SUBSECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

SUBSECRETARIA DE VIGILNCIA
EM SADE
SUPERINTENDNCIA
DE
VIGILNCIA
DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
E
AMBIENTAL
EPIDEMIOLGICA E AMBIENTAL
DIVISO
DE NCLEO
DE VIGILNCIA
HOSPITALAR
DIVISO
DE NCLEO
DE VIGILNCIA
HOSPITALAR
COMISSO
ESTADUAL
DE CONTROLE
COMISSO
ESTADUAL
DE CONTROLE
DE INFECO
DE INFECO
HOSPITALAR
HOSPITALAR
FICHA DE NOTIFICAO DE MICROORGANISMO MULTIRRESISTENTE
Unidade Hospitalar:
Nome do paciente
Setor:
Data nascimento:

N do caso:
Pronturio:
Sexo ( ) F ( ) M
Data de internao:

Idade:

Para Neonato: Parto: ( ) Vaginal

( ) Cesreo Peso Nascimento: _______ IG:_________
Sinais de infeco tardia aps 48h de vida Sim ( )
No ( )
Ruptura Prvia de Membranas Amniticas por perodo superior a 18 horas ( ) Sim ( ) No ( )
Resultado da hemocultura:____________________ n exame ___________
Laboratrio prprio Sim ( ) no ( )
Infeco Hospitalar ( ) Sim ( ) No
Colonizao ( )Sim
No ( )
Morbidades associadas:___________________________________________________________
Procedncia: ( ) da residncia
qual? ______________
____________________

( ) de outro Setor da Unidade

( ) de outra Unidade Hospitalar,
Perodo de Internao na Unidade de origem:

SWAB DE VIGILNCIA NA INTERNAO: Sim ( )

No ( )

N do exame _________ Data da Coleta ___/____/___

outros:__________________
Espcime clnico: ( ) swab retal
( ) sangue
( ) fezes
( ) lavado bronco alveolar ( ) ponta cateter

Laboratrio: (

) prprio

( )urina
( ) ferida operatria
( ) outros:________

Uso de procedimentos invasivos prvios a deteco do agente: ( )No

( ) Sim
Qual(is)? ( ) Ventilao mecnica
( ) Cateter venoso central
( ) Drenos
( ) Traqueostomia
( ) Cateter vesical
( ) Outros _______________________
INFECO (

COLONIZAO (

Microorganismo Multirresistente encontrado:

( ) Acinetobacter sp. resistente a carbapenmicos
( ) S.aureus - MRSA
( ) P. aeruginosas, s sensvel a polimixina B
( ) Enterococcus resistente vancomicina - VRE
( ) Enterobactria produtora de carbapenemase - KPC
Enterobactrias ESBL positivas: ( )E.coli ( )P. mirabilis ( ) K.pneumoniae ( )outras ESBL
Outros, especifique: ______________________________________________________________
Perfil de Sensibilidade: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Destino do Paciente: ( ) alta hospitalar
( ) bito
( ) permanece internado
( ) Transferncia p/ outro setor da unidade, qual? ___________________________________
(
Transferncia para outra instituio, qual? ____________________ Data do destino: _____/_______/______

Profissional Notificante: ___________________ Categoria Profissional: ______________ Matrcula/Registro:

____________ Carimbo:
Data de Notificao: ____/____/____.
Contato da CCIH notificante: telefone_______________

e-mail_______________________________

ESTA FICHA DEVER SER TOTALMENTE PREENCHIDA E NO PODER SER MODIFICADA

A notificao dever ser enviada para o fax: (21) 2333-3864 / 3776 e em anexo dever constar
a cpia do Teste de Sensibilidade aos Antibiticos (TSA).

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_7/277799537.doc