Ghid de lucrari practice de oftalmologic - pentru studentii medicinisti - i. Examinarea functiei vizuale: + acuitatea vizuala - campul vizual - simtul luminos ~ simtul cromatic II. Examinarea refractiei oculare. Corectia optica - determinarea subiectiva a refractiei ~ determinarea obiectiva a refractiei - corectia optica - lentile IL. Examinarea polului anterior al globului ocular IV. Examinarea polului posterior al globului ocular V. Examinarea anexelor oculare - orbita + Exoftalmometrie. 33 - regiunea sprancenoasa a ~ pleoape~ evaluarea ptozei palpebrale 5 - aparat lacrimal — test Schimer - lavaj cai lacrimale ~ examinarea conjunctivei — examinarea secretiei conjunctivale VI. Examinarea echilibrului oculomotor - heteroforii - heterotropii - _vederea binoculara VIL. Examinarea TIO VIII. GONIOSCOPIA. IX. ERG.PEV X. AFG XI. Ecografie oculoorbitara Biometria XIL Examinarea imagistica oculoorbitara - tadigrafia de orbita- Comberg - CT oculoorbitar - Rezonanta magnetica ~ ct - HRT XIII. Medieatic in oftalmologieCapitolul I Examinare functiilor vizuale 1 Examinarea AV (vederea centrala) Acuitatea vizuala reprezinta capacitatea ochiului de a distinge forma, dimensiunea, conturul si detaliile elementelor din spatiu. Aglomerarea maxima de celule cu conuri la nivelul maculei, da vederea centrala (vedere maculara) si reprezinta vederea cea mai clara. Acuitatea vizuala (la nivel retinian) scade dinspre centrul ( maculei) spre periferie, determinand zone concentrice cu acuitate vizuala identica (zone de izoacuitate) = izoptere. Pentru a recunoaste forma obiectelor, este necesar ca: - imaginea sa aiba un minim de dimensiune care sa poata fi vazuta cu ochiul liber = minim vizibil ~ sa se poata face deosebirea minima spatiala intre doua puncte = minim separabil - $a se poata recunoaste minimum de variatie fn traiectul unei linii = minim de aliniere - Toate aceste elemente contribuie la obtinerea unei acuitati vizuale maxime. Pentru aprecierea clinica a acuitatii vizuale se folosesc teste speciale, continand semne, litere sau desene, numite optotipi (distoptip si proxoptip) Optotipii standardizati gu opt randuri de litere, randurile corespunzand crescator de la acuitate viele 850) la (5/5).H-wW AL-E Mm “TNC«3WE “OLHA se MMES "ECTNO »wamue °CLOHNA os 3euums sAcLoner Figura yyy: Optotip In tipul cel mai freevent de optotip randul cel mai mare este construit astfel incat sa fie vazut de ochiul emetrop de la o distanta deGO tm,apoi urmatoarele (in ordine descrescatoaré a marimhii literelor) de la 40 m>30'm, 20m, 15 m, 10 m, 7.5m, 5m, in oftalmologie distanta de 5 m este Considerata.infinitul oftalmologic, adica distanta la carGiiymai este solicitata acomodarea. De aceea, din considerente practice, examinarea pacientului in cabinetele de oftalmologie se face de la distanta de 5 m, determinarea cantitativa a acuitatii a, D istanta la care este asezat pacientil” D = distanta de la care ochiul emetrop percepe randul citit de pacient vizuale facdndu-se dupa formula (Av Spre exemplu : ~ daca pacientul citeste ultimul rand al optoptipului (cel vazut de emetrop de la o distanta de 5 m), are o acuitate vizuala/ Ay = ej ~ daca pacientul citeste doar primul rand al optdtiputti ( vazut de ochiul emetrop de la o distanta de 50 m ), acuitatea sa vizuala este: yee 50° 10 Daca pacientul nu vede primul rand al optotipului (adica yy < My) du-se Pacientul de optotip , pana cand vede cel mai mare rand, notaSpre exemplu: av = 34, sau dv= Yi Daca vederea sa este mai slaba dé Vo (adic: nu vede sa citeasca de la 1 m primul rand al optotipului) atunci pacientului i se arata degetele la diferite distante (ex: 50 cm, 20 cm) in fata ochiului examinat notandu-se: Ay = n.-Ta 50 cm (numarul de degete) sau Av = n.d. la 20 cm. Daca pacientul nu poate numara degetele, dar vede miscarea mainii, acuitatea sa vizuala este? Av =P.m.m, (percepe miscarea mainii) Daca nu percepe miscarea mainii, dar vede lumina: Av €p.L Ypercepe lumina), iar lipsa de perceptie a luminii se noteaza: Av . (fara perceptie luminoasa), Examenul acuitatii vizuale se efectueaza. cular si din considerente practice s-a convenit ca primul sa fie examinat ochiul_drept, apoi ochiul stang, acuitatea vizuala notandu-se coréspunzator: AvOD AvOS Ca varianta a optotipului de 5 m, mai este folosit si optotipul de 3 m. Pentru a determina cauza scaderii de acuitate vizuala se pune in fata ochiului examinat punctul stenopeic (0 lentila opaca cu o gaura centrala cu diametrul de 1,5 mm sai mm). imbunatatirea acuitatii vizuale ne duce cu géndul la-un_viciu fractie ce necesita corectie, in timp ce diminuarea acuitatii vizuale prin punctul stenopeic ne indreapta spre o leziune organica (ex: cataracta) ee Capitolul I Examinarea functiilor vizuale 2 Examinarea cimpului vizual (vedgrea periferica) Campul vizual reprezinta totalitatea punctelor ditt” spatiu ‘pe care le poate cuprinde un ochi_imobil (0 insula Tuminoasa inconjurata de o mare intunecata”). ' Ds Campul vizual poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular (obtinut prin suprapunerea celor doua cdmpuri monoculare). Limitele periferice = 1. 4ale campului vizual difera de la un subiect la altul si se datoreaza proeminentelor regiunilor periorbitare: i - superiog 45-50 : - nazal 30-60 SmGo" Beant - inferiorig0-70 Z tempora0-50> Gorter Absenta celuleloF fotoreceptoare la nivelul pupilei determina in reprezentarea erafica a campului vizwal orsoue Scotom fiziologic (pata lui Mariotte sau pata carba) situat 1a 12-15? temporal fata'de punctul de fixatie usor sub merdianul otizontal Si avand forma ovalara cu diametrul vertical de 7°-8°si cel orizontal de SE Cele mai folosite tehnici de examinare a campululvizual sunt: ee a) examinare prin suprapunere b) examinare prin perimetrie Aceste doua tehnici daw informiatii asupra limitelor periferice ale campului vizual si asupra deficitelor vizuale situate in aria cAmpului vizual (mai ales cele situate in cea de-a doua categorie). a) Examinarea prin suprapunere Este © metoda de examinare sumara si_grosiera folosita mai ales in conditii de urgenta in sectiile de oftalmologie si neurologie si consta in compararea campului vizual al pacientului cu cdmpui vizual al examinatorului (cunoscut a avea limite normale) prin suprapunerea acestora, Mai precis, examinatul si examinatorul se gasesc fata in fata, la distanta de un metru avdnd ochii situati la aceeasi inaltime. ce Se examineaza (din considerente practice) la inceput ochiul drept, ochiul sténg al pacientului fiind acoperit. Examinatorul tsi acopera ochiul drept, iar cu ochiul stang al sau fixeaza ochiul drept al pacientului, pentru conffintarea celor doua campuri vizuale. Cu bratul stang intins Ta Jumatatea distantei dintre el si pacient, examinatorul deseneaza conturul cémpului vizual in regiunea temporala iar cu bratul drept limitele cémpului din regiunea nazala, Examinaiea se fice pe meridianele orizontal, vertical si mai multe Metidiane oblice, Pacientului” 7 se cere sa semnalizeze momentul in care zareste degetul cxaminatorului (fara a modifica directia privirii). Daca degetul este sesizat in acelasi timp, campurile Vizuale sunt identice: daca apare o perioada de latenta in Sesizarea degetului, atunci inseanina ca exista o ingustare a cdmpului vizual al examinatului. Informatiile primite prin aceasta examinare sunt sumare, dar rapide si deceleaza modificari evidente ale cémpului vizual (ex:hemipareza, defecte altitudinale. eapului_vizal sa).et Figura yyy: xaminarea prin suprapunere a) Examinarea prin perimetrie Sut 7 pen Exista mai multe tipur|-4f generatii de perimetre, dar in momentul actual cele folosite sunt perimetrifl Goldman si perimetrul automat Humphrey. Perimetrul Goldman este un perimetru cu cupola avand fundal alb mat si o raza de 30 cm. Poseda un sistem de luminare a fondului si un projector de test caruia fi pot varia suprafata si intensitatea luminoasa. De asemenea, proicctorul de test poate fi luminat rosu sau verde. Principiul metodei consta in prezentarea unui stimul luminos dintr-o zona de nonperceptie in zona de perceptic. Stimulul este prezentat cu viteza constanta de-a lungul diferitelor meridiane (asezate ca orele pe cadranul ceasului) notandu-se pe o harta momentul perceptiei acestuia. Sensibilitatea retiniana nu este aceeasi pe foata suprafata retinei; este maxima pentrifovee(centru) si scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu aceeasi sensibilitate retiniana (puncte cu izoacuitate) au ca reprezentare grafica curbe concentrice, ce porta denumirea de jzoptere. Folosind stimulul cu intensitati diferite se poate obtine o ,harta” a campului vizual pe care sunt trasate izoptere diferite.in Figura yyy: Camp vizual Perimetria automata are ca rezultat imprimarea computerizata a unei harti a campului vizual intr-o scara de gri si cu rezultate numerice, Stimulul poate sa varieze de asemenea in suprafata si intensitate, Inainte de inceperea testarii propriu zise se stabileste marimea stimulului, pe durata examenului variind doar luminozitatea lui, putanducse astfel determina nivelul de sensibilitate al fiecarui punct incadrat in edmpul vizual. Programul poate fi presetat pentru examinari diferite (24°, 30°) in jurul punctului de fixatie. Pe parcursul examinarii, ochiul testat trebuie sa fixeze permanent un punet central ( punctul de fixatie), Rezultate in interpretarea campului vizual Pot apare doua mari categorii de rezultate: stramtorari si scotoame. a) Strémtorari Acestea se refera la deficiente care altereaza limitel campului vizual. Strémtoranle pot fi regu (ex: retinopatia pigmentara, evadranopsii, hemiano b) ScotoameEle reprezinta zone cu sensibilitate diminuata in raport cu zonele invecinate. Nu ating niciodata limitele periferice ale campului vizual. Pot fi — negative (nesesizate de pacient) absolute (absenta sensibilitatii retiniene) relative (doar diminuarea sensibilitatii retiniene). Cea mai sensibila arie in patologie, este atia Bjerrum) Aceasta este concentrica punctului de fixatie, intinsa intre 10°-18°, ingloband si pata oarba. Se poate extinde spre periferie sau spre centru (cand intereseaza punctul de fixatie). Masurarea_cAmpului_vizual s-a nascut din nevoia standardizarii testarii campului vizual, deoarece raspunsurile pacientilor au o variabilitate crescuta, incercandu-se astfel sa fie eliminate cdt mai multe variabile posibile. Totusi, exista inca surse de erori in masurarea campului vizual: 1) complianta_pacientului care se obtine prin expunerea in detaliu a procedurrii catre pacient; dupa testari succesive se poate obtine de fapt maximum de performanta din partea acestuia. 2) mioza poate scadea sensibilitatea cémpului vizual periferic; de aceea, la pacientii cu pupila cu diametrul mai mic de 3 mm, se recomanda dilatarea pupilara inaintea examinarii. 3) opacitatile cristaliniene 4) vicii de refractie (necorectate sau cu corectie). Ex: la un pacient care este testat de obicei purtand lentile de contact, cand este testat cu ochelari se produce o largire a scotoamelor existente (printr-un efect de magnificare). Ochelarii pot sa produca de asemenea false ingustari ale cémpului vizual daca lentila are o suprafata prea mica. 5) ptoza determina modificari ale campului vizual superior. 6) adaptarea retiniana necorespunzatoare poate fi o sursa de erori, daca perimetria este efectuata la un interval de timp prea scurt dupa oftalmoscopie. 3 Examinarea simtului luminos (pexceptia si proiectia luminii) Simtul_luminos absolut reprezinta proprietatea retinei de a pereepe un minimum de lumina, El este influentat de starea de adaptare a retinei si de aceea este determinat dupa o perioada de adaptare la obscuritate. Simtul_luminos diferential corespunde perceperii de catre retina a unci diferente de lumina intre doua puncte. *Adaptarea este proprietatea retinei de a-si modifica sensibilitatea in functie de excitatia luminoasa la care este supusa. Alterarea simtului luminos este expresia deficitului calitativ si cantitativ al celulelor fotoreceptoare (articolul extern al celulelor cu bastonase). Incapacitatea ochiului de a se adapta la intuneric poarta denumirea de hemeralopie si poate sa apara in: ~ distrugerea elementelor fotoreceptoare (miopie degenerativa, coroidite sa.) ~ leziunea neuronilor de conducere (glaucom, deslipire de retina, papilita, nevrita optica, s.a.) - alterarea mecanismului biochimic al fotopigmentilor (deficit enzimatic transmis genetic). in afara de timpul necesar adaptarii la intuneric(de la lumina la intuneric) se mai Poate examina adaptarea la lumina ( de la intuneric la lumina) in practica, pentru testarea simtului luminos se foloseste examinarea perceptiei Si proiectiei luminii, efectuata cu o sursa mobila de lumina (lanterna). ~-Rerceptia huiniinodsa se examineaza intr-o camera obscura asezind pacientul lao distanta de 4 m fata de examinator. Examinarea se face monocular (mai intai Ochiul drept si apoi cel sténg, din considerente practice), ceranduct pacientului sa_ fixeze cu Qchiul examinat sursa de lumina, care este acoperita/descoperita in mod succesiy, Pacientului i se cere sa semnalizeze lipsa/prezenta luminii, Lipsa senzatiei Iuminoase (atunci c&nd ar trebui sa existe in mod normal), ne ghideaza spre afectiuni retiniene sau ale nervului opti Daca raspunsurile sunt neconcludente, se repeta manevra de la distante din ce in ce mai mici (pana la 1 m). # Pidiectia luminoast’ se examineaza de la distanta de 1m, monocular. prezentind aceeasi sursa de lumina din cele patru cadrane principale (superior, inferior, hazal.temporal). Pacientului i se cere sa priveasca fix drept inainte, Tara.sa-si. modifi ii. Sursa de lumina este acoperita/descoperita succesiv, cerandu-i-se pacientului directia din care i se proiecteaza lumina. Proiectia luminii poate fi normala din toate cadranele; ea poate fi de asemenea incerta sau absenta din unele cadrane, ghidandu-ne catre afectiuni retiniene, Examinarea are valoare mai ales cand mediile transparente sunt opace si da informatii relative asupra functiilor retiniene.4 Simtul cromatic Ochiul are capacitatea de a percepe stimuli colorati din spectrul vizibil, cu o lungime de unda situata intre 760 nm (rosu) si 370 nm (violet), Anomaliile simtului cromatic se intalnesc predominant la sexul mas raport de aproximatiy 10:1. ae Aceste anomalii pot fi congenitale sau dobandite, Anomaliile congenitale pot fi: - anomalii la limita (tulburare cromatica atenuata) + tricromazia anormala (tulburare in perceperea unei culori principale: protanomalie.rosu, deuteranomalie.-verde, tritanomalia - albastru) - discromazia (pacientii prezinta cecitate pentru una din culorile principale — protanopie, deuteranopie, tritanopie) - acromatopsie (subiectii nu percep nici o culoare si vad lumea alb-negru) Discromatopsiile dobandite: - disctomatopsii propriu-zise, secundare unor leziuni oculare e tulburarile cromatice in ax rosu-verde sunt caracteristice pentru leziunile cailor optice e tulburarile in ax albastru-galben corespund leziunilor pur retiniene : = cromatopsii (vederea colorata a unor suprafete pe care subiectii normali le percep ca fiind albe): cataracta, hemoragie vitreana, afakie s.a. - agnozii cromatice in leziuni occipitale, cand pacientii sunt in imposibilitatea de a recunoaste o culoare desi celulele fotoreceptoare sunt indemne, Testarea simtului cromatic se realizeaza atat calitativ cAt si cantitativ, procedeele mai frecvent utilizate find: 1, metoda de de: 2. metoda de egalizare 3. metoda de“discriminare 4, metoda de asortare (comparare) 1. Probele de denumire constau in prezentarea unui subiect a unor stimuli colorati de diferite marimi si tonalitati ( cu ajutor&l unor lanterne colorate) de la o distanta de 5 m, Metoda are valoare practica pentru evaluarea aptitudinilor profesionale (Ia cei care necesita vedere cromatica buna la distanta). Nu poate diagnostica tipul si gravitatea unei discromatropii ci doar a discromazi 2. Testele de egalizare Se foloseste spectroscop care da posibilitatea amestecului' culorilor spectrale pentru a se putea egaliza cu o culoare data cunoscuta. 103. Testele de discriminare (confuzie, pseudo-izocromatice) Sunt testele cele mai folosite datorita tehnicii necomplicate. Se folosese tabele care prezinta cifre, litere, desene formate din plaje colorate de aceiasi tonalitate, dar de saturatia si luminozitate diferite pe un fond format din alte tonalitati, dar de aceiasi saturati si luminozitate cu cifrele si literele, Astfel, discromatii, care identifica dupa luminozitate tonurile pe care nu le vad cu cele cu care le vad, nu disting cifrele sau desenele. Testele se numese de confuzie pentru ca se bazeaza pe confundarea tonalitatilor la straluciri identice de catre pacientii cu vedere cromatica deficitara. Desi sunt extrem de utile in practica (pentru ca detecteaza toate tipurile de discromati si tricromati anormali), rezultatele pot fi eronate daca nu se respecta, conditiile de iluminare. in plus, expunerea repetata 1a lumina altereaza calitatile standard ale culorilor si literei de fond. 4. Metoda de asortare consta in recunoasterea unor esantioane colorate cu tonalitati diferite si clasificarea lor in ordinea tonalitatilor, Cea mai cunoscuta metoda este a liniilor lui Holmgreen (utilizeaza esantioane de lana diferit colorate). Se izoleaza un esantion de o culoare oarecare si se cere pacientului sa trieze toate esantioanele de aceeasi culoare. Cutia contine: - culori martor (verde, rosu, roz) ~ culori cu aceeasi tonalitate sau tonalitati asemanatoare ( lungimea de unda dominanta find aceea care da numele culorii) - culori de confuzie (galben-brun, gri-brun, albastru deschis) Exemplu: pacientului i se prezinta un esantion de culoare verde si i se cere sa asorteze toate culorile asemanatoare. Daca asorteaza eri, gri verzui, brun (deci culori mai deschise) pacientul este deuteranop. Daca i se prezinta esantionul rosu si asorteaza culori mai inchise (maro, verde inchis) pacientul este protanop. Metoda are putere de discriminare mica (inclusiv a simulantilor). Se mai poate folosi campul normal cromatic, Campul vizual colorat este mai ‘ngust deeat cel pentru lumina alba( cel albastru cu 10° fata de cel alb, cel rosu cu 10° mai mic decat cel albastru si cel verde cu 10° mai mie decat cel rosu) Refractia oculara Refractia oculara este puterea de refringenta totala a ochiului, considerat ca sistem optic in dioptrii. {n ochiul normal si in stare de repaus razele paralele venite de la infinit cad pe comes si converg spre retina, astfel retina afléndu-se in focarul principal ochiului, iRefractia globului ocular se poate defini prin patru parametri a. lungimea axiala a globului- D. raza de curbura a comeei_. c. refractia cristalinului_ d, profunzimea camerei anteri Un ochi este emetrop cand focarul razelor care vin paralele de la infinit se formeaza pe retina. In ochiul miop focarul razelor se formeaza inaintea retinci, iar in ochiul hipermetrop in spatele retinei. e Metode subiective de determinare a refractiei Metoda Dondexs” “Pentru aceasta examinare este necesar un Qptotip pentru, distanta (distoptip),_o. cutie cu lentile si o rama de proba. Pentru simplificare, toate lentilele din cutie pot fi montate in acelasi aparat, pe unul sau mai multe discuri = foropter. Este asezat pacientul in fata optotipului la o distanta de_Sm examinandu-se fiecare ochi in parte. Se determina mai intai acuitatea vizuala (Av). Se pot intalni mai multe situatii a) pacientul citeste corect ultimul rand al optotipului (4v = 7s =1). in acest caz poate fi vorba de un emetrop (E) sau un hipermetrop mic (H). Asezam in fata ochiului +0,5 0,Sdpt) - daca este hipermetrop — vederea va fi in continuare clara (se va relaxa acomodatia). Se pun fn continuare lentile convexe in fata ochiului (+1D, +1,5D, +2D...) pana la cea mai puternica lentila convexa cu care pacientul vede clar ultimul rand, aceasta lentila reprezentand valoarea hipermetropiei manifeste b) pacientul nu citeste caracterele cele mai mici ale optotipului. In acest caz avem de-a face cu o miopie, o hipermetropie mare sau o hipermetropie la © persoana varstnica, Se va pune in fata ochiului o lentila de +1dpt si de +Idpt pentru a constata cu care din ele vede mai bine. Miopul va vedea mai bine cu -Idpt, iar hipermetropul va vedea mai bine cutldpt. Dupa determinarea felului ametropiei miopul va fi corectat cu cea mai mica lentila concava cu care vede clar ultimul rind, {Beeasta reprezentind valoarea ihiopiei. Hipermetropul va fi corectat cu cea mai mare [an convexa cu care vede clar ultimul rand al optotipului. 12) pacientul citeste toate réndurile dar confunda literele sau pe unele le observa si altele nu (de pe acelasi rand).in acest caz avem de-a face cu un astigmatism. Acest vieiu de refractie va fi corectat cu lentile cilindrice, In acest caz se va aseza pacientul in fata unui cadran’ orar, care are me nolate ca orele unui ceas (la cadranul Parent unghiul dintre raze este de 30°). “Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai stene Directia meridianului vazut mai intens reprezinta directia meridianului astigmat. Metode obiective de determinare a refractiei 1\\ Oftalmoscopia Se practica cu ajutorul oftalmoscopului direct si da relatii aproximative asupra refractiei oculare prin examjnarea regiunii papilo-maculare.. Pentru a vedea detalii ale fundului de ochi, se vor plasa s succesiy diferite lentile 1m spatele orificiului de examinare al oftalmoScopului pana la obtinerea celel mat clare imagini. Valoarea ametropiei este data de lentila convexa sau concava care permite vizualizarea clara a fundului de ochi in regiunea maculara, in cazul unui (astigmatism yefractia ar trebui corectata pe _doua_meridiane principale (orizontal si vertical), ‘Daca examinatorul este ametrop, din valoarea lentilei corectoare se scade algebric gradul ametropiei sale. Aceasta metoda nu este precisa deoarece intra in joc atét acomodatia pacientului, cat si a examinatorului. Refractometria ") Optometrul Sau refractomieiru obiectiv este un aparat care permite determinarea ametropiei prin examenul .oftalmoscopic al retinei sau al unui test proiectat la nivelul acestuia. — Cele mai multe aparate construite pe acest principiu utilizeaza _jumatate_de_ pupila pentru proiectarea te sstului iar cealalta jumatate pentru observarea lui. ‘Determinarea este rapida, dar ea devine dificil sau chiar imposibil de interpretat in caz de tulburari ale mediilor sau de astigmatism neregulat. De asemenea, alte cauze de croti pot fi defectul de fixare si acomodatia pacientului. fn cel de-al doilea caz incovenientul este inlaturat prin instilarea de coliruri cicloplegizante, \ Refractometria automata In prezent cele mai utilizate sunt refractometrele electronice care determina automat refractia oculara. Eee Pentru a minimaliza riscurile de acomodatis refractometrele aut folosesc un sistem d> j ina infrarosie, uminare a retinei in lum’ atizateUtilizarea aparatului este simpla si rapida: se executa 3_masuratori pe fiecare. Qchi de cdteya secunde fiecare. Rezultatul masuratorii este citit pe un panou de afisaj numeric si pe o imprimanta corespunzand corectiei prin lentile aeriene plasate la o distanta efectiva de 12mm. Aparatul necesita medii transparente si pacienti capabili sa fixeze peisajul (cooperanti). Refractometria automatizata permite 0 mare economie de timp si o mai mare exactitate decat skiascopia manuala. Ea nu se poate substitui refractiei subiective traditionale, mai ales in caz de tulburari ale mediilor, mioza, ametropii mari, astigmatisme neregulate, care altereaza imaginea pe retina formata de un fascicul infrarosu incident.. Skiascopia este indispensabila_la_cc examinarea prin refractomeirie automatizata, Rezultatul trebuie controlat printr-o reftactie subiectiva clasica. ic, care mu coopereaza pentru Skiascopia Skiascopia se efectueaza intr-o camera obscura. Metoda consta in determinarea refractiei oculare prin studierea deplasarii umbrei in cdmpul_pupilar luminat cu 0 oglinda plana de skiascopie prevazuta in centru cu un orificiu cu un diametru de 3-4 mm, avand marginile slefuite si nereflectante, pentra a nu forma imagini parazite. Skiascopul electric cu sursa luminoasa incorporata in méner cu spot rectiliniu, orientabil si focalizat permite examenul chiar intr-o camera luminoasa si usureaza determinarea in diferite meridiane. Examinatorul se aseaza la un metru in fata pacientului, Este preferabil ca pupila sa fie in prealabil dilatata, acomodatia constituind o sursa de eroare. Pacientul este plasat in penumbra si priveste la distanta (pentru a nu acomoda), deasupra urechii drepie a observatorului pentru examinarea ochiului drept si invers pentru ochiul stang, pentru ca iluminarea sa intersecteze regiunea interpapilomaculara. Se examineaza fiecare ochi in parte. _Sursa Juminoasa (lampa usor de diafragmat) este plasata lateral si usor in spate_ fata de capul pacientului si trimite un fascicul de lumina ingust spre oglinda tinuta in fata ochiului examinatorului, Examinatorul_priveste prin orificiul central al oglinzii si lumineaza retina pacientului. Fasciculul reflectat de oglinda plana Tumineaza pupila pacientului, dndu-io licarire rosiatica Daca se deplaseaza oglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupila se vede 0 umbra care se deplaseaza fie in acelasi sens cu miscarea oglinzii si a fasciculului luminos, fie in sens contrary a) daca mersul umbrei este direct (adica daca se deplaseaza in acelasi sens cu deplasarea luminii) meridianul explorat este E, H sau M mai mic se 1D. b) daca mersul umbrei este invers (adica daca se deplaseaza in sens invers fata de deplasarea luminii), meridianul explorat este M mai mare de 1D. ‘ 14©) daca umbra sau lumina invadeaza bruse pupila fara sa se poata spune in ce Sens se misca ochiul este M de 1D Pentru determinarea gradului ametropiei in raport cu directia umbrei, in fata ochiului examinat se interpun lentile Convexe sau concave, in ordine crescdnda (din 0,5 in 0,5D), pana ce sensul de deplasare al umbrei se inverseaza, Astfel, daca umbra este directa se utilizeaza lentile convexe de valori crescande plasate succesiv in fata ochiului examinat si facand miscari cu oglinda se observa miscarile umbrei. Se noteaza valoarea dioptriei la care s-a obtinut inversarea miscarii umbrei, Examinatorul find asezat la distanta de Im, a examinat un ochi M de 1D ceea ce inseamna ca va trebui sa se adune algebric -1D la valoarea lentilei care a inversat umbra. Ex: umbra directa este inversata de o lentila convexa de +4,5D; scazind 1D, valoarea ametropiei pe meridianul respectiv este de +3,5D +4,5D+ |-1D|=+3,5 D Daca directia umbrei este inversa, se tecurge la lentile concave, crescandu-le valoarea progresiv, pana cnd umbra devine directa, Conform rationamentului anterior, la valoarea lentilei care a inversat umbra se aduna algebrie -1D. Ex: -2,5D+/1D|=-3,5D Miscarile oglinzii se executa pe doua meridiane perpendiculare, orizontal si vertical. é Daca umbra nu este neutralizata de aceeasi lentila in plan orizontal si vertical, aceasta semnifica existenta unui astigmatism. Diferenta dintre cele doua meridiane explorate da gradul astigmatismului, iar axul acestuia se va determina prin tatonare, Skiascopia este 0 metoda simpla, rapida si fiabila (precizia este de 0,2S5dpt), find independenta de raspunsul pacientului si singura practicabila la copilul mic. La copii este obligatorie cicloplegia, Ametropiile Hipermetropia_ este un viciu de refractie in care razele paralele venit$ de la infinit (5 m in practica) se intélnesc in ochiul in repaus acomodatiy intr-un focat-imagine situat la distanta variabila in spatele retinei, datorita unui defici de refringenta,Imaginea poate fi adusa pe retina printr-un efort acomodativ (prin contractia muschiului chiliat). Dupa gradul sau, H poate fi mica (pana in 3 dpt), medie (3-6 dpt) si mare (peste 6 dpt). Corectia H se face cu ajutorul lentilelor convergente convexe, in general se prescrie cea mai puternica cu care pacientul vede cel mai clar. La_copii corectia se face sub gicloplegie. in caz de tulburari de vedere dinoculara, corectia va fi totala. in celelalte cazuri se pot lasa 1,5 D necorectate. Corectia est€ foarte importanta in primii 4-5 ani de viata pentru a preveni astfel tulburari ale echilibrului oculo-motor si consecintele acestora. Daca exista un_grad_de strabism, este necesara cercetarea existentei unei eventuale_ambliopii, H diminueaza cu varsta, de aceea este importanta Supravegherea anuala/bianuala pentru a se evita aparitia unei M artificiale. La adulti se va corecta in intregime H manifesta; corectia H latente poate da jena in vederea la distanta. O modalitate este de a se incerca o lentila cu 2 D mai putemica decat cea determinata prin refractometrie si se va scadea treptat pina se obtine lentila necesara. Corectia se face monocular, in vederea binoculara vederea este mai buna, deci este posibila ajustarea cu 0,25-0,5 D a corectiei monoculare. H mica compensata nu va fi corectata ci doar supravegheata regulat. Daca apare jena la vederea de aproape sau cefalee, tensiune oculara s.a., se va recurge la corectie. “ Miopia este un viciu de refractie in care razele paralele venite de la infinit (5 m in practica) se reunesc intr-un focar imagine inaintea retinei. in functie de valoarea sa M poate fi mica (pana la 3 dpt), medie (3-6 dpt), mare (peste 6 dpt) si forte (peste 8 dpt). Clinic exista doua tipuri de miopie: M simpla si M boala. M simpla (M benigna) reprezinta o simpla abatere statistica in raport cu media si nu prezinta alterari ale fundului de ochi. M_boala (M maligna) prezinta un defect genetic, ereditar, de dezvoltare a segmentului posterior al ochiului si se manifesta cu alterari ale functiei vizuale si leziuni organice (subtierea sclerei, atrofia coroidei, atrofia retinei s.a.). Corectia M se face cu lentile divergente (concave). Determinarea refractiei seyface cu cicloplegie la toti pacientii sub 40 ani (Ja care starea de acomodatie permanenta risca sa exagereze o M aparenta sau o H reala). La copii si tineri se prescriu aceleasi lentile (corectie totala) atét pentru distanta cat si pentru aproape. Pana lasfarsitul cresterii M se poate agrava, de aceea este necesar controlul periodic al corectiei. in general se prescrie lentila cea mai slaba care da vedere clara. La adulti se prefera corectia partial: 16Pentru distanta se prescrie Corectia totala, iar pentru aproape o lentila mai slaba pentru ca pacientul sa poata fuera fara interventia acomodatiei, Mboala beneficiaza de corectie optica fie partiala (adica totala pentru distanta si Corespunzator varstei pentre aproape) sau subtotala (lasind 1-3 D necorectate, atat pentru distanta cat si pentru aproape), ~~~" Astigmatismul este o amet ‘opie de curbura in care razele paralele venite de la infinit (5 min practica), dupa ce au strabatut mediile oculare nu se reunese intr- unfocar mic datorita faptului ca ochiul nu are in toate meridianele aceiasi refractie, ci formeaza doua imagini liniare numite focale (cea anterioara este data de meridianul cel mai refringent, iar cea posterioara data de meridianul cei mai putin refringent, ele fiind perpendiculare una pe alta), in astigmatism, acomodatia deplaseaza cele doua linii focale in raport cu retina, insa nu si una in raport cu cealaita, Dupa refractia meridianelor principale ( in raport cu pozitia celor doua focare fata de retina), astigmatismul se imparte in Ast simplu, Ast compus si Ast mixt. a) Ast simplu este acela in care unul din meridianele principale este E, iar celalalt M sau H. b) Ast compus este acela in care ambele meridiane principale sunt M sau H, dar de grad diferit, ©) Ast mixt este acela in care unul din meridianele principale este M, iar celalalt H. Uneori cele doua meridiane principale ale ochiului astigmat suit oblice (Ast oblic). Corectia Ast Pentru a corecta Ast, trebuie sa suprimam diferenta de refractie dintre cele doua, meridiane principale. * In caz de Ast simplu (M sau H), trebuie sa facem E meridianul ametrop. Pentru aceasta se plaseaza in fata ochiului o lentila cilindrjca de valoare Corespunzatoare cu axul perpendicular pe méridianul ametrop, pe care-1 corecteaza, lasindu-I nemodificat pe cel E. In Ast compus (M sau H) este nevoie de o corectie dubla: se transforma intai, printr-o lentila cilindrica, Sistemul optic astigmat it Stigmic (adica se fac ambele meridiane principale” ‘hipermetroape_de_acelasi_grad). Ametropia sferica astfel “aparuta se “corecteaza cu lentile sferice Cotespunzatoare (convexe say concave). * In Ast mixt ambele meridiane trebuie transformate in meridiane emetroape, lucru care poate fi realizat in trei feluri: 2) cu doua lentile cilindrice perpendiculate una pe alia . 17b) prin aducerea pe retina, cu o lentila sferica, a _uneia din cele 2 linii focale si corectarea apoi a Ast simplu rezultat c) prin egalizarea mai intai a refractiei unui meridian cu refractia celuilalt cu © lentila cilindrica si corectarea apoi a refractiei obtinute cu o lentila sferica. in concluzie corectia astigmatismului se face cu lentile cilindrice pentru Ast simplu si gfero-cilindrice sau torice pentru Ast compuse sau mixte. ak este un proces nepatologic care se manifesta printr-o diminuare “Brogresiva, cu_varsta, a_elasticitatii cristalinului, ceea ce are ca urmare indepartarea PP de ochi pentru lucral de aproape, o data cu diminuarea amplitudinii de acomodatie. Scaderea amplitudinii de acomodatie (ce are ca efect indepartarea PP de ochi) este proportionala cu varsta. La aproximativ 65 de ani, presbiopia este totala, dar acomodatia nu devine niciodata nula, ci persista o rezerva acomodativa de 0,5 dpt. Scaderea amplitudinii acomodative devine manifesta la o varsta variabila in functie de refractia, profesia si obisnuinta fiecarei persoane. : La E apare in jurul varstei de 45 de ani, Tratamentul presbiopiei consta in intarirea acomodatiei cu lentile convexe egale adaptate la lentilele pentru vederea la distanta (lentile aditionale). Se va prescrie lentila cea mai puternica cu care pacientul vede bine si se va mari cu aproximativ 1D la fiecare 5 ani La E se va prescrie +1D la 45 ani, +2D la 50 ani, +2,5D la 55 ani s.a.m.d. pana la +3,5-4D la 65 ani. De fapt marirea progresiva si continua a lentilelor corectoare urmeaza micsorarea continua si progresiva a acomodatiei. Lentile \ Lentile de contact (LC) Comeea se prezinta la nivelul fetei sale anterioare ca o elipsa cu axul mare orizontal (12 mm) si cel mic vertical (11,6 mm). ‘ 18Suprafata sa este de 1,3 mm’, Grosimea sa variaza de la 0,53 mm la centru pana la 0,7 mm la limbul sclero- corneean. Este un organ avascular. Aportul de oxigen se face pe patru cai: pe calea lactimilor, prin 1 reteaua vascul: conjunctivei_palpebrale superioare, prin reteaua peril umoarea apoasa. “Coréttia Viciilér“de refractie se poate obtine si printr-un sistem optic aplicat direct pe fata anterioara a comcei — lentile de Contact. Acest sistem este interpus direct intre cornee si pleoape si mentinut in aceasta pozitie de catre filmul lacrimal precomneean si de catre presiunea pleoapelor, Interpunerea unei LC intre pleoapa superioara si comee antreneaza un numar de modificari ale fiziologiei acesteia deoarece in acest mod corneea este separata de aerul ambiant, de pleoapa superioara si de clipiri. De aceea corectia cu LC trebuie sa puna in balanta avantajele si dezavantajele produse de purtatul lor. O clasificare a lentilelor de contact poate fi facuta astfel: 1) Dupa rolul lor: a) optic (pentru corectia viciilor de refractie) M,LH, Ast - presbiopia - afakia, anizometropia b) estetic: - de necesitate, avand si rol functional: aniridie, policorie - de circumstanta ¢) tectohic: keratocon sau alte ectazii corneene d) terapeutic: - pansament - depozit de medicamente. ex: 2) Dupa materialul din care sunt confectionate: a) dure b) moi c) combinate 3) Dupa caracteristicile optice: sferice, sferocilindtice, torice, monofocale, bifocale, multifocale (progresive). 4) Dupa modul de folosire: a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt Ppurtate zilnic maxim 8-12 ore. Nu se pastreaza pe ochi in timpul somanului, b) pentru port prelungit: lentilele sunt purtate 3-6 zile continuu, inclusiy noaptea, cu 0 pauza de ¥4-1 zi la saptaména, cfnd se face si toaleta lentilei c) perttru port permanent: lentilele sunt purtate continuu, zi si noapte, mai multe saptaméni sau luni de zile (4-6 luni cele mai performante). Dupa felul pozitionarii la nivelul polului anterior sunt: comeene, comeosclerale si sclerale. 19Avantaje : - corectie constanta in toate directiile privirii = vaz aproape de cel normal - echilibrarea aberatiilor optice ale corectiei aeriene - vedere binoculara superioara - estetice - comode s.a.m.d. Dezavantaje - complicatii oculare si lenticulare - durata portului este limitata de toleranta individuala si de calitatea lentilelor - intretinere riguroasa - manualitate buna - viata scurta (1-2 ani) - cost ridicat - consultatii mai frecvente la medicul oftalmolog Lentile aeriene (LA) Lentilele folosite in montajul ochelarilor sunt confectionate fie din sticla (sticla minerala), fie din plastic (sticla organica); ambele materiale au densitate mai mare decat aerul. Lentilele au proprietatea de a forma imagini prin capacitatea lor de a devia si focaliza razele luminoase. Lentilele pot fi sferice, astigmice si prismatice. Lentilele sferice pot fi convergente sau divergente, Aceste lentile au puteri egale in toate axele. Lentilele convergente (convexe) sunt notate cu +; au centrul mai jos si marginile subtiri. Sunt lentile pozitive deoarece formeaza imagini reale, razele luminoase fiind deviate spre interior prin centrul lentilei. Cand un obiect apropiat este vazut printr-o lentila convergenta, obiectul pare mai mare. Daca se imprima o miscare lentilei, obiectul vazut prin acesta pare sa se miste in directie opusa deplasarii lentilei, Acest tip de lentile este folosit pentru corectia hipermetropiei, presbiopiei si afakiei. Lentilele divergente (concave) sunt notate cu — deoarece nu formeaza imagine reala. Razele luminoase care intra in lentila diverg in afara prin margini, formand imagini virtuale. Aceste lentile au marginile mai groase si centrul subtire. 20La o miscare usoara a lentilei, un obiect privit prin Ientila se va deplasa in aceiasi directie cu cea a lentilei. Acest tip de lentile este folosit pentru corectia miopiei. Lentilele astigmice nu focalizeaza razele luminoase fntr-un punct, ci in una sau doua linii focale. Sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice si torice. Lentilele cilindrice sunt acele lentile care fac parte dintr-o suprafata cilindrica (convexa sau concava) si au putere de refractie doar in planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planul axului cilindrului nu sufera nici o deviatie. Se disting mai multe tipuri ~ Tentile plan-cilindrice: prin intersectia unui cilindra cu un plan paralel cu axa sa ~ _lentile bicilindrice: cele doua fete ale lentilei sunt suprafete cilindrice. Lentile_prismatice reprezinta un mediu transparent limitat de doua fete plane neparalele, intersectia acestor doua fete reprezentand varful sau unghiul prismei. Daca un fascicul de raze luminoase incolore trece printr-o prisma, fascicolul este descompus in culorile componente (dispersie), find in acelasi timp deviat spre fata prismei (efect prismatic). in acest caz imaginea este reala. Efectul prismatic se masoara in dioptrii prismatice. O prisma are puterea de 1 dioptrie prismatica daca imprima 0 deviatie de 1 em imaginii unui obicct situat Ia distanta de 1 m. Canid privim printr-o prisma imaginile sunt totdeauna virtuale si deplasate catre varful ei. Examinarea polului anterior 1\ Metode de examinare Polul anterior ocular se examineaza impreuna cu anexele (pleoape, conjunctiva, apafat lacrimal) prin inspectie si palpare. Inspectia este cea mai i metoda de exarinare si se poate face la lumin® zilel, prin luimai adesea intr-un serviciu de oftalmologie, prin biomictoscopie, Datorita multitudinii de aspecte ce pot fi observate prin inspectie, aceasta Va fi descrisa pe larg in sectiunile urmatoare, Palparedse face la nivelul pleoapelor, putind decela eventuale formatiuni fumorale sau la nivelul globului ocular, permiténd aprecierea digitala a fonusulut geular. “Acesia manevra se realizeaza punand pacientul sa priveasca in jos si apasind delicat globul ocular deasupra comeei, prin intermediul pleoapei superioare, cu indexul de la cele doua maini, la fel cum se palpeaza o zona de fluctuenta. Consistenta normala a globului ocular este renitenta, Daca la palpare se obtine senzatia de duritate, tensiunca intraoculara este crescuta. Manevra este contraindicata atunci cfnd exista suspiciunea dé plaga”oculara perforanta, datorita riscului de evacuare a continutului ocular. 1.1 Inspectia Ja lumina zilei Cea mai simpla metoda de inspectie oculara, examinarea la lumina zilei nu necesita o aparatura speciala, dar informatiile obtinute sunt si ele limitate, Adesea, inspectia la lumina zilei este realizata inca din timpul anamnezei, notindu-se aspectul tegumentelor, pozitia pleoapelor, miscarea lor, pozitia globilor oculari in orbite, motilitatea oculara si stabilindu-se zonele de interes, unde se pot observa procese patologice. Pentru examinarea conjunctivei pacientul priveste in sus, iar examinatorul apasa in_jos“"pléoapa inferioara. Avesta manevra simpla_ permite vizualizarea Conjunctivei bulbare inferioare, a_fundului de sac inferior si a conjunctive tarsal erigare, notindu-se eventuale modificari de culoare, de relief sau prezenta secretiei sau a corpilor straini Examinarea conjunetivei superioare se face prin intoarcerea pleoapei superioare, Aceasta manevra se realizeaza in modul urmator: 1 pacientul priveste mult in jos si este cat mai relaxat 2.examinatorul apuca cilii (genele) din treimea medie a pleoapei superioare cu doua degete si exervita o tractiune usoara in jos si in afara 3. cu un deget de la cealalta mana (sau cu 0 bagheta de sticla) se apasa fn jos la marginea superioara a tarsului (aproximativ 1 cm deasupra marginii libere palpe- brale), in treimea interna a pleoapei superioare. 4, concomitent se ridica marginea libera palpebrala, intorcéndu-se astfel pleoapa cu fata tarsala fn afara, Examinarea comeei se face observand forma, dimensiunea si transparenta.sa. In Tod normal, corneca acoperita de filmul lacrimal este perfect transparenta si lucioasa, reflectind pe suprafata sa anterioara sursele de lumina inconjuratoare Daca imaginea comeeana a surselor de lumina este deformata sau intrerupta, exista. modificari patologice ale suprafetei comeene. Edemul comeean se observa prin incetosarea comeei, care capata un aspect de "geam mat”. Alte detalii nu sunt accesibile examenului la lumina zilei,1.2 Luminatul lateral Aceasta metoda permite observatii mai detaliate decat examenul la lumina zilei. Se realizeaza in camera obscura, cu o sursa de lumina asezata lateral de ochul examinat, astfel ineat lumina sa se indrepte spre ochi sub ws inghi de 45°-60°, Examinatorul focalizeaza lumina spre ochi cu ajutorul unei lentile de +{0-20 D, pe care o interpune in ¢ ciculului luminos. = aaa Principalele avantaje ale concentrarii luminii prin lentila sunt: ¢ luminarea mai buna a zonei examinate © mentinerea in intuneric a structurilor adiacente Tehnica deserisa reprezinta luminatul lateral simplu. Exista si o varianta de luminat lateral combinat, in care examinatorul priveste ochiul examinat printr-o a doua lentila, pentru marirea imaginii. Aceasta poate fi o lentila binoculara atasata pe capul examinatorului 13 Examenul biomicroscopic Metoda standard de examinare a polului anterior fntr-o unitate oftalmologica éste Diomicroscopia. Se utilizeaza aparetul numit biomicroscop, asezat peo masuta de examinare cu inaltime reglabila si compus din: © suport pentru pacient * microscop binocular © sursa de lumina, accesorii (lumina de fixatie, aplanotonometru, lentile pentra examinarea FO) Figura yyy: Examinarea la biomicroscop.Examinarea se face in camera obscura. Pacientul este asezat pe scaun, in fata biomicroscopului si se sprijina cu barbia si fruntea in suporturile special Prevazute, astfel incat focalizarea asupra ochiului sa fie ct mai buna. Daca microscopul este prevazut cu lumina de fixatie, pacientul este instruit sa priveasca spre aceasta cu ochiul neexaminat, pentru a obtine fixarea globului ocular in pozitia dorita. Examinatorul potriveste ocularele pentru a vedea stereoscopic si alege obiectivul dorit. Initial se utilizeaza un obiectiv mai mic, pentru o privire de ansamblu, apoi se poate creste marirea imaginii pentru observarea detaliilor. 1.3.1 Tehnici de iluminare Sursa de lumina a biomicroscopului poate fi manipulata in diverse moduti, pentru 0 examinare cat mai completa. Se poate trimite catre ochi un fascicul de lumina larg, sau o fanta luminoasa cu diverse dimensiuni si orientari. Se poate examina cu lumina alba sau albastru-violet (pentru colorarea cu Fluoresceina) sau aneritra, Unghiul sub care se face examinarea poate fi de asemenea modificat prin deplasarea sursei de lumina. In functie de corespondenta dintre structurile luminate si cele examinate, exista doua tehnici importante de iluminare: directa sau indirecta. Iluminarea directa consta in pozitionarea fasciculului luminos direct pe structurile examinate. Din aceasta categorie fac parte: * iluminarea difuza: se utilizeaza un spot larg si un obiectiv mic, pentru o vedere de ansamblu a suprafetei de examinat. Nu se pot observa leziuni fine sau situate in profunzime. Este de obicei modul in care se incepe examinarea la biomicroscop. © fanta luminoasa: fasciculul luminos este foarte ingust si concentrat, iar zonele adiacente sunt relativ umbrite, astfel ca se poate observa reflexia luminii de Ja toate interfetele intre medii transparente cu indice de refractie diferit. Se creeaza astfel o "sectiune optica" prin structurile polului anterior, care permite observarea profunzimii_ leziunilor. Examinarea cu fanta luminoasa este cea mai importanta dintre toate tehnicile de biomicroscopie. Figura yyy: Fanta luminoasa 24Tuminarea indirecta consta in directionarea fasciculului luminos catre alta Structura decat cea examinata. Observarea zonei de interes se face in lumina reflectata, Principalele modalitati sunt: © retroiluminarea: fasciculul luminos este indreptat la nivelul irisului si se observa corneea in Iumina reflectata (retroiluminare iriana) sau fasciculul luminos este micsorat si indreptat prin pupila iar examinarea se face in lumina rosie a reflectata de la nivelul fundului de ochi. © tluminarea speculara: se wilizeaza pentru cxaminarea leziunilor comeene fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocomeean si coreea sé examineaza in zonele alaturate, in lumina care difuzeaza printre straturile corneene. La acestea se mai adauga tehnici speciale, cum ar fi luminatul oscilatoriu, in care se imprima oscilatii ale fantei luminoase si mici schimbari de directie care permit vizualizarea celor mai fine detalii 1.3.2 Colorarea cu Fluoresceina Fluoresceina sodica este o substanta fluorescenta, care atunci cand este luminata cu culoarea albastru-violet, emite lumina verde-stralucitoare. Fluoresceina are si Proprictatea de a adera la zonele de pe comnee in care integritatea epiteliului a fost compromisa. Astfel, ea este foarte utila in clinica pentru delimitarea eroziunilor sau ulceratiilor comeene si conjunctivale, Metoda colorarii cu Fluoresceina este foarte simpla. Se instileaza 0 Picatura de Fluoresceina sodica 2%, iar pacientul clipeste de céteva ori pentru raspandirea uniforma a colorantului in filmul lacrimal. Apoi se instileaza ser fiziologic, care spala excesul de Fluoresceina, aceasta ramanand fixata doar in zonele de defect epitelial Se examineaza ochiul astfel pregatit la biomicroscop cu filtrul albastru-violet, iar zonele de eroziune apar verzi Stralucitoare, foarte bine delimitate fata de epiteliul intact din jur. Fluoresceina este utila si pentru aprecierea etanseitatii unei plagi corneene Coaptate sau suturate. Astfel, se acopera zona plagii cu colorant si se urmareste timp de cAteva secunde la biomicroscop. Daca plaga nu este etansa, umoarea apoasa se exteriorizeaza sub actiunea presiunii intraoculare si spala Fluoresceina din zona respectiva, aparand sub forma unei pete incolore in mijlocul zonei colorate in verde. Acest fenomen a fost descris de Seidel si ii poarta numele, 1.3.3 Alte utilizari Biomicroscopul este un instrument flexibil care se utilizeaza in clinica si pentru alte scopuri decat examinarea polului anterior, Principalele metode de examinare care se bazeaza pe utilizarea biomicroscopului sunt: * aplanotonometria sau masuratea tensiunii oculare prin aplar * _ gonioscopia sau examinarea structurilor din unghiul irido-® biomicroscopia fundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul biomicroscopului si a unor lentile speciale 1.4 Alte metode de examinare a corneei Datorita importantei sale in fiziologia vederii si a impactului ridicat al celor mai mici leziuni comeene asupra acuitatii vizuale, s-au imaginat o serie de metode de examinare suplimentara a comeei. 1.4.1 Examinarea formei corneene Keratoscopia se realizeaza cu discul Placido, un disc pe care sunt desenate cercuri concentrice albe si negre, Discul are un orificiu central prin care se observa reflectarea cercurilor la nivelul corneei. Astfel se pot decela modificari subtile ale formei sau suprafetei corneene. Keratometria este 0 masurare a razei de curbura a comeei pe meridianele principale. Se realizeaza cu un aparat denumit keratometru si permite aprecierea refractiei comeene. Keratometria este 0 componenta de baza a biometriei cculare (calculul puterii cristalinului artificial) si este necesara si pentru prescrierea de lentile de contact. Topografia_comeeana asistata de calculator, reprezinta masurarea curburii corneene pe toate meridianele, obtinandu-se o harta tridimensionala a curburilor comeene. Topografia coreeana este o etapa esentiala in planificarea chirurgiei refractive. Pahimetria reprezinta masurarea grosimii comeei si se poate realiza prin metode optice sau ultrasonice. Corneea este subtiata in unele afectiuni degenerative pre- cum keratoconul, keratoglobul, in afectiuni inflamatorii (ulcer corneean) sau dupa interventii chirurgicale. Edemul corneean si unele afectiuni degenerative (ca de exemplu keratopatia in banda, distrofia endo-epiteliala Fuchs) produc ingrosarea comeei, Mictoscopia_speculara_permite numararea celulelor endoteliale, care in mod normal sunt aproximativ 2500/mm2 la adult. Numarul variaza cu varsta si antecedentele patologice oculare. Cu cat numarul de celule este mai mic, cu atat creste riscul de edem comeean cronic (Keratopatie edematoasa) dupa interventiile chirurgicale la nivelul polului anterior. 14.2 Esteziometria corneeana Masurarea sensibilitatii tactile a comeei se realizeaza cu ajutorul capatului efilat al unui tampon de vata sau cu un aparat special denumit esteziometru. Pacientul priveste drept inainte iar examinatorul atinge suprafata corneei cu firul de vata, urmarind declansarea reflexului de clipire. In mod normal reflexul de clipire apare prompt la cea mai fina atingere a corneei. Masurarea se face bilateral, pentru a putea compara rezultatele. Daca reflexul este intarziat sau absent corneea este hipo- sau anestezica. Uneori se poate constata biperestezie 8cormeeana, in acest caz atingerea comeei declansand senzatia de durere sau arsura. Anestezia corneeana apare in keratita herpetica, keratita neurotrofica, dupa arsuri comeene si in maladii ale varfului orbitei sau sinusului cavernos, care afecteza nervul oftalmic (V,). Hipoestezia comeeana poate apare in uveite sau glaucom. Hiperestezia se intdlneste in keratite sau iridociclite. 2 Semiologia polului anterior 2.1 Conjunctiva In mod normal conjunctiva este Toz, translucida si strabatuta de vase fine, mai mumeroase la nivelul fundurilor de sac si pe conjunctiva tarsala. Prin transparenta sa se poate vedea o Jama fina de tesut conjunctiv sub care se afla sclera, Procesele patologice produc modificari de coloratie, de relief sau de secretie. 2.1.1 Modificari de culoare Principalele modificari de culoare sunt: * hiperemia produsa prin dilatarea_vaselor conjunctivale poate A superficiala sau profunda. Hiperemia superticiala apare in conjunctivite, are culoare rosu aprins si este mai accentuata la nivelul fundutilor de sac. Hiperemia profunde apare in inflamatii intraoculare (keratte, iridociclite), este mai accentuata la limb (congestie perikeratica) si are 0 culoare Violacee, fiind data de vase mai profunde, radiare, tributare ale citculatici ciliare. Instilarea uneipicaturi de adrenalina 1/1000 produce vasoconstrictia vaselor superficiale facdnd sa dispara hiperemia superficiala, dar nu modifica hiperemia profunda. © hemoragia subconjunctivala apare ca o inrosire uniforma, care inglobeaza Si acopera vasele de singe, de obicei limitata la un singur sector. In traumatisme perforante, hemoragia subconjunctivala poate deveni impresionanta, reliefata, violacee, inconjurand corneea ca un burelet, * pigmentarea conjunctivei_este cel mai adesea benigna (nervi Conjunctivali) sau maligna (melanom) * albirea conjunctivei apare in arsuri de gradul I si este consecinta ischemiei conjunctivale 2.1.2 Modificari de relief Cele mai importante modificari de relief conjunctival su * Edemul conjunctivei bulbare se numest® chemozis. Apare cel mai adesea in conjunctivitele de natura alergica si s©BF€Zinta sub forma unui burelet roz-violaceu translucid ce indeparteaza conjunctiva de sclera,¢ Foliculii sunt colectii de limfocite care apar ca niste proeminente translucide, mici, multiple, situate Ja nivelul fundurilor de sac si pe conjunctiva tarsala, Foarte rar pot aparea la limb. Foliculii sunt inconjurati de vase, dar acestea nu patrund in interiorul lor. Cel mai freevent apar in conjunctivitele virale sau cu Chlamidia. ¢ Papilele exista in mod normal in conjunctiva, dar nu sunt vizibile decat atunci cand sunt hipertrofiate. Apar sub forma unor proeminente rotunde, rosiatice, mai mici decat foliculii si au un ax central conjunctivo-vascular. Pot da un aspect "catifelat" conjunctivei. Uneori, la purtatorii de lentile de contact, pot apare papile gigante, patognomonice pentru conjunctivita giganto-papilara. © Flictena conjunctivala apare in cursul unor reactii de hipersensibilitate, sub forma unei proeminente izolate, de culoare cenusie mata, care se poate ulcera, ¢ Bridele conjunctivale sunt aderente intre conjunctiva bulbara si cea palpebrala, Apar in urma arsurilor conjunctivale sau a unor conjunctivite grave. 2.1.3 Modificari de secretie Secretia lacrimala este un lichid transparent produs in conditii de repaus de glandele lacrimale accesorii situate in mucoasa conjunctivala. Glanda lacrimala principala produce secretia lacrimala reflexa. Filmul lacrimal ce acopera corneea si conjunctiva este esential pentru integritatea morfo-functionala a ochiului. In conjunctivite secretia se modifica, putind deveni alba (mucoasa), galben- verzuie (purulenta) sau roz (sero-hemoragica). Ea devine abundenta, ducdnd la aglutinarea cililor. Uneori se pot forma false membrane conjunctivale, care se detaseaza cu un tampon de vata sau o pensa fara a produce sfngerarea conjunctivei tarsale subjacente (spre deosebire de membranele propriu-zise din conjunctivita difterica unde se produce sangerarea la detasare), Caracteristicile secretiei_ conjunctivale au valoare diagnostica. Astfel, conjunctivitele alergice se prezinta adesea cu secretie moderata, seroasa sau sero-mucoasa. in conjunctivitele bacteriene secretia este foarte abundenta, purulenta, iar in conjunctivitele virale secretia este de obicei mucoasa, mai putin abundenta si uneori sero-hemoragic: Evident, pentru stabilirea unui diagnostic etiologic precis, este necesar examenul de laborator al secretiei conjunctivale (frotiu, cultura si antibiograma). 2.2 Sclera Sclera, tunica fibroasa, de rezistenta a globului ocular, se poate observa prin transparenta conjunctivei bulbare suprajacente. Sclera este alba, mata si neteda. La copii si miopi, la care sclera este mai subtire, ea poate capata o nuanta albastruie in vecinatatea limbului, in aria de proiectie a corpului ciliar, Procesele patologice produc modificari de culoare si de forma a sclerei. 28Culoarea sclerei poate fi afectata de: noduli de episclerita sau sclerita, proeminente tosii-violacee, circumscrise, produse prin dilatarea vaselor episclerale sau sclerale profunde. Episclerita poate fi si difuza, in acest caz producind o hiperemie sectoriala, pigmentarea sclerei poate fi benigna (melanoza sclerala, cu pete negre bine delimitate, plane, fara vascularizatie) sau maligna (rara, de obiesi consecinta unui melanom uveal care perforeaza peretele ocular) feterul produce ingalbenirea sclerei. Colorarea galbena pasagera se produce si dupa administrarea sistemica de Fluoresceina, sclerele albastre nu reprezinta 0 coloratie propriu-zisa, aspectul find dat de subtierea peretelui scleral cu vizibilitatea_pigmentului coroidian. Sclerele albastre apar in boli de colagen precum sindromul Lobstein (osteogeneza imperfecta) sau sindromul Ehlers-Danlos. Principalele modificari de forma ale sclerei sunt: . duftalmia, dilatatia generatizata a sclerei in urma cresterii presiunii intraoculare la nou-nascut sau copilul mic. stafilomul scleral, reprezinta o dilatatie localizata a sclerei. Cel mai adeseea se intdlneste stafilomul posterior in miopie. seleromalacia, consecinta a necrozei sclerale, consta in subtierea localizata a peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacente si risc crescut de perforatie a globului ocular. >2.3. Corneea Corneea are forma unei calote sferice, este neteda, perfect transparenta si lucioasa, reflectand sursele de lumina din mediul inconjurator. Este singura parte a organismului total accesibila unui examen direct. Procesele patologice pot afecta atat forma cat si transparenta coreei. 2.3.1 Modificari de forma Diametrele normale ale comeei la adult sunt 12 mm pe meridianul orizontal si 11 mm pe cel vertical. Masurarea lor se poate face cu rigla, la lumina zilei sau odata cu masurarea refractiei la autorefractometru. Modificari patologice ale diametrelor comeene se intalnese in: © microcornee, unde diametrul ¢ mai mic de 10 mm. Microcomeea poate apare izolat, sau intreg globul ocular poate fi mai mic (microftalmie) e megalocornee, in care diametrul este mai mare de 13° mm. Megalocorneea poate fi izolata sau apare in contextul ochiului buftalmic. Puterea de refractie a comeei, data de curbura suprafetei sale este in medie de 43 D, La hipermetropi corneea este mai aplatizata, iar la miopi este mai bombata. Modificarile patologice ale curburii includ: * corneea plana, anomalie congenitala in care raza de curbura este mult crescuta. ¢ keratoconul, reprezinta 0 distrofic 4 in care partea centrala a corneei capata o forma conica. ¢ keratoglobul este o ectazie corneeana mai accentuata spre periferie decit central. ¢ degenerescenta marginala pellucida, caraceterizata prin ectazia periferiei inferioare a corneei. Forma suprafetei interne a corneei si structurile unghiului irido-corneean sunt afectate si in sindromul de disgenezie a camerei anterioare, care include mai multe anomalii. Un capitol important in patologia corneei este reprezentat de pierderile de substanta corneene. A. Eroziunea corneeana este o pierdere de substanta limitata la epiteliu. Pentru evidentieréa Sa este utila colorarea comneei cu Fluoresceina sodica si examinarea la biomicroscop cu lumina albastru-violeta. \ B. Ules corneean consta in pierderea epiteliului si a unei grosimi variabile din stroma corneeana, care in cele mai multe cazuri nu ajunge pana la membrana Descemet. Cu Descemetocelul se produce in cazul unui ulcer cate a cuprins intreaga grosime a stromei. Prin cavitated astfel creata se invagineaza membrana 30Descemet, vizibila sub forma unei proeminente clare in mijlocul zonei infiltrate si ulcerate, 2.3.2 Modificari de transparenta Transparenta comeei, esentiala pentru functia vizuala, este datorata ordonarii stricte a fibrelor de colagen din stroma comeeana si deshidratarii relative a comeei, mentinuta activ de pompele ionice ale celulelor endoteliale. Exista numeroase procese patologice care pot afecta transparenta corneei: * edemul corneean reprezinta cresterea continutului sau de apa. La “‘examinare se constata ingrosarea si incetosarea corneei Edemul poate fi total sau limitat la anumite straturi. De exemplu, in cazul crestem Presiunii intraoculare se produce edem epitelial, iar in inflamatiile intraoculare (iridociclite) este mai intalnit edemul endotelial. * infiltratul celular se produce in inflamatiile comeene (keratite) prin patrunderea in-tracomeeana a leucocitelor. Aspectul clinic este de opacitate alb-cenusie mata, cu margini imprecis delimitate, prin care nu se Poate vedea irisul. Dimensiunile si densitatea infiltratului corneean se modifica in timp, in functie de evolutia procesului patologic declansator, Figura yyy: Infiltrate comeene marginale * cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procese patologice (arsuri, traul natisme, inflamatii). Cicatricele sunt Opacitati dense, albe, de obicei cu margini nete si acoperite de epiteliu. Pot fi insotite de vascularizatie, dar nu prezinta semne inflamatorii (edem de vecinatate, cute Descemetice, precipitate endoteliale, congestie perikeratica) si dimensiunile lor nu se modifica odata cu trecerea timpului. In functie de dimensiuni si densitate, Cicatricile se numesc: nubecula, macula, leucom, stafilom © impregnatele comeei se datoreaza prezentei unor corpi straini intraoculari (Pe - sideroza, Cu — calcoza, Ag - argiroza) sau apar in urma unor traumatisme (impregnatia hematica) sau in afectiuni degeherative, ca de exemplu keratopatia in bandeleta cu depuneri caleare sau gerontoxtunul (inel periferic intratstromal format prin depunerea de lipide), * vasculatia comeei poate fi superficiala sau profunda si apare id urma unor inflamatii prelungite, in care ischemia cronica determina producerea unui factor vasoformator de catre keratocite. Vascularizatia superfigiala este situata intra- Sau” subepitelial, are aspect arborescent si se continua cuarcadele vasculare limbice. Vascularizatia profunda, intrastromala are aspect de "snop" de vase divizate dichotomic. Panusul eorneean este un tip aparte de vascularizatie superficiala, cu anse vasculare insotite de proliferare fibroasa care inainteaza dinspre limb spre centrul comneei ca 0 "cortina". Figura yyy: Vascularizatie comeana profunda ¢ precipitatele endoteliale sunt depuneri de leueocite, fibrina si detritus celular pe endoteliul corneean. Apar in uveitele anterioare si se observa sub forma unor pete mici, alb-cenusii, situate d ei in jumatatea inferioara a endoteliului corneean. 2.4 Camera anterioara Camera anterioara este delimitata anterior de endoteliul corneean, periferic de trabecul si posterior de suprafata anterioara a irisului iar in dreptul orificiului pupilar de catre eristaloida anterioara. Camera anterioara este mai profunda la miopi_si mai ica la hipermetropi. Contine umoarea apoasa, care este perfect transparenta in conditii fiormale. In cursul maladiilor intraoculare, camera anterioara sufera modificari de profunzime sau de continut. 2.4.1 Modificari de profunzime © Atalamia, sau lipsa camerei anterioare, in care irisul ajunge in contact cu cormeea este consecinta unei perforatii_corneene (posttraumatica, postoperatorie sau in cazul unui ulcer corneean perforat). La examenul biomicroscopic se constata o continuitate intre reflexia fantei luminoase de la nivelul ‘endoteliului corneean si de la nivelul irisului. Daca localizarea perforatiei este incerta (plagi punctiforme sau plagi suturate incomplet sau incorect) testul Seide] cu Fluoresceina poate identifica sediul solutiei de cdntinuitate. * Camera mica se produce prin deplasarea anterioara a diafragmului iridocristalinian. Se poate evidentia si in absenta biomicroscopului prin luminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90°.Daca brofunzimes camersi anterioare este normela, irisul se lamineaza uniform. tDaca profunzimea este mica, in partea opusa sursei de lumina apare un con de umbra datorita bombarii anterioare a irisului.Camera mica apare in glaucomul cu unghi inchis, in glaucomul malign (postoperator) sau in cataracta intumescenta, Postoperator Poate semnala prezenta unei decolari de coroida, ° Camera profunda apare in afakie sau in luxatii de cristalin sau poate semaala o plaga sclerala posterioara. ° Camera inegala apare in tumori itiene sau de corp ciliar, in subluxatii de cristalin sau fn cazul unui leucom comeean aderent la iris, 2.4.2 Modificari de continut In inflamatiile intraoculare umoarea apoasa devine opalescenta datorita continutului ridicat ~~ de Proteine si celule imunocompetente (enomenul Tyndall +). La examinarea cu fanta Iuminoasa se remarca fenomenul de "far in ceata", drumul razelor uminoase prin camera anterioara devenind vizibil. Daca exsudatia si populatia celulara sunt abundente, apare_hipo ul, depunerea decliva de material inflamator, cu linie otizontala Ge ae contactul cu umoarea apoasa. Uneori fibrina se poate organiza sub forma une! membrane in campul pupilar. In stadii avansate aceasta poate intrerupe circulatia ‘umoril apoase din camera posterioara in camera anterioara (ocluzie pupilara). Figura yyy: Uleer comean cu hipopion In cazul traumatismelor se poate constata prezenta in camera de compi straini, sfnge, mase ctistaliniene sau vitros. Prezenta sAngelui in camera anterioara se numeste _hifema. Sangele se aduna decliv si exista’o Tinie orizontala de nivel intre colectia hematica si umoarea apoasa, \Figura yyy: Hifema 2.5 Irisul Irisul, portiunea cea mai anterioara a uveei, sufera numeroase modificari patologice in cursul bolilor oculare. 2.5.1 Modificari de culoare Diferenta nuantei irisului de la cei doi ochi se numeste heterocromie. Aceasta poate fi congenitala sau poate surveni in urma unui traumatism (cu hifema sau retentic de corp strain activ chimic), in urma unei inflamatii (exemplul clasic fiind iridociclita heterocromica Fuchs) sau in procese degenerative sau tumorale. Culoarea irisului poate fi modificata si de aparitia vaselor de neoformatie. Acestea dau stromei iriene un aspect roscat (rubeoza iriana) si apar in afectiuni grave ale polului posterior cu ischemic cronica retiniana (retinopatie diabetica, obstructii venoase, sindrom ocular ischemic). 2.5.2. Modificari de forma O serie de afectiuni congenitale pot afecta forma irisului si implicit a orificiului pupilar. Astfel, in colobomul_irian se observa lipsa_irisului pe un anumit meridian, de obicei doar periferic, infero-nazal. in corectopie, orificiul pupilar este situat excentric, iar in policorie exista mai multe orificii pupilare. Adesea se observa la examenul biomicroscopic resturi de membrana pupilara, ca niste benzi fibroase foarte fine si foarte flexibile care traverseaza orificiul pupilar, fiind ancorate in apropierea marginii pupilare in doua sau mai multe locuri. Traumatismele pot produce rupturi iriene (cAnd sunt mici acestea se observa mai bine prin retroiluminare) sau dezinsertii periferice numite iridodialize. O modificare aparte care apare atunci cand se pierde suportul cristalinian (de exemplu la ochiul afak sau tn caz de luxatii ale cristalinului) este reprezentata de iridodonezis, fremorul irian in urma micilor miscari ale globului ocular. 34Figura yyy: Rupturi de sfincter irian Figura yyy: Iridodializa Inflamatiile modifica forma irisului prin: * edem la nivelul stromei iriene care duce la ingrosarea irisului si stergerea relicfului sau normal, _Sinechii sau aderente inflamatorii cu structurile vecine. Exista sinechii anterioare, intre iris si periferia corneeana si sinechii posterioare, intre iris si fata anterioara a cristalinului. Sinechiile Posterioare modifica forma Pupilei, impiedicand dilatarea acesteia si daca sunt pe toata cireumferinta acesteia, poarta numele de_seeluzie pupilara. Secluzia pupilara este in general urmata de cresterea tensiunii intraoculare si de deformarea irisului "in tomata” sub presiunea umorii apoase din camera posterioara, * noduli irieni, care apar in uveitele granulomatoase si sunt de doua tipuri _Koeppe, la marginea pupilara si Busacca, la njvelul stromel iriene. Evident, tumorile sunt o alta cauza de modificari de forma ale irisului, Exista tumori benigne si maligne. Pentru malignitate pledeaza volumul crescut, Prezenta vascularizatiei, caracterul infiltrativ si rigiditatea irisului in vecinatatea tumorii. Atrofia iriana poate fi sectoriala sau generalizata si se caracterizeaza prin Subtierea si depigmentarea stromei, care poate deveni chiar translucida, Attofa apare dupa unele inflamatii, in glaucom sau dupa traumatisme sau interventi chirurgicale, 2.5.3 Modificari de statica si dinamica pupilara Acestea apar in afectiuni oculare sau neurologice. Modificarile de natura oculara Sun adesea unilaterale, provocénd anizocorie ({negalitate a diametrelor pupilare) pe cand cele neurologice sunt mai freevent bilaverale Modificarile de statica sunt micriaza si mioza, Midriaza de natura oculara apare in atacul de glaucom, dupa traumatisme sau in, afectiuni_ale nervului_optic. Mioza este catacteristica uveitelor seu sindromului Claude-Bemard-Homer “(paralizia simpaticului cervical), = Modificari ale reflexelor pupilare mai des intélnite in practica sunt:‘cus-Gunn sau defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare in intreruperea caii_aferente la un ochi si consta in absenta reflexului _ _Pupilar fotomotor ct_si a celui consensual, cu pastrarea reflexului “consensual al_ochiului congener (ceea ce demonstreaza ca nu exista leziuni ale edii €ferente), © pupila Argyl-Robertson de obicei apare bilateral si consta in pupile miotice, neregulate, cu reflex fotomotor direct abolit si cu pastrara reflexului de mioza la apropiere, Apare in neurosifilis dar si in alte afectiuni (de ex. diabetul zaharat). * pupila Adie unilaterala, consta in pupila midriatica, ce raspunde greu sau deloc la lumina si constrictie pupilara tonica la privirea aproapé. Apare in leziuni ale ganglionului ciliar. 2.6 Cristalinul Fiind relativ izolat si,avascular, cristalinul poate fi afectat in patologie doar prin tulburasi de transparenta (cataracta) si modificari de pozitie. 2.6.1 Modificari de pozitie Subl este o deplasare partiala a cristalinului, care mai ramane atasat in unele puncte de fibrele zonulare. Subluxatia poate fi consecinta unui traumatism ocular sau poate fi congenitala, apardnd tn cadrul unor sindroame genetice (ca de exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesani sau homocistinuria). fn al doilea caz deplasarea cristalinului este bilaterala, simetrica si poarta numele de ectopie. Aspectul clinic al subluxatiei este caracteristic, cu vizualizarea ecuatorului cristalinian fn cémpul pupilar. Uneori se pot vedea si fibre zonulare in tensiune atasate de ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la miscarea globului ocular, Luxatia cristalinului reprezinta deplasarea cristalinului din loja patelara, cu ruptura tuturor fibrelor zonulare. Luxatia este consecinta unor traumatisme oculare puternice si poate fi asociata cu alte modificari patologice (plagi comeene sau sclerale, hifema, hemoragie vitreana, iridodializa, dezlipire de retina). Luxatia se produce cel mai adesea posterior, in vitros, cristalinul ocupand o pozitie Uecliva in partea inferoara a cavitatii vitreene. Cristalinul luxat posterior este mobil in cavitatea vitreana, schimbandu-si pozitia cu miscarea ochiului sau ‘ 36in decubit. Exista si luxatii anterioare, in camera anterioara sau chiar subconjunctival. Luxatia anterioara se Poate produce rar in absenta unui traumatism, la pacienti cu cataracta hipermatura_neglijata, prin lichefierea cortexului si deplasarea anterioara a nucleului prin pupila. 2.6.2 Modificari de transparenta Opacifierea cristalinului care produce scaderea vederii poarta denumirea de cataracta. La examenul biomicroscopic, cristalinul opacifiat devine alb-cenusiu. Va examinarea in retroiluminare opacitatile apar negre pe fond rosiOpacifatile pot fi situate atat Ia nivelul cortexului anterior sau posterior, cat si la nivelul nucleului cristalinian si sunt frecvent neuniforme, determinand aparitia a numeroase forme clinice de cataracta. a) Cataracta nucleara b) Cataracta corticala c) Cataracta zonulara d) Cataracta subcapsulara posterioara e) Cataracta fusiforma f) Cataracta totala g) Cataracta polara anterioara si Pposterioara. Examinarea cu fanta luminoasa dupa obtinerea midriazei poate preciza care din straturile cristalinului este opacifiat. aree, a Figura yyy: Cataracta Figura yyy: Cataracta ‘Figura yyy Cataracta subcapsulara posterioara corticala nucleara Uneori, in urma unei plagi perforante comeene se poate constata prezenta unui corp strain intracristalinian. Corpii straini activi chimic (Fe, Cu) determina aparitia unor forme particulare de cataracta, de exemplu cataracta siderotica, rosie-galbuie, cu opacitati in "raze de soare" sau cataracta calcozica, verde. albastruie prin depunerea sarurilor de cupru, cu aspect de "floarea-soarelui ‘ aExaminarea fundului de ochi 1 Metode de examinare Examinarea retinei a fost realizata pentru prima data in 1851, de catre Hermann von Helmholtz. Acesta a descoperit proprietatea ochiului de a reflecta o parte din razele luminoase ce ajung la retina pe aceeasi cale cu razele incidente si a imaginat un aparat care sa permita captarea lor - Oftalmoscopul. in prezent exista 3 metode importante de vizualizare a rundului de ochi: * Oftalmoscopia directa ¢ Oftalmoscopia indirecta ¢ Biomicroscopia fundului de ochi La acestea se adauga metode obiective ca fotografia retiniana, care permite inregistrarea pe film sau digitala a imaginilor retinei sau tomografia in coerenta optica, in urma careia se obtin veritabile sectiuni optice ale straturilor retiniene. In mod obisnuit ochiul este pregatit pentru examinare prin dilatarea pupilei (midriaza) care se obtine prin instilatii de simpatomimetice (Phenylephrine) sau parasimpatolitice (Tropicamida, Ciclopentolat, Homatropina). Exceptie fac cazurile de glaucom cu_ynghi_inchis la care administrarea de_midriatice este containdicata, puténd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul midriaticelor se instaleaza in aproximativ 25 de minute. 1.1 Oftalmoscopia directa Oftalmoscopul direct. este. = -un_—instrument —portabil, care. permite examinarea monoculara a fundului de ochi. Avantajele sale sunt date de imaginea directa, marita de aproximativ 15 ori si de usurinta relativa a tehnicii de examinare. Oftalmoscopul direct nu permite insa examinarea stereoscopica (in relief) a leziunilor si nici examinarea retinei anterior de ecuator, Oftalmoscopul este compus dintr-un maner care contine bateriile si un cap, in care se afla sursa de lumina si un sistem optic format din prisme si lentile, care permite focalizarea imaginii examinate. Examinatorul priveste intr-un mic orificiu situat in partea superioara a capului oftalmoscopului,Figura yyy: Oftalmoscopia directa 1.2 Oftalmoscopia indirecta Oftalmoscopul indirect este un instrument care se atascaza pe capul cxaminatorului cu ajutoral unor curele de fixatie si contine o sursa de lumina si doua oculare. Examinatorul obtine imaginea fundului de ochi cu ajutorul unei Tentile pozitionata manual la 5-10 cm de ochiul examinat, Desi tebnica ce cxaminare este mai dificila iar imaginea este marita numai de 2-4 ori, avantajele oftalmoscopiei indirecte sunt numeroase: obtinerea unei imagini stereosco ice (inoculate) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibiliaier ox, aminarii intregii suprafete a retinei, examinarea pacientilor ou vicii de refractic mari sau tulburari ale mediilor transparente intraoculare. 1.3 Biomicroscopia fundului de ochi Aceasta tehnica presupune utilizarea biomicroscopului sia unor lentile care sa permita vizualizarea fundului de ochi. Aceste lentile pot fi aeriene, mentinute de examinator la 1-2 cm de ochiul examinat, sau de contact, fixate la suprafata comeei dupa anestezie topica. Imaginea obtinuta este binoculara, de matire Variabila (datorita sistemului optic performant al biomicroscopului) si poate fi directa sau inversata, in functie de tipul de lentila utilizat. Tehnica poate fi utilizata si pentru aplicarea tratamentului LASER Ja nivelul polului posterior ocular. 2 Elementele fundului de ochiSuprafata retinei este neteda si are o culoare roz-portocalie data de pigmentii vizuali, epiteliul pigmentar si circulatia cordidfaiia subjacenta. Principalele elemente ale fundului de ochi sunt reprezentate in imaginea urmatoare: SAN le E = me si z 5 Figura yyy: Aspect normal al maculei si papilei; sub papila se observa o arie deschisa de la suprafata in care vasele coroidale sunt vag vizibile datorita scaderii relative a pigmentului in epiteliul pigmentar retinian 21 Papila Papila sau discul nervului optic este locul pe unde fibrele nervoase (axonii celulelor ganglionare retiniene) parasesc retina, strabatind lama cribroasa a sclerei si formand neryuloptic. = : Discul optic este rotund, cu un diametru asap si are culoarea galben- roz. in centrul sau exista o mica depresiune, d&euloarea mai deschisa, denumita excavatia papilara. Excavatia fiziologica este centrala, nu foarte adénca, fnonfurata de un inel periferic uniform de tesut nervos si are diametrul d&1/3s din diametrul papilei (DP). 2.2 Macula Macula este 0 regiune imprecis delimitata, cu diametrul de aproximatiy 2-3 DP situata la aproximativ 2,5 DP temporal si putin inferior fata de discul optic Se remarca prin culoarea mai_inchisa, cafeniu-galbuie. In centrul maculei se afla o mica depresiune, foveeg centralis, care este sediul acuitatii vizuale maxime. Aici se afla doar celule cu conur' iar straturile inteme ale retinei sunt deplasaie radiar, pentru a permite o vedere cat mai fina. La oftalmoscopie foveea se evidentiaza prin reflexul luminos foveolar punctiform, prezent in special la persoanele tinere. Adesea se poate observa si un reflex luminos circular, de aproximativ 1DP, numit reflex foveal. 2.3 Vasele retiniene 40Artera si_vena centrala a retinei au emergenta in@entrgb papilel, Ele se divid “Gichotomic, astfel ca la marginea papilei exista de obicei 4 {ramuri_arteriale si 4 Tamuri_venoase, denumite dupa cadranele retiniene pe care le iniga: artera si Wena supero-teriporala, infero-temporala, infero-nazalasi_spero-nazala, Arterele se deosebesc de vene prin diametrul mai mic (A/V = 2/3), culoarca rosu chis (fata de rosu inchis pentra vene) si prezenta unui reflex luminos longitudinal central la examinarea cu oftalmoscopul, reflex care nu exista sau este foarte discret la vene. Vasele retiniene alcatuiesc 0 circulatie de tip terminal, neexistind anastomoze, Traseul lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin’ diviziuni dichotomicerepetate de_la_centru spre periferie, Vasele retiniene asigura hranirea 42/3 Yaterne din straturile retinei, celulele epiteliului pigmentar si celulele fotoréceptoare hranindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului yascular corio-capilar, in 20% din cazuri poate exista o artera cilig-retiniana, ramura directa a cercului arterial ciliar, care strabate discul optic separat de artera_centrala a retinei si iriga de obicei regiunea inter-maculo-papilara. 3. Semiologia FO Examinarea fundului de ochi se face sistematic, observand mai ia pepiy poi vasele retiniene in traiectul lor de la papila catre periferie, apoi suprafata rétinei sila sfarsit regiunea macul Pacientul este instruit sa priveasca intr-un punct fix, adesea drept inainte, sau in diverse directii pentru a facilita examinarea periferiei retiniene. Se poate utiliza si indentatia sclerei (dupa anestezie locala) pentru a examina periferia extrema, Ficcare element observat trebuie descris cat mai complet, notandu-se culoarea, Conturul (sters sau net), marimea, localizarea (in suprafata dar si in profunzime), relieful (proeminent sau excavat) si prezenta sau absenta elementelor asociate (vascularizatie, edem). 3.1 Reflexele luminoase Reflexele luminoase apar in zonele de modificare a reliefului retinian. Pot fi Fiziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau patologice. Cunoasterea modului de aparitie a reflexelor retiniene est utila in delimitarea leziunilor retiniene. In general la persoanele tinere, cu retina bine hidratata exista 0 bogatie de reflexe retiniene in comparatie cu persoanele varstnice, a caror retina prezinta un aspect mai "uscat", 3.2 Elemente semiologice albe —, Cele mai” frecvente sunt e datele, Exista exsudaté dur exsudate moi. Exsudaielé dure reprezinta depozite ~zise) si iniraretiniene delipoproteine formate prin extravazare. Au culoarea_alb_galbuie, sunt bine delimitate si de obicei de dimensiuni@fifehsi pot fi grupate “in coroana” in jurul unei leziuni vasculare sau "ipplacard”, in acest caz fiind mai intinse. In regiunea maculara exsudatele dure au o dispozitie speciala, radiara, denumita__"stea maculara" . = fore Exsudatele moi sunt de fapt_mici_zone de infarctizare in stratul fibrelor nervoase retiniene, consecinta a ischemiei localizate. Au culoare_alb-cenusie, sunt mal putin bine delimitate SVrareori depasesc in dimensiuni UIDP, avand un aspect de "norisori Find situate foarte superficial, acopera vasele retiniene. Figura yyy: Exsudate dure Figura yyy: Exsudate moi Drusenii sau verucozitatile hialine sunt modificari degenerative profunde (intre retina si membrana Bruch a coroidei) vizibile sub forma unor pete mici alb- galbui, adesea la nivelul polului posterior si cu distributie asemanatoare la cei doi ochi. Focarele inflamatorii retiniene sau coroidiene apar sub forma unor pete alb- cenusii respectiv alb-galbui, proeminente si mai mult sau mai putin bine delimitate. Atunci cnd exista 0 participare vitreana importanta la procesul inflamator retinian, focarul capata aspect de "far in ceata" . In unele afectiuni inflamatorii generale (sifilis, sarcoidoza, TBC, scleroza multipla) pot apare teci de periflebita ce inconjoara in numite zone peretele yenos ca niste mansoane albe, Exista si leziuni albe mult mai intinse in suprafata cum ar fi dezlipirea de retina (in care retina decolata apare alb-cenusie, proeminenta, mobila) sau edemul retinian alb-laptos din obstructia de artera centrala a retinei. 3.3 Elemente semiologice rosii Htemente semiologice rosii Sunt reprezentate de hemoragii, modificari_vasculare si rupturi (sau gauri) retiniene.Hemoragiile au aspecte diferite tn functie de localizarea lor, Cele preretiniene, Situate intre retina si hialoida Posterioara, sunt mari, acopera vasele retiniene si adesea sfngele se depune decliy formand o linie orizontala de nivel, dand aspectul de "cuib de randunica". Cele superficiale, in stratul fibrelor nervoase Sunt relativ mici,-afumigite si urmeaza topografia fibrelor nervoase intre vare se insinueaza, avand aspect de "flacara", Hemoragiile intraretiniene profunde sunt de obicei mici, "in punct” saui"in pata” . Hemoragiile subretiniene pot fi intinse, dar se deosebese prin’ coloratia albastmuie si prin faptul ca sunt acoperite de vascle retiniene. Figura yyy: Hemoragie Figura yyy: Hemoragie Figura yyy: Hemoragii preretiniana »in flacara” Sin puiice” si itt pata’ Petele Roth sunt hemoragii in straturile superficiale ale retinei, cu centrul alb. Apar in leucemii, SIDA, corioretinite septice sau anemii, — Microaneyrismele sunt dilatatii saculare ale capilarelor retiniene, vizibile sub ma unor puncte rosii cu margini foarte nete. Apar adesea la granita dintre retina sanatoasa si cea ischemica, IRMA sau anomalii microvasculare intraretiniene sunt considerate leziuni “Precursoare ale neovascularizatiei, constind din vase fine tortuoase, uneori anastomozate, dar situate strict intraretinian si fara edem retinian sau proliferare fibroasa adiacenta. Vasele de neoformatie apar ca 0 consecinta a ischemiei_retiniene prelungite si au un aspect caracteristic, find subtiri, tortuoase si cu nfultiple anastomoze, formand adesea o membrana vasculara insotita si de proliferare fibroasa. Vasele de neoformatie nu prolifereaza numai pe suprafata retinei ci invadeaza si vitrosul. Gaurile retiniene pot fi consecinta unui traumatism, a unei tractiuni exercitate de o brida vitreeana sau pot fi atrofice sau asociate cu degenerescente retiniene periferice. Lipsa de substanta retiniana apare rosie datorita vizibilitatii coroidei subjacente bogat vascularizata, : 3.4 Elemente semiologice pigmentate Aceste leziuni apar in procese patologice care afecteaza celulele pigmentare retiniene, avand drept consecinta fie proliferarea lor, fie distrugerea cu eliberarca consecutiva a granulelor de pigment.Melanomul malign coroidian aparea ca o leziune pigmentata neuniform, mare, Proeminenta, acoperita de vasele retiniene si avand propria vascularizatie (se observa astfel un dublu plan vascular). Figura yyy: Melanom malign coroidian Nevul coroidian este o pata pigmentata aplatizata, situata profund, acoperita de vasele retiniene, care se diferentiaza de melanom prin lipsa caracterului evolutiv, lipsa vascularizatiei si a fenomenelor de vecinatate (hemoragii, decolare de retina). Figura yyy: . Nev coroidian Retinopatia pigmentara are un aspect caracteristic, cu multiple leziuni pigmen- tate mici, in forma de "spiculi ososi" situate in periferia medie. Figura yyy: Retinopatia pigmentara Cieatricele dupa procesele inflamatorii uveale sunt adesea zone de atrofie retiniana si coroidiana cu pigment dispersat pe suprafata lor sau la periferie. Un 44aspect asemanator se intalneste si dupa unele procedee terapeutice (crioaplicatii, diatermie transsclerala sau aplicatii LASER vechi). Pata Fuchs maculara este 0 leziune pigmentata de aproximativ LDP care apare in miopia forte, alaturi de alte modificari degenerative ale fundului de ochi, 4 Aspecte patologice ale fundului de ochi Patologia fundului de ochi include afectiuni congenitale, inflamatorii, vasculare, degenerative si tumorale ale retinei, coroidei si nervului optic, find extrem de variata, Voi prezenta in continuare cateva aspecte ale fumdului de ochi in afectiuni oculare sau generale frecvente. Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul oftalmoscopic trebuie corelate cu manifestarile clinice si cu testele functionale sau explorarile imagistice. 4.1 Hipertensiunea arteriala Exista 4 stadii de evolutie a retinopatiei hipertensive. 4.1.1 Stadiul] este caracterizat prin micsorarea neuniforma a califarului arterial (constrictie focala) si cresterea reflexului Juminos parietal arterial, arterele aparand “mai deschise la culoare. Venele sunt mai dilatatesi prezinta traiect tortuos. 4.1.2 Stadiul I co Se constata scaderea generalizata a calibrului arterial (Vv: 3)Miar la incrucisarile dintre traiectele arterial si venoase se observa comprimarea venei de catre_artera (semnul. Salus-Gunn, datorat rigiditatii peretelui arterial si tecii adventiciale comuna pentru ariera si vena). Stadiul I si IT sunt stadii de angiopatie hipertensiva. 4.1.3 Stadiul 1 La modificarile din stadid{ TDS adauga hemoragii_intraretiniene in "flacara", exudate_moi (alb-cenusi, CU~aspect vatuit), care “eprezinla tiici zone de iffarctizare in stratul fibrelor_nervoase si exudat < dure Yalb-galbui, bine climitate) adesea cu dispozitie radiara Ta nivelul maculel Forinand asa-zisa "stea maculara” - Acest stadiu este de retinopatie hipertensiva, — Ee 4.1.4 Stadiul IV Este stadiul de neuroretinopatie in care la modificarile din stadiul III, care sunt mai accentuate, “se adauga edemul_papilar: discul optic este _hiperemic, proeminent, cu contur sters si hemoragii in flacara juxtapa-pilare,4.2 Retinopatia diabetiea Retinopatia diabetica (RD) reprezinta 0 complicatie redutabila a Diabetului Zaharat care in lipsa tratamentului (si uneori in pofida sa) poate duce la orbire. Exista_trei_siadii ale retinopatiei diabetice: neproliferativ, preproliferativ si proliferativ. ; tia Retinopatia diabetica Neproliferativa \ ~ microanevrisme (+ heftioragivintraretiniene \\ = exsudate dure si moi _/ + dilatatii venoase C + edeii rétinzan "~Preproliferatiy ~— ) = hemoragii - exsudate dure si moi ‘, microanevrisme anomalii microyasculare intraretiniene Paliferaivg ) ~ ‘vase de neoformatie - proliferare fibroasa - hemoragii preretiniene ~Complicatiy 2 emoragie vitreeana 2 glaucom neovascular - dezlipire de retina —“ i~ 4.2.1 RD neproliferativa se caracterizeaza prin lipsa vaselor de neoformatie. Modificarile includ microanevrisme (dilatatii saculare ale peretilor capilari vizibile sub forma unor puncte rosii), hemoragii intraretiniene (cu aspect punctiform sau in "pata"), dilatarea venelor si prezenta de "margele" sau "bucle" venoase, exsudate dure si moi si un grad variabil de edem retinian. Modificarile apar in vecinatatea vaselor retiniene si sunt mai frecvente la nivelul polului posterior. RD neproliferativa poate fi incipienta, moderata sau severa. \ae Figura yyy: RD neproliferativa 4.2.2. RD preproliferativa adauga la hemoragiile, exudatele moi si dure, microanevrismele din stadiul precedent, acestea fiind mai numeroase, anomaliile _ microvasculare intraretiniene. 4.2.2. RD proliferativa este caracterizata prin aparitia vaselor de neoformatie, consecinta ischemiei retiniene prehungite. Aceste vase invadeaza cavitatea vitreeana si sunt insotite de proliferate fibroasa si hemoragii preretiniene sau vitreene. in tip pot apare complicatii ca: hemoragia vitreeana masiva, glaucomul neovascular sau dezlipirea de retina. Vasele de neoformatie sunt subtiri, se anastomozeaza intre ele si apar sub forma de "manunchiuri" sau de "retea " vasculara, Pot fi situate atit pe suprafata papilei (prognostic nefavorabil) cat si extradiscal, Figura yyy: RD proliferativa, neovascularizatie preretiniana4.3 Ocluzia arterei centrale a reti Aspectul oftalmoscopic este foarte caracteristic in aceasta afectiune. Se constata retina palida, edematiata, cu un aspect "laptos", artere retiniene foarte subtiri, chiar filiforme, cu incetinirea marcata a circulatiei sangvine si uneori se poate observa un curent sanguin granular. Macula este rosiatica, contrastand puternice cu retina invecinata, aspect denumit "cireasa maculara", Daca obstructia este prezenta doar la un ram arterial, modificarile sunt limitate la teritoriul retinian irigat de vasul respectiv si uneori se poate observa embolusul aflat la locul ocluziei. Figura yyy: Ocluzia arterei centrale a retinei 4.4 Ocluzia venei centrale a retinei In aceasta afectiune retina apare "incareata", de culoare inchisa prin stagnarea singelui venos, cu multiple hemoragii in flacara diseminate pana spre periferie si exsudate moi, Venele sunt mult dilatate, cu traiect tortuos, Papila este edematiata (hiperemica, proeminenta, cu hemoragii juxtapapilare), In faza tardiva, hemoragiile se resorb treptat, edemul retinian si papilar dispare, dar exista pericolul aparitiei vaselor de neoformatie datorita ischemiei retiniene prelungite. \Figura yyy: Ocluzia venei centrale a retinei Figura yyy: Ocluzia venei centrale a retinei (faza tardiva igura yyy: in ocluzia de ram venos, modificarile sunt limitate | la teritoriul retinian deservit de vasul respe Figura yyy: Ocluzia ramuri superioare a venei centrale a retinei ‘ 494.5 Retinopatia pigmentara Retinopatia pigmentara este o afectiune ereditara cu transmitere autosomal- recesiva, cu evolutie lent progresiva, caracterizata prin hemeralopie (scaderea vederii nocturne) si pierderea progresiva a campului vizual. La examenul fundului de ochi se constata papila palida, cu margini nete, vase subtiri, retina cu reflex luminos tapetoid si leziuni pigmentate patognomonice, cu aspect osteoblastic, situate in periferia medie. Retinopatia pigmentara nu beneficiaza de tratament in prezent. Figura yyy: Retinopatia pigmentara 4.6 Retinopatia gravidica Nu exista modificari oftalmoscopice specifice sarcinii, dar unele complicatii ale gestatiei se insotesc si de leziuni oculare. 4.6.1 Preeclampsia / Eclampsia In acest caz apar modificari asemanatoare cu cele din retinopatia hipertensiva, mergand pana la aparitia edemului papilar si chiar a dezlipirii de retina exsudativa, Severitatea leziunilor retiniene se coreleaza cu riscul de mortalitate fetala sau de insuficienta renala a mamei. Retinopatia eclamptica severa este o indicatie de intrerupere de sarcina. 4.6.2 Corioretinopatic setoasa centrala Aspectul oftalmoscopic esie tipic, cu decolarea localizata a retinei in regiunea maculara sb care se afla un fluid transparent. Marginea zonei decolate se poate observa prin existenta unui reflex luminos circumferential. Afectiunea seremite sporian post-partum in majoritatea cazurilor. 504.6.3 Retinopatie diabetica La gravidele cu diabet zaharat preexistent se poate constata tendinta la progresiune a retinopatiei in timpul sarcinii, in aceste cazuri se fac controale mai frecvente (la o luna interval) si daca retinopatia este preproliferativa se instituie tratament LASER, Retinopatia proliferativa este o indicatie pentru nasterea prin cezariana, datorita riscului crescut de hemoragie vitreeana. Diabetul gestational nu este insotit de aparitia retinopatiei diabetice. 4.7 Retinopatia din SIDA Modificarile retiniene sunt nespecifice: apar exsudate moi, hemoragii "in flacara" sau "in punct sau pata", uneori apar pete Roth. Pot exista microanevrisme sau IRMA (anomalii microvasculare). Macula poate fi edematiata sau ischemica sau pot apare exsudate dure in forma de "stea maculara”. 4.7.1 Retinita CMV Infectia oculara cu citomegalovirus apare la 25% din pacientii cu SIDA si se caracterizeaza prin aparitia de leziuni albe, necrotice retiniene sub forma de placarde amestecate cu hemoragii in flacara de obicei in vecinatatea traiectelor vasculare, cu intindere din aproape in aproape. Vitrosul este de obicei clar. 4.8 Modificari patologice ale papilei 4.8.1 Edemul papilar inflamator. Staza papilara Se caracterizeaza prin papila hiperemica (rosiatica), proeminenta, cu contur sters, cu hemoragii in flacara juxta- si peripapilar, vene dilatate, pe alocuri inglobate in edem. Figura yyy: Edem papilar incipient Figura yyy: Staza papilara 4.8.2 Excavatia claucomatoasa este marita in suprafata (> 0,5-0,6 DP) si in adancime (permitand vizualizerea lamei cribroase) si este adesea neregulata (ovalara) si asimetrica (diferita la ceidoi ochi). Emergenta vasculara este deviata pe versantul nazal al excavatiei iar vasele fac "cot" la marginea excavatiei. Evolueaza progresiv pana la stadiul de atrofie optica glaucomatoasa in care aproape toate fibrele nervoase au fost distruse. Figura yyy: Excavatie glaucomatoasa Figura yyy: Atrofie optica glaucomatoasa 4.8.3 Atrofia optica este consecinta distrugerii fibrelor nervoase. Papila apare alba, decolorata, cu contur foarte net delimitat, cu sau fara excavatie largita, iar vascle sunt foarte subtiri, Exista si atrofie optica partiala, atunci cdnd sunt distruse doar o parte din fibrele ganglionare (de exemplu atrofia temporala a papilei in afectiunile maculare). Figura yyy: Aspect normal Figura yyy: Atrofie optica 52Orbita Orbita este 0 cavitate ovala care adaposteste si protejeaza totodata globul ocular. Are forma piramidala, prezentind 4 pereti si un varf. Varful este orientat posterior si este strabatut de canalul optic, prin acesta orbita comunicand cu etajul mijlociul al craniului. Prin acest canal tree nervul optic si artera oftalmica. Interesant este ca portiunea intraorbitara a nervului optic este mai mare (25 mm) decat distanta dintre polul posterior al globului ocular si canalul optic (18 mm), Acesta are o semnificatie clinica deosebita deoarece deplasarea inainte a globului ocular (exoftalmie, proptoza) se realizeaza fara alungirea excesiva a nervului optic. x Examinarea orbi Prospectia pune in evidenta motiificarile de pozitie ale globilor oculari, asimetrii faciale s.a, Palparea se face la nivelul reborduluj orbitar, descoperind eventuale formatiunt tumorale, se apreciaza reductibilitatea,duritatea,Anseultatia pune in evidenta suflurile, Proptoza (exoftalmia) Acesta reprezinta protruzia anormala a globului care poate fi cauzata cel mai freevent de o patologie localizata retrobulbar. ae, cote “OS Oy Figura yyy; Proptoza ochi stang Figura yyy: Exoftalmie bilaterala Daca este de dimensiuni importante, devine evidenta clinic. Pentru determinarea exacta a exoftalmiei, au fost imaginate diferite modele de exoftalmometre. Cel mai simplu, severitatea Pproptozei se poate aprecia masurand cu o rigla transparenta din plastic, care se sprijina pe marginea orbitara laterala si evidentiind astfel (in milimetri) distanta pana la varful corneei. O alta metoda consta in folosirea exoftalmetrului Hertel care permite o examinare mai exacta. Prin aceasta metoda varfurile comééne sunt vizualizate simultan printr-un sistem de oglinzi, iar gradul proptozei este citit pe o scala. Normal, proeminenta globului ocular (masurata la nivelul apexului comeean) mai mare de 20 mm indica existenta'proptozei, iar o diferenta mai mare de 2 mm intre cei doi ochi are o valoare diagnostica. Proptoza este mica daca are valoare cuprinsa intre 21-23 mm, moderata (24-27 mm) si severa (28mm sau chiar mai mare). Ideal, masuratoarea ar trebui efectuata in trei pozitii ale globului ocular: prima drept inainte, in sus si in jos. in plus, trebuie notata si valoarea deschiderii fantei palpebrale in pozitie de repaus. Precizia unui diagnostic presupune metode complementare de diagnostic, care examineaza peretii orbitari, gaurile optice, fanta sfenoidala, structurile de vecinatate si continutul orbitei. Dintre acestea sunt de retinut: radiografii simple (fata si profil), tomografia computerizata, orbitografia (cu aer, compusi iodati, heliu), gamma-orbitografia, arteriografia orbitara, flebografia orbitara, ecografia, _termografia, tomodensitometria si rezonanta magnetica nucleara. Re; nea sprincenoasa InspePrin inspectie apreciem forma, culoarea, relieful regiunii, urmarindu-se existenta unor echimoze, edem, formatiuni tumorale, plagi, ulceratii, cicatrici. Unele leziuni inflamatorii sau infectioase ale regiunii sprancenoase se pot insotii de alopecia sprincenei (ex: erizipel, furunculoza, iradiere etc). alopecia bilaterala apare cel mai freevent in lepra si sifilis. Palparea poate pune in evidenta modificari ale partilor moi sau ale structurii Osoase: excrescente, formatiuni tumorale, zone fluctuente, s,a.m.d. Percutia poate decela durere sau hipoestezie Pleoapele sunt formatiuni musclo-cutanate, mobile care inchid orbita anterior, protejénd astfel partea anterioara a globului ocular. Pleoapele superioara si inferioara delimiteaza fanta palpebrala. Deschiderea fantei palpebrale variaza ca marime cu varsta, La adult, in privirea inainte pleoapa superioara acopera aproximativ 2 mm din marginea superioara a corneei, pe cénd cea inferioara se opreste la marginea inferioara a comeei. Inspectia_ pleoapelor pune in evidenta modificari de culoare, de pozitie, de mobilitate, de relief, de aspect, de contur, de pozitie a cililor. Palparea poate decela neregularitati ale reliefului, durere, caldura. Auscultatia poate evidentia sufluri (care provin din orbita). Ptoza reprezinta pozitia anormala, cazuta a pleoapei superioare, care poate fi congenitala sau dobandita rm eed Figura yyy: Ptoza ochi stang Varsta la care debuteaza diferentiaza cele doua forme. Daca anamneza este ambigua, fotografi mai vechi ne pot fi de ajutor. De asemenea, este important de aflat daca ptoza se asociaza cu diplopie, oboseala excesiva sau daca exista 0 variatie a ptozei pe parcursul zilei. Masurarea ptozei se poate face astfel: 1) Masurarea distantei dintre marginea pleoapei superioare si reflexul corneean (obtinut prin proiectarea de catre examinator a unui fascicul de lumina spre ochii pacientului, care i] fixeaza). Normal aceasta distanta este de 4-4,5 mm. ¢ 2) Masurarea inaltimii fantei palpebrale, respectiv distanta dintre marginile pleoapei superioara si inferioara,in mod normal marginea pleoapei superioare se gaseste la aproximativ 2 mm Sub limbul sclero-comeean, jar a pleoapei inferioare la 1 mm deasupra limbului inferior. Aceasta inaltime este mai mica la barbati (7-10 mm) decat la femei (8-12 mm). Ptoza unilaterala poate fi cuantificata prin comparatia regiunea contralaterala si este gradata ca: mica (pana la 2 mm), medie (3mm) si severa (4 mm sau mai mare). 3) Functia muschiului ridicator la pleoapei superioare (excursia pleoapei superioare) se realizeaza plasind policele ferm pe sprdnceana pentru a inactiva actiunea muschiului frontal, pacientul avand privirea in jos. Apoi pacientul priveste in sus cat mai mult posibil, masurandu-se excursia pleoapei superioare, cu rigla, in milimetri, Functia_muschiului ridicator este considerata normala daca excursia este mai mare de 15 mm, buna (12-14 mm), satisfacatoare (5-11 mm) si slaba (4 mm sau mai putin). 4) masurarea pliului pleoapei superioare (distanta verticala dintre marginea palpebrala si pliul palpebral tn privirea in jos). La femei este de aproximativ 10 mm, iar la barbati de aprox. § mm. Absenta pliului la persoana cu ptoza congenitala este 0 dovada indirecta a functiei slabe a muschiului ridicator al pleoapei superioare. Aparatul lacrimal Aparatul lacrimal asigura producerea, raspandirea corneoconjunctivala si drenajul spre cavitatea nazala a lacrimilor. Este format dintr-un aparat secretor si unul excretor, necuplate anatomic unul cu celalalt. garatalacimaas die pean Figura yyy: Aparatul lacrimal 56Aparatul_seeretor_este format din glanda lacrimala principala (situata in Unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimala) si glandele lacrimale accesorii (situate in structura pleoapei si a conjunctivei). Aparatul_exeretor este alcatuit din punctele si canaliculele lacrimale (superioare si inferioare), situate in structura marginii libere a pleoapei, in treimea interna, pentru fiecare pleoapa existind un punct si un canalicul lacrimal. Cele doua canalicule se unesc intr-o Portiune comuna sau se deschid separat in sacul lacrimal, care se continua cu canalul lacrimo-.nazal, care se deschide in meatul natal inferior, Evacuarea lacrimilor se face predominant printr-un mecanism activ, de pompa ca urmare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit si contractiei muschiului orbicular. Examinarea aparatului lacrimal Inspectia tat al glandei lacrimale principale (portiunea palpebrala) prin rasfrdngerea pleoapei superioare, cét si a aparatului excretor (in special punctele lacrimale si regiunea sacuhii lactimal), De asemenea se urmareste pozitia pleoapelor si a punctelor lacrimale, o eventuala hiperlacrimare epifora, Se mai urmareste modificarea de volum, culoare, temperatura a tegumentelor Supraiacente diferitelor portiuni ale aparatului lacrimal, precum si existenta unor eventuale fistule, Palparea se face atét asupra aparatului secretor (glanda lacrimala principala), c&t si asupra aparatului excretor (mai ales asupra sacului lacrimal), Ex: existenta unei Golectii purulente la nivelul sacului lacrimal, face ca aceasta sa se exprime prin punctele lacrimale, Determinarea cantitativa a secretiei lacrimale —Testul Schimer se efectueaza mai ales cAnd suspectam o deficienta a secretici lacrimale (componenta apoasa). Acest test se face cu hartie de filtru speciala (Whatman nr. 41), de 5 mm latime si35 mm lungime. Testul se poate realiza cu sau fara anestezie, Se indoaie hartia de filtru 3-5 mm si se introduce acest capat scurt in fundul de sac conjunctival inferior, pentru a absorbi lacrimile. fn aprecierea testului nu se tine seama de aceasta lungime, Hartia de filtru trebuie introdusa cu grija pentru a nu atinge comeea. Pacientul este‘indemnat sa tina ochii deschisi si sa clipeasca normal. Dupa 5 minute se scot bandeletele si se citeste lungimea de banda umezita (linia fiind gradata), Testul Schimer I'se face fara anestezie si masoara secretia bazala si reflexa (secretia totala), iar testul Schimer 2 (fara anestezie) masoara doar secretia bazala. in practica, anestezia topica reduce secretia reflexa, dar nu 0 aboleste complet.Un rezultat normal este de peste 15 mm fara anestezie si usor mai mic cu anestezi¢ — intre 6 si 10 mm valorile sunt la limita, iar sub 6 mm indica hiposecretie. Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea filmului precorneean si se masoara astfel: se instileaza fluoresceina in fundul de sac lacrimal, dupa care pacientul este rugat sa clipeasca de cateva ori, apoi sa se opreasca. Filmul lacrimal este examinat cu filtru albastru-cobalt, cu fanta larga. ‘Timpul de rupere al filmului lacrimal (TRFL) este intervalul dintre ultima clipire si aparitia primei pete intunecate. Aparitia acestor pete uscate totdeauna in acelasi loc pe suprafata comeci trebuie ignorate deoarece pot fi cauzate de neregularitati ale comeei. Un TRFL mai mic de 10 secunde este anormal. Investigarea permeabilitatii cailor lacrimale 1) Instilarea de solutii colorate in fundul de sac lacrimal Se instileaza 1-2 picaturi de solutie colorata (fluoresceina 2%, albastru de metilen 1%, colargol 5%) in fundul de sac conjunctival de cateva ori in cateva minute. Pacientul este rugat sa clipeasca mai des, Daca evacuarea lacrimilor este normala, dupa 5-10 minute secretia nazala este colorata. Secretia se recolteaza fie cu un tampon din meatul nazal inferior sau prin suflarea nasului. O varianta a acestei tehnici este instilarea unei solutii zaharate (care da un gust dulce dupa 5-10 minute) sau a unei solutii amare. Lavajul cailor lacrimale Dupa identificarea punctului lacrimal inferior (mai rar se practica prin cel superior). Se instileaza 1 picatura de anestezic (xilina 1-2%) in fundul de sac conjunctival inferior, Se dilata punctul lacrimal inferior cu un stilet conic Bowman, Stiletul conic se introduce a inceput in portiunea verticala a canaliculului inferior, iar apoi in portiunea sa orizontala. Se scoate stiletul, iar prin punctul lacrimal dilatat se introduce canula adaptata la © seringa de 2 ml in care se gaseste ser fiziologic steril. Apasand usor pistonul seringii, continutul acesteia este injectat in caile lacrimale. Pacientul apleaca usor barbia in piept, iar continutul se scurge repede si usor in nas, ceea ce denota permeabilizarea cailor lacrimale. Daca lichidul se scurge cu greutate si intampina presiune, acesta inseamna obstructie incompleta a canalului lacrimal. Daca lichidul reflueaza pe langa ac, este prezenta de obstructia de canal lacrimal inferior Cand lichidul reflueaza prin punctul lacrimal superior, este prezenta obstractia canaliculului corneean.Sondajul cailor lacrimale Acesta se face atat in scop diagnostic (stabileste sediul unor eventuale obstructii sau stramtorari) cat si terapeutic (strapungerea sau largirea acestora). Trebuie efectuat cu delicatete pentru a nu se produce ruptura punctului sau canaliculului lacrimal, a sacului lacrimal sau pentru a nu se produce eventuale cai false. Se instileaza anestezic (Ex: xilina 1-2%) in fundul de sac conjunctival. Se dilata PLI si CLT cu stiletul conic. Dupa o usoara tractiune in jos si in afara a comisurii palpebrale interne, se introduce o sonda Bowman butonata perpendicular pe marginea inferioara. Dupa un parcurs de 1 mm se apleaca 90°, directionandu-se spre nas si se impinge orizontal de-a lungul canaliculului, Paralel cu marginea libera a pleoapei, pana intalneste rezistenta osoasa a peretelui nazal. Se retrage foarte putin sonda si se readuce in Pozitie verticala, directionand-o in jos si putin inapoi si inauntru pentru a strabate SL si CLN. Daca nu se poate efectua manevra prin PLI, se fenteaza prin PLS. Examinarea radiologica a cailor lacrimale Se executa in mod asemanator Javajului cailor lacrimale, dar in locul serutui fiziologic se introduce substanta de contrast radioopaca, Se radiografiaza in incidente antero-posterioara si profil. Aceste contrastografii permit aprecierea volumului, formei cailor lacrimale, numarul, sediul si gradul eventualelor stricturi, obstructiile sau fistulele. Conjunctiva Conjunctiva este 0 membrana fina ce tapeteaza fata posterioara a pleoapelor, se reflecta la baza pleoapelor pe globul ocular, pe fata sa anterioara si se termina la nivelul limbului. Are trei portiuni: )) palpebrala: incepe la jonctiunea cutaneo-mucoasa la nivelul marginii palpebrale si este ferm aderenta la tars 2) afornixurilor : este laxa si face pliuri 3) bulbara: acopera fata anterioara a sclerei. Doar la nivelul limbului conjunctiva adera ferm la glob. Inspectia analizeaza culoarea, luciul, starea suprafetei. Conjunetiva palpebrala inferioara se inspecteaza cu usurinta, rasfrdngdind usor marginea pleoapei cu policele in timp ce pacientul priveste in sus. Pentru a evidentia fundul de sac inferior se impinge usor globul, expunand fundul de sac complet.Conjunctiva bulbara se examineaza prin indepartarea pleoapelor, fie manual, fie cu doua intorcatoare Desmares, pacientul privind in toate directiile, Conjunctiva pleoapei superioare se examineaza dupa intoarcerea pleoapei astfel: pacientul priveste in jos; se prind cilii centrali intre policele si indexul mainii drepte tragind de pleoapa in jos si indepartand-o de glob. in acest timp se aseaza indexul sténg (sau o sonda sau o bagheta) orizontal, pe marginea superioara a tarsului, peste care se rasfrange pleoapa. Pleoapa intoarsa se sustine cu policele, celelalte degete sprijinindu-se pe fruntea pacientului. Examinarea fundului de sac superior se face prin intoarcerea dubla a pleoapei superioare pe un intorcator Desmares. Examenul seeretiei conjunctivale In mod normal in secretia conjunctivala se intalnese germeni, leucocite si celule epiteliale. Fiind expusa unor numeroase agresiuni, iar manifestarile clinice find destul de omogene (hiperemie, edem, secretie), este necesara examinarea secretiei conjunctivale pentru diagnosticul etiologic al unei conjunetivite. Secretia se recolteaza de pe suprafata conjunctivei cu o ansa flambata sau cu un tampon steril, de la nivelul conjunctive tarsale sau a fundului de sac inferior, fara a se atinge tegumentele. Secretia se intinde intr-un strat subtire pe o lama, facandu-se examinarea directa dupa diferite coloratii prealabile (Gram, cu albastru de metilen). Examinarea pe medii de cultura se face pentru evidentierea si izolarea germenilor patogeni. Mediile de cultura sunt de asemenea diferite: agar solid, agar lichid, bulion s.a. Ulterior se efectueaza antibiograma. Examenul microscopic al epiteliului conjunctival se face dupa raclarea acestuia pe de suprafata conjunctivel cu o spatula sau cu marginea unei lame de sticl: ulterior se coloreaza Giemsa. Se poate de asemenea efectua examenul anatomo-patologic al unei piese prelevata prin biopsie sau amprenta conjunctivala. Examinarea staticii oculare Stabilizarea ochiului dominant poate sa puna uneori probleme, mai ales in strabismele alternante sau in strabismele intermitente, de aceea uneori este necesara efectuarea unor teste suplimentare. 1, Testul gaurii. Pacientul este pus sa priveasca un obiect tinta (aproape si la distanta) printr-o hartie care are 0 gaura in mijloc, El va fixa obiectul tintat (prin orficiu) cu ochiul dominant intotdeauna. 2. Testul creionului. Pacientul priveste cu ambii ochi un object situat la o distanta de 2-3 m, Este apoi rugat sa suprapuna peste imaginea obiectului un creion tinut in mana. Este rugat sa inchida alternativ cate un ochi. Cand 60obiectul privit este fixat cu ochiul dominant, creionul va ramdne suprapus peste obiectul privit. Cand obiectul este privit cu ochiul congener , creionul va aparea deplasat lateral fata de obiect. Cover/uncover test. Acest test este util mai ales in situatiile in care deviatia nu este foarte evidenta sau cénd exista suspiciunea unei heteroforii. Cover/uncover test-ul consta in doua etape: a) Cover test-ul detecteaza heterotropia. Trebuie efectuat atat in vederea aproape, cat si la distanta astfel: - pacientul fixeaza un obiect tinta situat drept in fata - daca se suspecteaza 0 deviatie a OD, examinatorul acopera OS si noteaza orice miscare a OD. - nici o miscare indica ortoforie sau heterotropie sténga wee <-> Figura yyy: Cover test OS Adductia OD pentru a prelua fixatia indica extrotropie, iar abductia — esotropie. Miscarea in jos indica hipertropie, iar in sus hipotropie. -_ testul se repeta si pentru ochiul congener. 'b) Uncover test-ul detecteaza heteroforia. Trebuie de asemenea efectuat atat in vederea aproape, cat si in cea la distanta. - pacientul fixeaza un obiect tinta situat Ja distanta - examinatorul acopera OD si se descopera dupa cateva secunde - nici o miscare indica ortoforie (un ochi experimentat poate detecta totusi o foarte fina fixatie chiar si la indivizii normali, deoarece rar exista ortoforie perfecta daca OD a deviat sub acoperire, el se va redresa pentru a fixa cand e descoperit. w 61<> <> Figura yyy: Cover test OD Adductia OD indica exoforie, iar abductia exoforie?. Miscarile in sus/in jos indica o forie verticala. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu certitudine daca un ochi este hipo “sau celalalt hiper”, ci doar in tr-un strabism manifest. in concluzie, in cadrul cover test-ului se acopera unul din ochi pentru a observa comportamentul congenerului, redresarea acestuia confirmand prezenta unei tropii (strabism manifest) deoarece ochiul find deviat se redreseaza pentru preluarea fixatiei. in a doua etapa se descopera ochiul acoperit initial si se noteaza comportamentul sau. O redresare a acestuia inseamna prezenta unei heteroforii (ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cind e descoperit ochiul se redreseaza pentu reluarea fuziunii). Cele doua etape se repeta apoi pentru ochiul congener. Masurarea deviatiei strabice 1. Covertest-ul prismatic este metoda cea mai fiabila si nu necesita 0 cooperare deosebita din partea pacientului. in fata unuia dintre ochi se plaseaza prisme cu valoare crescatoare cu baza in sens invers deviatiei, efectuindu-se simultan covertest-ul. Ex: Intr-un strabism convergent prisma asezata cu baza temporal va deplasa imaginea de la nivelul retinei nazale in directie temporala, deci spre macula, Valoarea prismei care deviaza imaginea retiniana chiar la nivelul maculei va determina negativarea covertest-ului si va exprima marimea strabismului in dioptrii prismatice. 2. Crucea Maddox ‘ Pacientul este asezat la 1 m in fata crucii si rugat sa fixeze becul din mijlocul sau. Lumina becului se va reflecta excentric pe corneea ochiului deviat. Examinatorul, care sta cu spatele la cruce, sub bec, va indica cifrele nfici de pe baza orizontala a crucii. Ochii se vor deplasa lateral, iar reflexul luminos se va deplasa spre centrul corneei ochiului deviat. Cifra mica in dreptul careia se centreaza reflexul luminos indica valoarea strabismului in grade. 3. Bagheta Maddox 62Pacientul este asezat la S m in fata crucii Maddox si este rugat sa fixeze becul din centrul acestuia. Bagheta Maddox se aseaza cu dungile vertical (in strabismele orizontale) in fata unuia dintre ochi. Dunga rosie yerticala Sttalucitoare va fi perceputa lateral fata de bec. in fata celuilalt ochi se aseaza prisme cu valoare crescatoare, orientate cu baza in directie opusa deviatiei. Valoarea prismei care aduce dunga rosie stralucitoare peste bec indica valoarea strabismului (in dioptrii prismatice) 4. Sinoptoforul Pacientul fixeaza mirele de gradul I (ex: leul intra in cusca). Gradatia in dreptal careia pacientul combina aceste mire reprezinta unghiul subiectiv. Sinoptoforul reprezinta un instrument de baza in diagnosticul si tratamentul Strabismului, Este de preferat ca sinoptoforul sa confirme diagnosticul unei deviatii oculare dupa un examen complet oftalmologic si strabologic. Cu ajutorul sinoptoforul se pot efectua urmatoarele determinari: - masurarea unghiului de deviere obiectiv ~ masurarea unghiului de deviere subiectiv (in grade si diopttii prismatice) si calculul unghiului de anomalie + masurarea unghiului Kappa - aprecierea calitatii vederii binoculare prin examenul vederii simultane, examenul fuziunii sia vederii stereoscopice - determinarea anomaliilor senzoriale La sinoptofor imaginile sunt transmise la ochii subiectului prin oglinzi inclinate Sau prisme si se pot citi unghiurile sub care imaginile ajung la ochi, Imaginea este situata in centrul retinei pentru ca razele luminoase cate ajung la ochi sa fie paralele excluzdndu-se orice stimul acomodatiy la un subiect emetrop. Cele 2 imagini monoculare pot fi mobilizate independent una fata de alta cu prezentarea imaginilor sub unghiuri diferite (pentru a putea compensa deviatiile obiective ale axelor vizuale), Pentru examenul functiilor binoculare se folosesc 3 tipuri de figuri ° Figuri pentru examenul vederii simultane. Sunt imagini care se prezinta ochilor separat, cu motive total diferite (pasare/colivie: lew/cusca, s.a.). Aceste figuri vazute simultan si fixate central de fiecare ochi dau insa o unitate cand vederea binoculara este normala. ° Figuri de fuziune. Sunt perechi de figuri, perfect identice, dar cu mici detalii care difera numai prin control monocular. ‘la una din figuri un iepure are un buchet de flori in labuta si este fara codita, iar la cealalta iepurele are codita, dar nu are flori. Daca se produce fuziunes iepurele are flori si codita. * Figuri pentru vederea stereoscopica. Sunt figuti identice dar introdue 0 disparitate transversala intr-o parte a figurii pentru a produce stereopsia. Prin fuziune sezoriala se produce un efect de profunzimeExamenul la sinoptofor urmeaza o serie de etape cu determinarea unghiului subicctiv pentru vederea simultana, fuziune si stereopsie. Examinarea yederii binoculare Testul Worth poate sa puna in evidenta fenomene patologice ca: neutralizarea, CRN, CRA, diplopia. Pe suprafata unui ecran sunt proiectate patru lumini colorate dispuse astfel: una rosie-sus, doua verzi-lateral si una alba-jos. Pacientul priveste ecranul printr-o pereche de ochelari care au montata lentila rosie la OD (filtreaza toate culorile, cu exceptia rosului) si lentila verde la OS (care filtreaza toate culorile, cu exceptia celei verzi). Se pot obtine urmatoarele rezultate: = sunt vazute toate luminile (rosu si verde sunt vazute alternativ jos) — VB normala - se vad doua lumini rosii (una sus si una jos) — neutralizare OS ~ se vad trei lumini verzi (doua lateral si una jos) — neutralizare OD - trei lumini verzi si doua rosii — este prezenta diplopia Examinarea diplopiei Testul de sticla rosie reprezinta cea mai simpla metoda pentru evidentierea diplopiei si pentru stabilirea muschiului care provoaca strabismul paralitic si diplopia. Pacientul tine o sticla rosie in fata ochiului drept si priveste cu ambii ochi © lanterna-stilou pe care examinatorul o tine la distanta de 5 m si o va orienta ulterior in cele 8 directii diagnostice ale privirii. Dezavantajul acestei examinari este ca este un test subiectiv, in care interpretarea datelor se face pe seama relatarilor pacientului si ca urmare nu poate fi efectuat la copii sau la pacienti necooperanti. Pacientul cu diplopie vede 2 lumini: una alba si una rosie, Cand lumina rosie este perceputa la dreapta celei albe (deci de aceeasi parte cu sticla rosie), diplopia este homonima, iar cand este perceputa la stanga, diplopia este heteronima. ‘ Examinatorul va deplasa lumina in cele 8 directii ale privirii, cerandu-i-se pacientului sa precizeze directia in care se mareste distanta dintre lumini, Distanta este maxima fn directia cimpului de actiune a muschiului paralizat,* Diplopia heteronima apare in strabismele divergente paralitice, ceea ce inseamna ca deviatia cauzata de paralizia unuia din muschii adductori (dreptii interni si dreptii verticali). ~ in paralizia muschiului drept intern distanta dintre luminile alba si rosie se mareste in adductie - pentru muschiul drept superior: in sus si in abductie - pentru muschiul drept inferior: in jos si in abductie * Diplopia hormonima apare in strabismele paralitice convergente, deci cauzata de paralizia abductorilor (drept extern si oblici). ~ in paralizia muschiului drept extern diplopia se accentucaza in abductie - pentru muschiul oblic mare: in jos si in adductie - pentru muschiul oblic mic: in sus si in adductie Oricare din cele 8 pozitii diagnostice reprezinta cémpul de actiune a cate 2 muschi conjugati. Pentru a stabili care din cei 2 muschi e paralizat se inchide altemnativ cate un ochi. Ochiul care percepe imaginea cea mai distala este ochiul cu paralizia oculomotorie. Masurarea Tio Masurarea Tio se face cu aparate numite tonometre, al carui principiu de functionare consta fie in determinarea fortei necesare aplatizarii corneei fie in masurarea gradului indentatiei corneene produsa de o forta fixa. 1. Tonometria prin aplanatie Aplanometria are la baza principiul Imbert-Fick care stipuleaza ca presiunea din interiorul unei sfere (P) cu peretii subtiri este egala cu forta hecesara aplatizarii suprafetei sale (F) impartita la aria obtinuta prin aplatizare (A). P= E/A Ochiul uman nu reprezinta o sfera perfecta; totusi Tio este proportionala cu presiunea aplicata pe glob (pe comee) si cu presiunea coreei (care este variabila). Practic, tonometrul Goldmann (care consta intr-o prisma dubla) determina cu multa acuratete Tio. 65Figura yyy: masurarea TIO cu aplanotonometrul Tehnica - se instileaza angstezic in fundul de sac conjunctival inferior ~ se instileaza fluoresceina 2% in fds. cojunctival inferior - se fixeaza filtruT albastru cobalt la biomicroscop - prisma Goldmann (montata pe tonometru) se apl ica axial pe suprafata corneei - se vor observa doua semicercuri unul superior si unul inferior, care se vor alinia pana la contactul marginilor lor interne - _se citeste valoarea obtinuta si se inmulteste cu_10 (se exprima fin mm Hg) Daca se face de catre examinator presiune cu degetele pe globul ocular sau daca pacientul strange pleoapele, rezultatul citit este in mod fals mai mare. Patologia care se insoteste de edem cornean sau neregularitati ale suprafetei corneene ingreuneaza sau face imposibila ci i 2. Tonometria prin indentatie iotz. masoara fnaltimea deprimarii comeei prin prin intermediul! unui piston a unei greutati fixe (cel mai Gradul indentarii se masoara pe o scala'si cifra citita se poate converti (dupa o tabela speciala) in mm He. Se pot folosi si alte greutati 7,5, 10g si 15 g. 4 66Figura yyy: Tonometrul Schiotz Tehnica - se instileaza anestezic in fds conjunctival inferior - paciéntalsta in pozitie culcata ~ se stabileste un puinct de fixatie la aproximativ 40 om deasupra ochiului liber, pentru a asigura imobilitatea globilor oculari si o buna expunere a comeei - se pozitioneaza perfect tonometrul in centrul_corneei (dupa indepartarea pleoapelor) - tot timpul masurarii acul indicator trebuie sa prezinte oscila tonometric) 7 Uneori, pentru a obisnui pacientul cu manevra, tonometrul trebuie tinut timp de 10-20 secunde la 1-2 cm deasupra comeei astfel incat pacientul sa se obisnuiasca cu pozitia si sa nu sesizeze momentul contactului cu tonometrul. fine (pulsul Alte tonometre 1. Tonometrul non-contact, care functioneaza tot pe principiul aplanatiei, dar in loc sa fie folosita o prisma ce intra in contact cu comeea, se foloseste un jet de acr care va aplatiza partea centrala a comneei. Timpul necesar aplatizarii corneei este direct proportional cu nivelul Tio. Instrumentul este usor de ménuit si nu necesita anestezie locala. Acuratetea masuratorilor este mai mica decat cele efectuate cu aplanotonometrul Goldmann, dar este ideal de folosit pentru screening, Gonioscopia Unghiul camerular este situat intre fata posterioara a corneei si fata anterioara a irisului. Configuratia sa are importanta in patalogeneza glaucomului astfel: 67- existenta contactului intre periferia irisului si cornee semnifica un unghi ingust/inchis, care ingreuneaza accesul umorii apoase la reteaua trabeculara. ~ existenta unui spatiu larg intre periferia irisului si cornee semnifica un unghi deschis, ceea ce inseamna ca obstacolul in scurgerea umorii apoase se gaseste la nivelul sau dupa reteaua trabeculara Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea si analizarea unghiului camerular. Unghiul camerular nu poate fi vizualizat in mod direct, ci prin intermediul unei lentile de gonioscopie. In functie de tipul de lentila utilizat, se poate efectua gonioscopie directa (cu lentila Koeppe) sau gonioscopie indirecta (cu lentila Goldmann sau Zeiss). Gonioscopia directa (cu gonioprisma) permite o vizualizare directa a unghiului, In afara acestei gonioprisme, examinarea mai necesita doar o sutsa de lumina, pacientul fiind examinat in . Gonioseopia indirecta (cu goniooglinda) permite vizualizarea unei imagini in Oglinda a portiunii de unghi examinata si se poate folosi doar la biomicroscop Exista lentila cu o oglinda, cu trei oglinzi sau cu patru oglinzi, prin aceasta din urma find examinata toata cireumferinta unghiului. In ceea ce priveste care din tehnici este mai buna, nu exista unanimitate de pareti, Gonioscopia directa permite 0 vizualizare mai in profunzime a unghiurilor inguste si se poate practica si la pacientii sub anestezie, in timp ce cea indirecta asigura 0 iluminare si vizualizare mai buna a detaliilor. Figura yyy: Principiul gonioscopiei indirecte Aspectul normal al unghiului irido-cormeean 1. Linia lui Schwalbe: reprezinta portiunea dintre structurile anterioare ale unghiului si cornee. Apare ca 0 linie opaca, lucioasa. 2. Trabeculul se intinde de Ja linia Schwalbe la pintenul scleral si are aspectul unei benzi pigmentate. Are 0 portiune anterioara ~ nefiunctionala si una posterioara ~ functionala, al carei aspect variaza in functie de cantitatea si distributia pigmentului, Nu contine pigmentul la nastere. 3. Canalul lui Schlemm poate fi depistat doar in unghiurile nepigmentate si are aspectul unei linii usor intunecate, profund fata de trabeculul posterior,4, Pintenul scleral este proiectia cea mai anterioara a sclerei si locul de insertic a muschilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situat imediat posterior de trabecul si apare ca o banda albicioasa. 5. Banda ciliara reprezinta partea din corpul ciliar vizibila in camera antetioara. Este mai ingusta la hipermetropi si mai larga la miopi, avand 0 culoare roz-maro-gri, Exista 5 grade de deschidere a unghiului (de la 4 la 0), cel de gradul 4 fiind cel mai deschis (unde se vede si corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, prin contactul irido-corneean, Gonioscopia mai este utilizata pentru cercetarea anomaliilor congenitale ale segmentului anterior, modificarilor datorate traumatismelor, tumorilor, proceselor inflamatorii s.a. Ca modificari secundare ale unghiului se pot detecta depozite de pigment exudate, tesut conjunctiv organizat, compi straini, goniosinechii, Absenta leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritatea ultrastructurilor. De asemenea, examinarea trebuie sa se faca pe intreaga circumferinta, examinarea laterala find mai dificila decat a cadranelor superior si inferior. Electroretinografia Electroretinograma (ERG) reprezinta inregistrarea potentialului de actiune a retinei, atunci cAnd aceasta este stimulata de lumina de o anumita intensitate, inregistrarea se face intre un electrod activ incorporat intr-o lentila de contact plasata pe comeea pacientului (sau 0 placa de aur plasata pe pleoapa) si un electrod de referinta plasat pe fruntea pacientului. Potentialul produs intre cei doi electrozi este apoi amplificat si inregistrat. ERG este inregistrat in fotopic (adaptat 1a lumina) si scotopic (adaptat la intuneric). Traseul ERG normal este bifazic. L Unda ,a” — este o deflexiune negativa, provenita de la nivelul fotoreceptorilor Il. Unda ,,b” — este 0 deflexiune pozitiva, generata de celulele Muller, Teprezentnd de fapt activitatea in stratul neuronilor bipolari. Amplitudinea undei ,.b” este masurata de la nivelul deflexiunii maxime a undei 3a” pana la varful undei ,b”. Unda b” prezinta doua subcomponente (b1 si b2) prima reprezentand activitatea celulelor cu conti si a celor cu bastonase, iar cea de-a doua doar activitatea celulelor cu conuri. Prin tehnici adaptate se poate masura separat activitatea celulelor cu conuri de cea a celulelor cu bastbnase, Dinire factorii de fluctuatie fiziologica a ERG amintim: starea de adaptare a retinei la intuneric sau lumina, (care este de fapt cel mai important factorocular), caracteristicile stimulului (intensitate, durata, compozitie spectrala, frecventa, suprafata retiniana stimulata), varsta, diferiti parametrii oculari s.a. La un subiect normal traseul (pentru stimul alb) este initial aproape de izopolaritate si devine net pozitiv la sfarsitul adaptarii. ERG poate fi: - supranormal (de tip +): NORB, atrofie optica, edem papilar - subnormal (de tip -): - Ja, |b: DR, degenerescenté senile - |b: miopie forte, retinopatie diabetica - |a, Tb latentele: degenerescente pigmentare - absent: RP, glaucom absolut, DR totala, veche. Potentialul evocat vizual reprezinta inregistrarea activitatii electrice a contextului vizual determinata de stimularea retinei. Stimulul poate fi un flash luminos (flash PEV) sau o imagine in ,,tabla de sah” (PEV patern). Se executa mai multe testari si potentialul mediu este calculat de catre un computer. Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversata fata de ERG deoarece pozitivitatea se exprima printr-o deflexiune sub linia de baza, iar negativitatea — deasupra liniei izoelectrice. Se vor urmari att latenta cat si amplitudinea PEV. PEY si ERG pot fi efectuate separat sau asociate, in functie de suspiciunea diagnostica. Ex: in cecitatea bilaterala a copilului ERG si PEV stins arata cecitate retiniana. - ERG normal cu PEV stins arata 0 leziunea a cailor optice sau a centrilor superior - ERG stins cu PEV normal arata o leziune retiniana importanta, Angiofluorografia Angiofluorografia reprezinta fotografierea pasajului fluoresceinei prin reteaua vasculara retiniana si coroidiana. Fluoresceina reprezinta o substanta colorata ce poate fi injectata intravenos si are 0 remanenta crescuta in circulatie si in plus are proprietatea de fluorescenta (daca este stimulata cu o lumina cu lungime de unda mai mica, emite energie luminoasa cu lungime de unda mai mare — din portiunea verde a spectrului luminos). Imagini bune angiofluorografice se obtin daca exista o buna dilatare a pupilei si medii oculare transparente. In mod normal se injecteaza intravenos 5 mil de solutie de fluoresceina 10%, rapid, efectuandu-se fotografi dupa 5-25 sec de la injectare, la 1 sec — interval se fac fotografii si ale ochiului congener. Fotografiile de faza tardiva se fac dupa 10 si respectiv 20 de minute. O angiograma normala cuprinde mai multe faze: 01, Faza prearteriala (coroidiana) apare la 8-12 secunde dupa injectare si este caracterizata de un aspect “patat” al coroidei 2. Faza arteriala — prezinta traiectul arterial . Faza arterio-venoasa (capilara) prezinta umplerea completa a arterelor si capilarelor, in timp ce la nivelul venelor colorantul se vede doar de-a ingul peretilor venosi 4. Faza venoasa, cu 3 subfaze (precoce, medie, tardiva) prezinta de la umplerea mai marcata a venelor pana la umplerea completa a acestora (cu diminuarea colorantului in artere) 5. Faza tardiva (de eliminare) arata recircularea continua, cu diluarea si eliminarea colorantului, cu fiecare etapa succesiva. Dupa 5-10 minute colorantul dispare si se elimina complet dupa cdteva ore. in mod patologic pot sa apara: - Hiperfluorescenta (anomalii de vase retiniene si coroidiene, transmitere anormala a fluorescentei coroidiene, difuziunilor de colorant) ~ Hipofluorescenta (mascare? — interpunerea unui depozit opac intre fluorescenta si retinograf, diminuarea sau absenta perfuziei vasculare), wo Ecografia oculoorbitara, Biometria Ecografia este un examen bazat pe proprietatea ultrasunetelor de a patrunde prin structurile biologice, de a fi partial absorbite de fiecare structura in parte si de a se reflecta partial la jonctiunea dintre doua tesuturi cu densitati diferite Aplicata in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unot structuri greu accesibile vizualizarii sau chiar inaccesibile vizualizari directe (la pacientii cu medii opacifiate), precum si examinarea arbitrara, Este o tehnica neinvaziva, lipsita de risc, repetabila, care nu necesita folosirea de substante de contrast sau repere de contrast, Unda ultrasonica este emisa printr-un fenomen piezoelectric de catre un transductor cu un cristal de cuart, situat in interiorul sondei exploratoare, emisia este discontinua, pulsanta, astfel inct transductorul se comporta atat ca emitator cat si ca receptor. Puterea de rezolutie a ecografiei reprezinta posibilitatea de a obtine ecouri separate furnizate de puncte foarte apropiate. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face masuratori foarte exacte ale dimensiunilor oculare cu o precizie de + 0,1-0,3 mm ccea ce a stat la baza aparitiei unei subramuri a ecografiei — biometria oculara. Tehnici ecografice (céle mai utilizate): 71. Modul A (unidimensional) Ecourile sunt vizualizate sub forma de accidente liniare de amplitudine diferita, exprimate in decibeli (dB). Este folosit si pentru determinarile biometrice oculare. 2. Modul B (bidimensional) Prin baleiajul sondei se permite “maturarea” ecranului de catre fascicolul de ultrasunete, realizandu-se astfel o sectiune bidimensionala prin globul ocular care se vizualizeaza pe ecran ca o multitudine de puncte cu straluciri diferite. 3. Modul D ( de deflexiune) Este 0 explorare ecotomografica (precum cea din modul B), dar ecourile diferite nu se traduc in grade de stralucire, ci printr-o variatie a amplitudinii. Se obtin astfel curbe care unese puncte cu aceeasi amplitudine, ca pe o harta (dand aspect de relief). {in ceea ce priveste examinarea orbitei, exista pareri care sustin ca aceasta poate fi examinata doar in modul B sau doar modul A ar permite o examinare facila si fiabila. Fiecare dintre aceste moduri de explorare prezinta avantaje, ideala fiind folosirea ambelor moduri (A si B). ° Examinarea oculara se poate face prin contact (instiland anestezic si aplecdnd sonda pe pleoapa, conjunctiva sau come) sau prin imersie (prin interpunerea unui mediu lichid). * Examinarea orbitara se poate face prin tehnica transoculara (folosind sonda A sau B in spatele cristalinului) putand astfel fi vizualizate: conul muscular si muschii oculomotori, nervul optic si zona conica retroecuatoriala. Globul ocular transmite ultrasunetele mai bine decat grasimea orbitara, astfel, prin aceasta metoda puténdu-se extinde examinarea pana la varful orbitei. Calea paraoculara permite numai explorarea structurilor foarte anterioare, deoarece grasimea orbitara absoarbe foarte puternic ultrasunetele, 7 Aspectul ecografic normal al ochiului si orbitei 1. In modul A, in incidenta axiala (cu transductorul perpendicular pe centrul corneei) - _ecou initial determinat de varful sondei; Cand sonda se aplica direct pe core, ecoul initial se mimeaza? ou cel furnizat de cornee; grosimea corneei ¢ greu de determinat ~ zona izoelectrica (camera anterioara — umoarea apoasa) - ecou inalt (fata anterioara a cristalinului) - zona izoelectrica (grosimea cristalinului) - ecou inalt, identic cu cel anterior (fata posterioara a cristalinului) ~ linie izoelectrica, mai lunga (vitrosul transparent) - ecou inalt, compact (peretele posterior al globului ocular, fara a fi distinse retina, coroida, sclera)~ coloana de ecouri inalte, cu amplitudine descrescnda (tesutul retroocular) Inregistrarea in incidenta axiala este corecta atunci cand cele 2 ecouri corespunzatoare fetelor cristalinului au amplitudine egala, iar pantele lor sunt simetrice. Examinarea se poate face si in incidenta transsclerala, existind o alta secventialitate a ecourilor si liniilor izoelectrice. 2. In modul B, ecourile apar sub forma de benzi stralucitoare (imaginea sectiunilor prin cornee, cristalin, sclera) separate prin zone intunecate (umoarea apoasa, centrul cristalinului transparent si vitrosului) In incidenta axiala se descriu: - ecou (corespunzator corneei) - zona clara (camera anterioara, irisul, corpul ciliar) ~ cele 2 fete ale cristalinului care delimiteaza un spatiu ultrasono transparent - zona larga, neutra ecografic (vitrosul) = ecou concav (dat de polul posterior) - ecouri din ce in ce mai slabe (tesuturile moi orbitare) In incidenta transscerala imaginea polului anterior e inlocuita de un ecou cu Concavitatea posterior, corespunzatoare peretelui scleral pe care e aplicat transductorul. Biometria : Biometria (echometria) este folosita cel mai frecvent pentru masurarea lungimii axului antero-posterior al globului, dar prin aceasta metoda se pot face masuratori ale diferitelor portiuni componente ale acestui ax. Biometria se realizeaza cel mai adesea folosind ecograful modul A, dar si cu ecograful modul B prin intermediul pleoapei. Metode 1. Metoda de contact este cel mai frecvent folosita. Se anesteziaza corneea, iar extremitatea transductorului_ este aplicata direct pe cornee perpendicular. 2. Metoda de imersie este mai de durata si mai dificil de executat, dar furnizeaza rezultate mai precise. Datele biometrice ale subiectului variaza in functie de varsta, sex, acomodatie si administrarea unor medicamente. Principalul parametru care prezinta interes este lungimea axiala a globului: 23-23,5 mm (valori limita 20,12-25,95 mm). Keratometria trebuie corect efectuata, deoarece erori de masuratoare dau erori in calculul puterii implantului.De-a lungul timpului s-au folosit numeroase formule de calcul a puterii cristalinului artificial ce urmeaza sa fie implantat in locul cristalinului cataractat. Cea mai populara este cea a lui Sanders Netzlaff-Kraff (SRK) I si II, care necesita ca biometrele sa aiba incorporata in unitatea proprie formulele de calcul (care se aleg in functie de lungimea axiala a globului ocular) Formula SRK originala este: P=A-25L-0,9K P — puterea dioptrica a cristalinului artificial A—constanta specifica fiecarui tip de cristalin artificial L-lungimea axiala a globului (in mm) K — datele de keratometrie (in dpt) Aceasta formula este foarte corecta pentru ochii cu lungime intre 22 si 24,5 mm pentru valori mai mici sau mai mari se vor face ajustari. Imagistica oculara Tomografia computerizata Tomografia computerizata (CT) foloseste fascicule subtiri de raze X pentru a obtine informatii despre densitatea tesutului pe care il traverseaza, sectiunile obtinute find transformate fn imagini de catre un computer (in nuante de gri), Sectiunile pot fi doar coronale si axiale, nu si sagitale Leziunile care implica vascularizatie sunt mai bine vizualizate dupa administrarea de substante de contrast iodate, desi densitatea joasa a grasimii orbitare produce un contrast inalt inerent in majoritatea studiilor CT orbitare. Imaginile coronale directe sunt preferate datorita rezolutiei mai bune Grosimea scanarilor coronale directe nu trebuie sa depaseasca 8 mm. Imaginile coronale pot necesita reformarea din scanare axiala daca pacientul are dispozitive dentare sau nu poate intinde gatul suficient pentru scanare coronala directa, Rezolutia acestor imagini poate fi imbunatatita daca datele sunt adunate de la sectiuni axiale continui de 1,5 mm, Indicatii (comparativ cu RMN): Tomografia computerizata este mai usor si mai rapid de efectuat decdt RMN, dar expune pacientul la radiatii ionizante. - avantajul major asupra RMN consta in detectarea leziunilor osoase (fracturi, eroziuni) si se expune in amanunt anatomia craniului. De aceea TC este foarte utila in evaluarea pacientilor cu traumatisme orbitale, putand detecta fracturile, corpii straini, hemoragii, traiectul muschilor extraoculari_ si emfizemul - TC poate detecta calcificari intraoculare (drusen papilar, retinoblastom)