TABELAS

11
21
24

CDIGOS DE RELAO DE DEPENDNCIA

Companheiro(a) ou cnjuge
31
Pais, avs e bisavs
Filho(a) ou enteado(a)
99
Outros
Irmo(a), neto(a) ou bisneto(a)

CDIGOS DE BENS
Crditos e Poupana Vinculados
Cdig Descrio
o
51
Crdito decorrente de emprstimo
52
Crdito decorrente de alienao
53
Plano PAIT e caderneta de peclio
54
Poupana para construo ou aquisio de bem
imvel
12
Casa
59
Outros
13
Terreno
Depsitos Vista e Numerrio
14
Terra nua
61
Depsito bancrio em conta corrente no Pas
15
Sala ou conjunto
62
Depsito bancrio em conta corrente no exterior
16
Construo
63
Dinheiro em espcie - moeda nacional
17
Benfeitorias
64
Dinheiro em espcie - moeda estrangeira
18
Loja
69
Outros
19
Outros
Fundos
Bens Mveis
71
Fundo de Investimento Financeiro FIF
21
Veculo automotor terrestre: caminho, automvel, 72
Fundo de Aplicao em Quotas de Fundos de
motocicleta, etc.
Investimento
22
Aeronave
73
Fundo de Capitalizao
23
Embarcao
74
Fundo de Aes, inclusive Carteira Livre e Fundo
de Investimento no exterior
24
Bem relacionado com o exerccio da atividade
79
Outros
autnoma
25
Jia, quadro, objeto de arte, de coleo,
Outros Bens e Direitos
antigidade, etc.
26
Linha telefnica
91
Licena e concesso especiais
29
Outros
92
Ttulo de clube e assemelhado
Participaes Societrias
93
Direito de autor, de inventor e de patente
31
Aes (inclusive as provenientes de linha
94
Direito de lavra e assemelhado
telefnica)
32
Quotas ou quinhes de capital
95
Consrcio no contemplado
39
Outros
99
Outros
Aplicaes e Investimentos
41
Caderneta de poupana
45
Aplicao de Renda Fixa (CDB, RDB e outros)
46
Ouro, Ativo Financeiro
47
Mercados Futuros, de Opes e a Termo
49
Outros
Imveis
Cdig Descrio
o
01
Prdio residencial
02
Prdio comercial
03
Galpo
11
Apartamento

FORMULRIO DE DECLARAO DE BENS E VALORES Referncia _____

R.G.:

NOME:

R.G:
U.F.:
NOME:

ITE CDI
M
GO

C.P.F:

DADOS DE IDENTIFICAO DO DEPENDENTE

C.P.F.:
CD. DEPENDNCIA :
RELAO DE BENS E VALORES
DISCRIMINAO

VALOR

TOTAL
Nmero de Dependentes com informao de Declarao de Bens e Valores:

DECLARAO DO SERVIDOR
Declaro, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras, autorizando a
Administrao a proceder, por meio eletrnico, guarda das informaes constantes neste formulrio,
bem como das informaes anuais posteriores que atualizaro a presente, resguardado o sigilo destas.
_____________________________ EM ____/___/ ______

_______________________________________________
Nome e assinatura