UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECAS

Francisco Garca Salinas

UDI: NEUROLOGA

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL POR BACTERIAS, VIRUS Y HONGOS
Luis Fernando Bentez Haro.
8 ME
Docente: Dr. Jos Juan Romo Quintero.

Introduccin
Las infecciones en el sistema nervioso central (SNC) constituyen una
emergencia mdica.
Pueden clasificarse segn diferentes criterios: segn la forma de
presentacin y curso clnico, segn la regin del SNC afecto o segn
el tipo de agente causante.
Bacterianas: Meningoencefalitis agudas, meningoencefalitis
subagudas, abscesos, empiema subdural, mielitis-absceso epidural.
Vricas.
Micticas.
Parasitarias.
Infecciones por toxinas bacterianas.

BACTERIANAS

MENINGOENCEFALITIS
BACTERIANAS AGUDAS
La meningitis por meningococo tiene frecuentemente una
presentacin dramtica y puede progresar como una
enfermedad fulminante muriendo el paciente en pocas
horas.

Cuadro clnico
Fiebre, rigidez de nuca y cambio del estado mental.
Cefalea.
Fotofobia.
Raquialgias por irritacin radicular, disminucin del nivel de conciencia,
crisis epilpticas, clnica neurolgica focal por afectacin enceflica
(alteraciones del lenguaje, debilidad de extremidades, diplopa) o de
pares craneales.

 Muchas veces los pacientes tienen un rash cutneo petequial en el

tronco y las extremidades inferiores. Este puede, por contigidad de
las lesiones, formar reas extensas de equimosis. La prpura
fulminante es una forma grave de manifestacin de la sepsis por
meningococo; es causada por coagulacin intravascular diseminada y
en muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades.

Diagnstico
Cuadro clnico.
Exploracin fsica:

 Analtica sangunea con hemocultivo.

TAC o IRM cuando hay sospecha de hipertensin
endocraneana.
Estudio de LCR (Puncin lumbar).

Tratamiento
Se sugiere la terapia emprica ms conveniente para iniciar
el tratamiento. Luego, al obtener los resultados del cultivo
con las pruebas de sensibilidad antibitica se decidir el
tratamiento definitivo

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS
SUBAGUDAS: MENINGITIS TUBERCULOSA
La infeccin por el VIH es el principal factor de riesgo para
desarrollarla . Otras condiciones favorecedoras son la
diabetes mellitus , el alcoholismo, las neoplasias y los
esteroides .
La meningitis tuberculosa se desarrolla en dos fases. En la
primera, por diseminacin hematgena, los bacilos llegan a
nivel subcortical-parenquimatoso y en la segunda se liberan
bacilos y material granulomatoso al espacio subaracnoideo o
ventricular formando densos exudados.

Cuadro clnico
Con fines pronsticos se reconocen tres estadios de la
enfermedad.
a) Estadio 1: el paciente est consciente y no presenta
signos neurolgicos focales.
b) El estadio dos: el paciente est confuso pero no est en
coma, y tiene signos neurolgicos focales como
hemiparesia o parlisis de pares craneales.
c) Estadio tres: el paciente se encuentra en coma o en
estupor; tiene compromiso mltiple de pares craneales,
hemipleja o parapleja.
)Afectacin de pares craneales (ms frecuentemente III, y
tambin II, VII y VIII).

Diagnstico
Clnica.
Debe sospecharse en determinados grupos de riesgo: inmigrantes
procedentes de lugares con alta incidencia de infeccin por TB,
consumo de alcohol o drogas y estados de inmunosupresin.

LCR.

 La tuberculina positiva puede apoyar el diagnstico, pero su negatividad no

lo descarta.

En la RMC se puede observar el compromiso de las meninges basales que

realzan al inyectar el gadolinio; los sitios ms comprometidos son la fosa
interpeduncular, la cisterna ambiens y la regin quiasmtica. Este realce es
ms frecuentemente observado en los pacientes VIH positivos. Las
neuroimgenes tambin son de ayuda para el diagnstico de hidrocefalia, la
presencia de vasculitis por la infeccin y para caracterizar los granulomas.

Tratamiento
Se aceptan dos tipos de rgimen: uno corto de seis meses, con
cuatro frmacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg,
rifampicina 600 mg, pirazinamida 1,5 gr al da y estreptomicina 1g IM
(500 mg en ancianos o con peso menor de 50 kg). Luego un perodo
de cuatro meses con isoniacida y rifampicina dos veces por semana
o diario. En los nios este segundo perodo debe ser de 10 meses.
En los casos de resistencia se debe incluir otro medicamento como
etambutol en vez de estreptomicina y seguir luego con dos drogas
(isoniacida y rifampicina) por 9 a 18 meses.

 El uso de glucocorticoides es discutido por algunos que consideran que

puede alterar la interpretacin del LCR y disminuir la penetracin de los
medicamentos en el espacio subaracnoideo. Sin embargo esto no se
halla completamente demostrado. Se ha observado en estudios de
seguimiento que tiene una influencia benfica sobre el pronstico
neurolgico y disminuye la mortalidad, as como un mejor procedimiento
intelectual en los nios.

ABSCESOS
Los abscesos cerebrales son poco frecuentes (1 de cada
10.000 pacientes hospitalizados).
Habitualmente son secundarios a diseminacin de grmenes
por contigidad.

 En diversos estudios se han observado varias etapas ,

aunque es algo muy variable en funcin, por ejemplo, de la
virulencia de cada microorganismo.
Suelen diferenciarse: una fase de cerebritis temprana en los
tres primeros das tras la inoculacin; tarda, con aparicin
de necrosis, en los seis siguientes; de formacin inicial de
una cpsula de tejido conectivo durante los das dcimo a
decimotercero; y de finalizacin de dicha cpsula a partir del
da decimocuarto.

Cuadro clnico
Cursan con cefalea, dficits focales y crisis epilpticas.
Aproximadamente el 50% asocian fiebre.
El empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre junto con
nucalgia o rigidez de nuca sugieren la rotura del absceso a
espacio subaracnoideo. La apertura a sistema ventricular
est asociada a una mortalidad del 80%.

 La ubicacin de los abscesos es determinante en el patrn

de presentacin clnica. Por ejemplo, suelen existir: cefalea,
alteracin de conciencia, hemiparesia y alteracin del habla
en las lesiones frontales; cefalea, defecto campimtrico o
afasia en las temporales; ataxia, dismetra, nistagmo y
vmitos en las cerebelosas; y cefalea, hemiparesia, vmitos
y disfagia en las de tronco.

Diagnstico
La anamnesis, exploracin fsica y analtica general pueden no
mostrar datos de infeccin.
La Puncin Lumbar est contraindicada ante la sospecha de
absceso cerebral o demostracin de ste en neuroimagen.
La TC y/o RM cerebral muestran la existencia de una o ms
masas con edema perilesional y captacin de contraste en anillo.
En una fase precoz de cerebritis, en la que an no ha ocurrido el
encapsulamiento, puede verse nicamente
hipodensidad/hipointensidad.

Tratamiento
En adultos se utiliza ceftriaxona 4g/da IV (o cefotaxima 2g/4h IV) asociado a
metronidazol 500-750 mg/6h IV.
Si se sospecha origen estafilococcico se aadir vancomicina 500mg/6h IV o
nafcilina 2g/4h IV.
El tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas segn la evolucin clnica y
radiolgica.
El uso de corticoides nicamente se recomienda en casos de grave hipertensin
intracraneal junto con manitol; ste tambin debe administrarse antes de la
ciruga.
El tratamiento quirrgico puede ser necesario, bien mediante puncinevacuacin estereotxica, bien mediante reseccin por craniectoma abierta.
Est indicado en pacientes en los que empeora el nivel de conciencia, en los
abscesos de fosa posterior o junto a la pared ventricular y en aquellos en los que
la evolucin clnica o radiolgica no es satisfactoria con tratamiento antibitico.

EMPIEMA SUBDURAL
Es poco frecuente y se manifiesta con intensa cefalea,
fiebre, rigidez de nuca, crisis convulsivas, dficits focales y
deterioro clnico rpido.
Debe sospecharse ante un sndrome menngeo con signos
de afectacin hemisfrica unilateral y extensa y en nios
menores de 5 aos no vacunados tras meningitis por H.
influenzae.
El tratamiento debe iniciarse con urgencia: abordaje
quirrgico por craniectoma, cultivo del material purulento
drenado (en el 25% de los casos no se asla ningn germen)
y antibioterapia durante al menos 3 semanas

ABSCESO EPIDURAL MEDULAR

Los grmenes ms frecuentes son S. aureus, estreptococos,
enterobacilos y con menos frecuencia M. tuberculosis,
Brucella, hongos o parsitos (cisticercosis, equinococosis).
Estos llegan al espacio epidural por contigidad o va
hematgena (desde la piel y va intravenosa en consumo de
drogas); ocasionalmente puede ocurrir tras PL, ciruga local o
anestesia epidural.
Se manifiesta con dolor en espalda, dolor radicular y rpida
progresin a una afectacin mielo-radicular.

 Debe practicarse una RM a la mayor brevedad y la PL est

contraindicada por el riesgo de herniacin y diseminacin de
los grmenes al espacio subaracnoideo.

Tratamiento
El tratamiento de carcter urgente comprende
descomprensin quirrgica y antimicrobianos durante 3-4
semanas (6-8 semanas si se asocia con osteomielitis)

NEUROBORRELIOSIS
Las manifestaciones neurolgicas suelen aparecer en la fase 2
(inicial diseminada),alrededor de un mes despus de que surja
el eritema crnico migratorio.
Los datos clnicos ms comunes son cefalea, parlisis facial
y/o otros pares craneales y neuropata perifrica. Puede cursar
con meningitis, encefalitis y/o mielitis.
En la etapa 3 (tarda persistente),meses e incluso aos
despus de la adquisicin de la infeccin, puede instaurarse
una encefalitis subaguda o crnica y una polineuropata.

Diagnstico
El anlisis del LCR demuestra linfocitosis. El cultivo del
LCR suele ser negativo. La deteccin del
microorganismo mediante PCR en LCR es especfica,
pero poco sensible. La serologa positiva nicamente
demuestra exposicin a la borrelia, y no enfermedad
actual, y puede ser negativa en las primeras semanas. El
test con mayor especificidad es la determinacin del
anticuerpo especfico frente a B. burgdorferi en el LCR.

Tratamiento
Administracin de ceftriaxona (2 g/da, IV) o cefotaxima (2
g/8 horas, IV) o penicilina (3 millones de U/4 horas,
IV),durante 2 a 4 semanas, manteniendo vigilancia por la
posible aparicin del sndrome de Jarich-Herxheimer, ms
frecuente cuando el tratamiento se inicia en un estadio inicial
de la enfermedad.

NEUROBRUCELOSIS
Es una zoonosis endmica en nuestro pas, con una
incidencia de 7 casos por 100.000 habitantes por ao, en su
mayor parte relacionados con la exposicin profesional.

 CUADRO CLNICO
Cursa a menudo con alteraciones cognoscitivas o psiquitricas,
como trastornos de conducta o de concentracin, aunque rara vez
se objetiva la invasin del SNC. Cuando ello sucede, lo ms habitual
es que se manifieste como meningitis crnica.
DIAGNSTICO
La prueba diagnstica ms sensible y especfica es la deteccin
de anticuerpos especficos en el LCR. Las pruebas clsicas (Rosa
de bengala, aglutinacin y Coombs) presentan falsos negativos, y el
cultivo pocas veces es positivo.
TRATAMIENTO
Para erradicar la infeccin y evitar recadas se recurre al tratamiento
combinado con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol, durante al
menos 3 meses. Es posible que levofloxacino sea una alternativa
adecuada al cotrimoxazol . Algunos autores recomiendan el uso de
corticoides las dos primeras semanas.

VIRALES

MENINGOENCEFALITIS VRICAS
ETIOLOGA:

ENCEFALITIS POR HERPES

SIMPLE (VHS)
Es la forma ms frecuente de encefalitis espordica en
Estados Unidos (10% de los casos); el tipo 1 afecta en el
90% de los casos a adultos y el tipo 2 es ms frecuente en
neonatos.
El virus es transportado en forma retrograda a travs del
nervio trigmino y se establece en el ganglio trigeminal en
donde permanece latente. Cuando la reactivacin del virus
ocurre, puede alcanzar el sistema nervioso por mecanismos
aun no aclarados. El sitio de predileccin de la infeccin es
la corteza temporal y el sistema lmbico.

 CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas son fiebre y cefalea,
generalmente con crisis convulsivas, alteracin del nivel de
conciencia y del comportamiento, cuadro confusional o signos
focales. Debe sospecharse en cualquier paciente con fiebre y
alteracin de conciencia con o sin otros signos focales.
DIAGNSTICO
El LCR por lo regular muestra presin alta, pleocitosis a
expensas de linfocitos (5 a 500 clulas/mm3) una leve a
moderada elevacin de las protenas y una glucosa normal o
ligeramente disminuida.

La RMC es la neuroimagen de eleccin para el diagnostico de

encefalitis herptica. La anormalidad caracterstica es una
seal de alta intensidad en T2 en el lbulo temporal en su
parte medial e inferior extendindose a la nsula.

TRATAMIENTO
Aciclovir IV a una dosis de 10-30 mg/kg/da por dos a tres
semanas. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con
insuficiencia renal. Se han identificado VHS resistentes a
aciclovir en pacientes trasplantados y con SIDA. El foscarnet
ha mostrado ser efectivo en estos casos.

VIRUS DEL HERPES ZOSTER

(VHZ)
Tras producirse la infeccin primaria, el Virus Herpes Zoster
(VHZ), permanece latente en las clulas de los ganglios de la
raz dorsal.
Al reactivarse se manifiesta con dolor y lesiones vesiculosas
en el dermatoma correspondiente; posteriormente puede
aparecer meningoencefalitis que se manifiesta tpicamente 710 das despus de la erupcin cutnea con clnica similar a
otras meningitis vricas pero con frecuencia acompaada de
crisis convulsivas.
Pueden aparecer sntomas focales tardos por vasculitis
(arteria cartida y sus grandes ramas en el herpes oftlmico y
arterias medulares en herpes dorsal)

Al examinar la porcin extrnseca de los

pares craneales III, IV, VI, al seguir el
paciente el movimiento del dedo del
examinador que se movi de derecha a
izquierda vemos como el ojo derecho sigue
al dedo hasta el ngulo interno de la
hendidura parpebral, mientras que el ojo
izquierdo llega solo hasta la lnea media,
evidenciando la paresia del VI par craneal
izquierdo. Alterndose la va de la mirada
conjugada lateral.

Diagnstico y tratamiento
El LCR es similar al del VHS. El virus puede cultivarse o
identificarse por PCR de LCR.

El tratamiento en la forma cutnea se realiza con aciclovir

oral y en las meningoencefalitis igual que en encefalitis por
VHS. Puede administrarse corticoides en caso de mielitis o
de vasculopata e inmunoglobulinas del VHZ como profilaxis
de pacientes inmunodeficientes seronegativos y
embarazadas expuestos al VHZ (125 unidades/10 kg de
peso va i.m. en las primeras 96 horas, preferiblemente en
las primeras 48 horas del contacto).

Otros HERPES VIRUS

El citomegalovirus (CMV) puede provocar encefalitis severas
en fetos y en pacientes inmunodeprimidos.
En la encefalitis por CMV se administrar ganciclovir (5
mg/kg/12 horas, IV) o foscarnet (60 mg/kg/8 horas, IV)
durante 15 a 21 das, aunque despus de este tratamiento
de induccin debe mantenerse el frmaco durante tiempo
indefinido con intencin supresora. Pueden emplearse
ambos frmacos combinados, prestando especial atencin a
los posibles efectos adversos

ENTEROVIRUS
Generalmente provocan enfermedades subclnicas o
ligeramente febriles, pero tambin pueden producir
meningitis asptica, encefalitis, poliomielitis anterior aguda,
ataxia anterior aguda, neuropata ptica y perifrica,
polineuritis de pares craneales y mialgia epidmica.
La meningitis por enterovirus es la meningitis ms frecuente,
secundaria mayoritariamente a coxsakie virus y ecovirus que
se transmiten por va orofecal y raramente por la respiracin.

 Generalmente se asocia a cuadros febriles, farngeos y

digestivos a finales del verano y el otoo. Otros hallazgos
sugestivos de infeccin por enterovirus son el exantema
caracterstico de la herpangina o el de la boca, manos y pies.
El LCR tiene entre 250 y 1000 leucocitos/ml con un 10-15%
de polimorfonucleares. El diagnstico se realiza por PCR con
una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%.
La meningitis es autolimitada y nicamente precisa
tratamiento sintomtico. Rara vez es grave o deja secuelas
salvo algunas formas de infeccin como la provocada por el
Enterovirus 70, que cursa con conjuntivitis hemorrgica y dos
semanas despus parlisis flcida de miembros inferiores.

RETROVIRUS
Los virus patgenos para el hombre son el virus linfotrpico T
humano (VLTH) tipo I y tipo II y el VIH.
Retrovirus de la inmunodeficiencia no humana. Virus
Linfotrpico T humano (VLTH) tipo I y tipo II
En Europa y Estados Unidos la incidencia de infecciones por
VLTH es ms elevada en homosexuales y consumidores de
drogas intravenosas.
La mayora de los seropositivos son asintomticos y menos
del 1% desarrollan la clnica tpica consistente en paraparesia
espstica.

 El virus tiene un periodo de incubacin de 20 aos por lo

que la clnica suele aparecer a los 50 aos de edad, como
una paraparesia espstica o mieloneuropata progresiva (en
raros casos se presenta como mielitis transversa aguda).
Tambin puede darse ataxia cerebelosa, miositis, nistagmus,
vrtigo, sordera, neuritis del nervio ptico, leucemia de
linfocitos T del adulto, uvetis, sndrome de Sjgren,
artropata y alveolitis linfocitaria.
El VLTH-II se asocia con la leucemia de clulas peludas
atpica, micosis fungoide, otros cnceres hematolgicos y
una mielopata similar al VLTH tipo I.
El tratamiento se dirige contra el componente inflamatorio de
la enfermedad con metilprednisolona y si no hay respuesta
con inmunoglobulinas.

HONGOS

 Las micosis ms frecuentes de SNC de forma global son

secundarias a C. neoformans y Cndida albicans, seguidas
de Coccidioides, Aspergillus y Cigomicetos (Mucor).
Habitualmente ocurren en sujetos inmunodeprimidos, pero
algunos como Cryptococcus neoformans, Hystoplasma
capsulatum, Coccidioides inmitis y Blastomyces dermatitis
pueden afectar a sujetos sanos.

C. NEOFORMANS
C. neoformans generalmente da lugar a una meningitis de
carcter subagudo-crnico. Los hallazgos clnicos, de LCR y
radiolgicos plantean el diagnstico diferencial con la
meningitis tuberculosa. El diagnstico definitivo viene de la
demostracin del hongo mediante tincin con tinta china,
antgeno o cultivo. El tratamiento consiste en la combinacin
de anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en pacientes
inmunodeprimidos debe realizarse prevencin
secundaria con fluconazol de por vida.

CANDIDA ALBICANS
C. albicans es, de todas las candidas, la que con ms
frecuencia afecta al SNC. Suele cursar como encefalitis por
mltiples microabscesos intraparenquimatosos secundarios
a vasculitis. Debe sospecharse siempre que
simultneamente exista candidiasis cutnea y oftlmica. Se
trata igual que C. neoformans.

H. CAPSULATUM
H. capsulatum, debido a su tendencia a invadir vasos
sanguneos, puede provocar sntomas de tipo vascular, pero
puede manifestarse como meningitis basal, cerebritis o
abscesos. Slo ocurre en zonas endmicas, pero puede
tardar en manifestarse clnicamente por lo que es importante
interrogar sobre la existencia de viajes a zonas de mayor
incidencia.

ASPERGILLUS
La infeccin por Aspergillus ocurre en personas inmunodeprimidas o con
enfermedades debilitantes, siendo los ms propensos los pacientes
sometidos a ciruga cardiaca o trasplante.
La afectacin del SNC puede tener lugar por invasin directa (infecciones
de senos paranasales) o por diseminacin hematgena por lo que puede
provocar abscesos cerebrales o bien sndromes deficitarios de perfil
vascular (vasculitis, aneurismas micticos, hemorragias cerebrales).
La infeccin pulmonar puede alcanzar por contigidad las vrtebras
torcicas y desde ah extenderse al espacio epidural. La tasa de
mortalidad es alta.
El tratamiento con anfotericina B es de dudosa eficacia, siendo ms
eficaz la forma de anfotericina B lipososmica (AmBisome).

MUCORMICOSIS
En la mucormicosis los factores de predisposicin ms importantes
son la diabetes y la acidosis; con menos frecuencia el cncer (sobre
todo leucemias y linfomas), drogadiccin, utilizacin de quelantes del
hierro en hemocromatosis y trasplante renal.
Generalmente asienta en la cavidad nasal y senos paranasales y la
supuracin nasal de color negro es muy sugestiva de mucormicosis.
A nivel del SNC produce una reaccin tisular necrotizante y trombosis
de vasos cercanos a la infeccin (seno cavernoso y cartida interna).
El pronstico es habitualmente fatal, con algunos casos de
supervivencia en diabticos si se corrigen rpidamente la hiperglucemia
y la acidosis y se inicia precozmente tratamiento con anfotericina B.

BIBLIOGRAFA
I. Gastn, J. Muruzbal, P. Quesada, E. Marav,
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN
URGENCIAS, Anales Vol. 31, Suplemento 1, 2008.
http://
www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/publicaciones/prot_ein
f_1.pdf
http://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf