantes entre
seus meios de ao junto aos impasses subjetivos e ao sofrimento psquico
na sociedade contempornea (Quinet, 2006). A luta antimanicomial precisa com urgncia incluir o Manicmio qumico no duplo sentido do radical med como um de seus alvos essenciais.

A congruncia do PPS com os Modos de Produo cooperados


A contraposio dialtica dos Modos de Produo em ao nos diferentes paradigmas, as contribuies das experincias histricas de crtica
psiquiatria asilar, ampliao da clnica em decorrncia das diferentes contribuies interdisciplinares, com destaque para a anlise poltica de instituies, a Anlise Institucional, a psicanlise do campo de Sigmund Freud
e Jacques Lacan, vo dando os principais contornos do Modo de Produo
em ao no PPS. Some-se a tudo isso a prpria concepo do produto que
se trata de produzir. No PPS no possvel conviver com as definies do
resultado do processo de produo como nmero de consultas, nmero
de internaes, nmero de medicamentos dispensados; nem mesmo como
numero de sintomas suprimidos, ou de indivduos reinseridos na produo ou no consumo. Muito ter que ser trabalhado a fim de encontrarmos
novos indicadores positivos da efetividade das prticas baseadas no PPS.
O PPS assume tica e tecnicamente a indissociabilidade entre a sade
psquica e a subjetividade; propomos falar em saudessubjetividade singularizada. Portanto, os efeitos produtivos devem partir de relaes de produo cuja lgica seja, como mnimo, baseada nos modos institucionais
cooperados. A situao de fato complexa, pois as relaes devem ser necessariamente cooperadas entre os trabalhadores da instituio, para que
algo da mesma ordem se processe entre eles e os sujeitos do sofrimento (e a
populao do territrio). Porm, a mudana mais radical no PPS decorre da
prpria concepo de sade psquica a ser produzida pela via da Ateno:

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saudessubjetividade e, consequncia disso, a incluso necessria do sujeito


do sofrimento como um agente o principal do processo de produo,
alm de ser o seu consumidor final. Conforme se pode notar, a complexidade do processo de produo das instituies no PPS introduz outras
exigncias tericas, de manejo tcnico e, sobretudo, de compromisso tico.
No PPHM est tudo praticamente determinado pela relao intrainstitucional vertical e pelo Discurso Mdico. Quando se trata do PPS, a superao desses dois aspectos apenas o ponto de partida do exerccio cotidiano
das transformaes buscadas.

Algumas consideraes finais


1. Anlise paradigmtica dos processos de sade e subjetividade. Essa
anlise dos Modos de Produo em Sade Mental uma primeira estrutura de um raciocnio de anlise do Modo Psicossocial que outros captulos
iro tornando mais detalhada e complexa. De fato tanto o Modo Psicossocial quanto seus operadores fundamentais no campo da Sade Coletiva
compartilham a mesma estrutura fundamental. A anlise paradigmtica
dos processos de produo em Sade Mental vem sendo realizada por ns
desde muito cedo, inspirada nas anlises precursoras do campo da sade e
seu processo de produo (Luz, 1979; Donnangelo; Pereira, 1979), desde
quando falvamos em modelos asilar e psicossocial, poca na qual ainda
nem tnhamos concludo a composio necessria do paradigma em quatro
parmetros mnimos (Costa-Rosa, 1987). Essa anlise constitui uma das
bases de um ensaio de nossa autoria, datado do ano 2000, no qual foi apresentada a primeira anlise paradigmtica dos Modos de Produo na Sade
Mental Coletiva (Costa-Rosa, 2000). A proposio de uma disciplina para
o Programa de Ps-Graduao em Psicologia e Sociedade da Faculdade de
Cincias e Letras (FCL) da Unesp, campus de Assis, a partir dessas bases
tericas, nomeada Modos de Produo dos dispositivos institucionais na
Sade Mental Coletiva, serviu de inspirao a um conjunto importante de
outras disciplinas de uma das linhas de pesquisa do referido programa, que
adotaram em sua denominao os termos Modos de Produo.
A anlise dos Modos de Produo nessa clnica foi iniciada por ns a
partir da base terica de Marx, mas posteriormente incorporou importantes

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elementos da psicanlise, principalmente contribuies realizadas por Lacan, ao propor uma sntese entre importantes elementos da teoria econmica de Marx e da teoria libidinal de Freud (Magno, 2007; Goldenberg, 1997;
Lacan, 1992). A anlise da instituio de Sade Mental como dispositivo de
produo de saudessubjetividade quanto a seus Modos de Produo tem
funcionado como um operador fundamental em nossas prticas como um
trabalhador da prxis especfica da Anlise Institucional e em outras aes
de intercesso em diferentes instituies, incluindo prticas especficas de
formao de trabalhadores para a Ateno Psicossocial.
2. A produo da Ateno no substitui a produo da sade. A definio de sade no PPS vai muito alm da sade como ausncia de doena considerada no PPHM. Portanto, a Ateno sade apenas um dos componentes da sade, seja dos indivduos ou das populaes. A prpria anlise
paradigmtica nos indica uma parte importante do caminho da definio.
Ela exige a concepo da sade em termos de processos complexos de produo social da vida material em sociedade; nesse caso, s possvel conceber a sade propriamente dita em termos do processo social de produo
sade-adoecimento-Ateno; definio em acordo com a preconizada pelo
movimento da Reforma Sanitria Brasileira na 8 Conferncia Nacional de
Sade de 1986 e inscrita na Constituio federal de 1988. Encontramos no
campo das anlises da Reforma Sanitria uma importante definio paradigmtica da Sade em termos do Paradigma Assistencial Privatista Mdico-centrado e do Paradigma da Produo Social da Sade (Mendes, 1999).
Do mesmo modo que impossvel dissociar sade psquica e subjetivao, tambm impossvel dissociar efeitos teraputicos e ticos nas aes
de Ateno. A sociedade de consumo como modalizao tardia do MCP
agregou importantes impactos no processo de produo de Ateno ao Sofrimento Psquico, que pretende fundar-se na administrao massiva de
suprimentos, sobretudo medicamentosos. A tica proposta para a Clnica Ampliada na Ateno Psicossocial, em uma de suas verses possveis,
inclui a implicao protagonista do indivduo nos conflitos e contradies
em que est imerso. E avana na considerao da implicao do sujeito, no
sentido psicanaltico, isto , a clnica do clinmen (Costa-Rosa et al., 2003)
especifica o bifurcar de sentido: produo de novos significantes mestres,
tendo no horizonte o carecimento e o desejo. Portanto, a sintonia eu-reali-

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dade buscada na supresso sintomtica e a simples insero no consumo


esto muito longe de ser critrios suficientes da saudessubjetividade.
3. Um fazer-saber diretamente dependente do trabalho vivo,
[...] um tipo especial de trabalho, a mestria artesanal e, consequentemente, a
propriedade dos instrumentos de trabalho equivalente propriedade das condies de produo o que exclui reconhecidamente a escravido e a servido.
Entretanto, pode conduzir ao desenvolvimento de um sistema negativo homlogo servido. (Marx, 1975, p.96)

H no trabalho em Sade Mental uma mestria artesanal, um saber-fazer


que deve ser da ordem da tcnica, mas no sem poiesis (criatividade e arte).
Essa conceituao depende de que se entenda esse trabalho fora do princpio que caracteriza as disciplinas, lamentavelmente seu solo de origem,
e se o inclua na transdisciplinaridade. Porm, essa mestria artesanal est
muito longe de equivaler propriedade das condies de produo do seu
trabalho, uma vez que originalmente o trabalho da Ateno ao Sofrimento
Psquico na Sade Coletiva j supe a presena da instituio como intermedirio, que vai fazer a juno do trabalho com as demais condies de
produo. Pblica ou privada, neste momento histrico ela carreia para a
relao de produo o essencial do MCP. Pelo fato de se tratar de disciplinas que se desenvolveram associadas s profisses liberais, algumas caractersticas do iderio das corporaes de ofcio tm sobrevivido entre os
trabalhadores de Sade Mental. Isso no deixou de produzir um sistema
negativo de castas, traduzido ora em lutas corporativistas, ora no estabelecimento de relaes homlogas servido pretendida ou realizada (mdicos
e paramdicos). Essas lutas corporativistas, entretanto, tm o maior efeito
no seu carter de libi. O efeito mais grave tem consistido em repetir na
instituio a performance do trabalhador liberal numa relao com as demandas espontneas como individualizadas e inteiramente privadas. Perdendo totalmente a possibilidade de considerao dos diferentes problemas
como efeitos da Demanda Social, perdem-se tambm duas diretrizes essenciais do SUS: a integralidade e a territorializao das aes de Ateno.
A intermediao da instituio, pblica ou privada, rene sob seu domnio a massa de trabalhadores, em composio por equipes ditas multidis-

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ciplinares. Nessa situao eles tm assepsiados seus instrumentos, atravs


da passagem do trabalho artesanal liberal para o assalariado. A operao
parece incidir sobre o saber do fazer-saber dado originalmente nesse trabalho duplamente vivo: fora de trabalho sob a forma de instrumental terico-tcnico e trabalho sob a forma psquica (o psiquismo instrumento de
trabalho inerente s tcnicas compostas pela transferncia e pela palavra).
No entanto, fato que a nostalgia do profissional liberal, herana das
corporaes de ofcio, se manteve. Porm, os que ainda fazem passagens
ao ato nessa direo so os mdicos, e alguns psiclogos, embora o mais
comum que sejam tambm superexplorados, mesmo acumulando vrios
empregos e gerando catstrofes na subjetividade.
4. Situados no devir. Retomada do modo cooperado de gesto do dispositivo institucional e dos seus processos de produo. Para o trabalho,
novamente, relacionar-se s suas condies objetivas, como sua propriedade, outro sistema ter que substituir o da troca privada (Marx, 1975,
p.106). O outro sistema no caso dos trabalhadores de Sade Mental vinculados tica do PPS no pode ser outro que a retomada do prprio modo
cooperado, a ser exercido nas brechas abertas nas prticas do PPHM, nas
condies, e pelas razes, que viemos assinalando durante todo este ensaio.
A recuperao dos modos cooperados de gesto dos dispositivos institucionais e dos processos de produo da Ateno fundados na tica psicossocial nunca deve ser confundida com qualquer atitude nostlgica. Mesmo
em Marx o devir est sempre no horizonte, associado prpria transformao decorrente do movimento produzido pelo trabalho nos processos
histricos de produo.
A evoluo das foras produtoras as dissolve e sua dissoluo , ela prpria,
uma evoluo das foras produtivas humanas. O trabalho , inicialmente, realizado em certa base [...]. Mais tarde, entretanto, esta mesma base superada.
(ibidem, p.91)

Conforme vimos Marx fala em movimento absoluto do tornar-se,


quando se refere ao sujeito.
No se pode anular a existncia concreta do PPHM, e muito menos sua
existncia histrica. Partimos do esclarecimento de seus efeitos iatrognicos

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escancarados, mas tambm daqueles relativos produo da saudessubjetividade serializada, que s a anlise de sua tica esclarece cabalmente.
O PPS inicia como ttica micropoltica nas brechas abertas no PPHM e no
MCP ao qual aquele correlato, aspirando elaborao de uma estratgia
de gesto que seja capaz de se tornar hegemnica.
A relao tensa entre as foras produtivas e as relaes sociais de produo que faz que o movimento de transformao seja a condio bsica
das formaes sociais, no diferente no que diz respeito ao campo que nos
concerne.

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A INSTITUIO DE SADE MENTAL


COMO DISPOSITIVO SOCIAL DE PRODUO
DE SUBJETIVIDADE

Este ensaio1 visa contribuir com a transformao das prticas no campo


da Ateno Psicossocial em implementao no pas, atravs da conceituao e anlise dos Modos de Produo de sade e subjetividade, e dos efeitos
dessa produo.
Embora estejamos no contexto de uma produo singular, veremos que
essa no deixa de guardar semelhanas estruturais com a produo comum,
a ponto de ser pertinente e proveitoso aplicar-lhe os referenciais de anlise
que Marx (s. d.) aplica ao Modo Capitalista de Produo (MCP). Poderemos tirar da concluses e questes extremamente esclarecedoras quanto
configurao dos Modos de Produo, aos efeitos produtivos em termos
do excedente de produo (mais-valia), aos efeitos da diviso do trabalho
e quanto s relaes entre produo e apropriao, entre outros aspectos.
Um ponto fundamental desta anlise passa pela hiptese de que a consistncia da sade que est presente no campo psquico se expressa sob a
materialidade das diferentes formas da subjetividade, implicando que tais
aparatos institucionais sejam, antes de tudo, dispositivos de produo de
subjetividade e subjetivao. Essas expressam a fisionomia mais relevante
do processo de produo sade-adoecimento-Ateno no campo psquico.
Outro ponto importante consiste em pensar que a indissociabilidade
saudessubjetividade implica que os efeitos da produo sejam diretamente
decorrentes dos Modos de Produo sob os quais operam tais instituies.
1 Uma pequena parte deste ensaio, modificada, foi objeto de um artigo publicado na Revista
Estudos de Psicologia, em 2012.

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Dessa forma, haver implicaes radicais para os efeitos dessa produo,


caso a instituio opere na lgica do MCP, ou segundo a lgica da produo
cooperada que o antecedeu (Marx, 1975).
Finalmente, procura-se demonstrar que no h produo de sade psquica no contexto coletivo, sob o vrtice da Ateno, sem a intermediao
da instituio como dispositivo. Em decorrncia dessa intermediao necessria demonstra-se a obrigatoriedade de rever as formas do funcionamento institucional a fim de driblar suas caractersticas atuais, sintnicas
com o MCP. Esse o nico modo de garantir condies mnimas para a
produo de relaes sociais e intersubjetivas singularizadas entre os trabalhadores da instituio, como base para o mesmo modo de relaes com a
populao e os sujeitos do sofrimento.
Na sequncia, procuro caracterizar mais diretamente a forma da instituio como dispositivo de produo, em termos de sua composio paradigmtica. Para isso, apresento o fundamento do conceito de paradigma nas
prticas em sade no contexto da Ateno ao Sofrimento Psquico, definindo sua mnima composio paradigmtica. Depois, realizamos a anlise da
instituio a partir da hiptese de que sua configurao atual pode ser mais
adequadamente compreendida em termos dos efeitos da luta entre dois
paradigmas que se contrapem neste momento histrico. Esses paradigmas que configuram os processos de produo na Ateno ao Sofrimento
Psquico so designados como Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico
Medicalizador (PPHM) e Paradigma Psicossocial (PPS).
Com os esclarecimentos conceituais operados neste trabalho pretende-se deixar melhor facultadas as possibilidades de fundamentao e realizao de uma Clnica Ampliada na Ateno Psicossocial, bem como da anlise de seus efeitos tico-polticos.

Um dispositivo de produo singular


Gnese
A instituio de Ateno ao Sofrimento Psquico, como as demais,
agenciamento das pulsaes da Demanda Social,2 mediadas pelo imagi2 Ver nota 3, na pgina 39 deste livro.

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nrio e a ideologia, numa conjuntura sociopoltica determinada. Essa conjuntura pode ser analisada e compreendida atravs do conceito de Processo
de Estratgia de Hegemonia.3 Por isso sempre resta na instituio, como
efeito desse processo de constituio, um no sabido estrutural em relao
Demanda Social de que ela efeito. Tomemos como referncia o caso que
nos interessa mais diretamente: as instituies para lidar com os processos
associados ao sofrimento psquico. O mesmo processo que gera a instituio como dispositivo social vai ocorrer com os outros efeitos da Demanda
Social. Portanto, a isso no escapam aqueles para os quais a instituio foi
feita para lidar (queixas, pedidos de ajuda, sintomas, conflitos, sofrimento
mudo etc.); isto , tambm os impasses subjetivos e de sofrimento psquico
s se manifestam na distncia dada por esse no sabido que os constitui,
tanto na dimenso subjetiva quanto na sociocultural, decorrente da mediao ideolgica e imaginria que intermedeia os processos de sua produo
3 O Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH) um conceito de Gramsci que nos permite
analisar, em termos molares, certas linhas de composio das formaes sociais: pulsaes
que as organizam e que nelas se atualizam (Gruppi, 1978). No caso das instituies de sade
mental, o PEH permite analisar e compreender o jogo de foras que nelas se mostra, contrapondo os aspectos do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM) aos
do Paradigma Psicossocial (PPS), quanto a saberes, prticas, aspectos jurdicos, ideolgicos,
culturais e ticos (Amarante, 1995; Costa-Rosa, 2000). O PEH compreende um conjunto de
prticas, relacionadas estratgia e ttica, destinadas a manter a Formao Social, seja uma
instituio ou a sociedade como um todo, em equilbrio dinmico; dado tratar-se de realidades
segmentares e contraditrias quanto aos interesses e vises de mundo que a necessariamente
se atualizam. Essa segmentaridade tende polarizao. Da podermos falar em PEH como
esforo de manter em equilbrio dinmico interesses dominantes e subordinados. Do lado
dominante vemos um conjunto de prticas de efeitos repressivos e ideolgicos, alm de um
conjunto de concesses tticas seguidas de sua recuperao (Guattari, 1981). Do lado subordinado h tambm um conjunto de prticas que, devido dominncia ideolgica e material
do polo socialmente dominante, so concordes com os interesses desse polo, e os reproduzem.
Mas h tambm um conjunto de reivindicaes, s vezes ativas, outras vezes mesmo passivas
e aparentemente inadvertidas (como entrar em crise, por exemplo); alm de um conjunto
de prticas alternativas que s vezes chegam a aspirar elaborao de uma hegemonia alternativa dominante; ou seja, podem consolidar-se as aspiraes de tornar hegemnicos os interesses socialmente subordinados, naquele contexto. O caso das instituies de sade mental,
neste momento histrico, bastante bem ilustrativo desse processo, pois a se veem os efeitos
de uma verdadeira luta pela hegemonia das vises terico-tcnicas, ideolgicas, culturais e
ticas. Em outro contexto sustentamos a hiptese de que essas transformaes se expressam,
j, em uma prxis na qual podemos visualizar uma transio paradigmtica, do PPHM para
o PPS. Esse processo, na prtica cotidiana, tem gerado o iderio das experincias e as prticas
da Reforma Psiquitrica, em torno dos Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (Caps e
Naps), como organizadores e realizadores das prticas integrais num determinado territrio.

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e expresso. Eis a razo estrutural das diferentes hermenuticas. preciso


considerar, ainda, que uma parte importante das pulsaes da Demanda
Social pode encarnar-se em indivduos concretos, sob a forma do sofrimento e das queixas. Nesse caso, os efeitos de alienao (que simultaneamente
social e subjetiva) tendem a se redobrar exigindo, na mesma medida, o redobramento da acuidade dos referenciais de escuta e compreenso utilizados por parte daqueles a quem se dirigem essas queixas.

Consistncia
A instituio articulao de saberes e prticas por um discurso lacunar,
como todos os enunciados discursivos. Tomando uma sugesto de Hegel
dos trs momentos do conceito universal, particular e singular , pode-se
pensar a instituio como conjuno de esferas ou momentos articulados
(Lourau, 1975).
A esfera dos discursos constitui a instituio como universalidade, ou
como prtica discursiva. A propsito, oportuno observarmos que h instituies que se mantm por longo tempo apenas com a consistncia de prticas discursivas. Foi assim com a loucura e com o Movimento Antimanicomial, por exemplo. Ou seja, trata-se de prticas que no armam o que se
chama propriamente um dispositivo que se proponha a intervir num objeto designado por esse discurso. Trata-se das instituies como lgicas, embora se deva considerar que, em certas circunstncias, as lgicas podem funcionar como uma espcie de dispositivo capaz de operar sobre o objeto, como
nos casos da instituio do preconceito, ou a instituio da loucura no
momento anterior nau dos loucos; nesses casos podemos dizer que elas
esto a caminho de fazerem equipamento, Estabelecimento. Sem menosprezar os efeitos reais das instituies como lgicas na subjetividade, o que nos
interessa especificar os efeitos da instituio sobre um objeto quando ela
atinge a consistncia que designamos aqui como instituio-dispositivo:
nau dos loucos, Manicmio, o lao social da psiquiatria como cincia (Discurso Mdico-Psiquitrico), instituies da Ateno Psicossocial etc..
A seguir, h a esfera das prticas que constitui a instituio como particularidade. justamente esse mbito que se mostra claramente como dispositivo: conjunto de saberes e prticas. Aquilo que se manifesta de imediato ao observador como um aparelho capaz de determinadas funes; por

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exemplo, tratar os loucos ou educar as crianas, produzir objetos de uso. A


esfera da prtica considerada mbito da negatividade produtiva, por sua
capacidade de fazer revelar no discurso institucional, pretensamente universal, a sua polissemia e suas lacunas de sentido. A prtica e os saberes, por sua
consistncia multifacetada, expressam a riqueza do agir humano, para muito alm de qualquer discurso que pretenda circunscrev-lo como unvoco.
Prticas e saberes podem superar dialeticamente o discurso descartando-o,
conservando-o e elevando-o a outras caractersticas discursivas. Podemos
ver esse processo de superao expresso na passagem do discurso manicomial ao da Reforma Psiquitrica e do discurso dessa Ateno Psicossocial.
Finalmente, preciso pensar a esfera da instituio como singularidade. Este momento corresponde justamente articulao do universal e do
particular: a prxis. Em sentido geral, tanto o universal quanto o particular
so sempre abstratos por sua aspirao completude. Algumas vezes uma
dimenso explicita claramente a inteno de excluir a outra, ou seja, as contradies institucionais podem chegar a ser vivenciadas de forma distorcida
como conflitos entre discurso e prtica, ou entre saber e prtica: ou o discurso ou as prticas. Momentos confusos para o conjunto dos atores institucionais em que discurso e saber viram sinnimos, como se fosse possvel
haver qualquer prtica sem saber associado, ou qualquer saber sem prtica
que o sustente. Manifestaes claras da ciso, presente na Formao Social
ampla, entre trabalho braal e intelectual, ou trabalho decisrio e executor.
Na dimenso do dispositivo, como singular, podemos ver que o significante instituio polissmico. Nele possvel recortar ao menos trs
sentidos fundamentais: a instituio como lgica, substantivo, precipitado
dos costumes desde tempos imemoriais que pode ser vivenciada como
criao mtica, desde sempre e para sempre instituda , a instituio como
ato de instituir, ao imediata, verbo, aquilo que sempre vivo, o aspecto
que mais perceptivelmente se encarna na ao dos homens. Por exemplo,
ao diagnosticar o sofrimento psquico como loucura, outro radical da razo,
est-se, na realidade, instituindo a loucura outro radical da razo. Por outro
lado, na dimenso da instituio como verbo que se pode tanto reproduzi-la como lgica estabelecida quanto introduzir transformaes nessa lgica.
Por fim, temos que considerar o sentido da instituio como Formao
Social encarnada em dispositivo de produo social, em que o substantivo
e o verbo aparecem como amlgama. Desse modo, pode-se dizer que o sen-

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tido do termo instituio que a Anlise Institucional elevou categoria de


conceito designa um dispositivo de instituir o institudo (reproduo) e o
instituinte (criao). esse conjunto composto por arquitetnico, mobilirio, maquinrio, saberes e prticas, articulados por um discurso, que estamos definindo como dispositivo institucional; dispositivo que opera sobre
objetos configurados e em funo de objetivos determinados no contexto
de uma realidade social complexa capaz de expressar processos produtivos
e Modos de Produo.

Funcionamento
A considerao desses trs momentos, tambm desdobrados em mbitos articulados, permite tirar as maiores consequncias da definio da instituio como conjunto de saberes e prticas articulados por um discurso de
tipo ideolgico (Luz, 1979).
Essa definio de instituio implica de imediato duas consequncias:
primeira, a instituio consiste numa Formao Social que articulao de
contrrios; segunda, possvel considerar nela a existncia de uma ordem
latente, para alm da ordem manifesta.
A primeira consequncia nos remete observao de que a instituio
articula um conjunto de interesses, cuja segmentaridade pode variar desde
simplesmente diferentes at contraditrios. Por exemplo, diversidade em
termos das vises de mundo em jogo e dos efeitos de suas aes diretamente sobre seus usurios,4 mesmo que tudo aparentemente seja consenso.
Essa diversidade pode chegar polarizao, e desdobrar-se em luta pela
hegemonia entre essas vises de mundo.

4 Propomos, no contexto das transformaes descritas e analisadas neste ensaio, a substituio


dos termos paciente e usurio por sujeito do sofrimento ou do tratamento, conservando a ambiguidade da palavra sujeito, pretendendo com isso recuperar, poltica e eticamente,
para os interesses subordinados, uma parte importante daquilo que est perdido no Modo
Capitalista de Produo. A recuperao da dimenso sujeito cabe inevitavelmente tambm
aos trabalhadores da instituio, pois s assim podero ser capazes de se posicionar no Territrio e nas outras instncias institucionais com ofertas de possibilidades de (inter)locuo
alternativas s mais comuns at o momento, caracterizveis como inter loucos e sos. Vale
a pena assinalar que, mesmo conhecendo a importncia das transformaes no mbito significante, sabemos que a recuperao ampla da dimenso sujeito s pede dar-se num processo
complexo e contnuo.

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Da segunda consequncia podemos concluir que sempre necessria


alguma hermenutica, algum exerccio de deciframento, para alcanar o
sentido de seu discurso e de suas prticas. Nesse exerccio de interpretao,
devemos sublinhar a importncia que deve ser dada anlise do discurso
por ele prevalecer como autoapresentao da instituio. Ele a enuncia sempre como positividade, como o que ela ou pretende ser. Outra etapa dessa
operao de deciframento toma como foco a relao e confronto das prticas
institucionais com o discurso. A o foco cabe s prticas, conforme assinalado anteriormente, pois elas so capazes de revelar no s as contradies do
discurso institucional, como tambm uma face de produo de saber. Em
outras palavras, contm a dimenso da prxis.
A partir dessas duas consequncias da definio de instituio como articulao de saberes e prticas por um discurso, podemos arriscar uma hiptese referente s exigncias de sua compreenso por quem trabalha nelas,
ou seja, pelos trabalhadores como um de seus componentes estruturais: a
anlise das contradies que atravessam a instituio e mais amplamente o
manejo de um referencial de anlise de discurso so ferramentas imprescindveis para quem deseja se inserir numa instituio de um modo no apenas
funcionalista. preciso assinalar que isso ainda no tem qualquer relao
com ser um analista institucional; significa, talvez, parafraseando a dialtica, que os trabalhadores so a parte da instituio atravs da qual ela
pode tomar conscincia de si mesma e para si.

Anlise das contradies


Ao concebermos o dispositivo institucional de Ateno ao Sofrimento
Psquico como segmentar, quanto s foras que o compem e nele se articulam, fundamos a pertinncia de uma anlise das contradies capaz de nos
indicar o estado dos conflitos que a se atualizam e metabolizam, em relao
Demanda Social de que a instituio efeito. Esse estado do jogo de foras
em ao nela pode ser esclarecido pela especificao das suas principais contradies, pela distino entre contradio principal e as secundrias, e pela
compreenso dos antagonismos decorrentes das diferenas essenciais entre
saberes, prticas e discurso. O estado das contradies pode ser indicado,
ainda, pela anlise da proporo de fora estimada de cada um dos polos de
interesse presentes naquela conjuntura particular. No exemplo das institui-

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es de Sade Mental de nosso contexto poltico-social possvel afirmar


a hiptese de que no momento atual a contradio essencial se expressa em
termos de dois paradigmas bsicos expressos nos modos de organizao de
suas funes: o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador
(PPHM) e o Paradigma Psicossocial (PPS) expresso pelo conjunto de aes
que se contrapem ao PPHM, medida que vo adquirindo consistncia
discursiva e terico-prtica.
O PPHM conjuga interesses bsicos de um setor social: suas opinies,
suas concepes ideolgicas e terico-tcnicas, sua tica, seus ideais, seus
interesses econmicos e sua forma dominante de produo de sade e de
subjetividade. Por sua predominncia quantitativa, e por ser ele que ainda
continua imprimindo a fisionomia caracterstica das instituies de Sade
Mental em nosso meio, no podemos ter dvida quanto a consider-lo o
paradigma dominante; portanto, ele conjuga, na instituio, os interesses
identificados com os interesses socialmente dominantes. O nome psiquitrico hospitalocntrico medicalizador pode ser atribudo sua origem na
Psiquiatria como medicina mental e ao fato de que o Hospital Psiquitrico
ainda seja o meio de ao que melhor o representa, embora j haja bastante
tempo que no o nico; na realidade os meios do hospital esto a pondo
de ser substitudos pelos da qumica. Porm, esses termos devem ser remetidos tambm estrutura das relaes sociais e intersubjetivas fundadas no
lao social do Discurso Mdico carreado pela Psiquiatria, e utilizao
contempornea da medicao como resposta a priori para os impasses
do sofrimento psquico, realizada pela Psiquiatria do DSM. O Discurso
Mdico considerado por Clavreul (1983) como um caso particular do lao
social do Discurso do Mestre proposto por Lacan. Em resumo, nesse
lao discursivo, o psiquiatra, como agente, o proprietrio de um saber extrado do outro, o paciente; esse saber mediador de suas aes de cura pela
via medicamentosa, justamente fazendo vista grossa para o essencial desse
saber: a dimenso subjetiva posta em jogo como o foco das razes do sujeito/paciente ter solicitado sua entrada nesse lao social. Amarante (1996,
p.37) designou tal lao social com os termos: o paradigma psiquitrico.
Medicalizador um significante que condensa o radical med referente ao
lao mdico-paciente e ao medicamento como meio universal de ao.
Nas diferentes crticas e aes democratizantes de que tem sido alvo,
principalmente a partir da segunda metade do sculo XX, o PPHM tem-se

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feito acompanhar de um amplo cortejo de discursos e prticas de natureza


diversa; alguns at mesmo de outra consistncia paradigmtica. Essas composies, entretanto, raramente tm passado de seus auxiliares secundrios. Recentemente h casos em que esses discursos, saberes e prticas tm
produzido ranhuras importantes, embora localizadas, em sua hegemonia.
Essas transformaes tm sido analisadas sob o prisma da alternatividade
paradigmtica.
O paradigma que se contrape ao psiquitrico tem sido designado com
vrios ttulos dependendo dos momentos e contextos histricos em que
exercido: Prticas alternativas Psiquiatria, Reforma Psiquitrica,
Ateno Psicossocial. O fundamental considerarmos que esse conjunto de aes configura-se j, neste momento histrico, como um paradigma
alternativo; enunciao de outra forma possvel de hegemonia no campo da
Ateno ao Sofrimento Psquico (Costa-Rosa, 2000).
Um dos aspectos que definem radicalmente sua alternatividade o fato
de ele conjugar os interesses bsicos de outro grupo social presente nessas
instituies. Esse bloco de interesses tem estado historicamente identificado com os interesses dos chamados usurios, na realidade os verdadeiros
sujeitos das instituies. O Paradigma Psicossocial (PPS) tambm tem relao muito mais direta com as pulsaes instituintes veiculadas por esses
sujeitos e seu contexto histrico, do que com os interesses institudos veiculados pelas dimenses ideolgica e imaginria que atravessam os atos de
instituir nesse campo. Sua lgica expressa por concepes tericas, tcnicas, ideolgicas e ticas , seus ideais, e os interesses que visa, so contraditrios com os do PPHM.
A partir de uma anlise do estado global do jogo de foras no campo
da Sade Mental, no contexto brasileiro, no difcil demonstrar que, no
momento atual, o bloco de interesses que se conjuga no PPS ainda subordinado em relao ao bloco conjugado no PPHM. Embora devamos notar
que ele est bastante bem configurado no iderio e j se expresse no exerccio de um conjunto de prticas bastante significativo e crescente: Centros e
Ncleos de Ateno Psicossocial (Caps e Naps), Oficinas e Cooperativas,
Residncias Autogeridas, entre outras, que so componentes importantes
da poltica oficial do Ministrio da Sade para o setor (Brasil, 2004a).
necessrio dizer que os interesses dos usurios tm papel secundrio no
PPHM, pois nesse modo de organizar a instituio e em seus processos pro-

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dutivos prevalecem os objetivos de realizao da mais-valia tal como ela


ocorre na produo comum, e da reproduo das relaes sociais e intersubjetivas tpicas da dessa produo.
J h alguns anos tem sido proposta a denominao de Modo Psicossocial para o conjunto de prticas que compem o paradigma alternativo,
que se prope a ser substitutivo ao PPHM (Costa-Rosa, 1992, 1999, 2000;
Costa-Rosa et al., 2003). Uma das razes principais dessa denominao
decorre de ele ter incorporado uma srie de concepes de outros campos
de saber como o materialismo histrico, a psicanlise, a psicologia social e
as cincias sociais, e da prpria filosofia; alm das contribuies originadas diretamente das experincias Alternativas Psiquiatria (Fleming,
1976). Essas influncias permitem que ele se proponha a considerar os fatores psquicos e socioculturais como essenciais, tanto na configurao dos
problemas quanto na confeco dos meios de sua resoluo, sem excluir
possveis aspectos orgnicos e a utilizao da medicao contanto que subordinada sua lgica paradigmtica. Outra razo importante dessa denominao decorreu do fato de que os primeiros dispositivos para tratamento
do sofrimento psquico, alternativos ao PPHM, implantados em So Paulo, foram associados ao significante psicossocial: Centros de Ateno
Psicossocial (Caps) e Ncleos de Apoio Psicossocial (Naps) (Costa-Rosa
et al., 2003).
Como vamos indicando neste trabalho, uma anlise mais detalhada desses dois paradigmas no ter dificuldades em demonstrar que a natureza
da produo e dos produtos que est em jogo em cada um deles essencialmente diferente, a ponto de poderem ser considerados alternativos no sentido dialtico, isto , contraditrios. Cada um desses paradigmas imprime
direes contraditrias para a teoria, a tcnica e a tica; determinando, em
consequncia, modos antagnicos de produo de subjetividade (subjetividade capitalstica e subjetividade singularizada), e realizando diferencialmente a relao entre produo de subjetividade e produo de sade,
cujos efeitos, para o sujeito que recorre ajuda psquica, so tambm antagnicos em termos teraputicos e ticos.
Vale a pena esclarecer que o fato de priorizarmos neste trabalho a dimenso molar do dispositivo institucional, s vezes correndo o risco de parecer
que a concebemos como num plano de transcendncia, no deve significar
que definimos a instituio exclusivamente como composta dessa forma.

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Na prpria concepo anteriormente expressa de sua gnese est posta a


hiptese de uma simultnea concepo molar e rizomtica, portanto abrangendo fundamentalmente os processos micropolticos. Apenas nossos objetivos imediatos neste trabalho nos convidam a pr em foco a dimenso molar, ou seja, a necessidade de fazer uma anlise paradigmtica dos processos
de produo de sade e subjetividade, e apresent-la em forma de teses aos
participantes das instituies, trabalhadores e sujeitos do sofrimento. Os
processos moleculares, microfsicos, so considerados fundamentais; imprescindveis quando operamos em intercesses nas instituies utilizando
os referenciais da Anlise Institucional (Lapassade, 1971; Lourau, 1975;
Guattari, 1981). A Anlise Institucional nessa vertente terica nada mais
que uma intercesso no plano institucional de imanncia. A anlise dos
planos moleculares pode funcionar como uma bssola imprescindvel da
ao micropoltica.

As funes produtivas das instituies de Ateno


ao sofrimento psquico
Dada a natureza de um discurso ideolgico (formao linguareira de aspirao totalizante), e a funo que ele ocupa na instituio como Formao
Social particular, possvel deduzir que o discurso institucional tende a explicitar, sobretudo, as funes positivas do dispositivo. Portanto, at mesmo uma interpretao desse discurso e das suas relaes com os saberes e as
prticas nos permite o acesso a outras funes institucionais que, utilizando
as referncias da dialtica, chamarei suas funes negativas (para Hegel
(1974), as transformaes advm do trabalho do negativo, que na verso
marxiana, como sabemos, o que h de mais positivo). Esclareamos tambm, de passagem, que, analisando desse modo as funes institucionais,
operamos um tipo de Anlise Institucional in vitro (Lourau, 1975).
Tomemos o caso da instituio tpica para tratamento do sofrimento
psquico que neste momento histrico assume vrias fisionomias como:
Hospital Psiquitrico, Ambulatrio de Sade Mental, Centro de Ateno
Psicossocial (Caps) e Ncleo de Ateno Psicossocial (Naps). Depois da
anlise encontramos as seguintes funes, bem delimitadas: uma funo
positiva, que se expressa no discurso institucional como funo oficial: atenuar ou remover sofrimento e sintomas, proteger o indivduo e a sociedade

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dos efeitos do sofrimento psquico, reintegrar socialmente os indivduos,


tratar e curar, entre outros termos; e uma funo negativa, que na realidade
se subdivide em trs.
A primeira subfuno negativa consiste justamente na produo de
mais-valia, a exemplo das instituies da produo comum: mais especificamente devemos considerar que as instituies de Sade Mental atuam
na realizao da mais-valia, atravs da utilizao dos produtos de outras
instituies, por exemplo, qumico-farmacuticas, hospitalares e editoriais.
No se deve desconsiderar a importncia dessa funo como fator determinante das caractersticas da ao do dispositivo institucional sobre seu
objeto. Nela parece expressar-se uma caracterstica importante das instituies no Modo Capitalista de Produo (MCP), de acordo com Marx
(1975): a tendncia sintonia entre ideologia dominante e tecnologia dominante. Essa sintonia fica absolutamente evidente entre as concepes
do sofrimento psquico do PPHM e os avanos tecnolgicos da indstria
quimicofarmacutica; entretanto, no deixa de se manter nas prticas da
Psiquiatria dita renovada. J vimos tambm que essa sintonia correlativa
de outra bastante onerosa no campo do sofrimento psquico: homologia entre os MCP e o PPHM.
A segunda subfuno negativa uma que merece o maior destaque pela
natureza dos efeitos que produz. Trata-se da reproduo das relaes sociais e intersubjetivas dominantes, ou seja, as mesmas relaes sociais da
produo de mais-valia; basicamente relaes verticais de domnio e subordinao. Podemos considerar, sem dvida, que atravs dessa funo
institucional que se opera uma das formas da produo que mais letal aos
interesses dos usurios nas prticas da Sade Mental Coletiva; sustentamos a hiptese de que a dominncia dessa funo produtiva um dos
aspectos mais sutis que definem a consistncia do PPHM neste momento
histrico. Trata-se da modalidade de produo de subjetividade serializada, ou subjetividade capitalstica. Pode-se demonstrar que no PPHM (que
est muito longe de ser patrimnio exclusivo dos psiquiatras) h a produo
de um excedente do ato produtivo que tem as caractersticas da mais-valia,
sob uma forma peculiar, cuja apropriao tambm feita pelos interesses dominantes. Ou seja, ao produzir o produto nomeado positivamente no discurso da instituio (sade, tratamento, cura etc.) produz-se
uma forma de subjetividade que a prpria reproduo das relaes sociais

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dominantes (sapientes-ignorantes, supridos-carentes, dominantes-subordinados, mandantes-obedientes, loucos-sos, usurios-sujeitos etc.); essa


reproduo definidora dos modos da Formao Social em que se origina
grande parte dos impasses que recorrem s instituies de tratamento psquico. Uma anlise mais aprofundada dessa funo institucional pode ser
realizada a partir da aplicao da teoria dos discursos como laos sociais, de
Lacan (Clavreul, 1983), deixando ainda mais evidente os efeitos iatrognicos do ato de produzir sade, nesse caso.5
A terceira subfuno negativa a mais cara aos interesses subordinados
na instituio de Sade Mental, tambm devido natureza de seus efeitos.
Trata-se da capacidade que tm as instituies, decorrente da segmentaridade das pulsaes que as constituem, de se contraporem, atravs de suas
prticas, s relaes sociais estabelecidas, exercitando a possibilidade de
outras formas de relao: especialmente formas novas que tm a ver com
a dimenso instituinte presente, muitas vezes, no sofrimento que quer se
tratar. Essas novas formas de relao podem ou no chegar a ser referidas
no discurso, porm seu primeiro mbito de ocorrncia o das prticas. s
vezes sua manifestao totalmente indireta, por exemplo, persistncia do
sofrimento para alm de todas as aes teraputicas oficiais; digamos que
se trata propriamente de demandas de produo da diferena, a partir daquilo que, da Demanda Social, se expressa como novidade. Outras vezes
essas formas novas de relaes sociais se do j a partir de exigncias de
outras contribuies que se contrapem explicitamente ao paradigma psiquitrico. o caso, num dado momento histrico, das contribuies baseadas nas tcnicas e ticas da Psicoterapia Institucional, Antipsiquiatria, da
5 A complexidade da questo exige uma pequena digresso a fim de expressar mais claramente
o que se passa. Teramos que comear afirmando que para o discurso oficial do PPHM, o
sofrimento psquico imediatamente recortado como doena, dentro do clssico princpio
mdico doena-cura, portanto sem qualquer relao com eventuais pulsaes instituintes
de interesses socialmente subordinados ou pulsaes desejantes. Por isso, a no se entende que a definio de sade psquica no aceita, sem consequncias desastrosas, o recorte
objetivo que, embora tambm a questionado, ainda comum fazer-se na sade geral. No
consideram, portanto, que em consequncia disso, possam variar radicalmente as concepes e definies do processo promoo-sade-adoecimento-cuidado (Pain et al., 2000,
p.78). Essa forma de conceber os impasses psquicos e seu tratamento tambm impede que
se considere a instituio como um importante meio de tratamento e no apenas um local
onde ele pode ocorrer. Embora essa questo tenha constado na ata das aes internacionais
da psiquiatria Reformada.

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psicanlise, do materialismo histrico, da Psiquiatria Democrtica, entre


outras (Fleming, 1976). Nesse exerccio de novas formas de relao social
e intersubjetiva encontra-se a forma da produo que nos mais cara, uma
espcie de capital-ouro da prxis que se contrape ao PPHM, dominante. Podemos design-la como produo de subjetividade singularizada,
por partir do sujeito como agente produtivo por excelncia. Dessa terceira
funo negativa depende a possibilidade da instituio se transformar na
direo dos interesses mais genunos de que ela um efeito no Processo
de Estratgia de Hegemonia . Interesses para ns coincidentes com os dos
sujeitos que procuram ajuda nessas instituies, na medida em que congregam as pulsaes instituintes que esto presentes nas manifestaes de
sofrimento psquico; entendido, esse, como efeito dos processos de subjetivao dos conflitos e contradies em relao aos quais e pelos quais esses sujeitos so atravessadores-atravessados. Pode-se demonstrar que aqui
h igualmente a produo de um excedente do ato produtivo (em Sade)
do qual s podem apropriar-se os indivduos diretamente interessados: os
sujeitos identificados como usurios, os agentes institucionais e a populao do Territrio. Pois no prprio ato de produzir um lao social, que
o oposto do Discurso Mdico no PPHM, que se pode dar a apropriao do
saber novo como prprio, e que se pode pr em ao relaes sociais e intersubjetivas horizontais; bases para a protagonizao necessria da produo-apropriao desse saber. Na realidade, nessa terceira subfuno institucional redefine-se o processo de produo, que j no aceita qualquer ciso
entre quem produz e os meios e fins da produo, e entre os atos produtores
e os atos de apropriao daquilo que produzido.
Essa funo institucional tambm nos demonstra cabalmente que,
quando se trata do sofrimento psquico, no se pode fazer disjuno entre
produo de sade e produo de subjetividade.
Essas teses so suficientes para justificar a colocao das questes essenciais a respeito da singularidade do campo de produo em sade psquica:
quem o produtor essencial? Qual a especificidade do processo de produo (relaes entre meios, fins, produto, excedente produtivo, modos de
apropriao)? Qual o limite da separao entre fazer e pensar neste contexto? Entre outras. Algumas dessas questes podem ser desdobradas para o
contexto da Sade, que para ns subsume tambm a dimenso psquica e
subjetiva.

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A instituio um intermedirio necessrio, a forma


da intermediao contingente
Tal como na produo em geral, a questo crucial para as prticas de
Ateno ao Sofrimento Psquico em nosso contexto e momento histricos
a separao entre o trabalhador e os meios/instrumentos da produo.
Decorre disso que os trabalhadores, para produzirem, tambm tm que se
recombinar com os meios de trabalho. Para isso, porm, precisam apelar a
um intermedirio que dono dos meios de produo e remunerador direto
da fora de trabalho. Sejamos mais precisos. Apesar da especificidade do
campo da Ateno ao Sofrimento Psquico como setor produtivo, e da singularidade dos seus produtos saudessubjetividade a lgica geral pela
qual ele se rege, em uma de suas modalidades dominantes, a do Modo
Capitalista de Produo (MCP).6 Esse intermediador necessrio, quando
se trata da Sade Coletiva, o Estado, que assume as feies da prpria
instituio como intermediadora da relao entre trabalhadores da institui6 Como poderemos caracterizar esse Modo de Produo a que Marx chama capitalista ou burgus moderno? Pela comparao com os Modos de Produo que o antecedem podemos ver
de imediato que h uma separao entre a fora de trabalho e os demais meios de produo;
trabalho e condies objetivas de trabalho aparecem agora como pertencentes a diferentes
proprietrios. Em resumo, o trabalhador ainda o dono da fora de trabalho, mas j no
proprietrio dos outros meios de produo. No caso do trabalho em sade mental considerado, a princpio, estritamente desse ponto de vista, possvel notar que as condies objetivas
incluem tambm as prprias condies subjetivas (formao e psicoterapia). Essas so objetivadas como meios comuns do trabalho, e s vezes remetidas incumbncia do intermedirio, que comumente no as reconhece desse modo, instalando-se uma espcie de alienao
do trabalhador que lhe custa muito caro, e mais, ainda, populao que utiliza a instituio.
Podemos ver tambm que a cooperao e a diviso social do trabalho se organizam em prol
de uma produo que j no visa apenas a produo de valores-de-uso. Ao contrrio a
outra dimenso dos produtos elucidada por Marx (s. d.): o valor de troca, que faz a sua razo
de ser. No MCP j no o consumo em si que a razo de ser da produo, mas a troca, pois
atravs dela que se drena para as mos dos proprietrios dos meios de produo, o excedente da produo gerado pelo trabalho, tambm designado por Marx como mais valia. No
Modo Capitalista de Produo o excedente produzido, criado pela fora de trabalho acima
do necessrio, j no mais objeto da apropriao coletiva, mas apenas de um dos polos de
interesses presentes no campo social e no processo de produo. A anlise mais ampla de
Marx consiste em mostrar que nessas transformaes sociais, de que resulta o Modo Capitalista de Produo, destaca-se a separao entre proprietrios da fora de trabalho (o trabalho)
e proprietrios dos meios de produo (o capital); j foi indicado como essa caracterstica
marca de forma drstica a natureza do Modo de Produo e da relao dos produtores com
o produto do seu trabalho no campo da sade; alterando radicalmente o prprio processo de
produo e de apropriao e de seus efeitos produtivos, sobretudo as relaes de apropriao.

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o e usurios de seus servios. A instituio, como vimos, possui vrias


funes produtivas capazes de se atualizarem simultaneamente em cada ato
de produo.
Essa intermediao necessria faz que no haja ato produtivo puro; a
inextricabilidade entre ato de produo e ato de consumo do produto,
no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico, faz que a a produo seja
altamente sensvel s formas da intermediao. Da a proposio de que a
forma da organizao da instituio como dispositivo deva ser um foco particularmente importante de cuidado na considerao do processo de produo em questo. Se a instituio se organiza segundo as caractersticas
do MCP ou segundo uma forma capaz de driblar os efeitos desse Modo de
Produo (modos cooperados, cogeridos e autogeridos), isso ser decisivo
pra a resultante dos seus atos produtivos. Ou seja, mudaro radicalmente
num caso e noutro a natureza da produo, dos produtos, do excedente
produtivo, quem dele se apropria e de que forma.
A hiptese que se pretende demonstrar neste trabalho, dada a intermediao necessria da instituio nas prticas de Ateno ao Sofrimento
Psquico, que a produo e o produto que interessam aos sujeitos da
instituio, populao e trabalhadores, supem a neutralizao das caractersticas de MCP sob a qual se organizam esses dispositivos institucionais
no PPHM; ou seja, no se pode excluir o intermedirio, mas pode-se transformar radicalmente a forma da intermediao. Essa hiptese autorizada
pelo fato de estarmos no campo da sade. Aqui, por economia de complexos desdobramentos histricos e tericos, a prpria realidade do campo da
sade d o apoio necessrio para trabalhar na direo de nossa hiptese. Os
movimentos sociais que tm lutado pela ampliao e transformao do campo da sade, encarnados na Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica no
tm deixado escapar esse aspecto. A participao popular no planejamento,
gesto e controle, no setor da sade atravs dos Conselhos de Sade, dos
Conselhos de Cogesto dos dispositivos institucionais e das associaes
de usurios e familiares visa e permite justamente a transformao do
modo das relaes intrainstitucionais na direo oposta ao funcionamento
das instituies caractersticas do MCP: de heterogesto para cogesto e
autogesto. A neutralizao do MCP, como forma de intermediao nos
atos de produo de sade psquica, dever passar pela superao das relaes sociais intrainstitucionais verticais e sua substituio por processos

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cooperados de gesto do dispositivo e do processo de trabalho, como bases


imprescindveis para a produo da subjetividade singularizada.
A instituio de que nos ocupamos uma Formao Social surgida em determinado momento histrico para responder a efeitos especficos da Demanda Social, ou seja, pulsaes determinadas ou fortemente influenciadas
pelas pulsaes e pelas contradies presentes na prpria sociedade. Essas
pulsaes foram primeiramente filtradas, nas sociedades ocidentais, sob a
perspectiva da loucura redefinida como doena mental seguindo os padres
vigentes da prtica mdica na poca. Historicamente essa instituio assume vrias fisionomias que revelam longevidade e capacidade de sobreviver
e conviver. Nossa anlise visa mostrar que a aparente diversidade, quanto ao
essencial, pode ser sintetizada em duas modalidades paradigmticas bsicas;
sobretudo, considerando como foco suas funes sociais produtivas. Como
Formaes Sociais complexas, essas instituies so caracterizadas pela segmentaridade quanto a valores e interesses sociais que conjugam, e quanto s
funes com que veiculam a realizao deles. Vimos tambm que essa segmentaridade se desdobra atravs de uma superposio de funes dentro de
cada dispositivo e mesmo dentro de um nico ato produtivo. Essa hermenutica a que submetemos a instituio, claramente distinta de uma Anlise
Institucional (Lourau, 1975; Alto, 2004), permitiu distinguir aspectos que,
in vivo, nem sempre possvel ter to claramente presentes.
Para esclarecer alguns aspectos dos componentes do processo de produo nesse contexto, as suas modalidades e consequncias em termos teraputicos e ticos, designamos dois paradigmas principais que, rigorosamente, j se encontram presentes desde a gnese dessas instituies, embora
em composies e arranjos bastante diferenciados conforme o momento
e o contexto histrico que as encontramos. Em suas configuraes atuais
pode-se nome-los Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador e Paradigma Psicossocial, por razes ao menos sinteticamente
fundamentadas. Propor a sntese dessa variabilidade em dois paradigmas
fica autorizado a partir de nosso mtodo de anlise, mas tambm um componente de nossa ttica de trabalhador do campo: a tica que preside a nossa
pesquisa e a anlise crtica das instituies de Sade Mental no se alinha
com nenhuma tese sobre a neutralidade do conhecimento.
Procuramos indicar os diferentes Modos de Produo como consequncias radicalmente diferentes em termos sociais e para os sujeitos dessas ins-

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tituies: trabalhadores e usurios, tanto em termos dos efeitos teraputicos de suas prticas quanto das implicaes ticas desses efeitos. Como
se manifesta a clssica iatrogenia das prticas teraputicas nesse campo?
Que solues so dadas aos impasses? Considera-se ou no a relao desses
impasses com os contextos sociais, familiares e subjetivos dos indivduos e
grupos que procuram essas instituies? Os efeitos dessas prticas contentam-se com a adaptao, ou permitem aos indivduos algum deslocamento
nas/das conjunturas conflitivas e contraditrias, sociais e subjetivas, em
que se produzem e revelam esses impasses?
Tentemos organizar aqui o raciocnio em forma de teses:
Tese 1: o PPHM corolrio necessrio do MCP, o que se revela pela
dissintonia entre sade psquica e subjetividade, isto , esse modo da
Ateno concebe a possibilidade de um sujeito simultaneamente saudvel e alienado. Pode se dizer tambm que pretende interferir nos
processos de subjetivao fazendo curto-circuito da subjetividade.
Tese 2: as relaes intrainstitucionais so necessariamente transladadas para as relaes da instituio com os usurios e a populao.
Algumas das razes desse fato so imaginrias (repetio, por inrcia,
de vnculos organizadores da viso de mundo e do recalcado como forma de transferir suas afetaes para o outro), outras tm consistncia
real, isto , so estruturais: dependem da congruncia necessria entre
a forma de organizao do dispositivo de produo e o modo do processo de produo por ele e nele empreendido.
Tese 3: produzir sade psquica tambm produzir subjetividade
operar em e com relaes intersubjetivas e simultaneamente por meio
delas. Ou seja, no se pode dissociar produto e Modo de Produo
desse produto sem cair em aberraes como a de supor a produo
de sade dissociada de sua apropriao. Isso possvel e legtimo apenas para a tica do PPHM.
Tese 4: a definio de sade psquica que interessa aos usurios e
aos trabalhadores, sujeitos das instituies, expressa no Paradigma
Psicossocial, exige sintonia entre produo de sade e produo de
subjetividade, quanto ao Modo de Produo.
Tese 5: a sintonia s pode ser almejada na base da superao de hierarquias de poder e saber neutralizao das ofertas de possibilidade

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de transferncia autoritrias e carismticas. S dessa forma estaro


criadas as condies para a crtica, por parte dos trabalhadores da
instituio, das suposies imaginrias que regem as formas iniciais
dos vnculos intersubjetivos e de transferncia de saber operados pela
populao que recorre instituio. Suposies de que existe um grande outro supridor, isto , a ideia de que aquilo de que se necessita e
se deseja realizvel em termos de suprimentos medicamentosos, de
suprimentos de saber, de poder ou sob quaisquer outras formas.
Tese 6: a tica da clnica ampliada na Ateno Psicossocial no d margem a quaisquer dvidas a respeito da necessidade de superao das
relaes intrainstitucionais verticalizadas do dispositivo institucional
que sempre opera como intermedirio: de relaes verticais para relaes horizontais/transversais, de relaes capitalsticas para relaes
cooperadas, de relaes colonizadoras para relaes de parceria na
busca do saber e do poder, de relaes com o saber ou conhecimento
enciclopdico para relaes com o saber do sujeito e de sujeito (no
sabido e inconsciente).
Apesar das transformaes no iderio e na legislao, operadas pelos
movimentos sociais no campo da sade, a forma dominante atual das instituies de Sade Mental, como intermedirio, ainda a do MCP. Pode-se
demonstrar que essa forma de organizao est em sintonia com as caractersticas do PPHM, cujo efeito produo de sade como reposio de
suprimentos e como produo (inadvertida?) de subjetividade serializada.
Ou seja, onde domina o MCP predomina o PPHM. Sob esse prisma pode-se ver mais um aspecto sutil do mandato social de que tanto se critica o
PPHM, confundido com a prpria psiquiatria.
O Paradigma Psicossocial supe o avano na superao das caractersticas do MCP presentes no dispositivo institucional, deslocando para seu
lugar um modo do processo de produo capaz de superar os efeitos principais do MCP, instalando a organizao do dispositivo institucional e a
produo de Ateno em moldes cooperados. Por no distinguir sade psquica de subjetividade, sua definio de sade coincide com a de produo
da subjetividade singularizada. No estado dado das contradies entre os
interesses e valores representados pelo PPHM e os representados pelo PPS
essa produo ainda ocorre mais por ocupao das brechas abertas no modo

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hegemnico. Por constituir estruturalmente o excedente revolucionrio do


ato produtivo das instituies de Sade Mental como tais, a produo por
ocupao de brechas no institudo deve ser considerada o capital-ouro
dos interesses dos sujeitos do sofrimento e dos trabalhadores, tambm sujeitos da instituio.
A produo de subjetividade singularizada deve ser entendida concretamente e no como quimera em mundos transcendentes. Definamos a
sade psquica no mais como um estado, mas como um processo, e mais
especificamente como um processo de produo de subjetividade e de
subjetivao. necessrio sublinhar que no se trata de um processo de
produo sobre os sujeitos do sofrimento, mas um processo no qual eles
so participantes diretos e protagonistas. A partir disso no teremos tanta
dificuldade em compreender que produo de subjetividade singularizada envolve um processo, certamente difcil e complexo, de estar implicado
subjetiva e socialmente nos conflitos e contradies que se atravessa, e pelos quais se atravessado. Essa implicao resulta necessariamente que se
deixe de ser apenas objeto de um assujeitamento que gera sofrimento em
excesso, para tornar-se um sujeito capaz de produzir deslocamentos nesses
impasses e no posicionamento ocupado na relao com eles. Para isso o sujeito deve ser concebido muito alm do indivduo; homem que constri seu
cotidiano em condies dadas e tambm sujeito do sentido, sujeito do
inconsciente.
No Paradigma Psicossocial no se deve conceber o excesso de sofrimento que se encarna em pedidos de ajuda como o nico nem o mais importante
componente da Demanda Social. A dimenso instituinte dessa, veiculada
nos pedidos de ajuda e expressa no sofrimento, um dos componentes essenciais a serem (re)recuperados para a sade que interessa produzir aos
sujeitos dessas instituies. Ou seja, preciso recuperar a dimenso crtica das crises. E se toda a crise critica o contexto em que ela ocorre, parte
dela deve pretender operar como vetor que visa transformaes capazes de
retornarem sobre o contexto; por mais difcil, e mesmo inicialmente impensvel, que isso seja. Ento devemos compreender que o reposicionamento
do sujeito, que colocamos no cerne de nossa definio de sade psquica,
envolve aes que esto muito alm dos sujeitos diretamente identificados
pelas crises aes setoriais, intersetoriais, transsetoriais; intersubjetivas e
transsubjetivas.

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Caractersticas paradigmticas da instituio de Sade


Mental e seus Modos de Produo
Para uma anlise mais detalhada das instituies de Ateno ao Sofrimento Psquico como dispositivos ou aparelhos de produo as chamadas
simplesmente instituies de Sade Mental interessante propor ainda o
exame de quatro parmetros componentes bsicos; elementos que considero mnimos para podermos analisar a consistncia e os modos da sua produo em termos paradigmticos. Centramos nosso foco nas instituies
do campo da Sade Mental Coletiva (SMC), porem no h dvida de que a
estrutura e o modo desta anlise podem produzir efeitos preciosos tambm
para a compreenso das instituies de sade em geral. De imediato, convm iniciar com algumas consideraes sobre o sentido atribudo ao conceito de paradigma, tentando transp-lo para nossos objetivos, a partir da
primeira noo importada do campo da filosofia.

O conceito de paradigma: aplicao ao campo da Ateno


ao sofrimento psquico
A referncia fundamental para a discusso do conceito de paradigma
continua sendo Thomas Kuhn (1978, p.13): Considero paradigmas as
realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante algum
tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade
de praticantes de uma cincia.
Pain e Almeida Filho (2000, p.31) retomam: [...] conjunto de noes,
pressuposies e crenas, relativamente compartilhadas por um determinado segmento de sujeitos sociais que serve de referencial para a ao.
Santos (2000, p.15-6) acrescenta: [...] a morte de um dado paradigma
traz dentro de si o paradigma que lhe h de suceder [...] a transio paradigmtica tem vrias dimenses que evoluem em ritmos desiguais.
Essas noes vo nos fornecer a base conceitual para a definio de paradigmas na Sade Mental Coletiva. necessrio comear dizendo que o
pensamento de Kuhn ainda no dialtico, pois considera que vige um paradigma ou outro; a passagem de um ao outro dando-se, somente, por cortes, como se esses no fossem gerados pela prpria luta paradigmtica. Para

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ele, rigorosamente, toda a cincia se exerce segundo um nico paradigma


nos mesmos espao e tempo.
Pain e Almeida Filho (2000), pensando em corrigir o uso vulgar do termo paradigma, insistem na definio kuhniana, mas j vo alm quando
substituem comunidade de praticantes por segmento de praticantes;
tambm do um passo importante quando colocam o paradigma como referencial para a ao, o que subentende qualquer prxis, para l daquela
propriamente cientfica. Alm disso, creio que colocam uma questo pertinente a respeito da composio e consistncia de um paradigma, ou seja,
avanam na definio do conjunto paradigmtico e de sua diferenciao
daquilo que elemento do conjunto. Equacionando os termos do problema, entretanto, deixam em aberto sua soluo, parecendo fazer do termo
paradigma um uso muito semelhante ao criticado.
Para Santos (2000) os paradigmas emergem, submergem, convivem; a
transio paradigmtica pode ser uma luta prolongada pela hegemonia de
um paradigma sobre os demais. Essa ideia nos bastante cara, pois reintroduz a dimenso dialtica da unidade e luta de contrrios.
Ns aprendemos dos campo da Sade e da Sade Mental Coletiva ainda
outra concepo de paradigma: conjuntos articulados de valores e interesses que se estratificam, criam dispositivos (leves e pesados) e podem chegar
polarizao. A polarizao desses conjuntos de interesses e valores deixa
indisfarvel sua funo de peas no Processo de Estratgia de Hegemonia,
ou seja, de blocos organizados de interesses e valores sociais especficos que
se articulam em contradio dialtica. Essa polarizao pode chegar configurao bem ntida de paradigmas contrrios que se digladiam durante
tempos indeterminados, at chegarem substituio de um pelo outro; situao em que poderamos visualizar um corte maior.
Segundo a concepo que pretendemos propor, pode-se dizer que aquilo
que Kuhn chama de paradigma apenas a configurao dominante visvel
de um dos paradigmas em ao no campo em questo; do mesmo modo
que a cincia, como campo de paradigmas, tambm apenas uma parte do
campo socioeconmico-cultural e poltico.
Tanto a dialtica quanto o campo da sade parecem evidenciar que
qualquer paradigma emergente, e no apenas aquele que morre como afirma Santos (2000), j traz, em germe, o seu contraditrio isso no caso da
Sade Mental Coletiva consequncia da prpria definio da instituio

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como Formao Social especfica em que esto presentes, desde a origem,


aspectos instituintes e institudos. Ou seja, concebe-se que a prpria realidade concreta se estrutura de modo complexo como um contnuo segmentar em luta constante.
A histria efetiva da prxis em Sade Mental Coletiva mostra que o
PPHM e o PPS, seu contraditrio, nascem juntos, embora este s mais tarde se eleve categoria de estratgia no processo de hegemonia (PEH). O
mesmo ocorre na esfera da Sade em que o Paradigma da Produo Social
da Sade j nasce simultaneamente com o Paradigma Assistencial Privatista Medicamentoso (flexneriano). Embora esse permanea hegemnico at
nossos dias, h estratgias de confronto radical postas em ao pelos agentes
do Movimento da Reforma Sanitria (Mendes, 1999).
Quanto questo levantada por Paim e Almeida Filho (2000) sobre o
que o paradigma e o que elemento do paradigma, indevidamente denotado por esse conceito, proponho seu equacionamento com a definio de
paradigma propriamente dito, de componente de paradigma, e daquilo que
componente de componente. Ou seja, o que conjunto, o que elemento
de conjunto e o que componente de elemento de conjunto. Proponho a
definio de paradigma no campo da Sade Mental Coletiva como um conjunto articulado e mnimo de quatro parmetros, conforme veremos a seguir. O modo do paradigma depender da configurao assumida por cada
um desses parmetros num dado contexto e momento histricos (Costa-Rosa, 2000).
Por exemplo, ao definirmos a concepo de objeto e dos meios para
lidar com ele, como um desses quatro parmetros que compem o paradigma, ser fcil vermos que os princpios doena-cura, existncia-sofrimento e interdisciplinaridade, por exemplo, so componentes desse
parmetro do paradigma. Por outro lado, modos taylorista7 e cooperado da diviso do trabalho da equipe so componentes da interdisciplinaridade, portanto, componentes de componente. Desse modo, v-se que seria
imprprio falar em paradigma doena-cura ou paradigma taylorista da
7 Ao nome de Taylor est associada a diviso parcelada do trabalho, que ficou mais conhecida
como linha de montagem na produo de mercadorias. A mesma diviso do trabalho parece estar presente numa verso importante das aes em sade mental da chamada equipe
interprofissional atuando nos moldes do preventivismo como uma verso modificada do
PPHM (Costa-Rosa, 1987).

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diviso do trabalho em Sade, por exemplo, como comum fazer-se, dando margem a confuses desnecessrias. Doena-cura um princpio ou
postulado da concepo de sade-adoecimento e taylorista apenas um
modo do processo da diviso do trabalho, ambos pertencem ao parmetro
um do paradigma em Sade Mental Coletiva: concepo do objeto e dos
meios para lidar com ele.
Vale a pena sublinhar um ponto fundamental: se os paradigmas so, por
definio, sempre mais de um, e eles esto necessariamente em luta pela
hegemonia; os parmetros que compem os paradigmas tambm tm sempre mais de um modo de ser. Esses modos de ser expressam, claramente ou
no, a fisionomia paradigmtica visvel/dizvel num determinado momento e contexto histricos. Ou seja, um determinado conjunto articulado de
valores e interesses, embora presente numa determinada conjuntura, pode
ainda no ser visvel, mas isso no impede sua influncia na ao que os
paradigmas podem ter sobre a conjuntura em questo.
Os paradigmas, tais como propomos conceitu-los na Sade Coletiva,
no se referem apenas ao mbito das prticas. Seu prisma a prxis, por isso
no distinguem a priori um corpo doutrinrio para a dimenso cientfica e
outro para a das prticas. Campo cientfico e campo das prticas so j resultantes da principal diviso do trabalho em nossa sociedade (Modo Capitalista de Produo): a separao braal-intelectual/fazer-saber/planejar-executar, cuja anlise crtica foi tomada como nosso ponto de partida neste
estudo. Os paradigmas, como conjuntos ideologicamente articulados de
valores e interesses expressos em saberes, prticas e discursos, so sempre,
para ns, dispositivos de luta pela hegemonia. Basta-nos considerar o exemplo contemporneo do paradigma dominante de cincia, flagrantemente
associado ao Modo Capitalista de Produo, e a luta paradigmtica que se
trava, agora com alguma visibilidade, entre ele e o chamado paradigma da
complexidade (Morim, 2003). Esse certamente remete a um Modo de Produo com caractersticas opostas s do Modo Capitalista de Produo.

Dois paradigmas e dois Modos de Produo na Ateno


Psicossocial
Neste tpico, no poderei fazer uma anlise exaustiva dos Modos de
Produo no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico por questo de es-

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pao; farei, entretanto, algumas observaes a ttulo de ilustrao de uma


anlise possvel, mas tambm necessria, para melhor esclarecer as caractersticas da Ateno Psicossocial e sua diferenciao radical em relao
Ateno realizada segundo os parmetros do PPHM. Essa exemplificao
procurar as caractersticas diferenciais dos dois paradigmas quanto a cada
um dos quatro parmetros fundamentais que consideramos seus componentes necessrios mnimos.8
1. Concepo do objeto e dos meios de seu manuseio como fatores
do Modo de Produo. No caso da instituio de Sade Mental, trata-se das
concepes do processo de produo sade-adoecimento-Ateno, concepes de cura, e das diferentes formas e meios teraputicos; quanto a esse
segundo aspecto, Merhy et al. (2002) falaro em tecnologias duras, leves,
leve-duras. Mas nosso objeto est tambm profundamente relacionado
com a dimenso dos efeitos da Demanda Social e da Demanda subjetiva,
o que indica a sua consistncia formal abstrata, portanto muito mais que
emprica. Nosso objeto tem tudo a ver com a sade como estado e modos
da vida e da subjetividade, dado que visamos a dimenso psquica e a sociocultural do homem, alm da dimenso fsica. O estado da vida e da subjetividade pode ser bem ilustrado a partir de dois conceitos. O de cura (Sorge),
como infinito projetar-se, infinito cuidar-se, do homem (Heidegger, 2006),
e pelo conceito de simblico, como infinito vir luz de um sentido novo
os significantes mestres em resposta s exigncias da realidade e do real
(Lacan, 1985, 1988, 1999).

8 Aqui pode ser bastante til um esclarecimento sobre a relao dos quatro parmetros mnimos que proponho como definidores do paradigma de produo na sade mental 1.
concepes de objeto e dos meios de ao; 2. concepes das formas de organizao do
dispositivo institucional formas das relaes intrainstitucionais; 3. concepes das formas
de relao Instituio-Territrio e populao-instituio; e, 4. concepes dos efeitos teraputicos e seus desdobramentos ticos com as quatro categorias de anlise da Reforma
Psiquitrica propostas por Amarante (1995) transformaes terico-conceituais, tcnico-assistenciais, jurdico-polticas e culturais. Trata-se de duas modalidades de categorias de
anlise de estatuto terico e epistemolgico bem diferentes: anlise lgico-histrica (estrutural), no primeiro caso, e anlise histrica (conjuntural) no segundo. Isso nos indica que
pode ser muito interessante e proveitosa a utilizao das categorias de Amarante para anlise
de possveis transformaes em cada um dos parmetros do paradigma, embora elas aparentemente no partam de uma anlise paradigmtica da Reforma Psiquitrica.

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No PPHM, o objeto definido a doena, o sintoma, o conflito; ou, em


momentos mais sofisticados, o processo sade-doena. Os meios so os medicamentos, utilizados, via de regra, como resposta a priori. Nas diferentes
reformulaes de que os meios tm sido objeto, introduziu-se o trabalho
da equipe interprofissional, geralmente na verso da diviso taylorizada
do trabalho (Costa-Rosa, 1987). A relao dos meios com o objeto
de objetivao, objetificao. E que outro poderia ser o efeito de responder
com a qumica, sem mediao simblica, a demandas que, no sofrimento
psquico, no podem deixar de ser vistas como trazendo includos os processos de subjetivao? Isto , so demandas expressas de suprimento, mas
que carregam sempre uma subverso: demandas de produo de sentido
novo que no escapam de ouvidos atentos.
Alguns dos seus efeitos produtivos do PPHM visveis so: excluso,
clausura, medicalizao, tamponamento, alienao, normalizao, adaptao. O lao social e intersubjetivo sob o qual se opera a produo de sade
verticalizante, e sua definio do resultado final dos atos produtivos sem
considerar sua relao com a produo de subjetividade tornam evidente,
mais simples anlise, que um dos efeitos de sua produo de sade a produo de subjetividade serializada, ou reprodutora do institudo, sintnica
com uma definio de sade como reposio de suprimentos variados: de
neuroqumicos a suprimentos de sentido. O objeto emprico, tomado
no plano dos efeitos como tais, isto , age-se diretamente sobre os sintomas.
No Paradigma Psicossocial o objeto pode ser definido como o sujeito
em sua existncia-sofrimento (Rotelli et al., 1990); mas tambm o sujeito em sua ex-sistncia de sujeito entre significantes (S1-$-S2) e como
devir (desejante), ou seja, um sujeito do significante, um indivduo com
inconsciente, encarnado nas mais diversas figuras sintomticas. Minha
hiptese a de que o indivduo que afetado pelo inconsciente o mesmo
que constitui o que chamo de sujeito de um significante (Lacan, 1982,
p.194); o sujeito , portanto, tambm a emergncia de sentido novo, sujeito
como corte e bifurcao do sentido dado, institudo nos sintomas e demais
impasses subjetivos. Da hiptese da existncia do sujeito do inconsciente
neste ltimo sentido deriva-se uma consequncia revolucionria: o inconsciente tambm a produo dinmica de sentido novo pelo prprio sujeito,
nico sentido capaz de dar conta do sofrimento que o acomete e da Demanda de subjetivao veiculada pelo sofrimento-sintoma necessariamente

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conectada Demanda Social. Pode-se dizer, mesmo, que o sentido novo


o sujeito em movimento.
Deve-se tambm tirar as consequncias da referida suplementaridade Heidegger-Lacan, para uma clnica na Ateno Psicossocial em que a
(inter)locuo seja a estratgia principal para entregar ao sujeito, em suas
mltiplas determinaes sociais e subjetivas, o protagonismo de que proprietrio inalienvel. Isso dever permitir-nos redefinir a Ateno como
cuidar-se.
Os meios de ao no PPS so mltiplos e variveis conforme a situao,
e conjugam-se em articulaes interprofissionais integradas (cooperadas),
em oposio fragmentao taylorista. Discute-se o sentido e a prxis da
interdisciplinaridade e da transdisciplinaridade como estratgias para superar o princpio sujeito-objeto herdado das especialidades, superao j
operada pela psicanlise freudiana, uma das bases importantes da clnica
ampliada na Ateno Psicossocial. H tambm uma nfase em aes articuladas em torno da dimenso esttica e do trabalho como fatores de contratualidade social, de construo de si, e tambm de realizao subjetiva e
cultural; isso pode e deve levar a articulaes intersetoriais no Territrio. A
relao dos meios com o objeto subjetivante e singularizante (Costa-Rosa, 2000). Decorre das caractersticas do prprio lao social, ou seja, do
processo produtivo no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico, que a
sade e a subjetividade produzidas no se distingam. A concepo da produo de sade como processos dinmicos de subjetivao nos convida a
pensar que estamos num Modo de Produo e dos seus efeitos produtivos
cuja natureza absolutamente singular. Produo de sade (via Ateno),
produo de subjetividade e de subjetivao singularizadas, expressam o
Modo de Produo do PPS.
A ascenso do sujeito e da subjetividade condio de protagonistas
introduz a mais radical inflexo nas definies feitas at o momento pelas
Disciplinas e pelas reformas da psiquiatria no modo de organizar este parmetro do paradigma.
2. Modos de organizao das relaes intrainstitucionais e interinstitucionais como um fator essencial das relaes intersubjetivas possveis, ou
seja, do Modo de Produo de sade e subjetividade. Aqui esto includos
fluxos do poder decisrio e de execuo das funes institucionais, estru-

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tura organogramtica formal e informal, o modo da diviso do trabalho


interprofissional e o modo das relaes intersubjetivas em sentido amplo.
Nesse mbito da instituio atualizam-se numa primeira instncia, e provavelmente do modo mais claro, as funes negativas principais da instituio (a segunda e a terceira): a reproduo das relaes sociais dominantes,
correspondentes ao PPHM, base da produo de sade como reposio de
suprimentos, e da produo de subjetividade serializada ou capitalstica; e
a produo de relaes sociais instituintes, correspondentes ao PPS horizontalizao de relaes intersubjetivas e interpessoais: bases da produo
de sade como reposicionamento do sujeito, e como processos de subjetivao, portanto como produo de subjetividade singularizada. Produo de
relaes sociais e intersubjetivas instituintes horizontais (transversais) atualizam a funo produtiva da instituio mais relevante para os interesses
socialmente subordinados nela presentes, isto , interesses dos sujeitos do
sofrimento e dos trabalhadores da instituio. A atualizao dessa funo
produtiva do dispositivo requisito necessrio da produo de subjetividade singularizada, componente essencial da definio de sade capaz de
incluir os componentes instituintes originados na Demanda Social, sempre
presentes nas queixas e pedidos. Nesse parmetro do paradigma tambm
esto includos de maneira destacada os modos de organizao do arquitetnico, do mobilirio e de todo o instrumental tcnico e terico, como modos de expresso privilegiados das caractersticas da resultante do jogo de
foras sociais atualizado nos Estabelecimentos em que se encarnam essas
instituies. Essa dimenso material do dispositivo tambm capaz de influenciar drasticamente, por si, os Modos de Produo. No ser difcil designar as formas diferenciais do arquitetnico, do mobilirio e das demais
tecnologias sintnicas com a tica da produo de subjetividade serializada
e singularizada. Isso decorre da relao necessria existente entre ideologia
e tecnologia dominantes, a que j nos referimos; embora tambm seja verdade que a ideologia resiste ao avano das tecnologias.
A anlise das conquistas dos movimentos sociais expressos no Movimento Sanitrio Brasileiro e no Movimento da Reforma Sanitria mostra
que se tem dado destaque expressivo exigncia de transformaes nesse mbito, garantindo, como preceitos institucionais vigentes, a criao
de Conselhos de Sade e de Cogesto dos dispositivos institucionais. Instrumentos de participao dos sujeitos do sofrimento, dos familiares e da

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populao em geral, no planejamento, gesto e controle das prticas institucionais; e dos prprios trabalhadores da instituio. Esses conselhos,
em funcionamento, so condio lgica necessria para a horizontalizao
das relaes intrainstitucionais e interinstitucionais, e para a possibilidade da coproduo de projetos teraputicos (Cunha, 2005). Tambm aqui
ser fcil demonstrar a funo radical dessa horizontalizao das relaes
intrainstitucionais para a conquista dos vnculos intersubjetivos capazes de
produzir, como efeitos das prticas institucionais de Ateno e outras, as
modalidades da subjetividade singularizada, indissociveis da produo de
sade definida em sintonia com a tica do Paradigma Psicossocial.
3. Modos de relao da instituio com a clientela, a populao e territrio, e a recproca. Nesse parmetro considera-se o modo como a instituio
se apresenta e situa no espao geogrfico (Territrio), no imaginrio (com
que significantes e gestos ela se apresenta e d a perceber no imaginrio social) e no simblico (at que ponto seus modos, instrumentos e meios
tm alguma conexo com a possibilidade da instituio cumprir suas promessas), ou seja, at onde seus meios so capazes de responder tambm ao
nvel das pulsaes da Demanda Social e no apenas ao das encomendas,
definindo sua ao como prxis (Lacan, 1979). Tambm se considera aqui
a relao segundo o vetor de sentido inverso: como a instituio percebida pela populao nos mesmos aspectos. A incluso desse parmetro como
imprescindvel mnima configurao paradigmtica decorre da hiptese
da instituio como intermedirio necessrio do ato de produzir sade individual ou coletiva pela via da Ateno, neste momento histrico; e dos
efeitos radicalmente diferenciais que resultaro dos modos dos processos
sob os quais pode dar-se essa produo. desnecessrio insistir na abissal
diferena entre os efeitos do Modo Capitalista de Produo e os do Modo
Cooperado quanto aos vnculos de trabalho entre trabalhadores da instituio e sujeitos do sofrimento, na produo da Ateno.
O modo como as instituies de Sade Mental se localizam no territrio ainda est envolto em uma srie de mal-entendidos e ambiguidades resultantes de heranas histricas, de tendncias ideolgicas, e tambm de
confuses quanto estratgia de organizao dos dispositivos para responder s demandas da populao. O caso do estado de So Paulo, para evocar
apenas um exemplo, alm do peso das heranas do Manicmio, sofre os

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efeitos ideolgicos e prticos do modelo preventivo-comunitrio primeira


Reforma Psiquitrica como poltica pblica efetivamente implantada que
prosperou a partir da segunda metade da dcada de 1980. Aps essa poca o
projeto estadual no sofreu a ao de outra poltica de Sade Mental Coletiva, por parte do Estado, capaz de desalojar a herana preventivista.
Houve, entretanto, uma srie de experincias municipais importantes,
das quais vale destacar a do municpio de So Paulo, na primeira gesto do
Partido dos Trabalhadores (Scarcelli, 1998); outras localizadas em diversas
regies do estado, aps a municipalizao da Sade, como as dos municpios de Santos, Bauru e Campinas. Entretanto, permanece a interrogao
quanto ao fato de elas terem sido ou no capazes de mudar a fisionomia
preventivo-comunitria da organizao dos dispositivos de Ateno ao Sofrimento Psquico. O caso de Campinas notvel quanto a isso, e merece
estudo pormenorizado sobre esse aspecto.
Para sintetizar nossas consideraes a respeito desse parmetro do paradigma suficiente dizer que est em ao o confronto de dois modos principais de insero dos dispositivos institucionais no Territrio, correspondentes ao PPHM e ao PPS, respectivamente: a organizao estratificada
por nveis primrio, secundrio e tercirio, na qual os Centros de Ateno
Psicossocial (Caps) so considerados instncia intermediria;9 e a insero
territorializada dos dispositivos, cujo exemplo maior nos foi dado pelo municpio de Santos ao fazer dos Ncleos de Ateno Psicossocial (Naps) primeiras instncias responsveis por todos os problemas de Sade Mental do
Territrio que lhes correspondia, mudando radicalmente toda a concepo
da ateno estratificada por nveis, herdada do projeto preventivo-comunitrio, em seu modelo de gesto municipal da sade.
O modo como atualmente o Ministrio da Sade concebe a funo dos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps) no Territrio eixo do projeto de
Ateno ao Sofrimento Psquico tambm parece autorizar formas de organizao territorializada da Ateno Psicossocial. Isso est plenamente de
acordo com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) em implemen9 Em tempo, o Ministrio da Sade vem propondo nova diretriz que indica a pertinncia do
Caps constituir o eixo organizador das aes no territrio, tentando incorporar um dos aspectos mais radicais do dispositivo Naps, mas ainda no todos (Brasil, 2004a,b). Essa diretriz revista, posteriormente, a partir da Estratgia Sade da Famlia e da meta do matriciamento das situaes de sofrimento psquico a partir da Ateno Bsica.

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tao no pas. Entretanto, os Caps como vm atuando ainda no parecem


ter introduzido modificaes substanciais na relao populao-instituio,
que permanece profundamente marcada pela forma manicomial anterior,
na qual a instituio assume a funo de espao depositrio. Em outra direo, vale citar a experincia organizativa e territorial do municpio de Campinas, em So Paulo, que parece estar propondo algo paradigmaticamente
novo para este aspecto da insero no Territrio, a partir de uma integrao
da Ateno Psicossocial com a Estratgia de Sade da Famlia (Campos,
1999; Figueiredo, 2006).
Quanto representao da instituio no imaginrio, pode-se dizer que
ela tambm sofre o efeito de heranas mais ou menos malditas, significantes
frequentemente repetidos que ainda atravessam a comunicao: psicopatas,
loucos, Hospital Psiquitrico, para se referir a instncias (Estabelecimentos)
que pretendem substituir o Manicmio e o prprio Hospital Psiquitrico;
para no falar de outras ocorrncias mais sutis que tomam o conjunto das
aes interprofissionais como sinnimos de remdio e mdico. Todos esses
significantes certamente interferem nos modos de expresso da Demanda
Social e da Demanda subjetiva, e nas formas sob as quais os sujeitos do sofrimento realizam a suposio de saber na instituio e seus trabalhadores,
por ocasio dos pedidos de ajuda. H ainda o caso do significante usurios (da instituio) que merece uma anlise particular pelas conotaes
que carrega. Basta observar, por exemplo, que esse significante o mesmo
para denotar os sujeitos do alcoolismo e da drogadio; porm, tambm
sabido que o significante usurio pretendeu deslocar os significantes
paciente e doente, considerados estigmatizadores e simultaneamente
elevar os sujeitos do sofrimento ao estatuto de consumidores, inclusive ao
abrigo do Cdigo de Defesa do Consumidor. No conjunto desses significantes talvez seja pertinente destacar dois subconjuntos que expressam um
aspecto radical da relao entre instituio e clientela: lcus depositrio e de
administrao de suprimentos versus lcus de interlocuo, correspondentes
aos paradigmas contraditrios que esto em ao nessas instituies neste
momento histrico, representaes da oferta institucional, cuja pregnncia e perdurabilidade passam a ser efeitos diretos das prticas realizadas
no cotidiano.
No PPHM a instituio se apresenta de modo a reproduzir o vnculo que
lhe tpico, reafirmando o sentido dos significantes com que designada:

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relao entre loucos e sos, alm de todas as formas de relaes verticalizadas


a que j nos referimos anteriormente; respondendo preponderantemente de
forma medicamentosa mesmo s problemticas de natureza psquica, e s
vezes at aos impasses de natureza social e do cotidiano. No desprezvel
tambm o efeito das aes de suprimento de sentido que podem ser dadas
em certas formas de psicoterapias, e das aes de suprimento social, comumente realizadas. A contrapartida da populao tomar a instituio
como espao depositrio e como agenciadora de suprimentos. Esse tipo de
oferta de relao transferencial tambm se reflete no arquitetnico e no
mobilirio, que expressam flagrantemente uma infinidade de barreiras
circulao dos sujeitos do sofrimento e da populao, e possibilidade do
exerccio da intersubjetividade horizontal (portas, balces, filas, agendas,
regras burocrticas).
O PPS exige que se ponha em exerccio outra lgica e outras aes decorrentes da tica que o constitui. A instituio apresenta-se, e se situa como
instncia de interlocuo e de locuo: o valor recai sobre a palavra, o dilogo, a intersubjetividade, o saber do sujeito; abrem-se condies para a
participao do sujeito na resoluo dos seus problemas com um saber de
criao consciente e inconsciente, e para a sua participao na definio dos
modos de ser e funcionar da prpria instituio. De lcus depositrio e de
suprimentos, transita-se na direo da funo de instncia de fala e escuta.
Como efeito, recupera-se a dimenso da enunciao e da Demanda Social:
meta criar as condies complexas capazes de permitir que ressurjam, nas
instituies, as pulsaes desejantes e instituintes que, por definio, deram origem a queixas e pedidos, e neles esto presentes. No h dvida
de que esse novo modo de relao no pode se dar em abstrato, num tubo
de ensaio, isolado da realidade social ampla; embora nas circunstncias
atuais s possa ser exercido nas brechas abertas nas prticas dominantes do
PPHM. Portanto, a parte mais importante e tambm mais difcil do exerccio segundo a lgica e a tica do PPS a contraposio aos significantes
do PPHM e s praticas que lhe correspondem, num processo contnuo de
desinstitucionalizao.
Esse terceiro parmetro componente do paradigma um articulador
fundamental da prxis institucional, pois a partir da diversidade das aes
cotidianas, cria os operadores que configuram a forma da representatividade social da instituio no Territrio o modo como percebida pela

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populao. O que, por sua vez, fator decisivo do modo como percebido
o sofrimento pelos que sofrem e do modo como so formulados por eles, e
pela populao, os pedidos de ajuda.
A forma da representatividade social da instituio no territrio interfere, portanto, nos modos dos vnculos transferenciais e outros, nas modalidades de manifestao inicial desses vnculos, operando como funo
fundamental dos processos de subjetivao que se pretenda pr em ao no
projeto de ao institucional. Em outros termos, os modos como a instituio modela sua imagem e a da sua prxis no territrio operam de maneira
direta nas formas de percepo do sofrimento pelos indivduos e no jeito
de representarem as possibilidades de tratamento que servem de base ao
enunciado dos pedidos de ajuda.
Aqui esto dadas as bases para uma clnica capaz de incluir a considerao dos processos de transferncia imaginria e simblica como componentes tecnolgicos necessrios das relaes de produo. Uma Clnica
Crtica ampliada dos processos de subjetivao nunca poder deixar de fora
a considerao desses aspectos relativos ao imaginrio coletivo e individual,
to decisivos para a escuta das demandas e da Demanda.
Quanto aos modos como a instituio pode apresentar-se no simblico,
no h dvida de que os meios (de produo) com que ela se instrumenta
so um fator decisivo do modo como ela pode ou no cumprir suas promessas; portanto, entende-se aqui a necessria articulao entre tticas, estratgias e poltica. Mas a dimenso da insero simblica da instituio no
Territrio no de todo definida a priori. Est em questo, conforme dito
anteriormente, sua capacidade de responder tambm ao nvel das pulsaes da Demanda Social e no apenas s encomendas. Para isso preciso
modelar as ofertas de possibilidades de relaes intersubjetivas e socioculturais ofertas de possibilidades transferenciais , colocar essas ofertas em
operao, e aguardar o desdobramento dos vnculos efetivamente realizados com a clientela e a populao. S a posteriori poderemos contar com
alguns elementos que nos permitam acompanhar o desenvolvimento desse
aspecto fundamental da insero da instituio no Territrio. Aqui tambm
as citadas experincias paulistas da Ateno Psicossocial podem fornecer
preciosos elementos de reflexo e aprendizado.
Uma vez que se trata da considerao de at que ponto a instituio pode
ou no cumprir suas promessas, a avaliao dos impactos das aes insti-

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tucionais nos efeitos da Demanda Social uma ao fundamental, ainda


insuficientemente realizada, uma vez que, como sabemos, o PPHM tem
se contentado em mensurar indicadores empricos e superficiais como nmero de consultas, quantidade de internaes e de medicamentos dispensados, pensado com isso conseguir repor a funcionalidade social e subjetiva
dos sintomas. A propsito, no demais lembrar que circunscrevendo as
aes Ateno (apenas um aspecto do processo de produo sade-adoecimento-Ateno) s demandas espontneas, o impacto que se pode conseguir, mesmo pela lgica do PPS, estar sempre na proporo desse limite.
Longe de se pensar, portanto, que o PPS seria a soluo para os efeitos da
Demanda Social. O que sua tica promete o tratamento diferencial do real
pelo simblico e com a participao direta e protagonista dos sujeitos do
sofrimento, podendo fazer das crises oportunidade de crtica e reposicionamento subjetivo e social.
4. Modos dos efeitos produtivos tpicos da instituio em termos de teraputica e de tica. Aqui est em questo a anlise das concepes efetivadas de tratamento e cura, e das finalidades socioculturais amplas para as
quais concorrem suas aes. Estar includa a especificao dos efeitos em
termos da produo de subjetividade, pois j vimos que no se pode produzir sade psquica, qualquer que seja a definio em que a concebamos,
sem produzir subjetividade. Da decorre a considerao necessria das instituies de Ateno ao Sofrimento Psquico como dispositivos produtores
de processos de subjetivao.
Quanto performance teraputica, est posta a questo fundamental dos
efeitos iatrognicos dos esquemas de tratamento sintomtico e da panaceia
medicamentosa; e tambm questes mais sutis como os defeitos de tratamento nas psicoses, nas toxicomanias, nas depresses, operados a partir
das prticas do PPHM e sua psiquiatria-DSM (Diagnostic and Statistic
Manual). No mais j vimos anteriormente, a propsito das funes produtivas da instituio, as modalidades da sade psquica e sua sintonia ou
dissintonia com os processos de subjetivao envolvidos em sua produo.
Vimos tambm os efeitos concretos de cada um desses Modos de Produo
de sade nos processos de subjetivao.
Quanto teraputica, importante considerar que o PPS, embora tributrio da psicanlise freudiana, no indiferente dor com que o indiv-

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duo interpela a instituio. Sabe-se que o sofrimento tanto sidera quanto


faz falar. E a teraputica na Ateno Psicossocial preza as possibilidades de
manuteno de exerccio da palavra como o meio essencial da ao. Outro
aspecto prezado o retorno da produtividade, mas com uma ressalva. Sem
ignorar a tica vigente do servio dos bens (Lacan, 1988) e a eventual
objeo a ela presente nos sintomas mas tambm a adeso incondicional
a ela, dada a alienao do sintoma e mesmo a alienao comum preciso
jogo de cintura para caminhar, um p c, um p l, com a conscincia
clara que a tica do bem dizer que visa a posio do sujeito no desejo e no
carecimento a tica do intercessor e no uma tica sob medida que teramos pronta para o sujeito que nos procura.
Quanto aos vetores da tica, eles podem ser traados, neste momento histrico, em torno de dois sentidos bsicos opostos, conforme o paradigma que
esteja dominando as aes institucionais: produo de subjetividade serializada e produo de subjetividade singularizada. Num caso esto em vigncia carncias e suprimentos na esfera da demanda (adaptao conscincia-realidade); no outro caso est em questo o desejo: oportunidade que abre
a possibilidade de interceder na posio do sujeito em relao aos conflitos
e contradies que o atravessam e que ele atravessa (e tambm de interferir
neles, de algum modo), dos quais o sofrimento pode ter sido um efeito, da
as exigncias de reposicionamento. Note-se a diferena fundamental: num
caso, o sofrimento causa; no outro, considerado efeito. Isso deve permitir colocar em ao, diferentes meios (de produo), e de modo diferente.
Colocar a questo do estatuto tico dos efeitos das prticas em Sade
Mental uma questo inevitvel e urgente, ainda mais para o PPS. Coloc-la na perspectiva da produo de sade como subjetividade singularizada
e desejante, ainda mais importante; mas tambm, mais difcil pela dominncia das prticas do PPHM. No podemos deixar de notar que quando
chegamos a colocar em ao as premissas do PPS, j estamos inseridos na
sociedade liberal avanada, o que nos deixa simultaneamente atravessados:
[...] por uma ideologia individualizante e por um Modo Capitalista de Produo, que obstaculizam relaes intersubjetivas horizontalizantes e singularizadas. Nessa sociedade designa-se, por um lado, uma ideologia da mobilidade social (imaginrio), mas funciona-se sobre um real de imobilidade. (Costa-Rosa,
1999, p.19-20)

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A compreenso dessa circunstncia histrica faz que ns, trabalhadores


da Ateno Psicossocial, tenhamos que nos contentar com o impasse como
fator inicial de transformao. Estamos em casa. Da a persistncia numa
tica capaz de facultar a clnica como processos de subjetivao e singularizao, tanto dos sujeitos do sofrimento quanto dos trabalhadores dessas
instituies.
Como falar em singularizao sem cair em quimeras individualistas?
Nossa aposta que o exerccio das premissas do prprio PPS e de seus
efeitos de produo de subjetividade singularizada seja capaz de abrir novas
pistas para driblar esse paradoxo, em princpio, ao menos no campo institucional que nos concerne, o que j no desprezvel. A especificidade do
campo da sade nos deixa a prerrogativa de pensar sua autonomia relativa;
considerados os mbitos institucional e social, mais amplos. Ou seja, por
se tratar de instituies da produo de sade que se torna possvel caminhar na contramo dos processos dominantes de subjetivao presentes na
produo em geral. No difcil compreender por que nessas instituies
se torna possvel emergirem os processos que nas outras e na prpria sociedade esto recalcados e no sabidos. que as prprias instituies de sade
surgem como um efeito dos efeitos desencadeados no mbito da produo
geral (gnese).
Deixemos em aberto, para anlises futuras, consideraes como a da
relao entre as transformaes de cada parmetro ou subconjunto de parmetros do paradigma e as possveis transformaes paradigmticas. No
vamos insistir tambm, por ora, na evidncia da necessidade de se firmar
exigncias mnimas de transformao nos parmetros e no paradigma, para
que se possa especificar se estamos diante de reformas, transies ou
revolues paradigmticas.

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A ESTRATGIA ATENO PSICOSSOCIAL:


NOVAS CONTRIBUIES

O que a Estratgia Ateno Psicossocial?


Em artigo anterior apresentamos uma caracterizao preliminar da Estratgia Ateno Psicossocial:
O conjunto amplo de transformaes prticas e de proposies tericas, ticas e polticas, que se corporifica e se vivifica na atual Poltica de Sade Mental
brasileira, suficiente para podermos falar em Estratgia Ateno Psicossocial
(Eaps), no mesmo sentido em que o Ministrio da Sade prope e define a diretriz poltica da Estratgia Sade da Famlia (ESF). (Costa-Rosa; Yasui, 2009)

Buscamos a desconstruo das prticas da Ateno Psicossocial centradas em uma nica instituio, oriundas da experincia do Centro de
Ateno Psicossocial (Caps) esse apenas um dos seus Estabelecimentos,
mesmo que o principal, durante muito tempo a fim de avanar em direo ao exerccio de uma estratgia territorial baseada numa rede de prticas
e dispositivos, muito alm de uma rede de Estabelecimentos como aquela
praticada desde a dcada de 1980, constituda pelas Equipes Mnimas de
Sade Mental nas Unidades Bsicas, os Ambulatrios de Sade Mental,
os Hospitais Psiquitricos. Algo prximo da Estratgia Ateno Psicossocial foi implantado pela primeira vez, entre ns, na experincia santista dos
Ncleos de Ateno Psicossocial. Ali se tirou proveito da noo de territorialidade no planejamento e organizao das prticas do Ncleo de Ateno Psicossocial (Naps) atravs do seu posicionamento como responsvel
por todas as problemticas de Sade Mental do seu territrio de referncia

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(baseado na noo do fazer-se encargo, originada na Psiquiatria Democrtica italiana); havia uma rede de outros dispositivos, porm essa estava
na posio de retaguarda e no na de estrutura estratificada hierarquizada
organizada por nveis de Ateno, tal como aquela em que estava situado o
Centro de Ateno Psicossocial (Caps) em sua primeira apario. Em sua
origem, esse era uma espcie de filho adotivo do preventivismo comunitrio norte-americano (Niccio, 1994; Costa-Rosa, 1987).
imprescindvel esclarecer que a Estratgia Ateno Psicossocial (Eaps)
no sinnimo de Estratgia Caps. Justamente ao contrrio, a Eaps tem sido
confundida com o prprio Caps, o que, por um lado, tem significado um
grave equvoco terico e estratgico, e, por outro, tem produzido prticas
que tomam o sofrimento psquico como sinnimo de crise de desagregao
psquica, como ocorre em sua primeira verso, para os impasses de ordem da
constituio subjetiva por foracluso, as chamadas psicoses, acabando por
centrar suas aes em torno dos Projetos Teraputicos Individuais (PTI);
perdendo, com isso, totalmente de vista a dimenso da Demanda Social1 em
sua complexidade e abrangncia territorial. Quando se tomar a Demanda
Social como referncia, talvez se mostre mais pertinente falar em Projeto Teraputico Singular (PTS).
No incio da primeira dcada de 2000, o prprio Ministrio da Sade
props que os Caps atuassem como organizadores e fiscalizadores das prticas de Ateno no territrio. Foi uma primeira tentativa de organizao
da poltica de Sade Mental do pas em torno dos princpios da Ateno
Psicossocial, mas ainda correndo o risco de se ficar centrado no Caps como
Estabelecimento, lugar que fora do Ambulatrio de Sade Mental at sua
transformao em Caps, no caso de So Paulo (SES-SP, 1991/2 Plano de
Ateno Sade Mental no Estado de So Paulo binio 91/92).
A Estratgia Ateno Psicossocial deve distinguir as diversas faces da
Demanda Social, percebendo atravs da anlise dos dados, mesmo os da
demanda espontnea, quais so as problemticas mais relevantes em termos de prevalncia, incidncia e gravidade, e, para, a partir da, designar
o conjunto pertinente das aes. Ora, mesmo com os dados pouco sistematizados de que dispomos, sabemos que a estratgia-Caps apenas
uma parte muito pequena do conjunto das aes que devem ser abrangidas
atualmente pela Eaps em qualquer Territrio de Sade.
1 Ver nota 3, na pgina 39 deste livro.

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Essa espcie de capseizao por parte da poltica do Ministrio da


Sade, que na prtica tem gerado a implantao de Caps para algumas problemticas e segmentos populacionais (como Caps-infantil, Caps-lcool e
drogas), com recursos econmicos controlados, tem sido utilizada, em alguns casos, por gestores e alguns setores dos trabalhadores de Sade Mental como entrave para a construo de estratgias de Ateno para essas problemticas, com o libi de ainda no contarem com Estabelecimento Caps.
Por outro lado, muito ainda h que elaborar e construir, especificamente sobre o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) como espao de Ateno
a certos momentos de crise psquica. Alm de espaos arquitetnicos e mobilirios adequados; organizao sociossimblica do dispositivo institucional em sintonia com as exigncias dos processos de subjetivao, a serem
reconstrudos; projeto singular baseado em tcnicas especficas, incluindo
meios de expresso esttica apropriados reconstruo de si. So necessrios tambm intercmbios efetivos com os outros dispositivos do territrio que compem a rede de Ateno sade, como a Estratgia Sade da
Famlia e a Ateno Bsica; e com outros setores do territrio, sobretudo,
a cultura, os esportes e o trabalho. Sem esquecer a sequncia de Ateno
ambulatorial, que deve suceder ao momento das crises.
Operacionalizando e concretizando o conceito/princpio da integralidade na produo das aes de Ateno, preveno e promoo, e atravs
do matriciamento, a Eaps poder dar outro sentido aos Estabelecimentos
Caps e seu atual segmento de aes ambulatoriais. Poder ajudar tambm na compreenso de que a persistncia do Ambulatrio, convivendo
com o Caps no mesmo territrio, como Estabelecimento, significa a reincidncia no institudo do preventivismo com sua desresponsabilizao pela
integralidade das problemticas (Rotelli et al., 1990), e a convivncia com o
Hospital Psiquitrico; e reduzindo o Caps a mais um Estabelecimento intermedirio do sistema estratificado e hierarquizado por nveis de Ateno,
muito longe, portanto, da lgica territorial da Ateno Psicossocial.
A Eaps tambm permitir reconfigurar os Caps como instncias aptas
a responder especificidade das demandas que lhes cabem: demandas especficas de sofrimento psquico com exigncias tcnicas e de continncia
de intensidades variadas, que vo da exigncia mxima de permanncia do
indivduo na instituio, que define o Caps atual, at as intensidades variadas que podero definir as diversas aes ambulatoriais, e no s as

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comumente realizadas nos Caps aps os momentos de crise. Sobretudo, a


Eaps permitir reconsiderar a forma da Ateno a um conjunto importante
e numeroso de problemticas dentro da especificidade da Ateno sade,
barrando a medicalizao e psicologizao, geralmente resultantes do modelo atual, que empurra tudo para a Ateno especfica ao sofrimento
psquico (para o Caps e para o Ambulatrio de Sade Mental, e mesmo
para o Hospital Psiquitrico).
Finalmente, a Eaps dever lanar mo de todos os dispositivos institucionais substitutivos criados pelas prticas da Reforma Psiquitrica e da
Ateno Psicossocial, como centros de convivncia, de esportes e lazer, residncias teraputicas, cooperativas de trabalho, e inventar outros que se
faam pertinentes nos respectivos territrios.
Para as consideraes necessrias fundamentao deste ensaio, convm agregar, ainda, definio da Estratgia Ateno Psicossocial, algumas de suas bases tericas. Partimos dos quatro parmetros do Modo
Psicossocial, considerados como a configurao paradigmtica mnima das
prticas substitutivas em Sade Mental Coletiva (Costa-Rosa, 2000). Da
considerao das transformaes nas dimenses epistemolgica, tcnico-assistenciais, jurdico-polticas e culturais da Reforma Psiquitrica (Amarante, 1995; Costa-Rosa et al., 2003). Da sua consonncia com os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria e do Sistema nico de Sade (SUS),
particularmente a participao popular no planejamento, gesto e controle
das instituies de sade. Da concepo de integralidade das problemticas de sade e da ao territorializada sobre elas (Brasil, 1986). Finalmente,
parte-se da ttica do matriciamento das aes de Ateno junto aos dispositivos Estratgia Sade da Famlia e s Unidades Bsicas de Sade.
A ttica do matriciamento em Sade Mental pode ser um importante
operador das aes de integralidade em Sade, que j realizada em alguns municpios brasileiros e foi colocada em ao pelo Ministrio da Sade
como poltica do SUS, conforme a Portaria 154/2008, que criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Costa-Rosa; Yasui, 2009).
necessrio sublinhar tambm que na Eaps no se trata mais de alta ou
baixa complexidade das problemticas. Nas aes de matriciamento ou nas
aes especficas dos Estabelecimentos-Caps sempre se trata de alta complexidade, o que pode diferir a especificidade do saber e da ao exigidos
em cada caso. Tambm no se trata apenas de organizar os novos dispositivos institucionais em algum sistema de referncia-contrarreferncia.

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Na Eaps os sujeitos das queixas e pedidos devero sempre ser considerados a partir da sua insero no Territrio. E mesmo quando forem alvos de
aes especficas de Caps ou ambulatoriais diversas, nunca devero deixar
de estar adscritos Estratgia Sade da Famlia (ESF), e de participar das
aes simultaneamente realizadas por ela; por isso a ESF dever ser sempre
a referncia maior da Eaps. Esta deve ser uma estratgia que perpassa e
transcende as instituies como lgicas e como Estabelecimentos, tomando-as como dispositivos referenciados na ao sobre a Demanda Social do
territrio.
Por fim, preciso sublinhar que esse conjunto de definies e proposies no tem nenhum carter de receita, representa algumas ideias e
questes que lanamos como contribuio ao debate e construo. So resultantes de minhas reflexes e prticas realizadas junto aos trabalhadores
das instituies pblicas de Sade Mental como convidado a interceder em
anlises institucionais supervises clnicas.

Conceitos operadores da Estratgia Ateno


Psicossocial
Intercessores na mesma prxis
Neste ensaio proponho avanar na direo das contribuies anteriores. De imediato, importante sublinhar que falar em estratgia implica
falar em uma poltica, uma tica e um conjunto articulado de tticas, que
se desdobram em diferentes projetos de ao, em realidades cotidianas de
indivduos habitando territrios concretos. J vimos que a Estratgia Ateno Psicossocial tem como horizonte tico os princpios de Sistema nico
de Sade (SUS) (Brasil, 1986), as heranas histricas das Reformas Psiquitricas (Fleming, 1976) e a prpria Ateno Psicossocial (Costa-Rosa
et al., 2003). Devemos situ-la dentro do novo Paradigma Psicossocial que
luta nas brechas do paradigma dominante nas prticas do campo da Sade
Mental Coletiva, o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (Costa-Rosa, 2000).
A Estratgia Ateno Psicossocial tem no horizonte a transformao paradigmtica radical desse modo da Ateno ao Sofrimento Psquico e aos

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demais impasses subjetivos, a partir das prticas e lutas cotidianas dos trabalhadores dessas instituies e dos sujeitos do sofrimento que a elas recorrem em busca de ajuda. No se pode perder de vista que essa luta pela hegemonia entre duas estratgias absolutamente concreta, e atravessa a prtica
cotidiana das instituies de Sade Mental e, ainda mais flagrantemente, as
prticas de um importante subconjunto, as instituies substitutivas, em
todas as suas dimenses: terica, tcnica, poltica, institucional e subjetiva.
Isso faz das instituies de sade palcos de luta poltica, para muito alm
de aparatos de resposta tcnica aos efeitos da Demanda Social (Luz, 1979).
Nossa experincia profissional tem propiciado contato direto com as
prticas de um conjunto significativo de equipes de Ateno Psicossocial
de municpios de mdio e pequeno portes populacionais. Isso tem permitido constatar, para alm das solues de criatividade e de transformao,
a persistncia de um conjunto de impasses cuja constncia e pontos em comum tm chamado bastante a ateno, e gerando preocupaes que parecem merecer compartilhamento e discusso.
Longe de mim uma crtica imediatista ao conjunto dos trabalhadores alinhados com as diretrizes polticas e ticas da Ateno Psicossocial, e
muito menos estou negligenciando as mltiplas dificuldades concretas nas
quais cabe a muitos deles exercerem tais prticas. O objetivo continuar
dando voz e visibilidade possvel dimenso coletiva de alguns dos impasses constatados, a fim de contribuir com solues que possam ser igualmente coletivizadas.
Importa esclarecer um aspecto de nossa abordagem dos dados. Falamos a partir da nossa incluso como um trabalhador nesses coletivos de
trabalho, tendo como base o compartilhamento das diretrizes gerais da tica da Ateno Psicossocial, e a partir de nossa implicao poltica direta nos
impasses assinalados. Procuramos, portanto, escapar a qualquer distanciamento objetificante desses impasses e das propostas de seu equacionamento. O saber de que procuramos lanar mo construdo em processos
de produo sustentados conjuntamente com os trabalhadores desses coletivos, em cuja prxis fui convidado a interceder. No se trata, ento, de
propor qualquer saber sobre eles, e nem sequer, em princpio, para eles.
Implicados na mesma prxis de construo do Paradigma Psicossocial,
possvel esperar que este escrito possa funcionar como uma contribuio
capaz de interceder apoiando, facilitando, questionando, suscitando anli-

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ses e crticas; em suma, que possa constituir mais uma pea, embora modesta, para a construo da Estratgia Ateno Psicossocial.
Acreditamos que a coletivizao dos impasses cotidianos da Ateno Psicossocial e das respostas terico-tcnicas e polticas a eles torna-se
cada vez mais urgente, dado o acirramento do confronto entre os interesses sociais e os valores sustentados pelo Paradigma Psicossocial (PPS) e os
do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM). O
PPHM tem, cada vez mais insidiosamente, tentado recuperar a parte do
terreno perdida nos campos poltico, jurdico, ideolgico e cultural, mas
principalmente no plano econmico. Aproveita-se de todas as armas disponveis, da publicidade escandalosa, nos meios de comunicao de massa,
utilizao da angstia dos familiares, que inerente s situaes difceis
com as quais tm de lidar, algumas, at mesmo insolveis. Para os mais
desesperados, acenam ainda com a promessa libertadora da internao
hospitalocntrica manicomial, sempre apelando ao jargo da desassistncia a priori suposta como efeito das aes de Ateno Psicossocial e da
Luta Antimanicomial e tirando proveito das dificuldades impostas pelo
prprio PPHM s aes psicossociais.
Soma-se a isso a prodigiosa fora da indstria quimicofarmacutica que,
entre outros fatores, tem contribudo fortemente para configurar o novo perfil da psiquiatria atual (com base no DSM), explicitamente medicalizador.
Deve-se citar, ainda, um conjunto de fatores, vagamente nomeados de
efeitos da ps-modernidade, que vo configurando certa modelagem sociocultural da dimenso subjetiva, e fazendo que as demandas de ajuda psquica resvalem para encomendas diretas por suprimentos medicamentosos.
Embora os psiquiatras no estejam sozinhos no PPHM, cujas equipes tambm possuem composio interprofissional (Brasil, 2004a); o destaque fica
para suas aes, em coerncia com uma modalidade especfica de discurso, especificamente o Discurso Mdico (Clavreul, 1983); alguns medicalizam com o libi de que essa seria a soluo mais enxuta economicamente,
desvelando, sem vergonha ou qualquer disfarce, a lgica capitalista e a tica
de massificao subjetiva, s quais se encontram francamente associados.
Ao fazer notar esses antagonismos Ateno Psicossocial, no nos queixamos; evidentemente compreendemos que est em andamento uma luta
de tits pela hegemonia em todos os planos do campo da Ateno em Sade
Mental: poltico-ideolgico, terico-tcnico, tico, econmico e cultural;

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luta essa que o conceito de Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH) de


Gramsci ajuda a compreender e dimensionar (Portelli, 1977). Quando compreendemos o conjunto de contradies do campo em que esto inseridas
nossas prticas, e o modo como tais contradies esto estruturadas, melhor
podemos aquilatar a importncia da construo de certas tticas macropolticas, territoriais, institucionais, considerando as diretrizes do SUS e da
Ateno Psicossocial, como suporte necessrio efetividade e visibilidade
de nossas tticas micropolticas.

Processo de Estratgia de Hegemonia, um conceito-chave


para anlise e ao
O Processo de Estratgia de Hegemonia (PEH) um conceito de Gramsci que permite analisar, em termos molares, certas linhas de composio
das formaes sociais: pulsaes originadas no mbito da prpria sociedade, que organizam suas diferentes instituies e nelas se atualizam. Vale
sublinhar que os representantes dos interesses sociais dominantes visam
uma administrao dessas pulsaes baseada no consenso, por isso, de preferncia lanam mo do discurso ideolgico (Gruppi, 1978).
No caso das instituies de Sade Mental, o PEH permite analisar e
compreender o jogo de foras que nelas se mostra, contrapondo os aspectos do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM)
aos do Paradigma Psicossocial (PPS), quanto a saberes, prticas, aspectos
jurdicos, ideolgicos, culturais, terico-tcnicos e ticos (Amarante, 1995;
Costa-Rosa, 2000). O PEH compreende um conjunto de prticas relacionadas estratgia e ttica, destinadas a manter a Formao Social, seja uma
instituio, seja a sociedade como um todo, em equilbrio dinmico; o que
se torna imprescindvel, dado tratar-se de realidades segmentares e contraditrias quanto aos interesses e vises de mundo que a necessariamente se
atualizam, tal como ocorre neste momento no campo da sade. Em alguns
momentos histricos essa segmentaridade tende polarizao. Da se poder
falar em PEH como um esforo de manter, em equilbrio dinmico, interesses socialmente dominantes e subordinados. Do lado dominante vemos um
conjunto de prticas de efeitos repressivos e ideolgicos, alm de um conjunto de concesses tticas seguidas de sua assepsia e recuperao (Guattari, 1981). Do lado subordinado h tambm um conjunto de prticas que,

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devido dominncia ideolgica e material do polo socialmente dominante,


podem ser concordes aos interesses desse polo, e tendem a reproduzi-los.
Mas h ainda um conjunto de reivindicaes, como as da Reforma Sanitria
e as da Luta Antimanicomial, alm de um conjunto de prticas alternativas,
que s vezes chegam a aspirar elaborao de uma hegemonia alternativa
dominante. Penso que esse tambm o caso das prticas da Eaps, ou seja,
possvel que se consolidem as aspiraes de tornar hegemnicos os interesses socialmente subordinados at aquele momento.
O caso das instituies de Sade Mental, neste momento histrico, ilustra bastante bem esse processo, pois a se veem os efeitos de uma verdadeira
luta pela hegemonia das vises tericas, tcnicas, ideolgicas, culturais e
ticas. Em outro momento sustentamos a hiptese de que essas transformaes se expressam, j, em uma prxis na qual podemos visualizar uma transio paradigmtica, do PPHM para o PPS (Mondoni; Costa-Rosa, 2010).
Esse processo, na prtica cotidiana, tem gerado o iderio das experincias e as prticas da Reforma Psiquitrica, em torno dos Centros e Ncleos
de Ateno Psicossocial (Caps e Naps), como organizadores e realizadores
das prticas integrais num determinado Territrio, a que j nos referimos.

As cises entre os saberes e o fazer-saber


A ciso entre o saber psiquitrico e os saberes dos demais profissionais
da equipe interprofissional nas prticas da Estratgia Ateno Psicossocial
(Eaps) tem consequncias desastrosas para todos; a tnica acaba sendo a
prevalncia do saber dos primeiros, neste momento reduzido a um organicismo que redunda na utilizao a priori do psicofrmaco, deixando para os
demais trabalhadores o lugar de seus auxiliares secundrios. No se trata
de colocar os profissionais uns contra os outros, pois a situao multideterminada e transcende o mbito imediato da instituio e das relaes interprofissionais. Entretanto esse um dos aspectos cruciais para a Ateno
Psicossocial que deve comear a ser abordado, mesmo nos limites de suas
praticas e instituies. Piores ainda sos os efeitos da separao saber-fazer,
que est na base da relao alienada dos trabalhadores diante do saber sobre
os problemas: quem sabe so sempre os outros em relao aos tcnicos
so os pesquisadores e gestores; relao demanda so os tcnicos nesse
caso, com as clssicas separaes disciplinares: mdicos no-mdicos

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etc. e no os sujeitos do sofrimento, que ficam no lugar de puros objetos


das aes da instituio.
Tirar os sujeitos do sofrimento do lugar de objetos da ao dos trabalhadores abrindo-lhes o lugar de protagonistas da produo do nico saber
que pode realmente modificar sua posio no sofrimento e nos impasses
de que vieram queixar-se uma operao to complexa quanto necessria.
Certamente ela depende da tica pela qual se rege a Ateno Psicossocial,
mas no caso da saudessubjetividade pode-se dizer que ela chega a ter relao direta com os prprios efeitos teraputicos.
Para os trabalhadores essa ciso no menos importante, pois deixa passar implcita, sem qualquer crtica, a situao estabelecida; como se essa
decorresse da natureza do objeto e no do modo dominante da diviso
tcnica do trabalho que vige no contexto da produo social ampla,2 isto ,
na produo de mercadorias em geral. Essa diviso tcnica do trabalho ,
ainda, marcada pela especificidade das lutas corporativistas no contexto da
relao da medicina como disciplina com as demais disciplinas que vieram
posteriormente disputar com ela o mesmo espao de trabalho definido
como campo da Sade Mental.
Fica totalmente perdida a especificidade da prxis da Ateno Psicossocial quando se deixa vigorar o implcito de que uns tm a teoria (e s vezes
reivindicam tambm a posse da prtica essencial) e a outros cabem apenas
prticas de funo e valor secundrios e meramente auxiliares (ressonn2 A diviso social do trabalho tem razes mais voltadas para a tcnica, enquanto que a diviso
parcelada do trabalho tem razes voltadas para a poltica. A diviso do trabalho na sociedade caracterstica de todas as sociedades conhecidas; a diviso do trabalho na oficina
produto peculiar da sociedade capitalista. A diviso social trabalho divide a sociedade entre
ocupaes, cada qual apropriada a certo ramo da produo; a diviso pormenorizada do trabalho destri ocupaes consideradas neste sentido, e torna o trabalhador inapto para acompanhar qualquer processo completo de produo. No capitalismo a diviso social do trabalho
forada catica e anarquicamente pelo mercado, enquanto que a diviso do trabalho na
oficina imposta pelo planejamento e controle [...]. Enquanto a diviso social do trabalho
subdivide a sociedade, a diviso parcelada trabalho subdivide o homem [...] (Braverman,
1977, p.72). Apesar das numerosas analogias e das conexes entre a diviso do trabalho na
sociedade e a diviso do trabalho na manufatura, h entre elas uma diferena no s de grau,
mas de substncia. (Marx, s. d., p.406). Podemos a partir da considerar que a diviso social
obedece mais a razes tcnicas e no aos objetivos do capital; com a diviso tcnica ocorre o
oposto, prevalecem as razes polticas. Na considerao de todas essas divises ainda parece
no ficar suficientemente sublinhada a afirmao de Marx de que a verdadeira diviso social
do trabalho ocorre entre fazer e pensar.

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cia disso a vigncia de termos como mdicos e paramdicos). Uma


situao concreta num dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps), que
estava em Anlise Institucional pode ilustrar esse ponto. Os outros componentes da equipe de trabalho (psiclogos, enfermeiros) trazem reunio
institucional a proposta explcita de no servir mais aos psiquiatras, tirada como efeito de uma reunio coletiva. Parecia estarmos diante de um
analisador de uma situao bastante comum naquele Caps. Ao expressarem
a deciso de parar de girar em torno das aes da psiquiatria, e inclusive da
falta delas, colocavam em anlise um dos impasses mais importantes ainda
presentes em muitos Caps: todo o saber vlido sobre a loucura e o sofrimento psquico fica subordinado ao saber medicar a partir do DSM; isso
implica uma grande contaminao da Estratgia Ateno Psicossocial, na
qual se prope vetar o uso indiscriminado e a priori dos psicofrmacos; esses certamente podem ser usados, mas como ttica secundria introduzida,
eventualmente e num momento posterior.
necessrio analisar o modo como se produz e expressa esse anncio
feito por um segmento da equipe. Ele recusa a posio servil, explicita a
ciso nas prticas interprofissionais, afirma uma posio necessria e importante, mas ainda se sustenta numa posio de negao que, se no for
processada, corre o risco de reafirmar a separao e antagonismo entre os
psiquiatras e os demais profissionais do grupo de trabalho. Como processar
essa contradio expressa inicialmente em forma de antagonismo saber-fazer (notemos a denncia da posio servil)?
preciso partir da anlise do saber que a estratgia psicossocial determina, a partir de sua tica. Em primeiro lugar, como assinalamos anteriormente, est a necessidade da considerao de um saber subjetivo sob a
forma de produo de saber inconsciente que entra em jogo no sofrimento
psquico, cuja chave s o sujeito detm (herana da psicanlise). claro que
esse no todo o saber do sujeito; as prprias diretrizes do SUS indicam o
poder-saber da participao no planejamento, na gesto e no controle das
aes de Ateno realizadas no territrio (herana do materialismo histrico pela via Movimento Sanitrio Brasileiro).
Em segundo lugar, deve-se partir da constatao de que o saber da Eaps
decorrente das experincias concretas dos Caps e Naps, aos poucos sedimentado em forma de um conjunto de princpios para a ao trata-se
de um saber da prxis produzido na, e para a, prpria prxis. Estamos na

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presena de um genuno fazer-saber. Conservar essa caracterstica essencial


manter-se na contramo do saber disciplinar que supe, separados, um
sujeito do conhecimento e um objeto de conhecimento; e ao mesmo tempo
supe produtores profissionais do saber e profissionais aplicadores profissionais desse saber (separao saber-fazer herdada da diviso tcnica do
trabalho na produo de mercadorias, que se estende s produes no campo da cincia). Manter a lgica de um saber complexo produzido na prxis
cotidiana e apropriar-se dos protocolos que j esto produzidos sobre ele
algo que no pode ser apenas contingente. Ou seja, imprescindvel a
apropriao socializada, entre todas as profisses, do saber j disponvel no
campo da Ateno Psicossocial como ponto de partida mnimo, para sua
crtica e eventual implementao, nas situaes singulares de cada grupo de
trabalhadores e de cada territrio.
Outra caracterstica fundamental que deve ser considerada no saber psicossocial a complexidade; essa decorre, em primeiro lugar, da presena
de diferentes disciplinas no campo, mas isso garante muito pouco o alcance
dessa complexidade, pois, como todos sabem, a inrcia do institudo faz
que se recaia facilmente na lgica taylorista da diviso parcelada do objeto, indivduo e seu sofrimento (notamos, de passagem, como o PPHM e
sua homologia com o MCP podem se imiscuir no PPS). A concluso imediata que a apreenso da complexidade no pode contentar-se em partir
apenas da diversidade dada; essa, em nosso contexto, foi herana inicial
da Psiquiatria Preventiva Comunitria americana e da de Setor, francesa.
Tambm inevitvel a crtica ao carter disciplinar das profisses inicialmente presentes. Falaremos sobre isso mais adiante.
Talvez no seja excessivo lembrar que a contradio essencial fazer-saber ou prtica-teoria costuma apresentar-se apenas secundariamente
expressa nesse conflito entre disciplinas, ou mesmo entre trabalhadores,
particularmente dos demais com os psiquiatras. Ela costuma consumir
tempo e energia preciosos, manifestando-se tambm com outras fisionomias: Ambulatrio de Sade Mental como Estabelecimento versus Caps,
medicao como procedimento a priori versus Ateno fundada na palavra
e na escuta, diagnstico psiquitrico versus compreenso psquica interprofissional e transdisciplinar das demandas dos sujeitos do sofrimento. Ateno organizada em torno do eixo medicamentoso versus Ateno organizada
em torno de projetos teraputicos singulares complexos etc.

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Em vrias experincias que temos conhecido de perto, o projeto teraputico, embora difcil de realizar, pensado e organizado para os sujeitos
do Caps, mas deixa os demais sujeitos muitas vezes entregues ao imediatismo surdo-mudo da ao medicamentosa; nessa situao eles no tm outra sada que a da medicalizao.3 Atualmente um aspecto da contradio
medicalizao versus projeto teraputico atualiza-se no mbito do territrio municipal como Caps versus Ambulatrio.4 H outro conflito importante que j comea a dar o ar de sua graa. Ele se expressa como aes de
matriciamento junto Estratgia de Sade da Famlia versus aes Caps,
as ltimas tendem a aparecer como tendo o saber sobre as primeiras. Tudo
isso merece reflexes cautelosas.
No se trata de negar a importncia desses conflitos, muito menos de
pretender bani-los por uma prescrio de conhecimento; muito pelo contrrio, referi-los s contradio fundamentais de que so desdobramentos s pode contribuir positivamente para a possibilidade de a Estratgia
Ateno Psicossocial orientar-se na direo de uma prxis efetiva capaz de
responder aos princpios do SUS e de enfrentar no cotidiano a verdadeira
contradio do nosso campo especfico de trabalhadores da Sade Mental
Coletiva. Essa contradio deve ser compreendida como luta do Paradigma
Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM) versus Paradigma
Psicossocial (PPS). Contradio que entendemos como um reflexo da contradio fundamental presente no campo amplo da sade, expressa como
Paradigma Assistencial Privatista Mdico-centrado versus Paradigma da
Produo Social da Sade (Mendes, 1999).
Insistamos ainda um pouco mais sobre os saberes em ao da Estratgia
Psicossocial. Uma consequncia importante dessa cisma de saberes, que
inevitavelmente acaba na banalizao e superficialismo de cada um, atinge
3 O termo medicalizao refere-se ao modo de utilizao dos psicofrmacos: utilizao a priori para todo o tipo de queixas, utilizao em doses massivas ou superpondo quantidades
e variedades de medicamento fora das condies propostas pela OMS, tomar como regra
que toda a forma de sofrimento psquico grave deve ter no medicamento sempre o agente
principal.
4 Aqui nos referimos ao Ambulatrio de Sade Mental, um Estabelecimento institucional
criado em So Paulo e outros estados pela poltica pblica de sade mental da dcada de
1980, baseado na Reforma Psiquitrica preventivo-comunitria americana, constitudo com
equipes interprofissionais, e que visava combater o Manicmio, que era a nica forma de
Ateno ao Sofrimento Psquico grave naquela poca.

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em cheio os sujeitos do sofrimento psquico, que acabam merc de prticas que no incluem o saber que lhes corresponde no grau mais complexo
em que ele j se encontra disponvel (nos protocolos que podem servir de
guias para a experincia (Santos, 2000). Excluda do saber, a prxis tende
a tornar-se um fazer-para (resolues mais ou menos imediatistas), mesmo
com as honrosas excees individuais de sempre.
Outro aspecto importante da mesma questo: o conjunto do saber necessrio para dar conta dessas situaes complexas de modo planejado acaba
excluindo flagrantemente o saber dos sujeitos do sofrimento e da populao. No Paradigma Psicossocial, esse saber tem uma sua funo inalienvel,
reconhecida (contribuio da Reforma Sanitria, do materialismo histrico
e das psicanlises Ateno Psicossocial).
Excludos esses saberes, a prxis tende a tornar-se um fazer imediatista,
e o saber que posto em ao, um saber sobre. E um saber sobre dificilmente no ser um poder sobre quando se trata do campo da sade
imersa na subjetividade (saudessubjetividade). Desse modo, uma ao
orientada sobre as demandas de sofrimento psquico s pode ser desastrosa,
pois essas incluem e exigem, para sua soluo, a ao e produo da subjetivao por parte dos prprios sujeitos.
No nos esqueamos de que nossa reflexo toma como referncia a
Ateno Psicossocial na qual a relao proposta da equipe interprofissional, e para cuja consolidao os trabalhadores vm lutando, exclui o saber
de qualquer das profisses que a compem tomado como resposta a priori.
Em outro texto propus considerar a modalidade que convm lgica que se
contrape ao Manicmio como integrao em profundidade dos saberes
em ao no campo; por oposio ao modelo taylorista fragmentador e colonizador, ainda dominante (Costa-Rosa, 1987).5
Atualmente, em diversas situaes, j podemos guiar-nos pela diretriz
da transdisciplinaridade, como questionadora da lgica do saber disciplinar
em ao em nosso campo de trabalho. A atitude transdisciplinar est em
sintonia com tica correspondente aos efeitos do Paradigma Psicossocial
(Costa-Rosa, 2000). Alis, a propsito do tema do saber em geral e do saber
dos sujeitos do sofrimento, convm lembrar que uma das diretrizes do SUS
5 Ver tambm o ensaio 4. Interprofissionalidade, disciplinas, transdisciplinaridade: modos
da diviso do trabalho nas prticas da Ateno Psicossocial, neste livro.

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prope a participao da populao no planejamento, gesto e controle da


ao territorial e dos dispositivos institucionais. No por acaso que uma
diretriz desse quilate pde ser introduzida, justamente no campo da sade, em flagrante contradio com a tnica dominante nos outros setores da
produo social. Tambm no um acaso que efetivar essa participao da
populao tenha mostrado uma das tarefas mais difceis do campo da Sade
Mental Coletiva.
Nossa hiptese que isso poder ser mais realizvel na medida em que as
relaes imediatas que temos com esses representantes do territrio sejam
capazes de pr em suspenso, em princpio, os saberes sobre, principalmente nas demandas relacionadas ao sofrimento psquico, para num segundo momento pormos em ao a especificidade dos saberes que nos cabem.
Esses representantes do territrio devem ser considerados como emergentes que no puderam evitar dirigir sua demanda s instituies de sade, e que j nessa emergncia representam muitos outros que no vieram,
mas que podem necessitar igualmente de ajuda psquica.
Talvez no seja excessivo lembrar que o saber dos sujeitos como o estamos considerando deve incluir as experincias vividas de natureza consciente e inconsciente. s formas e estados da alienao social devemos agregar a considerao das diferentes formas da alienao subjetiva em uma
especificidade capaz de distinguir as configuraes comumente chamadas
psicose, neuroses (incluindo as depresses e o pnico), alcoolismo, toxicomanias; para citarmos as situaes mais comuns nos adultos e adolescentes
que nos procuram.
Finalmente, consideramos que pr em ao a transformao do estado
da contradio saber versus fazer, presente nas prticas da Ateno Psicossocial, exige juntar aos saberes, tradicionalmente em ao nesse campo,
a hiptese freudiana de que quando se trata de sofrimento psquico (sem
desconsiderar os casos em que fatores orgnicos podem ser determinantes
principais), est em ao um saber que s o sujeito ser capaz de saber fazer.
Pode ser que alguns leitores j estejam se perguntando, para que sevem, ento, o saber, as tcnicas e at mesmo as prticas dos trabalhadores da Sade
Mental.
Est a o grande pulo do gato, nico capaz de transpor esse abismo
da ciso fazer versus pensar, que caracteriza tanto as prticas funcionalistas
quanto as alienantes e, portanto, adaptativas em nosso campo: o saber e as

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prticas dos trabalhadores da Ateno Psicossocial assumem a funo de


intercessores nos processos de produo da sade, dos quais s os sujeitos
do sofrimento, e ningum mais, podem ser agentes principais. Esse pulo
do gato comea com a revoluo freudiana. Produzir um agente, cuja funo interceder a favor da capacidade de agenciamento presente nas experincias da demanda que se expressam como sofrimento. Nesse sentido,
um agente coadjuvante capaz de utilizar seu saber como propiciador do
saber dos agentes principais, os sujeitos do sofrimento psquico, certamente
tambm um saber do tipo saber na prxis.

A Demanda Social e a especificidade das demandas no


campo subjetivo
Retomemos. preciso compreender, para transpor, o abismo da ciso
prtica-saber que eclipsa o saber dos sujeitos das experincias do sofrimento. preciso vislumbrar, para encarnar, essa configurao absolutamente
sui generis de um agente agenciador da possibilidade e capacidade do sujeito de agenciar as prprias solues. Em outros termos, no um agente que
simplesmente cura, mas de algum que intercede na capacidade de curar-se cura que no mbito subjetivo dever ser entendida no como volta
normalidade anterior, mas como capacidade de produzir o sentido novo e
o posicionamento novo que vo permitir ao sujeito situar-se nos conflitos e
contradies nas quais atravessador e atravessado. Em suma, cura como
restabelecimento da situao da autopoise caracterstica do humano.
Para poder escutar preciso, ainda, compreender a especificidade radical
das demandas no campo subjetivo; preciso tambm reconhecer a singularidade do saber (saber inconsciente e saber sobre o no sabido) nico que
capaz de operar na resposta a tais demandas.
Quanto s demandas, devemos partir do conceito de Demanda Social
definido e elaborado pela Anlise Institucional, e diferenci-lo do conceito
de encomenda social (Lourau, 1975). A Demanda Social toma como referncia a prpria Formao Social, em que os indivduos habitam e em cujos
processos de produo da vida cotidiana participam, incluindo o processo
de produo-sade-adoecimento.
A Demanda Social hincia em sentido amplo; refere-se ao conjunto
das pulsaes produzido pelo antagonismo das foras em jogo no espao so-

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cioeconmico e cultural, ou seja, no Territrio. Considerando a especificidade da instituio de Sade Mental como Formao Social, essas pulsaes
devem ser pensadas, levando em conta as dimenses, molar e molecular;
tanto das pulsaes propriamente instituintes, quanto das relaes entre o
instituinte e o institudo, componentes necessrios dos processos de instituio, isto , de instituir.
A encomenda uma espcie de outra face da Demanda, isto , o modo
como essa aparece empiricamente nos pedidos imediatos. A demanda s
pode traduzir-se em encomendas atravs da sua mediao imaginria e
ideolgica. Ou seja, a traduo das pulsaes da Demanda Social em pedidos depende dos modos de representao do que seja aquilo que falta e
aquilo de que se necessita e deseja. Depende da representao das ofertas
de possibilidades transferenciais disposio no campo, percebidas como
capazes de responder. Depende tambm do reconhecimento dessas ofertas disposio no espao sociocultural do Territrio, por parte de quem as
solicita ajuda.
A partilha do campo das ofertas de Ateno ao Sofrimento Psquico entre os saberes msticos, populares, e o saber cientfico certamente influencia
o conjunto dos pedidos de ajuda e de intercesso endereados s instituies
de sade.
Na Estratgia Ateno Psicossocial, mais do que em quaisquer outras
circunstncias, deve-se considerar a territorialidade das queixas e dos diversos impasses subjetivos, sem o qu muito difcil planejar e executar
aes condizentes com a diretriz da Integralidade, e capazes de responder
ao menos com a eficcia que se pode esperar de uma estratgia de Ateno
bem executada.
nas balizas dessa demanda integral territorializada que devemos situar
as demandas encarnadas pelos indivduos que chegam s instituies de
Sade Mental.
Pois bem, uma parte importante dessas demandas ainda se apresenta
sob a figura do sintoma, freudianamente falando. Ou seja, trata-se do retorno do recalcado por mais agonstico que esse se apresente e por mais
que esse paroxismo o torne muitas vezes facilmente moldvel, de imediato,
ao Discurso da Cincia psiquitrica: falo dos transtornos obsessivos compulsivos, a velha neurose obsessiva; de depresses, metonmia de todas
as formas de esmorecimento do sujeito diante dos impasses da sociedade

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acelerada, narcisista e de consumo; dos impasses que se estendem da simples dor de existir, caracterstica do sujeito que s se torna humano pela
mediao do sentido, at a mais deflagrada melancolia; dos pnicos, formas assumidas pela velha neurose de angstia; e de compulses variadas,
expresses dramatizadas da dependncia dos objetos de consumo, a que
cada vez mais estamos todos submetidos, e dos quais alguns so capazes de
demonstrar mais enfaticamente os efeitos desastrosos do estilo consumista sobre o desejo e sobre os modos de gozar.
Como podemos ver, por suas conexes com os processos de produo
sociais amplos, esses retornos do recalcado exigem, para sua continncia e
processamento, vrias operaes de remanejamento de sentido; uma produo nova de sentido, que apenas em aparncia especfica da histria
subjetiva e sociocultural daquele determinado indivduo, ou seja, de sua
estrita individualidade.
H outro aspecto da Demanda Social que imprescindvel destacar.
Trata-se da hiptese, desta vez freudiana e marxiana, de que todo o sintoma
e todo o sofrimento carregam sempre uma funo e um sentido inalienvel
de objeo ao contexto social, cultural e intersubjetivo no qual emerge e
produzido. Isso exige redobrado cuidado por parte do intercessor que, alm
de no poder perder de vista esse estatuto de objeo do sintoma, no deve
iludir-se quanto ao fato de que o sofrimento, na realidade consiste em uma
espcie de figura paroxstica dessa objeo, e tambm um eclipse da possvel resposta instituinte pulsante necessariamente presente nele.
O sintoma uma evidncia momentnea desse fracasso. Portanto, seja
qual for o processo de produo de sentido em que se engajem os sujeitos,
esse sentido deve repor algo das pulsaes instituintes de que tal sintoma
no deixa de ser um emissrio. O sofrimento expressa sempre, em boa dose,
aquilo que fracassa em alcanar a direo das pulsaes instituintes. Isso
acrescenta ainda outras razes para pensarmos as prticas da Ateno como
intercesses numa prxis, prxis essa que prpria dos sujeitos da experincia dos sintomas, dos impasses e do sofrimento.
As rupturas que fazem que eles nos interpelem no so, portanto, apenas as rupturas comuns em qualquer existncia. Representam um estado
paroxstico dessas rupturas em que a produo dos sentidos necessrios
para manter consistente a realidade psquica se estancou por fatores desencadeantes diversos, ou se reduziu a zero.

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No nosso objetivo aqui entrar em maiores especificaes, mas convm indicar que se trata de rupturas numa subjetividade suportada por um
corpo conceituado como disjunto do organismo; rupturas que acontecem
num contexto complexo de fatores subjetivos, econmicos, sociais, culturais e polticos. Por isso mantemos a aposta em um intercessor complexo
de composio interprofissional e ao transdisciplinar o coletivo de trabalho, e qualquer um integrado nele, comumente nomeado equipe multiprofissional ou interprofissional.
O essencial a esperar dessa interdisciplinaridade que seja capaz de
criticar e superar o princpio sujeito-objeto que habita as disciplinas que
operam no campo da Ateno Psicossocial, condenando-as a uma tica de
objetivao do sujeito como objetificao.
Finalmente, a considerao dos efeitos da Demanda Social deve levar em
conta que as formas das ofertas de possibilidades transferenciais, alm da
qualidade e diversidade postas diretamente pelos profissionais da Ateno
situados no territrio, esto sendo induzidas pela lgica consumista, hedonista e mdico-centrada j em ao nos sujeitos do sofrimento. Esse um
fator que interfere drasticamente no modo de aparecimento das demandas.
Mais um aspecto a ser considerado nas operaes de remanejamento a serem realizadas por parte dos trabalhadores do campo da Ateno.
necessrio insistir na ideia de produo porque no se pode tratar a
questo do sujeito in absentia, como alerta Freud, quer dizer, sem que seja
na concretude da vivncia presente, e sem que seja com a participao direta e protagonista do interessado. Esses dois requisitos no se conseguem
efetivamente sem que opere a modalidade do vnculo transferencial. Por
isso o tema da transferncia torna-se um tpico de trabalho que deve necessariamente acompanhar o da Demanda.

Um setor crtico das queixas: as loucuras, o alcoolismo


e a drogadio
Conservemos no horizonte da nossa anlise a tese das queixas e impasses
subjetivos como formas de manifestao da Demanda Social. Para deixar
nosso panorama mais bem configurado, preciso acrescentar todas as formas que se apresentam como ruptura mais ou menos violenta do indivduo
com o lao social. No se trata do retorno do recalcado, est em questo o

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velho e conhecido campo das loucuras, mas nem por isso to bem decifrado e acolhido, no qual as manifestaes assumem a forma da angstia atroz,
do flagrante non sense, da automutilao e mesmo do suicdio.
Essas formas por muito tempo se mostraram arredias ao deciframento,
e foram acolhidas no campo da cincia com ceticismo resignado ou com
benevolncia samaritana. Tiveram que esperar at mais recentemente
quando comearam a ser compreendidas sob a perspectiva das psicanlises.
Atualmente a oferta caracterstica da cincia (via medicina mental) para o
sofrimento psquico consiste nos psicofrmacos, que lhe faz as principais
honras da casa. A se pode verificar o rebaixamento do corpo ao organismo,
tomado como metonmia do sujeito.
A operao aqui se apresenta como uma das mais complexas, pela exigncia da especificidade do saber que deve ser posto em ao, alm dos remanejamentos institucionais pertinentes transformao da diviso do
trabalho na equipe interprofissional (interprofissionalidade gerida pelo
modo cooperado e transdisciplinaridade). A radicalidade das crises nas
experincias da loucura (campo da constituio subjetiva por Verwerfung,
ou seja, pelo modo foracluso) pe em ao demandas que no se manifestam de imediato, especificamente, no registro do sentido; portanto,
no podem ser remetidas ao recalcado da histria do indivduo. Nesse caso
trata-se de um esculpir o sentido para, igualmente na experincia do presente, significar ou ressignificar aspectos, ou mesmo dimenses inteiras
da experincia e da prpria realidade subjetiva: , por exemplo, o caso dos
chamados desmoronamentos psicticos da realidade psquica impasses
esquizofrnicos, paranoicos e melanclicos.
Tentando acrescentar mais alguns elementos de diferenciao da especificidade do que est em ao no remanejamento de sentido, e aquilo que
opera na produo de um sentido radicalmente novo, diremos com a contribuio da psicanlise que essa produo consiste em colocar no centro do
trabalho em nosso caso, trabalho institucional o ato da palavra (Laurent et al., 1998). Isso tem como consequncia a redefinio do sintoma:
suplncia subjetiva da nomeao do gozo (angstias), ao invs de metfora
e mensagem (ibidem). Em outros termos, colocar sob essa perspectiva a
produo de significao implica uma definio do inconsciente como dispositivo de produo de sentido, e no apenas como outra cena, recalcada
da histria individual. Um inconsciente como produo de sentido a ser
especificada, quanto s suas modalidades, nos diferentes processos de sub-

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jetivao e nos diferentes modos de constituio subjetiva mas sempre


com nfase na considerao autopoitica dessa produo.
Neste espao no podemos tratar amplamente desse complexo problema, da deixarmos de fora da anlise todos os seus aspectos sociais. Ainda
assim inevitvel a colocao de uma questo: para a Estratgia Ateno
Psicossocial a constituio subjetiva s pode ser concebida na imerso do
sujeito no social no mbito da famlia e da Formao Social e, do mesmo
modo, os impasses sociais devem ser considerados como fatores do desencadeamento dessas crises, embora entre outros.
Na considerao dos efeitos da Demanda Social no que respeita s crises
da psicose, no podemos deixar de mencionar, ainda, a particularidade dessas problemticas quando se trata das crianas (o autismo e as chamadas psicoses infantis). Certamente abre-se outro campo exigindo saberes e prticas
especficas, sem esquecer a necessidade das polticas pblicas especficas.
A mesma especificidade de anlise e ao deve ser posta em ao no caso
das problemticas nomeadas alcoolismo e drogadio. Aqui tambm
a falta de espao no deve nos impedir de alertar para a necessidade da crtica e da ao capazes de reverter seu destino institucional homlogo ao da
loucura. O prprio Foucault (1978) nos alertou, atravs da constatao de
que a loucura herdou, alm do espao fsico ocupado pela lepra e a sfilis,
vrias das atitudes e mtodos de tratamento. Com a desmanicomializao da loucura, e depois com a sua desospitalizao, originadas na Reforma
Psiquitrica e na Luta Antimanicomial, nada mais mo do que passar a
oportunidade a alcoolistas e drogaditos. No momento, a internao o que
mais frequentemente ocorre com essa parcela da Demanda Social, fato em
aumento progressivo.
preciso ter claro que em nenhum dos casos de produo de sentido
considerados anteriormente se trata de processos totais, portanto no se
trata de processos que agreguem sentidos acabados, tcitos. Seria recair no
princpio doena-cura, to avesso tica da Ateno Psicossocial (Rotelli et
al., 1990; Costa-Rosa, 2000).

A especificidade do saber em ao na Ateno Psicossocial


Falta-nos, finalmente, acrescentar algo sobre a especificidade dos saberes em ao no campo da Ateno Psicossocial como mais um operador

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importante para a compreenso e implemento de sua estratgia. Convm


retomar dois pontos assinalados anteriormente. A ideia de intercessor
agenciador de um processo que j , em si, processo de agenciamento; e a
ideia de cura como autopoiesis.
O primeiro aspecto a se considerado que o saber tem limites. Ningum
pode saber pelo outro, sobretudo quando se trata do saber inconsciente e dos
aspectos do no sabido da experincia relacionada com a Demanda Social;
o saber no pode abarcar tudo da prxis ou da experincia, s vezes est em
questo o real da morte ou do sexo, que retorna para a percepo real da
ordem daquilo que no cessa de no se incluir no sentido, e que se encontrava cerzido pelo imaginrio que pode desmoronar (caso dos fenmenos associados constituio subjetiva por foracluso, hiperbolicamente nomeados
psicoses, porm no apenas); o saber tambm pode encontrar seu limite na
prpria prxis, ou seja, ele depende da capacidade de um sujeito ou de um
coletivo tratarem a experincia produzida e vivida com as ferramentas do
campo do simblico ou apenas com as do imaginrio, portanto, com maior
ou menor grau de alienao a prpria prxis deve ser compreendida como
possuindo sempre seu ncleo estruturalmente irredutvel ao saber.

A Estratgia Ateno Psicossocial como prxis integral


e territorial
Na Ateno Psicossocial como estratgia procura-se superar o Caps
como Estabelecimento, ou seja, ele se vira moebianamente6 pelo avesso.
6 A chamada fita de Mobius uma realidade topolgica em que interior e exterior esto em
absoluta continuidade. J propusemos, em outra ocasio, a ideia do Caps constitudo como
instncia de interlocuo porosa, sem portas fechadas, sem balces, sem filas de espera, sem
quaisquer regras ou interdies circulao dos sujeitos do sofrimento, de seus familiares
e da prpria populao do territrio (Costa-Rosa et al., 2003); agora levamos essa ideia um
pouco mais adiante com a proposio de uma consistncia moebiana para as prticas da
Ateno Psicossocial no territrio. No se trata de metfora, uma vez que uma estrutura
moebiana implica a radical superao do arquitetnico e do mobilirio como limites da relao com os efeitos da Demanda Social que nos so endereados. evidente que isso exigir
ampliao dos exerccios que j fazem parte de muitas das aes atuais do Caps, para que
no se recaia no velho discurso do integrado e nas prticas to caras ao preventivismo, nas
quais se concebiam Estabelecimentos cuja ao pretendia ser complementar, a partir da ao
integrada entre eles; trata-se da famosa integrao da Ateno primria (equipes de Sade
Mental na Unidade Bsica de Sade), secundria (Ambulatrio de Sade Mental) e terciria
(Hospital Psiquitrico), cuja complexidade seria pretensamente crescente nessa ordem. A

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Isto , transforma-se numa estratgia de ao capaz de sustentar aes mais


integrais, que tomam como referncia o espao do territrio com sua complexidade e seus diversos recursos; destaque para as redes de convivncia
e de contratualidade. As aes no paradigma anterior tm muitos dos seus
efeitos concebidos na relao direta com os estabelecimentos institucionais
em que so realizadas (com suas respectivas tecnologias), e so definidas
como integradas por dependerem de uma ao transcendente que faria
delas um processo de produo capaz, quando isso preconizado, de conclurem um ato de produo; por exemplo, o tratamento da psicose ou do
alcoolismo, por aes estratificadas e hierarquizados por nveis de complexidade. Podemos ver a um dos aspectos do trabalho parcelado, certamente
no o nico, presente nas prticas de Ateno ao Sofrimento Psquico. Esse
trabalho parcelado, comum nos processos gerais da produo social ampla,
no introduz nenhum impasse apara as prticas referenciadas no PPHM.
Pode-se dizer que ele est em sintonia com sua tecnologia e com sua tica.
O impasse se impe quando nos referenciamos nos parmetros do Paradigma Psicossocial, como deve ser o caso da Estratgia Ateno Psicossocial (Eaps). Embora o trabalho parcelado, taylorista, represente apenas
uma das contradies a superar na Eaps, sua superao imprescindvel. O
trabalho individual ou coletivo deve ser capaz de desdobrar-se em unidades
funcionais integrais, e no apenas integradas, programadas para conjugar
os aspectos interprofissionais do conhecimento exigido por cada uma das
diversas aes.
A constituio dessas unidades funcionais deve pautar-se pela anlise
global dos processos de trabalho a serem realizados. Uma unidade funcio-

consistncia moebiama da Ateno Psicossocial prov outra concepo da complexidade e


outra forma de inter-relao entre as aes exercidas nos mbitos da Ateno Bsica (ESF),
concebidas como matriciamento; as aes ambulatoriais concebidas, sobretudo, como modo
de operar na relao com os efeitos da Demanda Social operaes que passam a ocorrer em
quaisquer espaos arquitetnicos, em alguns casos mesmo a cu aberto; e as aes chamadas
intensivas por tomarem como referentes os casos e as situaes que necessitam de continncia em tempo integral s nesses casos o prprio arquitetnico e o mobilirio podem desempenhar uma pequena parte de algumas das aes; aqui so utilizados os Caps-III abertos 24
horas e as Enfermarias de curta permanncia e Hospital Geral. Neste ponto damos destaque organizao espacial, mas h consideraes muito relevantes que devem ser levadas em
conta quanto ao tempo, que no mais apenas cronolgico; e quanto s tecnologias utilizadas
na estratgia psicossocial (Merhy et al., 2002).

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nal tpica seria, por exemplo, aquela composta por um psiquiatra, um psiclogo e um assistente social, quando se trata de realizar aes relacionadas
s dimenses psquicas da sade junto Estratgia Sade da Famlia, o chamado matriciamento. Porm, uma unidade funcional com essa composio pode trabalhar em muitos outros segmentos do trabalho da Ateno
Psicossocial, como o da Ateno s crises nas psicoses, no alcoolismo ou nas
drogadies, por exemplo.
Essas mesmas unidades funcionais com acrscimos, subtraes ou
substituies em sua composio devero dar continuidade s aes
necessrias nas situaes aps o equacionamento das crises. Aes semelhantes, mas com outros graus de intensidade: aes de acompanhamento
psicoteraputico, aes de reintegrao sociocultural amplas, como organizao de processos de incluso familiar e cultural, nas cooperativas de
trabalho, entre outras. Certamente algumas dessas unidades funcionais
incluiro composies das profisses tradicionais e das novas acrescentadas pela Ateno Psicossocial: os artistas plsticos, os educadores fsicos, os
diretores teatrais e outros.
Por outro lado, no se pode perder de vista que vrios efeitos da Demanda Social exigem unidades funcionais de apenas um trabalhador. o caso
dos chamados atendimentos individuais, mas certamente tambm o caso
de uma infinidade de grupos e oficinas, dispositivos que se mostram bastante apropriados para a Ateno ao Sofrimento Psquico na Sade Coletiva.
A considerao da Ateno Psicossocial como territorial e integral deve
ser, alm de um exerccio prtico, um tema de estudo e pesquisa. Vejamos
mais um exemplo que pe em pauta a exigncia do encadeamento das aes:
trata-se de determinados subconjuntos de efeitos da Demanda Social em
que as crises tm um modo particular de expresso; mas que so comumente
diferentes daquilo que ocorre nas psicoses, uma vez que nessas os desmoronamentos da realidade psquica levam sada radical do Lao Social. Refiro-me aos alcoolistas, drogaditos e toxicmanos, neuroses diversas obsessivas (transtornos obsessivos compulsivos), histerias (s vezes ditas graves,
pnico, poliqueixosos, depressivos etc.) vrias situaes de melancolia e
outras depresses (o chamado distrbio bipolar do humor). Um grande desafio conseguir planejar esses processos de ao como unidades de produo de modo a manter contnuos os vnculos transferenciais. Em todos os
casos, e no s naqueles em que esto em jogo a demandas de psicoterapias,

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nas quais a psicanlise aplicada, a continuidade do trabalho sob transferncia de repercusso direta na efetividade do trabalho.
Nesses casos, o encadeamento e a continuidade das aes incluem outras
aes de sade e o retorno do indivduo aos processos de produo da sua
vida cotidiana. O essencial a ser levado em conta em tais situaes no
perder de vista que a Ateno a essas crises se inicia e continua de um modo
que se denominar ambulatorial. Isto , sem requerer os velhos Estabelecimentos Hospital Psiquitrico e Ambulatrio de Sade Mental, ambos banidos pela lgica e pela tica da Ateno Psicossocial.
O caso do Ambulatrio de Sade Mental como Estabelecimento merece um comentrio parte. Ele teve proferida a sentena de morte, ainda
no bero (Rotelli et al., 1990). No estado de So Paulo ele foi a instituio
central da poltica de Sade Mental antimanicomial nas dcadas de 1980 e
1990, e em seguida foi objeto de uma diretriz que preconizou sua transformao em Caps (SES-SP, 1991/2 Plano de Ateno Sade Mental no
Estado de So Paulo binio 91/92).
Isso parece ter-se realizado na maioria dos casos, ao menos formalmente, uma vez que na prxis desses Caps mutantes ainda vive, como parasita, a
lgica ambulatorial, que urge ser superada. Alguns municpios, entretanto,
ainda conjugam o Ambulatrio de Sade Mental com o Caps. Nesses casos,
o Ambulatrio perdura inadvertido, como eco da poltica de Sade Mental
preventivista que lhe deu origem; como que minando as prticas da Ateno Psicossocial com base no territrio, embora essas j estejam assumidas
no discurso oficial dos gestores da Sade Mental.
Finalmente, uma estratgia territorial como a Ateno Psicossocial precisa, com extrema urgncia, incluir em sua agenda a anlise sistemtica da
repercusso de suas prticas sobre os efeitos da Demanda Social. E no
basta medir essa repercusso em termos de nmero de atendimentos realizados, quantidade de medicamentos dispensados, nmero de internaes
etc., como faz o PPHM. Sabemos que o PPS e seu correlato, o Paradigma
da Produo Social da Sade, nos permitem pensar o processo de produo
sade-adoecimento-Ateno em sua relao necessria com os processos de
produo social da vida cotidiana, mas sabemos, por outro lado, que nossa
prxis atual ainda visa, sobretudo, a produo da Ateno.
Nesse caso devemos comear produzindo os dados territoriais de carter
epidemiolgico (a comear por aqueles colhidos a partir da demanda espon-

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tnea) sobre incidncia e prevalncia das problemticas. Essas informaes


daro alguma base tanto para o planejamento das aes quanto para a avaliao de seu impacto. Entretanto, no demais lembrar, de passagem, que
no por propormos um planejamento racional das aes que guardamos
qualquer iluso a respeito de sua efetividade cabal. A anlise da Ateno
ao Sofrimento Psquico em termos do processo social complexo de produo sade-adoecimento-Ateno no autoriza ambies de saneamento to
utilitaristas. A isso contrapropomos, como resposta da Estratgia Ateno
Psicossocial, a prpria definio de sade psquica com seu horizonte tico
orientado para o carecimento e o desejo.

A Eaps: atravessadores atravessados


Neste momento, em nossa conjuntura, as prticas da Estratgia Ateno
Psicossocial esto atravessando e por isso so atravessadas pelas do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM), que representa o conjunto subordinado no discurso ideolgico a respeito da Sade
Mental, mas inequivocamente dominante no mbito das prticas.
Ao menos um aspecto dessa dominncia merece destaque imediato. A
dominncia das ofertas de medicao acaba eclipsando as ofertas de outras
possibilidades de (inter)locuo, e faz com que a maioria dos pedidos de
ajuda j se expressem, para os prprios sujeitos, ao que parece, como dirigidos s ofertas do PPHM: remdio, psiquiatra, internao hospitalar.
Que se compreenda bem essa observao. Se pretenso promover o
avano das prticas de Ateno Psicossocial, a partir de dentro dos novos
dispositivos ditos substitutivos, precisamos reduzir ao mnimo os efeitos
dessa contradio nas prprias prticas desses dispositivos. Dito de outro
modo, no podemos nos dar ao luxo de desperdiar nossas energias com
lutas insanas entre o modus operandi do PPHM e o do PPS, de tal modo que
o efeito final seja mais a reproduo dessa contradio do que o exerccio
efetivo da sua superao necessria.
Uma circunstncia comumente observada nos Caps em que fomos convidados a realizar Anlise Institucional ilustra a situao dessa malfadada
reproduo. Trata-se da circulao de todos ao redor da psiquiatria DSM
e das suas prticas. Chegava a ser pattico que mesmo a ausncia do psiquiatra s reunies de trabalho da equipe era pretexto para que a conver-

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sa girasse em torno da psiquiatria, porm, nesse momento da discusso, a


contradio entre modos de conceber o processo de produo sade-adoecimento-Ateno j estava inteiramente perdida na rbita de escaramuas
mais ou menos corporativistas.
O nus certamente deve ser tributado em parte ao psiquiatra que se ausenta frequentemente alegando a pesada cruz de suas filas de espera, na
maioria das vezes carregada com gozo indisfarvel; e, em parte, aos demais
membros da equipe que muitas vezes aparentemente se instalam confortavelmente nesses arranjos institucionais. A frouxido e mesmo a ausncia
de polticas pblicas capazes de desenharem claramente as diretrizes e metas da Ateno Psicossocial se encarregam do resto do mau servio.
Se, portanto, pretendemos inverter os polos dessa importante contradio essencial na construo dessas unidades interprofissionais de trabalho
da Estratgia Ateno Psicossocial, necessrio que todos com especial
meno para psiquiatras, mas s por sua posio atual sejam capazes de
se pautarem por suas diretrizes e sua tica. No avanaremos significativamente sem uma clnica sria que seja capaz de superar as vises unvocas de
uma ou outra das diversas disciplinas. Conjugar as dimenses subjetivas e
socioculturais, sem perder de vista a complexidade dos fenmenos presentes no territrio, dever ser o eixo em torno do qual devem girar as aes da
Eaps.

Concluso
Para que no se pense que apenas erguemos os andaimes de uma utopia
imaginria, convm alertar a todos ns, os trabalhadores (intercessores em
diferentes situaes da Demanda Social), de que devemos estar convictos de
que o sentido sublinhado neste ensaio para o termo prxis deve ser aplicado
nossa prpria ao cotidiana. Ou seja, devemos descobrir e criar, fazendo, o saber capaz de suportar esse desejo cotidiano de instituir que s pode
estar includo entre as paixes alegres. Imaginao, esprito inventivo, e
desejo cotidiano de instituir so ingredientes que no podem faltar quando
pretendemos a consolidao e o avano da Estratgia Ateno Psicossocial.

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INTERPROFISSIONALIDADE, DISCIPLINAS,
TRANSDISCIPLINARIDADE: MODOS DA DIVISO
DO TRABALHO NAS PRTICAS DA ATENO
PSICOSSOCIAL

Procuraremos neste ensaio discutir alguns aspectos do trabalho das equipes constitudas por profissionais de procedncias disciplinares diversas,
atuando nas diferentes circunstncias da Ateno ao Sofrimento Psquico
na Sade Coletiva. So considerados dados de pesquisa, de experincias
como trabalhador do campo e de percepes e experincias provenientes de
grupos de trabalho em que participei como analista institucional.
Desde os primeiros momentos em que a composio interprofissional
foi introduzida nas praticas em Sade Mental, como poltica pblica, o nmero de seus componentes variou em quantidade e especificidade. A psiquiatria, o servio social e a psicologia so o trium virato. Depois costumam
vir: enfermagem, terapia ocupacional, fonoaudiologia, sociologia raramente; nos ltimos tempos, educadores fsicos e trabalhadores da dimenso esttica tm sido incorporados: artistas plsticos, diretores teatrais e outros.
Embora o trabalho em equipes tenha sido introduzido no momento de
uma reforma da psiquiatria, os psiquiatras foram os nicos que estavam
presentes em todas as equipes, chegando mdia de seis, considerado dezessete instituies pesquisadas. importante frisar que no eram to raros
os casos em que a proporo chegava a dez psiquiatras para uma das demais
profisses; nada to estranho, afinal foram os criadores do campo e por mais
de um sculo nele reinaram absolutos. A anlise das prticas desses coletivos de trabalho, criados em 1973 no estado de So Paulo, permitiu agrupar
a variabilidade da diviso do trabalho em dois modos bsicos. Um deles j
vinha designado como tcito pelos enunciados presentes nas instituies e
parecia determinado pela dominncia da psiquiatria em relao s outras

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profisses. Era sempre o psiquiatra que determinava o percurso do sujeito do sofrimento e mesmo as tarefas que cabem aos demais profissionais.
Por exemplo, o paciente chega e ser recebido pelo psiquiatra, que ento
decidir se necessria a visita domiciliar, a ser feita pelo assistente social,
ou se ser necessria a aplicao de testes psicolgicos ou realizao de psicoterapia. Em outra verso do mesmo exemplo, o assistente social recebe o
cliente na entrada, colhe os dados sociais, encaminha o caso para o psiquiatra (nunca para qualquer outro profissional da equipe) que ento decidir
qual ser o percurso do sujeito, at mesmo se ele dever ou no retornar
ao assistente social. Uma srie de termos referentes aos outros profissionais
como paramdicos, profissionais auxiliares e no mdicos parece indicar o que, de modo geral, outras observaes confirmaram: o psiquiatra
comumente ocupava tambm o lugar do trabalho decisrio e do trabalho
intelectual como dirigente. Por sua grande semelhana com a racionalizao taylorista,1 propus para essa forma de relacionamento interprofissional
a denominao modo taylorista (Costa-Rosa, 1987).
No segundo modo da relao interprofissional encontrado, ao contrrio do anterior, parecia caracterizar-se por tentativas de distribuir as profisses levando em conta as necessidades especficas de cada situao, ao
mesmo tempo em que as reunies clnicas pareciam operar como coletivos
decisrios importantes para um amplo conjunto de aes, do planejamento
execuo. No h uma deciso a priori a respeito de quem receber o
cliente e de qual ser seu percurso pela instituio. O indivduo tanto pode
ser atendido pelo assistente social quanto pelo psiquiatra, ou por qualquer
outro profissional da equipe dependendo das necessidades percebidas nas
primeiras entrevistas, que tambm poderiam ser realizadas por qualquer
profissional da equipe desde que esteja habilitado para isso. Nesse caso pareciam procurar ser coerentes com os pressupostos da Reforma Psiquitrica
que lhes tinha dado origem, a Psiquiatria Preventiva Comunitria, que herdou as propostas de acrscimo dos aspectos psicolgicos, sociais e culturais,
como ampliao necessria aos conhecimentos da medicina sobre a loucura
1 Taylor foi um dos pioneiros a introduzir a linha de montagem na indstria, que consistia em
uma fragmentao do processo de trabalho com a finalidade de aumentar ao mximo a produtividade dos operrios e, em consequncia, a mais-valia. Basicamente cada operrio perdia
ainda mais o controle sobre o todo que estava produzindo. O parcelamento do processo do
trabalho somava seus efeitos anterior ciso fazer-pensar.

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e o sofrimento psquico, originrios da Medicina Integral atravs de suas


criticas medicina das especialidades (especialismos).
No contexto brasileiro recortou-se do preventivismo o seu aspecto de
Psiquiatria Comunitria. Seu alvo j no era um indivduo isolado, o que
tende a por em dvida os contornos dos papeis profissionais at ento estabelecidos para a estrita prtica de profissional liberal. Todas essas profisses, derivadas de disciplinas no sentido foucaultiano, surgem como prticas liberais de prestao de servios, exceto a enfermagem e a assistncia
social, que j emergiram no papel de auxiliares. O discurso da Psiquiatria
Comunitria parece fazer com que essas instituies quando se inserem na
Sade Coletiva j o faam partindo de alguma crtica a esses conhecimentos
e a essa tica. Propus para esse modo da interprofissionalidade a expresso
integrao em profundidade, pela tentativa que ela parecia representar
de superao do modo taylorista (Costa-Rosa, 1987, p.265).
Nessa modalidade de diviso do trabalho observa-se que o discurso designa a inteno de que ela decorra das exigncias da problemtica a ser tratada, nota-se tambm que h realmente a tentativa de organizar as prticas
desse modo, porm, na prtica, o limite da possibilidade da organizao
do trabalho j est dado pela proporo em que as profisses se encontram
representadas na composio das equipes, e pelo modo como so exercidas
por cada profissional particular. A anlise dos planos dessas instituies, os
convnios de 1973, ao longo de mais de uma dcada, indica outros modos
de diviso do trabalho.
Desses, dois merecem destaque pela maneira peculiar como tentam
responder ao problema, apesar de sua ocorrncia ser bem mais esparsa. A
primeira dessas tentativas de contornar a diviso do trabalho na Sade
Mental Coletiva se destaca pela sua aspirao, geralmente no explicitada,
de recobrar o ideal do homem do Renascimento. So tentativas de condensar em um nico profissional toda a diversidade dos efeitos da Demanda Social que requerem ajuda. Porm, a maneira como se tenta alcanar esse
ideal parece longe de dar conta da complexidade exigida pelo processo de
produo em questo. Aparentemente pensam equacionar a questo com
treinamentos rpidos. Os enunciados dos planos e relatrios de trabalho
dessas instituies utilizam a expresso profissional polivalente ou o
lema todos fazem tudo, contanto que sob superviso mdica e nos limites
da lei. O deslize significante da ltima expresso desvela que esta forma se

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reduz praticamente ao primeiro tipo de que falamos anteriormente, embora


seja ainda mais superficial.
A segunda dessas tentativas tem consistido basicamente em que um determinado subgrupo de profissionais se apresenta aos clientes, em bloco,
esperando conseguir ali, em ato, a configurao de uma unidade de trabalho mais ou menos completa. Um exemplo ilustrativo desta tentativa
consistiu em que um psiquiatra, um psiclogo e um assistente social se
reunissem em uma sala para entrevistar um sujeito ou uma famlia. Outros
exemplos mais comuns se do atravs das chamadas duplas interprofissionais, geralmente para o diagnstico e para diferentes tipos de grupos.
Parece tentar-se superar a direo centralizada em um nico profissional e
o mito do profissional polivalente, mas ainda no se escapa de uma viso
extremamente simplificada do tipo de interprofissionalidade que necessria para superar as consequncias da fragmentao e da separao entre
gerncia e execuo.
Se, por um lado, a primeira vez no pas que se introduz a variao profissional extensa, por outro, ainda dentro dos limites do domnio corporativista da Psiquiatria. Predomina a presena numrica da psiquiatria, embora em alguns casos ela prpria j questione e tente superar o seu modelo
clssico.
Nossas vivncias e observaes ao longo de pelo menos mais duas dcadas seguintes tem permitido acompanhar o desdobramento da diviso do
trabalho interprofissional na Sade Mental Coletiva. Algo dessa primeira
Reforma Psiquitrica no estado de So Paulo, o preventivismo, tem sido
transferido para a segunda Reforma Psiquitrica brasileira (Devera, 2005),
a partir dos Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (Caps) e (Naps).
Essas instituies, das quais surgiria a Ateno Psicossocial, herdaram a
composio interprofissional das primeiras experincias do preventivismo
e, de modo geral, parecem desdobrar-se dentro de contornos para os quais
parecem continuar vlidas as expresses modo taylorizado e modo da
integrao em profundidade.
Aqui cabe um esclarecimento sobre a tnica imprimida anlise realizada neste ensaio. Optamos por conservar as expresses criadas em 1987,
embora certos termos tenham sido promovidos nas ltimas duas dcadas
para referir diferentes tipos de intercmbio disciplinar, sobretudo nos processos de produo do conhecimento.

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Alguns desses termos vo muito pouco alm de explicaes de catlogo que nada mais fazem do que classificar certas formas da relao entre
as disciplinas, outros so mais complexos e interessantes e nos fornecero
importantes contribuies terico-filosficas para ampliar nossa analise
do trabalho interprofissional na Ateno Psicossocial partindo das proposies desenvolvidas na anlise dos modos taylorista e integrao em
profundidade.
A multidisciplinaridade definida como justaposio de disciplinas sem
qualquer esforo de sntese. A pluridisciplinaridade, como justaposio,
mas com alguma relao entre as disciplinas, visando unificao temtica
e complementaridade. A interdisciplinaridade, para uns sntese de duas
ou mais disciplinas com a manuteno delas, definindo uma linguagem e
novas relaes estruturais, para outros a interdisciplinaridade deve fazer a
crtica racionalidade tcnico-instrumental e colonizao do mundo vital
pelas tecnologias funcionalistas. Finalmente, conforme indica o prefixo, a
transdisciplinaridade est simultaneamente entre, atravs e alm de toda a
disciplina. Tambm definida como consequncia normal da sntese dialtica quando ela bem-sucedida (Nunes, 2002). Ora, qualquer dialtica marxiana partiria da supresso do princpio disciplinar, dado o princpio de que
sempre h sujeito no objeto, e objeto no sujeito. Alm disso, quando se trata
do homem fica absolutamente desfeita a dade sujeito-objeto. No possvel
conhec-lo fora da complexidade, caso em que o princpio dialtico de que
o todo est na parte assim como esta est no todo precisa ser levado ao estremo radical: em se tratando do homem s h produtores de conhecimento,
portanto no pode haver conhecimento do outro como objeto que no seja
colonizao aviltante. Veremos que isso tem desdobramentos importantes
para uma diviso do trabalho coerente com a tica do Modo Psicossocial.
Pode-se dizer que as primeiras prticas interprofissionais no campo da
Sade Mental praticamente remontam poca da produo industrial fordista.2 Era natural que sua primeira anlise tenha tomado como referncia
esse modo da produo industrial, naquela poca, ainda dominante (Costa2 Fordismo um modelo de produo em massa que revolucionou a indstria automobilstica
a partir de janeiro de 1914, quando introduziu a primeira linha de montagem automatizada. Ford utilizou risca os princpios de padronizao e simplificao de Frederick Taylor
e desenvolveu outras tcnicas avanadas para a poca. Suas fbricas eram totalmente
verticalizadas.

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-Rosa, 1987). Nossas referncias na poca vieram muito mais da filosofia, dos socilogos, e das contribuies da anlise poltica de instituies
Anlise Institucional, do que de autores que falassem especificamente das
prticas no campo da sade (Marx, 1975; Fazenda, 1991; Japiassu, 1976;
Gorz, 1980; Luz, 1979). Posteriormente agregamos elementos da anlise
epistemolgica, e da psicanlise (Nunes, 2002; Almeida Filho, 1997; Minayo, 1991; Furtado, 2008; Figueiredo et al., 2006; Passos; Barros, 2000).
Adiante ser considerado o Modo de Produo denominado prtica entre
vrios como importante contribuio para o trabalho do Caps e retornamos anlise econmica ps-fordista, com referncias ao modo toyotista e
volvorista (Morgan, 2007), acrescida das consideraes da psicanlise para
pensar a Ateno em termos de unidades de produo de Ateno no
territrio e de projetos teraputicos singulares.

A necessidade da anlise da diviso do trabalho


nas equipes da Ateno Psicossocial
Parte-se de algumas questes que permitem discutir e redefinir a forma
e o objeto da interprofissionalidade, quanto a seus aspectos terico-tcnicos e ideolgicos e ticos. Procura-se integrar a critica diviso do trabalho na instituio de Sade Mental e em suas prticas, crtica diviso do
trabalho na cincia, por sua vez, considerada efeito da diviso do trabalho
na sociedade do Modo Capitalista de Produo (MCP).
A considerao da interprofissionalidade como Formao Social implica que os conhecimentos eventualmente agregados pretendam servir
transformao do modelo mais comum ainda vigente. Longe, portanto, de
quaisquer pretenses de aperfeioamento ou reforma. Compreender a interprofissionalidade no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico como
instituio histrica autoriza lanar-lhe as mesmas questes que orientam
a anlise de qualquer instituio da produo social: qual sua finalidade
produtiva, qual a forma dos seus processos de produo, quais so as modalidades da diviso do trabalho como meio fundamental desses processos?
Como se manifesta nessas prticas a contradio essencial que atravessa
toda a instituio da produo neste momento histrico, possivelmente expressa em termos da diviso social e diviso tcnica do trabalho?

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A compreenso de algumas das razes da origem da forma dominante


da interprofissionalidade, e das funes a que est adaptada, talvez permita
avanar mais facilmente no objetivo de sua transformao como uma exigncia da tica da Ateno Psicossocial. A hiptese inicial que a interprofissionalidade poder ter sua correspondncia nas caractersticas gerais da
estrutura paradigmtica dos dois paradigmas atualmente em luta pela hegemonia da gesto do campo da Sade Mental Coletiva. Assim, poder haver uma relao direta entre o modo taylorizado e o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM). Por outro lado, os avanos
do modo integrao em profundidade podero depender da exigncia de
se pautarem pela lgica e pela tica do Paradigma Psicossocial (Ver o ensaio
Modos de Produo, nesta coletnea).
Nas prticas atuais da Ateno Psicossocial ainda se podem encontrar
as principais caractersticas do modo taylorizado descrito em 1987, principalmente nas instituies onde permanece a dominncia das caractersticas do PPHM (Costa-Rosa, 1987). Nas instituies que tm conseguido
avanar na direo da lgica do Paradigma Psicossocial, algumas conquistas prticas e avanos tericos tm sido alcanados, mas substancialmente
permanece no mesmo patamar da organizao da unidade de produo integrao em profundidade definida por ns, a partir da experincia vivida
no Centro Comunitrio de Sade Mental-Parelheiros durante dez anos
(Costa-Rosa, 1987; Rabelo et al., 2009; Furtado, 2008; Campos, 2006).
Na ocasio j se assinalava a importante correlao existente entre a diviso do trabalho interprofissional nas prticas em Sade e a configurao
organogramtica do Estabelecimento em que elas ocorrem. Dessa forma, a
modalidade que denominamos taylorista, alm de estar presente nas instituies tpicas do PPHM (hospitais psiquitricos, Ambulatrios de Sade Mental, Caps inseridos nas dependncias de hospitais casos em que
se tomam os Caps sem qualquer correlao com os princpios da Reforma
Psiquitrica ou da Ateno Psicossocial), cujas estruturas so sempre piramidais, ou seja, tm sempre muito clara uma hierarquia de poder, algumas
vezes chagando a confundir saber e poder de uma disciplina sobre as demais. necessrio deixar claro que atualmente encontramos essa mesma
modalidade de intercmbio profissional nas prticas de muitos dos Estabelecimentos correspondentes ao Paradigma Psicossocial (Caps, residncias
teraputicas, centros de convivncia, oficinas e cooperativas de reintegra-

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o sociocultural). uma consequncia da reincidncia do institudo esperada em prticas que lutam para impor sua lgica e sua tica paradigmtica
em condies adversas, porm a est facultada a pertinncia da sua crtica
a esse institudo e a proposio de outros modos capazes de superar radicalmente o modo taylorista.
O Paradigma Psicossocial est em sintonia com o discurso oficial do
Ministrio da Sade para o setor, originrio das conquistas obtidas com os
movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica, que culminaram na Luta Antimanicomial e na construo da Ateno Psicossocial. As
diretrizes da participao popular no planejamento e gesto, e da organizao de conselhos gestores das unidades de sade (Estabelecimentos) com
participao dos trabalhadores, dos indivduos atendidos e da instncia
municipal criam condies jurdicas e prticas para formas de intercmbio
entre as profisses com caractersticas de grupo cooperado. Essa conquista
introduz uma mudana estrutural radical nas condies de possibilidade do
modo integrao em profundidade, dado que j se sabe de longa data que
as formas da relao intrainstitucional em geral e as formas da relao interprofissional, em particular, so necessariamente transladadas paras as relaes dos trabalhadores com os sujeitos do sofrimento e com a populao do
territrio (Costa-Rosa, l987). A introduo de modos horizontalizantes em
todas essas instncias do trabalho e da convivncia aparece como a condio
mnima necessria para a viabilidade concreta da participao protagonista
e desejante que rege a tica da Ateno Psicossocial.
Vale a pena esclarecer que no se trata de uma relao direta do tipo
causa-efeito. mais plausvel supor que essa homologia entre as diferentes
configuraes organogramticas e as modalidades do relacionamento interprofissional decorra do modo particular em que se encontra o conflito de
foras da contradio essencial. Na situao analisada em 1987 mostrou-se
uma correspondncia direta entre organogramas verticalizados e a dominncia do modelo taylorista do relacionamento interprofissional. Essa correspondncia confirmada nas instituies Caps.
Os Estabelecimentos da Ateno Psicossocial so considerados espaos
liberados do domnio absoluto dos poderes, interesse e valores tpicos do
PPHM ainda dominante na sociedade, pela hegemonia do iderio da Reforma Psiquitrica e Ateno Psicossocial em que se fundamentam. Essa
condio, aliada adequada compreenso paradigmtica que fundamenta a

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anlise crtica de suas prticas, torna a discusso da diviso do trabalho nas


equipes, consideradas como unidades autnomas de produo, um tema de
importncia radical.
Infelizmente, a realidade vigente das prticas nomeadas de Ateno Psicossocial ainda se encontra, com muita frequncia, bastante distante dos
princpios terico-tcnicos, ideolgicos e ticos que orientam as caractersticas dos parmetros fundamentais do Paradigma Psicossocial por diferentes razes (Cremesp, 2010). Os Caps, at o presente sua espinha dorsal, tm
encontrado incentivo sua implantao e desenvolvimento pelas polticas
e pelos recursos do ministrio, porm nem sempre tem contado com as
contrapartidas municipais necessrias para seu implemento, na proporo
e na diversidade dos recursos; a formao bsica fornecida aos trabalhadores originalmente pelas disciplinas de origem tambm parece desfavorecer,
de imediato, o Paradigma Psicossocial. Tem-se apostado na formao em
ao, que tem se mostrado em sintonia com a anlise crtica da relao fazer-saber, ou seja, com a dimenso da prxis tema absolutamente crucial para
as unidades de trabalho cooperado que pretendam resultados produtivos
capazes de inclurem a implicao subjetiva e sociocultural dos sujeitos que
buscam ajuda psquica. Convm sublinhar que no se trata de desprezar a
estratgia de criao dos Caps nas condies iniciais possveis. Por sua
funo estratgica de territrio liberado, mesmo que inicialmente apenas
pelo discurso ideolgico e pelo iderio transformador, eles so oportunidades de gerar condies para a superao das prticas hospitalocntricas e de
sua lgica, ainda presentes em todos os interstcios sociais macro e micropolticos. Mas, alerta vermelho, a considerao crtica e o confronto poltico de
questes bsicas como falta de profissionais no leque da diversidade mnima; falta de formao para a Ateno Psicossocial, incluindo suas diferenas
paradigmticas com o PPHM, por parte de todas as profisses; reincidncia das rivalidades corporativistas, que consomem tempo precioso e fazem
menosprezar ou mesmo impedir o contato de qualquer natureza entre as
reas profissionais (seja na prtica cotidiana ou em reunies para discusso
dos casos e elaborao dos projetos teraputicos singulares), deixando como
sada apenas trocas interprofissionais mais ou menos caticas que convergem para o tipo da fragmentao taylorista. A dominncia da Psiquiatria
pautada pelo DSM (Diagnostic and Statistic Manual) e a falta de formao
de todos, quanto aos recursos psicossociais que possam fazer-lhe frente

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em alternativas de gesto da instituio e de construo e realizao da Clnica, so mais uma gravssima questo que no se pode deixar de equacionar
com urgncia. Fora desse rol de fatores adversos no se pode deixar de mencionar as disparidades salariais, de extenso de jornada de trabalho.
Mesmo, portanto, com todas as dificuldades, no o caso de se queixar
dos Caps ou da Ateno Psicossocial como tm feito os donos dos hospitais
psiquitricos e alguns trabalhadores e pesquisadores alinhados com seus
interesses sociais (Cremesp, 2010). Tanto a Ateno Psicossocial quanto a
interprofissionalidade so conquistas irreversveis, pontos de partida necessrios para garantir o implemento do intercmbio profissional em bases
cooperadas.

Anlise das prticas interprofissionais pioneiras e atuais:


modos da diviso do trabalho
A anlise da interprofissionalidade a partir do modo como ela aparece
empiricamente em sua forma predominante exige uma srie de precaues,
sob pena de se acabar contribuindo para sua legitimao. Por exemplo,
quando se pergunta qual deve ser a tarefa de cada rea profissional dentro da equipe, as perguntas frequentemente recaem sobre os chamados
paramdicos e, por outro lado, costuma haver consenso quanto maior
necessidade deles: treinamento. Quando se fala dos problemas de relacionamento da equipe, ainda comum sugerir tratamento das dinmicas
grupais, ou simplesmente se deixa implcito que necessrio convencer os
psiquiatras a tolerarem a presena dos demais profissionais que passaram
a concorrer com eles por tudo que antes era exclusivo. Esse tratamento
dado questo supe que h uma definio absoluta de interprofissionalidade e que, ao mesmo tempo, alguns j conhecem mais que outros sua parte
no trabalho e seu lugar na composio disciplinar. At a nada mais se faz
do que desconsiderar a relatividade das definies existentes no campo e
desconhecer os efeitos da Ateno Psicossocial sobre as prticas, para todos
sem distino. Na prtica tal atitude tem gerado a legitimao do modo
taylorista, atrasando sua erradicao.
Para prosseguir a anlise til responder a trs questes: qual a modalidade de diviso do trabalho que convm ao Modo Psicossocial, qual

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o semblante da contradio essencial que atualiza nas prticas interprofissionais dessas instituies, e quais so os contornos do produto que se
trata de produzir. S depois de avanar alguns passos na procura de respostas pode fazer sentido perguntar qual o lugar e a funo de cada uma das
especialidades profissionais (mas nesse momento com certeza no poder
haver excludos da resposta). Ento se poder dar ateno s encomendas
por formao e at por saneamento dos problemas de relacionamento grupal. A posio histrica da psiquiatria, somada sua configurao atual de
medicina mental, obriga a que a anlise crtica de suas prticas seja posta
em destaque, mas isso no deve de modo algum ofuscar a percepo das
transformaes radicais que so igualmente necessrias e urgentes nas demais disciplinas chegadas posteriormente.
Sabemos que a introduo do trabalho compartilhado ente diferentes
disciplinas decorreu de uma srie de questionamentos prtica da Medicina das Especialidades, entre os quais j figurava o de fragmentao do
objeto, mesmo que nessa crtica no estivesse includa nenhuma correlao com processos mais gerais de fragmentao do trabalho nos processo
de produo. A Medicina Integral acrescenta a redefinio do objeto das
prticas em Sade Mental como multideterminado em termos orgnicos
psicolgicos e socioculturais, a equipe o novo meio de trabalho para lidar
com ele. da adio dos aspectos componentes do novo objeto, por um
lado, e da adio, em espelho, das profisses componentes do novo instrumental, por outro, que vai resultar esse tipo mais comum que temos designado por modo taylorista.
Parece, portanto, inevitvel que, se pretendemos dar conta de pelo menos alguma parte do essencial em questo, ser necessrio caminhar simultaneamente nas trilhas da fragmentao constituda, tanto do objeto
quanto da constituio dos meios de seu manuseio. Pelos dados examinados
at o momento pode-se supor que a fragmentao do processo de trabalho
implcita no simples somatrio que funda a composio do novo instrumento antecede a constituio terico-prtica do objeto como multideterminado, uma vez que a fragmentao do trabalho na Sade Mental
resultante de um processo histrico generalizado em nossa sociedade, ao
qual no escapou tambm o chamado trabalho da cincia.
A universidade, com seu papel predominante de reprodutora do institudo social, contribui para a manuteno da separao estanque entre cin-

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cia e tcnica, mantendo duas linhas de produo bem distintas: os trabalhadores tcnicos para o mercado, como se diz, e os trabalhadores intelectuais
produtores de conhecimento e reprodutores de novos tcnicos. De fato chega-se presena de um contingente de tcnicos3 que passam a disputar com
o psiquiatra seu anterior monoplio. Essa disputa inclui a tentativa de lhe
subtrair alguns espaos dentro desse objeto, mas se d principalmente
atravs da atuao nas novas dimenses que lhe foram anexadas.

A diviso do trabalho na produo geral


Para Marx e Engels (1982), a real diviso do trabalho ocorre a partir
da separao entre o trabalho braal e o trabalho intelectual, na base da
separao entre detentores dos meios de produo e detentores da fora de
trabalho. O sucedneo histrico dessa diviso foi o parcelamento do trabalho, do qual o modelo da racionalizao taylorista o exemplo prototpico.
O trabalho em cadeia, que acrescentado pelo taylorismo organizao do
trabalho, condensa, portanto, duas divises: uma que diz respeito a funes de comando e de execuo e outra que diz respeito fragmentao do
processo de trabalho. Ou seja, a o trabalhador perde a voz ativa no s em
relao ao que dever ser produzido e quanto aos objetivos da produo,
tambm perde o acesso compreenso do processo de produo como atividade configurada.
Embora todas as sociedades conhecidas tenham dividido o trabalho em
especialidades produtivas, nenhuma sociedade antes do Modo Capitalista
de Produo subdividiu sistematicamente o trabalho de cada especialidade
produtiva em operaes limitadas. Aqui j no se trata apenas da distribuio das tarefas com fins tcnicos visando a maior comodidade e mesmo o
prazer do trabalhador; tampouco o interesse social global. Tanto a separao entre o trabalho braal (executor) e o trabalho intelectual (dirigente e
decisrio) quanto o parcelamento das tarefas dentro de uma mesma especialidade no so decorrentes das necessidades da cooperao inerentes ao
processo de trabalho em sua funo para a sociedade; decorrem, ao contr3 H ainda uma serie de determinantes da conjuntura particular brasileira que esto na base do
incremento dessa especializao em nvel universitrio, mas no sero objeto de anlise neste
trabalho; por exemplo, a apologia do acesso universidade como forma de ascenso social.

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rio, do processo de extrao da mais-valia, portanto, dos interesses de um


segmento social.
Na sociedade produtora de mercadorias:
A no ser na ideologia da classe dominante, no existe diviso tcnica do trabalho. Toda a diviso tcnica, toda a organizao tcnica do trabalho constitui
a forma e a mscara de uma diviso, e de uma organizao social (de classe) do
trabalho. (Althusser, 1983, p.105)

Essas divises nada possuem de natural. So histricas, portanto criaes dos homens: instituies. Ao assinalar essas caractersticas do trabalho
na sociedade produtora de mercadorias no estamos descaracterizando a
necessidade da diviso em especialidades. Est claro que em certos setores
da prtica humana pode ser extremamente vantajoso dividir a produo em
especialidades. O que se trata de questionar a fragmentao dentro de
cada especialidade (especialismos) e o alijamento dos trabalhadores, individualmente ou em conjunto, das decises a respeito, tanto do planejamento
do processo de trabalho, quanto dos destinos da produo. Tambm no estranhamos que tudo isso seja legitimado no Modo Capitalista de Produo.

A diviso do trabalho na cincia


A mentalidade da especializao reproduziu na cincia o mtodo caracterstico da tcnica industrial: a diviso do trabalho no s em especialidades, mas em especialismos. Do mesmo modo que o operrio foi perdendo
qualquer relao com o sentido social do seu trabalho no Modo Capitalista
de Produo, o cientista moderno (tecnocientista) foi perdendo qualquer
conexo (e depois at o interesse) pelos fins tanto ideolgicos quanto prticos e ticos dos resultados da sua investigao. Da a multiplicao dos
comits de tica.
O mtodo que dividiu a cincia em especialidades contribuiu como nenhum outro mtodo anterior para a produtividade cientfica. Sua expanso
ocorreu paralela expanso da produo de mercadorias. Deixou-se de lado
tanto uma concepo do ser humano como totalidade quanto uma concepo unitria do mundo. Progressivamente se afirmou a neutralidade da
cincia e, com o tempo, sua universalidade se reduziu disciplina estudada

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e depois s a uma parte dela. Desse modo, preciso ser rigoroso na considerao das possibilidades da interdisciplinaridade, a fim de evitar reduzi-la
simples soma das disciplinas individuais. Isso pode conjurar a tentao
de adotar logo primeira vista o arremedo de composio taylorista que
encontramos nas prticas analisadas.
Se mantivermos a tese de que nessas prticas est em ao a atualizao
de um aspecto da mesma contradio essencial entre a diviso do trabalho
do Modo Capitalista de Produo e a diviso do trabalho nos Modos de
Produo cooperados, refletida na diferena entre interesses do PPHM e
os do PPS, ser difcil pensar na possibilidade da superao radical do modelo taylorista sem pensar na superao paralela da diviso do trabalho na
sociedade em que ele floresce.4 A natureza histrica da cincia atual a
funcionalidade cega do esprito de especializao dever sofrer o mesmo
destino da estrutura produtiva na qual se baseia (Canevacci, 1981, p.14).
Reservando essa revoluo para algum futuro glorioso, o mais interessante
pensar nas possibilidades imediatas. Consideramos a autonomia relativa
das instituies de sade nas sociedades em geral e na nossa em particular.
Isso nos autoriza a pensar na possibilidade de superao do trabalho dividido e fragmentado a partir da ocupao de brechas abertas nas prticas
institudas dominantes. justamente numa dessas brechas que germina e
nasce a Ateno Psicossocial com aspiraes de revoluo paradigmtica
quanto ao Modo de Produo da Ateno.
Em relao funcionalidade cega do esprito da especializao, no h
muita dvida quanto sua principal funo: produo de valor a ser expropriado dos produtores. Os valores de uso nunca interessam a no ser como
valor de troca a ser realizado no mercado de consumo. Ao separar os vrios
ramos do saber, o esprito da especializao reflete e reproduz a diviso do
trabalho do Modo Capitalista de Produo. A cincia das especialidades
erigidas em disciplinas, como desdobramento da fragmentao do processo
de trabalho na cincia, reflete uma dupla falcia: por um lado, se escamoteia
a verdade de que em tal sociedade so os excludos do saber e do poder o
trabalho tcnico/executor a condio de toda a descoberta cientfica (trabalho intelectual); por outro lado, atravs da fragmentao na base da qual
4 Ver o ensaio 1 Modos de Produo das instituies na Sade Mental Coletiva: efeitos na
teraputica e na tica. Ou a subjetividade capitalstica e a Outra, neste livro.

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opera, nunca poder atingir mais do que um saber de superfcie (Canevacci,


198l).
No caso particular da Ateno ao Sofrimento Psquico que estamos analisando, a configurao do conjunto de disciplinas que procuram dar conta
do fenmeno como multideterminado s se modela a partir de certa concepo da Ateno ao Sofrimento Psquico. Por outro lado, as prprias disciplinas, no processo histrico da sua constituio enquanto especialidades, no
deixam de configurar sua identidade num movimento em direo a certos
aspectos da concepo do objeto da interprofissionalidade em Sade Mental. Tambm podemos observar que, em certos momentos desse processo,
algumas disciplinas recortam sua parte do objeto, por exemplo, os aspectos
orgnicos ou psquicos, com a pretenso de que esse recorte esgote todas as
determinaes do fenmeno. Historicamente isso corresponde primeiro
psiquiatria, mas poderia caber a certas aplicaes afobadas da psicologia ou
da psicanlise, ou mesmo a concepes da determinao social exclusiva do
sofrimento psquico que no so incomuns.
A partir do estudo de Campos (1983), pode-se considerar que as categorias profissionais como especialidades tcnicas, que vo compor a equipe
interprofissional, surgem como categorias de intelectuais orgnicos, alimentados pelos interesses dominantes e a seu servio. No podia ser diferente, dado o atravessamento ideolgico e a influncia do poder econmico
no recorte dos efeitos da Demanda Social e na composio correspondente
das tcnicas de seu manuseio outro modo de falar das disciplinas. Isso
serve para indicar a complexidade dos fatores que devem ser considerados
para se dar a guinada crtica exigida pela Ateno Psicossocial.
Reafirmamos a convico de que a anlise da interprofissionalidade, na
forma dominante em que a encontramos, exige que se refaa o caminho inverso ao da sua constituio. Nesse rastreamento no deixaremos de encontrar, como negatividade, uma srie de aspectos do real, para cujo velamento
foram construdos. Aquilo que se oculta nos objetivos explcitos a prtica
nunca deixa de revelar, quando adequadamente analisada.
Contamos com uma srie de elementos indicativos de que a modalidade interprofissional predominante na Ateno Psicossocial ainda aquela
que designamos com os termos modo taylorista ou linha de montagem
(Costa-Rosa, 1987). Nela tanto a partilha do objeto quanto a configurao do instrumento parecem estar inteiramente dependentes de questes

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perifricas ou mesmo exteriores ao processo de trabalho; na prtica predomina uma forma da diviso que segue o modo dominante na produo
comum, em sintonia com os interesses socialmente dominantes, de modo
advertido ou no. Veremos que isso esconde uma identificao com interesses sociais antagnicos aos dos sujeitos do sofrimento e dos trabalhadores
da instituio, pelos fins visados.

A diviso do trabalho na Ateno Psicossocial


A anlise da interprofissionalidade em Sade Mental toma como referente o conhecimento de um conjunto de instituies da esfera pblica, mas
seus resultados parecem aplicar-se perfeitamente bem s da esfera privada.
A exigncia do Ministrio da Sade de classificao dos hospitais psiquitricos para efeito de remunerao das suas atividades tornou muito semelhante sua composio interprofissional dos antigos Ambulatrios de
Sade Mental e dos atuais Centros de Ateno Psicossocial (Brasil, 2004).
O processo de descorporativizao do trabalho na Ateno, operado
pela entrada do Modo Capitalista de Produo, vai fazendo que cada trabalhador independente, seja ele remunerado pelo setor pblico, seja pelo
privado, j no conte mais com qualquer produto que possa lanar no
mercado, sem ter que recorrer ao intermedirio que dono do capital (remunerador do trabalho) e dos outros meios de produo. A rigor, esse processo de descorporativizao atinge mais diretamente os mdicos psiquiatras. No caso das outras categorias profissionais j se sustenta muito menos
o ideal de se tornar profissional autnomo que, em alguns casos, o discurso
ainda faz passar.
So os psiquiatras que mais acreditam na promessa do profissional autnomo; autonomia que, se ainda possvel para certo nmero deles, vem
se reduzindo cada vez mais em relao ao contingente que as universidades
e faculdades pem no mercado de trabalho a cada ano; no diferente para
os psiclogos. Relutantes e geralmente cultivando a iluso de um dia irem
para o consultrio particular (algumas vezes mantido muito mais por esse
ideal do que por retorno econmico), so eles que vo engrossando as fileiras dos assalariados tanto do setor pblico, quanto do privado. Acabou-se
o tempo das corporaes de ofcio, nem psicologia liberal, nem medicina liberal; o que um dia pode ter sido regra, h muito tempo no passa
de exceo.

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A rigor, portanto, no h diferenas essenciais entre os setores pblico e privado no que diz respeito tanto presena do Modo Capitalista de
Produo quanto consequente insero dos diferentes profissionais como
trabalhadores assalariados. Em que pesem as caractersticas particulares do
produto em questo, estamos diante de um processo de produo que
conta, de forma predominante, com todos os elementos do processo de
produo caracterstico do Modo Capitalista de Produo: de um lado, um
conjunto de trabalhadores assalariados, cujas diferentes atividades, encadeadas ou integradas concorrem para um resultado final que eles aparentemente no escolheram; de outro lado, o conjunto dos consumidores do
produto desse processo de trabalho, tambm alijados das definies, tanto
do produto final quanto das formas sob as quais deve ser produzido; finalmente, esses dois extremos esto intermediados por uma instncia que
detentora de todos os outros meios de produo, incluindo a definio
dos contornos gerais do produto a ser produzido.
Aps as transformaes introduzidas pelas Reformas Sanitria e Psiquitrica e pelos princpios da Ateno Psicossocial, esse panorama se altera, deixando abertura jurdica para a retomada do processo de produo da Ateno e de sua gesto nos termos do modo cooperado e no mais apenas nos
do Modo Capitalista de Produo. Em consequncia do mtodo dialtico
utilizado nesta anlise, a diviso do trabalho na Ateno, como fenmeno
histrico-social, considerada uma realidade segmentar, ou seja, nela habitam as mesmas contradies entre interesses e valores presentes nas demais
instituies sociais. Veremos que as referidas transformaes esto no bojo da
luta paradigmtica entre o PPHM e o PPS. Alm disso, a inrcia do institudo
que habita as prticas, naturalmente em maior grau quanto mais alienadas, e
apesar dos valiosos avanos no iderio e mesmo no conhecimento, justificam
que nos detenhamos um pouco na anlise de uma forma da interprofissionalidade que o avesso daquela que se almeja na Ateno Psicossocial. A anlise do modo taylorista tambm nos dar importantes elementos de anlise
do modo da integrao em profundidade como seu reverso.

O modo taylorista
Dadas as caractersticas gerais dessa modalidade do relacionamento interprofissional, que o tornam bastante semelhante fragmentao tayloris-

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ta do processo de trabalho na produo de mercadorias em geral, e dadas as


concluses anteriores a respeito de que nesse caso estamos diante do mesmo
processo de trabalho do Modo Capitalista de Produo, estamos autorizados a aplicar ao produto desse processo de trabalho alguns elementos do
referencial de anlise que Marx aplica compreenso da mercadoria como
universal concreto da Formao Social capitalista. Se pudermos seguir a
anlise, distinguindo com clareza o caminho da bssola, talvez sejam teis
as concluses a que se pode chegar.
A considerao dos produtos do trabalho na Ateno Psicossocial
como qualquer mercadoria no deve excluir de nossa parte a considerao
da sua irredutibilidade a qualquer definio estritamente tcnica, mas justamente o resultado dessa forma de Ateno, nomeada taylorista, parece
ser consequncia de uma tentativa reducionista, pois no mnimo procura
escamotear as implicaes polticas necessariamente presentes em sua definio, sem falar das propriamente subjetivas. O reducionismo uma caracterstica que logo se ressalta. Por se tratar de um reducionismo que atinge
saberes e prticas, ele tambm fornece importantes razes para a aplicao
do referencial de anlise da mercadoria a esse produto to singular.
Pois bem, considerados como mercadoria os produtos desse trabalho,
deve-se, por hiptese, encontrar neles os mesmos componentes do valor de
uso e do valor de troca articulados em uma estrutura de produo de mais-valia como valor a ser expropriado (Marx, s. d.).
Quando a Anlise Poltica de Instituies se refere produo das instituies de Sade Mental faz referncia sua participao indireta na realizao da mais-valia de outros setores produtivos, atravs do consumo dos
seus produtos, como os da indstria farmacutica e de aparelhos mdicos,
por exemplo. A anlise estrutural do processo de produo da Ateno ao
Sofrimento Psquico autoriza irmos alm dessa produo indireta, para
compreender qual a natureza particular desse produto, e como se poder distinguir nele as dimenses de valor de uso e valor de troca. Isso significa perguntar se nesse caso existe algum outro correspondente da mais-valia
e, em caso afirmativo, qual a sua natureza. Ainda mais interessar saber
quem que dela se apropria. Essa anlise exige o trnsito entre o discurso
como enunciado oficial da instituio e a dimenso subjacente que a anlise
dialtica capaz de revelar. sabido que a unidade de urna organizao
feita, por um lado, por uma disposio especifica das funes sociais ao re-

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dor de uma funo oficialmente privilegiada, e de outro lado pela excluso


de certo nmero de outras funes, que se tornam ento latentes, acidentais
ou informais (Lourau, 1975, p.13).
As instituies possuem em geral uma relao com a conjuntura especfica em que esto inseridas. Isto , elas tendem a modelar uma funo
dominante condizente com a encomenda dos interesses sociais dominantes nessa conjuntura. Essa encomenda geralmente a contraparte da sua
funo explcita no enunciado discursivo oficial. No caso das instituies
de Ateno ao Sofrimento Psquico, a dimenso explcita de valor de uso
de seus produtos a referida como atenuao de sofrimento, remoo
de sintomas, produo de sade (via medicalizao ou no), reposio
do indivduo na produo, na famlia e na sociedade, entre outras formas.
Por outro lado, acabamos de nos referir sua funo de realizao da mais-valia de outros setores produtivos, mesmo porque no h como realizarem
seus valores de uso, portanto sua produo explcita, sem realizar consumo.
As instituies de sade, mais ainda as de Ateno ao Sofrimento Psquico
costumam ter destacada sua incluso na esfera da ideologia e no na da produo (Althusser, 1983).
Nessa produo dos valores de uso explicitados no discurso oficial da
instituio, portanto, j est implcita a realizao indireta de mais-valia,
tanto porque realizam a mais-valia produzida por outras instituies quanto porque repem o indivduo na esfera da produo em condies adequadas extrao da mais-valia (Donnangelo; Pereira 1979).
O correspondente do valor de troca que deve ser considerado a produo direta das instituies de Ateno, quando elas operam no modo taylorista da diviso do trabalho, justamente a reproduo das relaes sociais
da produo do Modo Capitalista de Produo. Demonstra-se sem dificuldade que nesse ato de produo, tanto nas relaes dos profissionais
tcnicos entre si quanto na relao desses com os sujeitos do sofrimento e
a populao do territrio, o que se reproduz so as relaes de produo
tpicas da produo no Modo Capitalista de Produo na verso fordista.
nessa reproduo que se produz o excedente produtivo que corresponde
mais-valia mais determinante na produo da Ateno ao Sofrimento Psquico. A modalidade da reproduo das relaes de produo do Modo
Capitalista de Produo deve ser considerada o fundamento essencial de
seu ato produtivo e de seu produto. Tanto no caso do primeiro tipo

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de mais-valia quanto no caso do segundo, a instituio se situa para alm


dos seus objetivos oficiais. Num s ato est em jogo a reproduo das condies econmicas, poltico-ideolgicas e dos processos de subjetivao,
dominantes.
Especificamente na Ateno ao Sofrimento Psquico a diviso do trabalho na verso taylorista engloba a um s tempo a fragmentao do processo
de trabalho, a diviso entre trabalho dirigente e executor e a hierarquizao
das relaes dos produtores entre si e desses com os sujeitos do sofrimento.
O controle hierrquico da diviso do trabalho parece concorrer para o mesmo fim que na produo comum, porm tem diferenas importantes. Ele
no opera a servio da mais-valia como ampliao imediata do capital. Ao
realizar a reproduo das relaes sociais dominantes, sua nfase produtiva
recai na reproduo dos indivduos em sua posio social e subjetiva. Em
outros momentos da anlise do Modo Psicossocial e de seus operadores temos referido essa reproduo como produo de subjetividade capitalstica
ou serializada.
Quanto relao entre o valor de uso e o valor de troca dos produtos do processo de produo no modo taylorista da diviso do trabalho
interprofissional, parece cumprir-se tambm o mesmo funcionamento da
produo comum. Isto , aquilo que definido como valor de uso no Modo
Capitalista de Produo acaba tendo sua maior relevncia como suporte do valor de troca. A Anlise Institucional revela que, da mesma forma
que a produo da mais-valia a causa, em ltima instncia, da produo
de mercadorias em geral, tambm a reproduo das relaes sociais dominantes dessa produo parece ser o que movimenta o processo de produo
das instituies de Sade Mental organizadas segundo a lgica do Modo
Capitalista de Produo. Isso consequncia necessria da ideologia e do
imaginrio particulares que realizam a mediao do recorte dos efeitos da
Demanda Social (sofrimento e sintomas).
por demais conhecida a tese de Althusser (1983) de que a condio essencial da produo capitalista a reproduo das relaes sociais de produo. Essa atravessa todo o conjunto das instituies sociais, desde aquelas
consideradas como pertencentes exclusivamente esfera superestrutural
ou ideolgica at aquelas consideradas como pertencentes infraestrutura
ou da produo econmica. As instituies de sade realizam essa funo
sutil e decisiva em seus efeitos, mas a sua funo de Aparelhos Ideolgicos

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do Estado (AIE) tambm se realiza atravs da suavizao dos conflitos sociais via medicalizao, distribuindo diagnsticos e medicamentos sob um
modo especfico de relao social e intersubjetiva, o Discurso Mdico (ver
o ensaio Crtica da razo medicalizadora, nesta coletnea). Isso, segundo
Donnangelo e Pereira (1979), corresponde ao deslocamento desses conflitos, originrios da produo, para tentar desfaz-los na esfera do consumo.
Talvez no seja por outra razo que no PPHM se insiste em medir os efeitos
de seu trabalho seu produto por pretensas medidas objetivas: quantidade de Unidades de Servio (US), nmero de atendimentos realizados, de
medicamentos dispensados, dias de internao etc.
No parece haver dvidas a respeito de quem se apropria do excedente
produtivo nesse caso. Uma vez que se trata de somar do lado da reproduo
do institudo, a apropriao acaba do lado dos interesses sociais dominantes
na instituio, nesse caso representados pelo prprio Estado (como Estado
de classe). Na verso taylorista do trabalho interprofissional, seja na esfera
pblica, seja na privada, tambm sempre o intermedirio que leva a melhor. A expropriao fica do lado dos sujeitos do sofrimento e dos trabalhadores da instituio.
Existem ainda outros aspectos inerentes mais-valia em jogo no processo de produo das instituies de Sade Mental que vale a pena considerar. Nelas, como sempre, na realizao do valor de uso que se realiza a
mais-valia. Mas tambm nesse caso a situao parece um pouco mais complexa do que na produo comum. Aqui impossvel separar momento da
produo e momento do consumo. No limite, o produtor consumidor j
que participa diretamente do ato produtivo; portanto, a produo, o consumo e a realizao da mais-valia coincidem. Essa circunstncia peculiar
vai favorecer a realizao da mais-valia como reproduo das relaes sociais institudas. Se a podem, por um lado, ser produzidos os benefcios
(funo positiva, explcita da instituio) para o cliente, como valor de uso,
por outro lado, tambm nessa relao que produzido o lucro (funo negativa da instituio, obliterada no discurso oficial) para os investidores que esto do lado do capital.5 Pode-se dizer que o PPHM, como
o modo taylorizado que lhe corresponde, atua sobre o espao de desco5 Ver o ensaio 2 A instituio de sade mental como dispositivo social de produo de subjetividade, neste livro.

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nhecimento das condies mais amplas e profundas da Demanda Social,


remanejando a diversidade de sintomas que constituem, sob a forma da
encomenda social, os efeitos das contradies sociais vigentes. Vale a pena
sublinhar que no de modo automtico que se realiza essa reproduo das
relaes sociais dominantes. Primeiro ela se d na forma do relacionamento
intrainstitucional, na sequncia lgica desse passo vm as formas do relacionamento no interior do grupo interprofissional, e s na sequncia dessas
realizaes ela se transfere para a relao com os sujeitos do sofrimento e a
populao.
No modo taylorizado mais comum que se tem observado, o lugar do
trabalho dirigente tem ficado com o psiquiatra, o que se funda em razes
histricas mais ou menos claras como sabemos o campo foi aberto pela
psiquiatria cujo saber e poder se corporificam originalmente em todo o
substrato material da instituio. Mas para a anlise aqui realizada no faz
diferena qual das disciplinas ocupe esse lugar. Isso sublinha o carter histrico do fenmeno e a transcendncia desta anlise s lutas corporativistas.
Na reproduo das relaes sociais institudas no modo taylorista pode-se
reconhecer alguns dos semblantes da contradio entre paradigmas, que
nos so familiares: mdicos versus paramdicos, comandantes versus comandados, sujeitos versus objetos, loucos versus sos, supridos versus
carentes, entre outros. Como se v, a reproduo o modo de somar a favor
do institudo, e o institudo o prprio Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM) como polo dominante da contradio essencial do setor, que agrega os interesses correspondentes ao modo hospitalocntrico medicalizador, opostos aos interesses da Ateno Psicossocial
(Costa-Rosa, 1987, 2000).
Finalmente, deve ser dito que o modo taylorista nos serve muito mais
como um modelo de anlise de uma forma de trabalhador coletivo. Sua
aplicao ao campo da Sade Mental deve considerar que o PPHM sempre
se caracterizou muito mais pela depreciao da Ateno do que pela repetio ipsis litteris do modo taylorista da diviso do trabalho na produo comum. Tanto parece verdade que seus crticos sempre estiveram muito mais
ocupados em denunciar suas mazelas do que em fazer uma crtica profunda
de sua estrutura. De fato, verdade seja dita, nas prticas em que temos visto
reproduzir-se o modo taylorista, e no so poucas, ele nunca passou de um
arremedo do modelo fordista.

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Um modo singular da diviso do trabalho na sade


Uma singular unidade de produo:
integrao em profundidade
Prosseguimos agora com a anlise da outra verso da interprofissionalidade que encontramos nas prticas da Ateno Psicossocial. As consideraes realizadas neste tpico decorrem tanto dos dados encontrados na
realidade das instituies conhecidas quanto da reflexo decorrente do mtodo de anlise e das exigncias ticas da Ateno Psicossocial.
De imediato pode-se dizer que ela se dirige tentativa de ser consequente com a definio do objeto como multideterminado quanto a aspectos
orgnicos, psquicos, sociais e culturais, procurando integrar dimenses
tericas, tcnicas, ideolgicas e ticas. Significa tentar transitar na tenso
entre os espaos comuns e os espaos da especificidade, para a elaborao
de um trabalhador coletivo, que permita repor ao menos parte da integralidade do processo de produo que o modo taylorista subtraiu. possvel
afirmar que se tem podido transitar nas brechas das tenses corporativistas, o que permite aprofundar alguns aspectos tericos e tcnicos, para alm
dos ideolgicos. Nesse caso, diferenas importantes em relao ao modo
taylorista so explicitadas: convico a respeito da ineficcia do PPHM e
sua substituio por prticas territoriais capazes de dar destaque necessrio
aos aspectos psquicos e sociais na determinao do sofrimento e dos outros
impasses subjetivos, determinao explcita de escapar reproduo das relaes sociais institudas do PPHM, introduo dos sujeitos do sofrimento
no protagonismo de seus direitos sociais e subjetivos, entre outros. Do ponto de vista terico, podem-se identificar contribuies da psicanlise, do
materialismo histrico, da filosofia da diferena e das reformas e revolues
histricas da psiquiatria, em diferentes propores.
Nas experincias que pudemos vivenciar diretamente e nos trabalhos
acompanhados com equipes interprofissionais de Caps em Anlise Institucional foi possvel observar a viabilidade prtica do intercambio dos
diferentes recursos profissionais, interceptando vrios dos impasses gerados pelo modo taylorista. Para isso tem-se mostrado necessrio avanar
na distino dos aspectos terico-tcnicos das disciplinas profissionais que
compem as vrias unidades de produo, distinguindo-os, por sua vez, de

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diferenas de natureza ideolgica e de questes de relacionamento pessoal,


o que no to fcil, por diferentes razes. Os coletivos mais velhos, geralmente originrios da transformao do Estabelecimento Ambulatrio
de Sade Mental em Caps parecem responder preferencialmente com o
cinismo s ameaas narcsicas, motivo de discrdias vividas como pessoais;
dificuldades reais, relacionadas ao no sabido institucional, no analisadas e no enfrentadas durante muito tempo; parecem condicionar sentimentos de culpa e de dbito para com a demanda; mais motivos para reaes de humor destemperado que atrasam o enfrentamento dos problemas,
quando no o inviabilizam. As equipes novas, sobretudo quando no est
definido qualquer alinhamento programtico e de poltica pblica municipal com as diretrizes da Ateno Psicossocial, ficam muito vulnerveis s
ameaas vindas da complexidade da tarefa, tornando-se prisioneiras fceis
da psiquiatria-DSM (Diagnostic and Statistic Manual) que, sem dificuldades, posa de sabedora do que fazer, iludindo quaisquer necessidades
de questionamentos tericos e ticos; a tambm sob mtuas acusaes
pessoais que parece dar-se preferencialmente a repetio do estado dado
da situao. Quando temos a possibilidade de contar com trabalhadores,
inclusive psiquiatras, sensveis e conectados com os princpios da Ateno
Psicossocial, as condies de criao de unidades de produo integradas,
em confronto com o modo taylorizado, tornam-se viveis. Incio do enfrentamento da questo.
Do exerccio interprofissional modo integrao em profundidade e da
anlise de suas exigncias e possibilidades parece possvel tirar uma srie de
consequncias fundamentais para o implemento das prticas psicossociais.
Clareza paradigmtica. Mesmo sem questionar mais profundamente
as profisses presentes na Ateno Psicossocial criam-se as condies para
melhor avaliar a especificidade de cada uma nas situaes especficas, e definir as reas que podem ser comuns. Mas preciso ter em conta que as
definies que interessam Ateno Psicossocial, e mesmo a avaliao das
situaes novas ou indefinidas, s podem vir da clareza paradigmtica. Sem
uma definio clara da concepo do processo de produo sade-adoecimento e da Ateno que sirva de bssola, dificilmente se saber aonde ir
e como. Somente da clareza paradigmtica e de uma leitura adequada dos
efeitos especficos da Demanda Social a que se pretende responder podem

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ser compostas as unidades produtivas pertinentes. Trata-se certamente


de composies em transformao dinmica.
Nem mdicos nem paramdicos. J vai muito longe o tempo em que havia
uma grande distncia entre os atos dos profissionais mdicos e dos demais,
que eram chamados paramdicos, nas primeiras equipes dos Ambulatrios de Sade Mental, em que pesem as incongruncias ainda presentes nas
prticas de fato da Ateno Psicossocial, em que muitas vezes encontramos
uma psiquiatria totalmente identificada com a medicina (mental). Vem da
especificidade da saudessubjetividade, e mais amplamente das caractersticas do PPS a obrigatoriedade da redefinio das aes especficas de
cada profisso, bem como o modo de seu relacionamento como unidade de
produo. Tem-se mostrado mais pertinente pensar em mbitos de ao,
do que a partir de cada profissional associado a suas disciplinas de origem,
bastando para isso que se possua a formao necessria. Isso consequncia
da constatao de que a universidade em seus currculos atuais deixa muito a desejar na formao necessria ao PPS, ficando-se na dependncia da
formao em ao. A prpria Conferencia Nacional de Sade Mental j tm
abordado o tema da formao profissional para o novo paradigma, pois
imediatamente percebido por qualquer um que tenha alguma proximidade
com a situao que atualmente s se pode contar com tcnicos produzidos
ou para o modelo da tica do profissional liberal, como ainda o caso da
maioria das profisses componentes do conjunto dos chamados trabalhadores de Sade Mental, ou para uma espcie de para, como o caso da
enfermagem e da assistncia social em que mais se aceita tacitamente o
termo paramdicos. No se trata de qualquer implicncia com os mdicos, o que preciso por em evidncia nessa formao so elementos de crtica s disciplinas e particularmente forma que elas assumem nesse Modo
de Produo chamado Discurso Mdico como desdobramento do Discurso
do Mestre e Discurso da Universidade (Clavreul, 1983; Brasil, 2004a).
O trabalho cooperado necessrio. Desde cedo demonstramos as primeiras
vantagens de no separar os aspectos decisrios dos de execuo do processo
de trabalho na gesto das instituies de Ateno em Sade Mental consideradas como Estabelecimentos. Dada a autonomia relativa das instituies
do setor sade, era necessrio definir as condies operacionais capazes de

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permitirem a transformao de organogramas originalmente piramidais em


formas de organizao do tipo cooperado. S dessa forma se poderia almejar
imprimir diviso do trabalho no processo de produo da Ateno a estrutura de relao horizontal capaz de superar os efeitos iatrognicos do modo
taylorista quando aplicado a esse singular processo de produo envolvendo
s sujeitos. Com a distino entre poder decisrio, de natureza poltica,
portanto compartilhvel igualmente entre todos os participantes da instituio; e poder de coordenao, de natureza tcnica, portanto delegvel
pelo coletivo decisrio com base em competncias de saber; deixamos o
campo aberto para a possibilidade de superao da diviso entre trabalho intelectual ou decisrio e trabalho braal ou executor. A partir dessa distino
se dificultam as manipulaes ideolgicas que tomam o trabalho intelectual
como sinnimo de decisrio e o trabalho braal como sinnimo de subordinado e simples executor. Fica claro que todo o braal supe um intelectual
(no como decisrio, mas como prxis de elaborao terica) e todo o intelectual supe um executor (como prxis prtica). Nenhuma teoria se sustenta sem uma tcnica estritamente relacionada e vice-versa. Qualquer anlise
estrutural da sociedade produtora de mercadorias e da forma correlata de
cincia que lhe corresponde capaz de demonstrar que trabalho intelectual
materialmente alimentado pela prtica cotidiana (Costa-Rosa, 1987). A
singularidade do objeto da Ateno ao Sofrimento Psquico e demais impasses subjetivos, na perspectiva em que definido na Ateno Psicossocial, exige a subverso dos esquemas de pensamento comuns quanto concepo das relaes entre trabalho intelectual e de execuo. Consequncia
da tica da implicao subjetiva e sociocultural dos sujeitos na produo
do sentido necessrio superao dos impasses de que vieram se queixar;
sabe-se que tal implicao no alcanvel se no comear pelos prprios
trabalhadores da instituio, e particularmente pelos que compem as equipes interprofissionais como unidades de produo da Ateno. A definio
do processo de produo nesse campo exige a concepo do trabalho como
prxis: capacidade humana de manejar o real utilizando as ferramentas da
funo simblica, inerente tanto ao trabalho em geral quanto ao trabalho do
pensamento. Caso contrrio, como seria possvel a construo efetiva de um
trabalhador coletivo com encargos to difceis como contrapor-se ao modo
taylorizado vigente, e ao mesmo tempo criar afirmativamente a unidade de
produo que nomeamos integrao em profundidade?

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O modo integrao em profundidade no a unidade de produo volvorista. A redefinio do processo de trabalho como cooperado e a redefinio
do produto saudessubjetividade permitem vislumbrar com mais clareza
a necessria participao dos sujeitos do sofrimento como protagonistas dos
processos de produo da Ateno, desde a gesto institucional at a gesto
dos processos de produo da sua prpria implicao subjetiva e sociocultural. claro que falamos na linguagem da anlise de instituies, mas o
leitor saber desdobrar essas afirmaes nos termos especficos da Clnica
Ampliada exigida pela tica da Ateno Psicossocial (Bezerra, 1996; Amarante, 2003; Campos 2001). Essas redefinies mesmo provisrias, na
medida em que so operadas apenas pelo setor tcnico, portanto deixando
de fora os sujeitos do sofrimento, a populao e os outros setores da instituio representam um avano imprescindvel. O fato de estarem baseadas
em argumentos de ordem tica e tcnica e no apenas jurdica ou de poder
econmico confere-lhes credibilidade. De imediato, elas ainda so mais
condio de efetividade, do que efeito. Preparao imprescindvel para o
respeito s diretrizes do SUS no que tange participao da populao
no planejamento, na gesto e no controle das prticas institucionais e s
diretrizes da Ateno Psicossocial, principalmente o protagonismo dos sujeitos. Todos esses elementos fazem dos grupos interprofissionais de trabalhadores na Ateno Psicossocial atuando no modo integrao em profundidade unidades de produo bem diferentes das sucessoras do modelo
fordista na produo industrial: os modelos toyotista e volvorista, nas quais
se procura reverter o modelo fordista de diviso e parcelamento do processo
de produo exigncias do mercado consumidor sem qualquer alterao
na tica que rege os processos de produo.
A tica do bem-dizer no incompatvel com a psiquiatria psicossocial. A
configurao dominante da psiquiatria atualmente presente na Ateno ao
Sofrimento Psquico, psiquiatria-DSM, junto com a persistente incapacidade das universidades de formarem para a realidade da Ateno na Sade
Mental Coletiva, tm operado como um entrave gigantesco ao implemento da interprofissionalidade no modo integrao em profundidade. No
tem sido fcil livrar territrios em que se possa ficar um pouco ao abrigo
das contendas corporativistas, lamentavelmente apoiadas em argumentos

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de ordem jurdica, desvelamento da luta por mercado de trabalho.6 A


incapacidade de renncia tica do servio dos bens, exercida em causa
prpria, por alguns setores profissionais dos trabalhadores da equipe interprofissional um entrave radical para a tica do trabalho cooperado. Essa ,
entretanto, nada mais nada menos, a exigncia da Ateno Psicossocial. Sem
ela no h como facultar o protagonismo da palavra e da ao aos sujeitos do
sofrimento, fundado na outra tica, a do bem dizer o desejo e o carecimento (Lacan, 1988; Marx, 1978). A atuao psiquitrica tal como est dada no
modelo taylorista que caracteriza o PPHM deve necessariamente ser posta
em xeque. Pode-se pensar que isso ser impossvel, pois ningum renunciar de bom grado a valores assumidos e interesses conquistados. Equvoco. Ao contrrio do que se pode pensar primeira vista, essa renncia nada
subtrai das atividades do psiquiatra. Em vez disso apenas transforma sua
natureza e de fato amplia seu escopo de ao, uma vez que ele realizar muito
mais do que distribuio de diagnsticos e dispensao de medicamentos.
O dispositivo grupal um meio fundamental. O exerccio do modo integrao em profundidade nos novos Estabelecimentos que correspondem
Ateno Psicossocial vai paulatinamente demonstrando que as questes
que se manifestam como dinmica do relacionamento remetem s verdadeiras contradies presentes na instituio: pertencem dinmica institucional (interesses e valores do PPHM versus os do PPS); remetem tambm
tendncia da prtica repetir o institudo (retorno dos corporativismos, acirramento das indefinies de identidade profissional, a falta de objeto-formal abstrato capaz de permitir o compartilhamento dos espaos empricos etc.); dizem respeito tambm modalidade do grupo enquanto grupo
de trabalho, que obriga a imerso cotidiana nas questes da subjetividade
prpria e dos outros, parceiros e sujeitos do sofrimento; tanto enquanto co6 A resistncia entrada de outros profissionais no mdicos no setor da sade esteve prestes
a cristalizar-se em lei federal aps 1980. Esse projeto (lei Julianelli, como ficou conhecido)
procurava reiterar em termos atuais a preponderncia do setor mdico. Tentava no mesmo
lance subtrair s demais especialidades as poucas conquistas j operadas inclusive em campos
que no foram de domnio mdico em perodos anteriores da historia do pas, como e o caso
das psicoterapias, por exemplo. Em um de seus pontos mais polmicos esse projeto propunha
a subordinao ao mdico dos demais profissionais, inclusive tirando deles a possibilidade de
se estabelecerem como profissionais liberais. Esse projeto foi barrado pelas resistncias dos
setores atingidos. Porm no demorou a retornar cena com o nome de lei do ato mdico.

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letivo de trabalho quanto individualmente. Parece pertinente pensar que


entre as modalidades de grupo-sujeitado e grupo-sujeito, como extremos das possibilidades do grupo de trabalho, esto inseridos os tipos de
configuraes grupais que podem corresponder aos supostos bsicos de
dependncia, luta e fuga e acasalamento (Codo; Lane, 1984; Bion,
1975). De fato nenhum trabalhador da Ateno Psicossocial pode manter-se alheio s teorias, s tcnicas e prtica das diversas modalidades de trabalho coletivo. Da poder vir a naturalidade necessria para encarar a si
prprio como participante dos diferentes coletivos interprofissionais exigidos pela diversidade dos efeitos da Demanda Social do territrio.
Vejamos agora alguns detalhes mais especficos do modo integrao
em profundidade.
A fim de melhor visualizar algumas caractersticas dessa modalidade de
diviso do trabalho, sero utilizados os diagramas de Euler em uma representao grfica envolvendo quatro reas profissionais. Claro que podem
ser includas mais de quatro, mas para as demonstraes que so necessrias anlise esse nmero plenamente suficiente. A proporcionalidade
do espao correspondente a cada disciplina e s diferentes interseces e
complementaridades entre elas arbitrria na representao grfica.

L
G

ASSISTNCIA
SOCIAL

PSIQUIATRIA
C
F

D
A

B
TERAPIA
OCUPACIONAL
J

H
E

PSICOLOGIA
M

Figura 1 Representao grfica das possibilidades de inter-relao para quatro profisses


no trabalho em Sade Mental, pelos diagramas de Euler.

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As reas J, K, L, M correspondem ao que seria estritamente especfico


a cada uma dessas quatro disciplinas. A estariam includos, por exemplo,
a medicao para a psiquiatria; algumas atividades dos programas de reabilitao para a terapia ocupacional; algumas atividades das psicoterapias e
da avaliao psicodiagnstica para a psicologia; e a avaliao e interveno
em aspectos sociais, para o servio social. Vale a pena frisar que so apenas de alguns exemplos, que no esgotam as reas de especificidade dessas
disciplinas em situaes concretas. preciso analisar cada situao quanto composio dos grupos interprofissionais, e quanto formao possuda por cada profissional naquele momento, pois j est claro para todos
que em geral a formao bsica fornecida pelas universidades est longe
de atender as condies necessrias Ateno Psicossocial. A discusso j
est chegando universidade, mas ainda bastante timidamente. Tambm
sabido que, enquanto isso, o prprio Ministrio da Sade mantm alguns
programas importantes e bem orientados com foco na formao em ao.
Ou seja, o princpio : quem faz sabe e pode reproduzir numa espcie de
cadeia esse fazer-saber. Contudo, as vrias observaes do conta de que,
apesar dos avanos localizados, todo esse esforo ainda precisa ser redobrado para fazer frente complexidade das situaes, sobretudo dos mdios e
pequenos municpios.
As reas F, G, H, I, CAE, BAD podero conter os aspectos comuns ao
terapeuta ocupacional e psiquiatra, assistente social e psiquiatra, psiclogo
e assistente social, psiclogo e terapeuta ocupacional, assistente social e terapeuta ocupacional, psiquiatra e psiclogo, respectivamente. Por exemplo,
poderemos pensar no domnio de uma mesma tcnica de trabalho com grupos com finalidades diversas pelo assistente social e pelo psiquiatra, conjuntamente; poderemos pensar na atividade correlacionada do psiclogo e do
terapeuta ocupacional no trabalho com os sujeitos em momentos de crise na
psicose; enfim a esses espaos correspondem todas as possveis composies
prticas dessas quatro modalidades profissionais em combinaes de dois a
dois. possvel pensar na pertinncia dessas combinaes tanto em atividades conjuntas quanto pela preponderncia nas situaes dadas, de aspectos
correlacionados com as teorias e as tcnicas dessas disciplinas profissionais,
porm no necessrio encontrar sempre uma combinao pertinente, o que
significa que na prtica alguns desses espaos da representao grfica podem ficar vazios; bem como outras combinaes precisaro ser inventadas.

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As reas representadas por B, C, D, E podero conter os aspectos do trabalho que so comuns respectivamente a psiquiatria, terapia ocupacional e
psicologia; terapia ocupacional, psiquiatria e servio social; psiquiatria, servio social e psicologia; servio social, psicologia e terapia ocupacional. Podem ser vrias as atividades em que se demonstra pertinente a atuao conjunta das trs especialidades nessas vrias combinaes. Um exemplo, entre
outros, em que trabalhamos com uma equipe composta de trs especialidades profissionais, exatamente o tipo ilustrado pela rea D, no trabalho com
crianas e suas famlias a partir de demandas consideradas passvel de Ateno ambulatorial. Aspectos gerais de anlise e compreenso das situaes
exigiam a ao integrada de conhecimentos de psiquiatria infantil, psicologia do desenvolvimento como eram nomeados os conhecimentos da
psicologia originrios da psicanlise , e aspectos sociais, esses poderiam
ser acrescentados pelo assistente social ou pelo socilogo em outro momento
da instituio. No preciso dizer que vrios aspectos desses conhecimentos
que podem ser considerados especficos (at por critrios corporativistas)
eram, na prtica, compartilhados, tanto a partir dos conhecimentos bsicos
de cada profisso quanto, sobretudo, pelo efeito da experincia compartilhada ao longo do tempo. Todas essas observaes so vlidas para a produo
das aes especficas da Ateno, tornando ainda mais complexas as situaes de compartilhamento de aes e conhecimentos entre as trs reas profissionais. Os exemplos e os tipos de combinaes, mesmo de trs, so infinitos. O mais importante sublinhar que no PPS as combinaes raramente
podem ser feitas a priori, e, mesmo nesses casos, devem poder ser refeitas.
A rea A pode representar o espao de atuao comum s quatro especialidades profissionais. Um exemplo pode ser a atuao conjunta nas situaes de crise dos indivduos frequentadores do programa de atividades
de Ateno intensiva do Caps. Mas seguramente pode representar a atuao conjunta em quaisquer outras situaes, compartilhando aes simultneas nos mesmos espao e tempo, ou em espaos e tempos diferentes em um
mesmo projeto teraputico singular, ou em vrios, quando se trata de aes
grupais. Tambm s um vislumbre das infinitas possibilidades da rea A.
O exerccio dessa modalidade de diviso do trabalho, mesmo a partir das
condies concretas dadas nos diferentes estabelecimentos institucionais,
tem demonstrado a pertinncia de que os aspectos terico-tcnicos, ideolgicos e ticos estejam circunscritos rea A, independentemente de quo

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amplo e diverso seja o conjunto interprofissional. Certamente no estamos


nos esquecendo da luta paradigmtica dada in vivo; mas justamente, vale a
pena explicitar que, nessa liberao das regies conquistadas, prioridade
deve ser dada tica da Ateno Psicossocial, a certas tcnicas indistinguveis dela etc., sob pena de nunca se conseguir superar o caos taylorista
que caracteriza o estado atual do trabalho interprofissional no PPHM. A
existncia de um mnimo de consonncia tica e terico-tcnica geralmente
permite o aprofundamento da considerao de aspectos polticos e sociais
nas aes, alm do domnio maior dos conhecimentos e tcnicas, para alm
das dificuldades de natureza ideolgica. Em favor dos sujeitos do sofrimento, este parece o caso em que no se devem desprezar os avanos que podem
ser obtidos atravs de acordos e armistcios, mesmo provisrios. Vale a
pena deixar explicitado que nenhum dos aspectos anteriormente assinalados se esgota na referida rea correspondente dos diagramas que escolhemos como exemplo, ou seja, os aspectos terico-tcnicos, por exemplo, no
esto apenas em A, podem estar distribudos, ainda, por todos os espaos
do diagrama. Tambm verdade que quanto mais a ao da unidade de
produo interprofissional for capaz de recuperar sua dimenso de prxis,
mais ela tender a ser representvel pela ria A dos diagramas. Esse certamente o caso das unidades de recepo-escuta nos primeiros momentos
de contato com as demandas, e das unidades interprofissionais nomeadas
equipes de matriciamento7 das questes psquicas na Ateno Bsica.
Ainda a propsito das reas F, G, H, BAD, CAE, B, C, D, E ser preciso
dar alguma ateno preponderncia que pode haver de uma ou outra dessas
reas, em relao s demais, de acordo com os efeitos da Demanda Social a
que se trate de responder. No trabalho ambulatorial com sujeitos cujo impasse esteja relacionado s psicoses, por exemplo, pode haver um alargamento
7 O municpio de Campinas (SP) foi o primeiro a realizar a prtica do apoio matricial s equipes da Ateno Bsica, por equipe interprofissional psicossocial, com a finalidade de trabalhar a mesmo uma srie de aspectos e situaes psquicas que no requerem ao especfica de equipes ou equipamentos especializados. O apoio matricial como arranjo institucional
criado para reorganizar a rede bsica de sade foi recentemente incorporado pelo Ministrio
da Sade (Brasil, 2003) como estratgia de gesto para a construo de uma rede ampla de
cuidados em Sade Mental. Destacamos a importncia desse dispositivo para as prticas da
Ateno Psicossocial, pela abertura de novas perspectivas, sobretudo na integralidade das
aes junto aos sujeitos e suas famlias no Territrio, e tambm pelas concepes do sofrimento e da Ateno.

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da rea B, que corresponde ao trabalho do psiquiatra, do psiclogo e do terapeuta ocupacional (naturalmente dependendo do tipo de formao de cada
um, j que essas podero variar), podendo tambm incluir a participao de
outras profisses como educadores fsicos, artistas plsticos, ou outros trabalhadores da dimenso da expressividade esttica, que entraram no campo
da Ateno ao Sofrimento Psquico a partir das inovaes introduzidas pela
Ateno Psicossocial; a rea H pode corresponder a uma srie de trabalhos
territoriais realizados diretamente nas outras instituies da rea geogrfica
vizinha, em que comum a presena do servio social e da psicologia, mas
tambm no exclusivamente. A ampliao da Ateno Psicossocial para alm
da ideia do Caps, na direo da Estratgia Ateno Psicossocial, certamente
alargar os horizontes tambm da criao de novas unidades produtivas.8
Essa representao grfica nos permite tambm ilustrar os casos de atuao simultnea em espaos de interseco e de especificidade. Dessa forma,
os espaos G, D, H, K, L, M aglutinados serviro como representao de
uma atividade em que esto includos aspectos que so especficos simultaneamente do psiquiatra do psiclogo e do assistente social (KLM), e aspectos que podero ser comuns ao psiquiatra e assistente social (G); ao psiquiatra, assistente social e psiclogo (D); e ao assistente social e psiclogo (H).
Pode-se pensar na compreenso dos determinantes do sintoma no momento
de recepo do sujeito em casos em que podem estar em jogo aspectos orgnicos, psquicos e sociais (KLH); na avaliao das condies de suporte familiar e territorial para um esquema de medicao de urgncia, sem internao hospitalar (G); planejamento e realizao de uma visita familiar em uma
situao de crise (D); uma intercesso conjunta de duas profisses em uma
famlia no domiclio (H). Pode-se pensar ainda que os espaos G, D, H representam aspectos da teoria e da tcnica comuns a essas trs especialidades.
Poderamos esquadrinhar todos os setores desses diagramas em diversos
tipos de combinaes diferentes, conforme o exemplo concreto de atuao
de que se tratasse, mas deixaremos por aqui essas indicaes, cujo valor
maior apenas heurstico, para a anlise da questo. Fica como sugesto
para a discusso geral da interprofissionalidade que as equipes realizem
oficinas de exerccio in vitro em que tentam fazer o confronto entre as
possibilidades heursticas e as situaes concretas; entre outras finalidades,
8 Ver ensaio 3 A Estratgia Ateno Psicossocial: novas contribuies, neste livro.

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servir para anlise do grau de compartilhamento dos diferentes aspectos


da questo, ajudar no melhor reconhecimento das diferenas derivadas
dos fundamentos de cada profisso e dos posicionamentos ideolgicos e
ticos etc. Para a discusso, pode-se at sugerir que a rea A do diagrama
dever representar os aspectos ideolgicos e ticos das unidades de produo interprofissional; s assim se podem obter condies mnimas para que
esses grupos de trabalho cheguem ao estatuto que a psicanlise dos coletivos define como transferncia de trabalho; isto , coletivos capazes de
se ocuparem especificamente da tarefa real para a qual foram formados,
superando os entraves essenciais da mediao imaginria e ideolgica com
os quais necessariamente se apresentam a demandas.
Quanto aos nveis da teoria e da tcnica, esses poderiam estar simultaneamente em todos os espaos dos diagramas contanto que se tenha claro
que deve haver alguns setores da teoria e da tcnica que s so pertinentes a
deter minadas reas ou subconjuntos delas.
Se estivssemos lidando com profisses surgidas em alguma correlao
racional com demandas de saber e ao interprofissional relacionadas com
a Demanda Social deveramos poder conceber que as reas J, K, L, M representam saberes e prticas absolutamente especficos. Sabemos que no
assim, as profisses que encontramos presentes no campo da Sade Mental
Coletiva surgem a partir de outras determinaes. Portanto, o tratamento
da questo exige uma atitude crtica.
Uma diferena importante dessa modalidade do relacionamento interprofissional em relao modalidade taylorista diz respeito possibilidade
das trocas na discusso conjunta dos aspectos terico-tcnicos e dos aspectos ideolgicos em cada situao especfica. A reunio clnica o espao
designado para isso. Desse modo possvel conseguir muito mais do que a
simples justaposio no espao e no tempo, das diferentes contribuies; o
que justifica a introduo dos termos integrao em profundidade.
Finalmente preciso assinalar que a escolha das profisses e a proporo
em que se juntam decorrero das exigncias concretas das diferentes situaes psquicas que se apresentam. Pode-se dizer que, de modo geral, as exigncias da atuao conjunta de vrias especialidades profissionais devero
variar de forma decrescente em um continuum que vai desde as atividades da
escuta inicial at a insero dos sujeitos em qualquer dos recursos teraputicos disposio, quando isso for pertinente. Depois do momento da anlise

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das caractersticas da demanda e da eleio dos recursos com que se pretende


lidar com ela, parece plausvel pensar no privilgio de certas especialidades
para certos aspectos mais delimitados dos problemas. Nesse contexto, o encontro de apenas um profissional e um sujeito que demanda tratamento j
no significa que se trate da relao isolada de uma especialidade tcnica com
um indivduo com uma problemtica privatizada, como no modo taylorista.
No podemos encerrar a anlise da modalidade integrao em profundidade sem duas observaes finais. Primeira, preciso considerar quo
ideolgica, quando no aleatria, a composio dos campos profissionais
e de seu pretenso somatrio. Nem sequer possvel afirmar que cada profisso est respaldada por um campo disciplinar. A enfermagem, a assistncia social, a teraputica ocupacional aparecem como fazeres auxiliares.
A segunda observao diz respeito ao alcance e limitaes dos diagramas de
Euler para as representaes das diferentes relaes entre as profisses na
Ateno Psicossocial. Neles possvel perceber apenas as reas especficas
e as de interseco, fica fora de suas possibilidades de representao uma
srie complexa de acontecimentos, que no figuram nessa metfora das superfcies: os pontos e os espaos de intercesso, de afetao e desestabilizao mtua, at de subverso, cuja considerao absolutamente necessria
para superar a fragmentao taylorista e o prprio modo cooperado em seus
aspectos disciplinares.

A transdisciplinaridade e o exerccio profissional


na Ateno Psicossocial
Nosso objetivo neste trabalho no tem sido apenas apresentar mais uma
elaborao terica que venha somar-se aos estudos do tema, hoje no to
raros como no tempo de nossa primeira contribuio em 1987, embora essa
ainda continue uma referncia praticamente isolada quando se trata especificamente da Ateno Psicossocial. O ngulo sob o qual recortamos o tema
da interdisciplinaridade e da exigncia de sua passagem transdisciplinaridade, e a perspectiva da nossa anlise continuam fieis meta de contribuio direta para a transformao do estado dado da situao concreta dos
coletivos de trabalho no campo da Sade Mental Coletiva. Por isso procuramos nos ater, antes de tudo, ao conhecimento que vem da experincia de

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pr os ps nessa terra, de conviver no mesmo plano daqueles a quem nos


dirigimos. No se trata de ensin-los, nossa pequena contribuio mais
um convite, s vezes mesmo uma conclamao, ao e reflexo sobre a
complexidade de mais um dispositivo de que devemos nos apropriar se
pretendemos avanar na conquista da hegemonia dos interesses sociais e
valores ticos da Ateno Psicossocial e suas consequncia prticas.
Temos falado explicitamente em profisses, fazeres tcnicos, sabendo
que para os trabalhadores s num horizonte mais ou menos distante aparecem as disciplinas como saberes-fazeres resultantes do esprito da especializao e da verdadeira diviso do trabalho na sociedade do Modo Capitalista de Produo a separao e o posterior exlio do fazer-pensar, que
atingiu a prpria cincia como prxis produtora de conhecimento. Sabemos
que do lugar de trabalhadores tcnicos em que estamos posicionados a questo se torna dificilmente apreensvel. Ideolgica e praticamente separados
do conhecimento e do saber real dos conflitos e contradies que nos atravessam ficamos situados num plano que homlogo ao dos sujeitos que nos
interpelam na clnica. Sem psicologismo, no por acaso que vemos com facilidade reproduzirem-se entre os trabalhadores os mesmos sintomas e impasses que trazem os sujeitos do sofrimento que se dirigem a eles. Longe de
se esgotar nisso, h muitos outros sofrimentos que nos so especficos, como
a discrdia nos coletivos interprofissionais a que j nos referimos, mas tambm no nada difcil vermos os efeitos da culpa e frustrao no analisadas
derivadas da percepo e da conscincia aguda de nossa insuficincia e
dos efeitos dela na populao que nos procura (Costa-Rosa, 2000). Como
recuperar o saber inerente e presente em nosso fazer tcnico sem abordar
o tema da superao das disciplinas que lastreiam as nossas profisses?
J temos adiantado em vrios momentos deste trabalho a exigncia tica de superao do princpio sujeito-objeto em todos os planos da relao
entre os homens. Nosso ponto de partida a tomada da transdisciplinaridade como superao do princpio sujeito-objeto que fundamenta os nichos
de saber-fazer de que se originam nossas profisses como especialidades;
princpio que se repete em nossas prticas imediatas mesmo quando nosso
referente o homem com seu corpo e sua subjetividade (no que ns tambm no sejamos algumas vezes inundados por humanismos ad hoc).
conveniente sublinhar que ao realizar esse recorte da transdisciplinaridade sabemos muito bem qual a amplitude do passo a ser dado e sua

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proporo atual em relao ao tamanho das pernas necessrias. Nossa hiptese neste trabalho tem sido a de que o exerccio da interprofissionalidade fundada nas disciplinas no modo integrao em profundidade e sua
crtica fundada nos conhecimentos e na tica do materialismo histrico e
da psicanlise freudiana retomada por Jacques Lacan so passos lgicos
necessrios para se poder chegar ao questionamento, de fato, dos aspectos
disciplinares em ao em nossas praticas diversas, mas sem esquecer de que
estamos postos para atender a efeitos da Demanda Social que se expressam
comumente em formas de sofrimento privatizado insuportvel.
Devemos contar com a possibilidade de que esse exerccio como ponto de partida inevitvel nas situaes estabelecidas e sua crtica cotidiana
sejam capazes de encorajar e introduzir a prtica da transdisciplinaridade
nas aes da Ateno. Essa revoluo paradigmtica tem uma srie de argumentos tcnicos, ideolgicos, e at humanitrios (como podemos facilmente ver justificado nas crticas deteriorao das prticas disciplinares
do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM)).
Como, porm, sobejamente sabido a esta altura desta anlise, nosso
argumento rei funda-se na tica, porm numa tica que no deontologia,
esta as prprias disciplinas se tm encarregado de prover capaz de pr em
foco os efeitos de nossas prticas e, sobretudo, os desdobramentos sociais e
tico-polticos desses efeitos. A retomada do artigo sobre a tica na Ateno
Psicossocial, presente nesta coletnea poder ser aqui de grande valia.
Falamos em tica do desejo e do carecimento como horizontes de referncia para posicionarmos as prticas e o saber ponto de retomada obrigatria
do conceito de prxis, marxiano retomado por Lacan: fazer-saber, isto ,
h saber em todo fazer, primeiro aspecto; porm, no essencial impossvel
saber pelo outro dos conflitos e contradies em atravessamento, segundo
aspecto. Como interceder na possibilidade daquele que nos interpela recuperar o saber prprio hipotecado, nico capaz de ajud-lo a se reposicionar
em relao aos conflitos e contradies em que recusa circunstancialmente
reconhecer-se atravessador-atravessado, sem o reconhecimento prvio, logicamente, de nossos prprios atravessamentos como trabalhadores desse
processo de produo to singular?
Nas discusses da transdisciplinaridade na produo de conhecimento
raramente vemos algo diferente da proposta de alargamento e fronteiras
disciplinares (Nunes, 2002; Almeida Filho, 1997; Furtado, 2008), uma rara

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exceo deve ser mencionada. Passos e Barros (2000, p.76) em sua discusso tambm se dirigem Clnica. Falam em subverso do eixo que sustenta
os campos epistemolgicos das disciplinas graas ao efeito de desestabilizao tanto da dicotomia sujeito-objeto, quanto da unidade das disciplinas
e dos especialismos. Sua argumentao, se cuidadosamente examinada,
pode nos servir de precioso trampolim para o salto a exercitar: a introduo
da transdisciplinaridade nas nossas prticas profissionais. Entretanto, os
ornamentos que devemos acrescentara essas contribuies so decisivos.
Primeiro, o reconhecimento de que o homem s pode ser sujeito de conhecimento. Ele intrinsecamente produtor de conhecimento, portanto
nenhum homem pode saber pelo outro. Segundo, o assentimento de que
todo fazer humano prxis, fazer-saber, ou seja, no o conhecimento que
possui anterioridade lgica; por isso o rompimento das barreiras sujeito-objeto depende da crtica radical diviso do trabalho na produo em
geral e na do conhecimento em particular, recuperando o saber intrnseco
a todo o fazer, tanto profissional, quanto nos prprios processos de subjetivao. Em diferentes momentos temos feito cintilar tese heideggeriana
do homem como ser de cura (Sorge), ou seja, como produtor de saber inconsciente ininterrupto e infinito para responder s injunes do real e de
sua realidade, especificao feita por Jacques Lacan (1988). Terceiro, nossa
prxis cotidiana de trabalhadores da Ateno o lcus do exerccio de superao das praticas disciplinares em que ainda estamos imersos. Da a pertinncia da ttica tantas vezes enunciada de ocupao das brechas abertas no
institudo dominante, isso muito preciso.
Finalmente, urgente nos apropriarmos da compreenso da radicalidade das conquistas da poltica nacional de sade, que se traduziram em novos
dispositivos institucionais prontos para serem tomados como espaos liberados da reproduo das contradies presentes no contexto da sade. Ou
seja, nas instituies da Ateno Psicossocial essas contradies se apresentam de modo favorvel sua superao. Isso nos permitir ir, de imediato,
muito alm dos avanos micropolticos, que so bons e necessrios, mas este
momento j nos exige ousar um pouco mais. Devemos ocupar os novos dispositivos institucionais como campos no de concentrao como parecem
ter funcionado, at o momento, vrios Caps em zona de guerra, mas
totalmente liberados pelo iderio e as conquistas jurdicas das Reformas
Psiquitrica e Sanitria, para exerccio real de novos modos de vida social

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e institucional, novos modos de subjetivao e novos modos de diviso do


trabalho no processo de produo da saudessubjetividade.
importante sublinhar que nossas contribuies no so doutrinrias,
embora certamente tenhamos nossa prpria opo tica. Indicamos dois
exemplos possveis de clnica transdisciplinar dentro da tica da Ateno
Psicossocial, que compartilham tticas que podem ser consideradas homlogas, embora referidas de modo conceitual diferente e com alguns operadores
diferentes. Nossa aposta que o conhecimento das contradies e a clareza
da importncia das opes tico-polticas ajudem a evitar o deslocamento
das contradies reais para lutas entre diferentes tticas singulares que compartilham a mesma tica e a mesma poltica. Dado o estado atual da diviso
do trabalho na Ateno Psicossocial, sabemos quanto essas duas modalidades da prxis ainda esto distantes. J ser uma grande conquista de muitos
grupos colocarem a prtica transdisciplinar como horizonte tico-poltico.
O que podemos encontrar de prticas transdisciplinares nas instituies
da Ateno Psicossocial que pudemos conhecer ainda muito mais exceo
do que regra.
O iderio da Ateno Psicossocial est atravessado por uma srie de proposies relativas recuperao dos direitos civis dos sujeitos do sofrimento, considerando a importncia da retomada do seu protagonismo social e
poltico, em suma, do seu poder de contratualidade social. Nessa direo h
muito tempo tem sido realizada uma srie de prticas em forma de oficinas, geralmente explorando a dimenso esttica e a reinsero sociocultural. uma modalidade de trabalho importante da Clnica Ampliada em que
algumas vezes vemos aflorar a atitude transdisciplinar, mas comumente
ainda de modo aleatrio.
Alm disso, vm-se algumas prticas em que a psicanlise de Lacan
aplicada. Das tcnicas fundadas no conceito de transferncia, e na tica como
bem dizer o desejo parece vir o essencial da atitude de devolver aos sujeitos
o protagonismo e a palavra em sentido pleno na produo do reposicionamento subjetivo visado. Levam-se em conta as produes dos sujeitos, mas
tambm a produo de sujeito, ou seja, os processos de subjetivao como
dimenso singular do homem. Nessas situaes e nas anteriores a atitude
transdisciplinar comumente exercida por um trabalhador individual.
Em algumas instituies a reunio geral e a reunio clnica tm funcionado como espao-tampo de planejamento e realizao de trabalho coletivo

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cooperado, atualizado nos chamados projetos teraputicos singulares. Nesses casos parece que se est fora do modo taylorista, e os contornos da prxis parecem aproximar-se mais da outra modalidade de trabalho cooperado
que descrevemos acima.
possvel ainda notar que ao se desfazer a estrutura disciplinar tambm
se transformam radicalmente dos antigos contornos disciplinares e profissionais. Trabalhadores de um novo tipo, ainda com algumas especificidades tericas e tcnica, mas certamente com mais pontos de homologia, que
definem a singularidade da prxis. Se quisermos considerar ainda teis as
representaes anteriores a partir dos diagramas de Euler para pensar as
prticas profissionais transdisciplinares, possvel dizer que se alarga ainda
mais a rea metaforicamente designada pela letra A, e aumentam as possibilidades de intercesso que ficaram fora dessa representao.
Com contornos tericos mais especificamente definidos encontramos
duas propostas de superao dos especialismos e das disciplinas e seus efeitos no processo de produo da saudessubjetividade: uma baseada na psicanlise de Lacan e outra fundada em algumas proposies da filosofia da
diferena de Deleuze com elementos da psicanlise de Freud. Trata-se dos
dispositivos definidos como prtica entre vrios e como plano da clnica
transdisciplinar. Esses dispositivos so, portanto, fundados em campos de
conhecimento originariamente no disciplinares.

A prtica entre vrios


O Modo de Produo denominado prtica entre vrios pode ser considerado uma forma de exerccio transdisciplinar na Ateno Psicossocial. Essa
forma de trabalho cooperado ilustrada a partir da clnica com sujeitos
em que acontecimentos repetitivos se apresentavam como formas desreguladas
de gozo, convocando uma interveno da equipe. O risco, em casos como esses,
algum vir a encarnar o Outro, a partir do lugar de mestre, daquele que acredita deter o saber sobre o sujeito, este destitudo de sua posio e tratado como
objeto de gozo, o que s reproduz a repetio do gozo. (Figueiredo et al., 2006)

A prtica entre vrios est totalmente referenciada nos princpios lacanianos de aplicao da psicanlise como conjunto de tticas referidas a

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uma tica e uma poltica, e depende do desejo decidido de alguns para que
o processo de trabalho nesses contornos seja desencadeado, transformando
sentimentos em oportunidades prticas.
Dadas essas mnimas condies no coletivo de trabalho, um importante
passo ttico interceder nos efeitos da Demanda Social (a prtica entre
vrios foi desenvolvida inicialmente a partir de efeitos radicais como o
autismo e as psicoses) a fim de conseguir a transferncia de trabalho
com sujeitos, cuja situao implica que o maior risco seja a objetificao.
Nesses casos, ainda mais do que nas situaes comuns relacionadas com as
problemticas da constituio subjetiva por recalcamento (Verdrngung),
cabe ao coletivo de trabalhadores permitir o deslocamento posterior dessa suposio de saber no trabalhador para uma suposio de saber do
sujeito, instalando-se o coletivo de trabalhadores numa posio de no
saber, nica capaz de produzir a implicao subjetiva do indivduo que se
queixa no saber de sua histria e no saber significante novo a ser produzido,
na direo da tica de implicao subjetiva no desejo e carecimento.
A prtica entre vrios se articula em torno de trs eixos. A reunio
dos trabalhadores como importante espao-tempo em que vige a fala. Ai
se trocam significantes e se analisam atos repetitivos visando construir em
cada um a atitude de favorecer e recolher as produes inconscientes nos
acontecimentos de fala e linguagem e report-los para a construo do caso
em equipe, no recuando diante do contrassenso, do mal-entendido, paradoxo, capazes de fazerem surgir a cristalizao da linguagem" (Figueiredo
et al., 2006, p.5).
Utiliza-se a funo do responsvel teraputico como um segundo
eixo. Essa pode ser encarnada por qualquer trabalhador da equipe, desde
que esteja posicionado para a possibilidade de recepo-escuta dos efeitos
da Demanda Social (que podem ser definidos desde derivas angustiosas de
gozo em estados de maior ou menor desagregao da realidade psquica at
os mais diversos efeitos das injunes do real e da realidade sobre a realidade psquica). Os autores afirmam que a pluralizao dos trabalhadores
nessa posio constitui uma diluio do Outro imaginrio a que os sujeitos
do sofrimento se remetem transferencialmente. Conta-se com o posicionamento analtico para superar os especialismos disciplinares, apressados
em tratar as disfunes. Afirma-se, de passagem, que a unidade de trabalho entre vrios no uma equipe interdisciplinar, aparentemente

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concebendo o modo taylorista e disciplinar como a nica forma possvel.


No h dvida de que a prtica entre vrios consiste numa modalidade
de trabalho homloga que definimos como transdisciplinar, como desdobramento da exigncia tica da Ateno Psicossocial. Penso que a questo
crucial continua sendo a da conquista dessa posio para os trabalhadores
independentemente de suas originrias especificidades disciplinares. O
exame dos pr-requisitos e meios para se chegar atitude transdisciplinar
nas prticas o foco deste ensaio.
A transferncia de trabalho para com o ensino de Jacque Lacan colocada como o terceiro eixo da prtica entre vrios. Certamente uma aspirao legtima que compartilhamos, sobretudo porque existem homologias
e sintonias com a tica da Ateno Psicossocial tal como a temos recortado
do materialismo de Marx e da prpria psicanlise de Lacan.9 Os autores
tomam a precauo de afirmar no se tratar de formar analistas nem de psicanalisar a instituio. preciso insistir na dimenso transdisciplinar da
psicanlise do campo lacaniano como um ponto de partida essencial para
a Clnica Crtica na Ateno Psicossocial, depois viro as outras contribuies, cujo exerccio como vemos j vai a caminho.

Plano da Clnica transdisciplinar


Para no alongar ainda mais este ensaio, iremos apenas mencionar outras
formas de trabalho e reflexo que tambm percebemos em nossa imerso no
campo da Ateno Psicossocial. So modos de conseguir a transdisciplinaridade a partir dos princpios da filosofia da diferena de Gilles Deleuze complementada com aspectos da psicanlise freudiana considerada em sentido
amplo. Entre as prticas encaminhadas nessa direo, que pude identificar
e perceber nas intercesses realizadas, muito poucas situaes parecem ser
capazes de fazer justia articulao terico-filosfica e tica das possibilidades explicitadas por Passos e Barros (2000), a partir do conceito de plano
da Clnica. A definio do plano da clnica transdisciplinar feita por esses
autores fornece importantes princpios e meios a construo de uma Clnica
Crtica Ampliada dos processos de subjetivao na Ateno Psicossocial.
Alguns argumentos importantes se desenrolam no plano epistemolgico:
9 Ver o ensaio 8 Uma tica para a Ateno Psicossocial: o cuidado em anlise, neste livro.

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Pois no s o objeto construdo, mas o sujeito e o sistema terico conceitual com o qual ele se identifica, eles tambm, so emergentes de um plano de
constituio que no se pode dizer ter a unidade e a homogeneidade de uma
disciplina ou do campo cientfico, j que composto de materiais heterclitos,
de diferentes gneros. H componentes tericos e tecnolgicos, mas tambm
estticos, ticos, econmicos, polticos e afetivos que se atravessam neste plano,
impulsionando seu mecanismo de produo de realidade, seja ela objetiva ou
subjetiva. (Passos; Barros, 2000, p.76)

Recortando um aspecto da noo deleuziana de intercessor:


A clnica transdisciplinar se formaria como um sistema aberto onde o analista no apenas cria intercessores, elementos de passagem de um territrio a
outro, mas onde ele prprio seria um intercessor. Produzindo agenciamentos
misturando vozes, as enunciaes, agora sem sujeito [entenda-se, sem eu] nasceriam da polifonia dos regimes de signos que se atravessam [entenda-se, significantes]. (ibidem, p.78)

De minha parte, vejo muito mais homologias estruturais com a psicanlise de Jacques Lacan e o materialismo histrico de Marx do que aporias.
Mesmo porque sabida a origem materialista e freudiana da elaborao deleuziana, do mesmo modo que so absolutamente flagrantes as referencias
marxianas, alm das freudianas, em Lacan (Bruno, 2004; Miller, 2005). Na
explanao dessas duas formas de Clnica transdisciplinar ps-se em destaque a Clnica strictu sensu, por comodidade de argumentao e anlise, mas
o leitor saber ser generoso e derivar nossa reflexo para outros contextos
abrangendo a Clnica Crtica Ampliada dos processos de subjetivao.

Questes finais
O modo taylorista negao da negao
Quando analisamos o momento correspondente ao modo taylorista e s
tentativas de sua superao, no para negar todo o trabalho da constituio das equipes interprofissionais atuais, mas para ajudar na sua transfor-

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mao na direo da atitude transdisciplinar. Pois, se, por um lado, esses


momentos podem ser analisados como formas de reproduo da alienao
e da dominao de classe, por outro, no se pode esquecer seu valor de negao de um institudo anterior que eles vo ajudando a superar. Como o
modo taylorista deve ser superado pelo modo da integrao em profundidade, o mesmo dever ocorrer com ele em relao ao modo da transdisciplinaridade. Trabalhamos com a hiptese de que essas superaes esto em
curso, ousamos pretender apress-las. O coletivo integrao em profundidade, aps se dar conta das dicotomias que foi levado a reproduzir, e da
postura necessria ao exerccio da superao, s pode sustentar uma modalidade de grupo aberto ao no sentido, ao disruptivo, ao enigmtico, ao
sintomtico, ao impossvel de suportar, acontecimentos que atualizam, em
metonmia, os processos de subjetivao nesse setor das instituies sociais.
Em sua potncia atualizada certamente esse coletivo passa por cada um que
o compe, mas esse um, como dito antes, j no um s com o outro. um
participante dessa construo sujeito-Outro (imaginrio e simblico) que
representa um coletivo funcionando fora da massa serializante definida por
Freud.
Uma srie de questes novas vai surgindo tambm no cotidiano imediato. Na medida em que se subverte a viso e a diviso do trabalho, qualquer pessoa da instituio que entra em contato com o sujeito faz parte dos
processos de subjetivao em ao nesse momento. Dever ser considerada
integrante do coletivo interprofissional, sem perturbar a distino trabalhadores das atividades-fim e das atividades-meio, que todos compartilham. Ainda assim devero ser postas em questo as diferenas de salrio,
de nmero de horas de trabalho, alm das relativas s posies de direo e
de coordenao tcnica, entre outras.

A definio coletiva dos processos de produo sadeadoecimento-Ateno necessria


No h como escapar dimenso poltica presente na definio desse
produto. Uma prxis que se pretenda alternativa em relao ao modo
disciplinar taylorista no pode deixar de fora de sua definio nem os que o
produzem, nem os sujeitos das queixas e pedidos. Ainda mais quando se
trata de um caso em que impossvel conceber a separao entre momentos

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da produo e do consumo, e entre produtores e consumidores. Na


Ateno Psicossocial e nos modos cooperados da diviso do trabalho que lhe
correspondem j no tem sentido uma definio da Ateno como simples
reposio de uma diferena que falta no corpo ou em qualquer outro lugar
do indivduo atravs de suprimentos medicamentosos ou outros. O objeto so crises, conflitos e contradies, at disfunes, porm a questo
fundamental como recuperar a funcionalidade fora da alienao subjetiva
ou social. Est fora de cogitao conceber como vlida qualquer definio
da sade considerando apenas a supresso da doena pela via da Ateno
sem considerar que a sade como tal um polo do processo de produo
sade-adoecimeto-Ateno, por sua vez resultante dos efeitos do processo
social de produo da vida material em uma dada sociedade. Diante disso
torna-se irrisria qualquer definio elaborada isoladamente pelos setores
profissionais como representantes exclusivos do Estado. Ser preciso
que ela passe pela deciso coletiva de todos os setores da instituio e pelas instncias sociais constitudas para isso aps a Constituio Federal de
1988. A esse respaldo da legislao somam-se as diretrizes tico-polticas
da Ateno Psicossocial vigentes no pas. J no ter tanta importncia,
depois dessa definio coletiva, quais sero as especialidades pertinentes e
nem a proporo da sua contribuio. esperado que a definio coletiva
dos produtos v influenciar a escolha dos instrumentos necessrios para
sua produo, certamente j no apenas tecnolgicos.

A tica como causa


Vem da atuao segundo o modo da integrao em profundidade a necessidade e a possibilidade da redefinio do objeto e dos meios para lidar
com ele, em termos bem diferentes da definio do modelo taylorista. Parece que a preponderncia do modo taylorista tem retardado as discusses
e transformaes no trabalho interprofissional na Ateno Psicossocial. O
iderio da Ateno Psicossocial, para alm das reformas da psiquiatria, autoriza um descentramento do trabalho do coletivo em relao ao trabalho
do psiquiatra como mdico, embora a deriva da psiquiatria em direo
neurocincia e aos frmacos tenham compensado essa perda pelo ganho de
territrio nos efeitos pragmticos. Essa circunstancia favorece argumentos
corporativistas e, o que pior, concorre para deixar a discusso estagnada

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nesse plano. Parece coerente pensar que a superao do modo taylorista em


parte precede e em parte coincide com a superao da mentalidade corporativista. O estado dado da questo faz pensar que s a escolha decidida da
tica, como causa para a ao, pode produzir a agregao de foras necessrias para deslocar a discusso para outro plano de intercmbio franco entre
os diferentes profissionais.
A necessidade da atitude transdisciplinar nas prticas da Ateno Psicossocial uma consequncia necessria da tica do Modo Psicossocial.
um processo de produo absolutamente especfico em que a matria-prima e trabalho como meios essenciais da produo so constitudos por
sujeitos nos vrios sentidos do termo: protagonistas dos processos sociais e
polticos, e produtores de sentido capaz de produzir a implicao subjetiva
nos conflitos e contradies, e no desejo e carecimento. Na atitude transdisciplinar, com as superaes em que ela implica, reside a possibilidade
de recuperao, pelos sujeitos do sofrimento e os trabalhadores da instituio, da segunda forma da mais-valia presente na produo da Ateno. Na
produo da ateno impossvel deixar de pensar a qualidade do produto como qualidade da relao de produo. No apenas bom ou mau, mas
subjetividade capitalstica, subjetividade singularizada, alienao,
implicao subjetiva desejante, implicao sociocultural protagonista.
O Modo Psicossocial j parte da crtica s especialidades tanto por seu
aspecto disciplinar quanto por suas caractersticas de especialismos, como
pr-requisitos para a recolocao da subjetividade, como aspecto fundamental a ser cultivado, mas no em qualquer de suas modalidades, como
vimos. O maior problema no decorre, portanto, de se tratar de trabalho
em equipe, mas por se tratar de um trabalho em que predomina o mediador da relao na forma do Modo Capitalista de Produo, muito mais do
que sujeitos do sofrimento e trabalhadores, que a atualizam. Por isso nossa
insistncia em sugerir ateno s formas em que se do as relaes intrainstitucionais nos diversos mbitos.

O materialismo histrico e a psicanlise so os nicos que


assentam em um objeto formal-abstrato
No que diz respeito s dimenses terico-tcnicas, preciso considerar a uma questo ao se falar em psiquiatras, assistentes sociais, psiclogos,

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terapeutas ocupacionais, socilogos, enfermeiros e fonoaudilogos empenhados em responder aos efeitos da Demanda Social na Sade Coletiva. Por
acaso se estar deixando de considerar tanto a psicanlise como o materialismo histrico como os dois campos que tm corpo prprio (objeto formal-abstrato) e que j nasceram como superao dos campos disciplinares?
Se o horizonte tico da Ateno Psicossocial a implicao dos sujeitos no desejo e carecimento, pertinente propor que isso se traduza num
empuxo ao materialismo histrico de Marx e psicanlise do campo de
Freud e Lacan, surgidos totalmente fora da perspectiva cartesiana e em
reao a ela. Nessas duas prxis o princpio sujeito-objeto j est abolido.
Sem essa abolio pode-se ficar a meio caminho da substituio paradigmtica. Passear em suas trilhas como verificao local dessa abolio pode
ser uma boa ttica de superao da clnica disciplinar que ainda predomina nos dispositivos da Ateno Psicossocial. Certamente se dever passear
no re-equacionamento da relao sujeito-objeto, na desestabilizao da
dicotomia sujeito-objeto, na anlise da proposio do engendramento
mtuo do sujeito e do objeto no ato de conhecer, nos planos de criao
de outros objetos-sujeitos, locues utilizadas por Passos e Barros (2000)
na tentativa de formularem a superao dessa dicotomia na construo de
uma Clnica Crtica e transdisciplinar. A Clnica Crtica dos processos de
subjetivao em que essa psicanlise e esse materialismo so aplicados no
dispensa nenhuma forma de intercessor/analisador que seja possvel pr
simultaneamente em ao: intercesso entre conceitos, entre posies ticas, entre agenciadores estticos, realizada por intercessores encarnados,
pelos acontecimentos causados pelos diferentes efeitos da Demanda Social
(e no s sintomticos), intercesso provocada atravs dos diferentes dispositivos construdos para a estratgia de superao disciplinar. Como clnica
da intercesso pe em ao um tipo particular de interferncia que se d no
plano da transferncia no sentido psicanaltico (no apenas transferncia
imaginria atravs da repetio dos vnculos afetivo-relacionais a que ainda
hoje se quer reduzi-la em algumas crticas afobadas), como transferncia
circunstancial de saber pelos sujeitos do sofrimento nas figuras do Outro,
designadas para esse fim pela ideologia social ampla. A clnica critica dos
processos de subjetivao na Ateno Psicossocial parte do princpio de
que sempre h intercessores, a realidade concebida como processo de intercesso, tanto os movimentos quanto as estases so sempre processos in-

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tercessores. Portanto a Clnica Crtica considera circunstancial e relativo o


fato do indivduo que sofre transferir a outro seu saber sobre o que lhe acontece, por isso ela no deve esgotar sua ao na teraputica. J sabemos ser
exigncia da tica que efeitos teraputicos venham associados a efeitos simultneos de reposicionamento do sujeito nos conflitos e contradies que
o atravessam, mas tambm em relao ao processo de produo de sentido
s injunes da realidade e do real, produo significante que faz diferena.
Diferena traduzida em efeitos de sentido e significantizao do gozo angustioso, que Lacan expressa no matema (S1 (S1 (S1 S2))), na conjuno
da clnica do significante e da clnica do real.10

10 Ver o ensaio 7 O grupo psicoteraputico na psicanlise de Lacan: um novo dispositivo na


clnica na Ateno Psicossocial, neste livro.

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PARA UMA CRTICA DA RAZO MEDICALIZADORA:


O CONSUMO DE PSICOFRMACOS COMO
SINTOMA SOCIAL DOMINANTE

No incio do sculo XXI os psicofrmacos tm plenamente consolidada


sua posio de nova soluo para velhos males, ao mesmo tempo que requerem novos males para a nova soluo.
Neste ensaio pretende-se discutir a hiptese da existncia de um modo
particular de uso de psicofrmacos nas prticas atuais de Ateno ao Sofrimento Psquico que justifica a ampliao dos sentidos do termo medicalizao j analisados e criticados por diferentes autores (Ilich, 1975; Foucault,
2002; Clavreul, 1983; Fleming, 1976). Num desdobramento dessa discusso ser examinado um conjunto de dados a fim de discutir at que ponto
eles so ou no suficientes para demonstrar que o consumo de psicofrmacos est chegando ao estado de uma verdadeira toxicomania com as mesmas
caractersticas de suas congneres provocadas por drogas ditas ilcitas. Em
outros termos, parecem cada vez mais claros os indcios de que os efeitos da
medicalizao, sejam encarnados no corpo social ou no corpo individual,
constituem por si ss mais uma figura do Sintoma Social Dominante.1
1 O conceito de Sintoma Social Dominante (SSD) introduzido na psicanlise por Charles
Melman (1992) para dar conta da relao necessria entre Modos de Produo da vida material e os modos de subjetivao. Um sintoma socialmente dominante no quando o mais
frequente, mas quando tem a mesma estrutura da Formao Social em que ocorre. Tomemos
como exemplo as toxicomanias, que podem ser compreendidas como uma relao infinitesimalmente no mediada simbolicamente entre o indivduo e seu objeto-droga. Um raciocnio de anlise semelhante pode ser feito para explicar o funcionamento do Modo Capitalista de Produo em sua fase neoliberal de consumo. Tambm a o ideal deixar o desenrolar
dos acontecimentos totalmente dependente da lei de mercado, sua mo invisvel; ora,
preciso admitir que a lei do mercado uma forma absolutamente particular de regulao, na
qual esta tende infinitesimal mente a zero. Nos dois casos a regulao e o limite entre as par-

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Nossos dados incluem: material bibliogrfico composto por dados histricos e argumentos de autoridade; dados quantitativos resultantes de uma
pesquisa epidemiolgica sobre o uso de psicofrmacos realizada no estado
de So Paulo com 25 municpios de mdio e pequeno portes tomados como
caso singular; e dados lgicos resultantes da visibilidade produzida pelo
prprio mtodo de anlise.
Convm esclarecer de imediato que no se trata de nenhum exorcismo
dos psicofrmacos, to pouco de seus receitadores. Sabemos perfeitamente
da pertinncia de sua utilizao como auxiliar nas prticas atuais da Ateno Psicossocial em que se preconiza o tratamento com a simultnea manuteno dos indivduos no meio familiar e social. Tambm fato conhecido da clnica que h casos especficos de aferramento ao gozo massivo,
por exemplo, na catatonia e nas depresses melanclicas. Em todos esses
casos o psicofrmaco costuma ser usado como anestsico a servio do bem
dizer (Prota, 2010]). O que no se pode perder de vista a funo de panaceia alcanada pelos psicofrmacos, contribuindo para desencorajar outras
formas de expresso da Demanda Social e para desalojar outros modos de
recepo e ao dos efeitos dela.
Nosso desafio superar anlises maniquestas e permitir vislumbrar o
pano de fundo desse frenesi em que consumidores e receitadores se
veem arremessados: combinao de uma forma de cincia com os efeitos do
neoliberalismo e da sociedade de consumo em desenvolvimento avanado.
Os psiquiatras Inquietos, insatisfeitos, atormentados pelos laboratrios e
impotentes para curar, ou pelo menos para escutar uma dor psquica que
os transcende cotidianamente, parecem no ter outra soluo seno atender demanda macia de psicotrpicos. Quem se atreveria a culp-los?
ou desculp-los inteiramente? (Roudinesco, 2000, p.31). Por outro lado, o
termo medicalizao pode ser aplicado prtica de qualquer trabalhador
da equipe interprofissional, basta que ele coloque no centro de sua ao a
resposta-psicofrmaco, a priori; ou que ele s consiga ver os impasses sob
o prisma do mdico (realizando encaminhamentos obrigatrios como sequncia de sua prtica) e opere no lao social Discurso Mdico (respondentes em ao so produzidos apenas pela catstrofe, a morte de um no outro, como afirma
Melman (1992). O SSD pode apresentar-se em vrias fisionomias: destacam-se as compulses diversas, as depresses e o pnico. Outros esclarecimentos iro sendo apresentados com
a demonstrao da hiptese da medicalizao como uma das fisionomias do SSD.

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do com um diagnstico nosolgico, ou mesmo uma interpretao fora da


transferncia).
Iniciamos por introduzir a hiptese de que, quando referida ao sofrimento psquico, medicalizao deve ser mais que um termo, de resto h
muito tempo presente no vocabulrio das crticas aos exageros da prtica
mdica. Na anlise geral da questo, Ilich (1975), Foucault (2002) e Fleming (1976) foram os primeiros a associar o termo a modalidades gerais da
medicina e no apenas a atitudes isoladas de conjuntos maiores ou menores
de seus praticantes.
Particularizando nossa anlise para o campo da Ateno ao Sofrimento
Psquico, os argumentos s se multiplicam e se estendem da constatao
do modo e das propores de utilizao dos psicofrmacos at elementos
da anlise do lao social amplo, associados aos referidos estados atuais da
cincia e da Formao Social.
Nota-se uma forma dominante de exerccio da psiquiatria contempornea alinhada com o Diagnostic and Statistic Manual (DSM): utilizao
do frmaco como soluo a priori para todo tipo de impasse e sofrimentos psquicos (Tenrio, 2000). A pressa com que se resolvem os assuntos na contemporaneidade facilmente faria que esse a priori passasse
por pauperizao da prpria prxis psiquitrica. Porm no devemos nos
equivocar: trata-se propriamente de uma modalidade da medicina mental,
tecnopsiquiatria,2 panaceia para toda forma de mal-estar psquico, desde
aquelas h muito tempo conhecidas at suas novas formas de manifestao.
A palavra transtorno, que passa a nome-las, no tem a apenas o peso do
significante comum na lngua, marca uma transformao epistemolgica
importante na forma da psiquiatria (Jerusalinsky, 2005, p.9).
Por outro lado, embora saibamos que rgos reguladores do exerccio da
medicina mental indiquem uma Dose Diria Definida (DDD) de cada modalidade de medicamento, conforme o problema a que se destina, na prtica
constata-se que no incomum uma utilizao do medicamento sem considerar esses limites. As farmacodependncias so a demonstrao mais imediata do fenmeno, e entre elas a dependncia de benzodiazepnicos ape2 Autorizamo-nos a criao desse neologismo parafraseando Gonalves (2000) e Oliveira
(2006), que partem do conceito de tecnocincia referindo-se indissociao entre cincia e
tecnologia em processo acelerado de mercantilizao, sob a gide do neoliberalismo.

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nas a mais antiga. Mas tambm j por demais conhecida a indicao dos
diagnsticos a partir dos efeitos induzidos pelo medicamento e sua dosagem
(Laurent, 1995; Hassan, 2009). Nesses modos de uso encontra-se sempre
implicado o psiquiatra perdido nos nmeros dos transtornos (Quinet,
2006, p.48), e, principalmente, o sujeito do sofrimento, consumidor cada
vez mais contumaz, movido pela publicidade que alimenta a crena redentora no poder dos psicofrmacos e consumido por seus efeitos colaterais.
Consumidos em larga escala os psicofrmacos parecem estar operando
como artefatos de suprimento comum, cujo efeito maior o amortecimento da dimenso poltica da subjetivao. Coser (2003), repetindo o lugar-comum da maioria das anlises, situa os psicofrmacos como tecnologias
a servio de estratgias de demisso subjetiva. De acordo. Essa a base da
tecnocincia. Entretanto, h outra questo de fundo que parece ainda mais
grave: perdida por completo a dimenso de objeo de todo o sintoma e
sofrimento psquicos, assume-se tacitamente que todo o mal-estar mal-estar privado encarnado em cada indivduo. A partir da prevalece a lgica
do Discurso Mdico e da psiquiatria DSM atuando como medicina mental:
tudo tratar como individual.
Procurar-se- fundamentar a hiptese de que de fato a primeira vez em
sua histria que a psiquiatria produz uma doena prpria. Doena que ela
parece resistir a designar. S perifericamente se comeou a falar de epidemia de benzodiazepinizao, embora ela tenha sido notada muito cedo entre os usurios contnuos de psicofrmacos. A performance medicocentrada
e medicalizadora da psiquiatria DSM parece apostar cada vez mais em estratgias de utilizao ad infinito dos psicofrmacos, com efeitos colaterais
so absolutamente previsveis.
A compreenso adequada da medicalizao como fenmeno social, cultural e subjetivo dever incluir a anlise de alguns fatores relacionados s
caractersticas da cincia contempornea e da sociedade de consumo que
iro sendo abordados no decorrer da anlise.

Medicalizao e as reformas da psiquiatria


Pode-se traar uma linha na diacronia de aplicao da psiquiatria medicalizadora, que remonta ao incio do ps-guerra, perodo aps o qual ela

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no parou de crescer e desenvolver-se de diferentes formas. Talvez por esse


crescimento, tal avano tambm foi caracterizado por diferentes tentativas
de abalo do edifcio cientfico e pragmtico da psiquiatria. Duas delas produziram reformulaes importantes at hoje vivas em sua tica e nos meios
de sua ao, entre ns.
A Psiquiatria Preventiva Comunitria merece destaque por suas repercusses no pas. Caracterizada como tentativa de estender sua ao a uma
grande parcela da populao excluda do consumo de servios mdicos,
essa psiquiatria introduz o eufemismo Sade Mental para designar seu
objeto de ao, e prope a chamada equipe interprofissional como meio de
ampliao da prtica mdica (Caplam, 1980; Donnangelo; Pereira, 1979).
As primeiras crticas ao preventivismo so realizadas bem cedo por Birman
e Costa (1994), que ecoam a ideias de Foucault. Insistem, sobretudo, na
constatao da ampliao do potencial medicalizador da psiquiatria sobre
a populao em geral. Os efeitos da Psiquiatria Preventiva Comunitria
ainda se fazem sentir nas prticas atuais ditas de Sade Mental, tanto pela
replicao desse modelo elevado categoria de poltica pblica pretensamente alternativa ao Manicmio, a partir de meados da dcada de 1980
(Costa-Rosa, 1987), quanto pelo fato de que Sade Mental passou a nomear metonimicamente todas as polticas e todas as aes de preveno e
Ateno s diferentes formas de sofrimento psquico; essas tambm passaram a ser referidas a problemas de sade mental. Em suma, o preventivismo norte-americano responsvel pela utilizao de Sade Mental e
Doena Mental, como sinnimos.
Psiquiatria Democrtica outro designativo para uma reforma importante da psiquiatria iniciada na Itlia por Franco Basaglia (1985 ). Sua
crtica, pontual e bem focalizada, visa o paradigma mdico, reconhecido
como cerne da psiquiatria, negando o princpio doena-cura e a prpria
Doena Mental, entificada como seu objeto. Como resultado prope-se a
neutralizao da inverso que fora historicamente operada pela psiquiatria,
ao trocar o sujeito do sofrimento pela doena. Tomar como novo objeto a
existncia-sofrimento do sujeito em sua relao com o corpo social implica, de um s golpe, superar a Doena Mental como entificao do sofrimento psquico e incorporar a aes exteriores ao mtier comum da psiquiatria,
a dimenso social dos efeitos comumente medicalizados por ela (Rotelli et
al., 1990; Saraceno et al., 1979). Sua crtica epistemolgica e seus avanos,

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em termos tico-polticos, so indiscutveis e continuam vivos, porm suas


prticas no deixaram ter como coluna dorsal o mdico, cuja prtica girava em torno dos psicofrmacos como instrumento principal, aspecto que
foi sendo modificado na direo da interprofissionalidade (Laurent et al.,
1998). Sua transposio para nosso contexto fez incluir na agenda poltica
das transformaes da Ateno psiquitrica o fechamento dos manicmios
e hospitais psiquitricos, e, sobretudo, a diretriz da desinstitucionalizao
do paradigma psiquitrico, que certamente inclui um dos sentidos fundamentais do termo desmedicalizao.
Principalmente pelos avanos da cincia e da indstria qumico-farmacutica, uma forma psiquiatria organicista, que sempre existiu, torna-se,
contudo, preponderante, sobrevivendo a todas essas tentativas de reformulao. Pode-se at dizer que tira benefcio delas, muitas vezes sombra
das crticas ao Manicmio, alvo fcil de descartar em prol do Hospital Psiquitrico sempre reformado, e do qual tambm vai se separando, embora
ambiguamente, pondo a servio de sua ideologia e de suas prticas geraes
sempre renovadas dos psicofrmacos. Talvez possamos dizer que a psiquiatria sai fortalecida das reformas psiquitricas para usufruir dos avanos da
tecnocincia aplicada indstria quimicofarmacutica, cujo desenvolvimento mais ou menos vertiginoso, afinal, tambm se iniciou no ps-guerra.
Tambm parece inegvel que a psiquiatria, de posse dos novos medicamentos psicofrmacos, adquire o novo instrumento que faltava para aceder ao
estatuto de medicina mental. Isso lhe permite acrescentar outra denotao
fundamental do radical med presente como nunca, a partir da, no termo
medicalizao.
Se deslocarmos, por um momento, o foco da psiquiatria para o referente
social a que ela se aplica, e para a situao mais ampla do trabalho da chamada equipe interprofissional, veremos que a psiquiatria se livra das crticas pela capacidade de conviver com elas, tolerando as prticas alternativas
a ponto de, no Brasil, se chegar configurao de um discurso oficial que a
apresenta como outra psiquiatria (Psiquiatria Reformada) e at como uma
espcie de Antipsiquiatria (quando ela se traveste de Ateno Psicossocial), porm, efetivamente, ainda campeia a prtica da velha psiquiatria
hospitalocntrica, agora de posse de sua arma mais poderosa, os psicofrmacos, capazes de substiturem, de fato, no s a tecnologia do Manicmio
como tambm a do Hospital Psiquitrico. Essa nova psiquiatria que me-

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rece ser nomeada psiquiatria DSM, pela verso da tecnocincia que lhe
d suporte em termos materiais e epistemolgicos, e que s vezes se d ao
luxo de se autodenominar antimanicomial tem algo melhor a fazer com
o grupo cada vez maior daqueles que realmente no cabem mais nas esteiras do Modo Capitalista de Produo. A revoluo qumica permite que a
psiquiatria se torne realmente social; incluindo, com a manuteno da excluso. Eis uma frmula revolucionria da nova medicalizao do social:
repomos por meio da incluso social (aqui entra a ajuda das psiquiatrias
alternativas), pela via do consumo de medicamentos, todos os infelizes, os
queixosos desajustados, os improdutivos para o trabalho e para o consumo.
Est plenamente construda uma importante denotao contempornea
do termo medicalizao: vigilncia e assepsia (micro)poltica do corpo
individual e do corpo social, garantido o processo de reproduo do capital
(mais que oportunamente) investido na pesada indstria quimicofarmacutica. Trata-se de repor, pela via das relaes sociais da produo em Sade Mental (na realidade Ateno ao sofrimento reconvertido em doena), as
formas da produo da subjetividade serializada ou capitalstica (Guattari;
Rolnik, 1986). Modo de subjetivao do qual, pode-se dizer, resultam as
prprias problemticas que visitam assiduamente a Clnica da psiquiatria
DSM. Seu desprezo pela mensagem do sujeito do sofrimento o efeito imediato da sua viso empirista. Praticamente vazia de hermenutica. Dar a
palavra ao sujeito do sofrimento, nem pensar. Apesar de todas as oportunidades, ao longo de suas muitas reformas histricas.

Dados epidemiolgicos da medicalizao


Apresentamos alguns dados de um levantamento epidemiolgico sobre
o consumo de psicofrmacos realizado numa regio do interior do estado
de So Paulo abrangendo 25 municpios de mdio porte populacional (cem
mil habitantes) e pequeno (abaixo de cem mil). A pesquisa foi operacionalizada nos princpios da epidemiologia e da metodologia do caso singular (Rey, 1999; Lacan, 1980). Essa metodologia, fundada nos princpios
da metodologia dialtica de produo de conhecimento, permite conferir
a nossos achados o estatuto de representatividade universal do fenmeno
estudado. Nossa hiptese que os dados so representativos da situao do

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uso de psicofrmacos para todo o interior do estado de So Paulo e tambm,


pelo menos, para interior dos demais estados das regies Sul e Sudeste do
Brasil. Por uma srie de circunstncias, que no cabe detalhar, nosso acesso
ao banco de dados compreendeu a srie histrica 2002-2006, portanto devemos supor que as tendncias observadas podem ter se agravado nos anos
subsequentes. Os quadros que seguem constituem uma sntese modificada
extrada do artigo Prescrio de psicofrmacos e prevalncia de transtornos mentais em uma regio de sade do estado de So Paulo: anlise e reflexo sobre uma prtica (Rosa; Costa-Rosa; Lamb, 2010).

Figura 2 Srie histrica do quinqunio 2002-2006 do consumo, em doses dirias definidas


por mil habitantes/dia dos medicamentos das principais classes teraputicas (Quadro 1), e
medicamentos prescritos como adjuvantes em determinados tratamentos (Quadro 2), dispensados em nove Unidades de Referncia Regional de uma Regio de Sade do interior do
estado de So Paulo.
Fonte: Farmanet, SES-SP, 2002-2006.

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Figura 3 Srie histrica do quinqunio 2002 a 2006 dos coeficientes de prevalncia (por
mil habitantes maiores de 10 anos) dos diagnsticos cadastrados no Sistema de Informao de
dispensao de medicamentos do programa Dose Certa Sade Mental, de uma regional
de sade do interior do estado de So Paulo.
Fonte: Farmanet, SES-SP, 2002-2006.

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Prevalncia de consumo dos psicofrmacos


Considerando que uma DDD significa um paciente, a cada mil habitantes acima de 10 anos de idade, consumindo uma dose de medicamento ao
dia no decorrer de um determinado ano, nossos dados mostraram que 3,9%
da populao utilizaram uma dose diria de psicofrmaco no ano de 2003,
elevando-se para 6,9% em 2006.
Entre os poucos estudos brasileiros de quantificao do uso de psicofrmacos, com metodologia comparvel do presente trabalho, encontra-se o
de Sebastio e Pel (2004), que observaram um consumo de psicofrmacos
em 2,51% da populao atendida pelo SUS no municpio de Ribeiro Preto
(SP), em 2001. Parte das disparidades observadas tambm pode dever-se
ao fato de que os dados dos autores so de 2001, ao passo que os nossos vo
de 2003 a 2006, em aumento vertiginoso.
Em contrapartida, estudos de base populacional tm encontrado prevalncias de consumo de psicofrmacos que variam de 5,2%, no municpio
do Rio de Janeiro (Almeida et al., 1994); 10,2%, na capital paulista (Mari et
al., 1993); 11,9%, em Pelotas (RS), em 1994 (Lima et al., 1999); 9,9%, em
Pelotas (RS), em 2003 (Rodrigues et al., 2006); e 13,3%, em Botucatu, interior de So Paulo (Lima et al., 2008). As diferentes metodologias tornam
difceis as comparaes, entretanto esses estudos mostram prevalncias em
nveis na mesma direo que nossos resultados parecem apontar.
Considerando-se o consumo por classes teraputicas protagonistas, as
maiores elevaes couberam aos antidepressivos com um acrscimo de consumo da ordem de 95% (de 8/mil hab. para 15,6), a seguir, os estabilizadores de humor com 68% (de 11,8/mil hab. para 19,8) e os antipsicticos com
aproximadamente 60% (de 3,4/mil hab. para 5,4) (Figura 2).
Entre os psicotrpicos adjuvantes (Figura 3), observa-se que a elevao
no consumo de antiparkinsonianos e de ansiolticos foi bastante semelhante
dos psicotrpicos protagonistas, anteriormente descritos, chegando a dobrar o consumo no primeiro caso (de 3,6/mil hab. para 7,2), e a uma elevao de 83% no segundo (de 6,8/mil hab. para 12,4). A exceo se deveu aos
anticonvulsivantes (fenitona 100 mg e o fenobarbital 100 mg) que tiveram
sua dispensao muito reduzida, chegando a ser praticamente nula em 2006.
A magnitude da prevalncia de prescrio dos ansiolticos em nosso estudo, que pode ser pareada com a de antidepressivos, alm da regularidade

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com que ocorre a elevao no seu consumo, parecem contrariar a orientao


de uso adjuvante e confirmar outros estudos que evidenciam um alto e continuado consumo de benzodiazepnicos. Uma srie de estudos tem posto
em evidncia os tranquilizantes como um dos psicotrpicos mais consumidos no Brasil, a ponto de se falar de epidemia de benzodiazepinizao (Sebastio; Pel, 2004; Almeida et al., 1994; Mari et al., 1993; Rodrigues et al.,
2006; Rozemberg, 1994; Carvalho; Dimenstein, 2004; Noto et al., 2002).
A recomendao para a utilizao dos ansiolticos no controle da ansiedade nos tratamentos com antidepressivos, nos casos do transtorno obsessivo compulsivo, do pnico, de ansiedade generalizada, afetivo bipolar, e
nos casos de uso abusivo do lcool e outras drogas tambm deve contribuir
para a manuteno da situao de alto consumo de ansiolticos.
Por outro lado, a tendncia de aumento no uso de antidepressivos observada em nossa pesquisa congruente com a de outras pesquisas que tm
identificado um substancial acrscimo no consumo desse psicofrmaco,
tanto em nosso pas (Rodrigues et al., 2006; Lima et al., 2008; Hildebrandt
et al., 2006) quanto em outros (Roudinesco, 2000; Olfson et al., 2002). O
elevado consumo de ansiolticos (benzodiazepnicos) observado em nossos
resultados, bem como sua suplantao, poucos anos depois, pelo consumo
de antidepressivos tambm so consistentes com essa literatura. A explicao para tal situao estaria relacionada com a melhora na performance dos
psicotrpicos e com a melhor capacidade diagnstica por parte dos mdicos
(Rodrigues et al., 2006; Olfson et al., 2002). Outros autores (Laurent, 1995;
Roudinesco, 2000) apresentam explicaes mais relacionadas ao contexto
de uma sociedade de consumo que determinaria maior presena de sujeitos
com traos depressivos, e com maior sensibilidade sua percepo, implicando maior tendncia por parte dos mdicos a realizarem esse diagnstico,
A maior utilizao de psicofrmacos como meio preferencial de tratamento
outro fator importante da expanso de seu consumo.
Outro resultado da presente pesquisa chamou a ateno: a supremacia
da magnitude de consumo dos estabilizadores de humor (cido valproico,
carbamazepina e carbonato de ltio). Em estudo j mencionado realizado
em Ribeiro Preto, Sebastio e Pel (2004) tambm observaram nveis elevados de consumo de anticonvulsivantes: o fenobarbital e a carbamazepina
foram o segundo e o terceiro psicofrmacos mais consumidos naquela localidade. Diversos estudos de base populacional, principalmente realizados

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no incio deste sculo, tambm apontam para um consumo no desprezvel


de anticonvulsivantes (Rodrigues et al., 2006; Lima et al., 2008; Hildebrandt et al., 2006).
Embora os autores em questo no tenham explicitado o emprego dos
anticonvulsivantes como estabilizadores de humor, esses achados parecem
sugerir fortemente que aps os estudos demonstrando a eficcia dos anticonvulsivantes, quando utilizados como estabilizadores de humor nos
casos de transtorno afetivo bipolar a sua prescrio vem se ampliando
intensamente para essa problemtica. No obstante, deve-se sublinhar a
contradio envolvendo consumo de anticonvulsivantes e o diagnstico de
transtorno afetivo bipolar: se, por um lado, identificamos um alto consumo
de estabilizadores de humor, presumidamente indicados para o tratamento
do transtorno afetivo bipolar, por outro, a prevalncia desse tipo de transtorno afetivo na populao considerado raro em comparao depresso e
distimia (Mari et al., 2007; Lima et al., 2005).
Voltaremos a essa discusso no ponto em que apresentarmos os coeficientes de prevalncia dos tipos diagnsticos de nosso estudo.
Outro aspecto dos resultados relativos aos nveis de consumo dos psicofrmacos digno de nota refere-se ao consumo de antiparkinsonianos e de
antipsicticos, cujas magnitudes foram bastante semelhantes no perodo
entre 2002 a 2004. Entretanto, nos dois anos subsequentes, o consumo de
antiparkinsonianos chegou a superar em mais de 30% o de antipsicticos.
Considerando-se que os antiparkinsonianos so indicados no tratamento
de efeitos extrapiramidais secundrios ao uso de antipsicticos, esse dado
s pode ser compreendido a partir da hiptese de que os antiparkinsonianos estejam sendo utilizados em doses superiores s recomendadas, ou com
outras finalidades.

Prevalncia de transtornos mentais diagnosticados


No perodo de 2003 a 2006, foram diagnosticados com algum transtorno
mental e submetidos farmacoterapia, por pelo menos dois meses, 6% da
populao, 8,7%, 11,1% e 13,3%, nos respectivos anos.
Em estudos populacionais foram encontrados ndices de 34,1% em
Braslia (Adult Psychiatric Morbidity Questionnaire) (Mari et al., 2007), de
18,5% em uma rea definida de captao do municpio de So Paulo (Com-

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posite International Diagnostic Interview) (Andrade et al., 1999), de 28,5%


em Pelotas (RS) (Self-Report Questionnaire) (Costa et al., 2002), de 24,1%
em populaes atendidas pelo Programa Sade da Famlia no municpio de
So Paulo (Self-Report Questionnaire) (Maragno et al., 2006), de 51% em
indivduos de uma unidade de referncia para o Programa Sade da Famlia em Santa Cruz do Sul (RS) (Structured Clinical Interview SCID-IV-TR) (Gonalves; Kapczinski, 2008). Esses estudos mostram que as taxas
de prevalncia de transtornos mentais divergem tanto mais quanto maior
a variao do local e da amostra selecionados nos estudos, os instrumentos
de pesquisa e os critrios de incluso de casos. Isso limita as possibilidades
de estabelecer comparaes entre eles. De qualquer forma, a prevalncia
dos transtornos mentais diagnosticados pode ser considerada alta na populao. Clculos feitos a partir de ndices de prevalncia de um ano, obtidos
a partir de diversos estudos feitos no Brasil, estimam que mais de 29% da
populao pode sofrer de algum transtorno mental (Mari et al., 2007).
O presente estudo analisa dados provenientes de um servio de dispensao de medicamentos e nesse sentido podem estar induzidos ao vis de
seleo dos casos que procuraram tratamento e cuja indicao teraputica
foi a farmacolgica. Portanto, relevante conjecturar que se aproximadamente 29% da populao sofrem de algum transtorno mental, e que, se desses, somente um tero busca tratamento (Kohn et al., 2007), ento nossos
resultados indicam inequivocamente um nmero alto de indivduos diagnosticados, em aumento progressivo. Deve-se salientar, alm disso, que a
farmacoterapia como forma de tratamento dos transtornos psquicos parece estar se tornando gradativamente hegemnica, pois em 2006, 13,3%
da populao foi efetivamente submetida a tal teraputica, a partir de um
diagnstico realizado diretamente por psiquiatra.
Comparando-se o coeficiente de prevalncia de transtorno mental ao
nmero total de DDD consumidas, observamos que em 2002 o nmero
de DDD foi superior ao coeficiente de prevalncia de transtornos mentais,
cerca de duas vezes, e que a partir de 2003 ocorre o inverso, tendncia que se
mantm at o final do perodo investigado. Isso significa que o nmero de
pacientes cadastrados superou o nmero mdio de doses de medicamentos
dispensados na maioria dos anos. Esse resultado nos leva hiptese de que,
na realidade, apenas aproximadamente, metade dos pacientes cadastrados
anualmente, no mximo, fez uso contnuo de algum psicofrmaco. Esses

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dados podem indicar tambm que grande parte dos pacientes apresentou
agravos de curta durao, ou que houve baixa adeso ao tratamento farmacoterpico, ou ambas. E parecem corroborar a hiptese da baixa adeso ao
tratamento levantada a partir dos resultados de investigaes que indicam
propores que variam de 47% a 60% quanto ao uso irregular de medicamentos entre os portadores de transtorno mental (Oliveira et al., 2008; Cardoso; Galera, 2009).
Nesse sentido, vale esclarecer que a rotina do sistema de gerenciamento
da dispensao mantinha cadastrados todos os pacientes durante o ano,
mesmo que eles descontinuassem o tratamento, qualquer que fosse o motivo, o que explica o maior nmero de pacientes em relao s DDD dispensadas. Alm disso, deve-se salientar que informaes obtidas dos farmacuticos responsveis pelas URD asseguram que o menor nmero de DDD
em relao ao nmero de pacientes cadastrados no pode dever-se falta
de medicamento, que nunca ocorreu no perodo estudado. Mas a questo
de fundo permanece intocada, ou seja, que razes podem levar algum a
procurar uma soluo to drstica como se submeter a um diagnstico psiquitrico, iniciar um tratamento farmacolgico e logo aps isso interromper
o tratamento? Vrias observaes presentes na literatura permitem levantar
a hiptese de que se trata, por um lado, da busca de uma oferta em sintonia
com o modo das demandas e das ofertas, e, por outro, de uma reao de
resistncia subjetiva a esse estado de coisas (Prota, 2010).

Transtornos mentais mais prevalentes


A Figura 4 mostra a evoluo dos coeficientes de prevalncia, no perodo estudado, segundo o diagnstico de transtorno mental. A depresso foi a mais prevalente em todos os anos (8,5/mil hab. a 45), seguida de
outros transtornos neurticos (5,6/mil hab. a 17) e esquizofrenia (6,1/
mil hab. a 14,8).
Observou-se que no perodo estudado o nmero de pessoas, que foi
submetido farmacoterapia aps receber o diagnstico de depresso, aumentou mais de cinco vezes. Estudos populacionais estimam que o transtorno depressivo bastante comum, cerca 18,5% da populao referem ter
apresentado o transtorno ao longo da vida: 7,6%, no ano anterior ao estudo,
e 5% no ltimo ms (Andrade et al., 1999). A proporo de 4,5% de indiv-

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duos diagnosticados com depresso na populao aqui pesquisada pode ser


considerada alta se comparada com a dos estudos populacionais, entretanto
esse ndice poder ainda ser mais bem dimensionado se levarmos em conta
sua tendncia de progresso na srie histrica.
Por outro lado, j vimos que nossos dados esto em sintonia com as tendncias assinaladas na literatura nacional e internacional para a depresso,
que considerada uma das fisionomias caractersticas do Sintoma Social
Dominante (Melman, 1992) nas sociedades ditas de consumo.
Talvez o aumento intenso, anteriormente analisado, em classes teraputicas localizadas, seja ainda mais expressivo das transformaes importantes que vm ocorrendo no uso de psicofrmacos, em geral, pela populao
estudada. Considerando que os antidepressivos e os estabilizadores de humor podem ser agrupados quanto potencial modalidade das problemticas a que se destinam, podemos dimensionar ainda de forma mais acurada
esse aumento localizado do consumo. As possveis razes desse fenmeno
possuem mltiplos fatores, dos quais as transformaes contemporneas
da subjetividade associadas s caractersticas da Formao Social, designadas com os adjetivos ps-moderna e hipermoderna, tm merecido os maiores destaques por diferentes autores (Laurent, 1995; Roudinesco, 2000).
As prevalncias de 0,6%, 0,8%, 1,2%, 1,4% e 1,5%, entre 2002 e 2006,
de diagnsticos de esquizofrenia tambm merecem destaque pela elevao
ocorrida no perodo e por suas magnitudes. Podemos julgar bastante elevadas tais prevalncias, mesmo levando em considerao que a esquizofrenia
requer uso de medicamento contnuo e que seriam mais raros os casos desse
transtorno mental que no procuram tratamento, por sua gravidade. Tais
ndices se elevariam se adicionssemos os casos considerados refratrios aos
medicamentos comuns, que utilizam um segundo programa estabelecido
por diretrizes para a prescrio dos antipsicticos de alto custo risperidona, clozapina, quetiapina e olanzapina. Portanto, tomando-se em considerao a prevalncia de 1,5%, no ano de 2006, ainda que subestimada, essa
supera em aproximadamente trs vezes a indicada pelos dados de reviso
bibliogrfica de estudos de prevalncia de esquizofrenia de Mari e Leito
(2000).
Merece um destaque mpar a presena de uma categoria diagnstica outros transtornos neurticos (de 5,6/mil hab. a 17), a segunda maior prevalncia, superando a prpria esquizofrenia. Apesar de no encontrarmos

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nenhuma referncia na literatura especializada ao nosso alcance, a magnitude em que o dado aparece poderia sugerir interrogaes como: no poderia
tratar-se de um efeito e ao mesmo tempo um indicador de como a necessidade de medicar (impulsionada pela prpria exigncia do paciente-consumidor) pode anteceder a prpria existncia de um diagnstico especfico que
a justifique? Ou, de como toda uma gama de queixas subclnicas poderia
estar sendo medicada? Uma srie de observaes clnicas em casos particulares indica a pertinncia de respostas afirmativas para essas interrogaes.
As prevalncias de transtornos do pnico (de 1,6/mil hab. a 7,0),
ansiedade generalizada (de 3,2/mil hab. a 8,3) e transtorno obsessivo
compulsivo (de 1,2/mil hab. a 2,5) tambm seguiram curvas ascendentes
relevantes. Essas prevalncias podem ser consideradas elevadas tomando
o contexto ambulatorial em que ocorrem, comparando-se com resultados
de estudo populacional do municpio de So Paulo, onde Mari et al. (2007)
encontraram ndices, de um ano, de 10/mil para transtornos do pnico,
17/mil para ansiedade generalizada e 2/mil para transtorno obsessivo
compulsivo.
Os coeficientes de prevalncia de transtorno afetivo bipolar variaram de
1,84/mil hab. a 5,40/mil hab., entre 2002 e 2006, o que indica um aumento
de duas vezes. Alguns estudos populacionais indicam prevalncias desse
transtorno, para um ano, que variam de 4 a 10/mil hab. (Mari et al., 2007;
Lima et al., 2005).
Considerando-se que o tratamento do transtorno afetivo bipolar
realizado com os medicamentos estabilizadores de humor, intrigante
notar que as baixas prevalncias diagnosticadas desse transtorno parecem
no justificar os nveis observados de consumo desses psicofrmacos. Os
nmeros de Doses Dirias Definidas (DDD) do medicamento superam
em pelo menos 2,5 vezes os coeficientes de prevalncia desse transtorno no
quinqunio investigado, contrariando a tendncia geral em nossos dados,
de maior nmero de pacientes cadastrados, em relao ao nmero mdio
de doses do medicamento consumido. Embora tecnicamente a indicao
teraputica dos estabilizadores de humor seja s para o transtorno afetivo
bipolar, possvel que outros transtornos mentais estejam sendo tratados
com esse medicamento, ou que, por outro lado, a dose prescrita esteja muito acima da recomendada. Mais um aspecto que se soma aos vrios que se
mostram relevantes de ser mais bem investigados.

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As informaes aqui tratadas referem-se totalidade dos pacientes que


procuraram uma instituio pblica de sade e, aps pelo menos uma consulta com mdico psiquiatra ou capacitado em Sade Mental, receberam tratamento psicofarmacolgico, numa populao de 358 mil habitantes, referente
a 15 municpios, de mdio e pequeno portes populacionais. Essas caractersticas do estudo por ns realizado nos permitem supor a confiabilidade e representatividade de nossos achados, portanto sua capacidade de generalizao.
Para melhor se avaliar a importncia das cifras obtidas em nossa pesquisa, todavia, preciso ter em conta que as informaes do Programa no permitem distinguir se a elevao, tanto nas prevalncias de consumo de frmacos quanto nas de transtornos mentais, resultante do aumento do nmero
de sujeitos em farmacoterapia na populao; ou se o aumento do nmero de
usurios de psicofrmacos se deveu ao aumento do nmero de indivduos
que passaram a ter acesso s instituies pblicas de assistncia farmacutica; neste ltimo caso, significa que eles j eram usurios de psicofrmacos
antes da implantao do Programa Dose Certa-Sade Mental. Uma srie
de indcios observados, entretanto, nos permite inferir que as duas circunstncias podem ter ocorrido. Ou seja, de qualquer modo todos os dados vo
na mesma direo: aumento dos diagnsticos psiquitricos na populao e
aumento da soluo medicamentosa para essas problemticas.

Medicalizao: do termo ao conceito


Em Expropriao da sade: nmesis da medicina, Ivan Illich (1975,
p.43) especificou de modo claro trs sentidos do termo medicalizao: iatrogenia clnica como efeito da prpria tecnologia mdica em termos de
diagnstico e teraputica; iatrogenia social ou efeito social danoso do impacto social da medicina gerando uma desarmonia entre o indivduo e seu
grupo social, resultando em perda de autonomia da ao e do controle do
meio; iatrogenia cultural definida como efeitos de sequestro do potencial
cultural para lidar com a maior parte das situaes de dor, enfermidade e
morte. possvel perceber tambm que esse autor registra o aparecimento
de um novo significante na linguagem e chama a ateno para seus efeitos
na percepo da realidade. Afirma que em meio medicalizao, como representao social das respostas dor, o indivduo desnorteado acaba no
vendo outro recurso que entregar-se ao mdico e seu arsenal.

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Podemos observar tambm que o termo medicalizao j sistematicamente utilizado nas crticas A psiquiatria manicomial na dcada de 1970.
Fleming (1976, p.79) fala em medicalizao da loucura no sentido da
aplicao de uma soluo mdica como resposta social s experincias de
sofrimento psquico. Assinala que a partir do final da dcada de 1970 a psiquiatria serve como nunca aos interesses sociais dominantes e que, ademais,
medicalizar j um meio muito mais eficiente de realizao de valor do que
a clssica internao hospitalar. Coincidentemente a Illich, afirma que se
instala a imagem social do especialista detentor de um conhecimento inequvoco sobre a loucura (ibidem, p.112). Alargando o escopo de nossa observao, podemos dizer que, com o passar do tempo, e o desenvolvimento
da indstria quimicofarmacutica, s aumentou a extenso da aura desse
especialista, do saber sobre a loucura e sobre a totalidade do sofrimento psquico, passando pelo saber sobre a prpria felicidade, chegando, mesmo,
pretenso da ampliao do seu limiar comum.
Foucault (2002) retoma o tema da medicalizao, definindo-a como
configurao de um espao exclusivamente mdico e como atualizao do
mtodo clnico, no qual o indivduo alvo de uma verdade produzida como
doena. A medicalizao um acontecimento consumado desde muito
cedo e est diretamente relacionada aos efeitos do fenmeno coletivo definido como biopoltica. Primeiro, h a tomada do poder sobre o corpo como
parte da construo do modo individualizao; em seguida, h uma tomada
do poder que no apenas individualizante, mas massificante. Foucault faz
remontar sua anlise ao sculo XVIII, durante o qual v a instaurao de
uma biopoltica do corpo humano que precede o que denomina biopoltica da espcie surgida no final desse mesmo sculo. Na biopoltica da espcie uma massa global posta sob a mira da medicina, que se apoia nos
processos comuns da vida cotidiana: nascimento, morte, envelhecimento,
sofrimentos comuns, alm dos derivados dos processos de produo do
adoecimento (ibidem). Para os objetivos da nossa anlise, o que torna mais
interessante na anlise de Foucault a demonstrao de como essa medicalizao do homem-corpo se traduz na medicalizao das relaes sociais, ou
seja, do prprio corpo social; fenmeno que ainda mais ntido no contexto
da medicina mental.
Clavreul (1983) introduz sua crtica medicalizao a partir de uma
anlise estrutural da prtica mdica considerada como processo de produ-

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o. Utilizando-se dos discursos como laos sociais elaborados por Jacques


Lacan, procura demonstrar que a medicalizao efeito da introduo da
demanda do sujeito num modo especfico de produo que ele denomina
Discurso Mdico. Esse
[...] prima por excluir a subjetividade tanto daquele que o enuncia quanto daquele que o escuta. [...] Sob a mscara de um dilogo, um monlogo que se
instaura. Onde se evidencia a funo silenciadora do Discurso Mdico, que ao
se valer apenas dos elementos do seu prprio discurso abole tudo que nele possa
se inscrever. (ibidem, p.11-2)

Essa abolio se processa pela transformao em doena, dos sinais extrados do paciente. Essa doena ao mesmo tempo capitalizada como um
bem e um benefcio para o Discurso Mdico, e acumulado em seu patrimnio como um objeto-saber em um corpo organizado (nosografia), que opera
como meio de produo de novos conhecimentos, sobretudo na aplicao
do Discurso Mdico na prestncia (ibidem).
Para desfrutar dos benefcios da anlise de Clavreul necessrio acrescentar algumas referncias da teoria de Jacques Lacan em que se fundamenta. Parecer uma digresso um pouco longa por quebrar o ritmo da
nossa anlise neste momento do texto, porm os servios que ela nos prestar, aqui e mais adiante na anlise estrutural da medicalizao, devero
compensar essa pequena dissonncia.
Na sequncia de Marx e Freud, Lacan (1992) fala em discursos como
laos sociais de produo; modos do ser falante lidar com o gozo que escapa estrutural e conjunturalmente aos processamentos pelo simblico e pelo
imaginrio. Lacan prope uma estrutura lgica que denomina quadrpode,
composta de quatro lugares que podem ser ocupados por termos que referem importantes aspectos dos processos de produo de que se trata. Com
base nessa estrutura so possveis inicialmente quatro discursos, produzidos a partir de um deslocamento de um quarto de volta chamado por Lacan revoluo de discurso. Desse modo se escrevem os Discursos do Mestre
(DM), da Universidade (DU), do Histrico (DH) e do Analista (DA). Um
quinto discurso acaba sendo necessrio para dar conta das transformaes
da Formao Social capitalista em sua fase avanada; Discurso do Capitalista (DC), uma espcie de corrupo do Discurso do Mestre (DM).

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Agente
verdade

outro
//

produo

Figura 4 Composio do quadrpode que estrutura os Modos de Produo discursiva propostos por Jacques Lacan: quatro lugares e algumas relaes entre eles, representadas pelas
setas, as barras horizontais e as paralelas.

Os lugares dessa estrutura, com suas relaes, so ocupados por quatro


matemas da lgebra lacaniana (S1, S2, $, a), que se deslocam nas diferentes
posies, determinando diferentes Modos de Produo discursiva diferentes modos de aparelhamento do gozo no campo social. Quanto aos lugares [...] temos o agente do discurso, a verdade que o suporta, o outro,
aquele que trabalha para a produo desse discurso, e a produo, aquilo
que o discurso produz ou tenta produzir (Magno, 2007, p.104).
O agente o elemento que pe o discurso em ao. Faz o outro trabalhar
para obter uma produo que, por sua vez, visa uma finalidade. As barras
paralelas (//) indicam a impossibilidade de um Modo de Produo atingir
cabalmente seus fins, para o bem ou para o mal. As barras horizontais indicam operao de recalcamento, de velamento, daquilo que est sob elas.
O $ figura o sujeito, no o indivduo, sujeito dividido ente a conscincia
e o inconsciente, ex-sistncia ou ser de sentido um entre significantes;
tambm pode ser dito o sujeito que aparece como significante no Outro.
O S1 figura a ao de saber, ou o poder do mestre (tirano), tambm o
significante mestre um enxame de sentido inconsciente.
O S2 figura o saber j sabido (enciclopdico), tambm o conjunto de todos os significantes ou o campo do simblico.
O a figura o objeto condensador de gozo, o mais-gozar (homlogo da
mais-valia), tambm o objeto-causa do desejo, ou ainda um produto-produo.
J podemos retomar os pontos essenciais da anlise de Clavreul. O Discurso Mdico, operando no Discurso do Mestre produz a doena como objeto separado do sujeito.
A etapa do diagnstico um ato de mestria. Sua audcia nos escaparia
facilmente pela quantidade e pela banalizao cotidiana de atos semelhantes. Ela mais evidente quando o mdico se dedica a recolher sinais para

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uma doena ainda no identificada. Nesse caso o conjunto dos signos recolhidos deve conduzir a uma interpretao original. Os atos subsequentes de
diagnstico dessa doena ocorrem sempre no mesmo Modo de Produo, porm se tornam muito mais fceis de realizar, uma vez que envolvem
a repetio de um mtodo j utilizado por outros mdicos.

S1
$

//

S2

S2

S1

//

DA

DH/D

DU

DM

//

S1

S2

S2

$
//

S1

Figura 5 Escritura dos laos sociais Discurso do Mestre (DM) e Discurso da Universidade (DU), Discurso da Histeria ou do Sujeito (DH/DS) e Discurso do Analista (DA),
respectivamente.

No Discurso do Mestre pode-se ver claramente como o objeto doena


aparece subsumido pelos significantes do Discurso Mdico (ele escrito
S2/a, em cima, direita). No caso do sofrimento psquico, sob esse eclipse
esconde-se outro ainda mais tenebroso: o aparecimento do objeto doena
sob os signos do saber mdico esconde o desaparecimento do indivduo
com seu protagonismo e sua subjetividade; portanto, o objeto doena como
aquisio do Discurso Mdico aparece velando o que de fato um sequestro. O produto do Discurso Mdico a doena como objeto ( direita sob
a barra, no lugar da produo). No se deve perder de vista que a doena
produzida para o mdico, ela ir compor sua pea nosogrfica. Isso nos
obriga a ver que essa produo de fato uma operao de rapina, do indivduo, por um lado, e do sujeito, por outro. o doente que o saber mdico
divide, separando-o em seus dois elementos: o homem e a doena (Clavreul, 1983, p.172). A substituio do indivduo e do sujeito pela doena,
que durante muito tempo permaneceu inquestionvel na medicina do
corpo, cedo foi considerada intolervel nas crticas medicina mental
(Rotelli et al., 1990). Entretanto, no que se refere ao sofrimento psquico,
pode-se dizer que na atualidade estamos diante de um recrudescimento do
Discurso Mdico que, ademais, opera sobre uma simplificao do seu ato
diagnstico tpico. Veja-se, por exemplo, a histeria como signo nosogrfico,
que foi abolido no DSM, restando em seu lugar apenas alguns de seus traos elevados condio de signos a serem medicados.

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O objeto que reaparece como um achado cientfico desaparece em sua


relao com o sujeito (escrito $//a). As duas barras paralelas entre $ e a,
pertencentes estrutura do Modo de Produo, impedem o velamento da
circunstncia de que h sujeito como produo nova de sentido e, portanto, indicam tambm a impossibilidade de que o Sujeito seja, de uma vez
por todas, representado por um nico significante mestre, S1. O objeto desaparece tambm em sua funo causa do desejo, tal como estava sumido
na Economia Poltica, precisando Marx t-lo trazido luz, na figura da
mais-valia. Essa considerada por Lacan, no Discurso do Mestre antigo e
moderno, como causa da economia capitalista, em outros termos, sua produo (figurada por a, direita, embaixo) a razo de ser do Modo Capitalista de Produo.
Clavreul v no Discurso Mdico, quando esse opera a produo nosogrfica, o paradigma de toda a descoberta cientfica, expresso na supresso da diviso subjetiva (se escreve S1/$, esquerda). A prpria cincia,
herdeira do ato cartesiano e de sua consequente objetividade, operando no
Discurso do Mestre j havia suturado o sujeito, da a necessidade da operao freudiana conquistando territrios livres da mordaa. Porm, de fato,
no h supresso do sujeito e sim recalcamento sob o objeto, o que ainda
melhor indicado se nos voltarmos para o Discurso Universitrio (se escreve a/$, direita), em que o sujeito aparece representado pelo objeto. Nos
Modos de Produo DM: S1/$ e DU: a/$ o sujeito est sempre sob a barra
de recalcamento, o que indica a sua demisso desses Modos de Produo.
Clavreul (1983, p.170) afirma que o desejo mdico por seu objeto
unificador. Unificador dos mdicos entre si, atravs da construo de uma
pea nosogrfica como o DSM, por exemplo; mas tambm do mdico para
consigo mesmo, na medida em que lhe permite operar na objetividade, suprimindo sua diviso subjetiva. S uma anlise estrutural como essa capaz
de indicar que isso no se deve ao fato em si de ser o mdico que encarna
o lugar de agente nesses discursos; depende, sim, de ele operar em Modos
de Produo especficos, como o caso do Discurso Mdico (seja na verso
DM ou DU). Isso implica no mnimo que h vrios modos de ser mdico.
Essa constatao dever ter importantes implicaes para as prticas mdicas e psiquitricas na Estratgia Sade da Famlia e na Estratgia Ateno
Psicossocial, includas nas atuais diretrizes do SUS.

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Vejamos agora o psiquiatra operando no Discurso da Universidade (Figura 5). Neste, como prolongamento obrigatrio do DM, se privilegia o
saber enciclopdico, por exemplo, o do DSM, que passa a operar no lugar
do agente (S2, constitudo como cadeia de saber). Um S2 como saber-poder-curar dirige-se ao sujeito do sofrimento como objeto (objeto a, no lugar
do outro que trabalha) a fim de distribuir um diagnstico e um tratamento
farmacolgico. com o saber constitudo:
[...] que se lida na universidade, onde se ensina o saber coletado junto aos
mestres. [...] A cincia capitalizada em saber prolonga-se nos bens que obtm
(S2a). A Universidade se prolonga nos tcnicos e bens de com sumo que resultam do saber. [...] O saber mdico, enquanto constitudo, se justifica pelas
indicaes teraputicas que fornece: no essencial, sob a forma do medicamento
que uma medicina. (ibidem, p.171-3)

O S2 ocupando o lugar do agente coloca o S1 (aqui, significante mestre


como enxame de sentido novo) sob a barra de recalcamento, uma vez que
no o saber novo que levado em considerao quando est em ao o DU
(a produo de saber novo nessa forma da cincia, saber como acrscimo,
ocorre no DM, como vimos antes). possvel dizer que quando se trata da
psiquiatria operando no DU, ou seja, quando ela opera na distribuio dos
diagnsticos e dos psicofrmacos, a sua meta manter o S1 da cadeia trazida pelo sujeito do sofrimento, em estado de tautologia, porm funcional.
Talvez se possa dizer que essa a verdadeira meta oculta dessa psiquiatria
(inscrita embaixo, esquerda). Os diagnsticos operados na psiquiatria
DSM redobram o sentido dos sintomas, associando-lhes os psicofrmacos,
como estratgia de recuperao de sua funcionalidade subjetiva e social.
No deixa de ser interessante notar que ao dirigir-se ao sujeito, como objeto
(S2 a), o saber mdico produz, para sua surpresa, a prpria diviso do
sujeito (a/$, o sujeito ressurge no lugar da produo). Mas o sujeito assim
ressurgido assume figura principal do sujeito da crena. No por acaso
que essa psiquiatria convive em harmonia com milhares de prtica mgicas
e mstico-religiosas no Brasil e outros lugares.
Na melhor das hipteses, com esse ressurgimento, o sujeito vai situar-se
no lugar do agente em um novo lao social, o Discurso da Histeria (Figura
5). Nesse caso, o sujeito mais uma vez joga seus dados na expectativa da

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oportunidade de encontrar uma melhor oferta de possibilidades transferenciais do que aquela oferecida pelo Discurso Mdico que, nessa forma dominante da psiquiatria, a sutura do sujeito atravs do uso da medicao e dos
significantes tautolgicos da psiquiatria DSM como tecnocincia.
No Discurso da Universidade tudo que tratado pelo saber (S2) considerado um objeto (a), mesmo que sejam homens ou mulheres. Trata-se de
objetivar, objetalizar para aplicar o saber (Quinet, 2006, p.20)
Os paralelos entre Discurso Mdico, Discurso da Cincia, Discurso do
Mestre e Discurso da Universidade so possveis e pertinentes por tratar-se
da tecnocincia, que opera no Discurso do Mestre; e da medicina mental,
que opera no Discurso do Mestre e no Discurso da Universidade.
Caminhando a passos largos, possvel afirmar que, a partir do pleno
desenvolvimento da tecnocincia quimicofarmacutica, os psicofrmacos
passaram categoria de objeto-saber privilegiado da medicina mental a
ponto de suplantarem seus antecessores. Ou seja, com a psiquiatria orientada radicalmente pelo DSM, o objeto-doena como objeto-saber se subordina ao objeto-frmaco de cuja obscura essncia emana praticamente a
totalidade dos tratamentos. Dizemos obscura essncia pelo fato do diagnstico, em vrios casos, s se proferido em definitivo a partir dos efeitos do
psicofrmaco (Laurent, 2004; Rodrigues, 2003).
O termo medicalizar surge explicitamente no texto de Clavreul
(1983, p. 175) justamente quando se refere eventualidade de o mdico
poder operar fora do Modo de Produo Discurso Mdico, isto , se ele
for levado a renunciar a medicalizar a demanda que lhe feita j dar prova de uma rara audcia. A anlise realizada por esse autor tem o mrito de
demonstrar logicamente a estrutura da medicalizao em dois atos distintos de produo, ampliando a anlise da prtica mdica criticada por Illich,
Fleming e Foucault; e ser de grande utilidade quando analisarmos a especificidade da medicalizao do sofrimento psquico.
Voltemos um pouco mais aos autores, retomando a busca de argumentos para fundamentar a hiptese da medicalizao como conceito. Roudinesco (2000, p.29), focando a prtica psiquitrica e referindo-se situao
francesa, sublinha uma circunstncia importante que global:
[...] se hoje a psicanlise posta em concorrncia com a psicofarmacologia,
tambm por que os prprios pacientes, submetidos barbrie da biopolti-

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ca, passaram a exigir que seus sintomas psquicos tenham uma causalidade
orgnica.

Veremos que falar em exigncia envolve mais do que retrica, pois estamos no cerne da sociedade de consumo, na qual o usurio tem seus direitos, de consumidor, assegurados em legislao especfica. Essa exigncia
por parte dos usurios, sobretudo das instituies de Ateno ao Sofrimento Psquico, confirma plenamente as previses e anlises dos autores mencionados. Em consequncia disso a psicofarmacologia tornou-se panaceia
para todos os males, acionada aos menores indcios de ansiedade e angstia.
De fato ela permite que todos os mdicos sobretudo os clnicos gerais
abordem da mesma maneira todo o tipo de afeces, sem que jamais se saiba de
que tratamento elas dependem. Assim, psicoses, neuroses, fobias, melancolias
e depresses so tratadas pela psicofarmacologia como um punhado de estados
ansiosos decorrentes de lutos, crises de pnico passageiras, ou de um nervosismo extremo devido a um ambiente difcil. (ibidem, p.23)

O apelo mgico dos psicofrmacos v-se superdimensionado pelas


transformaes culturais que teriam tornado pessoas comuns mais sensveis
e predispostas a buscar ajuda diante de sofrimentos inerentes ao cotidiano.
Aqui devemos interrogar se no estar seu uso, eventualmente, mais dependente dos estilos culturais de seus usurios, e de outros fatores, do que
das prprias categorias diagnsticas criadas pela psiquiatria. Vale a pena recordar os dados do nosso estudo sobre consumo de psicofrmacos: os antiparkinsonianos parecem estar sendo utilizados com outras finalidades que
no o tratamento dos efeitos extrapiramidais secundrios ao uso dos antipsicticos; no mesmo estudo flagrante a utilizao ampla de psicofrmacos
a partir do diagnstico outros (Rosa; Costa-Rosa; Lamb, 2010).
No Brasil tambm se pode observar a utilizao do termo medicalizao
e de seu antnimo.
Birman (1999, p.242) mostra a repercusso entre ns dos mesmos efeitos j observados em outros pases:
A medicalizao psicofarmacolgica das variaes do humor, das paixes e
do sofrimento psquico foi aumentando de maneira vertiginosa. [...] Enfim, por

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essa via tecnolgica, a populao passou a ser ativamente medicalizada, numa


escala sem precedentes.

Assinala um aspecto importante da questo: a utilizao dos psicofrmacos migrou da psiquiatria para a clnica geral, realizando-se a de maneira farta e massificada. Os dados de nosso estudo, antes referido, confirmam
plenamente essa tendncia; ainda mais acentuada pela presena, no estado
de So Paulo, dos chamados clnicos prescritores de psicofrmacos (Devera, 2005)
Tenrio (2000, p.82) introduz a meta de desmedicalizar a demanda e
seu correlato subjetivar a queixa num estudo que visa reverter os efeitos
da medicalizao no sujeito do sofrimento e no trabalhador da instituio,
acostumado lgica ambulatorial.
Um dos assuntos que mais tm gerado preocupaes e comentrios em
diversos mbitos da mdia o nomeado Transtorno de Dficit de Ateno/
Hiperatividade (TDAH), j inscrito no DSM-IV. Uma frase bastante repetida emblemtica: Vem crescendo em nveis preocupantes o consumo da
droga da obedincia. Os campees de vendas so a Ritalina e o sugestivo Concerta, indicados para crianas diagnosticadas com hiperatividade
ou dficit de ateno. Apenas para se ter uma ideia: de sete mil caixas desse medicamentos em 2000, passou-se para 1,147 milho caixas consumidas em 2008 aumento de 1.616%. Esse diagnstico atinge de 3% a 5% de
crianas no pas.3 No incomum que nos casos de crianas praticamente
recm-nascidas, mesmo diante do resultado negativo de todos os exames,
a conduta do especialista (neuropediatra) acabe sendo a prescrio de um
psicofrmaco. Diante da queixa dos pais ou professores, por via das dvidas, assume-se com assustadora facilidade o pecado do excesso ainda o
furor curandis renovado ou agora estar operando a todo o vapor tambm
a inrcia da mquina publicitria e aliciadora posta em ao pela indstria
qumico-farmacutica? por seu lado, os pais parecem cada vez mais sensveis a tomar certos indcios no comportamento de seus filhos como sinais
de seu prprio fracasso. Caso contrrio, o que os levaria a autorizar, e mesmo solicitar, a medicalizao de seus filhos, s vezes, a partir dos primeiros
anos de vida e a partir de indcios to dbios?
3 Disponvel em: <http://www.idum.org.br>.

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A conotao do termo medicalizao considerando a extenso e a generalizao do uso do psicofrmaco a todo o indcio de sofrimento psquico
merece destaque. A relao do sujeito com o sofrimento psquico cada
vez mais condicionada por um conjunto de transformaes sociais, que parecem predispor os indivduos a uma demanda preponderante e paroxstica de psicofrmacos, cuja oferta est inflacionada por vrios fatores. So
fabulosos os avanos da logstica de mercado. A publicidade direta, o assdio dos laboratrios e o aliciamento financiado dos cientistas alinhados
com a tecnocincia, que tm crescido a olhos vistos. Mas para que o phrmakon pudesse assumir essa posio de apangio para todos os males foi
necessrio do desenvolvimento da cincia quimicofarmacutica que permitiu o aperfeioamento das frmulas anteriores e a criao de outras novas
(Laurent, 1995; 2004; Birman, 1999; Quinet, 2006). No incio os medicamentos no permitiam eludir sua consistncia de phrmakon, pelo amplo
conjunto dos seus efeitos colaterais iatrognicos, simultneos sua suposta ao benigna. Aqui suficiente lembrar a insulinoterapia e o prprio
eletrochoque.
Parece, portanto, demonstrada a hiptese de que a medicalizao como
generalizao da utilizao do frmaco precisou da suposio de assepsia
da essncia prpria do phrmakon, cujo reconhecimento pr-socrtico.
A psiquiatria como medicina mental dispunha agora de um instrumento infalvel. Aqui parece ficar demonstrado tambm o excesso como um
dos componentes essenciais da medicalizao; outro modo de dizer: furor
curandis renovado.
Parece oportuno indicar que estamos na presena de alguns dos argumentos que determinaram que na definio do Modo Psicossocial como
contraditrio ao institudo j tenha sido inclua por ns a desmedicalizao
como uma de suas metas radicais (Costa-Rosa, 2000).
Mas a medicalizao como fenmeno complexo tem ainda outros determinantes maiores. Aos processos que tm no centro as transformaes da
psiquiatria e da cincia quimicofarmacutica devemos agregar as transformaes sociais que culminam na sociedade de consumo com seus profundos apelos carismticos decorrentes da inrcia produzida na subjetividade
pelo eclipse dos ideais, momentaneamente suplantados por demandas imediatistas tanto de sentido de teor imaginrio, quanto de gozo ao alcance da
mo. Veremos que por tudo isso o sujeito do sofrimento responde to bem

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ABLIO DA COSTA-ROSA

ao Discurso Mdico quando esse atua no Discurso da Universidade como


distribuidor. To bem, que chega a tornar-se o agente de um novo Modo
de Produo da Ateno (Discurso do Consumidor) onde o psiquiatra ser
deslocado para a posio de seu funcionrio.
H ainda outros determinantes menores da medicalizao cujo efeito
desastroso, porm, no menor. Entre eles vale a pena destacar o estado
das ofertas de possibilidades transferenciais no contexto da sade pblica,
reduzido s consultas mdicas, raras, com o psiquiatra, em geral, medicamente orientado, e no pela oferta de vnculos baseados nos laos da palavra.
De tal modo que aquilo que j uma oferta a priori acaba por constituir-se,
em muitos casos, tambm na nica oferta.
Em sntese, estamos diante da conhecida apropriao mdica do social,
do cultural e do poltico. A novidade consiste na utilizao generalizada do
phrmakon produzindo uma doena que nada deve quelas que tm nome
no DSM, onde havia apenas uma ocorrncia incomum, ou mesmo comum,
da vida cotidiana. Aps a indicao de todo o amlgama de sentidos presentes no termo medicalizao, propomos a retirada das aspas e sua elevao ao
estatuto de conceito. Conceito capaz de dar conta de uma ao que h muito
tempo deixou de ser contingente e est radicalmente arraigada nas prticas e mesmo nos valores que orbitam a modalidade dominante da Ateno
ao Sofrimento Psquico. Da, por outro lado, darmos por plenamente justificada a pertinncia de uma tica e uma estratgia da desmedicalizao,
com suas respectivas tticas, que devem estender-se desde aes destinadas a prevenir seu avano, baseadas em esclarecimentos da populao, at
a insistncia na importncia da formao de trabalhadores, de um novo
tipo, capazes de sustentar aes cotidianas condizentes com a Estratgia
Ateno Psicossocial. Aes efetivamente desmedicalizadoras visando a
substituio do uso macio de psicofrmacos por aes variadas, inclusive
psicoteraputicas, em que o frmaco seja, eventualmente, conduzido a seu
lugar pertinente na composio das unidades de produo interprofissionais. No se trata de quimera. A prpria Organizao Mundial da Sade
(OMS), em texto de 2005 orientaes aos psiquiatras no uso racional dos
psicotrpicos , designa a efetividade desses em conjunto com intervenes
psicossociais. Essencial, porm, no perder de vista a estratgia micropoltica em que est inserida a construo da Ateno Psicossocial nas brechas
abertas nas prticas medicalizadoras.

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Demonstraes lgicas dos efeitos da medicalizao


O cerne da demonstrao lgica da medicalizao como fenmeno social
e cultural de profunda repercusso na subjetividade deve partir do Discurso do Mestre para mostrar como nele se opera a transformao que constitui o Discurso do Capitalista. Depois preciso mostrar que este deve ser
lido de dois modos: primeiro, considerando o $ como o capital agenciador
de um trabalho j expropriado de todo o saber, exceto da necessidade de
trabalhar; segundo, como consumidor mais ou menos submetido inrcia
do objeto tpica do Modo Capitalista de Produo tardio. A chamada crise
do trabalho vai dando lugar outra face do objeto como causa da economia
capitalista, objeto de consumo, a ser entendido como realizao da mais-valia produzida com a participao direta das mquinas. Como essas, alm
de serem mais exmias na produo em srie, no tm limites de jornada, a
nfase na extrao de valor (mais-valia relativa) recair rapidamente sobre o
consumo. Logo essa face do Discurso do Capitalista passar a ser nomeada
como sociedade do consumo, sociedade do gozo ou sociedade do objeto etc.
No tardaro a aparecer as anlises do Discurso do Capitalista que colocam o consumidor do lado do agente, figurado como $ (uma espcie de consumidor fissurado). Na sequncia se ir perceber na populao a figura de
um consumismo compulsivo como fenmeno de propores epidmicas,
tanto tendo como referncia as mercadorias comuns quanto mercadorias
especialmente feitas para o gozo, mais do que para o usufruto. Cunha-se o
termo gadget para referir qualquer objeto precipuamente de gozo, a forma
aparentemente mais eficiente de realizao de sua funo social de veculo
de realizao do valor-de-troca (Gonalves, 2000).
Veremos que, na construo da medicalizao na figura em que pretendemos revel-la, se encontram aliados, uma modalidade do Discurso
Mdico, caracterizada pelo uso do DSM, o Discurso do Capitalista, como
expresso das transformaes da Formao Social caractersticas da hipermodernidade; e uma modalidade do consumidor como tal, ou seja, um sujeito que tende a se autoidentificar mais como consumidor do que como
trabalhador. O resultado que nos interessa recortar um consumidor compulsivo por psicofrmacos, sofrendo efeitos que no diferem daqueles do
consumo compulsivo por drogas ditas ilcitas, coincidentemente presentes
em larga escala nesse tipo de sociedade.

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claro que na sociedade dita de consumo existe um processo de produo de toxicomanias cujos fatores so sociais, como os de qualquer outro processo de produo. Tambm consenso que as toxicomanias propriamente ditas, como figura do Sintoma Social Dominante, podem ter
agentes lcitos e ilcitos que operam na criao e veiculao das drogas. A
novidade que os agentes lcitos parecem assumir posio de destaque no
contexto da sociedade de consumo. Mais ainda do que na cultura do narcisismo ou na sociedade do espetculo, parecem estar em sintonia com
o triunfo da religio e dos misticismos (Lacan, 2005a), e com a proliferao
dos grupos annimos de autoajuda, estratgias de massificao subjetiva
aplaudidas pela mdia e pelos setores dos trabalhadores da sade geralmente alinhados com a tica do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM).
Encontra-se plenamente consolidada a proeza radical dessa psiquiatria tecnocincia: atravs dos modernos psicofrmacos, torna-se medicina
mental, convincente para seus pares mdicos, e erige-se ao estatuto de novo
mestre social para os impasses da vida cotidiana manifestos como sofrimento psquico. Aqui ela pode aliar, finalmente, as suas duas armas mais poderosas expressas no radical med que est presente tambm no termo medicalizao. Med, relativo ao Discurso Mdico como lao social de produo
e med relativo ao seu maior meio de ao, o medicamento psicofrmaco.

Um mestre distribuidor
Retomemos a anlise do Discurso Mdico da psiquiatria quando ela incorpora o Discurso Universitrio, ou seja, quando ela se aplica na prestncia. A anlise de Clavreul, iniciada anteriormente, j havia indicado que o
lao social produtivo nesse caso o Discurso da Universidade. Interessa a
partir de agora aprofundar a anlise da prestncia da psiquiatria orientada
pelo DSM-IV, a fim de examinar a hiptese de que sua performance medicalizadora pode chegar produo de formas de uso do psicofrmaco homlogas da toxicomania, que como todos sabem, ela aborda simplesmente
como dependncia qumica.
Partamos da situao mais comum. Na realidade, para se chegar ao Discurso da Universidade h um percurso a ser realizado pelo sujeito do sofrimento. Pois o modo como se apresenta o sujeito no sintoma o Discurso

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Mdico (Figura 3): um sujeito ($) representado por um significante (S1)


para outro significante (S2), mediante a sobra de um resto de gozo figurado
no objeto a. Nas condies do sintoma, o objeto a figura a dor da pulso que
a disfuncionalidade do sintoma faz vazar gozo que se dissipa para o indivduo, mas que na sociedade de consumo sempre ser reaproveitado (pela
reinscrio necessria do Discurso Mdico no Discurso do Capitalista).
Quando em busca de ajuda psquica, o indivduo chega num estado
de paroxismo da falncia dos prprios esforos para estabilizar o sintoma,
mas essa estase dos processos de subjetivao (incapacidade de produo
de sentido novo) faz que na circunstncia do pedido de ajuda psquica o
sujeito aparea como dividido na posio de agente (Figura 5, DH/DS e
DA). Sua diviso subjetiva cria esse momento inicial de protagonismo, e ele
necessariamente inicia um lao social no qual assume a posio do agente
como $, dirigindo-se ao outro na posio de mestre (S1), depositando nele a
suposio do saber-poder-curar efeito da alienao do sintoma que se encontra em disfuncionalidade paroxstica. a resposta desse outro institudo
no lugar do trabalho que determina a forma do lao social e os modos do
processo de produo do que se trata de produzir nesse contexto. Se ele responde do lugar de mestre sabedor/supridor, ento est instalado um dispositivo de produo que inscreve a estrutura do Discurso da Universidade a
que nos referimos antes. Se sua resposta consistisse em suspenso do saber-poder-curar comearia a consolidar-se o DH como Modo de Produo,
passo necessrio para se chegar ao Modo de Produo Discurso do Analista
(DA). Na situao atual de dominncia da psiquiatria DSM, o indivduo
encontrar-se- fatalmente com uma resposta que o introduz no Discurso
da Universidade (DU).
No DU o psiquiatra aparece como agenciador de um saber enciclopdico que se apresenta como S2 na posio de agente do lao social (encima
e esquerda), dirige-se ao indivduo queixoso como objeto, na posio de
trabalho (o lugar do outro, em cima, direita), porm, nessa posio nada
tem a fazer alm de fornecer as respostas que sero expropriadas por S2,
com a finalidade de produzir uma rplica diagnstica a partir do saber da
psiquiatria-DSM (Diagnostic and Statistic Manual). Nesse lao social, cujo
efeito produtivo visado da distribuio de um diagnstico e dos psicofrmacos. A produo do sujeito ($, embaixo, direita) um efeito necessrio
decorrente de se tratar o sujeito como objeto. Isso j sabemos, a partir da

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anlise de Clavreul; entretanto preciso que nos detenhamos um pouco


para perceber as diferentes formas do ressurgimento dessa diviso: adeso
ao frmaco com a persistncia reiterada da queixa, espcie de protesto em
forma de denegao, uma vez que o amordaamento s notado pelo sofrimento vindo dos efeitos colaterais o indivduo passa a se queixar do
medicamento ou do mdico, no lugar da queixa original; acirramento da
angstia inicial do sintoma pela inoperncia do frmaco na restituio da
sua funcionalidade, o que dar margem a uma srie de manipulaes pelo
psiquiatra quanto substituio do frmaco, quanto dose e associaes
com outros medicamentos via crucis nunca terminada pelo indivduo,
uma vez que impossvel a supresso de um estmulo (angstia) com outro estmulo (frmaco) sem gerar sem gerar um circuito infernal, o mesmo
princpio atuante na base da toxicomania como tal.
Vale a pena insistir na observao de que uma das metas caras a esse lao
social (sua verdade estrutural) a produo de um significado tautolgico que visa eternizar-se como significante mestre (S1, situado esquerda e
embaixo), que agora representa o sujeito ao mesmo tempo em que referenda o consumo, ad eternum, dos frmacos receitados. Parece demonstrado
que o DU, assim configurado, presta-se a ser o bom agente distribuidor dos
produtos da tecnocincia e da indstria quimicofarmacutica.
Uma sntese dos efeitos principais da psiquiatria operando no DU indica que seu efeito mais notvel a produo da dependncia infinita de
psicofrmacos, caso em que o modo de uso cria uma toxicomania, configurando um sentido especfico do termo medicalizao. Nossa hiptese
que esse sentido tende a generalizar-se, at abarcar toda a psiquiatria que
se pauta pelo uso do DSM IV como referncia. Mesmo nos casos em que
o consumo no compulsivo como o diagnstico de esquizofrenia, depresso, entre outros, existe essa infinitizao. Recebem a informao de que
para o resto da vida, so, portanto, introduzidos numa demanda que
caracteriza inevitavelmente a performance de consumidor consumido.
Aparentemente inadvertido o psiquiatra acaba inserido em uma modalidade do lao social capitalista contemporneo que ser bem descrita pelo
Discurso do Capitalista e sua variante homloga Discurso do Consumidor.
Comprimido entre, de um lado, a publicidade e as benesses da indstria, e
de outro lado, os apelos do indivduo queixoso sob a proteo dos direitos
do consumidor, impulsionado pela demanda de respostas imediatas e ao

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abrigo das polticas pblicas de suprimento medicamentoso, esse psiquiatra acaba desempenhado um papel fundamental num importante setor da
produo capitalista atual verdadeiro distribuidor dos produtos da indstria qumica, pousando de alquimista moderno com diversos auxiliares (ditos paramdicos).

O Discurso do Capitalista e seus homlogos


J contamos com os elementos para anlise do Discurso do Capitalista
e seus corolrios: Discurso do Consumidor compulsivo ou no, e discurso
do toxicmano.
O Discurso do Consumidor homlogo do Discurso do Capitalista, homologia que s fica evidente quando o consumidor se torna compulsivo por
mercadorias particulares, como psicofrmacos, por exemplo, constituindo
a chamada dependncia de benzodiazepnicos; situao que no vai diferir
estruturalmente da toxicomania4 propriamente dita. Veremos, entretanto,
que a toxicomania, seja por drogas lcitas ou ilcitas, constitui uma realidade
bem diferente do genericamente chamado consumo compulsivo.

S1
$

//

S2

S1

S2
//

Figura 6 Escritura dos laos sociais Discurso do Mestre ( esquerda) e Discurso do Capitalista e Discurso do Consumidor ( direita).

O Discurso do Capitalista elaborado por Lacan para dar conta das


transformaes introduzidas no lao social antigo pelo Modo de Produo

4 O termo toxicomania se refere a um modo de uso de drogas absolutamente singular, portanto muito diferente do genrico uso de drogas, seja o dito abusivo ou no. A a dependncia,
psquica e fsica, chegou ao pondo de podermos dizer que a droga que administra o indivduo, ou seja, ele est sob o absoluto comando dela, em uma verdadeira rota de autoabolio.
Dito de outro modo, freudianamente falando, o objeto droga, inicialmente um artefato de
prazer, converte-se num objeto cujo estatuto idntico ao objeto da necessidade. Isso o
mesmo que dizer que a distancia entre os dois vai encurtando infinitesimalmente at que a
sombra do objeto cai sobre o sujeito, tal como na psicose melanclica (Freud, 1980a).

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capitalista, sobretudo em sua fase tardia. Essas transformaes so ainda


maiores e mais relevantes se forem levadas em conta as transformaes do
prprio Modo Capitalista de Produo: a fase configurada como neoliberalismo, a globalizao, a substituio do trabalho humano pelo das mquinas e pelo saber da cincia, a sociedade de consumo, a instantaneidade da
informao-mercadoria, a virtualizao da realidade.
Na passagem do senhor antigo sua verso moderna, passou a contar cada
vez mais o saber da cincia. Saber que trabalha sem mesmo a necessidade de
empregar algum. A tendncia ao desempregar prpria da instalao do saber cientfico no lugar do trabalho no Discurso do Capitalista. Alis, quando se
fala em cincia moderna sua face de tecnocincia que sobressai. O saber cientfico objetiva-se nos gadgets, cyber-products e smart-products que sustentam o
consumir. (Gonalves, 2000, p.92)
Em um mundo onde emergiu [...] no o pensamento da cincia, mas a cincia de algum modo objetivada, refiro-me a essas coisas inteiramente forjadas
pela cincia, simplesmente essas coisinhas, gadgets e coisa e tal, que por enquanto ocupam o mesmo espao que ns no mundo em que essa emergncia
teve lugar, ser que o savoir-faire, no nvel do manual, pode ainda ter peso suficiente para ser um fator subversivo? (Lacan, 1992, p.140-1)

A economia ps-capitalista, como chamada, [...] confere ao conhecimento o estatuto de fator de produo fundamental, desbancando os tradicionais trabalho e capital, da era industrial (sculos XVIII-XX) (Gonalves, 2000, p.103). Na dcada de 1990 comea-se a falar em trabalhador do
conhecimento, e em conhecimento trabalhador: [...] digamos que em termos de estrutura discursiva, o saber (S2) da cincia, todo-saber, que trabalha na fabricao daquilo que no havia antes no mundo. [...] Saber para
fazer/fabricar. Tecnocincia (ibidem, p.105). Pode-se dizer que o prprio
saber expropriado do saber-fazer do trabalhador que retorna usurpando
o lugar que lhe pertencia no DM, deslocando as massas trabalhadoras
para o lugar de mero fazer (diz-se setor de servios). Esse saber da tecnocincia pode ser lido claramente no Discurso do Capitalista, no mesmo
lugar em que operava o saber-fazer que caracterizava o DM (S2 em cima,
direita). Porm, com uma condio: a cincia aplicada fabricao pelas

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mquinas s pode operar no Discurso da Universidade, ou seja, com um


saber sabido que, por si, no vai alm da mera repetio antpoda completo do saber intrnseco do trabalhador humano. A outra possibilidade que
o DC simplesmente desloca o indivduo para o lugar do consumidor; nesse
caso as anlises falam em [...] exigncia de disponibilidade incondicional
para ser consumidor (ibidem, p.102). Nesse ponto necessrio acrescentar um esclarecimento importante para elucidar a anlise estrutural: embora o saber da cincia, originalmente extrado do trabalho (como saber-fazer) opere no lugar do outro que trabalha no Discurso do Capitalista,
quando consideramos a perspectiva da diviso social do trabalho entre fazer
e pensar, esse saber (S2, em cima, esquerda) ser o grande agenciador de
um trabalho especificamente intelectual, vindo a constituir historicamente
o novo lao social Discurso da Universidade.
Se o Discurso do Mestre pode ser caracterizado pelo desejo de que tudo
ande bem a qualquer custo (por isso classicamente se localiza a a objeo
histrica, verdadeira sabotadora original), ao Discurso do Capitalista j no
basta andar bem, ele se rege pelo desejo de que tudo corra bem (ibidem,
p.115). possvel afirmar que nessa corrida tambm a objeo mudou de
figura: toxicomania. A objeo dramtica cede lugar ao ato trgico, demonstrao tica dos efeitos do consumo que se consuma como o define Lacan. No DC o mercado realmente corre por sua prpria conta, o que
tambm constitua o DM; a novidade, porm, que ele corre servindo-se
da prpria estrutura do desejo em seu avesso de gozo (ibidem, p.116). Vemos que um a forma de dizer que o indivduo posto na berlinda como
consumidor. Mas no apenas na figura em que h muito tempo o conhecemos, trata-se agora do consumidor que se pode realmente designar como
consumido, na medida em que o gozo (neste caso uma clara figura da carncia) substitui o desejo adeus aos ideais de carecimento, cujas notcias,
mesmo que remotas, ainda podamos ouvir nas reivindicaes e objees
vindas das lutas dos trabalhadores.
No Discurso do Consumidor contrapartida necessria do DC h essa
inrcia do objeto colocado sobre o sujeito ($a), inrcia derivada do prprio engodo do gozo em que ele est capturado (Figura 6). Situao que, no
limite, o reduz posio de objeto do lao social de produo. Tal como
no cabe ao trabalhador da poca do fim do trabalho recusar as possibilidades oferecidas para trabalhar (S2 como puro fazer no lugar do outro que

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trabalha, encima, direita) ou trabalha ou perece; no caber ao consumidor consumido recusar os termos desse lao social. Situado no lugar do
agente como um sujeito que, a rigor, no tem mais diviso subjetiva, mas
apenas direitos de consumidor, no melhor dos casos, ou sua compulso,
no pior. Ou seja, no limite, ele est na posio atroz do consumidor compulsivo. Para ele o consumo pode ser substituto do trabalho, ou um sucedneo. De qualquer modo difcil saber qual para ele o terror maior, se estar
includo nessas capturas ou ficar excludo delas; afinal a excluso uma
face necessria da globalizao (Soler, 1997). Sabemos que h situaes em
que os indivduos vm nos interpelar consumidos pelo prprio paradoxo,
ainda que ele se apresente em forma de sofrimento privado. Nesses casos,
o melhor responder com o adgio freudiano: saber das Outras Cenas!.
Mas para isso sero necessrias algumas revolues de Discurso. Dito de
outro modo, a receptividade do operador-intercessor dever comear pela
suspenso (porque no, dialtica?) das posies em que necessariamente
ser interpelado, seja como saber-poder-curar (S1, lugar do trabalho no
Discurso da Histeria), seja como distribuidor do produto (S2, lugar do trabalho no Discurso do Consumidor).
Retomando a estrutura dos dois laos sociais (Figura 6). A escritura do
Discurso do Capitalista (DC) e do Discurso do Consumidor, seu homologo, permitem elucidar claramente vrios lances dos laos sociais em que a
psiquiatria-DSM opera para produzir suas prprias toxicomanias.
No DC introduz-se a dimenso do atroz do agente. O capital no tem
mais mediao, no sentido prprio do termo, em sua relao com o trabalho (s sobra a lei do mercado). O trabalhador (S2) no tem mais saber. A
expropriao ganhou um novo meio: o consumo. A meta do lao social a
produo de mais-valia/mais-gozar, e manter estveis as relaes de produo. a pretenso de que no haja antnimo para o Modo Capitalista de
Produo, ou seja, o S1 (saber ideolgico) se pretende perenizado. A relao
(S1S2) indica que a globalizao e a universalizao do Modo Capitalista
de Produo afetam de modo radical, e como nunca, a situao do trabalho (como meio de sobrevivncia nico nessa forma de lao social, e tambm como expresso de carecimento), a ponto de se falar em precarizao,
e mesmo fim, do trabalho. O vetor ($a) indica justamente o contraponto
do vetor anterior: vale o consumo (objeto conectado com o sujeito e, s vezes, no comando do sujeito) como um Modo de Produo, como um modo

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de realizao do valor, complemento necessrio da extrao de mais-valia/


mais-gozar na era da robotizao da produo.
A inflexo produzida na relao ($a) tambm indica que se tornam homlogas a Formao Social e a formao subjetiva, pois a relao $a torna-se perigosa por seus efeitos subjetivos, na medida em que o consumismo
reina na Formao Social, associado ideia de felicidade pela ingesto de uma
variada gama de gadgets-suprimento (objetos feitos especificamente para gozar sem a mediao de outros fins que, para o sujeito, estejam alm dessa demanda especfica e imediata). Isso, por outro lado, parece dar-se em paralelo
fragilizao do indivduo (figura subjetiva proeminente na sociedade de
consumo, com a qual Foucault fez fortuna) devida justamente a essa aproximao entre sua dimenso sujeito ($) e sua dimenso objeto (objeto a), que o
posicionam numa relao perigosa com os ideais socioculturais, pela ameaa
que representam para a prpria estrutura da fantasia fundamental ($a);
isto , essa relao do sujeito com o objeto na sociedade de consumo pode
apresentar-se como uma espcie de gume mortal, cuja resultante a presena
em seu aparelho psquico de quantidades de pulso no inscritas como sentido. Onde falta sentido, sobra angstia. Essa certamente outra razo que
torna to fcil, na atualidade, a transformao dos impasses subjetivos em
objeto facilmente apropriado pelo Discurso da Cincia psiquitrica.
Vale a pena tentar compreender melhor essa ltima circunstncia. Digamos que os processos sociais de produo, inclusive da subjetivao (primria e secundria), esto atravessados pelos impasses de uma Formao
Social que se funda na expropriao de gozo. Lacan falar de um gozo figurado num objeto que a causa do desejo da economia do Modo Capitalista de Produo. Isso ter seu reflexo necessrio na dimenso subjetiva,
perceptvel pelas problemticas nas quais notvel a presena da pulso
que escoa sob a forma de mais-gozar: um gozo que se goza na dissipao,
inundando o indivduo com as diversas formas da compulso, da angstia,
do pnico e da depresso figuras do Sintoma Social Dominante (SSD).
Por outro lado, esse gozo do sintoma acaba contabilizado de diferentes formas do lado do $ capitalista (no lugar da produo-produto; como objeto a,
embaixo e a direita no DC), portanto, desertando de S2, seu proprietrio
originrio (situado no lugar do trabalho, encima e direita).
A partir da pode-se situar um corte essencial, esse consumo facilmente
se torna consumismo (inclusive em formas compulsivas) e o objeto passa,

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portanto, a comandar o sujeito. Quando isso acontece vemos a homologia


entre o DC e as formas do Sintoma Social Dominante.
A grande novidade que vamos ter figuras do Sintoma Social Dominante que so criadas pela psiquiatria contempornea. A benzodiazepinizao
dos ansiosos como uma figura da medicalizao a mais antiga e mais notvel, mas h outras; na realidade a psiquiatria est em pleno work in progress: TDAH, TOC (transtorno obsessivo compulsivo), depresso, pnico,
fibromialgia etc., sempre medicalizadas, bem entendido. Nesse processo,
transtorno passou a ser o novo nome do sintoma, reduzido magreza
da concepo mdica.
Para completar a anlise panormica do DC vale a pena indicar ainda
mais alguns aspectos. No lugar da verdade figura o S1, por um lado o prprio tirano-capital que agora se oculta sob $, como j dissemos, tentando
recalcar a percepo de seu agenciamento tirano e atroz. Por outro lado, o
S1 como significante mestre do discurso social dominante, figura a meta da
perenidade ideolgica, atravs do objetivo de manter intactas as relaes
sociais de produo, o que sabemos ser impossvel, pelo necessrio desenvolvimento constante dos meios de produo. Outro modo de dizer que o
trabalho humano criacionista, ou seja, cria valor-a-mais convertvel em
mais-valia; porm, sobretudo, cria valor que se agrega inalienavelmente ao
patrimnio do prprio trabalhador (no deixamos de saber tambm que a
alienao sociocultural e poltica o antagonista dessa segunda produo,
que entendemos como a mais preciosa para os interesses socialmente subordinados, presentes nas instituies de Sade Mental, ou seja, os sujeitos
do sofrimento e os trabalhadores). A impossibilidade de realizao dessa
meta de fazer coincidir absolutamente ideologia dominante e tecnologia
dominante no DC indicada pelas duas barras paralelas (//) entre S1 e a
(embaixo).

Um consumidor singular
A medicalizao com um lao social de produo da Ateno e seus efeitos pode ser lida no Discurso do Capitalista (Figura 6), dada a homologia
entre ela e o Discurso do Consumidor. O decalque que a anlise estrutural
nos permite deixa perceber uma figura de medicalizado, cujas caractersticas autorizam nomear discurso do toxicmano. A medicalizao supe um

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usurio que se inscreve entre significantes (S1-$-S2), ou seja, na produo


de sentido. Essa inscrio, pelas caractersticas do sintoma, se d no arranjo discursivo Discurso do Mestre. Isso significa que o S1 que representa o
sujeito , em maior ou menor grau, recortado do discurso ideolgico dominante, quer dizer que um significante de funcionalidade tautolgica; o
mesmo que dizer que a produo de sentido para as injunes de sua realidade cotidiana e subjetiva entrou em colapso. Essa uma parte fundamental da verdade (embaixo, esquerda), a estase da produo de sentido
uma forma paradoxal de retorno do recalcado (o sujeito objetivado recalca o
saber em ao em todo o sofrimento psquico).
Perdida a freudiana significao original do sintoma, para o sujeito e
tambm para o mdico, s resta multiplicar os nomes do sintoma (significantes, S1, que pretendem representar o sujeito aps seu impasse). A prtica demonstra que, atravs dessas tautologias, a psiquiatria s redobra de
modo especular o saber do sintoma, fracassando absolutamente em fazer
chegar ao sujeito sua prpria mensagem que est recalcada; em vez disso faz
chegar o produto (figurado pelo objeto a no lugar da produo, em baixo,
direita), gadget medicamentoso que, em associao com a referida renomeao do S1, pretende manter a funcionalidade do sintoma.
Com essa introduo do usurio no Discurso do Consumidor, e a passagem do psiquiatra posio de intermedirio distribuidor podemos dar por
instalado o uso da medicao como infinito; no limite, sem mediao entre
o sujeito e o objeto de consumo. Sabemos que esse o ideal da Formao
Social neoliberal expresso tanto na extrao infinitamente progressiva de
mais-valia/mais-gozar, quanto na sua busca incessante de um objeto capaz
de ser a um s tempo de necessidade e desejo, e cuja reposio seja automtica e infinita (Melman, 1992). Nessas toxicomanias controladas, efeitos
da medicalizao, o consumo tambm nunca cessa e necessrio sempre
aumentar a dose e diminuir os intervalos de uso, at que os efeitos colaterais
apaream como limites reais envolvendo o corpo; tal como na toxicomania
comum.
Esse psiquiatra medicalizador o que encontramos em toda a parte na
atualidade, at mesmo no campo da Ateno Psicossocial, de onde ele j
deveria estar se deslocando. Convm sublinhar que nossa generalizao admite o confronto do particular, to pouco esta anlise centrada na pessoa
dos profissionais. Falamos em laos sociais de produo, embora saibamos

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que em nosso campo produtivo o cerne desses laos sejam as pessoas em


suas posies socioculturais e subjetivas; trabalhadores e sujeitos do sofrimento so absolutamente indissociveis de nossas tecnologias e dos demais
meios de produo.
possvel considerar o consumo compulsivo de psicofrmacos aparece
como retorno atroz do outro lado que se pretende excluir do consumidor
feliz (quem primeiro inventou o sujeito feliz, mais feliz com os psicofrmacos, foi o Prozac). A est mais uma figura do terrvel hbito, repetio
mortfera desse, sob a forma do retorno real da mais potente dimenso veneno do phrmakon, muito alm dos efeitos colaterais comuns. Esse inconveniente suficiente para fazer ruir toda a esperana afoita de conquista de
novos territrios de gozo; o que nos obriga a situar seu consumo do lado da
carncia e no do carecimento.
Esse consumo compulsivo no deve nada, em termos estruturais e de
efeitos psquicos, forma da compulso toxicomanaca que compe o conjunto das figuras do Sintoma Social Dominante (SSD), nas quais o objeto
sempre est no comando do sujeito ($a). Entretanto preciso notar que a
simples utilizao da medicao pelo usurio, e mesmo pelos receitadores,
no constitui em si uma figura do Sintoma Social Dominante, pois tal patamar de uso s atingido pela ao desse agente especial, o medicalizador
que, pela modalidade do lao social introduzido na produo da Ateno,
faz operar um tipo de uso reiterado que reproduz, redobrando-os, os efeitos
das problemticas que configuram o Sintoma Social Dominante. Tudo se
passa como se ele nem desconfiasse que no fundo s mimetiza as formas
do sintoma que so produzidas pela prpria Formao Social: depresses
($a), pnicos ($a), TOC ($a), toxicomanias ($a).
O vetor ($a) indica a nfase com que o $ se deixa medicalizar, das
formas brandas drogadio (Figura 4). Nas duas flechas cruzadas pode-se ler a indicao do que significante e gozo se antagonizam, por um lado,
mas se multiplicam, por outro: quanto mais o sentido caminha para zero
mais o gozo fica no comando do sujeito; aspirando eliminao de toda a
mediao significante ($a), situao que poderia ser aproximadamente
ilustrada clinicamente pela depresso melanclica, em que a sombra do
objeto cais sobre o sujeito (Freud, 1980a). Zero de sentido, zero de mediao sujeito-objeto, infinito de gozo, outro modo de falar de um consumo
que se consuma.

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O frmaco, por seu lado, adquiriu a configurao de gadget, no s por


sua caracterstica fundamental de ser feito s para gozar, mas tambm
por sua evoluo em geraes como qualquer outro produto de consumo
(Laurent, 1995, 2004).
Pode-se pensar que essa configurao de gadget do psicofrmaco, mais
que perfeitamente includo no lao social em que se forjam as prprias figuras do SSD isto , a Formao Social hipermoderna e sua consistncia de
valor-de-uso, para essa sociedade mero suporte de valor-de-troca, conferem
uma nova feio ao Discurso Mdico da psiquiatria DSM: no mais apenas
Discurso do Mestre e Discurso da Universidade, mas tambm Discurso do
Capitalista (DC). Ao associar efeitos renogatrios e foraclusivos: formula a
crena de que o sofrimento ainda ser todo suprimido (resposta congruente
com a do carismtico); e que o gozo poder equilibrar ou suprimir o gozo.
Paradoxo desde cedo assinalado por Freud, de que no possvel responder
a um estmulo com outro, sem gerar uma diferena de estimulao que, por
sua vez, gera a demanda de outras estimulaes ad infinitum. Renega-se
a prpria dimenso criacionista da pulso.
S resta considerar mais um aspecto interessante desse paralelo entre o
Discurso do Consumidor e o Discurso do Capitalista, que nos permite demonstrar a relao estrutural entre dois modos homlogos de comando do
objeto sobre o sujeito. De modo geral, notamos que tal como o objeto est
sobre o sujeito na economia capitalista dimenso social do gozo pois a
mais-valia ainda no deixou de ser a causa do Modo Capitalista de Produo, mesmo que ps-liberal globalizado e virtualizado; tambm homologamente o objeto est sobre o sujeito na sociedade de consumo, realizando
como nunca a tese de Marx que afirma serem os produtos que levam os homens ao mercado, com a diferena que hoje eles o levam mais longe e mais
rpido. Cabe, entretanto, uma particularizao dessa relao objeto-sujeito
nesse modo paroxstico do consumo que so as compulses em geral e as
toxicomanias em particular. Nesta ltima situao, o lao social capitalista
parece escancarar sua verdade cabal (nesse caso, aspirando a ser toda). Ou
seja, um consumo to perfeito, de aspirao infinitesimal, que se consuma. Sem nenhum impedimento ao af de expropriao de gozo por parte
do Discurso do Capitalista, em sua fase neoliberal consumada de quebra,
est realizado por completo o preceito da tica sadiana: Tenho o direito de
dispor de teu corpo [...] (Julien, 1996, p.63). A ampliao da mais valia

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relativa desconhece qualquer freio (Marx, s. d.). Restaria exclusivamente


a lei de mercado para a Formao Social capitalista, e o limite do corpo a
liquidar, para o gozo toxicmano. O sujeito-capital e o sujeito-toxicmano
($) enveredam num ritmo de consumo to atroz que acabam consumindo
os prprios corpos que so o suporte e meio desse gozo. Efeitos agora perfeitamente visveis tanto no corpo do toxicmano como no do planeta. A
propsito, convm esclarecer que estamos utilizando o conceito lacaniano
do objeto a, do qual a droga como objeto uma ocorrncia emprica, trate-se
da mercadoria, do phrmakon ou da cocana.

Consideraes finais
A medicalizao certamente um fenmeno complexo de mltiplas determinaes. Mas inegvel que os psicofrmacos posam de soluo para
velhos males, ao mesmo tempo que parecem requerer novos males para a
nova soluo. Posam de antimanicomiais, mas eles prprios podem ser a
nova fisionomia do Manicmio Manicmio qumico. A medicalizao
do modo como vamos encontr-la estabelecida nas prticas de Ateno ao
Sofrimento Psquico no final do sculo XX anda de mos dadas com um estilo societrio. Lacan, antecipando-se ao demais, desenhou suas principais
coordenadas sob a locuo significante Discurso do Capitalista. Ao final
da dcada de 1960, que para alguns pareceu o crepsculo do Modo Capitalista de Produo, uma srie de convulses sociais de superfcie funcionou
como o prenncio de transformaes estruturais gestadas em silncio por
trs das cortinas de ferro num palco que ficaria conhecido como guerra
fria. De uma hora para a outra vimos o fordismo desmanchar-se no ar junto com os ideais revolucionrios socialistas, fazendo surgir a precarizao
do trabalho, o avano da cultura do narcisismo e do espetculo, o paroxismo
do consumo pelo consumo, o boom da informtica e a virtualizao da realidade, o hedonismo da droga e as toxicomanias, o acirramento dos velhos
impasses subjetivos e o surgimento de outros novos; em fim, recrudescimento dos misticismos, a panaceia dos psicofrmacos. Esse cortejo vinha a
reboque de uma transformao sociossimblica das formaes sociais locais
rapidamente arrastadas numa globalizao, at ento sem precedentes, impulsionada pela lei do mercado finalmente liberta de seus ltimos constran-

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gimentos (neoliberalismo, Estado mnimo etc.). Apenas numa sociedade


da carncia poderiam aparecer as diferentes formas do consumo compulsivo elevadas a propores epidmicas, verdadeiras derivas de gozo como
respostas de um sujeito que cedeu de seu desejo (Lacan, 1988). Quem
poderia pleitear o uso livre das drogas como um direito de todos s benesses
do desenvolvimento social da sociedade em que vivemos se no estivesse
confundindo, por completo, essa conjuntura social com uma sociedade do
carecimento?
A medicalizao como uso do psicofrmaco tampona os processos de
subjetivao agonsticos abertos pela disfuno do sintoma, ou seja, substitui de uma resposta de sentido onde este radicalmente demandado. Redobra, contra Freud, o gesto cartesiano de excluso do sujeito e da subjetividade, obrigando seu retorno sob formas encarniadas e invertidas do
gozador compulsivo. Para o sujeito do sofrimento a medicalizao poderia
ser um sintoma se fosse uma formao do inconsciente, mas ela um retorno no real, uma vez que mais cedo ou mais tarde surge o encontro com
o terrvel hbito parceiro fiel da angstia mais atroz, vivida sempre nos
momentos da abstinncia. O mais tpico nesse caso so as dependncias
de psicofrmacos entre os adultos, mas cresce a propores geomtricas a
medicalizao de crianas em situaes diagnsticas altamente duvidosas
(Jerusalinsky, 2005; Mano, 2009; Ferrazza et al., 2010). Algumas delas parecem predestinadas a engrossar a fileiras dos futuros toxicmanos: coincidncia ou no tem sido cada vez mais comum encontrarmos na clnica
indivduos usurios de drogas que, ao referirem sua entrada precoce no uso
dos psicofrmacos, atribuem prpria me t-los iniciado no uso dos entorpecentes. O alarmante que no se deixem intactas nem as crianas.
Pois de fato no h nada de novo na operao de criao do diagnostico
do TDAH. A psiquiatria faz operar, como sempre, o Discurso Mdico na
forma do DM: trata-se de juntar manifestaes empricas diversas e criar
um rtulo que sempre o novo nome de um sintoma (no sentido mdico).
O notvel que a TDAH como sintoma no remete a nenhum sujeito,
apenas a figura de uma nova doena mental tal como a fibromilagia, a
distimia e outras s que especfica das crianas. Tambm notvel que
no sejam elas que se queixam.
No discurso enunciado da Reforma Psiquitrica no mais admissvel a
indstria da internao, como a chamava o velho Luiz Cerqueira (1984),

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embora na prtica se admita tranquilamente a indstria da medicalizao. A perspectiva tica da Ateno Psicossocial nos obriga a encarar, resolutos, essa forma do Manicmio qumico que nos interpela nas prprias
entranhas do Caps. A luta antimanicomial deve ser hoje tambm uma luta
antimedicalizao, pois essa uma das faces mais destacadas do Manicmio que proliferou Manicmio qumico.
Cintilam por todos os lados as evidncias de que a medicalizao est
muito longe se ser apenas questo de mdicos ou mesmo de trabalhadores
da Sade. Na anlise do lao social que opera na produo da Ateno desvelamos, hgido, o Discurso do Capitalista recortando o tempo e o espao
com a escanso dos trs apitos do seu velho trem-capital. O psicofrmaco desdobramento industrioso do phrmakon assepciado de sua potncia
dupla (remdio e veneno). Fabricado em escala industrial no difere dos
outros objetos feitos para gozar, e ao mesmo tempo ainda transportadores
laboriosos da mais-valia a ser realizada no consumo. Gadget maravilhoso,
efeito supremo da tecnocincia, lcito e ilcito. No fundo, um objeto de consumo como outro qualquer, apenas mais perigoso.
No nosso objetivo imediato neste ensaio propor uma sada para a
situao desenhada em torno do Discurso do Capitalista e seus homlogos, mas oportuno indicar algo a ser realizado nas prticas da Ateno
Psicossocial, aproveitando os encadeamentos de pensamento anteriores. O
intercessor psicossocial, independente de sua disciplina (mas no da sua especialidade) orienta-se na tica do sujeito do sofrimento, como suporte do
sofrimento e do saber fundamental capaz de barr-lo. Uma hiptese radical
desse intercessor que h sujeito no sofrimento e h saber de sujeito capaz
de dar conta do sofrimento psquico em sua diversidade. Da sua persistncia em dar ateno, no ao sinal como representao especular do sujeito,
mas como metfora do sujeito (em sentido amplo) e metonmia do prprio
indivduo em sua complexidade social. Portanto, onde h sofrimento, h
sujeito. A tica em questo convida a pensar o sujeito do sofrimento como
correlato necessrio do sujeito do desejo e do carecimento.
Se compreendermos que o sujeito do sofrimento antes de tudo a presena do sujeito do inconsciente eis um ensinamento freudiano que pode
ser recalcado, mas no evitado ento compreenderemos que preciso dar
consistncia ao Modo de Produo que caracteriza o sujeito como saber,
saber inconsciente; isto , ao Modo de Produo Discurso da Histeria ou

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do sujeito. Estamos no cerne da concepo lacaniana da transferncia, que


afirma que no incio da busca de ajuda psquica j est operando o saber
inconsciente, embora eclipsado pelo paroxismo do gozo/angstia, que vasa
do sintoma, e que faz que esse saber s aparea supondo um outro que o
possuiria. Saber-poder-curar uma dessas figuras do Sujeito Suposto ao
Saber em sua apreenso imaginria. Quando o sujeito figura no lugar do
agente, o indivduo se apresenta dividido e agenciador de um saber inconsciente novo, isto , est na iminncia de uma revoluo de discurso capaz
de posicion-lo no lugar do trabalho e por em ao a escolha decidida dos
novos significantes que o representam a cada momento. Mas para que tal
revoluo se d h uma condio imprescindvel: suspenso do saber-poder-curar de parte do intercessor, nica possibilidade do sujeito reincorporar a posse do saber inconsciente penhorado em razo dos seus impasses.
Para dar consistncia ao Discurso do Sujeito, o intercessor precisa saber fazer operar uma outra dimenso fundamental do mestre criada por
Freud e elucidada por Lacan. Trata-se do significante mestre, um significante como enxame de sentido. Em termos prticos, significa suspender
de imediato o saber-poder-curar e fomentar a entrada em campo do saber-que-preside-ao-sofrimento. Abre-se um novo campo de possibilidades
produtivas que pode se expressar na Clnica Crtica, isto , na clnica do
clinmen de sentido (Costa-Rosa et al., 2003), mas que deve tambm visar o real na origem dos sintomas (Lacan, 1981). Uma clnica que garimpa
o saber da psicanlise, uma vez que esta tem por vocao mudar algo na
economia do gozo e toma como bssola a objeo que insiste no sintoma
(Soler, 1998, p.261). Compreende-se, portanto, que essa clnica abre para o
sujeito a possibilidade de uma posio que est muito longe da de objeto
inativo ou silente que lhe cabe nas variantes do Discurso Mdico: DM, DU
e DC.
De passagem, nunca demais lembrar que a crtica ao Discurso Mdico em suas diferentes verses de exerccio feita neste ensaio no deve ser
confundida com qualquer forma de anulao do saber psiquitrico, nem
mesmo com seu barramento a priori. Uma parcela do conhecimento de especialidade da psiquiatria como medicina de fundamental importncia,
ao lado do saber dos demais que podero compor as unidades de produo
da Ateno Psicossocial: (psi)clogos, agentes sociais, culturais, estticos,
e outros. Ademais, concebemos outra possibilidade estrutural de exerccio

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da psiquiatria que no o Discurso Mdico.5 De qualquer forma no h sombra de dvida, a estratgia medicamentosa deve ser colocada na posio de
coadjuvante dos processos de produo da Ateno ao Sofrimento Psquico.
Como desconsiderar que evidncias clnicas e efeitos iatrognicos recomendam [...] privilegiar o sintoma como uma manifestao do sujeito.
Isto , uma forma de sair do Discurso do Capitalista, que condiciona desde
o diagnstico at o tratamento, para restituir medicao seu justo valor
de paliativo e no-resolutivo do sofrimento mental (Quinet, 2006, p.22)?
A definio e construo prtica e terica da clnica na Ateno Psicossocial como Clnica Crtica e Ampliada to essencial que deve ser objeto
de um estudo especfico. Acreditamos que a crtica da medicalizao poder
ser uma contribuio relevante.
A desmedicalizao como uma meta radical do Paradigma Psicossocial s pode ser sustentada como uma causa a ser defendida e praticada nas
brechas do paradigma medicalizador. Estamos cientes de que no se pode
derrubar de imediato e de uma vez por todas a medicalizao como componente de um paradigma que se encontra em perfeitas condies de sade.
Ademais, como no notar seus ares de harmonia com um ethos social que
parece comprazer-se num processo de generalizao de formas sociais em
que o mal-estar elevado categoria de componente necessrio para uma
forma de soluo biopoltica que conjuga, pretensamente de modo perfeito,
os corpos e a aplicao de um produto?
As brechas so aparentemente pequenas, mas em contrapartida so
bastante estridentes. A estratgia micropoltica em que temos procurado
situar a luta para implantar e consolidar as prticas da Ateno Psicossocial combina perfeitamente com a sugesto de Santos (2007): nas condies
de inexistncia de uma agenda de transformaes globais a melhor ttica
aproveitar os conflitos.

5 Ver o ensaio 6 Um psiquiatra no to mdico: o lugar necessrio da psiquiatria na Ateno


Psicossocial, neste livro.

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UM PSIQUIATRA NO TO MDICO:
O LUGAR NECESSRIO DA PSIQUIATRIA
NA ATENO PSICOSSOCIAL

Neste ensaio1 pretende-se analisar o lugar ocupado pela psiquiatria nos


coletivos interprofissionais da Ateno Psicossocial como unidades de produo da Ateno ao Sofrimento Psquico na Sade Coletiva. A razo de
se colocar em foco especificamente a psiquiatria decorre do lugar central
ocupado por ela, particularmente em uma verso de sua atual prestao de
servios, baseada nos diagnsticos realizados atravs do DSM (Diagnostic
and Statistic Manual) e na aplicao de psicofrmacos como soluo a priori, e comumente exclusiva. Pretende-se agregar hipteses que contribuam
para a configurao do psiquiatra necessrio aos coletivos de trabalho capazes de produzir em sintonia com a tica da Ateno Psicossocial.

Contexto atual: mdicos e paramdicos


Reina a psiquiatria baseada no DSM-IV, que aparece como a era gloriosa da psiquiatria, finalmente transformada na to sonhada medicina mental, atravs do uso simultneo do phrmakon e do Discurso Mdico como
modus operandi (Clavreul, 1983). O estatuto de medicina mental deve grande ajuda ao desenvolvimento atual da indstria quimicofarmacutica e ao
estado da globalizao do Modo Capitalista de Produo responsvel pela
sociedade de consumo, que vem naturalizando as demandas de respostas
1 Uma verso de parte deste ensaio, modificada, foi publicada como captulo de livro em coautoria com Silvio Yassui (Costa-Rosa & Yasui, 2009).

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instantneas de suprimentos diversos, inclusive medicamentosos para as


mais diversas queixas expressas em sofrimento psquico e impasses subjetivos de todo tipo.
Convm alertarmos, desde j, que tomamos como foco de anlise a psiquiatria paradoxalmente devido a essa conjuntura que beneficia sua dominncia, mas principalmente por causa da sua verso DSM, que torna ainda mais problemtica a posio histrica da psiquiatria como protagonista
principal no campo da Sade Mental. De fato, j aps a dcada de 1930, a
psiquiatria iniciava uma profunda subverso causada pelo impacto da clnica psicanaltica e pela cincia, mas a revoluo introduzida pelo desenvolvimento dos psicofrmacos, iniciada duas dcadas depois, viria superpor-se
por completo s referncias psicanalticas, deixando o campo inteiramente
livre para o desenvolvimento das neurocincias e da indstria quimicofarmacutica (Roudinesco, 2000). Quando a psiquiatria se torna francamente
organicista, tambm a poca das grandes contestaes mundiais prtica
psiquitrica (Fleming, 1976), que iro culminar, entre ns, com a chamada
Reforma Psiquitrica e seu desdobramento essencial: a Ateno Psicossocial como fisionomia de um novo paradigma na Ateno ao Sofrimento
Psquico e demais impasses subjetivos. Esse novo paradigma, no caso brasileiro, uma conquista levada adiante por um conjunto de vanguarda dos
profissionais da sade, aproveitando uma onda de reivindicaes populares por mais democracia e melhores condies de vida e de Sade, numa
conjuntura de redemocratizao do pas, aps duas dcadas de hegemonia
por ditadura. Essas circunstncias marcaro de modo importante o desenvolvimento e a fisionomia do Paradigma da Ateno Psicossocial: prticas
que se realizam no limite da ocupao das brechas abertas nos flancos do
paradigma institudo e dominante e, ao mesmo tempo, podendo servir-se
de um iderio poltico absolutamente contrrio ao que sustenta esse paradigma institudo, e de conquistas jurdicas absolutamente revolucionrias,
quando comparadas s dos demais setores sociais.
Mas o argumento maior para a anlise crtica da prtica do psiquiatra
vem da constatao de que, aps duas dcadas de trabalho das equipes da
Ateno Psicossocial que se define como uma revoluo paradigmtica da
Ateno ao Sofrimento Psquico pelo remanejamento da psiquiatria para o
lugar de coadjuvante dos processos psquicos e sociais a utilizao a priori da mesma psiquiatria organicista fundada no DMS ainda a ocorrn-

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cia mais comum, mesmo no interior dos Centros de Ateno Psicossocial


(Caps), considerados pelo iderio como espaos liberados do domnio do
paradigma psiquitrico. Muitos psiquiatras, atuando pelo DSM, parecem
chegar a tal extremo de empirismo e utilitarismo, que autorizam a hiptese de que foi varrida de sua memria a proposio que caracteriza a tica
da medicina como disciplina: situar-se sempre a partir da demanda, a ser
entendida aqui tambm como alm das encomendas imediatas (Laurent,
2004). Desde j preciso deixar claro que nossas observaes dirigem-se
tambm, com a mesma pertinncia, s demais disciplinas que compartilham essas unidades de produo interprofissional; do mesmo modo que
a anlise realizada tomando os Caps como referentes pode ser igualmente
derivada para qualquer coletivo interprofissional de Ateno ao Sofrimento
Psquico que conte com a presena do psiquiatra.
O referido uso simultneo do frmaco e do modo de vnculo mdico
aparece condensado no radical med, presente nos dois significantes importantes que denotam dois movimentos principais que compem o ato
dominante dessa psiquiatria: medicalizao, derivada do modo de uso do
psicofrmaco; e medicalizao derivada da utilizao do modus operandi
mdico (Discurso Mdico). Esses elementos se conjugam em uma Clnica
derivada da leitura do radical grego klin como Klino, de onde sai a palavra leito e o sentido de reclinar-se sobre o leito, metonmia dos princpios
doena-cura e sujeito-objeto to caros psiquiatria-DSM (Costa-Rosa et
al., 2003).
Convm precisar o sentido que atribumos ao termo medicalizao nesses dois meios de ao da psiquiatria. Primeiro: medicalizao, utilizao
do frmaco como meio de ao a priori; o phrmakon apresenta-se, agora,
assepsiado de sua ambiguidade: extrado o efeito veneno, ele fica reconduzido ao ideal de uma ao exclusivamente benigna. Benignidade obtida,
como se diz, sem entrar em muitos detalhes, graas supresso praticamente total dos efeitos colaterais, nos medicamentos de ltima gerao. O segundo sentido do termo medicalizao proveniente do Discurso Mdico,
que deve ser lido como um Modo de Produo no qual o psiquiatra se faz
agente de mandatos sociais inclusive os mais arraigados, j conhecidos e
criticados (Fleming, 1976) e tambm de uma performance que no deixa
de ter caractersticas de rapina do saber do outro (sujeito do sofrimento), a
servio de um saber-poder, que se expressa na utilizao da postura de su-

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prido/supridor do saber e do poder para curar; portanto reservando para


si todo o saber da doena e o todo o poder para cur-la.
Situado no Discurso Mdico, o psiquiatra-DSM atinge vrios objetivos em um s lance. Realiza os diagnsticos e os distribui junto com os
psicofrmacos, transformados agora em sua sombra. Tal desenvoltura do
Discurso Mdico se origina no fato dele condensar em si dois laos sociais
distintos, dois Modos de Produo deferentes: o Discurso do Mestre e o
Discurso da Universidade. No primeiro se operam os diagnsticos e no
segundo, as distribuies.2 Dessa forma, o Discurso Mdico opera a realizao da mais-valia produzida na gigantesca indstria quimicofarmacutica, tornando-se, desse modo, um agente dessa forma de cincia que no
disfara sua funo de brao armado do Modo Capitalista de Produo,
que neste momento histrico regido pela lgica do consumo. Opera ainda
a reproduo da lgica mais cara s relaes do Modo Capitalista de Produo: existem os que sabem, podem e fazem, e os que no sabem e no
podem fazer. Ou em outra variante mais sofisticada: ao operar na subjetividade atravs de meios reificadores um artefato qumico e uma relao
intersubjetiva verticalizada para a reposio dos indivduos na normalidade vigente, acaba por reproduzir sua alienao; aquela mesma que j
estava presente nos sintomas de que os indivduos vieram se queixar. Essa
talvez a forma mais sofisticada da extrao da mais-valia pela assepsia da
dimenso desejante e da crtica presente nos sintomas e impasses de sofrimento psquico.
Deixamos ao leitor a oportunidade da resposta seguinte pergunta: essa
dupla medicalizao poderia servir tica da Ateno Psicossocial, definida como reposicionamento do indivduo e do sujeito nos conflitos, contradies e nos efeitos sintomticos em que atravessador atravessado?
Essa operao de anlise pelo negativo talvez nos ajude a desenhar os
contornos que so exigidos da psiquiatria psicossocial. De imediato cabe
lembrar alguns princpios da tica do Modo Psicossocial: desospitalizar
e desmedicalizar, ou seja, superao radical, nas prticas da Ateno Psicossocial, das novas formas em que se encastelou a lgica do Manicmio.
O Manicmio qumico a forma mais sofisticada dessa lgica: excluso
2 Ver o ensaio 5 Para uma crtica da razo medicalizadora: o consumo de psicofrmacos como
Sintoma Social Dominante, neste livro.

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sem recluso, com incluso (na comunidade e na famlia, como se costuma


dizer, elidindo que na comunidade de consumidores). Por isso, quando
mimetizada nas instituies da Ateno Psicossocial essa psiquiatria costuma se acomodar muito bem tica da incluso (Kyrillos Neto, 2009).
Como definir ento o psiquiatra exigido pela lgica paradigmtica da
Ateno Psicossocial? Procuramos conceituar a Ateno Psicossocial como
lgica capaz de transcender os Centros de Ateno Psicossocial (Caps)
como dispositivos isolados (mesmo considerados como organizadores da
Ateno no Territrio, como prope o Ministrio da Sade a partir de 2003)
e que procura situ-los radicalmente nas diretrizes e princpios do Sistema
nico de Sade (SUS). Temos proposto o conceito de Estratgia Ateno
Psicossocial (Eaps) para organizar a Ateno Psicossocial nos princpios
da territorialidade, da integralidade, da participao popular no planejamento, gesto e controle dos dispositivos e aes em sade. A Eaps dever tambm pautar-se pela nova definio de sade criada a partir da VIII
Conferncia Nacional de Sade de 1986: sade como varivel-efeito dos
processos de produo social da vida cotidiana num territrio; muito longe,
portanto, da sade considerada como efeito direto das aes de Ateno,
por menos alienadas que estas cheguem a ser. Estamos na presena de dois
processos de produo bastante distintos, embora relacionados: produo
sade-adoecimento e produo de Ateno.
Essas proposies visando dar contornos mais ntidos ao psiquiatra psicossocial devem ser somadas aos princpios do Modo Psicossocial (Costa-Rosa, 2000; Costa-Rosa et al., 2003), aos avanos jurdicos e culturais da
Reforma Psiquitrica (Amarante, 1995) e lgica da Estratgia Ateno
Psicossocial (Yasui; Costa-Rosa, 2008). A psiquiatria psicossocial deve
pautar-se ainda pela tica que interessa aos sujeitos do sofrimento, aos trabalhadores da instituio e populao em geral; num desvio radical da
lgica reprodutora do institudo que rege o MCP, seus valores e ideais. Que
tica essa?
tica do sujeito como protagonista da produo das respostas de sentido capazes de fazerem frente aos sintomas, de modo a produzirem seu
reposicionamento entre sentido, e em relao aos ideais socioculturais na
vertente do desejo e do carecimento. Como chegar a isso sem operar uma
revoluo discursiva que desaloje o psiquiatra do Discurso Mdico e o desloque para outro Modo de Produo?

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Contando com a anlise dos discursos como Modos de Produo realizada em outros ensaios desta coletnea,3 proponho a hiptese de que o
psiquiatra psicossocial s poder ser no-assim-to-mdico. Pois dever
deslocar sua ao dos discursos do mestre e da universidade para o lao social Discurso da Histeria, tendo no horizonte as possibilidades de produo
dadas pelo discurso do psicanalista. De imediato preciso dizer que no se
trata nem de desaloj-lo da aplicao da psiquiatria e muito menos de propor que ele se desloque para a posio de psicanalista.
Depois de retomar a anlise do Discurso Mdico funcionando na performance diagnstica e nosogrfica (Discurso do Mestre) e de prestao
de servios (Discurso da Universidade), conforme a anlise de Clavreul
(1983), observemos os matemas do Discurso da Histeria e do discurso da
psicanlise, a partir da nuana que no interessa: como Modos de Produo
de saudessubjetividade.

$
a

//

S1

S2

S2

$
//

S1

Figura 7 Escritura dos laos sociais elaborados por Jacques Lacan: Discurso da Histeria ou
do Sujeito (DH) e Discurso do Analista (DA), respectivamente.

Quando o sujeito dividido interpela o outro com seu sofrimento, esse


dever estar numa disposio transferencial capaz de suspender a mestria
que foi diretamente solicitada, evitando cair no Discurso da Universidade,
como ocorre na distribuio medicalizadora. Ao suspender sua mestria
ele justamente por em ao a mestria do S1 que, como sabemos, definido pela psicanlise do campo lacaniano como enxame de sentido. Ao
suspender sua resposta (que tambm no significa em hiptese alguma responder) o que ele faz dar tempo elaborao significante por parte do
3 Ver explicao mais detalhada sobre os matemas dos discursos como Modos de Produo,
nos ensaios 5 Para uma crtica da razo medicalizadora: o consumo de psicofrmacos como
Sintoma Social Dominante, 7 O grupo psicoteraputico na psicanlise de Lacan: um novo
dispositivo da clnica na Ateno Psicossocial e 8 Uma tica para a Ateno Psicossocial: o
cuidado em anlise, neste livro.

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indivduo, cujas consequncias so a consolidao do lao social Discurso


da Histeria, traduzida na sua prpria possibilidade de interrogar o sintoma.
Essa interrogao como atitude decidida o que a teoria define como implicao subjetiva.
A produo, nesse caso, como se pode ver no matema, a de S2 representando o saber de estatuto simblico e inconsciente (sob a barra de recalcamento, direita embaixo); saber que deve tocar de algum modo a angstia real do sintoma (figurado pelo objeto a sob a barra, esquerda, embaixo).
Essa postura absolutamente compatvel com a utilizao dos psicofrmacos como coadjuvantes dos processos de subjetivao que esto em ao
no sofrimento psquico. No o caso de propor a ignorncia da dimenso
orgnica eventualmente presente, mas a tentativa de situ-la em seu lugar.
Essa posio de trabalho (S1 encima e direita no quadrpode), fazendo
operar uma dimenso do significante mestre, est em sintonia com a atitude
transdisciplinar, conforme definida em outro lugar,4 tanto nas aes especficas quanto nas compartilhadas nos coletivos de trabalho.
A proposio de dirigir-se ao Discurso do Analista, como horizonte,
pode ser facilmente compreendida se notarmos que nesse lao social h a
indicao de posicionamento do sujeito ($) no lugar do trabalho (encima,
direita), o que est em sintonia com a tica da implicao subjetiva cara
Ateno Psicossocial: trata-se de perceber a congruncia entre pr em ao
a funo do S1 como enxame de sentido no DH (no lugar do trabalho, encima e direita), e colocar em movimento a funo sujeito do inconsciente
($) no lugar do trabalho no DA, cujo efeito produtivo o S1 ( direita, embaixo) saber inconsciente capaz de permitir refazer o sentido do sintoma
e capaz de dar sentido a aspectos importantes do real expresso em gozo
angustioso.
Colocar o Discurso do Analista no horizonte da prxis significa, em
qualquer situao de produo de Ateno, trabalhar na consolidao do
reconhecimento da posio de atravessador atravessado, do indivduo que
nos procura, e de construo da posio transferencial que lhe permite reconhecer-se nico produtor possvel do sentido que demanda psiquicamente.
Aqui pode valer a mesma hiptese que nos autorizou, quando na questo
4 Ver o ensaio 4 Interprofissionalidade, disciplinas, transdisciplinaridade: modos da diviso
do trabalho nas prticas da Ateno Psicossocial, neste livro.

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interprofissional, propusemos anlise in vitro confrontando as possibilidades dos diagramas de Euler com a complexidade das situaes concretas: um
exerccio logicamente preliminar na cena dos coletivos de trabalho da Ateno Psicossocial afinando a percepo e definio de homologias, sintonias,
diferenas e especificidades. Os discursos de Lacan como laos sociais de
produo podem ajudar a todos, no s ao psiquiatra psicossocial, a avanar
na compreenso tica nas prticas amplas e na configurao da Clnica Critica dos processos de subjetivao comum a todos. Consideremos essa uma
das cenas importantes da formao em ao, que todos concordam ser a
sada para a criao dos trabalhadores do novo tipo exigidos pela prxis
da Ateno Psicossocial. Quanto ao psiquiatra psicossocial, em particular,
esse exerccio pode ajudar a ver e compreender que, alm das mudanas por
acrscimo, a grande revoluo (revoluo de discurso) consistir menos no
que fazer do que no modo de fazer. Creio que essas indicaes telegrficas
so suficientes para percebermos as vantagens de uma reflexo capaz de
juntar a anlise dos discursos, como modos singulares de produo, s indicaes feitas no ensaio sobre a diviso do trabalho na Ateno Psicossocial.
No parece difcil percebermos suas homologias com a posio transdisciplinar tal como ali compreendida e definida.

Psiquiatria psicossocial: um mdico alm do mdico?


Alm do organismo
Sem esquecer o organismo-corpo dado que quem diz alm do organismo diz com o organismo; vale o adgio lacaniano: super-lo contanto
que se saiba servir-se dele ir alm dele equivale a reconhecer a especificidade psquica e a dimenso social de uma ampla srie de impasses que
interpelam atualmente as instituies de sade.
O ato de produo de aes de Ateno se d fundamentalmente em
relao. Ou seja, temos sempre um encontro entre um sujeito que demanda Ateno e outro que chamado a interceder. Esse encontro sempre faz
emergir aspectos subjetivos prprios da condio humana, que devem ser
levados em conta. preciso reconhecer tambm que, por se tratar de uma

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relao de trabalho, est suposto seu manejo qualificado por um dos parceiros da relao.
Embora a subjetividade seja um componente facilmente perceptvel da
prxis no campo da Ateno sade, o Ministrio da Sade tem reconhecido uma grande dificuldade da sua incluso nas prticas mdicas em geral:
Um dos aspectos que mais tem chamado a ateno quando da avaliao
dos servios o despreparo dos trabalhadores para lidar com a dimenso
subjetiva que toda prtica de sade supe (Passos; Barros, 2006, p.15).
A essa constatao o Ministrio da Sade contrape a Poltica Nacional de
Humanizao, que procura pr em foco esse aspecto do processo de produo da Ateno em Sade, sob a perspectiva da valorizao dos diferentes
sujeitos (sujeitos do sofrimento, sujeitos trabalhadores e gestores) implicados. Sustentam-se diretrizes de fomento da autonomia e do protagonismo
desses sujeitos, em sintonia com a legislao vigente para o setor; chegando-se a explicitar a importncia do aumento do grau de corresponsabilidade na produo da Ateno, apoiando-se em posturas de anlise terica
e tica que podem ser consideradas vanguarda das discusses da prtica
mdica, incluindo a anlise da relao teraputica (Ayres, 1992; Cunha,
2005). Assim, a exigncia da incluso da dimenso subjetiva da existncia
transcende a subrea da Sade Mental ou da prtica da psiquiatria, embora
assuma especificidade no campo estrito da prtica mdica. Certamente
uma exigncia das diretrizes do SUS enquanto dispositivo maior das transformaes em ao no campo da Sade Coletiva.
Centramos neste ensaio a discusso em torno da Ateno ao Sofrimento
Psquico e demais impasses subjetivos. Interessa-nos destacar, principalmente, a necessidade da superao, pelo psiquiatra psicossocial, das antinomias produzidas na prtica dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps)
e demais dispositivos institucionais, quando se tenta conjugar a prtica
da psiquiatria-DSM com a tica da Ateno Psicossocial. As primeiras
indicaes importantes de um alm do corpo, para o psiquiatra psicossocial (e sempre tambm para os demais do coletivo de trabalho) vieram
das revolues psiquitricas: Psicoterapia Institucional, Antipsiquiatria,
Psiquiatria Democrtica, que obrigaram os primeiros acrscimos psicossociais (Fleming, 1976); e das contribuies acessadas na psicanlise de Freud
(Quinet, 2001).

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Alm dos princpios doena-cura e sujeito-objeto


Novos saberes acrescentados, ou em intercesso, devero permitir s
prticas psiquitricas superarem esses dois grandes obstculos que impedem sua entrada em sintonia com a tcnica e a tica da Estratgia Ateno
Psicossocial. A superao desses obstculos deve incluir o exerccio de passear em novas trilhas como: tomar como panos de fundo o materialismo
histrico e a psicanlise, e alguns princpios da filosofia da diferena, todos
com suas crticas cincia das disciplinas; considerar os ventos j h muito
tempo soprados pela Psiquiatria Democrtica, com suas crticas, principalmente ao princpio doena-cura e sua demonstrao dos efeitos do institucionalismo em diferentes instncias do paradigma da psiquiatria, e inclusive na subjetividade (Rotelli et al., 1990); usufruir dos benefcios ticos e
tcnicos da anlise dos discursos como laos sociais de produo desenvolvidos por Jacques Lacan e sua aplicao realizada por Clavreul (1983) s
prticas da psiquiatria consideradas sob a perspectiva do Discurso Mdico;
entre outros aspectos.
A superao do princpio sujeito-objeto, to caro psiquiatria como
cincia, torna-se uma exigncia da diretriz anterior com o corpo e alm do
corpo, que permite o sujeito entrar na especificidade do campo humano
em que no h objetos de tipo algum; portanto, muito menos h objetos de
conhecimento, de tutela ou de cuidado. Todo o humano sujeito e todo o
sujeito , antes de tudo, produtor de saber e de conhecimento. No campo
humano todo o conhecimento autoconhecimento (Santos, 2000). No h
saber capaz de operar sobre os impasses do sujeito que no seja saber criado
pelo prprio sujeito (ensinamento maior presente em praticamente todas as
psicanlises). A considerao dessas teses tem uma srie de consequncias,
das quais vale destacar a exigncia radical de renncia a todo saber exclusivo
e sobre o outro, sob pena de se reduzir a clnica ao exerccio de um poder. A
superao do princpio doena-cura deve levar noo de processos de subjetivao em diferentes modos, com seus respectivos impasses. A conduo
do uso dos psicofrmacos ao seu lugar pertinente na Ateno Psicossocial
exige, ainda, considerar a redefinio da Ateno dentro dos processos de
produo sade-adoecimento-Ateno como referentes complexos da prxis dos coletivos interprofissionais. Significa colocar-se na perspectiva do

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parmetro um do Paradigma Psicossocial (PPS), dialeticamente oposto ao


PPHM.5
Na psiquiatria psicossocial, a superao do princpio doena-cura
correlata da superao do princpio sujeito-objeto. Conforme Rotelli et al.
(1990), Basaglia (1985), aps recolocar o sujeito no lugar que era ocupado
pela doena como objeto da psiquiatria cientfica, redefiniu o referente da
Ateno como uma existncia-sofrimento de um corpo em relao com o
corpo social. Essa ideia de existncia-sofrimento torna necessria a renncia ideia de uma soluo tendencialmente tima para o efeito final das
prticas de Ateno no novo paradigma. Ou seja, no h a nenhuma perfeita
normalidade a ser recuperada com a remoo da doena; to pouco qualquer
retorno ao momento anterior crise. preciso reconhecer que se trata de
impasses de sofrimento relacionados com os processos de subjetivao que
ocorrem em um campo complexo, composto de mltiplas determinaes.
Os processos sociais da produo da vida cotidiana se conjugam aos processos propriamente subjetivos, necessariamente presentes nesses processos de
produo, dos quais no esto excludos os efeitos sobre o corpo. Deve-se
considerar que essa conjuno determinante tanto para a produo dos impasses e dos sofrimentos, em termos de seu desencadeamento, quanto para
os modos como podem ser construdas, pelos indivduos, as respostas para
esses impasses. Tomar os impasses da subjetividade e o sofrimento psquico
como epifenmenos dos complexos processos de subjetivao no contexto sociocultural que os sujeitos do sofrimento e os trabalhadores da Sade
Mental habitam, pode ser um princpio poderoso para superar a lgica doena-cura. S assim se pode ser capaz de conceber formas de interceder que
sejam continentes para os diferentes momentos da existncia-sofrimento;
sem protagonismo ou humanismos que eliminem a potncia do outro e sem
conformismo, que uma forma de legitimar as situaes dadas.

Alm da medicalizao
necessria a crtica radical ao percurso histrico da psiquiatria como
cincia e tcnica que implicou seu isolamento como disciplina, aparente5 Ver o ensaio 2 A instituio de sade mental como dispositivo social de produo de subjetividade, neste livro.

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mente assentado na pretenso de autossuficincia diante dos impasses subjetivos j clssicos apesar das lies da histeria que, alis, parecem foracludas, tal como ela prpria enquanto conceito e muito mais ainda diante
dos novos sintomas, surgidos no contexto da chamada hipermodernidade. Nessa crtica o psiquiatra da Ateno Psicossocial no estar s (Quinet, 2001; Laurent, 1995; Roudinesco, 2000; Melman, 2003). Quem sabe,
a partir desse rescaldo, ele possa encontrar, ainda, algo valioso nessa terra
arrasada em que transformou a psiquiatria-DSM. O fato que a tica da
Ateno Psicossocial exige renunciar utilizao do frmaco como resposta
a priori para todo e qualquer tipo de queixa. Para isso necessrio ampliar
suas bases de conhecimento claro que tambm se exige a crtica formao centrada na viso estritamente mdica, neurofisiolgica ampliao
que em outros tempos, diga-se de passagem, a psiquiatria j cultivou e que
alguns psiquiatras felizmente continuam cultivando. Mas preciso que se
compreenda que no h a nenhuma proposio de renncia formao mdica em alguns de seus importantes aspectos, pelo contrrio, e muito menos,
uma renncia utilizao dos medicamentos.
A transcendncia da medicalizao exige compreender e operar a posio relativa do frmaco a ponto de talvez concluir que ela tem uma funo
secundria, na maioria dos casos; tanto porque ser utilizado como retaguarda, quanto porque no ser utilizado em muitos casos. Tambm poder haver algumas poucas situaes em que a medicao ser protagonista;
em outras, como nas situaes de siderao do sujeito, ela pode ser utilizada
a servio de fazer falar (Prota, 2010).
O mais difcil a superao da relao mdico-paciente. A clnica na
Ateno Psicossocial fundamenta-se no vnculo como operador fundamental, e na ideia de que o sujeito quem possui os meios mais potentes para as
sadas possveis de seus impasses. Sendo assim, superar relaes verticais
do tipo supridores-carentes, doentes-sos, sapientes-ignorantes, agentes-pacientes torna-se exigncia radical da tica de da tcnica. Tambm aqui
no estamos diante de algo absolutamente inusitado. Isso j tem estado presente nas crticas, quase seculares, psiquiatria e em certas modalidades de
sua ao: como a psiquiatria social, a organodinmica, as psiquiatrias revolucionrias a que nos referimos anteriormente, e a psiquiatria que durante
muito tempo se beneficiou das contribuies da psicanlise. preciso compreender que no se trata de nenhum surto de saudosismo que pretenda

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ver na psiquiatria psicossocial uma psiquiatria que j foi. A psiquiatria


psicossocial dever pautar-se, talvez, por essas heranas, hoje renegadas,
para pr-se a altura das exigncias da tica psicossocial. Exigncias que,
como se sabe, j no se dirigem apenas a ela.

O psiquiatra no coletivo interprofissional:


alm do alargamento das fronteiras disciplinares
Neste ponto um dos mais difceis de compreender e realizar na prxis da
Ateno Psicossocial pode ser til partir da situao cotidiana mais comum
das equipes. O que vemos com frequncia a reincidncia da psiquiatria-DSM que pe o psiquiatra no centro da ao e os demais profissionais girando em torno. H tentativas de mudana dessa situao, que permanecem
bastante tmidas, pois costumam ocorrer mais comumente em discusses
em que o psiquiatra est ausente. Primeiro, porque a posio do psiquiatra
no Caps est estruturada de modo a desfavorecer seu comparecimento s
reunies de equipe. Essas ainda so o espao mais importante de atualizao da viso e ao interdisciplinar. Em segundo lugar, porque, apesar de
inserido na Ateno Psicossocial, o psiquiatra na maioria das vezes continua
compartilhando a lgica e a tica da psiquiatria-DSM. Esses dois fatores
somados acabam reafirmando, para ele, as reunies de trabalho da equipe
como espao diletante e de perda de tempo diante de sua agenda lotada
e da sua misso essencial, geralmente assumida no discurso, de curar e cuidar de toda aquela gente sempre tramando contra a prpria vida.
Tambm no incomum que os outros profissionais que compem as
equipes se encontrem na posio frgil de coadjuvantes dessa posio do
psiquiatra, impedidos de avanar em direo construo de uma identidade prpria diferente daquela que os definiu como especialismos disciplinares, ou seja, os psiclogos fazem diagnsticos e as psicoterapias; os assistentes sociais prestam assessorias aos mais carentes etc. Desse modo, ausente
ou presente s reunies o psiquiatra e sua ao medicalizadora ficam sempre no centro das discusses da equipe. Essa forma de atuao em equipe
acaba reproduzindo um modo da diviso do trabalho homloga diviso
taylorista (Costa-Rosa, 1987), na qual o psiquiatra acaba sendo uma espcie de gerente, s vezes inadvertido, dos processos de produo da Ateno.
Nesse contexto o diagnstico psiquitrico realizado atravs do CID-10,

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baseado no DSM-IV, que acaba orientando as aes de cada um dos profissionais da equipe e, de certo modo, tambm seu encadeamento. No
preciso dizer que a visualizao do resultado final do trabalho da equipe
acaba se confinando ao prognstico que fica implcito no diagnstico psiquitrico e em seu prognstico. Outro fator que dificulta mudanas parece
derivar da apreenso que as equipes tm dessa situao, baseada na percepo puramente emprica das relaes imediatas. Isso faz com que a discusso no ultrapasse os aspectos interpessoais ou o modo como determinado
profissional exerce sua atuao. Os aspectos propriamente disciplinares,
interdisciplinares e transdisciplinares continuam, em muitos casos, fora de
alcance. O ponto importante a sublinhar que toda essa inrcia da equipe
interdisciplinar em torno de uma diviso do trabalho centrada na justaposio taylorista dos especialismos tem favorecido seu autocentramento na
psiquiatria-DSM.
Muitos coletivos de trabalho se perdem s voltas com questes corporativistas que permanecem sob o vu da disciplina vista apenas como especialidade restrita a nichos determinados de ao pedaos do problema a ser
resolvido. Longe de compreenderem que as disciplinas so um resultado
histrico da diviso tcnica do trabalho na sociedade da produo de mercadorias (Braverman, 1977), perdem-se em discusses que tentam preservar uma suposta identidade disciplinar original. Nisso o psiquiatra, favorecido pela dominncia social da psiquiatria do DSM, visto como aquele
que tem um campo garantido, cabendo aos demais definir e caracterizar,
do mesmo modo, a parcela que lhes cabe nesse objeto nem sempre consensualmente definido. Tudo isso nos serve para indicar que h aspectos da
ao do psiquiatra psicossocial, cujo desenvolvimento ele no pode realizar
sozinho, visto que na Ateno ao Sofrimento Psquico ele j no est s.
Outra dificuldade importante do psiquiatra na equipe pode ser situada
tambm nas anlises mais comuns da interdisciplinaridade e transdisciplinaridade (Japiassu, 1976; Almeida Filho, 1987; Vilela; Mendes, 2003;
Furtado, 2008). Essas anlises, sobretudo as que pretendem chegar a formulaes sobre a transdisciplinaridade, tm muita dificuldade de superar o
sentido do inter, que se mantm como relao entre especialismos, esses
ainda sendo tomados por especialidades disciplinares. A mesma dificuldade se apresenta quando se trata de superar o sentido do trans, que nessas
anlises se mantm como transposio de fronteiras dos campos disciplina-

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res. Ainda estamos longe de ver as discusses e anlises ousarem falar em


superao da diviso do trabalho fragmentado da diviso taylorista das disciplinas (Costa-Rosa, 1987; Passos; Barros, 2000). Muito menos ouvimos
qualquer balbucio que seja capaz de conceber o trans como transposio
paradigmtica das disciplinas, cujo eixo paradigmtico principal o princpio sujeito-objeto to caro s cincias que insistem em tomar o homem
como objeto de conhecimento e transformao (trata-se, ainda do velho
lema positivista: conhecer para transformar).
Firmamos a hiptese resoluta de que somente a superao do paradigma
disciplinar pode permitir ao psiquiatra psicossocial, e aos demais que com
ele compartilham a prxis da Ateno Psicossocial, dar o passo radical na
direo da tica que define a Estratgia Ateno Psicossocial: dar ao, at
ento, suposto objeto o lugar de protagonista principal da produo considerada em termos amplos; facilitar-lhe a ocupao do lugar de sujeito que
lhe pertence de fato e de direito. A tica psicossocial, derivada das heranas
do materialismo histrico e da psicanlise freudiana, parte do princpio de
que no h sada possvel dos impasses sintomticos e do sofrimento psquico, de que os indivduos vm se queixar, que no passe necessariamente
pela autoproduo do saber e da ao. Nesse caso fica reservado ao antigo
sujeito, o trabalhador da Sade Mental, o lugar de um sujeito intercessor,
ou seja, um sujeito coadjuvante nos processos de produo da saudessubjetividade que se trata de produzir. Convm esclarecer que no se trata de
coproduo nem da interseco trabalhador-sujeito do sofrimento, presentes na discusso corrente dessas questes (Merhy et al., 2002); o termo intercesso o nico capaz de dar conta das relaes sociais de produo da
Ateno, na perspectiva do Modo Psicossocial. Eis o que nos parece mais
precioso na atitude transdisciplinar de que dever participar o psiquiatra
psicossocial, bem como o psiclogo psicossocial, e todos os demais psicossociais que ocuparem esse campo da produo. Tambm preciso explicitar que no est dito que todos faro a mesma coisa. Cada um dever
encontrar alguma especificidade dentro dos coletivos de trabalho transdisciplinar, alm dos pontos singulares comuns a todos, certamente a maior
parcela.6 Por outro lado, ningum est livre de se confrontar com os limites
6 Ver o ensaio 4 Interprofissionalidade, disciplinas, transdisciplinaridade: modos da diviso
do trabalho nas prticas da Ateno Psicossocial, neste livro.

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da disciplina a qual corresponde a profisso em que foi formado. Afinal,


essas transformaes supem radicais transformaes na formao dos novos profissionais para a Estratgia Psicossocial, cuja formulao e crtica
felizmente j se comeou (Paim; Almeida Filho, 2000).

O psiquiatra e o corpo tridimensional


J podemos vislumbrar com maior clareza alguns contornos do psiquiatra psicossocial. Certamente ele um mdico, mas que j no pauta
sua prxis pelo Discurso Mdico a tica da Ateno Psicossocial exige o
paciente no lugar do agente principal, ele o trabalhador principal para a
cura. Essa cura aponta na direo do Sorge heideggeriano, que deve ser
traduzido, longe do cuidado cristianizado, especificamente como cuidar-se (Lacan, 1988).
O psiquiatra psicossocial no deixar, portanto, de ter como referncia o
corpo, mas no o corpo cartesiano (separado da mente). O corpo freudiano
lhe servir muito melhor, j que h nele um sublinhado alm do organismo
e um alm do corpo.
Poderemos dizer, ento, alm do corpo por tratar-se do corpo subjetivado, do corpo inscrito na ordem simblica, portanto, um corpo-sentido.
Esse corpo-sentido exigir do psiquiatra psicossocial conhecimentos adicionais importantes, alm daqueles especificamente mdicos. Tal corpo-sentido foge s referncias das neurocincias, e mesmo da neuropsicologia,
que fundamentam a lgica da psiquiatria do DSM; exige a sustentao
de outra causalidade e de outros sentidos para as relaes de mtua implicao. Portanto afirmamos mais uma hiptese de trabalho: a psiquiatria
psicossocial tem corpo!
Em 1972, no seminrio Mais, ainda, Lacan fundamenta a necessidade de se pensar uma terceira forma da substncia, a substncia gozante,
a ser acrescentada s outras duas j definidas por Descartes: a substncia
extensa e a substncia pensante (Lacan, 1982). Isso significa que o corpo elaborado na experincia de Freud vai alm da substncia cartesiana,
na qual as partes so exteriores umas s outras, o que formaria um espao
homogneo. O corpo vai alm disso, por causa do gozo que o afeta, e cuja
causa o significante. O gozo no partes extrapartes, a no ser talvez

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o gozo flico, gozo que se pode dizer cartesiano, uma vez que contvel,
enumervel, tal como pode ser visto no marqus de Sade que entalha nas
paredes da cela suas faanhas, a fim de ter a conta exata do gozo que obteve
(Miller, 2005, p.150).
Em Lacan, o gozo feminino, envolvido em sua prpria contiguidade,
aparece como objeo ao gozo flico. Mesmo em Freud o ergeno no
homogneo, na medida em que est relacionado a zonas diferenciadas do
corpo. Sade tambm permitir compreender outra caracterstica do gozo
acrescentada por Lacan: o corpo se goza, mas a partir do Outro.7 Precisamos tanto do Outro a ponto de det-lo com correntes, muralhas (Miller,
2005, p.151). Estamos numa perspectiva alm do autoerotismo, embora o
corpo possa ser eventualmente sentido como Outro do sujeito. O Outro
no qual portamos inscries, fazendo-se cicatrizes, inscrevem-se marcas
(ibidem, p.152).
A experincia psicanaltica de Lacan lhe indica que o gozo modalizado.
A oposio entre o modo de gozo do Outro e o nosso nos permite pensar um
modo do gozo contemporneo. Em Lacan encontramos duas expresses
sobre o gozo que nos interessa analisar nesta discusso sobre os meios
do psiquiatra psicossocial: O extravio de nosso gozo, que pode remeter
ao modo de gozo da hipermodernidade, caracterizado pelo objeto a como
mais-gozar/Mehr-Lust, expresso inspirada em Mehr-Wert/mais-valia, que serviu a Marx para dar o estatuto do Modo de Produo capitalista.
Notemos que em Marx tambm existe a expresso modo. O extravio de
nosso gozo indicaria que, mais ainda do que qualquer outro, nosso gozo
estaria extraviado, podemos dizer, tambm, expropriado; j que sabemos
que a sociedade de consumo impe gozar com a voz do supereu arcaico, o
que implica em extrao de gozo sem limite demonstrao trgica que
realizada pelas toxicomanias e dissipao de gozo, como no sintoma.
A outra expresso : No extravio de nosso gozo, s o Outro o situa. A
parece indicado que s o Outro como Lei simblica capaz de situar o lugar
do nosso modo de gozo em relao aos demais. Segundo Miller (2005), indicaria tambm a grande dificuldade de situar nosso modo de gozo (gozo na
7 O Outro grafado com inicial maiscula tem, em Lacan, mltiplos sentidos conforme o contexto terico e de subjetivao. Aqui convm tom-lo como campo do simblico, conjunto
dos significantes, Lei simblica.

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hipermodernidade) a partir do Outro, isto , a partir do campo do simblico, restando para isso apenas o pequeno outro, objeto a. Sugesto clara de
que estamos numa sociedade do gozo, sociedade do objeto, que a mesma
do consumo exacerbado como forma de extrao de mais-valia a que j nos
referimos em outro lugar.8 uma sociedade que carece do Outro simblico
como regulador do gozo tanto da extrao de gozo, quanto dos modos de
gozar.
Numa sociedade em que o objeto se arvora a posio de medida do
gozo tudo se objetifica, o corpo, o outro, o gozo; mas no sem o simultneo
triunfo da religio, renovada, e a proliferao dos misticismos, e de diferentes formas de carisma. Essa anlise dos processos de produo e extrao do
gozo est em sintonia com as anlises da cultura do narcisismo, da sociedade do espetculo, e da sociedade do biopoder, cujo conhecimento
praticamente de domnio pblico. Todas essas anlises tm se empenhado
na designao dos aspectos socioculturais, sociossimblicos e dos processos
de subjetivao em jogo.
Aqui est uma temtica que deve interessar a todos da equipe interprofissional, e mais particularmente ao psiquiatra psicossocial. Alerta contra
a tentao de fazer do medicamento, como mais um objeto de consumo, o
tampo do mais-gozar que escoa do sintoma. Da viro outros meios para
desarmar as quimeras do sujeito como organismo neurosensorial, hiptese
da psiquiatria-DSM totalmente fundada na consistncia cartesiana do corpo, ignorante absoluta da substncia gozante e sua dinmica no encontro
com o psicofrmaco derrogao completa da suposio de um corpo partes extrapartes. Dessa substncia sob a figura da libido ou catexia, Freud foi
o primeiro a supor a dinmica e os efeitos na forma de reao em cadeia, ou
seja, impossvel interferir num estmulo com outro sem gerar uma estimulao suplementar que se perpetua como marca mnmica da experincia de
gozo, que pode ser acessada a qualquer momento. As toxicomanias produzidas pelo uso dos psicofrmacos so uma demonstrao ineludvel de que
os efeitos dos chamados inibidores seletivos da recaptao de serotonina
no so isolveis das outras partes do corpo. O mesmo ocorre com as hipteses da psiquiatria cientfica sobre os benzodiazepnicos, dos quais as pes8 Ver o ensaio 5 Para uma crtica da razo medicalizadora: o consumo de psicofrmacos como
Sintoma Social Dominante, neste livro.

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quisas mais avanadas indicariam a presena de correspondentes absolutamente idnticos produzidos pelo organismo. Aqui a ambio ainda maior:
agir sem interferncia alguma, apenas restabelecer o equilbrio natural do
corpo cujas partes so absolutamente separadas entre si. A hiptese de uma
substncia gozante, que obriga a repensar a noo cartesiana de corpo, deve
interessar ao psiquiatra psicossocial. Se essa hiptese necessria mesmo
para reverter as toxicomanias criadas pela psiquiatria-DSM a partir do uso
de psicofrmacos, que dizer, ento, da funo que ela pode ter na crtica necessria aos modos dominantes de Ateno dessa psiquiatria, aos impasses
que tm as compulses por drogas como centro?
Em termos mais amplos, o reconhecimento de uma dimenso do corpo alm das substncias cartesianas ser de fundamental importncia para
desarmar as maquinaes tpicas do lao social Discurso do Capitalista e
trabalhar na perspectiva de uma Clnica Crtica capaz de fazer o gozo remontar ao horizonte do sintoma, ou seja, ao horizonte do Outro como Lei
simblica, correlatos do desejo e do carecimento (Laurent, 2007). A Clnica
Crtica dos processos de subjetivao na Ateno Psicossocial no dispensa
de modo algum o saber sobre o gozo introduzido na psicanlise por Jacques
Lacan. Introduzir o Outro onde os sujeitos do sofrimento buscam o outro
como distribuidor do produto, e outras formas de suprimento, colocar-se
na contramo do Discurso Mdico como lao social, e sustentar a posio de
suspenso do saber que se sabe no lugar do outro que trabalha (suspender
o uso dos significantes nosogrficos tautolgicos colhidos no DSM); sustentar, portanto, o lao social Discurso da Histeria e do analista, conforme
indicado anteriormente. Nem de longe pretendemos sugerir que essa seja
uma operao pouco complexa. J quase um bordo em nossas anlises
das vicissitudes da implementao e dos avanos da Estratgia Psicossocial
na Sade Coletiva: viajar na contramo do movimento da locomotiva de
uma sociedade do mais-gozar generalizado, somente atravs da ocupao
estratgica das brechas abertas em seus flancos. A generalizao do modo
de gozo da hipermodernidade no pode nos confundir quanto diversidade
dos modos de gozo e sua legitimidade tica; tanto considerados historicamente quanto em sua prpria extenso contempornea, apesar desse empuxo generalizao. A prpria globalizao a tentativa de universalizao
de um modo de gozo nico. Essa tentativa por si s j implica na excluso de
outros modos de gozo, como contrapartida necessria.

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Concluso: um desafio
Nosso objetivo foi muito mais apresentar um conjunto de questes que
possam ajudar as equipes interprofissionais da Ateno Psicossocial a avanar no cotidiano. Apresentamos aqui algumas de nossas hipteses tomando como vrtice a psiquiatria, formuladas a partir de nossa insero nessas
equipes, tanto como trabalhadores no cotidiano da Ateno quanto como
participantes de aes de Anlise Institucional e assessoria clnico-programtica e com base em alguns estudos j disponveis. Esperamos que essa
contribuio desafie outros a apresentarem suas reflexes, proposies, e
suas anlises crticas.
Eis uma pequena sntese de nossas questes. Superar dialeticamente o
corpo como referncia exclusiva; superar dialeticamente os princpios doena-cura e sujeito-objeto, exercitando modalidades de vnculo, que no
so as do Discurso Mdico ou da Clnica Mdica, como modo de operar
outra clnica na relao com os sujeitos e suas queixas (Costa-Rosa et al.,
2003); superar o uso dos psicofrmacos como soluo a priori ou como
resposta principal entre seus meios de ao; assumir radicalmente a interprofissionalidade e a transdisciplinaridade como formas de construo dos
coletivos de trabalho na Ateno Psicossocial que sejam capazes de superar o paradigma dos especialismos disciplinares, em favor do protagonismo
dos sujeitos do sofrimento; inteirar-se das novas ferramentas tericas que
ampliam a anlise dos processos de subjetivao com foco nas relaes do
corpo com as transformaes sociais e sociossimblicas.
Creio que essas transformaes j constituem um comeo suficiente
para nos autorizarem a pertinncia de uma ltima hiptese de trabalho:
dada a exigncia da superao radical do Discurso Mdico nos vnculos clnicos e psicoteraputicos, o psiquiatra psicossocial ainda ser um mdico,
porm no to mdico.

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O GRUPO PSICOTERAPUTICO NA PSICANLISE


DE LACAN: UM NOVO DISPOSITIVO DA CLNICA
NA ATENO PSICOSSOCIAL

Meu objetivo neste ensaio1 apresentar uma hiptese de trabalho com o


dispositivo grupo psicoteraputico, dentro dos pressupostos tericos e tcnicos da psicanlise do campo de Freud e Lacan, partindo da seguinte questo: poder o grupo psicoteraputico ser um bom dispositivo de produo
para os impasses de subjetivao que, expressos em sofrimento psquico, se
apresentam atualmente no campo da Sade Coletiva?
Num primeiro exame geral das principais conceituaes desse dispositivo, chama a ateno a diversidade de vises, e mesmo a presena de certos impasses das correntes e dos autores para conceitu-lo. As influncias
da psicanlise, presentes desde a origem das primeiras experincias, tm
em comum a utilizao do conceito de inconsciente, embora nem sempre
definido de modo consensual, e s vezes mesmo definido de modo pouco
claro como conceito. A esse propsito, o ponto de partida, conforme seja
freudiano ou kleiniano, parece influenciar a produo de concepes, ora
mais, ora menos reificadas e estticas do inconsciente, que se refletem na
conceituao do grupo psicoteraputico que acabou prevalecendo.
Minha hiptese se apoia na releitura lacaniana de alguns conceitos freudianos fundamentais: o inconsciente e o sujeito, a transferncia, e a interpretao; apostando nessa contribuio, Lacan nos prestar inestimveis
1 Este ensaio constitui a primeira verso ampliada da reflexo realizada a partir da pesquisa sobre grupos psicoteraputicos na Sade Coletiva, com base na psicanlise de Jacques Lacan,
que vem sendo realizada no Departamento de Psicologia Clnica da Unesp, campus de Assis
(SP) (Grupo de Pesquisa Sade Mental e Sade Coletiva). Um primeiro esboo j circula
desde a ocasio em que foi concluda a etapa preliminar do trabalho de pesquisa terica e
prtica (O grupo psicoteraputico no Discurso do Analista. Mimeo, Unesp, 2005).

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servios, particularmente na redefinio dos conceitos de inconsciente e de


sujeito quando aplicados psicoterapia de grupo. De Lacan tambm tomamos a conceituao do grupo psicoteraputico como um dispositivo de
produo; mais especificamente nos apoiamos na sua conceituao dos discursos como laos sociais que relemos como Modos de Produo especificamente os laos sociais denominados Discurso da Histeria e Discurso
do Analista, que descreveremos a seguir. Nossa experincia com a Clnica
e a pesquisa com grupos psicoteraputicos, durante alguns anos, tambm
servir como pano de fundo deste ensaio.
Para sublinhar a consistncia do grupo psicoteraputico como dispositivo de produo acrescentamos a tese de Marx (1978), que enuncia que toda
a produo humana simultaneamente produo e reproduo das formas
estruturadas e dos modos dessas formas de produo; formas e modos que
incidem diretamente sobre seus produtores.
Tambm no caso dos grupos, sejam quais forem seus objetivos produtivos, sempre estar em ao, portanto, a produo do prprio grupo como
dispositivo de produo e a simultnea produo/reproduo subjetiva dos
seus componentes.
Ainda mais radical poder ser a validade dessa tese, quando se tratar
dos grupos de psicoterapia. Pois consideramos que na produo de sade
psquica, ou seja, na produo de sentido para as injunes e impasses da
vida cotidiana e da subjetividade, s os sujeitos do sofrimento podem ser os
principais produtores, redobrando-se, desse modo, esses efeitos de subjetivao. Onde h protagonismo pode abrir-se a possibilidade de escolha; escolha dos sentidos para a subjetivao. Pode abrir-se a dimenso desejante.
A est colocada a dimenso tica da psicoterapia de grupo que proposta
por ns a partir da psicanlise de Lacan.
O avano em relao a certas vises objetificadas e estticas do inconsciente, do sujeito, da transferncia e da interpretao, que caracterizaram
as contribuies mais comuns da psicanlise psicoterapia dos grupos; a
caracterizao da especificidade do grupo como dispositivo de produo e
da especificidade prpria dessa produo; e a designao de quem so, no
grupo, os produtores principais, podero nos permitir tirar consequncias
mais eficazes e mais eficientes, da utilizao do dispositivo grupal para as
prticas psicoteraputicas junto Demanda Social2 que, atualmente, se ex2 Ver nota 3, na pgina 39 deste livro.

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pressa nos diferentes impasses psquicos que pedem intercesso e (inter)


locuo nas instituies pblicas dos Territrios municipais.3
No mbito que definido como campo da Sade Mental Coletiva h
uma srie de implcitos e representaes sociais sobre o que sofrimento
psquico, e sobre quais so os diferentes tipos e modos de tratamento disposio. Essas representaes dependem radicalmente da capacidade que as
instituies do Territrio tm de dar continncia aos impasses apresentados
pela populao; tais representaes dependem, sobretudo, do modo dessa
continncia, como Modo de Produo da Ateno. Capacidade que, por sua
vez, depende dos modos como tais instituies se situam (geogrfico, imaginrio e simblico), e de como elas se veem e so vistas por essa populao.
nesse contexto que nos interessa situar o grupo psicoteraputico, apresentando-o como dispositivo de produo capaz de propiciar uma oferta de
possibilidades transferenciais, isto , possibilidades de escuta e recepo,
compatveis com a tica da psicanlise freudiana relida por Jacques Lacan:
referenciamento do sujeito em relao ao desejo; tambm perfeitamente
compatvel com a tica marxiana do carecimento.4
Procuramos definir o grupo psicoteraputico como um meio capaz de
interferir nas diferentes demandas de ajuda, que se expressam na forma
dada dos circuitos doena-cura traduzidos em outros circuitos mais imediatos, como queixa-internao, queixa-medicalizao, queixa-suprimento, entre outros; minha hiptese de trabalho que, realizado desse modo,
o grupo poder tambm de ajudar a superar as vises da instituio como
interioridade do Territrio, vises que se traduzem, geralmente, em diferentes formas de expropriao das questes dos sujeitos que procuram as
instituies. Essas formas de se adonar das questes dos sujeitos do sofri3 Levamos em conta a definio de Territrio como o espao vital: econmico, poltico, sociocultural e subjetivo presente no conceito de municipalizao da Sade, a partir do iderio da
VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986.
4 Carecimento, por oposio ao conceito de carncia ou de necessidade, abarca uma dimenso do homem que inclui o desejo (como se o prope na psicanlise) e toda a abertura para
os ideais, possveis ou no de imediato. Mas abrange tambm a abertura para a produo e
usufruto de todos os bens da produo social, muito alm do preenchimento de necessidades.
Pode-se considerar que aqui esto includas tambm as criaes da filosofia, da arte, da cincia e at da religio, mas no sem passar pela aspirao pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produzidas no mais alto grau da sua evoluo histrica (Marx, 1978, 1975).
Ver tambm o ensaio 1 Modos de Produo das instituies de Sade Mental Coletiva: efeitos na teraputica e na tica. Ou a subjetividade capitalstica e a Outra, neste livro.

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mento podem variar desde simplesmente maternalistas e paternalistas, at


outras eventualmente mais sofisticadas terico-tecnicamente, mas cujo resultado no difere no tamponamento das pulsaes instituintes e desejantes
presentes nas queixas e pedidos.
Na modalidade proposta, o dispositivo grupal nos parece prprio para
dar processamento s pulsaes instituintes encarnadas pelos sujeitos do
sofrimento, nos sintomas e demais impasses, na medida em que sua tica
visa a organizao e processamento dessas pulsaes pelos prprios sujeitos
do grupo, durante o processo de sua constituio como grupo de trabalho, isto, , como um coletivo organizado em transferncia de trabalho.
Nessa medida, o grupo psicoteraputico pode ser considerado um dispositivo autopoitico. Por isso, o lugar do psicoterapeuta assume caractersticas
diferenciadas daquelas dos agrupamentos mais comuns. o prprio grupo
que desenha o vazio central que toma o lugar da exceo, do governo do
conjunto (Laurent et al., 1998, p.247). A elaborao desse vazio central de
liderana, vazio de especialista, coincide com o trabalho de construo do
grupo como dispositivo analtico, eis outra hiptese de trabalho.
Esse vazio de especialista no pode ser confundido com vazio de psicoterapeuta, cujos lugar e funo continuam essenciais construo e funcionamento do grupo como coletivo de trabalho. No grupo como dispositivo de
produo de saudessubjetividade, o psicoterapeuta no ter nenhum lugar
central, exceto provisoriamente no imaginrio de seus participantes, at que
esse lugar central seja devolvido ao prprio grupo como conjunto. Isso ter
importantes consequncias para as transferncias multilaterais; para a concepo do trabalho do grupo como prxis, ou seja, como prtica humana que
inclui um saber imanente; para a diferenciao entre saber dos sujeitos e o
saber que cabe ao psicoterapeuta; e para o deslocamento feito, nesta modalidade de grupo psicoteraputico, do indivduo em direo ao sujeito, sempre
social. Sujeito que, entretanto, deve ser compreendido como produo de
saber inconsciente, como produo de sentido inconsciente (Lacan, 1982).

Consideraes preliminares: grupo, transferncia, ao


do psicoterapeuta
Para Costa (1989), a diversidade das propostas quanto fundamentao
terica, quanto s tcnicas de trabalho do psicoterapeuta, quanto fina-

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lidade dos grupos, destacadas por vrios autores, suficiente para justificar
a tese de que os grupos psicoteraputicos no podem ser considerados fatos naturais como pensaram, a princpio, alguns autores grupalistas (Kas,
1997; Anzieu, 1993). Sobre essa diversidade, Costa (1989) afirma: para
Lewin, o grupo permite aos seus membros compreenderem o que um papel social numa sociedade democrtica. Para Bion, tem o objetivo de curar
as neuroses desencadeadas na frente de batalha. Para Gotjahn, o grupo visa
desenvolver a livre comunicao entre os participantes, limitando distrbios na interao. Para Pichon-Rivire, o grupo tambm se prope, de forma explcita ou implcita, realizao de uma finalidade; sublinha o fato da
situao grupal por em evidncia uma srie de mecanismos psquicos, que
em outras circunstncias dificultariam ou mesmo fariam fracassar sua tarefa. Uma das principais aes do terapeuta a remoo de tais entraves, via
interpretao. Para Zimerman, apoiado nos trs supostos bsicos de Bion
(dependncia, luta-fuga e acasalamento), o grupo psicoteraputico permite
elevar categoria de palavra as fantasias inconscientes entre o grupo como
totalidade e o terapeuta a fantasia inconsciente do grupo seria uma resultante das contribuies individuais relacionadas a suas fantasias primitivas
em relao ao seio, me, irmos, pnis, pai etc., fantasias que sero o objeto
das interpretaes.
As contribuies de Bion teoria e prtica dos grupos merecem destaque neste momento de nossa exposio por sua aparente homologia com
as aes do psicoterapeuta e com a prpria configurao inicial do grupo
fundamentado na psicanlise de Lacan. Bion fez uma contribuio, pode-se dizer localizada, teoria dos grupos, mas que produziu importantes
ressonncias que persistem at o presente. Admite-se que todos os indivduos em sua constituio como sujeitos humanos passaram por processos grupais, sociais e intersubjetivos. Decorrente disso, pode-se supor que
eles podem, ainda mais quando se juntam em relao com outros, tender
reproduo desses padres grupais e sociais, incluindo a atualizao de padres inconscientes, e mesmo de padres anteriores prpria constituio
do inconsciente. Nesse ltimo caso que pode ser considerada a pertinncia
da hiptese dos supostos bsicos. Bion formulou a hiptese de que h nos
grupos um transcorrer de posies bsicas inconscientes que influenciam
radicalmente o estilo e os efeitos de produo dos grupos. Nomeou essas
posies bsicas como: supostos bsicos de, luta-fuga, acasalamento

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e dependncia. Deixa claro que esses supostos referem-se a momentos


lgicos que, ao contrrio de uma sequncia temporal, podem ocorrer simultaneamente, e em qualquer sequncia; embora possam supor uma sequncia de elaborao (dependncia, luta-fuga, acasalamento), em graus mais
sofisticados, na direo de permitir consolidar os objetivos que reuniram o
grupo, como grupo de trabalho a meta final do grupo. A funo do terapeuta se expressa na interpretao desses supostos inconscientes relacionados s ansiedades bsicas , mas principalmente no silncio, supondo
que isso ajuda o coletivo a se deslocar na direo da maior possibilidade e
objetividade para a soluo dos problemas que justificaram a incluso dos
indivduos nos grupo (Bion, 1975). possvel, at certo ponto, reler o dispositivo grupal de Bion nos discursos como laos sociais, de Lacan, e alguns
autores consideram que no por acaso. Lacan teve oportunidade de observar in loco o trabalho de Bion com os soldados, ainda durante a Segunda
Guerra: relata depois sua boa impresso dessa experincia; o pequeno grupo sem chefe pareceu-lhe uma inovao de consequncias radicalmente
novas (Lacan, 1989, p.21). O trabalho de Bion se pauta nas contribuies
kleinianas.
Anzieu (1993), por sua vez, tem vrias consideraes importantes para
os grupos e a ao do psicoterapeuta, que so homlogas ao trabalho de
Bion, porm, partindo da base freudiana (Pratta, 2010).
Neste ensaio compartilhamos a tese oposta que afirma haver uma
grupalidade como essncia dos grupos capaz de se manifestar a priori
quando os indivduos se renem. Procuraremos pensar a constituio do
grupo psicoteraputico como uma estrutura operativa que funo do prprio trabalho grupal, includo o terapeuta (Costa-Rosa, 1987 e 2005; Costa,
1989; Barus-Michel, 2004; Santos, 2005).
Por outro lado, compartilhamos a argumentao dos autores quando
afirmam que algo se manifesta de imediato, quando os indivduos se renem com fins diversos (Bion, 1975; Anzieu, 1993; Kas, 1997). Trata-se da
atualizao da dimenso imaginria, pensada como imagem coletiva, social
ou extraindividual que o grupo expressa, e as fantasias particulares que os
indivduos fazem do grupo.
Embora o grupo seja uma realidade especfica no campo sociolgico,
portanto um fato em si, quando funciona no campo da psique individual ele
opera efetivamente como fantasia. Da a importncia de se incluir no campo

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da anlise a prpria imagem do grupo com as fantasias e valores de que


portadora, para cada um dos componentes (Costa, 1989; Pontalis, 1972).
Essa presena do imaginrio poder manifestar-se transferencialmente
no grupo como transferncias cruzadas, e como repetio das formas recalcadas dos vnculos consolidados no processo da constituio subjetiva
primria, ou como onipresena das relaes atvicas de objeto (a transferncia como repetio de vnculos, no sentido especificado por Freud).
A essa dimenso da transferncia acrescentamos uma formulao fundamental de Lacan (1979) sobre a transferncia. Para ele, antes de tudo, no
incio da transferncia est o saber, como saber inconsciente. Ou seja, h
uma dimenso da transferncia que simblica, embora se manifeste nos
momentos de crise como alienao do prprio saber do sujeito no Outro a
quem ele se dirige.
A considerao desse saber inicial do sujeito como piv da transferncia ser fundamental para a compreenso do grupo baseado na teoria lacaniana. Ao partir da ideia do grupo psicoteraputico como dispositivo de
produo, abre-se a possibilidade de pensar as formas de transferncia, em
seus diferentes momentos, como diferentes Modos de Produo, a partir da
modalizao oferecida pelos discursos como laos sociais, elaborados por
Lacan. Poder-se- analisar, sobretudo, a operatividade do grupo quando
considerado sob o ponto de vista de seu deslocamento pelas diferentes modalidades do trabalho grupal no transcurso da psicoterapia (Lacan, 1992).
Considero aqui as diferentes modalidades de transferncia que podem ser
caracterizadas aproximadamente como transferncia annima, transferncia simblica, transferncia analtica (Miller, 1989), tendo no horizonte o conceito de transferncia de trabalho, aplicado no campo lacaniano ao Modo de Produo dos grupos (Laurent et al., 1987).
Vale a pena destacar, ainda, a crtica feita por Costa (1989) s apropriaes da psicanlise, para a teoria dos grupos, feitas por Kas. Este autor
considera que o grupo reproduz as estruturas psquicas, e isso seria possvel
por existirem no psiquismo formaes psquicas grupais; afirma que os indivduos em grupo constroem um sistema de relaes e operaes de carter transicional, que denomina aparelho psquico grupal. Isso, entretanto,
desembocaria num perigoso homeomorfismo indivduo-grupo. No fundo,
Kas estaria concebendo o indivduo e o grupo como realidades independentes que emergem simultaneamente no processo sociocultural. Apesar

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de sua crtica, Costa considera que pode haver algo interessante na ideia
do homeomorfismo, mas no pelos motivos arrazoados por Kas; no nos
revela os seus motivos: supomos que s possam ser os de Freud, isto , todo
o individual simultaneamente social, pois no h indivduo que se forme
fora da sociedade, e fora de grupos de pertinncia imediata (Freud, 1980b).
Procuraremos tirar consequncias, terico-tcnicas, no trabalho com o
grupo psicoteraputico, a partir do desdobramento dessa ideia, que foi realizado por Lacan, ou seja, se todo o sujeito se forma a partir de sua insero
na linguagem encarnada nos semelhantes, ento o sujeito do coletivo o
mesmo que o individual (Lacan, 1998b; Milner, 1996). Na nossa prxis
com grupos psicoteraputicos, e na tentativa de teoriz-la a posteriori, esse
parece ser o ponto de maior complexidade. No casual que algumas tentativas de definir o grupo tenham naufragado na indeciso entre os termos
terapia de grupo e terapia no grupo, por exemplo.
Poder ser til para ns, ainda, a considerao de uma propriedade do
grupo proposta por Kas: sua hiptese de que ele um representante-representao da pulso; definio homloga de Freud, do representante pulsional (Vorstellungsreprsentanz), ou lugar-tenente da representao, como
se expressa Lacan (1979).
Para concluir esse tpico introdutrio sobre ao trabalho com o grupo
psicoteraputico ainda nos resta abordar outro tema importante recorrente
na literatura: as aes do psicoterapeuta de grupos. Voltemos ao texto de
Costa (1989), que expe importantssimos dados da sua experincia como
psicoterapeuta de grupos. Devemos concordar com esse autor quando
afirma que o mais importante no perder de vista questes como: de que
modo opera o grupo nas problemticas dos sujeitos que o constituem? O
que se espera dele? Quais so o lugar e a funo do terapeuta?
Afirma que, na prtica, o que se observa que os clientes, quando no
so induzidos pelo imaginrio do terapeuta, raramente manifestam qualquer sinal de estarem reagindo psiquicamente s fantasias de grupalidade
do grupo. As situaes do grupo produziam: o aparecimento de investimentos imaginrios de uns nos outros (transferncia lateral) e o aparecimento de fantasias sobre a razo de ser do grupo. Nessas situaes a conduta do terapeuta era reenviar, ao cliente e aos outros participantes, a matria
do discurso e perceber como cada um pensava ou como cada um reagia
emergncia de tal ou qual fantasia.

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O terapeuta economizava as interpretaes de sentido; atento ao discurso de superfcie limitava-se a assinalar a emergncia de fantasias, lapsos,
chistes. Isso lhe permitia constatar que:
[...] os indivduos com suas prprias palavras e seus prprios significados reelaboram suas histrias biogrficas e fantasmticas [...] o terapeuta interpretava
quando surpreendia o disparate, a persistncia dos mesmos contedos ideacionais ou fantasmticos [...] a interpretao se resumia a repetir o que havia sido
dito ou a perguntar, pontuando-se as brechas do discurso. (Costa, 1989, p.52)

Suas interpretaes visavam:


[...] pontos de reequilbrio narcsico com vistas ao retorno das associaes, capazes de permitirem a emergncia de novos sem-sentido [...] o terapeuta dispensa o papel de tradutor simultneo ou de mquina de traduzir [...] limita-se fundamentalmente a assinalar o que foi dito [...] nesta circulao da cadeia
associativa o terapeuta limitava-se a assegurar a fluidez do discurso, apontar a
emergncia das formaes do inconsciente e a guardar o lugar transferencial e
imaginrio de que tem a ltima palavra sobre o assunto. (ibidem, p.52-3)
O que se v um indivduo imaginando o que seja um grupo ou um grupo
de pessoas imaginando o que seja um indivduo [...] mas se assim por que no
se dirigir diretamente pessoa em questo, em vez de dirigir-se ao pretenso ser
do grupo? (ibidem, p.47).

Acrescenta e acata o pressuposto de que, no grupo, o objeto da interpretao so fatos transindividuais ou interindividuais, mas aproveita para reforar sua tese de que isso no autoriza o terapeuta a dirigir-se a um suposto
grupo, em vez de faz isso visando diretamente as pessoas ou agrupamentos
dentro do grupo:
[...] em vez de dizer o grupo est sentindo isso ou aquilo; por que no dizer eu
acho que o senhor e a senhora esto sentindo... o que os senhores acham e o que
as outras pessoas acham? (ibidem, p.48)

Suas afirmaes tangenciam alguns aspectos fundamentais das proposies que faremos sobre a ao do psicoterapeuta de grupo referenciada na

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teoria de Lacan. Ele deve operar na promoo da associao livre grupal,


ajudando inicialmente o grupo a se constituir como dispositivo de trabalho;
atuar, sobretudo, no relanamento dos sentidos inconscientes e dos traos
de enunciao presentes na superfcie do discurso; economizar as falas que
possam fomentar a reciprocidade e complementaridade paralisante das associaes espontneas do prprio grupo; ou seja, deve suspender todas as
falas e aes que possam funcionar como suprimentos narcsicos imediatos capazes de impedir a emergncia dos sentidos inconscientes capazes de
operar sobre o sofrimento e os sintomas. Em suma, deve ser capaz de funcionar como caixa de ressonncia que mantm no horizonte a tica do grupo
como dispositivo autopoitico, e do sujeito como dono de sua prpria cura.5

O grupo como lugar dos acontecimentos


transindividuais e como representante-representativo
(lugar-tenente) das pulses: primeiras observaes
a partir da teoria de Lacan
A discusso desses dois pontos merece destaque como introduo proposio do grupo na teoria de Lacan: primeiro, o que mais importa no grupo so os fenmenos transindividuais e interindividuais; segundo, o grupo
um representante-representao das pulses. Talvez ainda no se tenha
tirado delas as melhores consequncias para a prtica dos grupos psicoteraputicos (Kas, 1997; Costa, 1989).
Para tirarmos da primeira ideia as consequncias que nos parecem mais
pertinentes e mais teis nossa proposio do grupo psicoteraputico na
psicanlise de Lacan preciso ampliar o pano de fundo terico-tcnico
psicanaltico presente at aqui na teoria dos grupos. Ou seja, preciso ul-

5 conveniente e necessrio explicitar o sentido do termo cura evidentemente, fora do princpio doena-cura, que caracteriza tanto o paradigma psiquitrico quanto certa psicanlise,
ainda absolutamente identificados com as especialidades disciplinares. Tomamos aqui uma
sugesto lacaniana de leitura do Sorge heideggeriano, como curar-se, ou seja, poder inalienvel do prprio sujeito de dar as constantes e interminveis respostas s solicitaes do real
e da realidade; longe, portanto, de qualquer postura cristianizada, em maior ou menor grau,
que costuma traduzir o Sorge como cuidar de; forma avessa tica da psicanlise e das
formas de psicoterapia que pautam por ela seu horizonte tico.

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trapassar as ambiguidades e confuses a presentes entre os conceitos de


indivduo e sujeito. Para Lacan (1998), o sujeito deve ser pensado necessariamente como transindividual. Ele o efeito da necessria entrada do
homem na linguagem, e tal como esta o que h de mais coletivo, de mais
social. Da Lacan deduz que o sujeito sempre coletivo. Afirma: o coletivo no nada seno o sujeito do individual (ibidem, p.213). Alm disso,
Lacan ultrapassa dialeticamente a concepo freudiana do sujeito dividido
entre a conscincia e inconsciente o inconsciente como outra cena (recalcado da histria individual) , e introduz a noo de sujeito como corte,
como efeito de enunciao, interdito nos enunciados; trata-se do sujeito
que aparece como um significante no Outro (campo do sentido simblico): lapso, esquecimento, sintoma, ou achado de sentido novo; tambm
novo saber-fazer com o sintoma. Essa noo de sujeito expressa a noo de
inconsciente como processo de produo de sentido indito para o indivduo. A tese do sujeito como um significante indito que aparece no Outro,
e as ideias do sujeito como transindividual e sempre social so elementos
suficientes para nos permitirem levantar a hiptese de que esse sentido
indito pode ser produzido tanto individualmente quanto coletivamente.
Da mesma forma que se pode admitir uma modalidade de associao livre
realizada conjuntamente no grupo psicoteraputico. preciso insistir no
esclarecimento de que no se trata de coletivizao do inconsciente. Esse
significante que representa o sujeito ao aparecer no Outro, pontual e
evanescente, pois ele s sujeito por um significante, e para um outro significante (Lacan, 1982, p.195).
Digamos que a produo pode ser coletiva, a produo desse significante um (S1), significante mestre ou enxame de sentido, do qual Lacan
afirma que podemos por quantos quisermos: S1(S1(S1(S1S2))) (ibidem, p.196), S1 que se relaciona com S2 (o conjunto de significantes inconscientes para um sujeito). Mas nesse ponto a apropriao s pode ser
particular. Uma nodulao pode incluir a hesitao dos outros; o que pode
fazer, em contrapartida, que ela tenha valor de transferncia que seja considerada uma manifestao subjetiva de um dos participantes e respeitada
como tal pelos demais (Golder, 2000).
Ou seja, essas ideias permitem que avancemos para a compreenso de
um inconsciente como processo de produo dinmica de sentido novo,
veiculado pelos significantes enunciados no grupo em cadeias produzidas

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coletivamente e sob transferncia; cadeias especialmente articuladas ao


modo do enxame (Lacan, 1982). Ou seja, o grupo, ligado sob as diferentes modalidades da transferncia com destaque para a transferncia de
trabalho pode construir vrias cadeias de sentido que sejam passveis de
apropriao por cada um dos seus diferentes componentes, e possivelmente
mesmo de forma conjunta em algumas situaes. Essa produo de sentido pode ser individual ou transindividual. importante esclarecer que se
posso falar em apropriao por compreender que se trata de um trabalho em direo transferncia de trabalho que considera as diferentes dimenses da transferncia assinaladas acima, inclusive das chamadas transferncias cruzadas; e alm do mais, como em qualquer psicoterapia em que
a psicanlise de Freud e Lacan seja aplicada, estamos em um contexto em
que produo e apropriao constituem radicalmente o mesmo ato. Uma
srie de ocorrncias nos processos de trabalho dos grupos psicoteraputicos que temos acompanhado, conduzidos nesses parmetros tericos, vai
mostrando a pertinncia dessas hipteses que, ao mesmo tempo, ampliam a
riqueza dos efeitos produzidos pelo grupo e so passveis de assimilao por
cada um de seus componentes.
Apenas esses argumentos j parecem suficientes para dar plausibilidade
hiptese do grupo psicoteraputico como dispositivo de subjetivao em
termos inteiramente novos.6
nessa direo de trabalho que talvez possamos tirar novas consequncias da outra ideia: a do grupo como representante-representativo das pulses. Tentemos tornar menos abstrata essa formulao. Os representantes-representativos da representao (Vorstellungsreprsentanz) so justamente
as primeiras categorias significantes, inscries com sentido, que permitem
s pulses serem palatveis ao sujeito. Atravs dos representantes-representativos, o real angustioso e traumtico pode ser inscrito em elementos
significantes de estatuto simblico, isto , elementos capazes de por em
circulao significante a dimenso pulsional que se apresenta na repetio.
Para Lacan a repetio o retorno daquilo que permanece autoidntico.
Isto , o real o que sempre retorna ao mesmo lugar. O pensamento no
6 A hiptese de trabalho neste ponto considera que no campo das prticas da Ateno ao Sofrimento Psquico, chamado campo da Sade Mental, cura e subjetivao devem ser consideradas absolutamente homlogas.

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pode encontr-lo, pois ele est excludo da cadeia significante, embora seja
o eixo em torno do qual ela gira. O desdobramento automtico da cadeia
significante no inconsciente corresponde ao autmaton que envolve o retorno dos significantes pelos quais nos vemos insistentemente comandados
pelo princpio do prazer; logo, repetio insistncia dos signos. A tiqu
envolve o encontro com o real, com o que est para alm do autmaton, para
alm do princpio do prazer. O real aqui corresponde ao nvel daquilo que
interrompe o funcionamento tranquilo do autmaton, ou seja, a seriao
automtica sujeita lei regular dos significantes no inconsciente. Os pensamentos do sujeito no conseguem mais do que gravitar em torno desse
real, s a interpretao analtica pode permitir atingir a causa, levando o
analisante ao encontro com o real: tiqu (Fink, 1997; Lacan, 1979). Ora, no
grupo essa interpretao no depende exclusivamente do psicoterapeuta.
Transpondo essas ideias para trabalho do grupo psicoteraputico, seria
possvel afirmar que certas dimenses da experincia angustiosa que no
encontram correspondentes entre o conjunto dos significantes recalcados da
histria individual podem ganhar novas inscries de sentido, tecidas atravs dos significantes produzidos pelos componentes do grupo, incluindo o
psicoterapeuta, em momentos singulares que podem corresponder a esse
encontro com o real, tique. Vinculados transferencialmente e numa posio
de implicao subjetiva em relao a seu prprio sofrimento, os indivduos
vo se beneficiando no apenas das emergncias do sentido recalcado que
aflora diretamente em seu discurso ou que podem ser evocados pelas experincias compartilhadas, mas tambm do sentido produzido individual e
coletivamente pela enunciao significante radicalmente nova. Nesse caso
ter havido ciframento do real angustioso. Se aceitarmos a hiptese de que
o grupo pode ser um dispositivo de produo dinmica de sentido significante inteiramente novo, por que ele no poderia funcionar tambm como
dispositivo de produo de representantes-representativos da pulso?
Em minha proposio, o campo grupal tambm pode funcionar como
tela de projees; entretanto penso que deve ser mantida a condio de
que essas projees sejam imaginrias, isto , no sentido das protofantasias
freudianas consideradas como possuindo funo de significantizao (Lacan, 1999); e no no sentido da identificao projetiva de Bion (1975).
Com essas observaes vamos sedimentando o caminho que permitir
vislumbrar o grupo psicoteraputico como dispositivo complexo de produ-

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o e apropriao individual e coletiva, nas situaes em que os indivduos


demandam Ateno aos diferentes impasses psquicos.7

Relaes possveis entre grupo psicoteraputico e a teoria


do Cartel lacaniano
Devemos acrescentar ainda as contribuies ao grupo psicoteraputico
derivadas do dispositivo lacaniano denominado Cartel, constitudo como
um grupo de trabalho com a funo de transmisso da psicanlise.
Em 1980, Lacan apresenta um contorno mais definido sobre as indicaes
deste grupo de trabalho: o cartel deve ter um produto de cada um e no do coletivo; um dos integrantes mais-um, escolhido pelos participantes e que deve
ser substitudo a cada dois anos para evitar o efeito de cola o mais-um tem
a funo de suscitar elaboraes e provocaes, alm de manter os integrantes
voltados para a realizao da tarefa , por fim, nesse grupo de trabalho espera-se a renovao de referncias e no se deve esperar nada dele, alem de resultados e crises de trabalho. (Pratta, 2010).

A de fundamental importncia a funo desse operador, nomeado


mais-um, que, embora no seja apenas um a mais, tambm um dos
participantes do coletivo de trabalho. A funo do mais um serve como
inspiradora da nova posio e funcionamento do terapeuta de grupo baseado na psicanlise de Lacan. No caso das demandas de Ateno no contexto da Sade Coletiva, ele no escolhido como no caso do cartel, porm
sua oferta inicial de possibilidades transferenciais nomeadas pelos signi-

7 No poderei entrar em maiores detalhes sobre a amplitude das possibilidades do grupo psicoteraputico, questo to relevante para a Ateno ao Sofrimento Psquico no campo da
Sade Coletiva, por isso importante esclarecer que neste ensaio a reflexo centrada no
grupo que composto por indivduos cuja hiptese de constituio psquica compreende
a modalidade do recalcamento (Verdrngung). Infelizmente tambm no terei espao para
analisar as dificuldades adicionais de realizar os grupos psicoteraputicos, numa sociedade
que promete deixar toda a potncia e impotncia ao indivduo (como figura sociolgica e
psicolgica); sociedade que, talvez por isso mesmo, se v assolada pela cultura de massas,
em que os grupos carismticos assumem funo cada vez mais monopolizadora; quando no
nos encontramos, de sada, na situao em que a ideologia remete, sem escalas, o indivduo
aos mgicos e poderosos produtos da indstria quimicofarmacutica.

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ficantes grupo psicoteraputico deve ser considerada um primeiro operador fundamental da constituio do grupo como unidade de trabalho. So
esses significantes inscrevendo sua presena no espao geogrfico, imaginrio e simblico da instituio que podem situar inicialmente o psicoterapeuta na posio de mais-um, como aquele a quem se dirige inicialmente
a suposio de saber transferencial. O modo como o psicoterapeuta maneja esta transferncia inicial (adiante apresentarei mais elementos tomando
como base as passagens de discurso) e os outros fenmenos resultantes da
situao de crise e do encontro com o prprio grupo como situao desconhecida portanto, amplificadora dos efeitos angustiosos da prpria situao de crise se encarregam de fornecer os outros componentes que do a
base para a constituio do grupo como unidade de trabalho.
Essas formulaes introdutrias devem necessariamente ser trabalhadas
com profundidade, considerando situaes clnicas grupais. S assim poderemos escapar ao risco do esquematismo que pode implicar em que elas
sejam tanto acolhidas, quanto rejeitadas, de modo precipitado.

O grupo psicoteraputico e os discursos de


Lacan como laos sociais e Modos de Produo
de subjetividadessade
A fim de ampliar a compreenso das funes e do lugar do psicoterapeuta de grupo, partiremos de uma anlise mais ampla das possibilidades
dos laos inter-humanos sociais, especificamente a teoria psicanaltica dos
discursos (Lacan, 1992). Interessam as consequncias que podem ser tiradas da utilizao desses laos discursivos, particularmente do Discurso do
Analista (DA) e do Discurso da Histeria (DH), como modos de visualizar
e realizar formas de produo especficas de sentido. As consequncias dos
movimentos que podem ser percorridos pelos grupos psicoteraputicos no
trnsito entre os diferentes laos discursivos tambm so fundamentais
nossa conceituao do grupo psicoteraputico. Esses movimentos podem
expressar as diferentes modalidades de produo do grupo, as diferentes
formas da transferncia, e os modos da pulso e do sentido em jogo nos
impasses subjetivos e no sofrimento psquico, nos diferentes momentos da
sua manifestao. O trnsito dos processos do grupo considerado luz de

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seus deslocamentos pelos discursos elaborados por Lacan permitir ainda


avaliar os resultados teraputicos e a implicao tica desses efeitos, ou seja,
pode permitir analisar quando e qual pode ser o fim mais adequado e desejvel do grupo teraputico (fim nos dois sentidos).
Neste ensaio explicitarei, desses discursos, apenas os aspectos relacionados reflexo imediata. Para Lacan os discursos como laos sociais so
discursos sem palavras, Modos de Produo, dispositivos de aparelhamento do gozo nos laos sociais (Quinet, 2006).
Discurso um dispositivo de quatro lugares (quadrpode) que podem
ser preenchidos por elementos, que se revezam em cada lugar, determinando, conforme a ocupao de tais lugares, as vrias modalidades de laos sociais de produo.
Agente
verdade

outro
//

produo

Figura 8 Composio do quadrpode que estrutura os Modos de Produo discursiva proposta por Jacques Lacan: quatro lugares e algumas relaes entre eles, representadas pelas
setas, as barras horizontais e as paralelas.

Esses quatro lugares so especificados na estrutura discursiva como:


agente ou semblante, outro ou trabalho ou gozo, produo ou mais-gozar
e verdade (Porge, 2006). Sua nomeao j especifica algo de suas funes
operativas, variveis segundo o contexto considerado.
O lugar da verdade especifica o fim pretendido de um lao social. preciso dizer, ainda, que a verdade definida como no toda, pois nenhuma
ao de produo capaz de atingir cabalmente seus fins, por melhores ou
piores que sejam (indicado pelas barras paralelas). As barras horizontais
indicam recalcamento ou velamento. Os outros lugares se esclarecero
medida que avanarmos.
Esses lugares podem ser ocupados pelo sujeito ($), o objeto (a) e os significantes (S1 e S2), matemas da lgebra lacaniana, cujo sentido pode variar
segundo o contexto terico e da prxis em que so empregados. Neste estudo utilizaremos quatro discursos: do mestre, da universidade, da histeria e
da psicanlise, resultantes dos diferentes modos como os elementos da l-

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gebra ocupam os lugares no quadrpode. Quanto aos matemas suficiente


considerar que a conotao de $ repete a hiptese freudiana do sujeito do
inconsciente entendamos o $ como emergncia de sentido inconsciente
ou como sujeito dividido, ou tambm como um significante representando
o sujeito; o a conota o semblante dos objetos do desejo, ou o objeto-causa
do desejo, ou a dimenso pulsional da existncia, ou ainda o gozo como
mais-gozar, isto , o gozo angustioso que se goza na dissipao; S1 conota o significante mestre por sua propriedade de introduzir cortes radicais
de sentido pela repetio significante, significante mestre como enxame de
sentido, tambm chamado significante da interpretao, ou tambm como
primeiro significante introduzido por um sujeito particular na cadeia de
significantes, outras vezes o S1 figura diferentes perfis do agente, inclusive
o tirano; S2 conota o saber em geral, ou o conjunto dos significantes, ou o
prprio campo do simblico, ou as cadeias do saber inconsciente para um
indivduo.
Do S1, como significante mestre, convm destacar para nossos fins
quanto s hipteses de trabalho no grupo psicoteraputico, ainda, o recorte correspondente ao encontro bifurcante de S1 e S2, do seguinte modo,
considerando, por exemplo, um indivduo em anlise: emerge um saber inconsciente chiste, sonho, lapso etc. (S1), mais outro (S1), mais outro (S1)
e assim por diante, at que esses significantes novos podem se potencializar por retroao e conseguem mudar o estatuto de S2, ou seja, mudar uma
parte decisiva do conjunto de sentido inconsciente para um sujeito. Esse
o caso em que o S1 pode ser nomeado significante da interpretao. Tal
mudana pode determinar, por exemplo, transformaes na posio subjetiva em relao ao sentido do sintoma e mesmo no seu estilo sintomtico.
Essa operao do significante-mestre definida por Lacan como enxame,
capaz de fazer divergir o sentido de S2, Lacan (1982, p.196) assim a define:
S1(S1(S1(S1S2))) S1, esse um, o enxame, significante-mestre, o que
garante a unidade, a unidade de copulao do sujeito com o saber.
O significante mestre esse encontro do saber inconsciente novo com
o saber inconsciente estabelecido, capaz de produzir seu clinmen, seu inclinar-se em outra direo, o divergir de sentido, recolocando o sintoma
ou outras formas do sofrimento psquico em novo estatuto para o sujeito.
Essas longas definies so essenciais para se compreender a hiptese da
realizao do grupo psicoteraputico, a partir da teoria de Lacan.

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O grupo psicoteraputico e as passagens de Discurso


Vejamos agora algumas caractersticas dos laos discursivos e das passagens de um ao outro, j aplicadas psicoterapia e aos grupos. Mas antes
necessria mais uma observao fundamental: uma vez que impossvel
tratar um grupo como um indivduo, nem mesmo na melhor das hipteses
em que ele se estruture a partir de uma modalidade de trabalho homloga ao
grupo em transferncia de trabalho, cabe ao terapeuta de grupo definido
a partir da psicanlise de Lacan, e que faz uso da teoria dos discursos, fazer a
cada momento uma espcie de clculo de escuta, em que procura analisar as
posies e os movimentos do coletivo maior e dos microcoletivos, ou mesmo
dos indivduos, que o compem. S assim poder decidir a ao mais pertinente, e se deve dirigir-se aos acontecimentos transindividuais, interindividuais, ou mesmo individuais. Ao aplicar aqui a noo de deslocamentos
discursivos e mesmo de revoluo de discurso ao grupo psicoteraputico,
no estamos fazendo mais do que partir da base de trabalho dada pela teorizao lacaniana. , portanto, apenas para simplificar a exposio das ideias
neste ponto que s vezes exemplificarei as possibilidades complexas desses
movimentos no grupo como se fosse a situao da psicanlise em intenso,
isto , a situao comum de um analista e um nico analisante. Dito de outro
modo, a aplicao dos discursos de Lacan ao trabalho com o grupo psicoteraputico exige o desdobramento, para a situao grupal, desse raciocnio
feito a partir da situao comum da psicanlise com um nico indivduo.
Partamos do Discurso do Mestre (DM), no qual recortamos inicialmente, do lugar do agente, um sentido do significante mestre (S1), um
pouco diferente daquele que lhe atribudo mais comumente na teoria dos
discursos.
S1

S2

S2

S1

//

a
//

Figura 9 Escritura dos laos sociais elaborados por Jacques Lacan: Discurso do Mestre e
Discurso da Universidade, respectivamente.

Esse mestre (S1), no sentido do senhor de escravos antigo, se dirige ao


outro como saber-fazer (S2) para que ele produza os objetos que suposta-

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mente resolvam a questo do mestre-sujeito. Nesse recorte podem encarnar


S2 tanto o escravo antigo, quanto o sujeito do sofrimento psquico contemporneo, paciente/usurio, na injuno em que atualmente posto, na tpica relao mdico-paciente (Clavreul, 1983), ou na relao com as demais
especialidades componentes das equipes interprofissionais.
No caso do paciente, o agente mdico-psiquiatra se dirige a ele para que
produza informaes que permitam mobilizar um saber de mestre capaz
de administrar um suprimento medicamentoso, com a finalidade de mitigar o sofrimento. O psiquiatra procura agir diretamente sobre o gozo do
sintoma, fazendo curto-circuito da linguagem, portanto do simblico, para
tamponar o sofrimento que faz com que o indivduo aparea dilacerado em
sua diviso subjetiva, no percebida como tal. Eliminando os efeitos de real
angustioso, pode-se pretensamente recuperar a funcionalidade do sintoma
e reconduzir o indivduo sintonia com a realidade social. Est em ao a
pretenso de que um saber de mestre seja suficiente para reconduzir razo
e conscincia, concebidas como efeitos de um sistema neurolgico saudvel. necessrio sublinhar que, na conjuntura assinalada a, encontramos
a soma dos efeitos potencializados do Discurso da Cincia e da situao do
sujeito que, embora dilacerado pela descompensao do sintoma, comparece absolutamente atravessado pelo Discurso do Mestre. Isto , faz-se representar por um significante tautolgico (bipolar, TOC, depresso,
esquizofrenia), originado comumente nos enunciados mdicos socialmente
disseminados. isso que justifica que inscrevamos esses acoplamentos no
Discurso do Mestre (DM), pois a violncia no necessariamente inerente
a esse lao social. Lacan (2009, p.25) observa que se o DM constitui o
lastro, a estrutura, o ponto forte em torno do qual se ordenam diversas civilizaes, porque seu motor, afinal, de uma ordem muito diferente da
violncia.
Antes de prosseguirmos convm assinalar que a complexidade do processo de produo de sade no campo da Ateno ao Sofrimento Psquico s pode ser profundamente analisada atravs dos laos sociais discursivos, compreendidos como Modos de Produo, se for notado que h a uma
circularidade constante entre os diferentes modos discursivos propostos
por Lacan. As passagens de um discurso a outro se destacam, to logo se
d incio ao trabalho com os sujeitos do sofrimento. No caso das instituies de Sade Mental, onde predomina a relao mdico-paciente tpica

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da psiquiatria atual e a relao disciplinar dos outros da equipe interprofissional, h uma oscilao entre o lao social Discurso do Mestre (DM)
e o Discurso da Universidade (DU). Tal oscilao pode ser definida como
andar alguns passos para trs, em relao situao subjetiva inicial do
indivduo que recorre ajuda psquica. A presena predominante do DM
e do DU na organizao atual das prticas em Sade Mental chega a velar o
fato de que os indivduos sempre comparecem expressando alguma forma
de diviso. Quando opera o DU, o saber enciclopdico (S2) coloca o sujeito do sofrimento no lugar de objeto de estudo e de interveno (paciente).
Considerando essa oscilao nas prticas de Sade Mental, partiremos da
estrutura de produo correspondente ao DU (Figura 9) para demonstrar,
um pouco esquematicamente, o incio e alguns movimentos subsequentes
vlidos tambm para o trabalho do grupo psicoteraputico.
Imaginemos a situao mais comum do indivduo que recorre ajuda
psquica nas instituies pblicas organizadas para esse fim. Dilacerado
por sua angstia e sofrimento, o sujeito (com maior ou menor implicao
na sua situao de diviso) chega instrudo por sua percepo do campo
das ofertas da Ateno presentes no Territrio e por sua percepo do prprio sofrimento.
Nessa posio de angstia est predisposto a instituir aquele a quem se
dirige como o detentor de um saber de mestria sobre o que lhe acontece
e sobre como trat-lo. O futuro do tratamento depender crucialmente
do lugar ocupado pelo outro a quem se dirige o sujeito, na estrutura antes
designada como quadrpode (Figura 8). Se o terapeuta, no lugar do outro,
encarna de forma esttica a funo de quem tem o Phrmakon como objeto
infalvel para curar, ou encarna um saber de mestria sobre o sujeito, imediatamente se instala na posio de agente no DU (Figura 9). Essa movimentao do terapeuta para a posio de agente de saber (S2 em ao) opera o tamponamento da inicial diviso subjetiva a muito custo aberta, e que fez que
o indivduo procurasse ajuda. Admitamos que o indivduo sempre venha
instituio por alguma forma de diviso subjetiva. Com esse passo do terapeuta ao lugar do agente no DU, o $ se inscreve como objeto, no lugar do
outro (a, como objeto depositrio do psicofrmaco, objeto de estudo diagnstico, de cuidado, da assistncia, em suma, objeto da cincia). Quanto
mais dilacerado o sujeito em sua queixa inicial, mais disposto parece aceitao de sua instalao como objeto no Discurso da Cincia, a representada

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pelo DU. H uma variao nada desprezvel dessa situao que consiste em
inserir os indivduos com sofrimento e impasses psquicos em grupos cujo
Modo de Produo pode ser expresso pelo DU, isto , acaba-se caindo em
situaes como as dos grupos de apoio, aconselhamento, conscientizao
ou nos diferentes arranjos carismticos.
A situao atual da medicalizao do sofrimento psquico contribui
altamente para que ela surja no horizonte das possibilidades dos indivduos, como a possibilidade por excelncia de Ateno para essa forma de
sofrimento. S aps o fracasso da operao de sutura, qumica ou outra, o
indivduo pode reeditar seu pedido; ele tem reforada sua queixa pelo redobramento angustioso, efeito desse lao de produo que o coloca na posio
de objeto. Notemos que um dos efeitos provveis dessa objetificao do
sujeito na posio do outro no DU o reaparecimento da dimenso subjetiva, isso conotado pelo $ no lugar da produo, como produto (Figura
9). A persistncia da angstia capaz de demandar a abertura de outras
possibilidades de resposta teraputica diferentes da anterior, dependendo
das ofertas disposio na instituio e no Territrio. nesse ponto das
trajetrias que mais comumente, na atualidade, se abre espao para a oferta
das psicoterapias e, portanto, para o grupo psicoteraputico psicanaltico.
Est claro que nesse caso h um deslocamento discursivo, e o sujeito reapresentar na posio do agente como sujeito dividido.
Mas quando a diviso subjetiva consistente, de sada, para entabular
uma transferncia com a psicanlise, o grupo psicoteraputico como definido neste estudo poder ser a oferta de eleio no contexto da Sade Coletiva.
Penso que se ele se mantiver como uma oferta persistente, para alm de seus
efeitos diretos sobre os indivduos que dele participam, o grupo psicoteraputico pode gerar efeitos transferenciais sobre os modos de manifestao
da demanda por ajuda psquica no Territrio.
As caractersticas da transferncia inicial para com as psicoterapias e
para com o prprio grupo psicoteraputico obrigam a incluso de um tpico
de anlise adicional neste ponto da reflexo.

A psicoterapia de grupo e o estado da transferncia inicial


Deve-se ter em conta a dificuldade e o trabalho exigido do psicoterapeuta e do trabalho do prprio grupo, a grande revoluo de discurso em que

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consistem as passagens do Discurso do Mestre e do Discurso da Universidade para o Discurso da Histeria. Pois preciso no menosprezar a inrcia
atual do estado da transferncia inicial para as psicoterapias, traduzido pela
predisposio e mesmo pelo fascnio por parte do sujeito do sofrimento em
se colocar no lugar de objeto de cuidado. Os fatores desse fascnio vo do
acentuado individualismo presente na estrutura social, at os efeitos produzidos pelo Discurso da Cincia e pela ao conjugada da prpria psiquiatria-DSM, que prometem resultados instantneos, a partir da ao imediata de
uma gama de objetos-suprimento diversos, naturalmente com destaque
para os psicofrmacos quando se trata das circunstncias do sofrimento e
demais impasses psquicos. Os fatores que produzem essa inrcia inicial da
transferncia parecem ainda mais determinantes quando se trata da oferta
do grupo psicoteraputico, e manifestam seu efeito j na dificuldade da opo por essa forma de psicoterapia. O interessante que essa dificuldade se
manifeste atravs do libi da preservao da privacidade pessoal, justamente na forma da sociedade dita do espetculo (esto a os grupos carismticos
que no nos deixam mentir) argumento que, mesmo assim, parece imbatvel
e ao qual cedem sem maior questionamento os prprios psicoterapeutas. A
dificuldade algumas vezes tambm aparece com ares de dogma: as pessoas
no querem o grupo ou o grupo no funciona; portanto, recolocar, nesse
contexto, o grupo psicoteraputico, como dispositivo vlido e eficiente para
as demandas no campo da Sade Coletiva, inclui tambm enfrentar esses
preconceitos contra ele, j disseminados tanto entre sujeitos do sofrimento
quanto nos profissionais da sade. As experincias efetivas com o grupo
psicoteraputico, entretanto, desmentem por completo essa percepo de
invaso de privacidade, levando muito mais a pensar num sentimento de
pertinncia e de familiaridade, quando se constata a possibilidade de se
identificar com a situao de sofrimento de outros participantes do grupo.
Quanto ao preconceito contra a efetividade do grupo psicoteraputico, no
parece haver melhor meio de combat-lo do que intensificar o estudo e a
pesquisa de suas possibilidades, atravs de sua prtica efetiva.

O modo Discurso da Histeria como ponto de partida


Por outro lado, quando possvel uma oferta imediata de psicoterapia
fundada na psicanlise, o terapeuta situa-se no lugar do outro no quadrpo-

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de, disposto a encarnar a posio de Sujeito Suposto ao Saber, elucidada


por Lacan; ou seja, se ele puder suspender as respostas de reciprocidade
a priori, diante do dilaceramento inicial do sujeito, poder facultar-lhe a
ampliao dessa diviso subjetiva. Nesse caso, o sujeito ($) at ento em
afnise, isto , aparecendo mais comumente apenas por seu desaparecimento atrs da angustia somatizada ou do sentido tautolgico do sintoma, e
mesmo sob a exigncia explcita da presena de um mdico ou de um medicamento passa a persistir como agente, conferindo consistncia e alguma
estabilidade estrutura produtiva que Lacan nomeou Discurso da Histeria
ou discurso do inconsciente.
Vejamos ento como pode operar a situao inicial de um grupo psicoteraputico com indivduos que so reunidos aps terem chegado instituio em busca de psicoterapia, e que aceitaram essa modalidade de trabalho.

$
a

//

S1

S2

S2

$
//

S1

Figura 10 Escritura dos laos sociais elaborados por Jacques Lacan: Discurso da Histeria
ou do Sujeito (DH) e Discurso do Analista (DA), respectivamente.

Parte-se da situao do grupo em que as entrevistas preliminares possuem as mesmas trs funes e finalidades essenciais que na psicanlise
comum, sem se esquecer de que as entrevistas preliminares no grupo, tal
como na situao comum da psicanlise, tambm j exercem a simultnea
funo psicoteraputica.
Considerando a funo diagnstica, preciso analisar a situao estrutural de cada indivduo em relao s suas possibilidades de subjetivar; o
que significa analisar se ele conta com os recursos de simbolizao plena
( o caso da constituio subjetiva por recalcamento/Verdrngung, relacionada s neuroses), ou se pode tratar-se de um indivduo que precisa recorrer ao imaginrio como forma de soluo de seus impasses subjetivos (caso
da constituio subjetiva por foracluso/Verwerfung, relacionada s psicoses), o maior cuidado nesta ltima situao para que a prpria situao
da psicoterapia no precipite o indivduo no desencadeamento da psicose;
portanto no est em questo a atribuio, ao sujeito, de qualquer definio

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nosogrfica, e sim a anlise do modo estrutural com o qual ele pode trabalhar para o equacionamento de seus impasses. Isso dar ao psicoterapeuta
importantes elementos para o manejo de suas aes.
A funo sintomal das entrevistas preliminares visa conectar os indivduos com a possibilidade de interrogar o sentido do sintoma ou do
sofrimento que os trouxe (Quinet, 1991). O sintoma pode ser apreendido
apenas como uma resposta que perdeu a funcionalidade, a qual se pretende recuperar a partir apenas do saber buscado no psicoterapeuta. Essa
interrogao do sintoma pode ser definida como a consolidao da diviso
subjetiva, ou seja, a colocao do inconsciente em movimento. Significa
permitir ao indivduo e ao prprio grupo situar-se no lugar do agente como
sujeito dividido, o que configura o modo de funcionamento da estrutura do
Discurso da Histeria. Isso certamente j vai sendo conseguido a partir da
prpria operatividade do grupo, mesmo nesse momento das entrevistas
preliminares.
A funo transferencial a ser trabalhada nessas reunies iniciais como
grupo visa a construo do prprio grupo como dispositivo de trabalho
psquico. Conforme assinalado anteriormente, esse um dos pontos nevrlgicos para a efetividade do trabalho da psicoterapia no grupo e para a
considerao de seus movimentos possveis pelas revolues de discurso.
Aqui devem ser consideradas tambm as possibilidades das passagens individuais, interindividuais e transindividuais da transferncia (assim como
as das outras funes das entrevistas preliminares), sem nenhuma necessidade de pensar em qualquer movimento em bloco.
A consolidao do modo de trabalho configurado pela estrutura do Discurso da Histeria, pode permitir algumas passagens ao modo de funcionamento caracterizado pelo funcionamento do Discurso do Analista. Mas
para prevenir possveis esquematismos na compreenso dessas possibilidades de realizao do grupo, convm deixar claro que se trata de movimentos cujo carter parece reversvel entre os modos de funcionamento do
DH e DA, a ponto de nos parecer mais adequado falar em deslocamentos
discursivos. As experincias efetivas com grupos que temos realizado nesse
ncleo de pesquisa parecem indicar esse trnsito entre DH e DA, partindo
da base do Discurso da Histeria, como o mais caracterstico.
Temos trabalhado, portanto, a partir da hiptese de que o grupo com
suas segmentaridades, quando situado no modo de funcionamento carac-

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terizado pela estrutura DH, pode operar a passagem do sujeito ($), mesmo
ainda situado no lugar do agente, posio de trabalho. Ou seja, h deslocamentos que no caracterizam ainda uma predominncia do funcionamento
DA, mas que permitem a construo de significantes capazes de funcionarem como significantes-mestre transferenciais (S1), isto , significantes
capazes de produzir bifurcaes de sentido individuais ou transindividuais,
relacionadas aos sintomas. Trata-se de um fundamental deslocamento de
discurso produzido pelo psicoterapeuta, que realiza uma manobra na
transferncia suspendendo a mestria correspondente aos discursos do mestre e da universidade e mesmo da histeria, transferida para ele pelos indivduos. Com isso ele introduz a operatividade do mestre (S1), agora
como significante mestre, como enxame de sentido, conforme definido
anteriormente.
Mesmo ainda no DH, est facultada a possibilidade da passagem para
um Modo de Produo no grupo absolutamente singular, com efeitos semelhantes aos que Jacque Lacan definiu no Discurso do Analista (DA), no
qual o sujeito, entendido como significante que aparece no Outro, pode
aparecer no lugar da produo, operando como corte de sentido, permitindo aos indivduos a produo das respostas de deciframento e ciframento
para os diferentes impasses (Lacan, 1979).
Esse funcionamento do significante mestre (S1) no DH pode ser mais
bem compreendida atravs do funcionamento do grupo no Discurso do
Analista. A a referida manobra transferencial se consolida e o analista, no
lugar do agente, como semblante de objeto (a), dirige-se ao sujeito ($), ou
seja, hiptese de que h saber inconsciente e sujeito como significante no
Outro. Em outros termos, est implcita uma concepo do inconsciente
como produo de sentido, e no apenas como retorno do recalcado. E esse
sentido inconsciente se produz sob a forma de significantes mestres (S1),
que so capazes de mudar o estatuto do saber inconsciente (S2), em relao
ao qual se situava o $. Conforme dito antes, S1 so significantes capazes de
produzir clinmen em relao a S2, do seguinte modo: S1(S1(S1(S1S2))).
No DA, o S2 concebido como a totalidade em infinita totalizao, conjunto dos significantes inconscientes do indivduo; inclui, portanto, aquilo que
se refere tanto aos sintomas que o desconcertam, quanto o que diz respeito
ao sofrimento angustioso de que se queixa.

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Nestas consideraes vislumbramos alguns dos possveis movimentos


do psicoterapeuta grupal at se situar no lugar do agente no dispositivo Discurso do Analista.
A nossa experincia com os grupos de trabalho, entretanto, tem demonstrado que a persistncia da estrutura de trabalho especificada pelo
discurso do sujeito ou Discurso da Histeria a mais comum. Isso esperado e compreensvel. Pois manter os sujeitos na posio de diviso subjetiva
constitutiva de todos ns por sermos falantes numa situao em que tal
diviso emerge acentuada, e ao mesmo tempo tendente ao tamponamento, por causa da angstia maior em que as situaes de crise implicam, j
significa sustentar a posio que pe o sujeito em trabalho. Sustentar essa
posio de suspenso do saber de mestria , talvez, o epicentro desse tempo
(lgico) a que atribumos a construo do grupo como dispositivo de potncia autopoitica, na qual os indivduos, sob transferncias, j comeam a
produzir o sentido inconsciente capaz de deslocar sua relao inicial com o
sofrimento e com as expectativas que tinham sobre o tratamento.
Esses movimentos do sujeito e do psicoterapeuta nos indicam esquematicamente algumas possibilidades do grupo psicoteraputico na modalidade proposta. Permitem vislumbrar algumas das aes do psicoterapeuta
grupal, e das mudanas nos indivduos, at se situarem respectivamente no
lugar do agente e no lugar do trabalho, no dispositivo Discurso do Analista
(DA). conveniente sublinhar que as passagens e a ocupao dessas posies no so mero artifcio tcnico. Dependem da possibilidade do psicoterapeuta de agregar lgica e tcnica do grupo os princpios da psicanlise
freudiana acrescentados por Lacan.
O saber do psicoterapeuta na posio de agente no DA (como semblante
de objeto a) tem a consistncia dum saber que Lacan chamou de ignorncia douta, por conhecer seus limites. E seu limite maior a impossibilidade de saber pelo sujeito aquilo capaz de dar conta do sofrimento e
do sintoma (Lacan, 1998a). Essa compreenso, de estatuto terico-tcnico
e tico, tambm o ajuda a sustentar um silncio oportunamente colocado,
que capaz de funcionar como causa da produo do grupo, nos dois sentidos antes especificados.
Propor desse modo o lao social da psicoterapia de grupo significa sustentar [...] novas instituies, lugares de trabalho onde o Discurso do
Analista possa ser operante, centradas em torno de um vazio real de saber-poder (Laurent et al., 1998, p.246).

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Outros conceitos operativos necessrios ao grupo


na teoria de Lacan
Para fazer operar o grupo psicoteraputico tendo como horizonte o
Modo de Produo Discurso do Analista so precisos outros acrscimos
conceituais sobre os avanos introduzidos por Lacan no campo freudiano,
sobretudo na interpretao, no sujeito do inconsciente e na transferncia.
O conceito de interpretao e sua prtica sofrem, a partir de Lacan, transformaes importantes que tm consequncias diretas fundamentais para a
nossa compreenso das aes do psicoterapeuta em geral e do trabalho do
grupo tal como procuramos conceitu-lo neste ensaio. Diremos sinteticamente, de imediato, que ele no se atm mais s clssicas interpretaes laudatrias, ainda comuns em algumas vertentes da psicanlise. Pela prpria
posio de intercessor nos processos de produo de sentido empreendidos
pelos sujeitos do sofrimento, e pela concepo que ele tem de que essa produo um efeito direto dos processos de enunciao, a funo principal do
terapeuta de fazer surgir a palavra e faz-la circular, procurando conseguir
no grupo o correspondente da associao livre e seus efeitos. Ele trabalha
com escanses, assinalamentos, com a funo ftica da comunicao; todas
essas aes visam relanar o sentido da enunciao sempre que esse emerge
por ocasio da produo dos enunciados (Dor, 1989). Sua meta levar os
sujeitos significao, isto , produo de sentidos vindos do recalcado
das histrias subjetivas particulares; e significantizao, ou seja, produo de sentidos para alm do recalcamento das histrias particulares. O ltimo aspecto, certamente de ocorrncia mais rara, diz respeito possibilidade de se agregar sentidos novos para sofrimentos propriamente angustiosos
cada vez mais presentes numa srie de queixas. Sua fundamentao terica
e a anlise de suas possibilidades tcnicas esto na perspectiva da chamada
segunda clnica lacaniana, ou clnica do real, cuja hiptese fundamental
especificada por Lacan (2007) nos termos o inconsciente real.
A psicoterapia de grupo realizada nessa oscilao pelos modos de trabalho especificados nos dispositivos DH e Discurso do Analista, tendo no horizonte este ltimo, tambm consiste num processo de produo de sentido
que, do ponto de vista da transferncia, visa encetar nos participantes uma
transferncia de trabalho, atravs da performance do psicoterapeuta situado
no lugar do agente (em cima, esquerda), como objeto-causa (objeto a), no
DA; ou suspendendo a posio de mestria quando ainda no lugar do traba-

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lho (em cima direita) no DH. A meta do psicoterapeuta de grupo, quanto


a esse aspecto, instituir os sujeitos no discurso da associao livre, numa
posio de trabalho, a fim de fazer que, sob transferncia, advenham os sentidos recalcados, e o prprio sujeito como significante no Outro a que j
nos referimos. O ato analtico assim liberado do paradigma hermenutico e pode ser qualquer ato que instaure (institua) o sujeito na palavra
(Laurent et al., 1998, p.245).
A psicoterapia de grupo realizada a partir dos discursos de Lacan, atravs dos necessrios deslocamentos e das revolues de discurso que antecedem o modo de funcionamento especificado pelo Discurso do Analista,
supe ainda a considerao das outras transformaes na teoria e na tcnica,
do dispositivo analtico estritamente freudiano, realizadas por Lacan. Convm especificar um pouco mais algumas nuances presentes nos conceitos
de inconsciente, de sujeito do inconsciente e na teoria da transferncia.
O conceito de sujeito do inconsciente, e o prprio conceito de inconsciente, freudianos tambm so ampliados pela teorizao de Lacan (1998).
De acordo com ele, o sujeito ($) est representado no discurso, ou seja, o
que um significante (S1) representa para outro significante (S2), mediante
a extrao de uma parte de gozo, condensado no objeto (a), pulso que funciona tambm como causa do desejo, entre outras possibilidades. Vemos
que h aqui uma concepo de sujeito como sentido, resultante da circunstncia estrutural (necessria) de que o homem, para se constituir, precise
entrar no simblico. Ou seja, um efeito de sua constituio que ele habita
simultaneamente o plano da existncia e o plano do sentido (ex-sistncia).
Portanto, destaca-se o sujeito como sentido, como efeitos-sujeito. Nessa
perspectiva o sujeito tanto o indivduo com um inconsciente, sujeito dividido por sua necessria entrada na linguagem como campo do simblico, acepo em que o termo inconsciente designa o recalcado da histria
individual. O sujeito pode ser a figurao dos prprios efeitos de sentido
advindos do processo de enunciao, pelo encontro dos significantes; nesse
sentido, o sujeito coincide com o S1 como enxame. Uma vez que o sujeito
advm pela linguagem , portanto, no prprio ato da articulao significante, isto , na enunciao, que ele advm (Dor, 1989, p.118).
O sujeito , ento, tanto o homem em sua divisa (s vezes dito eu do
enunciado e Eu da enunciao ou sujeito) quanto os efeitos-sujeito, evanescentes, dessa diviso. Esses efeitos-sujeito podem produzir deciframen-

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to na dissoluo sintomtica, e podem permitir a inscrio pulsional nas


situaes angustiosas, ainda no associadas s representaes inconscientes
j recalcadas (a referida dimenso real do inconsciente). O conjunto dessas
possibilidades aponta para a mudana da posio do sujeito no sintoma;
na fantasia fundamental, ou seja, para o modo como est constituda sua
realidade psquica entendida de modo mais estrutural; e tambm para as
relaes sociais e intersubjetivas. A definio do sujeito est inteiramente
imbricada com a de inconsciente e com a de significante. H uma lei, constituinte do prprio sujeito, que a repetio, e essa estrutura isomorfa
cadeia significante (Dumzil, 2005, p.49).
Quanto s transformaes realizadas no conceito de transferncia vale a
pena destacar ainda, para sua aplicao ao trabalho com o grupo psicoteraputico, a considerao de que o psicoterapeuta lacaniano ocupa a posio
de Sujeito-Suposto-Saber, ou seja, os sujeitos iniciam o trabalho psicoteraputico pela suposio de saber, e mais, de que esse saber est de posse do
psicoterapeuta. A performance conceituada como semblante de objeto
um dos modos de neutralizar esse saber de mestria (de estatuto consciente),
para fazer surgir o saber inconsciente do sujeito em sua relao com o Outro entendido como o prprio campo do simblico. Desse modo, o psicoterapeuta de grupo, como o definido a partir da teoria de Lacan, situa-se
no confronto da confuso entre a hiptese de que h quem sabe e a hiptese inicial, do prprio sujeito, de que h saber. Para Lacan (1979), a
transferncia antes transferncia de saber, s logicamente depois vem o
amor. Por isso a estratgia do trabalho no grupo psicoteraputico consiste
em fazer o sujeito concluir, por exerccio da prpria produo de saber inconsciente, sob transferncia, que o saber em questo de consistncia inconsciente, e atributo e encargo seu. possvel vislumbrar, tambm sob o
prisma da transferncia, essa importante oscilao discursiva, j assinalada
entre os Modos de Produo Discurso da Histeria e Discurso do Analista.
A seguir ainda sero apresentados maiores detalhamentos sobre esse ponto
to central para a realizao do grupo psicoteraputico nesta abordagem.

Grupalidade e grupalizao
Costa (1989) critica a hiptese de uma possvel grupalidade inerente
ao grupo presente nos autores grupalistas. Um de seus argumentos que

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no h nos grupos caractersticas genricas determinadas por processos inconscientes de grupo; a prova seria que a visibilidade do inconsciente s se
sustentaria em eventos individuais. Por um lado, fica claro que sua concepo de inconsciente apenas a de outra cena, recalcado da histria
individual. Por outro lado, no d suficiente destaque observao de que
o trabalho nos grupos psicoteraputicos pode constituir um processo, em
que os enunciados vo dando lugar aos efeitos de enunciao vindos dos
enunciados, que podem retornar no apenas sobre quem os produziu diretamente; alis, como o trabalho teraputico dito individual, em que os
efeitos, produzidos por terapeuta e sujeito do sofrimento, se do preferencialmente o ltimo. Sem dvida encontramos na literatura especfica vrias
modalidades de considerao da construo dessa grupalidade (Bion,
1975; Kas, 1997; Anzieu, 1993), entre outros.
Quanto a ns, afirmamos a existncia de uma grupalidade dos grupos, porm sublinhando que, no caso do grupo psicoteraputico, ela s
pode ser funo do prprio trabalho de grupalizao; ou seja, a constituio do grupo como um conjunto articulado em transferncia a parte
do prprio trabalho, pelo qual toda a psicoterapia de grupo precisa iniciar.
O funcionamento desse conjunto articulado, incluindo o psicoterapeuta,
ser o meio fundamental de sua eficcia teraputica. Os indivduos, tanto
isoladamente quanto em grupo, formulam suas suposies de saber e, no
mesmo movimento, designam o Outro em quem esse saber suposto. Com
isso so disparados todos os fenmenos da transferncia conhecidos pela
psicanlise, ao mesmo tempo que se criam as circunstncias para a emergncia de uma dimenso do saber inconsciente, como algo cuja produo
pode ser tambm coletivizada. Essa modalidade do processo de trabalho
grupal no ocorre por desenvolvimento espontneo, ao contrrio, supe o
psicoterapeuta como um operador decisivo. No limite de seus deslocamentos possveis ele visa situar-se como agente ( esquerda, em cima) no Modo
de Produo designado pelo Discurso do Analista.
Situado nessa posio, o psicoterapeuta possui uma operatividade singular, que pode ser designada como semblante de objeto-causa (situao
em que designado como objeto a), isto , como aquele que no opera atravs de suprimentos de sentido ou quaisquer outros. a posio consolidada
da performance de suspenso do saber de mestria, a que nos referimos anteriormente. Falando de modo ainda mais preciso, a suspenso da mestria

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atribuda ao psicoterapeuta, quando ainda situado no lugar do trabalho, no


Discurso da Histeria, que permite a emergncia do inconsciente sob transferncia (como S1, direita sob a barra); facultando aos sujeitos se situarem
no lugar do trabalho (como $, em cima e direita), caracterizando o Discurso do Analista. Como consequncia desse posicionamento, o psicoterapeuta vai assumindo a postura e a ao designada como semblante de objeto,
que visa, sobretudo, situar o sujeito (nos dois sentidos definidos antes) no
lugar do trabalho mais fundamental.
Essa suspenso da mestria a condio mnima para que a partir do
consciente, o inconsciente possa advir. Essa constituio do grupo como
conjunto de trabalho em transferncia faz que tudo o que falado possa ser considerado como tendo possivelmente tambm outro sentido, tal
como na situao dita individual; dito de outro modo, os participantes passam dos enunciados enunciao atravs da qual pode emergir o sentido
inconsciente. Esse saber produzido sob transferncia pode abranger tanto o
recalcado das histrias particulares nesse caso o saber necessariamente
plural quanto abranger um saber inteiramente novo produzido pelos encontros significantes no trabalho da associao livre individual e, sobretudo, grupal.
A compreenso deste ltimo aspecto do saber produzido no grupo exige
que se considere a definio do sujeito ($) como sempre social, um significante que aparece no Outro; e a definio do significante da transferncia como um significante capaz de introduzir um corte no sentido
produzido pelo sujeito, at ento. A minha hiptese de trabalho que essa
circunstncia corresponde definio do significante mestre (S1) como enxame de sentido, enunciado por Lacan: S1(S1(S1(S1S2))). O significante
(S2) produzido nessas ocasies opera por retroao sobre S1, o significante
que representa o sujeito para outro significante, tal como escrito no matema: S1-$(a)-S2. A coletivizao dos significantes mestres quanto sua
produo tambm um desdobramento da observao comum no campo
lacaniano, de que o sujeito do inconsciente, no sendo individual, pode ser
veiculado pelos significantes que emergem tanto no analisante quanto no
analista. Convm lembrar mais uma vez que a transposio dessa hiptese
da produo de sujeito para a situao do grupo psicoteraputico exige
a considerao do princpio das transferncias cruzadas e a tese de que o
grupo pode funcionar em transferncia de trabalho.

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importante sublinhar que, enfatizando desse modo a produo de saber, no se est negligenciando, de modo algum, todos os fenmenos da
transferncia como repetio, elucidados por Freud. Aparentemente minimizados no grupo, trabalh-los absolutamente necessrio. Esse um
dos aspectos em que estamos aprofundando a pesquisa com grupos. Nossa
experincia tem mostrado que a associao livre produzida pelo conjunto
dos participantes do grupo tende aparentemente a estabelecer-se mais rapidamente ainda do que nas psicoterapias ditas individuais.
Esses encontros significantes, que comumente dependem das escanses vindas do psicoterapeuta, e so capazes de fazer advir sua dimenso
de enunciao, parecem produzir-se com maior espontaneidade no grupo.
Estabelecidos os vnculos resultantes das transferncias cruzadas, cada um
se deixa afetar pelas questes e pelas falas dos demais, de modo que se vai
criando um campo coletivo de enunciao; de produo compartilhada
de sentido. Produo que, entretanto, no pode ser confundida com a ideia
de uma enunciao coletiva, como se fosse o prprio coletivo que enunciasse abstratamente. No h enunciao em bloco. Ao terapeuta cabe
uma funo adicional de continncia e at de amparo das associaes, pois
essas nem sempre aguardam o tempo de estabelecimento da transferncia
de trabalho, o que pode imprimir ao trabalho no grupo certo carter selvagem que preciso evitar.
Considerar, portanto, a hiptese lacaniana do inconsciente, concebido
como processo de produo de sentido atravs do encontro da dimenso
enunciativa dos significantes, permite formular a concepo de uma produo coletiva de saber inconsciente (S1), hiptese que os psicoterapeutas de
grupo no tinham antes. A propsito, fundamental relembrar aqui nossa
discusso inicial sobre as relaes possveis entre produo e apropriao.
A observao de que o saber inconsciente se produz nas brechas dos
enunciados na interseco e na intercesso dos dizeres demonstra um momento do processo grupal no qual aquele conjunto de pessoas pode engajar-se na produo de sentido, de modo a compor uma unidade de trabalho.
Quando esse tempo tambm tempo lgico ocorre, isso permite perceber
que a produo-apropriao de saber no grupo no apenas de cada um
para si, mas pode ser de um para todos, e tambm de todos para cada
um. Nossa experincia indica que isso ocorre, sobretudo, medida que
se avana em direo posio de transferncia de trabalho como tnica

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dominante, superando posies iniciais de demanda do saber (e de outros


suprimentos), dirigidas ao terapeuta ou a outros participantes colocados
imaginariamente no lugar do mestre supridor.
Essas transformaes no grupo supem alguma correlao com as mudanas em cada um de seus componentes, principalmente na atitude subjetiva em relao ao sofrimento e ao sintoma, cujo estatuto se espera que
v assumindo dimenso de enigma. Esse enigma, que at ento s existia
como um querer dizer mantido em silncio pela fora do recalque (Cabas, 2009), efeito do trabalho psicoteraputico. Liberada do recalque, a
questo silenciada pode ser formulada ao prprio sujeito, na voz do Outro,
ou seja, no retorno da enunciao sobre o sujeito. Ouvida, certamente essa
capaz de liberar da angstia. No demais lembrar mais uma vez que tais
mudanas, entretanto, no precisam nem podem dar-se simultaneamente
em todos os participantes do grupo.

O grupo psicoteraputico como um dispositivo de produo


para as prticas de Ateno no Sistema nico de Sade (SUS)
Nossa experincia indica a pertinncia da hiptese de que o grupo psicoteraputico como proposto pode representar um meio de ao sobre um
conjunto amplo de demandas por ajuda psquica, multiplicando a eficincia da oferta de psicoterapias, e mesmo sua eficcia, sem necessidade de
abrir mo do melhor da complexidade e efetividade de uma psicoterapia em
que a psicanlise do campo de Freud e Lacan seja aplicada.
Consideramos tambm que a tica de uma psicoterapia grupal derivada
da aplicao dessa psicanlise tica expressa no referenciamento do sujeito
ao desejo; ou, dito de outro modo, uma tica que pe como horizonte a construo de uma posio capaz de permitir-lhe situar-se em posio de escolha
dos significantes que o representam. Certamente o argumento tico no
de modo algum desprezvel para a proposio do grupo psicoteraputico
como, neste ensaio, se prope realiz-lo. Seu exerccio, e as reflexes sobre
ele, podem resultar em conhecimentos importantes capazes de revigorar sua
retomada pelas novas geraes de psicoterapeutas, sobretudo se tivermos
em mente os princpios da Reforma Sanitria e as diretrizes do SUS, no qual
esto inseridas as prticas da Ateno Psicossocial referenciadas terica e
eticamente no Paradigma Psicossocial (Costa-Rosa et al., 2003).

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Questes finais
Um pr(texto) importante para a elaborao da primeira exposio dos
resultados da minha reflexo sobre o trabalho do grupo psicoteraputico
realizado a partir da psicanlise de Jacque Lacan foi o livro de Jurandir
Freire Costa (1989) Psicanlise e contexto cultural: imaginrio psicanaltico, grupos e psicoterapias. Trata-se de uma importante contribuio, entre
as mais recentes, que procura explorar as possibilidades do grupo psicanaltico a partir da teoria do imaginrio de Jacques Lacan, para escapar
aos impasses das teorias dominantes que fazem algum tipo de homologia
entre o grupo e o indivduo considerados como unidade. O impasse principal surge quando se trata de pensar os acontecimentos inconscientes no
grupo. Ele aparece mais comumente traduzido pelo dilema: inconsciente
do grupo versus inconsciente no grupo. Uma leitura mais completa de
todo o livro deixa entrever que a soluo oferecida ainda permanece no
mesmo plano do problema, ou seja, o que parece criar os impasses mais
intransponveis proposta apresentada , na realidade, a circunscrio da
ao da psicoterapia de grupo ao mbito do imaginrio, portanto, sem levar
em conta a dimenso simblica e real dos acontecimentos no grupo. Costa
(1989, p.52) considera o grupo como produtivo e especifica sua produo:
Ficou comprovado que a produo de sentido, compatvel com o reequilbrio narcsico e a transformao do quadro sintomtico dispensa a doutrinao do paciente. Reequilbrio narcsico e dissoluo sintomtica,
mesmo sem doutrinao, parece pouco para a tica da psicanlise aplicada
ao grupo.
Restringe sua viso do inconsciente verso de Freud, como recalcado
da histria individual. Ora, naturalmente muito difcil pensar, nesse plano, um inconsciente que no seja sinnimo de recalcado da histria, e esta
s pode ser a de cada participante do grupo. Isso parece limitar profundamente o alcance do seu trabalho, embora no tire o mrito de sua contribuio psicoterapia de grupo. A ampliao da viso da psicoterapia para
alm do imaginrio permite ampliar a concepo do inconsciente como no
sabido/recalcado da histria, na direo de uma concepo adicional do
inconsciente como produo dinmica de sentido. Essa ampliao uma
das contribuies de Lacan teoria freudiana do inconsciente, derivada da
concepo do sujeito como isso que um significante representa para outro

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significante, isto , um sujeito como aquilo que aparece como um significante no Outro; portanto, algo muito diferente de um indivduo, embora
este seja necessariamente o seu suporte.
Ao restringir a definio do inconsciente, acaba restringindo, na mesma medida, a concepo da transferncia, da funo do psicoterapeuta e do
fim/finalidade da psicoterapia de grupo, embora acrescente a indicao de
que a concepo de transferncia pode ser ampliada, justamente na perspectiva aberta por Lacan (cita Michel Silvestre, num texto de 1987 sobre o
tema). O mais interessante do trabalho apresentado so, sem dvida seus
resultados empricos, cujo alcance ultrapassa os limites da teorizao.
Na perspectiva que procuramos apresentar, o grupo psicoteraputico
um dispositivo de produo de subjetividade singularizada. Ou seja, muito
mais que produzir dissoluo de sintomas e reequilbrio narcsico, o que
se trata de produzir engajamento desejante, passando pela implicao
subjetiva e pela destituio imaginria; permitindo o reposicionamento do
sujeito nos significantes que o representam, e do indivduo nos conflitos e
contradies em que ele atravessador-atravessado. A transformao do
quadro sintomtico s ser visada na medida em que ele puder sair do lugar
de objeto passivo dos efeitos desses impasses e puder localizar-se a como
agente nessa conflitiva.
Se no quisermos simplificar demais a considerao da produo do
grupo psicoteraputico, temos que especificar que esses efeitos so efeitos
de sujeito sobre sujeito. Sujeito em dois sentidos e efeitos tambm em dois
sentidos. Minha hiptese a de que o indivduo que afetado pelo inconsciente o mesmo que constitui o que chamo de sujeito de um significante
(Lacan, 1982, p.194). O sujeito definido como efeito da entrada do homem
no simblico, o que nos permite distinguir um indivduo com inconsciente
e com histria aqui podemos anotar os efeitos de deciframento sintomtico. E o sujeito que se apresenta como um significante no Outro o sujeito
que definiremos como clinmen, como corte, por ser efeito de repeties
significantes superpostas ao modo do significante da transferncia com
potncia de interpretao, conforme assinalado anteriormente. Aqui devemos anotar os efeitos do significante a que j nos referimos, e que so
capazes de modificar o posicionamento do sujeito em relao ao sintoma,
ao gozo e ao desejo propriamente ditos. Modificaes na sua posio em
relao fantasia fundamental, estruturante da realidade psquica.

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Essa a meta tica do trabalho a partir do campo de Freud e Lacan, mas


no podemos deixar de constatar que a oferta da psicoterapia de grupo est
atualmente condicionada a um campo severamente marcado pela pregnncia de um tipo de oferta de possibilidade transferencial: um saber da cincia
agenciador de suprimentos qumicos, ornamentado por disciplinas auxiliares; e marcado tambm por uma forma particular de manifestao da
demanda: como pedido de suprimentos, de medicalizao diante de quaisquer indcios de perda da funcionalidade do sintoma. Esse contexto tem-se
mostrado um obstculo cada vez maior, que soma do lado das resistncias
ao trabalho grupal, tanto por parte dos sujeitos do sofrimento quanto pelos
prprios terapeutas. Sem o reconhecimento desses fatores pouco provvel
que consigamos a determinao e a persistncia que so necessrias a uma
prxis e a uma pesquisa to contrrias lgica dominante nos processos de
subjetivao da hipermodernidade.
Finalmente, conceituamos o grupo em identificao horizontal, ao
invs de identificao vertical. Um grupo que no se baseia no ideal do
Um (da unificao, universal), mas que deixa existir o particular do sujeito
promovendo a heterogeneidade inassimilvel a qualquer fuso identificatria (Laurent et al., 1998, p.259). Devemos introduzir aqui uma observao necessria: no h particular do sujeito sem um universal. Em outros
termos, podemos dizer que o grupo, como dispositivo de produo, necessariamente coletivo, mas a apropriao daquilo que produzido coletivamente primeiramente individual (Barus-Michel, 2004), tal como o prprio sofrimento. A situao aqui bem mais complexa do que na produo
comum, pois, como sabemos, no trabalho psquico produo e consumo
constituem um nico ato, que supe o mesmo sujeito como protagonista.
Portanto quando falamos em produo coletiva, trata-se da produo dos
S1, o sujeito como significante no Outro, a que nos referimos acima, na
qual est presente o sancionamento simultneo, portanto, transindividual
disso de que, ento, podemos dizer que opera como produo/apropriao
coletiva.
H aqui, entretanto, um outro aspecto desse paralelo com o velho impasse do Modo Capitalista de Produo: produo coletiva do sofrimento
versus apropriao individual do tratamento/cura. A simples coincidncia
do paradoxo j suficiente para nos intrigar. Como resolv-lo seno fazendo rebater os sintomas e o sofrimento sobre os fatores coletivos supostos da

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sua produo? Ainda que esses fatores s produzam seus efeitos no encontro com as condies particulares dos sujeitos singulares.
Quem pensar sobre dimenso coletiva da produo em termos amplos,
no s do tratamento, mas sobre o prprio processo de produo sade-adoecimento-Ateno; ver que h no sofrimento e no sintoma um particular que se contrape dialeticamente a tudo que, nesse momento se afirma como universal. Dito de outro modo, certos sintomas fazem objeo
ao institudo social e familiar dominante e podem ser tomados como analisadores desse institudo. Fazer o particular dos sintomas e do sofrimento rebater-se sobre as condies mais gerais de sua produo uma possibilidade a mais de atingir a singularidade da prxis do trabalho com o dispositivo
grupal. Esse mais um modo de propor mossa definio de sade psquica
e subjetiva, em cuja produo procura inserir-se o dispositivo grupal como
um dos meios possveis da prxis de intercesso que nos cabe ante os efeitos
da Demanda Social que nos interpelam. Efeitos que se manifestam desde os
pedidos mais explcitos e articulados at aqueles que s podem se expressar
nas formas menos comuns do significante, indo da passagem ao ato ao
acting out e do grito ao silncio.

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UMA TICA PARA A ATENO PSICOSSOCIAL:


O CUIDADO EM ANLISE

O objetivo central deste ensaio discutir a possibilidade de uma tica


pertinente ao conjunto de aes atualmente realizadas sob o enfoque da
Ateno Psicossocial no campo nomeado Sade Mental Coletiva. Como
base para esse objetivo oportuno examinar criticamente algumas formulaes importantes sobre o tema da tica, j existentes no campo da Psiquiatria e da Sade Mental.
Uma primeira observao geral mostra que na base terica da formao
dos diferentes profissionais ainda rara a referncia a concepes da tica
que escapem deontologia, isto , que possam ir alem da preocupao com o
que se deve ou no fazer, de acordo com o senso humanitrio corrente ou com
os cdigos estabelecidos pelas disciplinas profissionais que atualmente trabalham nesse campo da sade. Esse certamente um dos fatores que fazem
com que, no campo da Sade, o sujeito a quem se dirige a Ateno,1 fique
1 Proponho a utilizao do termo Ateno com inicial maiscula para referir o conjunto de
aes realizadas no campo da sade mental, geralmente denominadas tratamento, cuidado,
promoo e mesmo ateno. Quanto ao sujeito a que se dirigem essas aes, opto por denomin-lo sujeito do sofrimento, procurando conservar a ambiguidade criativa do termo sujeito,
em lugar dos termos mais comuns: paciente, usurio, portador de sofrimento etc. Por outro
lado, consenso relativamente antigo entre os analistas e crticos do campo da sade a grafia
com iniciais maisculas da locuo Sade Mental quando refere justamente esses mbitos da teoria, das prticas e das polticas; a mesma locuo grafada com iniciais minsculas
refere um determinado estado do processo sade-adoecimento-Ateno de um indivduo
ou grupo populacional. Quanto locuo Sade Mental em si, sua aplicao torna-se necessria a partir do perodo da histria brasileira relativamente recente, no qual uma srie de
outras disciplinas passou a disputar, de direito e de fato, um campo que at ento era exclusivo da psiquiatria.

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comumente ausente das aes e discusses, ou apenas seja considerado em


posio lateral de objeto das aes, com o qual, ento, se deve ser mais tico
ou menos tico. Algumas vezes chega-se a propor que ele seja convidado
para uma cogesto dos processos de produo da Ateno de que ser objeto
(Merhy et al., 2002); e na melhor das hipteses, ele includo em parcerias que supem que suas aes vo apenas at o limite da ao dos agentes
sociais ou terapeutas pretensamente identificados com suas causas. No
difcil levantar a hiptese de que a ausncia do sujeito nessas discusses
sobre a tica apenas a aparncia fidedigna da sua objetificao efetivada em
maior ou menor grau, decorrente do paradigma disciplinar sujeito-objeto
e do princpio mdico doena-cura, que predominam, mesmo nas aes e
proposies interprofissionais do campo denominado Ateno Psicossocial.
Do plano geral da nossa anlise no pode escapar, entretanto, o contexto
e o momento histrico em que esto situadas as instituies e as prticas,
cuja anlise se pretende pr em foco. A partir das ltimas duas dcadas
do sculo passado, o setor sade tem sido alvo de importantes movimentos reformistas com significativa base popular. De seus efeitos imediatos
oportuno destacar a construo de um Sistema nico de Sade (SUS), lastreado em diretrizes radicais: universalidade na abrangncia populacional,
descentralizao poltico-adminsitrativa, integralidade na realizao das
aes, e horizontalidade das formas de gesto do sistema, com participao
da populao em seu planejamento, gesto e controle. nessa moldura ampla de transformaes, que se destacam as reformas do subsetor nomeado
campo da Sade Mental alvo tambm dos efeitos dessa reforma geral da
sade que continua em processamento , imprimindo, todavia, uma fisionomia prpria s transformaes operadas nas suas instituies e prticas
especficas: Reforma Psiquitrica so os termos mais amplos que tm designado esse conjunto de transformaes da Ateno ao Sofrimento Psquico em suas diversas formas. A partir da primeira dcada deste sculo XXI, a
Reforma Psiquitrica continua em pleno movimento com diferentes inflexes de direo e sentido: para os objetivos deste ensaio interessa destacar
as transformaes que parecem visar tambm a transformao do prprio
paradigma da Psiquiatria, nomeadas com os termos Ateno Psicossocial.
Esta, a partir de algumas das suas prticas e caracterizaes tericas atuais,
tem dado o tom tico-poltico s aes do Ministrio da Sade para a Ateno aos impasses do sofrimento psquico, no contexto do SUS.

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Partiremos da anlise crtica de algumas formulaes importantes sobre o assunto presentes no livro tica e sade mental (Figueiredo; Silva Filho, 1996), no qual encontramos um conjunto de ensaios que traam um
interessante panorama sobre a questo da tica concernente ao campo da
Ateno ao Sofrimento Psquico. A duas vertentes de anlise podem ser
destacadas: as ticas disciplinares (com destaque para as chamadas ticas da
psiquiatria) e as ticas fundadas em concepes filosficas ou psicanalticas
do sujeito humano e seu sofrimento.
O material de anlise que fundamentar a proposta da tica para a Ateno Psicossocial que se pretende apresentar neste ensaio incluir, ainda, o
exame de uma tentativa importante de suplementar criticamente as ticas
da psiquiatria, sob o enfoque das chamadas ticas dos cuidados (Ferreira,
2000). O tema do cuidado, presente de forma generalizada nos discursos e
mesmo nas prticas dos trabalhadores do campo da Ateno Psicossocial,
no momento atual, justifica, por sua vez, que se abra algum espao para
uma anlise daquilo que vrios autores do campo vm denominando tica
do cuidado e seus fundamentos filosficos (Maia, 2009)
Finalmente, empreenderemos a tentativa de caracterizao da tica que
nos parece pertinente e necessria ao campo da Ateno Psicossocial, procurando tirar proveito de algumas formulaes da psicanlise do campo de
Freud-Lacan, sobre a tica (Lacan, 1988, 1992).

ticas disciplinares
Embora comumente apresentadas como ticas da psiquiatria, e tributrias de acmulos forjados ao longo da historia dessa disciplina e suas reformas, a anlise dessas ticas, bem como da tica do cuidado, deve servir de
base para a discusso das prticas das equipes interprofissionais que atualmente compem os meios de trabalho das instituies originadas da Reforma Psiquitrica: Centros de Ateno Psicossocial (Caps), as Equipes de
Ateno Ambulatorial e Equipes Matriciais de apoio Estratgia Sade da
Famlia, entre outras. Nessas equipes, a Psiquiatria um dos componentes,
ao lado da psicologia, da enfermagem, do servio social, da terapia ocupacional e de outras disciplinas e fazeres artsticos recm-chegados. s vezes,
encontra-se tambm a psicanlise, geralmente psicanlise aplicada, tanto

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ao campo da clnica a exercida quanto s consideraes ticas dessa prxis. A constatao dessa diversidade profissional nos obriga a vislumbrar
que a formulao de uma tica para as prticas da Ateno Psicossocial dever tanger necessariamente a questo da interprofissionalidade; s vezes,
apressadamente chamada transdisciplinaridade, ainda abordada apenas
sob o prisma da transposio das fronteiras entre disciplinas (Almeida Filho, 1997; Nunes, 2002; Furtado, 2008; Minayo, 1991).
necessrio notar que a apresentao da tica da psiquiatria e da tica do cuidado j feita por seus autores em uma perspectiva crtica, de
forma que nossa contribuio a uma tica prpria Ateno Psicossocial
procurar, em princpio, somar outros argumentos queles apresentados
por esses autores. Veremos se possvel demonstrar que essa tica singular
uma exigncia da prpria Ateno Psicossocial, configurada segundo um
paradigma que pretende superar dialeticamente o das psiquiatrias reformadas (Costa-Rosa et al., 2003; Costa-Rosa, 2000).

tica da tutela
A tica da tutela apresentada como circunscrita ao campo da psiquiatria medicalizadora e asilar.2 A partir dela o sujeito do sofrimento visto
como no mais tendo razo ou vontade; por isso pode ser juridicamente
interditado pelas possveis consequncias de seus atos futuros. Fundada
numa razo instrumental, essa tica define o agente como o nico detentor dos meios tcnicos capazes de resolver os problemas, frente a um sujeito
absolutamente carente de meios e possibilidades (Costa, 1996).
Ciosamente fundada numa causalidade fisiolgica do sofrimento psquico, tal tica opera por excluso da subjetividade, sobretudo daquilo que,
desta, pode se expressar no protagonismo que ainda esperado do indivduo para aes no processo de seu tratamento. A excluso do saber inconsciente do sujeito sobre o sofrimento de que se queixa, e mesmo de qualquer
2 Esse setor predominante na psiquiatria, e ainda insiste em designar o campo da Sade
Mental (conjunto das prticas e saberes sobre a sade e os impasses psquicos) como campo
da psiquiatria; a ainda so utilizados, com aparente tranquilidade, expresses como doenas psiquitricas, prticas psiquitricas ou prticas assistenciais em psiquiatria, ticas
psiquitricas; como se fossem sinnimos de impasses psquicos ou mentais, prticas em
Sade Mental, ticas da Ateno ou do tratamento em Sade Mental.

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saber, complementa os fundamentos principais da tutela. Da que as aes


do trabalhador junto a ele possuam sempre um tom prescritivo-pedaggico
acentuado.
Trata-se claramente de mais uma das formas da radical objetivao/
objetificao do sujeito, consequncia das heranas da cincia positiva em
que se situa a origem dessa modalidade da psiquiatria. A tica da tutela tem
sido alvo de crticas severas e de reformulaes, propostas pelas prticas
e discursos da Reforma Psiquitrica. Mas ela ainda permeia as aes das
psiquiatrias reformadas que tm mantido intacto o Paradigma Psiquitrico
Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM)3 em que pautam suas aes.
Nas aes da Ateno Psicossocial tambm notamos sua presena insidiosa, como retorno do institudo das lgicas, organicista e asilar, ainda insuficientemente criticadas e, portanto, longe de serem superadas.
Essa tica , na realidade, remodelada pela psiquiatria no tempo do
desenvolvimento dos psicofrmacos eficientes (Laurent, 1995). Seus
agentes calam-se agora mais facilmente na pretenso de sua operatividade
como medicina, argumento de incontestvel cientificidade que, frente ao
sofrimento psquico, lhes permite assumirem o corpo dessubjetivado como
metonmia do indivduo e do sujeito.
A tutela e, eventualmente, a invalidao, so ainda mais facilmente
realizadas atravs da incluso dos indivduos no continente dos simultaneamente excludos da produo social comum e inseridos no consumo de
psicofrmacos. Esse velamento da excluso est perfeitamente coadunado
com o amlgama das estratgias da sociedade disciplinar e sociedade de
controle, e o com o cerne do discurso ideolgico da economia neoliberal
globalizada: agora o tema da incluso surge como substituto do velho lema
da adaptao social. A se esconde uma das proezas de nossa forma societria, qual essa modalidade de psiquiatria parece conseguir responder com
eficincia assombrosa: excluir pela incluso e incluir pela excluso.
A ao dos medicamentos modernos permite dispensar a recluso manicomial (mantida apenas por uma espcie de atavismo preguioso que persiste em alguns setores da Psiquiatria); ao mesmo tempo mantm a velha
excluso social da produo e do consumo, a que historicamente esto sub3 Ver o ensaio 1 Modos de produo das instituies na Sade Mental Coletiva: efeitos na
teraputica e na tica ou a subjetividade, neste livro.

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metidos esses indivduos. Agora eles podem ser includos, por sua redistribuio no territrio, ainda mais verossimilmente na categoria dos usurios-consumidores, da qual ningum mais deve ser excludo. Essa nova vertente
da psiquiatria pautada na tica da tutela no pode passar despercebida, por
sua performance medicalizadora4 de verdadeiros contingentes de indivduos
que se queixam de novos sintomas e sofrimentos, muito mais relacionados aos impasses da vida subjetiva cotidiana, do queles pertencentes aos
tipos clnicos estabelecidos classicamente pela cincia psiquitrica.
A funo de distribuidores de produtos, de um contingente cada vez
maior de psiquiatras, est to perfeitamente alinhada lgica da sociedade
de consumo, que a astcia dos representantes dos laboratrios (diferentes
propagandistas e publicitrios) chega a tomar de assalto at mesmo os preceitos ticos mais bsicos de muitos deles, que se rendem poderosa lgica
social expressa no lema de que tudo se pode curar e j, atravs dos medicamentos. O assdio agressivo dos laboratrios, somado ao apelo narcsico
das imensas filas de espera pelo phrmakon precioso, parece suficiente para
assegurar a esses psiquiatras a evidncia imediata da suprema relevncia
social de sua prtica; evidncia que tambm parece suficiente para garantir
o alinhamento daqueles, por ventura, ainda indecisos. Por se tratar de problemticas que na maioria das vezes no cedem ao manejo qumico pois
exigem uma tecnologia mais complexa, lamentavelmente ainda ausente da
maior parte das instituies pblicas; mesmo sendo essa uma diretriz central do discurso da poltica pblica oficial vigente no pas para o setor da
Sade Mental esses psiquiatras parecem ser induzidos a uma conduta de
pensar melhor depois, quando as queixas se mostram insistentemente
persistentes, ou quando os efeitos secundrios iatrognicos da medicalizao comeam a ficar notveis e preocupantes.
Nesse processo, o prprio psiquiatra no fica sem sua contraparte. A
apatia no rara, uma espcie de blindagem denegatria contra a diviso
subjetiva angustiosa; quando no ocorre sua total abolio. V-se ento
uma estranha forma de abolia que no deixa de conotar, muitas vezes, a
posio cnica, um dos modos contemporneos predominantes de defesa
4 Ela merece essa definio, sobretudo pela utilizao a priori e sem limite dos psicofrmacos
para todo tipo de situao, at mesmo na ausncia de qualquer sofrimento definido como tal.
Ver tambm o ensaio 5 sobre a medicalizao, neste livro.

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contra a angstia resultante da diviso subjetiva, e mesmo da culpa, em


diferentes circunstncias. Muitos so os que concordam que essa tica da
tutela adquiriu novos contornos na atualidade, porem maior, ainda, a
unanimidade em constatar a presena de verdadeiras epidemias de medicalizao (Quinet, 2006; Laurent, 2004; Roudinesco, 2000).
Antes de concluir estas consideraes sobre a tica da tutela, vale a pena
observar como o apego das psiquiatrias reformadas lgica paradigmtica
tradicional gera uma espcie de ambiguidade quanto manuteno ou abolio da internao manicomial, mesmo quando os avanos dos psicofrmacos demonstram inequivocamente sua obsolescncia. Algumas vezes a
psiquiatria reformada admite a incluso da equipe chamada interprofissional como parte de seus meios de ao, mesmo que como seu auxiliar secundrio nesse caso perfeitamente capaz de dispensar a tecnologia bsica
do Manicmio, entendido como conjunto arquitetnico, mobilirio, e suas
outras mquinas de curar , mas esse trabalho em equipes ainda parece
infinitamente longe de desinstitucionalizar a sua lgica de instituio total
e disciplinar (Gofman, 1987; Rotelli et al., 1990).
Outras vezes essa psiquiatria consegue conjugar perfeitamente o Manicmio qumico com a figura da velha excluso-recluso, agora retocada no
novo Hospital Psiquitrico, sempre disposto a abrir suas portas; mesmo na
presena das equipes interprofissionais que agora compem seu conjunto de
trabalhadores. A propsito, ilustrativa a situao dos usurios de drogas
moradores de rua nos grandes centros urbanos, durante os primeiros anos
da segunda dcada do sculo XXI. Transformada em epidemia pelos meios
de comunicao de massa e pelos discursos aloprados de supostos especialistas, rapidamente se transformou em motivo e oportunidade para se lanar mo de velha excluso-recluso. Mesmo maquiada com tons asspticos,
permanece indisfarvel seu furor de cruzada higienista, chegando-se mesmo ao extremo de revigorar a velha figura infame da internao compulsria. Quem se atreveria a duvidar de que se trata, ainda, da velha psiquiatria tutelar no exerccio pleno de seu atvico mandato social? (Brasil, 2012).

tica da interlocuo
Ainda integrando as ticas disciplinares, somos apresentados tica
dita da interlocuo, tambm chamada de moral privada, como uma verso

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que convive com a tica tutelar (Costa, 1996). No fica suficientemente


indicado se o autor v ou no alguma pretenso dessa tica em apresentar-se como alternativa dialtica tica tutelar. Entretanto, o modo como a
descreve indica tratar-se de um conjunto de aes que florescem ao lado da
psiquiatria fazendo muito mais um papel de suplemento alternante do que
algo que aspire a question-la sob qualquer ponto de vista. Para ele, essa
tica operaria a reduo extrema do tratamento transformao pessoal do
indivduo baseada em tcnicas consultoriais ambulatoriais.
Pode-se perceber que, para essa tica, a viso do sujeito como indivduo
portador de razo e vontade complementada pela ideia de seu protagonismo possvel nos planos da conscincia, da vontade e da ao pessoal; nos
quais as transformaes teraputicas so vislumbradas. A residiria tambm uma de suas maiores fraquezas: sua incapacidade de atingir o plano das
contradies sociais mais amplas, base dos impasses individuais. Atuando
no plano de relaes intersubjetivas igualitrias, ter-se-ia conseguido a dupla proeza de barrar a onipotncia do especialista, limitando seu poder sobre o paciente; e ao mesmo tempo acionar a alavanca capaz de estimular
o protagonismo do sujeito na luta contra os constrangimentos que o afetam.
Na ao teraputica fundada nessas premissas, os participantes so
coparticipantes, e permanecem ativos no mesmo plano (da conscincia e
da vontade, em aes individuais e pessoais). Nas psicoterapias realizadas
sob o horizonte dessa tica no se diferenciam as heranas da psicanlise
(que nesse caso includa custa do total esquecimento de suas origens
freudianas, portanto, reduzida a uma psicologia do ego), das heranas
das psicologias humanistas como a de Carl Rogers com sua no diretividade e aceitao incondicional do cliente, ou de prticas de conversao de
cunho mais ou menos pedaggico. Da o conhecido af desses agentes na
conjugao ecltica de tcnicas que variam desde acolhimento, apoio, motivao, sensibilizao, aconselhamento, orientao, persuaso, at recursos
de autoajuda e mtua ajuda; no raro contando com a parceria paralela dos
agentes que, em maior ou menor grau, medicalizam esses mesmos impasses
enfrentados pelos indivduos.
A tica da interlocuo apresenta-se como uma espcie de hibrido da
anterior, pois continuamos com um processo de produo da Ateno no
qual o terapeuta o agente principal, mesmo barrado em sua onipotncia; e
com um paciente, mesmo potencialmente protagonista das transforma-

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es necessrias ao seu tratamento. Pode-se dizer tambm que as aes no


escapam sintonia com a tica do indivduo liberal portador de conscincia,
autodeterminao e protagonismo individuais.
De fato no vemos nas descries e anlises das prticas realizadas sob a
perspectiva desta tica nenhuma que destaque qualquer ao profissional
capaz de almejar o mbito das contradies sociais, como foram elucidadas
a partir dos estudos do materialismo histrico e de seus desdobramentos
posteriores; to pouco se veem teorizaes e aes minimamente consequentes com a complexidade do psiquismo acrescentada pela psicanlise
do campo de Freud-Lacan aos estudos da subjetividade e do campo das
psicoterapias. No resta dvida de que ainda se est bem distante da modalidade de subjetividade exigida pela revoluo paradigmtica da tica que
convm Ateno Psicossocial.
Para melhor se perceber como essa tica ainda recusa a modalidade da
subjetividade exigida pela tica da Ateno Psicossocial (substitutiva das
ticas tutelares) preciso tentar vislumbrar os processos de subjetivao
sob o prisma do sujeito tal como concebido pela psicanlise do campo de
Freud-Lacan: trata-se, por um lado, do sujeito que engloba indivduo mais
o inconsciente; por outro, ao mesmo tempo o sujeito enquanto acontecimento significante, como irrupo mais ou menos intempestiva do sentido
inconsciente na realidade da conscincia, e que tem a potncia de cifrar as
vivncias angustiosas at ento inominveis pelo indivduo, isto , sujeito
como aquilo que aparece como significante no Outro (Lacan, 1982).5
Como se pode perceber, uma revoluo no paradigma da Ateno Psicossocial e convm sublinhar j que esta inclui necessariamente as prticas de uma psiquiatria particular, como parte do conjunto dos seus trabalhadores exige que se v alm da conceituao e das prticas, por si
mesmas j essenciais, que concebem o sujeito como entre semelhantes,
ou seja, como sujeito social com todas as implicaes e desdobramentos
disso; at alcanar a dimenso do sujeito entre significantes, isto , como
sujeito de sentido e significncia. A considerao de um entre duplicado
se desdobra na tese de que apenas um sujeito assim concebido e realizado
5 Aqui necessrio considerar o significante a partir das elaboraes de Lacan posteriores
sua teoria da centralidade do simblico na organizao dos processos psquicos. Com a inflexo terica nomeada Clnica do Real, o significante conceituado simultaneamente como
vetor de sentido e de pulso (gozo).

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pode ter a possibilidade produzir o saber inconsciente (dimenso especificamente subjetiva), e o saber sobre o no sabido das formaes sociais
que necessariamente atravessam os processos de subjetivao; esses saberes so os nicos capazes de interferir de forma radical no seu sofrimento
e nos demais impasses. Da tambm decorre a necessidade radical de que
seja ele, e no outro qualquer, a efetivar essa produo. Dessa forma se desvela um Modo de Produo de subjetividade e subjetivao absolutamente
singular em relao aos modos historicamente definidos antes da revoluo freudiana. evidente, portanto, que com um sujeito assim conceituado ficamos a anos-luz das proposies do voluntarismo heroico da tica
da interlocuo, que faz tbula rasa das contradies concretas nas quais
os indivduos so necessariamente atravessadores atravessados; sejam as
contradies consideradas a partir do plano social ou psquico, ou de sua
interconexo mtua.

tica da ao social
Em terceiro lugar, somos apresentados tica da ao social tambm
chamada tica pblica, por oposio moral privada que caracterizaria essencialmente a tica da interlocuo. Nela, o sujeito e o agente so definidos
como companheiros de viagem, pares dispostos a renovar o institudo e
a abrir espao para outras formas de ao, interao e integrao social que
no as estabelecidas pelo institudo das instituies particulares, e pelo consenso ideolgico dominante.
Aparentemente em referncia tica da interlocuo, a tica da ao social pe em primeiro plano uma identidade subjetiva que no diz respeito
identidade psicolgica ou biolgica do sujeito (Costa, 1996, p.31). Porm,
h outra diferena fundamental entre as duas na medida em que na tica da
ao social pareceria subordinar-se a ao propriamente teraputica a uma
ao poltica real, beirando perigosamente o risco de que, em muitos casos,
uma acabe eclipsando a outra por completo.
Talvez por isso Costa (1996) seja levado a afirmar que o ideal da assistncia realizada, segundo esta tica quase faz equivaler virtudes polticas a virtudes teraputicas (ibidem, p.31); seus alvos so casos graves,
atingidos ou abandonados pela psiquiatria, ou os excludos do estatuto de
pessoa e dos direitos humanos; minorias que costumam se alvos da ao

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social comum (ibidem, p.32). Ao que parece tratar-se-ia tambm de situaes em que a presena exclusiva da psiquiatria j no pode ser tida como
inequvoca, por razes diversas; com destaque para o fato de que agora os
psiquiatras compartilham esse objeto com os Trabalhadores da Sade
Mental, reconhecidos como conjunto interdisciplinar bastante amplo em
sua diversidade profissional.
Sua crtica parece ter como endereo todo o conjunto dos agentes que,
a partir da dcada de 1980, tomam como referentes da sua ao uma parte
do extenso contingente de excludos dos bens sociais, dos direitos civis, e
da prpria ao tradicional da psiquiatria, que h muito batem porta das
instituies de Ateno sade. Esse novo conjunto de trabalhadores da
sade se inspira num iderio de espectro amplo, porm com importantes
pontos em comum, originado da leitura e dos contatos com as experincias
histricas mundiais de contestao e reforma da psiquiatria asilar e tutelar;
principalmente a Psiquiatria Comunitria, a Antipsiquiatria, e Psiquiatria
Democrtica italiana (Fleming, 1976; Rotelli et al., 1990).
Neste ponto da crtica de Costa podem ser claramente identificadas referncias importantes: aes que se pautam pela colocao da doena entre parnteses (Psiquiatria Democrtica Italiana) para se referir ao sujeito
como existncia-sofrimento em sua relao com o corpo social amplo; o que
levou a formular uma noo de cuidado concebido principalmente como
apoio para o enfrentamento dos impasses reais, sobretudo no plano dos
efeitos desses impasses sobre a contratualidade social dos indivduos (sua
capacidade de realizar trocas nos planos do hbitat social geral, da economia e da intersubjetividade); contratualidade essa que dificultada e mesmo subtrada pelas aes de excluso e recluso comumente pautadas pela
tica da tutela manicomial (Amarante, 1996; Saraceno et al., 1997; Rotelli
et al., 1990). Pode-se ainda depreender dessas crticas de Costa outro alvo
mais ou menos rarefeito sob a noo ampla de cuidado (nesse ponto fala em
tica dos cuidados em referncia a uma tica do sofrimento) Poder-se-ia ver
a tambm uma referncia noo de cuidado tomado a partir da traduo
cristianizada do Sorge heideggeriano, na qual o cuidar-se foi assimilado ao cuidar de, algumas vezes resvalando para posies perigosamente
prximas da solidariedade fraterna (Heidegger, 2006; Costa-Rosa, 2011).
Na anlise realizada neste ensaio, est fora de questo exigir do texto/
palestra de Costa algo alm daquilo que ele prometeu; ou seja, trata-se

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de uma crtica datada da primeira dcada de 1990 sobre prticas recm-implantadas, como o caso da poltica de criao de Ambulatrios de
Sade Mental, num desdobramento direto da Psiquiatria Comunitria
americana na metade da dcada de 1980; e da experincia dos Centros
de Apoio Psicossocial em Santos (SP), no final da mesma dcada (Costa-Rosa, 1987; Niccio, 1994). Passadas praticamente duas dcadas desses
pioneiros marcos histricos, temos outro panorama, no qual est includa a
implantao do Sistema nico de Sade (SUS) sustentado num iderio amplo de reformas que atingem a psiquiatria, criando um empuxo transio
paradigmtica em alguns de seus flancos (Reforma Psiquitrica e Ateno
Psicossocial). Agora temos ao alcance da vista at mesmo essa espcie de
reverberao em eco da poltica pblica do SUS, que o Sistema nico de
Assistncia Social (SUAS) como poltica de Estado/Governo, cujas prticas podem certamente tirar proveito da reflexo e da crtica feita sobre a
tica da ao social.
Para concluir a anlise deste tpico, parece importante considerar que ao
referir-se tica da ao social Costa (1996) aproveita a oportunidade para
criticar o teor das reformas da psiquiatria tutelar, insinuando que as ticas
que a sucedem esto mais para deformaes do que aperfeioamentos da
psiquiatria. Talvez no se possa negar pertinncia a alguns de seus argumentos, pois, numa visada geral, de fato no to difcil encontrarmos propostas cujo teor e ao se detm no plano estritamente poltico, com o qual
pretendem estar suficientemente munidas para dar conta da complexidade
e variedade dos impasses psquicos e seus efeitos; talvez se pudesse dizer
que caem numa reduo da Clnica Poltica. O alinhamento, mesmo que
eventualmente inadvertido, de um conjunto dessas aes com os princpios
da tica liberal e neoliberal se traduz pela crena inabalvel de que o plano jurdico e formal, das proposies e mesmo das conquistas, suficiente
para a obteno da igualdade e da liberdade entre os indivduos, com isso
tais propostas se arriscam sobre o fio da navalha do engajamento numa fraternidade que recusa o plano das contradies reais e mesmo dos impasses
psquicos da natureza inconsciente, que facilmente ganha ares samaritanos.
a mesma crtica j dirigida s prticas agregadas acima sob a tica da interlocuo, at por que as prticas individualistas de teor psicologizante e
voluntarista no deixam de existir no interior das aes, cujo contexto histrico e institucional corresponderia tica da ao social.

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O mais interessante aqui, entretanto, no perdermos de vista o trigo,


mesmo nas searas em que o joio pareceu ou parece predominar. Basta evocar um conjunto de experincias que tm sido desenvolvidas dentro dos
princpios e diretrizes da Ateno Psicossocial, principalmente ao longo
das duas ltimas dcadas. Elas so absolutamente significativas por seu
volume e por seu poder de demonstrao efetiva da possibilidade terica,
tcnica e tico-poltica de implantao de novos modos de tratar o sofrimento psquico fora do paradigma dominante institudo na psiquiatria. Ao
mesmo tempo, as novas prticas da Ateno Psicossocial demonstram em
suas aes cotidianas a possibilidade efetiva de substituir esse paradigma;
portanto, operam inevitavelmente revelia dele.
Mas necessrio sublinhar a importncia de no se minimizar as resistncias e as dificuldade historicamente demonstradas, em meio s quais a
prxis da Ateno Psicossocial tem avanado. No se podem perder de vista
dois sentidos bastante distintos em que devem ser consideradas as reformas
da psiquiatria em seu percurso atual. No alvo visado por Costa certamente
estamos diante de uma espcie de amlgama crtico da psiquiatria tutelar,
ainda que de matizes diferentes; porm outra vertente bem distinta a da
Reforma Psiquitrica que se desdobra a partir e de braos dados com os
avanos da psicofarmacologia e da neurobiologia, to avassaladora pela estridncia de seus efeitos de Manicmio qumico, que s vezes chega a
fazer a Reforma Psiquitrica propriamente dita e seus movimentos em direo transio paradigmtica parecerem estrias da carochinha.
Finalmente, ao colocar na mesma linha de anlise os atingidos e os abandonados da psiquiatria, Costa denota uma espcie de impacincia em concluir: acaba por no reconhecer a herana da ao iatrognica da psiquiatria
manicomial, que a nova poltica da Reforma Psiquitrica e da Ateno Psicossocial tenta reabilitar para o convvio familiar e social, para a possibilidade de reincluso nos direitos civis, e para o acesso ao poder de contratualidade social. nesse contexto que se pe em ao um conjunto de
trabalhadores que tm como meta a dimenso esttica, a sociocultural, a
econmica, e mesmo a recreacional, em paralelo s aes especficas comumente consideradas teraputicas. Porm no resta dvida de que o teor
geral de seus argumentos deixa entrever sua concordncia com o princpio
ttico da colocao da doena entre parnteses, vinda da Psiquiatria Democrtica italiana, e tambm, sobretudo, com a nova definio de sade,

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consagrada a partir da VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986, na


qual a qualidade da vida, entendida como Modo de Produo da existncia
material (econmica, social, cultural e psquica) e seus efeitos, considerada o princpio organizador fundamental.

Uma tica do sujeito como ser moral para evitar o pior das
ticas da psiquiatria
A apresentao dessas trs modalidades ticas sob a perspectiva crtica
cria o contexto para a apresentao de uma sada. Segundo Costa (1996),
o que pode permitir-nos agir eticamente um ponto em comum s ticas
criticadas; um princpio que no deve ser referido ao conceito ou essncia
da doena. Parte da definio de um sujeito moral como referncia para
avaliar as trs definies de sujeito das ticas antes consideradas: sujeito
como objeto, como indivduo privado e como ser poltico. O sujeito moral
define uma tica do sofrimento, cuja orientao fundamental depende de
uma mxima negativa, mas prescritiva: a crueldade, aquilo que de pior
podemos fazer aos outros (Costa, 1996, p.32).
Segundo o autor, as ticas da psiquiatria, para ele sinnimos de tica
dos cuidados, seriam uma expanso ou diversificao da aplicao dessa
mxima: evitar a crueldade, o pior, que consiste em atentar contra a integridade fsica e moral do seu semelhante (ibidem, p.33). Respeitado esse
princpio, bastaria avaliar pragmaticamente qual das trs ticas melhor
para as circunstncias.
necessrio notar que para essas ticas o pior estaria sempre do lado do
mal; esto muito longe, portanto, de pensar naquele conjunto importante
de situaes em que o sujeito procura seu bem do lado do gozo que muitas
vezes leva ao pior, como nos casos dos compulsivos, hoje muito comuns,
que comparecem s instituies de Ateno ao Sofrimento Psquico. Alem
disso, tem o risco mais trivial desses raciocnios que, ao colocarem o bem
do lado dos bens, a partir de critrios pragmticos, resvalam com facilidade para um alinhamento com a tica do indivduo liberal, para o qual
o bem sinnimo de engajamento na conquista dos bens; sem notarem o
quanto os prprios sintomas podem carrear de objeo a essa tica. Pior,
sem perceberem que uma teraputica que opera pragmaticamente no plano

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do suprimento de bens medicamentosos arrisca-se a resvalar para o prprio consumismo compulsivo de suprimentos.
Poder-se ia ainda interrogar at que ponto pretender precaver-se do pior
das psiquiatrias com uma tica fundada na proibio do pior no poderia
ser apenas mais um efeito sintomtico daquilo que apontado como o mal-radical intrnseco psiquiatria como cincia mdica mal-bem assinalado
pelas crticas feitas a ela pelos criadores da Psiquiatria Democrtica italiana: ter trocado o sujeito pela doena (Rotelli et al., 1990) Nesse caso, como
poderia tal psiquiatria evitar pautar-se por uma tica proibitiva desse pior?
Para nossa anlise relevante, ainda, nos determos em outros dois pontos dos reparos na tica da tutela. No primeiro ponto, Costa (1996) afirma
que ela boa quando o psiquiatra mdico, e que o problema no estaria em
tomar o sujeito como objeto de uma interveno instrumental, mas deix-lo
a. S nesse caso se estaria inserindo o sujeito na lgica do objeto que invade
nossa cultura lgica que tenta nos definir como objetos de circulao em
cadeias de lucro e em cadeias imaginrias de produo de desejo (ibidem,
p.33). Mais uma vez o autor parece contornar a questo mais essencial sem
ao menos resvalar nela. Como no ver que o psiquiatra atual, seguidor do
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), e do saber e
da tica que lhes so correlatos, sempre mdico em sentido estrito?
Como no ver que a tica tutelar segundo a qual a produo tpica
do psiquiatra se d sob um Modo de Produo de Ateno nos moldes do
Discurso da Universidade (Clavreul, 1983) ao tomar como objeto, em
ato, o indivduo que procura a psiquiatria em momentos crticos, acaba
por inseri-lo irreversivelmente na mais cruel objetificao, ao apresentar-lhe, como sada nica, o suprimento psicofarmacolgico? Atravs da utilizao a priori da medicao como meio de tamponamento dos impasses
psquicos, essa modalidade de psiquiatria insere a um s tempo o sujeito
nas cadeias da produo do lucro (consumidor dos produtos da gigantesca
e prspera indstria quimicofarmacutica); e da produo e reproduo da
subjetividade serializada tpica, em suas diferentes modalidades da massa contempornea (atravs do tamponamento qumico dos impasses e seu
potencial de objeo, cuja consequncia inevitvel , como se sabe, fazer
reverberar o diapaso do gozo que s se resolve com sua infinitizao).
Quem se atreveria a duvidar da contribuio dessa forma de psiquiatria na
construo do imenso campo de concentrao de consumidores de psico-

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frmacos, que j mostra ares de semelhana aos demais depsitos de entulho tpicos do Modo Capitalista de Produo hipermoderno?
Vale a pena sublinhar que no se trata de imputar qualquer maldade intrnseca a esses psiquiatras. Eles so formados para tomarem, em ato, o sujeito como objeto; isso sim intrnseco ao Modo de Produo da psiquiatria
como cincia mdica (Clavreul, 1983).
O segundo ponto dos reparos de Costa (1996, p.33) na tica da tutela incide na definio do objeto dessa psiquiatria: [...] o fato mais grave parece
ser a definio gentica ou neuroqumica de predicados psquicos [...] o sofisma estpido patente. De fato sua crtica justa ao incidir em um ponto
crtico da psiquiatria tutelar atual; entretanto, o autor parece no considerar
a evidncia de que toda psiquiatria regida pelo DSM no constitui exceo
atual prtica dos psiquiatras na sade pblica, muito pelo contrrio. Como
se trata de uma prtica estritamente voltada para a prestao de servios,
o lugar-comum consiste em medicar nomes como depresso, transtorno
obsessivo compulsivo (TOC), pnico etc., e no processos qumicos ou
neurolgicos, atividade que fica restrita aos tericos da psiquiatria. Para
esses psiquiatras DSM, prestadores de servios a prpria noo de corpo,
mesmo em estrito sentido cartesiano, parece j no passar de uma referncia
nebulosa. Tambm necessrio no esquecer que essa estanque separao
tcnicas/teorias, bem como as observaes anteriores, referentes tica da
tutela, so extensivas aos demais componentes das chamadas equipes interprofissionais vindos das outras disciplinas profissionais que atualmente
compartilham com os psiquiatras o campo da Ateno ao Sofrimento Psquico, no campo da Sade Coletiva.
Para concluir a anlise das ticas da psiquiatria, vale a pena assinalar,
mesmo de passagem, que compreendemos esse centramento da anlise de
Costa na Psiquiatria, certamente fundado em sua dominncia no campo
da Ateno aos impasses de sofrimento psquico; entretanto, convm ficar
atento aos efeitos desses raciocnios por metonmia, afinal caractersticos
de toda a prtica ideolgica. Para ns a psiquiatria ou qualquer outra disciplina no capaz de abarcar a complexidade necessria, interdisciplinar
e transdisciplinar, que exigida das aes junto aos impasses psquicos e
subjetivos que se dirigem atualmente ao campo dito da Sade Mental. Por
outro lado, a anlise de uma tica como referncia para a Ateno Psicossocial no pode deixar de fora pelo menos as inflexes polticas do sofri-

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mento psquico na era do Modo de Produo capitalista dito globalizado


e consumista

Uma tica do cuidado com empatia e compaixo


Antes de entrarmos especificamente na considerao da tica da Ateno Psicossocial, vale a pena examinar mais uma tentativa crtica e de resposta s ticas da psiquiatria analisadas anteriormente. Proponho nome-la
tica do cuidado, empatia e compaixo por sua disposio aparente de
aspirar condio de uma quarta modalidade de tica para as prticas em
Sade Mental (Ferreira, 2000).
Depois de retomar o panorama desenhado por Costa (1996), procura
definir uma tica do cuidar que seja capaz de superar o modelo mdico.
Esse tambm entendido por Ferreira (2000) como relao assimtrica em
que um dos parceiros, portador da ordem saudvel, inclina-se sobre o outro doente/carente para remet-lo ordem saudvel, da qual se concebe o
portador.
Comea indicando que diversos fatores, como diferenas de classe entre cuidador e indivduo a ser cuidado, produzem efeitos de banalizao da
vida, cujo resultado um olhar de indiferena que faz o outro desaparecer
em sua humanidade. Ferreira (2000, p.152) agrega sua definio de cuidado: inclinar-se sobre algum que vivencia a diversidade em seu prprio
corpo e esprito.
Esse inclinar-se exige empatia e sofrimento por parte do cuidador,
para que ele aceda posio de jbilo e superao como efeitos de sua ao
de cuidar. Essa identificao compassiva exercitada seria a nica forma de
produzir os efeitos de desenvolvimento moral do cuidador, como consequncia de t-lo colocado no centro da prpria castrao, e de confront-lo
com o desamparo e a incompletude. A superao compreende dois aspectos
essenciais: superao da sua posio subjetiva inicial de onipotncia, pelo
confronto vitorioso com a prpria castrao; e a superao da indiferena
pelo outro indiferena gerada pela convivncia em uma sociedade na qual
a desqualificao do outro que procura a instituio pblica de sade tal
que ele no chegaria a causar nem mesmo compaixo.
Como se pode constatar, de imediato, o autor coloca a compaixo como
o ltimo reduto da tica do cuidado. Aparentemente s veem duas possibi-

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lidades de sada da tica da tutela: a neutralidade objetiva da atitude instrumental, ou a identificao compassiva do cuidador com o outro, objeto de
seu cuidado. No parece difcil demonstrar que essa tica continua correlata
a um Modo de Produo de Ateno (cuidado) que homlogo ao suposto
pelas ticas criticadas. Ainda no foi superada a lgica disciplinar comum
em que o cuidador, como portador de um saber cientfico, se inclina sobre
o outro tomado como objeto. A diferena estaria no fato de que o vnculo
teraputico agora investido de empatia e sofrimento, superao e jbilo
Parece difcil evitar a concluso de que nessa forma da Ateno ao sofrimento continuamos operando no registro do gozo excessivo e angustioso,
pois, para que a ao tenha garantida uma tica apropriada exige-se do
tratamento a repetio especular no terapeuta, da angstia sentida pelo indivduo que veio buscar ajuda para seu sofrimento. Ainda que essa identificao seja posta a servio da promoo moral do cuidador, ela exige ser
repetida a todos os encontros com cada novo sujeito que sofre. S ela tem a
propriedade de levar o cuidador ao centro de sua prpria castrao. Da cura
do outro vem o jbilo e a superao da angstia de castrao do cuidador, e
da sua anterior posio de indiferena.
Sem a identificao com a angstia do outro, no haver afetao por seu
pathos e, portanto, no h como trat-lo sem cair na nas atitudes degradadas
presentes nas ticas da psiquiatria tutelar.
Somos tentados a interrogar as razes levariam a uma estratgia aparentemente to tortuosa e de tonalidade subjetivista, em um autor cujo texto
parece suficientemente bem informado dos raciocnios freudianos. Essa
lgica compassiva parece ser colocada como tica na medida em que lhe
falta a crtica aos modos do processo de produo da Ateno; tambm falta
ver que essa degradao dos agentes profissionais tem fatores estruturais,
decorrentes de sua prpria formao como trabalhadores de um campo especfico, que se somam aos eventuais fatores pessoais, resultando na soma
de cinismo, displicncia e mesmo indiferena com que vrios deles tratam
pessoal e eticamente os sujeitos do sofrimento que se dirigem a eles em busca de ajuda. Por tomar as prticas em Sade Mental a partir do modo das
relaes intersubjetivas sob as quais elas so exercidas, perde de vista sua
dimenso de processos sociais de produo que, como quaisquer processos
da produo social, podem ser modalizadas; portanto, com consequncias
diferenciais em seus modos de realizao e em seus efeitos. Acaba adicio-

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nando um quarto Modo de Produo, cuja diferena dependeria apenas


das transformaes pessoais nos agentes.
Permanece na mesma tnica das ticas comuns centradas na moralidade
e na deontologia, e referenciadas da dualidade simples princpio do prazer-realidade.
A conduta tica resultante de um complexo processo de constituio da
subjetividade e alteridade humanas, o que implica a possibilidade de o sujeito
conduzir de forma consciente seu desejo em face aos limites do Outro e da Lei.
(Ferreira, 2000, p.153)

Mesmo definindo o sujeito de forma mais sofisticada, pretende que ele


seja capaz de agir como eu autnomo frente ao seu desejo.
No se pode negar o mrito da sua tentativa de se precaver dos riscos da
tica da tutela quanto a fazer do sujeito do sofrimento, um objeto a servio
de um pragmatismo fundado na razo instrumental. Afirma que pensar a
tica no campo da assistncia pblica significa pensar sobre o modo de cuidar: Cuidar do outro no significa submet-lo aos nossos domnios [...],
mas sim inclinar-se sobre algum que vivencia a diversidade em seu corpo
e esprito (ibidem, p.152).
Tambm parece tentar referenciar-se nas proximidades da tica de Espinosa, ao definir o sujeito como indivduo que vivencia a diversidade em seu
corpo e esprito, e o terapeuta como aquele de quem exigido o pathos do
sofrimento (sofrimento por empatia). Aparentemente os dois participantes da relao teraputica so solidrios na possibilidade de partilharem o
sofrimento e as possibilidades de triunfo sobre ele. Mas ao definir os participantes da relao teraputica como um que sofre e outro que se inclina
sobre ele tomado por um afeto de jbilo vindo do triunfo sobre o prprio
desamparo e incompletude, no persistiria, ainda, em colocar o sujeito do
sofrimento, a priori, na mesma posio de objeto, agora de cuidado?
Parece-me tambm que colocar essa diversidade vivenciada como sofrimento da queixa e do sintoma no foco imediato da ao pode minimizar
a importncia do complexo de afeces sofridas e de respostas que o sujeito
j deu conjuntura complexa em que se constituiu e em que vive, no tempo
que antecede a privatizao de uma resposta angustiosa que o obrigou
recorrer ajuda exterior.

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Essa proposio tica, como suas antecessoras, passa ao largo da questo


do uso generalizado de psicofrmacos. Qualquer um que tenha a mnima
proximidade ao campo da Ateno ao Sofrimento Psquico, em sua configurao atual, pode reconhecer seu atravessamento por aes massivas de
medicalizao, psiquiatrizao, e suas correlatas: psicologizao e assistencialismo. Veremos que no se trata de detalhes conjunturais, pois uma tica
do desejo na Ateno Psicossocial exige que se d importncia radical ao
instrumental produtivo, ou seja, aos meios de trabalho e aos Modos de
Produo da sade que essa tica preconiza.
Alem dessas crticas, nossa maior objeo a essa tica , entretanto, que
ela proponha a identificao do trabalhador com o outro, como soluo
para o bom cuidado. Ferreira passa longe dos argumentos freudianos sobre
o fundamento da identificao compassiva com prximo (Julien, 1996).
[...] por que isso [a identificao gozosa] no para o meu bem? Por que todo o
gozo est alm de todo o princpio de prazer-desprazer e necessariamente implica, por algum ngulo, o mal de seu objeto. E eis que sou eu a vtima: o outro
me escolheu como objeto de seu gozo. (ibidem, p.108)

O encontro do cuidador com o sujeito do sofrimento pode reeditar angstias de seu encontro com o Outro. O Outro de que se trata tem realmente relao com a angstia de castrao e a morte, assim como a superao tem relao direta com a superao dessa angstia. Porm, a superao
da angstia s ser possvel com a superao dessa identificao primordial
com o Outro.
Quando o Deus do destino est morto, em vez de atestar isso e de realizar
seu luto, substitumo-nos a ele, ns mesmos perpetuando perante outrem uma
vontade de castrao e lhe dando a imagem do destino, para com ela melhor
mascararmos nosso prprio gozo maligno. (ibidem, p.102)

Dito de outro modo, por no poder separar-se da ideia de um Outro,


infalvel providncia, pode-se acabar posando de grande Outro cuidador
inclinado sobre o prximo como objeto de cuidado.
Certamente essa superao vlida tanto para o sujeito do sofrimento quanto para o dito cuidador; entretanto, tais superaes s podem ser

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operadas em separado, e a do cuidador tem necessariamente anterioridade,


no mnimo lgica. O reconhecimento da necessidade dessa anterioridade
e dessa separao imprescindvel se no se quiser cair num subjetivismo
que negligencia por completo a necessidade de relacionar diretamente a
tica do cuidador com a especificidade de sua funo como trabalhador.
Funo que exige formao especfica, a ser entendida como competncia
para reconhecer o lugar transferencial em que colocado pelo outro que
procura ajuda; isso exige conhecimento terico amplo, acompanhamento
da prtica com colegas mais experientes e anlise ou psicoterapia pessoal.
Uma tica para alm da identificao deve partir da negao e superao da identificao como soluo. dessa negao que nasce o sujeito,
na medida em que ela a marca do limite de toda identificao com este
ou aquele significante (ibidem, p.100). O sujeito nasce da Versagung, da
negao, da recusa identificao.
Uma tica para a clnica na Ateno Psicossocial supe intercessores capazes de permitir e mesmo fomentar que nasa, um dia, essa negao; eles
a pem em jogo segundo a verdade da demanda inconsciente que o sujeito
do sofrimento lhes dirige, demanda que Lacan formulou como peo-te que
recuses o que te ofereo, porque no isso (ibidem, p.104).
De fato, suportar a possibilidade de interceptar a subverso dessa demanda na sua forma mais direta (voc tem o que me falta) requer a possibilidade de se posicionar na contramo dos sentidos tautolgicos com que
o sujeito se representa no Discurso do Mestre social. O intercessor nessa
clnica da Ateno Psicossocial um operador singular que capaz de interceptar a subverso dessas mensagens tautolgicas que fazem sofrer,
posicionando-se de modo a fazer advir a sua negao radical, capaz de direcionar o sujeito para a possibilidade da escolha decidida dos sentidos novos
que ele atribuir sua situao e mesmo sua existncia (Brousse, 2003);
isso poder ser realizado tanto individualmente, quanto nos coletivos de
trabalho, grupos, oficinas, instituies. Tal posicionamento, para alm de
qualquer identificao com o outro que sofre, significa a possibilidade,
posta em ao, da produo daquilo que concebemos como subjetividade
singularizada, sob a forma de significantes mestres. Ora, s a posio de
intercessor (nem interventor, nem cuidador) do processo dessa produo a
ser feita pelos sujeitos do sofrimento lhes garante a oportunidade de ocuparem a posio de produtores principais.

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Finalmente, devemos perceber que em Ferreira (2000) se trata muito


mais de uma tica do cuidador do que de uma tica da Ateno (cuidado), a entendermos essa ltima como um processo de produo complexo.
Pois considerando o cerne de seu argumento, em resposta tica da tutela
anteriormente explicitada por Costa (1996), isto , a introduo de um sujeito moral capaz de barrar a crueldade, situada como o pior dessa tica;
o que faz Ferreira seno tentar encontrar o meio e a matria prima de que
poderia ser tecido tal sujeito moral; sua prpria concepo da instncia
mediadora?
No se pode negar, entretanto, a engenhosidade da soluo proposta
por Ferreira (2000, p.145): a cura a partir da identificao com a posio
de sofredor do outro evitaria o pior (banalizao da vida e desconsiderao
pelo semelhante a ponto de v-lo como indigno de compaixo e de incluso
na prpria humanidade, que teriam surgido nas mentes liberais da modernidade; tambm fatores de classe foram decisivos para essa conduta (ibidem, p.151); a tica dominante que no enxergava os indivduos
das classes pobres como cidados ou pessoas. Sem alma e sem valores so
vistos como seres desqualificados que no chegam a causar nem mesmo
compaixo (ibidem, p.152): a prpria cura do paciente o meio corretivo
da incria moral do cuidador. S no fica indicado de onde viria tal pulso
identificatria capaz de afetar o agente do cuidado no plano do imaginrio.
Seria to difcil depreender que essa categoria de sujeito consciente de si
se encarna naturalmente na concepo da moral e da psicologia coerentes
com a sociedade do Modo Capitalista de Produo em suas feies liberais?
E se compreende tambm, pelas simples definio de sujeito moral (ou sujeito-de-seus-atos), que esse sujeito nada mais seno o complemento necessrio
do sujeito-de-direito, o qual deve estar bem sujeito e consciente, para ter uma
identidade, e poder, assim, prestar contas do que deve em funo de leis que est
obrigado a no ignorar; sujeito que deve ter conscincia das leis que o foram
[Kant], mas sem obrig-lo em conscincia. Cabe pensar ento que esse clebre
sujeito psicolgico que foi e continua sendo o objeto de uma cincia, a Psicologia,
no seja um dado natural e bruto, mas tenha uma natureza estranha, mista e
problemtica, comprometida com o destino filosfico de todos os sujeitos que
nele se entrecruzam: sujeito de direito, sujeito de necessidade, sujeito moral (e
religioso), sujeito poltico etc. (Althusser, 1984, p.84-5)

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ticas: Filosofia da Existncia, Materialismo Histrico


e Psicanlise
A discusso realizada neste ensaio est em consonncia com um princpio tico geral que afirma a possibilidade plural dos horizontes ticos, conforme as circunstncias e os fins visados pela prxis a ser posta em ao.
Portanto, esto dadas a um s tempo a autorizao e a necessidade de explicitar o horizonte da tica da prxis da Ateno Psicossocial tal como a
propomos; exigncia, no mais, necessria a qualquer prxis.
No livro que nos serve de pr-texto (Figueiredo; Silva, 1996), importantssima ferramenta para os trabalhadores do campo, somos apresentados a outras contribuies preciosas discusso da tica em Sade Mental.
Destacamos outra vertente radicalmente diferente das ticas da psiquiatria,
fundamental para nossos objetivos neste ensaio (Cavalcante, 1996; Rocha,
1996). Ao constatarem haver criao na experincia de sofrimento da esquizofrenia o delrio como estratgia de sobrevivncia, obra que muda
tudo , esses autores aliam-se tica da psicanlise freudiana e lacaniana
que h muito tempo tem proposto e elucidado essa estratgia como sobrevivncia subjetiva; uma forma, entre outras, de reconstruo da realidade
psquica (Realitt), atravs da recriao do prprio aparelho de produo de
sentido, nica possibilidade de voltar a habitar a realidade social e subjetiva, de modo ativo e criativo. (Freud, s. d. (a); Lacan, 1998a).
De resto, j sabido que a tica da psicanlise concebe o sujeito em geral
como produo de sentido para responder s injunes, crticas ou no, que
o afetam na prpria existncia cotidiana; no necessariamente, portanto,
apenas nas condies ditas da psicose, da neurose ou da perverso. Para
aquilatar a importncia da tica da psicanlise, em sentido mais amplo, na
considerao das relaes do sujeito com o desejo nos diferentes planos da
sua existncia cotidiana, basta lembrar a contribuio inaugural de Jacques
Lacan no Seminrio de 1959-1960, publicado como a tica da psicanlise
(Lacan, 1988).
Esto abertas novas possibilidades de considerar o sofrimento, muito
alm daquelas que o veem como efeito do desamparo fundamental, ligado
caducidade do corpo, potncia esmagadora da natureza, e ameaa vinda
dos semelhantes (Freud, s. d.(b); sofrimento a ser mitigado ou banido pelas
ticas ditas da psiquiatria acima analisadas. Uma tica para a Ateno Psi-

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cossocial aceita como necessrias as premissas gerais dadas pela perspectiva


do sujeito moral que visam banir o pior sofrimento vindo da ameaa dos
semelhantes nas condies definidas como crueldade. Mas essas premissas ainda no so suficientes para se cumprir a necessidade de uma tica
da Ateno Psicossocial capaz de lidar com o sofrimento dos sujeitos para
alm das diferentes condies do desamparo; e capaz de se orientar por metas vislumbradas para alem da cessao total do sofrimento e, consequentemente, para alem do retorno do sujeito ao mesmo lugar e condies anteriores s crises que motivaram sua busca de ajuda.
Uma tica coerente com a prxis de trabalho no campo da Ateno Psicossocial deve ser capaz de aproximar-se do sofrimento tendo em conta que
o sujeito do sofrimento s se apresenta em virtude do paroxismo dos impasses que atravessam seus processos vitais de subjetivao; processos, que
devem ser concebidos como movimento contnuo de produo de sentido e
de significncia, como supe o prprio termo processos.
A possibilidade de recuperar a posio de agenciador principal dessa
produo contnua e renovada do sentido para seus impasses, e simultaneamente para sua existncia, dever ser o horizonte fundamental da tica
da prxis da Ateno Psicossocial. E aqui vale a pena antecipar uma condio singular dessa tica: os processos de produo dessa recuperao devem constituir j um primeiro pr em marcha tais processos de produo de
subjetivao. Eis um vislumbre da modalidade da prxis de Ateno, cujo
horizonte ser nomeado: tica do carecimento e do desejo.
Esses importantes acrscimos tericos no permitem ampliar a anlise das
ticas ditas da psiquiatria e seus reparos, em direo construo dos fundamentos terico-filosficos possveis da tica para a Ateno Psicossocial.
Essa matriz de trs ticas e, sobretudo, os desenvolvimentos posteriores
que tentam corrigi-las se desdobram na atualidade em um conjunto de formulaes muitas vezes nomeadas especificamente tica do cuidado (Maia,
2009). A tica do cuidado inclui a condio bsica das outras ticas: evitar
o pior, que est do lado do mal; mas produz um acrscimo interessante: a
morte, na condio do pior, ou seja, a preocupao e o medo da morte so
considerados a condio intrnseca ao homem, responsvel por fazer dele
um sujeito de cuidado. A origem desse acrscimo indicada pela releitura da fbula de Higino sobre o cuidado, apresentada por Heidegger (2006)
em Ser e tempo. Uma nfase aparentemente cristianizada dessa releitura

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faz com que o Sorge heideggeriano (cura/cuidado) acabe assumindo mais


o sentido de curar a/cuidar de do que o sentido de curar-se/cuidar-se. Esse curar-se/cuidar-se justamente est muito mais de acordo com
a compreenso da existncia do ente humano como dinmica de contnua
estruturao, em que se trocam os estados, as passagens e os lugares (Heidegger, 2006, p.562); e onde poderamos dizer que a criao que est em
ao, muito mais do que a criatura.
A referida traduo do Sorge como cuidar de tenderia a ver na morte algo mais real do que a prpria vida, aparentemente a partir da nfase
pessimista na leitura da proposio freudiana do desamparo fundamental
(Hilflosigkeit) como uma dimenso essencial do homem como criatura.
Desse modo a tica do cuidado levada a aceitar o medo do desaparecimento, presente na criatura, como origem da atitude essencial do cuidado;
em detrimento da considerao da vida para o homem (Dasein) como ser o
prprio Da (ser o prprio a). Uma considerao do homem ou do sujeito
como originariamente jogado na abertura para esse a exige a postulao
de outra modalidade singular da angstia fundamental como afeco que
lhe inerente, e que s pode ser experimentada como dor de existir.
Para Heidegger, essa experincia angustiosa de ser esse a antes de
mais nada (antes mesmo do nada); de estar em casa no prprio lugar (lugar
especfico do homem como homem); seria paradoxalmente atingida para o
sujeito no ponto culminante de percepo (Wahrnehmung) antecipada da
experincia da morte. Assim, da maneira mais autntica, o Da (ser-o-a)
revela-se como o lugar a partir do qual ameaa uma negatividade radical
(Agamben, 2006).
Naquilo que concerne perspectiva da morte a considerar, para nossa
anlise das ticas do cuidado, preciso perceber a perspectiva da leitura
freudiana da morte, que est em questo. No se trata da morte a partir de
cuja visada o sujeito seria colocado na perspectiva do desamparo fundamental (Hilflosigkeit), mas a morte que germina naquilo que o prprio
Freud tentou apreender atravs do conceito de pulso de morte (Todestrieb).
A partir da perspectiva dada por essa leitura freudiana da pulso de morte como outra modalidade de conceber esse a originrio (que aprendemos
com Lacan a retomar como Isso). Existe algo, na pequena palavra Da, que
nulifica, que introduz a negao naquele ente o homem que deve ser o
seu Da [seu a, seu Isso]. (Agamben, 2006, p.18).

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Para esse autor, no se pode compreender a expresso ser-o-a sem


responder de onde vem ao a o poder nulificante, essa dimenso de negatividade, que faria dele aparentemente uma espcie de parceiro cativo do
nada. Onde est o Da se aquele que se mantm na sua clareira (Lichtung) ,
por isso mesmo, o lugar-tenente do nada? (ibidem). Ora, colocar a figura
de um sujeito que concebido, de sada, como o lugar-tenente do nada,
equivale a aproximar-se de uma noo de negatividade atravessando o cerne
desse sujeito, que totalmente diferente daquela que fomos acostumados a
pensar atravs da histria da filosofia moderna (ibidem). Arrisquemo-nos
na hiptese de um nada pulsante e produtivo como correspondente a esse
lugar-tenente do nada, inspirados pela leitura lacaniana do Vorstellungsreprsentanz freudiano como lugar-tenente da representao (Lacan,
1979, p.61).
Verifiquemos a hiptese de que s ser possvel pensar e praticar uma
tica do cuidado capaz de superar os subjetivismos como aquele que
se traduz na identificao fraterna com o semelhante atingido pelo mal-radical ou no; e como aquele que se expressa pela viso da morte como o
risco essencial iminente diante da posio fundamental de desamparo do
sujeito se pudermos tirar as consequncias dessa forma da negatividade
radical posta por Freud no centro da vida em sua especificidade humana.
Ou seja:
O paradoxo da pulso de morte freudiana, portanto, que esse o nome
que Freud d a seu oposto, maneira como a imortalidade surge na psicanlise,
ao sinistro excesso de vida, nsia no morta que preside alm do ciclo (biolgico) de vida e morte, de gerao e deteriorao. A maior lio da psicanlise
que a vida humana nunca s vida: os seres humanos nunca esto simplesmente vivos, eles so possudos pela estranha pulso de gozar a vida em excesso,
apegados apaixonadamente a um excedente que se projeta para fora e perturba
o funcionamento comum das coisas. (Zizek, 2008, p.90)

O Nada heideggeriano (correspondente ao ser-o-a como lugar-tenente do nada) remeteria, portanto, ao vazio da Coisa impossvel (das
Ding) freudiana como geratriz central, presente no conceito de pulso de
morte. Neste ponto, porem, necessrio agregar a preciso acrescentada
por Lacan elaborao freudiana:

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A matriz elementar da pulso no transcender todos os objetos particulares em direo ao Vazio da Coisa (que ento s fica acessvel em seu substituto
metonmico), mas sim [transcender] nossa libido que fica presa a um objeto
particular, condenada a circular para sempre em torno dele. (ibidem, p.91)

Ou seja, Lacan sublinha a dimenso da pulso como produo de diferena criativa capaz de permitir ao sujeito atingir a fruio propriamente
desejante, superando a demanda repetitiva do gozo estritamente ligado aos
objetos da realidade imediata.
Nossa anlise mos levou necessidade de um passo gigantesco entre o
subjetivismo das anlises da tica do cuidado e a perspectiva freudiana de
uma negatividade geratriz, posta pela Coisa/pulso imorredoura. Agora
preciso dar mais um passo na anlise desse entre. A mediao dos dois extremos s pode ser realizada pelo vazio do desejo como habitao efetiva
da negatividade radical da pulso. Sem os meios prprios dessa habitao,
ficar-se-ia deriva do risco de sucumbir em um nada ainda mais radical do
que a morte como ponto culminante da experincia de desamparo fundamental. Dito de outro modo, preciso atentar para a possibilidade da existncia de outros substitutos metonmicos da Coisa, os objetos do desejo.
Voltemos nossa trilha alternativa ao caminho difcil aberto por Lacan:
partamos mais uma vez de Heidegger, to apreciado nas anlises da tica
do cuidado. Para ele o homem est lanado no mundo, sempre em dis-juno, e esse deslocamento fundamenta a abertura ek-sttica [ex-istenz
= existncia] do homem; seu devir em completamento infinito.
[...] o fato de que no h Sein [ser] sem Dasein [ser-a] no significa que, se
o Dasein desaparecesse, nada permaneceria. Entes continuariam a existir, mas
no seriam desvelados em um horizonte de sentido no haveria mundo [humano]. Eis porque Heidegger fala de Dasein, e no de homem ou sujeito... o
sujeito est fora do mundo [...] o homem um ente dentro do mundo. O Dasein, em contraste com ambos, o relacionar-se ek-sttico com os entes em um
horizonte de sentido, e est, de antemo, lanado no mundo em meio a entes
desvelados. (Zizek, 2012, p.52-3)

Pois bem, essa abertura constitutiva do Dasein correlata homloga da


definio do desejo como habitao afirmativa dessa lacuna pulsante que

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acabamos de desenhar entre subjetivismo e pulso desterritorializante. O


desejo territorializa o sujeito (no mais no velho sentido filosfico) em uma
relao possvel com outrem. E aqui, uma vez que se foi alem do sujeito
no sentido filosfico, faz-se presente a necessidade de pensar o objeto de
modo tambm diferenciado; sem isso no possvel aproximar-se da noo
de desejo que a tica de um sujeito do desejo inconsciente exige. necessrio pr em evidncia uma dimenso da Coisa/vazio pulsante capaz de se
traduzir numa figura que j no remeta a quaisquer das formas da carncia
implcitas nas situaes do desamparo fundamental ou da pulso desterritorializante radical.
Agora o conceito de carecimento, do jovem Marx, que pode nos servir
de senha para abrir a porta da dimenso criacionista inerente Vazio pulsante,
tal como anteriormente deduzido do conceito freudiano de pulso. O conceito de carecimento como potncia-em-ato de enriquecimento constitutivo
do sujeito, em sua relao com a natureza/cultura, e com o semelhante social e subjetivado, um homologo do desejo, na medida em que, neste, o
Vazio da Coisa/pulso transposto para um objeto/nome (significante),
duplamente dimensionado (objeto-causa e objeto-telos, do desejo) capaz
de inscrever o Vazio inominvel, para alm de sua negatividade radical, em
uma forma da negatividade habitvel (como a presena que corresponde ao
a como carter ek-sistencial do Dasein). Nessa perspectiva, um sujeito do
desejo/inconsciente propriamente devir-sentido, sentido capaz de traduzir/reinscrever sentidos outros, frente s exigncias da realidade (Wirklichkeit); mas, sobretudo, sentido capaz de inscrever e cifrar essa dimenso
da pulso, que se traduz como criao da prpria realidade do homem como
ser-do-a, ou como preferimos, a partir da perspectiva freudiana e marxiana, sujeito do desejo e do carecimento. Com esse ato abissal de liberdade, o sujeito rompe o movimento rotativo das pulses, esse abismo do
Inominvel em resumo, esse feito o prprio gesto criador do nomear
(Zizek, 2008, p.94). Vemos, ento, o sujeito do desejo e do carecimento num
plano de humanismo transmutado, superando a perspectiva das ticas do
cuidado. Eis a revoluo filosfica mnima necessria tica da Ateno
Psicossocial como revoluo paradigmtica das psiquiatrias reformadas.
Essa revoluo, como se pode perceber, erige uma nova figura tico-poltica do sujeito. No plano de anlise e de ao que nos interessam, pode-se dizer que reencontramos o sujeito originalmente freudiano. Nome-lo

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sujeito como sujeito do carecimento e do desejo, alem de indicar as determinaes inconscientes/pulsionais e histrico-estruturais da sua existncia
e ao, aponta para a necessidade de se conceber a prxis da Ateno Psicossocial a partir de uma Clnica Crtica, na qual a clnica e a poltica esto
superpostas e imbricadas, mesmo que em certos momentos se deva considerar sua distino, tanto para efeito de anlise, quanto das outras aes.

A tica da Ateno Psicossocial: revolues de discurso


e dos Modos de Produo de subjetividadessade
A partir daqui analisaremos as prticas da Ateno Psicossocial recorrendo teoria psicanaltica dos discursos como laos sociais, e das revolues discursivas desenvolvida por Jacques Lacan para a anlise das diferentes formas de aparelhamento do gozo nas relaes sociais e subjetivas.
A proposio dessa teoria, que guarda uma relao bastante estreita com
os impossveis freudianos (impossvel educar, governar, analisar), ser de
extrema importncia para o esclarecimento da tica da Ateno Psicossocial
em ao nas suas prticas, tal como proposta neste ensaio; e de suas diferenas em relao s ticas apresentadas anteriormente.
Quando tomamos os discursos para alem de sua consistncia de enunciados, como laos sociais como estruturas produtivas podendo variar
quanto aos Modos de Produo , as transformaes discursivas podem ser
tomadas como revolues de discurso, e corresponder s possibilidades de
mudana dos diferentes modos de organizar o processo de produo. Diferentes modos de produzir implicam em diferentes resultados produtivos,
isto , em diferentes formas-mercadoria dos produtos. Veremos que no
ser diferente quando se trata dos processos de produo da Ateno ao
Sofrimento Psquico, no qual esto em destaque os processos de subjetivao e seus impasses, isto , processos de produo de sentido e processos de
elaborao psquica da angstia extrema atravs da sua simbolizao.
A tica da Ateno Psicossocial, tal como esta tem sido proposta pela
Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria em alguns de seus desdobramentos atuais tem se encaminhado para uma modalidade do processo de
produo de Ateno no qual o sujeito simultaneamente considerado
como um indivduo com inconsciente e como potencialidade efetiva de produ-

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o de sentido novo para as diferentes injunes sociais e subjetivas que emergem em seu cotidiano considerado com potencialidade para chegar a situar-se no lugar do trabalhador principal do processo da produo dessa
Ateno (Lacan, 1982). No plano de anlise macroestrutural desse protagonismo h uma articulao direta com a diretriz da participao popular
no planejamento, gesto e controle dos processos de produo da Ateno
sade, e das decises sobre o que deve ser produzido e como. O Paradigma
Psicossocial toma a diretriz da participao popular como o cerne das proposies e das experincias da Reforma Sanitria, e como herana preciosa
para a Ateno Psicossocial e sua tica. Neste ponto, parte-se da hiptese de
que so as ferramentas conceituais, tcnicas e ticas da psicanlise do campo freudiano/lacaniano que nos permitiro tirar as melhores consequncias
dessa diretriz para a produo de saudessubjetividade.
Para essa psicanlise so vrias e bem distintas as formas do processo de
produo, tambm chamado lao social de produo, nas quais o sujeito do
sofrimento psquico pode localizar-se, a partir do momento em que busca
Ateno nas instituies destinadas a esse fim. Parece oportuno falar em
saudessubjetividade na medida em que a tica de todas as aes pautadas no
paradigma da Ateno Psicossocial deve considerar que onde h sofrimento, e no apenas psquico, h necessariamente trabalho subjetivo/psquico.
Essa concepo de sade no separa o fsico do psquico, mas distingue suas
especificidades (para incluir, como inerente dimenso psquica, o corpo
necessariamente subjetivado). Embora necessariamente integrando os dois
aspectos, a Ateno Psicossocial d destaque aos aspectos subjetivos e sociais dos impasses, embora no a priori. As noes de corpo e de sujeito
herdadas da psicanlise freudiana acrescentam-se s heranas crticas vindas das psiquiatrias reformadas e da prpria Antipsiquiatria, entre outras.
Propor eticamente o sujeito do sofrimento em suas vrias dimenses
como o principal produtor no significa menosprezar a importncia dos
outros componentes do processo de produo. Ao contrrio, veremos que
nesse mbito so radicais para tal processo as consequncias dos modos da
ao e da organizao e at mesmo o estado da subjetividade dos trabalhadores dessas instituies. Entretanto, esta proposio da tica para
Ateno Psicossocial toma como eixo imediato os sujeitos do sofrimento psquico (e no os trabalhadores). Isso implica que esse eixo seja considerado
a referncia fundamental quando se trata de analisar as particularidades do

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trabalho subjetivo a ser realizado, e das formas de apropriao dos seus


resultados pelos diferentes participantes do processo de produo da Ateno. Estendendo as proposies da tica para alm das aes especficas
de tratamento, inclusive para a configurao dos modos institucionais de
operar essa ao e as demais; preciso incluir nas consideraes dessa tica
tambm os prprios trabalhadores; embora eles j estejam considerados na
anlise que feita das prticas, sob a perspectiva do seu Modo de Produo.
Para que os sujeitos do sofrimento passem ao lugar de trabalhador principal do processo de produo da subjetividadessade so necessrios remanejamentos fundamentais, que dependero da posio subjetiva em que eles
se encontrem no momento em que buscam ajuda. E na mesma medida esses remanejamentos decorrero das aes daquele(s) que intercede(m) nas
queixas e demandas: psiquiatra, psiclogo, ou qualquer outro trabalhador
da equipe interdisciplinar. Dada a forma singular das aes esperadas deles,
propomos nome-los intercessores. As aes desses tambm dependero
radicalmente da representao social da instituio (como ela percebida
pela populao e particularmente por quem se remete a ela em busca de ajuda; e pelo prprio conjunto dos trabalhadores), e do seu Modo de Produo
de sade. Ou seja, o trabalhador-intercessor sempre ser interpelado pelos
sujeitos do sofrimento inicialmente num lugar transferencial imaginrio-simblico, e inevitavelmente ter o seu processo de trabalho profundamente influenciado pela forma real como esto organizados dos processos
de produo na instituio em que realiza a Ateno (Costa-Rosa, 2000).
Tomar o sujeito que nos procura como agente principal como dono da
demanda (retorno do recalcado em forma de sintoma e sofrimento) e do
saber sobre ela tambm consequncia da hiptese freudiana sobre o sofrimento psquico: h um saber inconsciente em ao que se manifesta no no
sabido sintomtico, do qual apenas o indivduo que sofre detm a chave.
Veremos que reconhecer a situao do sujeito ($) como inserido no Modo
de Produo nomeado Discurso da Histeria ou do Sujeito (DH/DS) enuncia a prpria elucidao e articulao freudiana de um Modo de Produo
de subjetividade at ento posto em ao s pelos sujeitos do sofrimento e
dos demais impasses. Freud o faz operar de forma planejada e Lacan (1992)
completa sua elucidao e formalizao. A experincia freudiana com os
sujeitos dos impasses ditos histricos lhe possibilitou a enunciao geral da
passagem de um Modo de Produo de sentido a outro, resultado da relao

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dbia do sujeito do sofrimento com o mestre mdico. Foi enunciada na teoria e na tcnica uma revoluo de discurso, isto , uma mudana radical do
lao social produtivo que tomar como referente a problemtica da histeria
e suas objees ao andar da carruagem do mestre social, tanto em sua verso
eclesistica ou mdica, quanto na capitalstica.
O princpio freudiano do protagonismo do sujeito inclui os aspectos do
protagonismo social e coletivo, mas vai alm deles, pondo em destaque um
aspecto fundamental do sujeito no sentido psicanaltico, que o saber inconsciente e seu correlato: saber do no sabido dos coletivos de trabalho
e das Formaes Sociais, de mesmo estatuto.
A introduo de hipteses freudianas e lacanianas na Ateno Psicossocial exige considerar as evidncias clnicas apresentadas pela teoria, pela
tcnica e pela tica da psicanlise, diante do sofrimento psquico e dos impasses subjetivos. Segundo essas evidncias, em tais circunstncias h uma
dimenso propriamente psquica: elementos subjetivos em sua extrao
sociocultural; alem dos elementos socioculturais propriamente ditos que,
por sua vez, sempre sero subjetivados. A dimenso orgnica, e mais especificamente corporal, deve ser considerada fundamental nas aes realizadas, porm no mais como elemento determinante a priori das queixas
(a dimenso propriamente mdica da escuta frente s demandas originadas
no sofrimento psquico deve estar estritamente fundada na proposio da
inseparabilidade entre aes de Sade e de Sade Mental).
Nos desdobramentos lacanianos da tese de Freud, a respeito do saber
dos sujeitos do sofrimento, fica esclarecido que, antes de tudo, sempre h
saber inconsciente nas queixas psquicas, embora ele se manifeste em forma
invertida e possa ser ocultado pelos afetos. Trata-se da introduo da dimenso simblica da transferncia, de efeitos ticos radicais para a clnica.
Esse saber, inicialmente vislumbrado pelo indivduo como pertencente
ao outro que escuta, , entretanto, o nico que pode operar a cura. Mas para
que isso ocorra necessrio que o trabalhador-intercessor, que colocado
pelo sujeito que se queixa no lugar do mestre supridor, seja capaz de aceitar
que a suposio de seu poder-saber consequncia da posio de alienao
daquele que sofre. O reconhecimento desse equivoco condio necessria para a realizao dos remanejamentos transferenciais que devolvero
ao indivduo seu protagonismo na cura e nas demais aes que lhe competem na realidade cotidiana em que se referenciam suas queixas. A tica da

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Ateno Psicossocial tal como proposta neste ensaio exige que a cura seja
entendida, no sentido heideggeriano do termo Sorge (cura/cuidado), a ser
relido por ns, a partir de Lacan, como retomada da possibilidade de cuidar-se; isto , de produzir continuamente o sentido necessrio em resposta
s solicitaes da realidade cotidiana, simultaneamente objetiva e subjetiva.
Fora do princpio doena-cura, o que se busca recuperar a dimenso
autopoitica do sujeito, j enunciada na tica de Espinosa e Heidegger. Para
que tal saber possa operar a cura ele precisa ser (re-)apropriado pelo sujeito que sofre e demanda. Nesse processo de reapropriao do saber pelo
sujeito, as aes do intercessor tm valor decisivo e dependem da tica que
as regula; mas a tica nesse caso est absolutamente correlacionada ao Modo
de Produo do processo de produo da Ateno.
importante sublinhar que esse saber de sujeito tem uma consistncia absolutamente peculiar. No permite que dele se faa enciclopdia,
nem permite ser apropriado pelo intercessor-terapeuta, pois pertence ao
sujeito que dele necessariamente se apropria no prprio ato da sua produo. A produo-apropriao em ato o nico modo possvel da apropriao no mbito da produo de saudessubjetividade. um saber referente ao
no sabido e ao inconsciente, que devem aqui ser compreendidos em sua
consistncia de recalcado da histria individual ou mesmo da histria dos
coletivos grupais e institucionais, sejam ou no instituies. Mas, alem dessa forma de um saber a ser revelado, ele tambm se apresenta na modalidade a ser produzido, a ser criado em resposta s exigncias da realidade
cotidiana, e da prpria realidade psquica em sua dimenso pulsional.
Nessa direo, a tica da psicanlise como tica do desejo, isto , do
bem-dizer o bem mais precioso ao sujeito, pode ser especificada como tica
da produo desse sentido sempre novo. Mas deve-se considerar tambm a
produo de um sentido sempre novo, cuja natureza corresponde ao saber
criativo, como vimos acima, capaz de inscrever o Vazio inominvel, para
alm de sua negatividade radical, em uma forma da negatividade habitvel;
produo de saber identificvel quele capaz de romper o movimento rotativo das pulses, esse abismo do Inominvel; um saber-criar correspondente a esse feito que o prprio gesto criador do nomear.
preciso esclarecer que algum s pode engajar-se na produo de um
saber (como sentido e como significncia) dessa natureza, se est sob uma
demanda irrecusvel, desencadeada a partir de injunes especficas que

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invadem sua realidade subjetiva. No preciso muito esforo para se reconhecer a situaes como as injunes que caracterizam a clnica dos processos psquicos da constituio subjetiva por foracluso (psicoses); tambm as
situaes em que esto presentes as derivas de gozo (como nas toxicomanias
e outros usos compulsivos de drogas); e mesmo nos casos de angstia
extrema do recalcamento (neuroses), como o caso dos sintomas inundados
pela angstia e o pnico; entre outros.
Veremos que tal sentido, que determinada realidade demanda, s pode
ser produzido numa prxis parametrada pelo Modo de Produo nomeado
Discurso do Analista (Lacan, 1992). Dito de outro modo, para que o sujeito
possa engajar-se na produo da subjetividadessade, considerada em sentido amplo, necessrio que o intercessor-terapeuta seja capaz de deslocar-se da posio do suposto-mestre supridor, para a funo de coadjuvante
propulsor e facilitador do processo de produo, no qual apenas o sujeito
do sofrimento pode estruturalmente ser o protagonista. Falando especificamente, isso equivale a fazer operar a produo (de sentido) significante que
a psicanlise do campo de Feud-Lacan denomina Significante Mestre (S1).
O engajamento do sujeito proposto pela tica do desejo e do carecimento
equivale reaquisio da capacidade autopoitica estancada pelo sofrimento do sintoma, e demais impasses. a retomada da potncia de produo
do sentido radicalmente novo, que capaz de mudar a relao do sujeito
com sentido do sofrimento e do sintoma, e ao mesmo tempo permitir-lhe
outros modos de posicionamento, nas relaes sociais (laos sociais) que se
encontravam dificultadas ou mesmo impossibilitadas.
Posto isso, j podemos retomar a anlise da referida necessidade de revoluo dos modos do processo de produo da subjetividadessade, a fim de
melhor especificar a tica proposta para a Ateno Psicossocial, como tica
do desejo e do carecimento.

Os discursos de Lacan como estruturas e Modos de Produo


Neste ponto faz-se necessrio a introduo do conceito de discurso como
lao social, como dispositivo de produo, ou seja, estrutura discursiva de
produo que Jacques Lacan denomina quadrpode (e da relao entre seus
lugares); necessrio, ainda, apresentar os elementos que podem operar
nas diferentes modalidades dessa estrutura (matemas), e os Modos de Pro-

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duo nomeados: Discurso do Mestre (DM), Discurso da Universidade


(DU), Discurso da Histeria ou do Sujeito (DH/DS) e Discurso do Analista
(DA) (Lacan, 1992).
Agente
verdade

outro
//

produo

Figura 11 Composio do quadrpode que estrutura os Modos de Produo discursiva


propostos por Jacques Lacan: quatro lugares e algumas relaes entre eles, representadas
pelas setas, as barras horizontais e as paralelas.

Esses quatro lugares so especificados na estrutura discursiva desse singular discurso sem palavras, que designar para ns tambm a estrutura
fundante, ou o que chamo aqui de processo de produo: agente ou semblante, outro ou trabalho ou gozo, produo ou mais-gozar e verdade (ou meta
do processo de produo) (Porge, 2006).
A nomeao desses lugares j especifica algo de suas funes operativas,
variveis segundo o contexto produtivo considerado e, sobretudo, segundo
o Modo de Produo. O lugar da verdade especifica a finalidade ou fim pretendido por um lao social, definido como no todo, pois nenhuma ao
de produo capaz de atingir cabalmente seus fins, por melhores ou piores
que sejam (indicado no quadrpode pelas barras paralelas entre produo e
verdade). As barras horizontais indicam recalcamento ou velamento daquilo que est abaixo, esse termo, que velado, pretende fazer-se representar
pelo termo que est acima da barra (nesses casos, o que est acima pode
constituir o avesso da subverso exigida pelo que est abaixo). Os outros
lugares se esclarecero medida que avanarmos.
Os lugares podem ser ocupados por quatro dos matemas da lgebra lacaniana: sujeito ($), objeto (a), significantes S1 e significante S2. O sentido
desses matemas pode variar segundo o contexto em que so empregados.
Quanto ao sentido dos matemas suficiente considerar que a conotao
de $ repete a hiptese freudiana do sujeito do inconsciente; isto , $ como
emergncia de sentido inconsciente ou como sujeito dividido, e que, segundo Lacan aquilo que pode ser representando por um significante para outro significante, indicando a prpria estrutura de produo de sentido (S1-

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[$a]-S2). O a conota o semblante dos objetos do desejo, ou o objeto-causa


do desejo, ou a dimenso pulsional da existncia, e tambm o gozo tomado
como mais-gozar, isto , o gozo angustioso que se goza na dissipao.
O S1 conota o significante mestre com sua propriedade de introduzir
cortes radicais de sentido atravs da repetio da diferena significante; tambm conceituado como significante mestre configurando um enxame de
sentido; S1 tambm o primeiro significante introduzido por um sujeito
particular na cadeia de significantes que o constituem e representam. Outras vezes ainda, em nossa anlise particular da tica da Ateno Psicossocial, o S1 figura diferentes perfis do agente: mdico, psiclogo, professor, inclusive o tirano; e, especialmente, denota a posio intercessora, que
tambm nomeamos intercessor-encarnado, trabalhador-intercessor, ou
intercessor construdo.
O S2 conota o saber em geral, o conjunto dos significantes, o prprio
campo do simblico (grande Outro), ou as cadeias do saber inconsciente
para um sujeito determinado. Aqui necessrio destacar do S1, significante
mestre como enxame de sentido, a situao que correspondente ao seu encontro bifurcante com S2. Suponhamos como exemplo, um indivduo em
psicoterapia: em determinado momento emerge um saber inconsciente (S1)
(chiste, sonho, lapso etc.), depois outro (S1), mais outro (S1)..., at que esses
significantes novos podem se potencializar por retroao e mudar o estatuto
de S2, ou seja, mudar uma parte decisiva do conjunto de sentido inconsciente
para esse sujeito. Tais mudanas podem determinar, por exemplo, transformaes na posio subjetiva em relao ao sentido do sintoma e mesmo no
seu estilo sintomtico, isto , seu modo de implicar-se na prpria produo
de sentido para as injunes sua realidade psquica e sociocultural; essas
mudanas podem, ainda, favorecer a sada das crises nas psicoses, ou nas
derivas do gozo diversas, como as da toxicomania etc. Lacan (1982, p.196)
define e representa do seguinte modo essa operao do significante-mestre
como enxame de sentido: S1(S1(S1(S1S2))). S1, esse um, o enxame, significante-mestre, o que garante a unidade, a unidade de copulao do sujeito com o saber. Acima, falou-se em prprio gesto criador do nomear.
Essa sinttica definio da estrutura de produo e de alguns dos elementos com os quais ela opera j nos permitir a anlise concreta dos diferentes Modos de Produo, com o fim de elucidar a especificidade da tica
que convm Ateno Psicossocial.

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Uma revoluo de Discurso como retrocesso no modo


de produo
Partamos de situaes hipotticas, mas concretas. Em princpio, o indivduo que se queixa costuma apresentar-se instituio como Agente; ao
menos ele faz semblante de agenciador, determinando, de certa forma, o
modo inicial da estrutura de produo; (a menos que venha forado; e nesses casos o prprio foramento a que submetido o sujeito, que determina o modo da estrutura de produo). A posio inicial de demandante do
sujeito que se queixa (semblante de agenciador) determina que o processo
de produo se modalize segundo a lgica do Modo de Produo designado
como Discurso da Histeria (DH), tambm denominado Discurso do Sujeito (DS). Aqui o termo histeria no denota exatamente uma neurose, como
em Freud. Grafa um lao social de produo, ou seja, um modo de aparelhamento do gozo/pulso com o significante, que caracteriza a produo de
sentido e significncia para a produo e (re)produo da realidade psquica
de qualquer sujeito (Quinet, 2006). Na realidade, o DH/DS refere-se a um
modo produtivo que faz objeo a outros laos de produo socialmente dominantes; laos em que o Agente/trabalhador opera de modo subordinante
em relao ao outro/sujeito do sofrimento. Da a performance de objeo
daqueles que, na estrutura produtiva, so deslocados para o lugar do outro
como objeto(a). Para os fins especficos deste ensaio prprio optar pela
designao Discurso do Sujeito (DS).

$
a

//

S1

S2

S2

$
//

S1

Figura 12 Escritura dos laos sociais (Modos de Produo) elaborados por Jacques Lacan:
Discurso da Histeria ou do Sujeito (DH/DS) e Discurso do Analista (DA), respectivamente.

Consideremos, a partir do DS, essa a posio do indivduo que nos


procura atualmente, antes do encontro efetivo com a instituio. Ele um
agente paradoxal ($). Dada alienao resultante do sintoma e a prpria
inrcia dos laos sociais dominantes, o indivduo tende a buscar algum na
posio de mestre supridor, cura no sentido prprio do termo curador,

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algum em quem ele supe o saber e o poder de curar (S1). Algum que,
por isso, se disponha a trabalhar para ele, para produzir o sentido (S2) capaz de suprimir o sofrimento e os impasses gerados pelo sintoma (a) vale
sublinhar que essa busca de um saber-poder para curar absolutamente
correlata e homloga estrutura do sintoma (S1/$: um sujeito que insistiria
em representa-se por um significante fixo) no qual a dimenso de significante mestre como enxame de sentido sempre em movimento (S1), foi
substituda por um significante tautolgico, tendente a um sentido esttico.
Pode-se dizer que imagem e semelhana desse sentido tautolgico que
as respostas so buscadas no outro, como saber-poder; sempre interpelado na forma de alguma das figuras sociais desse saber-poder, percebida e
recortada pelo sujeito no Territrio em que vive. Portanto, o destino desse
lao social depende do modo como esse destinatrio de sua queixa, (S1 em
posio de trabalho, acima e direita), vai responder.
Se o S1 responde de modo a sancionar a posio em que foi imaginariamente colocado pelo ($); ento uma grande revoluo no lao social se
opera, e o ($) ficar ainda mais distante do sentido demandado para seu sofrimento e seu sintoma (demanda a ser entendida em termos gerais como
retorno do recalcado). fundamental no perder de vista que essa revoluo no Modo de Produo leva o trabalhador ao lugar de agente possuidor do saber/poder, e o sujeito do sofrimento desloca-se para o lugar de
trabalho como objeto, configurando o Modo de Produo Discurso da
Universidade (DU), indicado na Figura 13, como se ver adiante. Esse o
modo predominante da atual prestao de servios, no campo da Ateno em Sade Mental.
Essa resposta do trabalhador da Sade Mental como mestre supridor
(S1), que foi colocado imaginariamente no lugar do trabalho, pode ser realizada de vrias formas: pela utilizao exclusiva de psicofrmacos para o
sofrimento psquico, ou bastam enunciados, movimentos e, s vezes, afetos
por parte do mdico, ou qualquer outro trabalhador componente da equipe
interdisciplinar que aceite suprir em sentido amplo: orientar, explicar e
mesmo interpretar como hermeneuta do inconsciente, compassivamente
ou no.
O mais provvel, atualmente, que essa ao de S1 na posio do outro que trabalha para o sujeito do sofrimento (acima, direita no DS)
seja realizada pelo psiquiatra ou qualquer outro mdico dispensador de

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medicamentos,6 comumente orientado pelos princpios da psiquiatria-DSM. Desse modo, reafirma, para o indivduo que busca ajuda, a pertinncia e veracidade da sua suposio imaginria, certamente construda
tambm a partir desse imaginrio social, de que existe um Outro que
detm todas as respostas para o sofrimento, e que pode operar de maneira
instantnea. Em suma, a ao de mestres supridores sempre implica a administrao imediata de algum tipo de objeto-suprimento: qumico, afetivo, social, psicolgico, econmico; comumente a servio do funcionalismo
e da reproduo social e psquica do institudo.
Pode-se ver sem esforo que essa passagem de discurso em retrocesso
(DUDH) implica uma transmutao imediata do processo de produo
da Ateno, que configura a situao geral das ticas tutelares e do cuidado, consideradas anteriormente: o sujeito do sofrimento passa ao lugar do
outro/trabalho como objeto, e o operador (trabalhador da Sade Mental), que inicialmente foi suposto no lugar do outro que iria trabalhar na
cura, passa para o lugar de agente (assumindo a suposio imaginria
de saber como a de quem sabe de fato). Na prtica trata-se da encarnao do saber tcnico (S2) da disciplina a partir da qual o trabalhador atua;
saber que adquire a conotao de poder-saber. Nesse caso, o trabalhador
figurado no DU (Figura 13), como S1 no lugar da verdade (em baixo,
esquerda), o que expressa a meta do Modo de Produo: recalcar o S1 como
significante mestre-intercessor, deixando agir o S2 enciclopdico (em cima,
esquerda): No ser por acaso que o trabalhador opera por significantes
de significao esttica, que geralmente repetem os cdigos diagnsticos do
DSM ou mesmo um senso comum social e psicoteraputico, que a psicanlise denomina significados tautolgicos do Outro.
S2
S1

//

S1

S2
//

Figura 13 Escritura dos laos sociais (Modos de Produo) Discurso da Universidade


(DU) e Discurso do Mestre (DM), respectivamente.
6 Dados estatsticos indicam que os maiores dispensadores de medicamentos so, em primeiro
lugar, os clnicos gerais, com ou sem treino formal para isso; em segundo lugar vm os neurologistas; os psiquiatras aparecem apenas em terceiro lugar.

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Na revoluo de discurso que conduz ao DU, o sujeito acaba reduzido


posio de agenciado como objeto (a) e o saber de mestria (S2) assume o lugar do agente. Est instaurado o Discurso da Universidade. Nessa situao,
o sujeito ($) que estava a um quarto de volta do lugar do trabalho (acima,
direita) no DS (Figura 12), reaparece apenas como efeito colateral do processo de produo modalizado como DU (abaixo, direita). Nessa circunstncia se (re)produz, embora no sempre, a diviso subjetiva em forma de
permanncia da angstia e do prprio sintoma, a pesar da ao supridora/
supressora; no resta ao sujeito outra sada que a de reeditar sua demanda,
geralmente em forma de acting out, mas sempre como dar a ver o que j
no foi ouvido. Demonstrao dramtica, mas v da impotncia dos suprimentos e sua resposta adaptativa, para equacionarem os impasses subjetivos. As barras paralelas (//) nesse caso indicam a disjuno radical entre
o produto ($ como retorno da angstia dilacerante) e a meta produtiva desse
Modo de Produo que est situada no lugar da verdade (S1 como significante tautolgico, que o prprio nome do diagnstico comumente associado ao receitamento psicofarmacolgico). Sob o pretexto da remoo sintomtica, pela adio medicamentosa exclusiva ou preponderante, o mais
comum que as teraputicas do suprimento reforcem o sentido tautolgico
j presente nas queixas e sintomas formas fenomnicas da demanda. Fora
os efeitos de sutura e tamponamento, que tambm ocorrem, a resultante
comum, s vezes escandalosa, que os sujeitos medicalizados ou submetidos s psicoterapias da conscincia e do comportamento percebam
ressurgir, ou mesmo redobrar-se, a angstia do sintoma; o que comumente
os faz retornar posio de demandantes de suprimentos psicofarmacolgicos. O retorno sintomtico sob a forma da angstia dilacerante predispe
submisso ao lugar de objeto (a) no DU (do qual o Discurso da Cincia
homlogo estrutural). Contudo, do ponto de vista de um trabalhador-intercessor referenciado na tica da Ateno Psicossocial como est sendo
proposta, cabe aquiescer frente a esse novo lance dos dados (quando no for
possvel interceder diretamente). Sempre existe a possibilidade de sair a
melhor hiptese: (re)abertura para o sujeito do sofrimento da dimenso
crtica (objetora) da sua crise; nova oportunidade de situar-se no DS como
sujeito dividido ($) no lugar do agente.
Se, portanto, o operador situado no lao social DS responder do lugar do
saber-poder, encarnando um saber de mestria (S1); vrias possibilidades

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podem desdobrar-se: tamponamento da diviso subjetiva com a produo


de uma adeso semelhante do Discurso da Universidade; isto , insistncia dos significantes tautolgicos que representam o sujeito em seu sintoma. Mas essa situao geral comumente se agrava com a aderncia ao gozo
proporcionado pelos psicofrmacos, reafirmando a persistncia lgica do
Modo de Produo Discurso do Mestre, porm com sua nova feio hipermoderna, de Discurso do Capitalista (DC).
Lugares

Discurso do Capitalista

consumidor

cincia

capital

gadgets

S2

S1

Figura 14 Escritura lao social (Modo de Produo) Discurso do Capitalista (DC).

Nesta configurao do Modo de Produo de subjetivao Discurso do


Capitalista, o objeto ameaa substituir o prprio sujeito de forma real ($a
ou consumidorgadget/psicofrmaco), isto , produzem-se verdadeiramente novas toxicomanias, nas quais se pode afirmar que o prprio gozo do
corpo almeja substituir a velha funcionalidade do sintoma (Santiago, 2001).
Dito de outro modo, com essa revoluo em retrocesso, os impasses foram
apagados, permitindo que uma demanda de gozo do corpo eclipse por completo as objees de sentido, restando em seu lugar apenas o aparente silncio ideolgico que caracteriza a tica do Discurso do Capitalista (DC).7
H ainda outra situao particular, cuja anlise pode enriquecer a compreenso das tticas necessrias ao psicoterapeuta-intercessor para se posicionar no Modo de Produo correspondente tica do desejo e do carecimento. Trata-se da situao mais difcil e tambm a mais comum: aquela
em que sujeito comparece apenas por uma espcie de negatividade: ausente a dimenso crtica de seu sofrimento, o sujeito se projeta, inerte, como
objeto da cincia psiquitrica (atravessamento do DS pelo DM e o DC).
Nessas circunstncias o sujeito (tanto na definio de um indivduo mais
inconsciente, quanto na definio lacaniana de sujeito de um significante;
7 Ver o ensaio 5 Para uma crtica da razo medicalizadora: o consumo de psicofrmacos como
Sintoma Social Dominante, neste livro.

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situaes que o situariam no Modo de Produo DS) se apresenta velado


pelas estruturas DM e DC, e sua produo de subjetividade parece restrita
posio de consumidor, s vezes, compulsivo.
Essa estruturao DM advm da prpria circunstncia do sujeito representar-se por um significante (S1) de inrcia tautolgica, para outro significante (S2) de inrcia enciclopdica, processando uma relao com a pulso
caracterizada pela perda/dissipao de gozo. A causa/meta/verdade dessa modalidade de subjetivao ( esquerda, sob a barra de recalcamento)
constituda no plano amplo dos processos sociais de produo de subjetivao como meta de anulao do sujeito em sua determinao essencial de
devir-sentido. Para operar a passagem do sujeito posio de agente dividido em ato (devir-sentido), ser necessria uma revoluo adicional nos
Modos de Produo
Agora no suficiente suspender o S1 (no se trata apenas de suposio de mestria); preciso driblar o prprio S2 (suposio de saber/poder
deslocada para formas pasteurizadas: o indivduo busca o saber mdico-cientfico na forma especfica dos psicofrmacos). Essa uma forma de
percepo e de resposta ao sofrimento psquico plenamente presente, justificada e aplaudida pela ideologia vigente na sociedade atual, como efeito
da crena na Cincia e seus suprimentos (a estrutura do DC, Figura 14,
indica claramente a inrcia entre essa configurao da Cincia e a da Formao Social: CinciaCapital). Tudo isso concorre para que a operao
de deslocamento do sujeito dessa posio assuma ares de tarefa gigantesca. Como demov-lo dessa posio de agente de direitos do consumidor
(usurio), seno atravs de um radical no instrumental capaz de bifurcar
(klinamen) sua posio de consumidor-consumido em direo de sujeito
interrogado por sua diviso: um sujeito portando, em retorno, essa angstia
previamente dirigida ao Discurso da Cincia e recusada por ela? Apenas
desse modo estaria lanada a chance de reintroduzir a angstia no plano do
sintoma, e o sujeito como agente em sua diviso (no DS); passaporte mnimo para o acesso posio capaz de relanar os dados com alguma chance
de abrir uma oportunidade de trabalho subjetivo singularizado, que j parecia perdida.
Mas sabemos que demandas portadoras dessa consistncia subjetiva
so dirigidas apenas ao psiquiatra suposto-distribuidor de psicofrmacos.
Como, ento, desbanc-las na direo proposta pela tica da Ateno Psi-

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cossocial, sem a proposio de uma modalidade de psiquiatra psicossocial


realizada por um psiquiatra capaz operar sob um Modo de Produo no
to mdico?8

A revoluo de discurso que interessa ao Modo de Produo


da prxis na Ateno Psicossocial
Essa ltima circunstncia concreta do sujeito do sofrimento tornou-se
to comum que chega a ser percebida por todos como trivial: tanto os sujeitos do sofrimento psquico, quantos os trabalhadores da Ateno Psicossocial parecem absolutamente convencidos de que sua casa (como seu a)
o Modo de Produo DU; o que determina gravemente as modalidades
das ofertas de possibilidades de transferncia (dadas pelos trabalhadores), e
as possibilidades de realizar a transferncia (vindas dos sujeitos). As razes
essenciais desse fato j esto suficientemente indicadas neste ensaio. Portanto, examinemos especificamente as vicissitudes da situao na qual, o
sujeito do sofrimento encontra a oferta de possibilidades transferenciais referenciadas na tica da Ateno Psicossocial; potencialmente capazes de interceder para que ele chegue a se situar no Modo de Produo DS. Antes,
porm, aproveitemos a oportunidade surgida neste ponto para sublinhar
que todas as revolues nos modos da produo de que se trata no campo
da Ateno Psicossocial, e nas prprias instituies de sade, s podem ser
efetivas se realizadas sob transferncia: particularidade sutil das revolues
nos modos do processo de subjetivao
Agora necessrio avanar mais um passo para explicitar a importncia
de caracterizar uma modalidade decidida de exerccio da prxis no DS, referenciada no DA, como seu horizonte tico-poltico. De imediato, reafirmemos a tese de que a revoluo no Modo de Produo que interessa prxis
da Ateno Psicossocial regida pelo horizonte de uma figura particular do
sujeito tico-poltico, sujeito como sujeito do carecimento e do desejo/pulso.
J sabemos que essa condio incide diretamente como determinante do
modo das aes dos trabalhadores-intercessores, terapeutas ou outros. Pois
bem, no se pode ser ingnuo e supor que o engajamento em um modo to
8 Ver o ensaio 6 Um psiquiatra no to mdico: o lugar necessrio da psiquiatria na Ateno
Psicossocial, neste livro.

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singular de suas prticas poderia ser obtido a partir de ensinamentos ou


conclamaes persuasivas. Ele s pode ser resultante de um engajamento
tico-poltico do prprio trabalhador na tica do sujeito do carecimento e
do desejo. Ora, que motivaes poderiam levar os trabalhadores, como trabalhadores, a compartilhar tal horizonte tico-potico, seno seus prprios
posicionamentos tico-polticos e subjetivos; resultantes das motivaes
particulares que geram suas opes ticas em sentido amplo?
O exerccio de reflexo que proposto neste ensaio parte, portanto, da
constatao da existncia de um conjunto importante de trabalhadores dispostos a parametrar sua prxis pelo iderio terico, tcnico e tico desse
conjunto de instituies integrantes da Estratgia Ateno Psicossocial,9
que d estrutura concreta ao conjunto avanado das prticas da Reforma
Psiquitrica brasileira, nomeadas Ateno Psicossocial.
Esclarecidos esses pontos cruciais, podemos continuar a anlise. Esse
posicionamento do trabalhador assenta na afirmao inquestionvel da tese
de que no indivduo demandante de Ateno para o sofrimento psquico e
demais impasses subjetivos sempre h sujeito. Portanto, o indivduo comparece colocando sempre em cena uma dimenso de agente, como sujeito
dividido entre a conscincia e o inconsciente ($), dito de outro modo, sua
vinda potncia em ato para entrar no Modo de Produo DS. Isso implica
que o trabalhador, aceitando que o sujeito possa titubear pelas razes j assinaladas, saiba conduzir a situao, a partir da interceptao da suposio transferencial feita sobre sua pessoa. Onde os sujeitos do sofrimento esperam aes de um suposto-saber-poder, o trabalhador suspende todos
os saberes/suprimentos, dando o tempo para se consubstanciar o Modo de
Produo DS (pela emergncia do carter de crise e objeo prpria dos sintomas); para que a partir dele se criem as condies para uma revoluo no
Modo de Produo bem diferente do retrocesso antes assinalado em direo
ao DU. Uma revoluo no Modo de Produo sentido/significncia/ao,
que caracteriza cabalmente a tica do sujeito do carecimento e do desejo/
pulso. Trata-se da passagem discursiva que leva do Modo de Produo DS
ao Modo de Produo Discurso do Analista (DA, Figura 12).
S essa revoluo abre caminho para o sujeito passar posio de trabalho como protagonista (lugar do outro na estrutura do processo de produ9 Ver o ensaio 3 A Estratgia Ateno Psicossocial: novas contribuies, neste livro.

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o; acima, direita). Diferena radical: essa ao do intercessor capaz de


consubstanciar o DS implica a capacidade de fazer advir o S1 como Significante Mestre, como enxame de sentido, tal como definido anteriormente.
S a nos aproximamos quela definio do sujeito correlata dos conceitos
de carecimento e desejo/pulso, que a leitura dos conceitos freudianos de desejo e pulso nos descortinou, a partir do sujeito heideggeriano da tica do
curar-se/cuidar-se. Portanto, necessrio visar os sentidos especificamente freudianos e lacanianos para o termo sujeito: um indivduo com inconsciente e tambm um efeito de sentido capaz de operar cortes na significao
subjetiva alienante instituda; um homem sempre constitudo como tal;
dentro de um campo sociossimblico. Em suma, apenas uma prxis assim
concebida e realizada capaz de atualizar nas prticas da Ateno Psicossocial, uma concepo de sujeito distinta das comumente admitidas: a o
protagonismo no cabe apenas intencionalidade ou conscincia cabe
ao saber inconsciente, ao desejo e pulso em suas diferentes inscries
possveis na realidade subjetiva (Realitt).
Dito de outro modo, para que o saber possa permitir o reposicionamento
subjetivo e sociocultural do sujeito em relao ao sentido de sua existncia
cotidiana necessrio que tal saber seja efeito da ciclagem do prprio S1
tautolgico do sintoma (com o sofrimento que lhe correlato). Isso s pode
ser obtido com o deslocamento operado pelo trabalhador, das diferentes figuras do mestre supridor para a posio de trabalhador-intercessor; uma
funo que constitui a operatividade caracterstica do agente no Modo de
Produo DA (acima, esquerda): a o agente-intercessor faz semblante
de ao; uma modalidade do agir absolutamente singular, cuja funo
barrar o saber/fazer/cuidar pelo sujeito do sofrimento. Conforme dito em
outro lugar, trata-se daquilo que Lacan nomeou ignorncia douta; um saber que sabe de seu limite radical, isto , no poder saber/fazer pelo outro.
Eis uma modalidade de ato que, embora inclua dois (sujeito do sofrimento e trabalhador), remete a Um (S1) como produo singular e inalienvel de sujeito (Lacan, 1992). Esclarece-se, desse modo, porque se trata de
um saber que no se ensina nem se aprende, ou se encomenda, e que apenas
pode saber-se em ato, no ato da sua produo.
A fim de ampliar as possibilidades de compreenso dessa operatividade singular proponho aproxim-la do conceito de intercessores (Deleuze,
1992). Dito de modo mais simples, o trabalhador torna-se apto a assumir

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a posio intercessora de forma planejada, se aceitar fazer semblante de


saber-poder-fazer; s ento logra algum sucesso em perseguir os resultados
teraputicos e ticos fora da tutela e do cuidado compassivo. Guardando a
suspenso do saber que lhe imaginariamente atribudo, realiza o trabalho
que lhe cabe: facilitar, propiciar e desencadear a operatividade do saber/fazer dos prprios sujeitos da prxis, na prxis; seja ela referida aos impasses
do sofrimento com origem acentuada em fatores psquicos ou em fatores
sociais e tico-polticos.
Vale a pena aproveitar a oportunidade para lembrar que apenas nesse
caso, e em mais nenhum outro, o trabalhador-intercessor pode ser considerado um participante de fato includo na prxis da Ateno Psicossocial tal
como definida pela tica do carecimento e do desejo. Isso consequncia do
fato j sublinhado de que o processo de produo com seus modos quando aplicado produo da subjetividadessade e produo de outras formas de implicao subjetiva e sociocultural na produo e (re)produo da
realidade do homem como homem s opera sob a forma de trabalho que a
psicanlise elucida a partir do conceito de transferncia; uma forma singular de vnculo entre trabalhadores da prxis em seus variados contextos
e configuraes. Mais uma vez, para ampliar a possibilidades de transmisso das teses apresentadas, possvel aproximar esse vnculo entre trabalhadores na prxis da Ateno Psicossocial a algumas formas de trabalho
cooperado.
Particularizando a anlise para a clnica mais estrita, pode-se perceber
que esse modo de arranjar, tcnica e teoricamente, a prxis da uma psicoterapia dos processos de subjetivao fundada na tica da psicanlise do campo Freud-Lacan nos permite visualizar melhor a radicalidade dessa tica
em relao s deontologias analisadas anteriormente. A dimenso tica e
poltica da Clnica na Ateno Psicossocial, necessariamente desalinhada
do DM, do DC e do DU (este tm como corolrios o Discurso da Cincia e
da prpria Psiquiatria como cincia mdica), consistem em devolver ao sujeito ($) a possibilidade de reintroduzir a dinmica das escolhas decididas da
relao com o Significante Mestre que o representa, nos seus processos de
subjetivao (Brousse, 2003). Outro modo de dizer que a ao intercessora
deve pautar-se pela ajuda ao sujeito para que possa reposicionar-se como
agente protagonista em relao ao sofrimento sintomtico que o aliena em
uma representao de si parasitada pelos significantes sociais da adaptao

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ao institudo insuportvel. Dito de outro modo, o essencial trabalhar ali no


plano subjetivo privatizado dessa relao do indivduo com o institudo que
opera para anestesi-lo dos seus prprios efeitos, a fim de que ele recupere
a dimenso crtica ampla dessa crise experimentada como exclusivamente
sua, e se engaje ativamente no trabalho de soluo dela. No seria esse um
ponto de partida, necessrio em sentido forte, para seu reposicionamento
ativo tambm em relao estrutura de seus vnculos com a realidade social
propriamente dita? Esse reposicionamento experimentado como subjetivo
pode permite-lhe apropriar-se de um modo singular de responder conjuntura contraditria e conflituosa que o atravessa e na qual atravessador,
tanto em termos subjetivos quanto sociais e culturais.
Por fim, elucidada a situao do DS e a passagem ao DA operada pelo
seu manejo freudiano, devemos sublinhar que esses deslocamentos do
Modo de Produo, nas situaes concretas dos impasses que procuram a
Ateno Psicossocial, s podem ser feitos guardando todas as caractersticas e peculiaridades de cada situao. Portanto, uma coisa a elucidao
terica dessas passagens, fundando uma tica; outra coisa so as transformaes em cada caso. Essas devem considerar a complexidade das situaes
socioculturais e subjetivas, e as conjunturas particulares das instituies e
dos coletivos de trabalhadores, atravs de cuja mediao necessariamente se
opera cada trabalhador da Sade Mental Coletiva.

Concluses
O percurso realizado pelas ticas da psiquiatria indicou a presena de
alguns princpios e constataes comuns entre elas, sobretudo quanto ao
processo de produo dos cuidados ao sofrimento psquico, e quanto a
seus participantes (trabalhadores da Sade e sujeitos do sofrimento). Essas
ticas mal disfaram sua apreenso deontolgica sua funo de conjunto
de deveres profissionais e de princpios de ao eticamente corretos no trato
com o outro como semelhante das relaes que a produo no mbito particularssimo das prticas em Sade Mental Coletiva exige.
Trabalhadores da Sade e sujeitos do sofrimento so vistos como coparticipantes de um processo, cujo alcance no vai muito de suas aes e
engajamentos particulares como indivduos; da sua caracterizao como

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agentes psicolgicos dotados de conscincia e vontade. Nada dito sobre o


processo de produo desse cuidado e suas modalizaes possveis. Menos,
ainda, se diz sobre as potenciais inter-relaes do processo de produo no
campo da Ateno em Sade, e dos demais processos da produo da vida
econmica, social e cultural (nos quais domina, ainda, o Modo Capitalista
de Produo, no que pesem seus importantes desdobramentos e transformaes tardios, sobretudo neste perodo nomeado hipermoderno).
Especificamente no mbito da tica, o sujeito do sofrimento pode ser visto, segundo as caractersticas da sua ao: sujeito como ser objeto (tica
tutelar), ou sujeito como ser agente privado (tica da interlocuo), ou
sujeito como ser poltico (tica da ao social). Todas essas figuras devem
ser atravessadas por uma concepo do sujeito como ser moral regido por
uma nica mxima negativa: no crueldade!; o pior que se pode fazer
ao semelhante. Note-se que, para essas ticas, a crueldade o pior; e este
est sempre do lado do Mal. Passa-se ao largo da constatao freudiana de
um pior que se aloja do lado do Bem; sobretudo quando o bem do sujeito
situado por ele do lado de seu gozo. Ora, sabemos que entre as figuras da
maldade do gozo, enunciadas por Freud (e antes dele por Marx, de outro
modo), a pior consiste em fazer do semelhante o objeto extremo de seu gozo.
Aps a indicao das grandes dificuldades demonstradas por essas ticas em integrar os diferentes planos do sujeito privado (carncia) e suas
demandas de objetos de suprimento imediato ou teleolgico; e aps uma
pequena incurso pelas discusses especificamente filosficas da tica, que
nos permitiu garimpar uma forma do sujeito para alem das deontologias;
chegou-se proposio de uma figura do sujeito, originalmente freudiano
e marxiano, definido e nomeado como sujeito do carecimento e do desejo/
pulso. Absolutamente imprescindvel tica exigida pela prxis do paradigma da Ateno Psicossocial.
A fim de conseguir maior clareza, mas conservando a complexidade e a
consistncia necessrias tica ao sujeito do carecimento e do desejo, nos
aventuramos numa viagem pelos discursos como laos sociais, criados por
Jacques Lacan no campo da psicanlise, propondo um leve deslocamento
de matiz marxiano, para analisar os contornos e os efeitos singularssimos
do processo de produo da subjetividadessade, e da prpria produo da
configurao necessria s instituies e seus coletivos de trabalhadores,
componentes inalienveis dos meios dessa produo.

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Tomaram-se os discursos como modos do processo de produo, a fim


de analisar a dita produo de cuidados, portanto muito alm dos discursos
como enunciados. As quatro modalidades bsicas dos laos sociais como
Modos de Produo, enunciadas por Lacan, nos permitiram extrair as
formas de Ateno (cuidado) possveis a partir delas, e isso nos permitiu
visualizar melhor a tica desejvel para o campo da Ateno Psicossocial
considerada em sua meta poltica de revoluo paradigmtica em relao
ao PPHM ainda dominante. Uma consequncia imediata dessa anlise foi
constatar a necessidade da traduo do Sorge heideggeriano como cura
no sentido de cuidar-se (Lacan, 2005), fora das referncias cristianizadas que leem a cura como cuidar de.
O passo importante que procuramos dar, a mais, consistiu, entretanto, em mostrar a especificidade da coadjuvncia do operador psi, ou de
quaisquer outros que atuem no campo, e a especificidade do processo de
produo, bem como dos efeitos produtivos que tal intercesso determina; e
como alcan-los. No cerne dessa tica opera a tese de que o sujeito ($), embora dividido, sempre se apresenta potencialmente como agente, sapiente,
demandante, objetor e desejante. Ao mesmo tempo, referenciado a Ideais
que funcionam como sua causa, por mais que, s vezes, ele aparea em extremo estado de alienao social e subjetiva, e orientado teleologicamente
para os objetos do consumo imediato. Como poltica, essa tica determina necessariamente certas estratgias e mesmo certas tticas: no admite,
qualquer compaixo pelo outro, tambm no se detm em qualquer tipo de
identificao fraterna, compassiva ou ideolgica, com sua causa; menos,
ainda, com seu sofrimento ou com qualquer ideia de minoridade social.
Os efeitos produtivos visados e alcanados foram considerados em dois
mbitos interconectados e imbricados: carecimento e desejo. Essa imbricao imprescindvel por recompor aquilo que define o homem como tal,
que s expressa suas potencialidades a partir de sua relao entre homens;
com todas as mediaes desse entre, das quais preciso dar destaque fundamental para a mediao da linguagem como campo do Simblico; sem
a qual seria difcil definir o sujeito alem do social, com sua dimenso de
indivduo mais o inconsciente. A exigncia da dimenso da linguagem
necessria para se perceber que h um entre, a mais, que define essa dimenso do sujeito (como indivduo mais inconsciente, e como sujeito de
um significante): sujeito entre significantes, ou seja, tambm como pro-

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cesso de produo ininterrupta e infinita de sentido/significncia para a


sua existncia (ex-sistncia); alis, esse seria o sentido mais prximo do
ser de cuidado a que se refere Heidegger em Ser e tempo.
Considerando especificamente do intercessor psicoterapeuta pautado
na tica da Ateno Psicossocial, foi preciso partir do reconhecimento de
que seu lugar funo do prprio campo de intercesso (campo transferencial); pois este o antecede e gera a eventual necessidade de sua presena, que
necessariamente transitria e de ao conjunta com outros intercessores
(analisadores) presentes na situao. Posto isso, podemos vislumbrar mais
claramente, em sntese, como pode operar-se a revoluo que define a tica
da Ateno Psicossocial como tica do desejo e do carecimento. Primeiro,
preciso reconhecer a posio do sujeito ($) como agente demandante e proprietrio nico de um saber capaz de dar conta de seu sofrimento e tambm
da possibilidade de produzi-lo, mesmo que na ocasio do primeiro encontro ele o atribua ao outro situado como mestre (S1) e se fixe na exigncia
imediata de sentidos tautolgicos para sua existncia. Segundo, preciso
reconhecer a especificidade desse saber para alm da conscincia e vontade
(embora seja preciso notar tambm que estas no esto excludas), como
saber inconsciente, determinando a posio do sujeito como protagonista
nas condies dadas tanto da sua histria sociocultural quanto da sua histria subjetiva. Terceiro, preciso reconhecer a posio do sujeito como produo de sentido, como corte no institudo, como sujeito que aparece em
forma de significante no Outro (Lacan, 1982), ou seja, sujeito como enunciao de sentidos novos, concretizados em significantes novos, produzidos
na prpria intercesso significante, e que podem permitir ao indivduo remanejar o sofrimento subjetivo e sua posio nos laos sociais que o atravessam e nos quais atravessador. Por ltimo, preciso reconhecer a necessidade de suspenso radical do saber enciclopdico-pedaggico-cuidador,
por parte do operador (suspenso no sentido dialtico do termo). Dito de
outro modo, quando so suspensas as aes de comando e compaixo, mesmo que ainda seja necessrio operar no Discurso do Sujeito (DS), j possvel considerar que estamos operando na direo inequvoca da tica do
desejo e do carecimento. Essa tica a nica realmente capaz de produzir
as condies para a substituio das subjetividades serializadas, nas quais
emergem os sintomas e outros impasses, pela subjetividade singularizada,
homloga ao estado da subjetividade e da relao sade-adoecimento que

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temos nomeado saudessubjetividade, que define o horizonte e mesmo a meta


tica que caracteriza o paradigma da Ateno Psicossocial, em todas as suas
aes, e no apenas naquelas considerada especificamente teraputicas.
Numa anlise das possibilidades da efetividade dessa tica para a Ateno Psicossocial impossvel no perceber todos os fatores de inrcia que
esto em jogo nas ticas tutelares e consumistas em suas diferentes fisionomias, sobretudo sua homologia com a lgica e a tica do Modo Capitalista de Produo neoliberal globalizado consumista. Isso aponta para a
concluso de que no pode ser da alada de um operador isolado, e nem
mesmo de um campo de ao isolado como o da Ateno ao Sofrimento
Psquico, a consolidao de uma tica que vise substituir radicalmente tais
ticas. Entretanto, isso no deve desarvorar, pois a persistncia e a ttica da
ao micropoltica nas brechas do institudo a nica sada capaz de estar
concretamente em sintonia com a reivindicao de uma tica do desejo e do
carecimento que, embora s vezes de forma negativa, sempre se expressa
no sentido inerente s diversas formas de sofrimento e de outras queixas.
Nessa perspectiva de anlise, as pulsaes poltico-desejantes constituem sempre a (sub)verso dos sintomas e das diferentes irrupes da angstia pois sempre h poltica no desejo e desejo na poltica, ao menos
no sentido em que convm consider-los aqui , da a necessidade da proposio de que essa subverso deva ser almejada e relanada, como efeito de enunciao, para os sujeitos e os coletivos; atravs de revolues nos
discursos como laos sociais, isto ,por meio de revolues nos modos do
processo de produo de subjetividade, e do prprio processo de produo
sade-adoecimento-Ateno.
Finalmente, convm sublinhar dois desdobramentos importantes da anlise realizada. Por um lado, pertinente e necessrio derivar essa anlise dos
movimentos dos laos sociais como Modos de Produo diretamente para
o trabalho com os coletivos diversos, especificamente psicoteraputicos ou
outros; sem o qu se correria o risco de falsear a amplitude da tica proposta.
Por outro lado preciso notar que, apesar de enunciarmos a tica essencial
Ateno Psicossocial tomando como referente bsico o sujeito do sofrimento
psquico, esse conjunto de proposies pode ser desdobrado para referenciar
situaes de outras demandas do campo social e institucional, e para outros
intercessores e outros processos de intercesso, alem das clnicas e das prticas psi, mais comumente situadas no campo da Sade Mental Coletiva.

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PARA CONCLUIR:
UMA CLNICA CRTICA DOS PROCESSOS
DE SUBJETIVAO

Depois de todas as questes levantadas e analisadas nesses ensaios no


pretendo mais do que deixar umas poucas pinceladas finais, ao estilo impressionista. Nada mais que a retomada, em grandes traos esparsos, de
algumas de minhas contribuies, necessariamente a serem somadas a outras, para a construo coletiva de uma Clnica Crtica dos processos de
subjetivao.
Aqui o termo crtica mais que um adjetivo. o redobramento da prpria ideia de clinmen. Uma clnica do bifurcar sentido, clnica da intercesso de sentidos. Bifurcamento a ser produzido pelo indivduo situado como
sujeito dividido no lugar do agente no lao social Discurso da Histeria, ao
recuperar os sentidos recalcados em sua prpria histria psquica. E clinmen de sentido a ser produzido a partir da enunciao significante. Trata-se
da dimenso do sujeito como acontecimento de sentido emergente, como
corte nos enunciados ideolgicos ou sintomticos. Sujeito no lugar do outro que trabalha, ao produzir, no lao social Discurso do Analista, os sentidos inditos capazes de significantizarem o gozo angustioso irredutvel ao
sentido recalcado.
O termo crtica refere tambm uma dimenso poltica, isto , tica dessa
clnica que, dando aos diferentes impasses subjetivos (o sintoma apenas
um dos casos) seu carter de objeo radical ao contexto sociocultural-territorial em que emergem, deve decantar sempre os momentos paroxsticos
sob os quais essa objeo aparece como problemtica privada do indivduo,
fazendo-a remontar situao crtica (originria) da qual o sofrimento e os
impasses privatizados so s o efeito mais imediato. Dito de outro modo,

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fazer as queixas remontarem s suas crises de origem, e restituir s crises


sua fora crtica.
A clnica do clinmem crtica tambm no sentido em que se visa produzir os significantes mestres que recolocam a implicao subjetiva nos conflitos e contradies com vistas ao reposicionamento do sujeito no desejo e
carecimento. Em outras palavras, trata-se de uma Clnica Crtica por sua
tica transdisciplinar que, pondo o indivduo e o sujeito no lugar protagonista da produo, permite seu reposicionamento nas queixas e nos impasses dos quais elas se originam. Sua finalidade e tambm seu fim, podem
ser designados pelo horizonte tico que sua causa: criao dos sentidos
decididos do posicionamento do sujeito no simblico.
A clnica do clinmen uma clnica critica dos processos de subjetivao
e seus impasses por ter superado o princpio doena-cura, pertencente ao
Discurso Mdico, s psicoterapias de apoio e de modificao do comportamento, e mesmo a certas formas da psicanlise. As contribuies freudianas
aqui so insubstituveis: uma psicopatologia da vida cotidiana indicando
processos de subjetivao no limiar da dor de existir, sem carter de impasse; e a considerao freudiana do sonho, do sintoma, e mesmo do delrio,
vistos como outros processos de subjetivao visando a manuteno ou reconstruo da realidade psquica.
Para uma clnica critica dos processos de subjetivao na Sade Coletiva ao final no se trata de sanidade ou loucura. Fala-se em impasses diversos dentro das modalidades do processo de subjetivao, impasses eles
prprios, processos de subjetivao em estado de maior ou menor crise. A
consequncia imediata dessas concepes que fica totalmente vetado ao
intercessor, operador dessa clnica, privar o sujeito de seu impasse, tampouco poder resolv-lo por ele. O que seria o mesmo que impedi-lo de
fazer algo com seu Saber inconsciente.

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SOBRE O LIVRO
Formato: 16 x 23 cm
Mancha: 27,5 x 49,0 paicas
Tipologia: Horley Old Style 11/15
Papel: Off-set 75 g/m2 (miolo)
Carto Supremo 250 g/m2 (capa)
1a edio: 2013
EQUIPE DE REALIZAO
Coordenao Geral
Marcos Keith Takahashi
Ilustrao de capa
Santiago Rosa, Ravinas, leo s/ papel canson

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Neste livro, composto por um conjunto de ensaios, Ablio da Costa-Rosa


procura avanar no desenvolvimento dos diferentes aspectos do campo da
Ateno Psicossocial e seus operadores conceituais. O argumento central
gira em torno da definio do paradigma da Ateno Psicossocial. O termo
psicossocial que designa o paradigma em princpio expressava apenas
aspectos psquicos e sociais secundrios prtica psiquitrica; porm, a partir
do momento em que lhe so acrescentadas as contribuies dos movimentos
de crtica mais radical psiquiatria e a elaborao terica das prticas dos
Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (Caps e Naps), aspira ao estatuto de conceito, definindo um novo campo da prxis.
Os ensaios aqui apresentados, com as preocupaes tericas, tcnicas e
ticas que os atravessam, pretendem contribuir para melhorar a receptividade das demandas dos indivduos que procuram as instituies substitutivas do
manicmio e do hospital psiquitrico e espera poder servir como um recurso a mais de que se possa lanar mo para melhor configurar as prticas do
paradigma psicossocial e para aumentar as possibilidades reais de substituir
radicalmente as prticas e as instituies do paradigma psiquitrico hospitalocntrico medicalizador em cada territrio municipal.
Ablio da Costa-Rosa professor livre-docente em Psicologia Clnica na Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita
Filho (Unesp), campus de Assis. Possui doutorado em Psicologia Clnica (1995), mestrado em Psicologia Social (1987),
graduao em Psicologia (1979) e Filosofia (1994), todos pela Universidade de So Paulo. (USP). Trabalha como psicanalista, analista institucional e assessor clnico-programtico em vrias instituies publicas. Na universidade atua como
docente da graduao e ps-graduao em trs linhas de pesquisa: Subjetividade e Sade Coletiva; Ateno Psicossocial;
Psicanlise, subjetividade e Sade Mental Coletiva.