Utilidade Pblica Desportiva Despacho 49/94, de 9.9.

1994

FICHA DE INSCRIO DE ATLETA, JUIZ E DIRIGENTE 2015

Federado N.

PREENCHER COM LETRAS MAISCULAS

Foto
Nome Completo
Nome de Ranking
Clube
Endereo
Cdigo Postal
Localidade
E-mail ______________________________________ Telefone _______________________
Data de Nascimento
/
/
Categoria em 2015
Nome do Pai
Nome da Me
______
B. I. ou C.C. n
___ ___ Emitido em
/
/
Arquivo
Natural de ______________
Pas
Federado 1 vez em
Observaes
! ATLETA

! JUIZ

! DIRIGENTE
Carimbo do Clube

Modalidades pelas quais se federa em 2015:

! SURF ! BODYBOARD ! LONGBOARD !

SKIMBOARD ! KNEEBOARD ! SKATE ! SUP
! BODYSURF
! OUTRAS

(obrigatrio)

Declaro que os dados acima so actuais e verdadeiros, e incluo o pagamento devido, pelo que solicito F.P.S., a
validao da minha inscrio como federado, pelo ano de 2015, a partir desta data.

Data
___________ , ____/____/_______

Assinatura
___________________________________

Seguro Aulas Companhia de Seguros Allianz Aplice N.. 203019894 Prazo de Participao 8 Dias
Morte ou Invalidez Permanente: 27.500,00 Euros / Despesas Mdicas ou Repatriamento at 4.500.00 Euros
Opo de Coberturas Superiores custo 12: Seguro Aulas Companhia de Seguros Allianz Aplice N
202486806-Prazo de participao 8 Dias Morte ou Invalidez Permanente:55.000/Despesas Mdicas ou
Repatriamneto at 10.000Franquia 120/Ambas aplices

Exclusivo para menores Declaro que autorizo o meu educando acima mencionado, a inscrever-se
na F.P.S e a praticar desporto e competio.
Nome:

B.I n.

Emitido em ____/____/______ Arquivo_____

Assinatura

Esta ficha de inscrio s vlida 10 dias aps a recepo na sede da F.P.S. do processo completo
(Atestado Mdico + 1 Fotografia + cpia do B.I. + cpia do B.I. do Encarregado de Educao e Anexo II Reg.
Antidopagem (se menor) + 25 Euros para o Seguro Desportivo/Quota F.P.S.)
Estrangeiros enviar certificado de residncia em Portugal
Av. Marginal, Edifcio Narciso 2775-604 Praia de Carcavelos
Tel.: 21 9228914 / Fax: 21 9228915 / Email: fps@surfingportugal.com / Net: www.surfingportugal.com