Territrio e Servio Comunitrio de Sade

Mental: as concepes presentes nos discursos

dos atores do processo da reforma psiquitrica
brasileira1
Territory and Community Mental Health Service: conceptions
present in the discourses of the actors of the process of
Brazilian psychiatric reform
Adriana Leo
Terapeuta Ocupacional. Doutora Cincias. Professora Adjunta do
Departamento de Educao Integrada em Sade. Curso de Terapia
Ocupacional da Universidade Federal do Esprito Santo.
Endereo: Av. Marechal Campos, 1468, CEP 29040-090, Marupe,
Vitria, ES, Brasil.
E-mail: drileao@gmail.com

Snia Barros
Enfermeira. Livre-docente. Professora Titular da Escola de Enfermagem. Universidade de So Paulo.
Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419, CEP 05403-000,
Bela Vista, So Paulo-SP, Brasil.
E-mail: sobarros@usp.br
1 Esse artigo parte da pesquisa de doutorado intitulada O
servio comunitrio de sade mental: desvelando a essncia do
cotidiano das aes no territrio financiada pela Coordenadoria
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).

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Resumo
Uma das proposies dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), servios substitutivos de assistncia
sade mental de base comunitria e territorial, ,
a interveno no contexto de vida dos usurios,
buscando explorar os recursos existentes para a viabilizao dos projetos teraputicos, os quais devem
possibilitar transformaes concretas no cotidiano.
Nesse contexto, foi desenvolvida a pesquisa que tem
como referencial metodolgico a teoria da vida cotidiana, proposta por Agnes Heller, e as categorias
analticas, territrio e reabilitao psicossocial.
Trata-se de um estudo de caso com a finalidade de
identificar e discutir as possibilidades das prticas
territoriais na produo de mudanas no cotidiano
dos usurios. Nesse artigo, buscamos discutir um
dos objetivos delineados no estudo: compreender a
representao que a equipe multiprofissional tem
sobre territrio e servio de sade mental de base
territorial. O campo do estudo constituiu-se em um
dos CAPS III da cidade de Campinas/SP e os colaboradores desta pesquisa foram os trabalhadores de
sade mental, os usurios e no usurios do servio.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas
semiestruturadas e sesses de grupo focal. Na anlise dos dados, sob o enfoque da Anlise do Discurso,
obteve-se como resultado o reconhecimento de trs
categorias empricas, dentre as quais o territrio.
As aes no territrio que do significado para o
cotidiano do servio e nisso reside a importncia

dessas intervenes, as quais diferenciam um hospital psiquitrico de um servio comunitrio.

Palavras-chave: Servios Comunitrios de Sade
Mental; Mudana social; Prtica de sade pblicadesinstitucionalizao.

Abstract
One of the proposals of the territory- and community-based substitutive services in mental health
assistance the Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS - Psychosocial Care Centers) is the intervention in the users context, exploring existent
resources to promote the feasibility of life projects,
which in turn should enable concrete transformations in everyday life. The research was developed
in this context and its methodological reference is
the theory of everyday life proposed by Agnes Heller,
and the analytical categories territory and Psychosocial Rehabilitation. It is a case study that intends
to identify and discuss the possibilities of territorial practices in producing changes in the users
everyday life. In this article, one of the objectives
outlined in the study is discussed: to comprehend
the representation that the multiprofessional team
has of territory and territory-based mental health
service. The field of the study was one of the CAPS
III of the city of Campinas (State of So Paulo), and
the collaborators of this research were the mental
health professionals and the users and nonusers of
the service. Data were collected by means of semistructured interviews and focal group sessions. In
the data analysis, under the perspective of Discourse
Analysis, the result that was obtained was the recognition of three empirical categories, among them
territory. It is the actions in the territory that give
meaning to the everyday life of the service, and in
this resides the importance of these interventions,
which differentiate a psychiatric hospital from a
community service.
Keywords: Community Mental Health Services;
Social Change; Public Health Practice; Deinstitutionalization.

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Introduo
O paradigma psiquitrico, alvo de crticas a partir
dos movimentos pela reforma psiquitrica, tem
como campo de atuao o espao delimitado pelo
prprio servio, seu objeto de trabalho a doena e
faz uso de mtodos e tcnicas baseados nos aspectos
mdico e biolgico. O paradigma psicossocial faz
oposio ao paradigma psiquitrico ainda hegemnico, privilegia o indivduo em suas condies
sociais, utiliza formas de interveno pautadas
pelas necessidades do usurio e tem como objetivo
a incluso social.
No momento de transio paradigmtica que
vem ocorrendo no campo da sade mental, entre o
paradigma dominante e o paradigma emergente,
h um consenso sobre a importncia do papel dos
trabalhadores na produo e reproduo de novas
prticas, novas estratgias de ao e novos discursos
para lidar com a loucura (Barros, 2004, p. 31).
Nesse sentido, consideramos que o trabalho no
territrio um pressuposto para a consolidao da
mudana de paradigma na ateno sade mental,
visto que desloca as intervenes do espao institucional para o cuidado do indivduo na comunidade. Consequentemente, este fato dimensiona a
construo de novas relaes sociais entre todos
os atores envolvidos, produzindo modificaes nos
contextos onde se faz presente ainda uma cultura
de excluso.
importante tambm compreender que as condies de limitao, bloqueio ou negao da produo
de sentidos, vivenciadas pelas pessoas, no so
frutos da enfermidade mental, mas sim da ausncia de respostas adequadas ao sofrimento psquico
enfrentado (Saraceno, 2011).
Podemos compreender a territorialidade como
uma espcie de ncora ou ponto de referncia cultural onde possvel a vivncia com os outros em
um determinado perodo de tempo (Vieira Filho e
Nbrega, 2004, p. 375). Nesse sentido, consideramos
que a construo cotidiana de novas relaes sociais
ocorre nesse espao, com o aprendizado da convivncia com a diferena e isso, possivelmente, contribui
para a diminuio dos preconceitos.
Apenas a mudana de tipo de servio oferecido
no garante a transformao da prtica realizada

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no campo da sade mental. Assim, os desafios no

processo da Reforma Psiquitrica so apresentados, sobretudo, aos trabalhadores, os quais, no seu
cotidiano institucional, tm a tarefa de expandir e
consolidar as mudanas que concretizem uma rede
de cuidados que tenha como base a compreenso de
territrio e os princpios de integralidade e participao popular (Yasui e Costa-Rosa, 2008).
Por isso que surgem as dificuldades na efetivao das aes no territrio por parte dos CAPS,
em conformidade com as proposies e diretrizes
polticas, pois a sade mental operada no territrio
uma prxis complexa, em oposio simplificao
que faz funcionar um manicmio (Lancetti, 2006,
p. 52).
Pesquisas realizadas na rea de sade mental
em que a temtica insere os CAPS como campo de
estudo apontam para a precariedade das aes territoriais e, consequentemente, para a necessidade
da aproximao do servio comunidade.
Pesquisa acerca das representaes sociais dos
profissionais sobre as prticas de incluso social
(Leo, 2006) constatou a predominncia de aes
intrainstitucionais, muitas vezes centradas em intervenes ambulatoriais, o que se constitui como
um problema, tendo em vista a proposta desses
servios de intervirem no territrio.
A discusso em torno da construo de uma
rede ampliada que avance as paredes do servio
sempre conflituosa. Mesmo a concepo de ateno
psicossocial estando presente nos discursos dos
profissionais e havendo um consenso em relao aos
objetivos do CAPS, contraditoriamente a articulao
com o territrio no ocorre. Isso, bem como a efetiva
substituio do modelo hospitalocntrico, so os aspectos de maior fragilidade do servio substitutivo
(Bichaff, 2006).
Um aspecto interessante apontado em uma pesquisa avaliativa da estrutura dos CAPS refere-se
constatao de que aes externas, como aquelas
desenvolvidas junto aos familiares, bem como reunies de matriciamento e participao em fruns de
sade mental, no foram consideradas, pelos colaboradores da pesquisa, como atividades pertencentes
ao quadro dos CAPS pesquisados no municpio de
So Paulo. Isso reflete uma preocupao dos servios com as intervenes internas em detrimento

daquelas realizadas no territrio (Nascimento e

Galvanesi, 2009).
Diante do exposto, observamos que a ausncia
ou pouca formao de redes sociais e a dificuldade
do estabelecimento de um trabalho intersetorial
constituem um dos problemas importantes para
esses servios. Dessa forma, as aes no territrio
so insuficientes no cotidiano das instituies, as
quais foram concebidas como servios comunitrios
e territoriais, o que nos aponta uma contradio. E
assim, a convivncia dos paradigmas psiquitrico e
psicossocial est refletida nas prticas cotidianas
do modelo de ateno sade mental.
O modelo de ateno psiquitrico a nossa herana do modo asilar, o velho. O modelo de ateno
psicossocial o novo, que deve ser aos poucos concretizado, no apenas com a mudana de lugar de
tratamento, mas com a efetivao de novas prticas
nos servios substitutivos que se orientam pelos
preceitos da Reabilitao Psicossocial.
Nesse sentido, no existe um lugar onde tudo
seja novo ou velho, cada situao uma combinao de elementos com idades diferentes. A ao
dos fatores de organizao existentes nesse lugar,
como a poltica, a economia, o social, o cultural,
que ir determinar a aceitao ou a rejeio do
novo. Tambm depende da estrutura hegemnica da
sociedade a aceitao ou a rejeio do novo, o qual
pode causar rupturas que retiram a hegemonia das
mos de quem a detm. O novo e o velho so pares
dialticos que se chocam, criando uma nova realidade (Santos, 2008).
Na perspectiva do objeto deste estudo, as intervenes no territrio como uma prtica cotidiana
do servio de sade mental de base comunitria,
entendemos que, por ser uma diretriz recente da
Poltica de Sade Mental, poucos estudos foram realizados para identificar essa prtica. Baseado nisso,
a finalidade da pesquisa identificar e discutir as
possibilidades das prticas territoriais na produo
de mudanas no cotidiano dos usurios. Para tanto,
foram delineados alguns objetivos para o estudo,
dentre os quais: compreender a representao que
a equipe multiprofissional tem sobre territrio e
servio de sade mental de base territorial, apresentados neste artigo.

Metodologia
A metodologia qualitativa indicada aos estudos no
campo da Sade que buscam uma compreenso da
realidade social em que esto inseridos os indivduos. Assim, sendo o mundo permeado por significados e smbolos e a intersubjetividade um ponto de
partida para captar reflexivamente os significados
sociais, a pesquisa qualitativa pode ser entendida
como a tentativa de obter profunda compreenso
dos significados e definies das situaes, como as
pessoas nos apresentam (Minayo, 1998).
Consideramos que a abordagem qualitativa a
mais adequada para a compreenso do objeto desta
pesquisa, o qual est intrinsecamente relacionado
aos aspectos estruturais e histricos da realidade
social em que se configura o cuidado das pessoas
com transtornos mentais.
Delineamos a pesquisa como um estudo de caso.
Nessa modalidade de pesquisa, o caso em particular estudado de forma ampla e aprofundado,
sendo considerado representativo de um conjunto
de outros casos, possibilitando a compreenso da
generalidade ou ainda estabelecendo bases para
investigaes futuras, de forma sistemtica e precisa (Gil, 2008).

Referencial Terico Metodolgico e

Categorias Analticas
Utilizamos como referenciais tericos a Teoria da
Vida Cotidiana proposta por Agnes Heller e Territrio, na perspectiva do gegrafo Milton Santos e Reabilitao Psicossocial, como categorias analticas.
Heller faz uma anlise filosfica e sociolgica
da vida cotidiana fundamentada na perspectiva da
dialtica marxista e afirma que o cotidiano representa um conjunto de atividades que caracterizam a
reproduo dos homens particulares. Toda sociedade
e todo homem tm uma vida cotidiana, independente
da sua ocupao na diviso social do trabalho. Portanto, a vida cotidiana a vida do indivduo, que j
nasce inserido em uma cotidianidade e adquire com
o seu amadurecimento todas as habilidades imprescindveis para essa vivncia junto sociedade, ou
seja, deve-se ter um mnimo de capacidades prticas
para poder sobreviver (Heller, 1991).

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As categorias analticas norteadoras deste estudo so os conceitos de Territrio usado, na compreenso do gegrafo Milton Santos, e Reabilitao
Psicossocial, na perspectiva dos estudos de Benedeto Saraceno. Estes so importantes referenciais
analticos em nossa investigao, pois apresentam
aspectos que permitem problematizar as condies
em que esto inseridas as pessoas, e essencialmente
potencializar a discusso acerca das aes no territrio em sade mental.
O espao social que podemos denominar como
territrio, uma realidade relacional, composta, por
um lado, pelos objetos naturais, geogrficos, e, por
outro, pela sociedade em movimento. A dinamicidade
corresponde s inter-relaes estabelecidas entre os
indivduos, mediadas pelos aspectos cultural, social,
legislativo, poltico, econmico e social, produzindo
transformaes, as quais ocorrem atravs do cenrio
natural e da histria social inscrita e refletida nos
modos de viver e no que percebido e compreendido
acerca do lugar (Santos, 2007; 2008).
A Reabilitao Psicossocial um processo com
posto por um conjunto de estratgias com a finalidade de aumentar as oportunidades de troca de
recursos e de afetos. Para tanto, so trs os grandes
cenrios em que se deve aumentar a capacidade
contratual das pessoas: a rede social, o habitar e
o trabalho. Nessa perspectiva, compreende-se que
a rede social o lugar das trocas sociais, o habitat
mais do que simplesmente morar, compreendido
como o estar em uma casa, se apropriar dos espaos em que se habita, e o trabalho o espao de
produo de sentidos e de valores subjetivos de troca
(Saraceno, 1999; 2001).
Dado que a Reabilitao Psicossocial se d em
essncia por meio de prticas territoriais, apostamos na importncia do uso cada vez mais frequente
do territrio por parte do servio de sade mental
comunitrio, com o objetivo de transformao consciente do cotidiano, o qual ser, um dia ou outro,
escola para a desalienao (Santos, 2007, p. 71), ou
seja, o cotidiano o lugar das pequenas revolues,
das transformaes que induzem a processos de
apropriao, de conduo da vida, traduzidas em
autonomia, liberdade de escolha, flexibilidade nos
padres de pensamentos, sentimentos e aes.

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Campo de Estudo, Populao

e Procedimentos ticos
O CAPS, como um servio de ateno psicossocial
de base comunitria, foi eleito como campo para a
coleta de dados desta pesquisa e assim utilizamos
um dos CAPS de Campinas-SP.
A populao deste estudo foi composta pelo articulador de sade mental do municpio de Campinas e
o coordenador do CAPS, na condio de informantes,
e como colaboradores da pesquisa os trabalhadores,
os usurios e os no usurios do servio.
Os princpios ticos fundamentais adotados na
abordagem aos colaboradores, na coleta e tratamento dos dados, tiveram por base a Resoluo n 196 de
10/10/1996, a qual dispe sobre as normas de pesquisa envolvendo seres humanos (Brasil, 1996).
Anteriormente ao trabalho de campo, o projeto
foi submetido apreciao do Comit de tica em
Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (CEP/EEUSP) e foi aprovado por
meio do processo nmero 746/2008CEP-EEUSP.
Solicitamos tambm a Autorizao Institucional
da Secretaria Municipal de Sade de Campinas e
obtivemos o parecer favorvel.
Para a participao e registro do udio por
meio de gravao sonora, foi fornecido o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, que
aps a leitura foi assinado em duas vias, sendo uma
entregue ao participante e outra permanecendo em
posse da pesquisadora. Foi mantido o anonimato
dos colaboradores no registro dos dados e tambm
na anlise posterior.

Instrumentos de Coleta e Anlise de

Dados
Utilizamos trs formas de coleta de dados nesta
pesquisa: a entrevista, baseada em roteiros semiestruturados, o grupo focal e a observao simples.
Fizemos uso de roteiros semiestruturados, que
combinam perguntas abertas e fechadas e so
caracterizados pela possibilidade do entrevistado
discorrer acerca do tema de forma flexibilizada e
direcionada pelo pesquisador.
No total, foram realizadas dezenove entrevistas,

sendo duas com os informantes iniciais: articulador de sade mental e coordenador do CAPS, doze
com usurios e cinco com no usurios. Para os
trabalhadores do CAPS, propusemos a realizao
de duas sesses de grupo focal. O grupo focal tem
como objetivo obter dados por meio de discusses
cuidadosamente planejadas, nas quais os participantes expressam suas percepes, crenas, valores,
atitudes e representaes sociais sobre um determinado tema em comum, que faa parte da vida dos
mesmos. O uso do grupo focal apropriado quando
o objetivo do investigador analisar de que forma
as pessoas avaliam uma determinada experincia,
ideia ou evento, como definem um problema e de
que forma suas opinies, sentimentos e significados relacionam-se com determinados fenmenos
(Westphal e col., 1996).
Nesse sentido, justificamos a utilizao dos grupos focais para a coleta dos dados buscando captar
os sentidos atribudos ao desenvolvimento de aes
no cotidiano institucional com foco no territrio e
explorar a capacidade crtica dos sujeitos envolvidos
nessas mesmas aes.
Com o objetivo de manter o anonimato dos
colaboradores da pesquisa, utilizamos a seguinte
codificao: as falas temticas esto identificadas
por letras, sendo que a letra T refere-se aos trabalhadores do CAPS e esto identificadas como 1T para a
primeira sesso de grupo focal e 2T para a segunda
sesso, seguidas de nmeros de 1 a 5 correspondentes s falas de participantes diferentes, por exemplo,
1T4 primeiro grupo focal, participante identificado
pelo nmero quatro.
Para a anlise dos dados de entrevistas e do grupo focal, elegemos a tcnica da Anlise do Discurso,
conforme a proposta de Fiorin (2005, 2006), abordagem que compreende o discurso como a materializao das formaes ideolgicas e representante
das vises de mundo de um dado grupo social. Utilizamos a Anlise do Discurso numa perspectiva de
proposta crtica que busca problematizar as formas
de reflexo estabelecidas (Minayo, 1998, p. 212).

Resultados e Discusso
A anlise dos discursos dos trabalhadores de sade
mental permitiu a depreenso de temas que confor-

maram a categoria emprica Territrio. Os temas

centrais emergentes dessa categoria discutidos
neste artigo so as concepes de territrio para o
campo da sade mental e o CAPS no territrio.
De origem latina, o termo deriva de territorium,
juno dos termos terri, que significa terra, e
torium, que significa pertence a, ou seja, terra
pertencente a. Outra acepo da palavra terreoterritor, jargo de contextos polticos, significa que
h algum que aterroriza para dominar e h quem
aterrorizado pela dominao de um determinado
espao. Mesmo no sendo consideradas totalmente
confiveis, essas origens do termo perpassam os
conceitos de territrio que se fazem presentes no
senso comum ou na cincia. As definies para territrio so polissmicas, divergem de acordo com a
orientao terica dos autores e da rea de conhecimento, como a Geografia, a Biologia, a Antropologia
ou a Cincia Poltica. No contexto da sade pblica
brasileira, o termo territrio passou a ser utilizado
inicialmente com o processo da Reforma Sanitria,
na implantao do SUS e acentuadamente como
pressuposto bsico do trabalho da ESF (Pereira e
Barcellos, 2006).
No campo da sade mental, na dcada de 1990,
o termo territrio foi acentuadamente difundido
com a experincia dos NAPS de Santos e consolidado com a expanso dos CAPS, sobretudo a partir
de 2002. Desse modo, a produo bibliogrfica, em
torno de estudos sobre a concepo de territrio
ou das prticas no territrio por parte dos trabalhadores de sade mental, ainda pouca e recente.
Nesse sentido, buscamos inicialmente compreender
quais conceitos de territrio permeiam o discurso
dos trabalhadores, no contexto do servio de sade
mental territorial.
O tema territrio, segundo os discursos, era presente na ocasio da coleta de dados, nas discusses
entre a equipe como um todo em torno da questo
de organizao do servio. Foi possvel reconhecer
nos discursos as concepes de territrio: territrio
como espao que potencializa aes de cuidado, territrio como espao de relaes e o territrio em que
esto inseridos o servio e seus usurios.
O territrio como possibilidade de cuidado refere-se
compreenso de territrio como um potencializador
de aes de cuidado pessoa com transtorno mental:

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1T4: Ai eu penso que o territrio isso assim, a possibilidade dos cuidados que a gente, que vai oferecer
assim, eu vejo como uma grande possibilidade, n?
que a o tratamento no est s dentro do CAPS.
1T5: Eu acho que ele [territrio] estratgico enquanto efetividade de aes pertinentes vida das
pessoas...

O territrio compreendido como uma possibilidade de cuidado na medida em que permite uma
prtica teraputica orientada para a criao de
estratgias voltadas para a convivncia e o estabelecimento de redes de afetos e de sociabilidades.
O territrio efetivo porque onde esto os
recursos. Os recursos so, sobretudo, as pessoas,
os trabalhadores, os familiares e a comunidade
que tambm comporta os recursos materiais (Saraceno, 1999). Alm disso, a possibilidade de estar
no ambiente de vida do indivduo proporciona a
compreenso de sua existncia social, concreta e
complexa, e permite estimul-lo como sujeito ativo,
dentro e fora do servio (Quintas, 2007). Assim, a
noo presente de territrio nos discursos a de
um espao potencializador das intervenes dos
trabalhadores.
Outra noo presente nos discursos refere-se ao
territrio como um espao infinito, no sentido de no
ter uma dimenso geogrfica, onde se efetivam as
relaes sociais:
1T5: Aonde quando voc sai de uma unidade de sade e voc vai na unidade de relao das pessoas, que
eu chamo de territrio isso, o espao da relao das
pessoas e esse espao de relaes perpassa a casa,
a rua, o beco, a esquina, a escola, o bar, botequim...
[...] Os amigos, a... o ponto de drogas.
1T5: Ento o territrio eu acho que ele infinito na
medida em que as pessoas se relacionam, n assim,
cotidianamente com ele...

Observamos que a compreenso de territrio,

presente nas frases temticas descritas, vai alm
da dimenso de rea de abrangncia, sendo concordante com o que observamos na literatura sobre
territrio no campo da sade mental.
Conceituar o territrio como o lugar de vida, das
relaes sociais e dos recursos disponveis permite
o deslocamento de uma das questes importantes
que se refere ao cuidado, o qual deixa de ser focado
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na doena e passa a ser orientado tambm para o

sujeito que sofre e ao modo de sofrer que constri
a partir da sua relao com o social (Leal e Delgado,
2007, p. 144).
Ainda quanto ao vis da relao social presente
na concepo de territrio, foi apontada nos discursos uma diferena acerca do modo como essas
relaes se do, conforme a situao socioeconmica
e territorial em que esto inseridas as pessoas. As
frases temticas divergem entre si, pois, comparando os bairros perifricos aos bairros mais centrais
da cidade, por um lado, considerada a perda das
relaes sociais em funo da condio de moradia,
e, por outro lado, h a defesa de que a existncia da
diferena nos tipos de habitao no implica na
inexistncia da convivncia:
1T3: Acho que as grandes cidades perderam um pouco isso, a partir do momento em que voc mora num
apartamento, mora num bairro sei l, mais central
principalmente, voc perde um pouco a relao com
a vizinhana, com o teu bairro e tal.
1T5: no territrio que as pessoas convivem, onde
elas estabelecem as relaes, elas convivem nesse
territrio, ento assim, se convive num apartamento, o tipo de convivncia que talvez ela no d tanta
visibilidade...
1T5: Num territrio residencial, assim perifrico, tem
outras formas de conviver e outros recursos...

De fato, a literatura aponta uma diferena de comunicao entre as pessoas, baseada nas condies
socioeconmicas.
O contedo comunicacional entre as pessoas
localizadas em guetos urbanos, ao ser comparado
com outras regies da cidade, maior devido
percepo das situaes pessoais ou dos grupos e
tambm em consequncia da afinidade econmica
e cultural entre as pessoas. Desse modo, os homens lentos, pois desprovidos de velocidade, so
os mais pobres, que ficam margem da acelerao
do mundo contemporneo, porm so os que mais
podem ver o mundo, apreender a cidade, ao contrrio
dos homens velozes que tm a mobilidade para
percorr-la e esquadrinh-la e acabam por ver pouco
(Santos, 2009).
A particularidade dos modos de relaes entre as
pessoas, de acordo com a disposio territorial, foi

pontuada nos discursos, o que pode ser um fator de

influncia na produo das aes no territrio por
parte dos trabalhadores de sade mental ou compor
a concepo do trabalho territorial.
As frases temticas apontam ainda para a caracterizao do territrio em que esto inseridos o servio e seus usurios como uma regio de acentuada
condio de pobreza da cidade de Campinas:
1T3: Agora ns estamos numa regio da cidade, nas
periferias em que isso um pouco diferente, existe
uma relao com o bairro, voc sabe quais so os
candidatos a vereador do bairro, voc tem isso, ou
seja, voc vai pro centro voc no tem muito claro
isso.
1T3: Eu acho que, se a gente comparar de fato com
a insero dos outros CAPS na cidade, no, vamos
fazer essa comparao que mais simples aqui em
Campinas, do local onde os outros CAPS esto inseridos ns estamos sem sombra de dvidas numa
regio que cem por cento dependente do SUS...

O destino dos pobres morar na periferia das

grandes cidades (Santos, 2007) e assim, ao olhar
para o lugar onde as pessoas vivem, possvel identificar o lado perverso e excludente da globalizao
em especial quando os lugares ficam nas reas
pobres do mundo (Ribeiro, 2002).
A condio concreta das pessoas em situao de
precariedade social, sobretudo daquelas localizadas
nas reas perifricas da cidade, muitas vezes a de
privao, que pode ser traduzida em condies de
existncia marcadas por dificuldades materiais, afetivas, emocionais e de relaes (Figueiredo, 2006).
possvel, ento, estabelecer uma relao entre o territrio, a condio socioeconmica e os
transtornos mentais. A relao entre a condio
de pobreza e os transtornos mentais complexa e
multidimensional. As condies associadas pobreza e fragilidade dos vnculos societrios, como o
desemprego, a privao, o desabrigo, o baixo nvel
de instruo, contribuem para a manifestao dos
transtornos mentais, estabelecendo uma relao
que pode ser visualizada por meio de dois prismas.
O primeiro refere-se ao mecanismo causal, ou seja,
maior suscetibilidade das pessoas pobres. O segundo refere-se teoria do empobrecimento, conforme a
qual, devido desvinculao do mercado de trabalho,

agravada ainda mais a condio de pobreza. Tal

situao tambm afeta uma minoria considervel
nos pases mais desenvolvidos (OMS, 2002).
Na realizao da observao de uma das atividades de interveno no territrio, em que foi possvel
conhecer uma parte da regio de abrangncia do
servio, constatou-se uma relao entre a condio
social e a presena em algumas residncias de mais
de um familiar em tratamento no CAPS.
Os riscos genticos fazem parte do complexo de
fatores que envolvem o desenvolvimento do transtorno mental. Mas, por si s, no relevante, no determina o adoecimento e no significa a causa, pois
a condio social to importante quanto os fatores
biolgicos. Desse modo, a qualidade do ambiente social em que uma pessoa vive pode estar relacionada
ao risco que ela apresenta de sofrer de uma doena
mental, ser ainda um desencadeador da mesma e
uma das probabilidades de cronificao do quadro.
Os efeitos causados pelo impacto cumulativo da
pobreza so continuados sobre o funcionamento
fsico, cognitivo, psicolgico e social dos indivduos
(Thornicroft e Tansella, 2010).
esse o cenrio onde est presente o servio:
um territrio compreendido como possibilidades de
cuidado para alm dos limites da instituio e um
espao de relaes imensurvel, noes coerentes
com o que est referenciado na literatura. E, ainda,
compreendem que o territrio em que atuam singularmente marcado pelas desigualdades sociais e
com uma populao-alvo vitimada no somente pelo
transtorno mental, mas, sobretudo, pela condio
de pobreza.
O outro tema tratado nesta categoria refere-se as
concepes acerca do CAPS no territrio.
O cotidiano o lcus da prtica, onde so aplicados de forma continuada e repetitiva os determinados campos de conhecimento acumulados, os quais
necessitaram de inventividade e reflexo em sua
origem e difuso e, posteriormente, atualizaramse em repeties automatizadas (Mesquita, 1995).
Nesse sentido, inferimos a possibilidade de que as
aes territoriais se tornem habituais nos CAPS,
pois so elas que fornecem o sentido para o trabalho
cotidiano do servio.
nessa direo que os discursos apontam a
importncia das aes que so desenvolvidas no

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territrio para o cotidiano do servio:

1T1: [importncia das intervenes territoriais] Faz
parte do dia a dia.
1T3: O cotidiano da relao com o territrio t muito
dado o tempo todo assim, muito forte, muito
importante.
1T5: Acho que no d pra pensar CAPS sem pensar
aes estratgicas.

Pode ser compreendido por meio das frases temticas que o projeto institucional contempla como
uma de suas diretivas o trabalho no territrio:
1T3: Hoje a gente no consegue ter um outro desenho
se no a relao com o territrio...
1T1: J faz parte do projeto, voc tem que ir, se voc
no trabalhar no territrio voc no consegue...
1T3: No tem como no trabalhar dessa maneira.

Os discursos indicam o funcionamento do servio, pautado pela relao com o territrio, como
o significado atribudo para as aes no cotidiano
de trabalho do CAPS. Este um contraponto que
encontramos na literatura, as poucas ou incipientes
inseres que os servios apresentam no territrio
(Sales e Dimenstein, 2009; Dimenstein e col., 2009)
so compreendidas como atividades extras, que no
so parte do trabalho desenvolvido cotidianamente
(Nascimento e Galvanese, 2009).
Desse modo, as frases indicam que, se o trabalho
no for realizado com este direcionamento, no se
exerce o papel de um servio territorial e sim de um
hospital psiquitrico, como pode ser constatado
abaixo:
1T5: Eu entendo que estar no territrio um grande
recurso, sem ele eu acho que perde o sentido, porque
se no voc est... volta pro hospital, um nico espao, um nico lugar, sem troca nenhuma...
1T1: Porque se voc no trabalhar com territrio,
no fizer isso, voc vai trabalhar que nem os hospitais psiquitricos, fica idntico, porque voc fica
s fechado aqui dentro, n? Quando voc abre pro
territrio diferente porque, se voc s fica fechado,
passa a ser hospital.
1T5: Ento acho que um servio, uma unidade de
sade que acaba no atuando nesse espao, nessa
multiplicidade de relaes, ele acaba pecando por580 Sade Soc. So Paulo, v.21, n.3, p.572-586, 2012

que de novo voc acaba lidando com o sofrimento do

louco lidando apenas sobre ele como se o todo, as relaes que esto estabelecidas no influenciassem,
no interferissem, no compusessem condutas,
comportamento, situaes, vivncias, enfim...

A compreenso expressa nos discursos a de

que as aes no territrio so o divisor, a diferena
fundamental entre o CAPS e o hospital psiquitrico.
Por esse ngulo, no basta a existncia do servio
territorial se o mesmo no promove intervenes
nos espaos de vida das pessoas, pois ali que o
sofrimento est implicado.
Diferentemente da crena de que o isolamento,
o afastamento de relaes sociais, da pessoa com
transtorno mental contribui para a sua recuperao,
o que herana do Tratamento Moral institudo por
Pinel no sculo XVIII o qual implica numa concepo de doena voltada exclusivamente para as
condies mentais, orgnicas, refletidas no comportamento do indivduo, observa-se uma leitura atual
da dinmica psicopatolgica que se associa com a
compreenso da importncia do territrio para as
aes do CAPS.
Como consequncia da compreenso de uma
psicopatologia como identificao e centralidade
dos sintomas, as alteraes psquicas so valorizadas em detrimento da incluso desse indivduo no
mundo e, assim, separam-se aes de tratamento e
de reabilitao. Contrariamente a essa concepo,
os discursos apresentam uma compreenso acerca
do processo de sade e doena mental baseada em
uma psicopatologia que busca aproximar aes de
reabilitao s experincias vividas pelas pessoas,
compreendendo a disfuno social no como um
sintoma do transtorno mental, mas sim uma consequncia do adoecimento (Leal, 2007).
Um dos aspectos que caracteriza o processo de
desinstitucionalizao e, portanto, de mudana de
modelo de ateno, a orientao do trabalho teraputico para o enriquecimento da existncia global,
complexa e concreta das pessoas com transtornos
mentais. Nesse sentido, impe-se a passagem do
manicmio como o lugar zero dos intercmbios
sociais para onde possvel haver a multiplicidade
extrema das relaes sociais, ou seja, no territrio
(Rotelli e col., 2001).
A presena da instituio psiquitrica hospitalar

na rede de ateno sade mental, no mais com o

status dos antigos manicmios, ainda que formatada
por propostas de transformao e modernizao,
mantm como essncia o fato de ser lugar zero das
trocas sociais.
Dessa forma, est implcito nas falas que a mudana de modelo de ateno se processa e representada pelas aes do servio em seu entorno, mais do
que em seu interior. Ou ainda, conforme apontado, o
sentido do trabalho cotidiano do CAPS dado pelas
aes no territrio, o que o diferencia de um hospital
psiquitrico e permite uma outra compreenso da
pessoa portadora de transtorno mental.
O CAPS por definio um servio aberto, de base
comunitria e territorial, articulador estratgico da
rede de ateno sade mental. Baseado numa acepo de territrio para alm de rea geogrfica tem
como funo ser um substitutivo s internaes nos
hospitais psiquitricos ao prestar atendimento clnico dirio, promover a incluso social das pessoas
acometidas por transtornos mentais, dar suporte
rede bsica nas aes em sade mental, entre outras
atribuies (Brasil, 2004).
Para atuar segundo essas premissas, os trabalhadores do CAPS necessitam conhecer o territrio
no qual est localizado o servio. Por isso, buscando
inserir-se nesse espao, o conhecimento ultrapassa
a perspectiva geogrfica, pois no bastam os mapas
e as estatsticas: o territrio s adquire verdadeira
realidade aos olhos dos trabalhadores de sade
quando transitam por ele e, assim, entram em contato com a sua configurao compreendida pelas
ruas, pelo cotidiano, o que torna possvel visualizar
as potencialidades de uma dada regio (Minas Gerais, 2006, p. 42).
Nessa direo, as frases indicaram a importncia de conhecer o territrio em que esto inseridos,
os seus recursos e os espaos por onde as pessoas
circulam:
1T2: , pela poltica do Ministrio a, dos Programas
de Sade da Famlia, em cima do territrio, conhecer a populao, conhecer os servios que tem
naquele territrio, n? No s servio de sade, mas
servios que tem naquele local, rea de lazer...
1T3: Acho que a ideia de pensar o territrio deveria
ser essa, a partir desse princpio, que conhecer profundamente o territrio em que voc est inserido

pra poder dar conta dessa... disso que os pacientes

esto vivendo.

Conhecer o territrio significa saber utilizar

os seus recursos a fim de fornecer respostas mais
adequadas e individualizadas aos usurios.
Isso significa dizer raciocinar com os ps, ou
seja, com os ps que se pode conhecer de fato o
contexto e o cotidiano das pessoas, atravessando em
comprimento e largura a comunidade, fora da instituio e dentro do laboratrio da vida. Somente
por meio desse raciocnio que se pode compreender
como se criam e se produzem as relaes, os sofrimentos e a sade, pois o territrio so as pessoas,
as histrias dos homens e no um espao fsico
(Venturini, 2010).
O mapeamento dos recursos do territrio pode
ser uma estratgia importante para o servio. No
sentido da localizao geogrfica, busca-se identificar as instituies comunitrias, as igrejas, as
escolas e seus projetos, as associaes governamentais e no governamentais, os projetos direcionados
para a terceira idade, instituies voltadas para a
realizao de projetos culturais, espaos de lazer
e de atividades esportivas, associaes de bairro,
grupos de autoajuda, enfim, cenrios que possam ser
utilizados conjugando as necessidades dos usurios
ao que est disponvel no seu contexto.
expresso nos discursos que o servio, ao ampliar as possibilidades de relaes no territrio, busca tambm fazer com que a comunidade se aproprie
de recursos comunitrios. Como consequncia, a
comunidade toma o CAPS como uma dessas possibilidades, havendo uma permeabilidade:
1T4: E tem a mo contrria tambm porque o CAPS
passa tambm a ser conhecido e passa a ser uma
possibilidade tambm pra comunidade.

Observa-se coerncia em relao ao que se espera

de um servio de sade mental, que nada mais do
que um conjunto de lugares que se comunicam e
de recursos intercambiveis, os quais esto disposio dos usurios em um determinado lugar. O
servio de qualidade aquele que permite uma alta
integrao entre o que est dentro e o que est fora,
h uma permeabilidade dinmica e prevalente dos
saberes e dos recursos, direcionada s necessidades
dos usurios e no s do servio (Saraceno, 1999,
p. 97).
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Conforme analisamos nas frases temticas,

inicialmente os deveres do CAPS, no que tange ao
territrio, so conhecer os recursos presentes e
possibilitar a apropriao dos mesmos por parte da
comunidade, ou seja, estar integrado ao territrio de
modo a permitir a permeabilidade interna e externa.
So tarefas que vo ao encontro de premissas da
Reabilitao Psicossocial.
Na concepo marxista, necessidade significa
aquilo que precisa ser satisfeito em funo da continuidade da vida e a satisfao das necessidades
encontra-se em potncia no produto de um processo
de trabalho. Pelo fato de a distribuio e o consumo
dos produtos do processo de trabalho serem desiguais, as necessidades no so naturais ou iguais
(Campos e Mishima, 2005).
As necessidades de sade esto situadas no nvel
das necessidades sociais mais gerais, as quais, apesar de serem determinadas histrica e socialmente,
so apreendidas em sua dimenso individual e revelam a relao dialtica entre o individual e o social
(Silva e col., 2003).
No campo da sade, o conceito de necessidades
se configura como objeto dos processos de trabalho
na rea. O atendimento s necessidades de sade
implica em compreender que o objeto do processo
de trabalho so as necessidades dos indivduos de
diversas classes sociais, situados em um determinado territrio e preciso que as polticas pblicas
estejam na direo dos direitos dos usurios de servios de sade. Em outras palavras: as respostas s
necessidades de sade esto localizadas nas razes
dos determinantes do processo sade-doena. Para
isso, os processos de trabalho dos servios de sade
devem estar direcionados na perspectiva intersetorial (Campos e Bataiero, 2007).
Necessidade e demanda so categorias diferentes. As demandas sociais por sade representam
determinadas carncias, compartilhadas e influenciadas pelos valores de grupo. J as necessidades
de sade expressam as carncias dos indivduos
e simultaneamente tambm da coletividade (Silva
e col., 2003). Assim, as demandas de sade no
significam as necessidades das pessoas, porm as
expressam.
Com a portaria 336/2002, os CAPS passaram a
ser responsveis pela organizao da demanda e da
rede de cuidados da sade mental no mbito de seu
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territrio (Brasil, 2004).

Desse modo, como organizador e gerenciador,
o servio territorial deve garantir o acesso e a continuidade no atendimento, orientando suas aes
pelas demandas dos usurios. Diferentemente da
lgica de demanda espontnea e capacidade, a cobertura assistencial e a referncia domiciliar so
noes indispensveis para tornar o servio territorial como referncia para a populao.
Constatamos que, nos discursos, as demandas e
as necessidades das pessoas no territrio so premissas para a proposio das aes:
2T5: Ele tem que t no territrio at pra saber as
necessidades dele...
2T5: Na verdade voc conhecer as necessidades
das pessoas, as demandas que essas pessoas
apresentam, acho que estar no territrio justamente isso...
1T5: A demanda est a, na verdade acho que olhar
pra demanda, pra necessidade e a gente construir
as aes...

Para conhecer as necessidades, preciso ultrapassar os muros do CAPS e ir ao encontro do que

real na vida das pessoas, ao contrrio de permanecer
ensimesmado no servio, pois principalmente
fora da instituio que se delineia o cotidiano dos
usurios, composto por suas relaes, pelos espaos
por onde circulam, por seus afazeres e vrias outras
coisas. ali que as respostas s necessidades devem
ser contempladas.
Do mesmo modo, as frases temticas sinalizam
a importncia da aproximao da realidade do
usurio, visto que a escuta no territrio permite o
aumento da potencialidade das prticas em sade
mental:
1T5: Quando a gente pega e comea a olhar pro territrio, conhece nossos usurios efetivamente aonde
que eles circulam, aonde eles convivem, as relaes
que eles estabelecem, a fica muito claro que aes
que a gente precisa estar fazendo, ou que parceiro
a gente precisa ir buscar e a parceiros podem ser
institucionais ou no, moradores ou no, podem ser
os governamentais ou no, pode ser o comrcio...
1T1: Quando voc sai, voc conhece ele [o usurio],
voc sabe quais so os desejos, aquilo que ele
gosta, ento voc tem uma linha de cuidados di-

ferentes, voc vai trabalhar em cima daquilo que

ele gosta...
1T4: No impressionante como a nossa relao
com eles e como a gente passa a pensar diferente
at no projeto teraputico quando voc sai com eles
do CAPS... [] muda completamente assim...

Os dois fatores observados nos discursos a

singularidade das necessidades e a importncia dos
desejos dos usurios so importantes facilitadores
para a construo de um Projeto Teraputico Singular (PTS). O PTS, anteriormente denominado de Projeto Teraputico Individual (PTI), uma ferramenta
fundamental para o trabalho em sade. Consiste em
um conjunto de propostas teraputicas articuladas
para uma pessoa, ou para sua famlia, que resulta de
uma discusso de equipe multidisciplinar e busca
um atendimento de forma integral. negociada com
o usurio a definio de metas e de responsabilidades, sendo um processo reavaliado continuamente
para proceder s mudanas necessrias. Alguns dos
aspectos importantes para proposio de um PTS
so: compreender o sentido da doena para aquele
usurio, conhecer as singularidades do sujeito, sua
dinmica e caractersticas, suas potencialidades e
os seus desejos e projetos (Brasil, 2007).
No entanto, desejo difere de necessidade. As
necessidades so situadas, por um lado, entre os
desejos e, por outro, entre as carncias. Desejos so
compreendidos num mbito individual, podendo ser
inconscientes e no serem totalmente verbalizados.
Por sua vez, carncias so abstraes, trata-se de
algo tpico quando se fala de carncias ou necessidades sociopolticas. Os desejos expressam nossa
relao psicolgico-emocional e subjetiva com as
necessidades, e as carncias representam um tipo
de necessidade que a sociedade atribui aos indivduos. Trata-se ento de trs aspectos do sistema de
necessidades: as necessidades propriamente ditas,
os desejos como uma relao subjetivo-psicolgica
com as necessidades e as carncias, a relao social
atributiva com as necessidades (Heller, 1992 apud
Granjo, 2000, p. 99).
Necessidades, desejos e demandas dos usurios,
nas falas temticas analisadas criticamente, no
apresentam diferenciao, sendo aspectos considerados sinnimos, quando luz da literatura no
o so.

Consideraes Finais
O uso do territrio pelos servios de sade mental
de base comunitria pr-condio para o desenvolvimento de aes quando a finalidade das mesmas
seja estimular os processos de incluso social e de
exerccio da cidadania.
As nuances do territrio, expressas nas diferentes formas de convivncia, mediadas por foras
econmicas e sociais que caracterizam a condio
social desfavorvel da populao atendida, tambm
figuram nos dizeres dos trabalhadores. Essa concepo coerente com o que trazido por Santos
(2007), pois um lugar transformado em territrio
mediante a identidade, as relaes de poder, as interrelaes intermediadas pelos aspectos cultural,
econmico, social, legislativo, poltico, etc.
Na anlise crtica dos discursos desses atores
do processo da Reforma Psiquitrica, as aes no
territrio que do significado para o cotidiano
do servio e nisso reside a importncia dessas
intervenes, as quais diferenciam um hospital
psiquitrico de um servio comunitrio, e permitem
um outro olhar para a pessoa em condio de grave
adoecimento psquico.
Para tanto, preciso conhecer o contexto em que
o servio se encontra, ou seja, os recursos e as necessidades da populao nesse territrio. O territrio
em que se situam o servio e a populao atendida
um espao marcado por intensas vulnerabilidades
sociais.
Nesse sentido, necessidades, demandas e desejos
so tomados nos discursos como conceitos sinnimos quando, de acordo com a literatura, no so. Por
outro lado, expresso nas falas que as necessidades
de reproduo social encontram guarida no campo
da sade, especificamente no servio de sade
mental, o que permite uma maior permeabilidade
entre o servio e o territrio, facilitando, de acordo
com os discursos, a entrada nos contextos de vida
das pessoas.
O servio comunitrio ao focar a sua ateno em
aes exclusivamente centradas na medicao ou
em atividades intramuros, que no se relacionam
com o exterior, inevitavelmente reproduz a lgica do
modo asilar. No a mera presena do servio como
mais uma instituio no territrio que produzir a
desinstitucionalizao das prticas envolvidas por
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uma cultura manicomial, mas sim, so as aes nos

contextos de vida, com todas as problemticas e
possibilidades, que constroem a realidade cotidiana
dos indivduos e que se constituem em instrumentos
capazes de impulsionar a construo de um processo
territorial em que os valores estabelecidos passam
a ser questionados e transformados.

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Recebido em: 15/11/2010

Reapresentado em: 28/05/2011
Aprovado em: 17/06/2011

586 Sade Soc. So Paulo, v.21, n.3, p.572-586, 2012