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Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Acessos
10
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Caso o estado seja 2 ou 3 dever ser indicada a razo:
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Higiene do Estaleiro
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Iluminao e Sinalizao
Iluminao
1
Sinalizao
1
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
5
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
10
11
11.1
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
11.2
12
13
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Armazm
10
11
12
13
14
15
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
16
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Carpintaria
10
11
12
O rudo est dentro dos valores admitidos pela legislao em vigor? (nvel
de aco da exposio pessoal diria: 85dB (A); valor limite de pico de
presso sonora: 140dB)
13
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Caso o estado seja 2 ou 3 dever ser indicada a razo:
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Estaleiro de Ferro
6.1
6.2
6.3
6.4
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Oficina Mecnica
10
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Oficina Mecnica
11.7
12
13
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Oficina Mecnica
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Alojamentos
Condies de aplicao (em obras cujo prazo de execuo seja superior a um ano)
1
10
11
12
13
14
14.1
15
16
17
18
19
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Alojamentos
Condies de aplicao (em obras cujo prazo de execuo seja superior a um ano)
20
21
Tm iluminao elctrica?
22
23
24
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Alojamentos
Condies de aplicao (em obras cujo prazo de execuo seja superior a um ano)
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
A ventilao suficiente?
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Dormitrio Colectivo
Condies de aplicao (em obras cujo prazo de execuo seja inferior a um ano)
24
Tm iluminao elctrica?
25
26
27
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Dormitrio Colectivo
Condies de aplicao (em obras cujo prazo de execuo seja inferior a um ano)
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Refeitrio e Cozinha
NA
Condies de aplicao (nas obras que ocupem mais de cinquenta trabalhadores, por perodo superior a
seis meses)
1
A iluminao natural faz-se por janelas com superfcie total de, pelo
menos, um dcimo da rea do pavimento?
10
11
12
13
14
Legenda: Estado
1
NA
No aplicvel
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Caso o estado seja 2 ou 3 dever ser indicada a razo:
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Auto Preparao de Refeies
1
A iluminao natural faz-se por janelas com superfcie total de, pelo
menos, um dcimo da rea do pavimento?
10
11
12
13
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Escavaes
10
11
12
13
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Escavaes
14
15
16
17
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Escavaes
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos Subterrneos
10
11
12
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos Subterrneos
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Estado:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos Subterrneos
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Emprego de Explosivos
10
11
12
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Emprego de Explosivos
13
14
Nas pegas de fogo com nmero de tiros por pega superior a cinco
utilizado o disparo elctrico, o cordo detonante ou rastilho com
dispositivo apropriado para inflamao?
15
16
17
18
19
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Emprego de Explosivos
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Betonagens
Cofragens
Armaduras
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Betonagens
Estado:
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Betonagens
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Andaimes e plataformas
1
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos em Altura
Aparelhos de elevao
1
Estado:
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos em Altura
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos de Soldadura e Corte
10
11
12
13
14
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
16
17
18
19
20
21
No fim do trabalho dirio so guardados os maaricos e os manoredutores nas caixas de ferramentas, enroladas as mangueiras e
fechadas as vlvulas?
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Trabalhos de Soldadura e Corte
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
10
11
12
13
14
15
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
16
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
10
11
12
13
14
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Escavaes e Movimentaes de Terra
15
16
17
18
19
20
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de segurana:
Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Escavaes e Movimentaes de Terra
NA