Acute Coronary

Syndrome
David Chandra
(105070100111004)
Chistinah Dayung. S
(105070100111077)

Pembimbing :
dr. Dwiwardoyo Triyuliarto,
Sp.EM

Epidemiologi
(

Etiologi

Definisi
Spektrum sindrom yang disebabkan oleh iskemia akut
mulai dari Unstabe Angina sampai Myocard Infarct dengan
atau tanpa ST elevasi yang disebabkan oleh ruptur plak
akut atau erosi plak (ChewDP et al, 2005)
{--- UA ---- NSTEMI ---- STEMI ---}

Infark miokard akut (IMA) adalah sindrom klinis yang

dihasilkan
dari
oklusi
arteri
koroner,
yang
menyebabkan kematian dari miosit jantung diwilayah
yang disuplai oleh arteri tersebut ( Current Diagnosis &
Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw Hill, 2014).

Infark miokard dapat dikenali dari gambaran klinis,

temuan elektrokardiografi (EKG) dan peingkatan
penanda biokimia (biomarker) nekrosis miokard
( European Society of Cardiology, 2012).

Faktor Resiko
Non Modifiable

National Heart Fondation of Australia,

Patofisiologi

1. Pembentukan Plak Aterosklerosis

Aterosklerosis adalah suatu respon
terhadap injuri. Proses aterosklerosis ini
terjadi melalui 4 tahap, yaitu:

Kerusakan Endotel
Migrasi LDL (Low Density Lipoprotein)
Respon Inflamatorik
Pembentukan Kapsul Fibrosis

2. Stabilitas Plak dan Kecenderungan Ruptur

Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa

inti lipid yang besar, kapsul fibrosa yang
tipis,
dan
inflamasi
dalam
plak
merupakan predisposisi untuk terjadinya
ruptur

3. Disrupsi Plak, Trombosis, dan SKA

Mayoritas kasus sindroma koroner akut
terjadi karena ruptur plak aterosklerotik

 Ada 2 macam trombus yang dapat

terbentuk :

Trombus Putih
Trombus Merah
Pada angina tidak stabil dan NSTEMI,
hanya didapatkan thrombus putih.
Sedangkan pada STEMI, selain thrombus
putih, juga didapatkan thrombus merah.

Tanda & Gejala Sindrom

Koroner Akut
Rasa tidak nyaman di dada
(rasa tertekan, tertindih benda
berat, rasa seperti diremas)
Onset saat aktivitas atau stress
emosional
Menghilang saat istirahat atau
dengan pemberian nitrogliserin
Nyeri menjalar : punggung,
leher, dagu, lengan atau nyeri
epigastrium
Dapat
disertai
:
sesak,
diaforesis,
mual,
muntah,
palpitasi dan pusing
Current Diagnosis & Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw

Trombus

Angina Tidak
Stabil

NSTEMI

STEMI

Acute Coronary Syndromes

Unstable Angina
Non-ST-Segment
Elevation MI
(NSTEMI)
ST-Segment
Elevation MI
(STEMI)

Similar pathophysiology

Similar presentation and

early management rules

STEMI requires evaluation for

acute reperfusion
intervention

SINDROMA KORONER AKUT

No ST Elevation

Pembuluh Koroner
Sub-endokard

Bila Enzim Jantung (Trop T/CKMB)

tidak meningkat Dx/ Unstable
Angina Pectoris

ST
ST Elevation
Elevation

Pembuluh Koroner
epikardial

Anatomi Jantung & Arteri Koroner

Infark Anterior

Mid LAD occlusion

ECG : large anterior MI

ECG demonstrates large anterior infarction

Infark Lateral

Occlusion of diagonal
branch ( arrow )

ST elevation in I and aVL

Infark Inferior

Small inferior distal RCA

occlusion

ECG changes in leads II, III, and aVF

Infark Posterior

ECG leads changed with V1 and V2 ST depression

Occlusion can be in RCA or LCX

Infark Right Ventrikel

ECG leads change in V4R V5R and V6R

Cardiac markers

Troponin ( T, I)
Sangat spesifik dan
lebih sensitif daripada
CK
Kadar Meningkat 4-8
jam setelah injuri
Dapat tetap tinggi
sampai 2 minggu
Dapat memberikan
informasi prognostik
Troponin T dapat
meningkat dengan
penyakit renal,
poly/dermatomiositis

CK-MB isoenzyme
Kadar meningkat 4-6
jam setelah injuri dan
mencapai puncak dalam
24 jam
Tetap meingkat 36-48
jam
Positif jika CK/MB > 5%
dari total CK dan 2 kali
dari normal
False positive dengan
adanya trauma penyakit
otot, DM

Cardiac Biomarkers

ACS

Robert E. OConnor et

Kontraindikasi Fibrinolitik

Tatalaksana
Oksigen
Berdasarkan konsensus, dianjurkan memberikan
oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian
oksigen lebih dari 6 jam secara klinis tidak
bermanfaat, kecuali pada keadaan berikut :
Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang
atau dengan hemodinamik yang tidak stabil
Pasien dengan tanda-tanda edema paru akut
Pasien dengan saturasi oksigen < 90%

Tatalaksana
Nitrogliseri
n

Nitrogliserin sublingual dapat diberikan aman

dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan
sampai 3 dosis dengan interval 5 menit.

NTG
kebutuhan oksigen miokard
preload dan
suplai oksigen miokard
dengan cara dilatasi pembuluh coroner yang
terkena infark atau pembuluh kolateral.

Tatalaksana
Aspirin
Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang
dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2.
Dosis 160-325 mg dikunyah di ruang
emergensi, Selanjutnya aspirin diberikan oral
dengan dosis 75- 162 mg.

Tatalaksana
Morfin
Morfin sangat efektif
nyeri dada dan
merupakan
analgesik
pilihan
dalam
tatalaksana nyeri dada pada STEMI.
Diberikan
jika
setelah
pemberian
nitroglycerin sublingual tidak responsif
Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan
dapat diulang dengan interval 5-15 menit
sampai dosis total 20 mg.

Tatalaksana
Clopidogrel
Pemberian dosis awal clopidogrel 300 mg (loading
dose) dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75
mg/hari merupakan terapi tambahan selain
acetylsalicylic acid, UFH atau LMWH dan GP IIb/IIIa.
Mekanisme kerja clopidogrel adalah sebagai
antiplatelet,
antagonis
reseptor
adenosine
diphosphat.

Tatalaksana
Beta Bloker
Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri
dada, pemberian beta- blocker IV selain
nitrat mungkin efektif. Regimen yang biasa
diberikan adalah metoprolol 5 mg setiap 25menit sampai total 3 dosis
Kontraindikasi (CHF, Heart block,
Hypotension)

Tatalaksana
Heparin

Menghambat thrombin secara tidak

langsung melalui kompleks
antithrombin III Dibandingkan
dengan unfractionated heparin lebih
selektif pada penghambatan faktor
Xa.
Terapi tambahan untuk
revaskularisasi bedah dan
trombolitik/ reperfusi PCI

STEMI cardiac care

Determine preferred reperfusion strategy
Fibrinolysis
preferred if:

<3 hours from onset

PCI not
available/delayed
door to balloon >
90min
door to balloon
minus door to
needle > 1hr
Door to needle goal
<30min
No contraindications

PCI preferred if:

PCI available
Door to balloon <
90min
Door to balloon
minus door to needle
< 1hr
Fibrinolysis
contraindications
Late Presentation >
3 hr
High risk STEMI

Killip 3 or higher

Komplikasi
Arrhythmias
Ventricular Septal Perforation
Ischemic Mitral Regurgitation,

Papillary Muscle Rupture

Ventricular Free Wall Rupture
Systemic Embolism
Ventricular Aneurysm
Pericarditis
Cardiogenic Shock

Prognosis
KILLIP CLASSIFICATION

TIMI risk score

Grace Score

LAPORAN
KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama
: NY. An
Umur
: 72 tahun
Alamat
: Jl. Indragiri 5 RT 1/8 - Batu
Pekerjaan
:Status
: Menikah
Agama
: Kristen
No. Register : 112179xx
BB
: 50 kg
Pasien dirujuk dari RS Baptis, masuk ke IGD RSSA
pada tanggal 16 Januari 2015 pukul 14.15 WIB.

Primary Survey
A : Paten, suara nafas tambahan (-)
B : RR 24x/m, regular, kedalaman normal,
ekspansi dinding dada simetris, retraksi
(-)
C : TD 170/90 mmHg, nadi 90 x/menit,
regular
kuat, akral hangat, CRT < 2 detik
D : GCS 456, pupil bulat isokor 3mm/3mm
E : Suhu aksila 36,8C
Prioritas Triage: Red Zone

Terapi Inisial

A : B : O2 10 lpm via NRBM, head up 30o

C : IV line IVFD NaCl 0,9% 25 tpm
D:-

AutoAnamnesa
Keluhan Utama: Nyeri Ulu Hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Baptis- Batu. Pasien
mengeluh nyeri di daerah ulu hati sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri cekot-cekot menjalar ke perut
bagian kiri dan lengan kiri. Nyeri dirasakan selama lebih
dari 30 menit. Nyeri muncul saat pasien bangun tidur,
memberat apabila saat pasien melakukan aktivitas dan
sedikit mereda ketika dibuat istirahat. Disertai dengan
keringat dingin, mual (+), sesak, dan seluruh tubuh terasa
lemas.
Pasien tidur dengan 1 bantal. Tidak pernah terbangun
malam dikarenakan sesak, pada 3 minggu ini pasien sering
merasa ngongsrong apabila berjalan 200m dan jika jalan
di tanjakan.
Pasien juga mengeluhkan sering merasa gringgingen
sejak 10 tahun yang lalu, bengkak (+) jika terlalu lama
duduk dan berdiri dan bengkak menghilang jika dibuat

AutoAnamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah nyeri seperti ini sebelumnya
Riwayat hipertensi diketahui sejak 10 tahun yang lalu.
Tidak rutin
kontrol dan tidak pernah minum obat-obatan
antihipertensi
Riwayat DM (+) diketahui sejak 15 tahun yang lalu, tidak
rutin kontrol dan tidak pernah minum obat-obatan untuk
menurunkan gula darahnya, MRS (-)
Riwayat alergi (+) terhadap dingin
Riwayat Pengobatan
Pasien telah mendapatkan pengobatan O2 10 lpm via
NRBM, IVFD NaCl 0,9% 12 tpm, loading aspilet 320 mg,
clopidogrel 300 mg, ISDN 5 mg sublingual, atorvastatin 40
mg di R.S baptis Batu sebelum dirujuk ke RSSA

AutoAnamnesa
Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung (+) Ibu pasien
meninggal karena sakit jantung
Riwayat DM (+) ayah pasien
Riwayat Hipertensi (+) adik pasien
Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu dan mempunyai 2 orang anak laki-laki,
tidak bekerja, dan hidup serumah dengan salah satu anak
lelakinya.

Pemeriksaan
Fisik
Tampak sakit sedang
GCS 456

BB 50 kg
BMI 22,2 kg/m2

TB 150 cm

TD=170/90 mmHg

N =90 x/m, regular, kuat

RR = 24 tpm

Kepala

Conjunctiva Anemis (-)

Sklera Ikterik (-)

Pupil isokor 3/3mm

Leher

JVP R + 2 cm H20, posisi 300

Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Cor

Ictus invisible & palpable at ICS VI MCL (S)

RHM ~SL D, LHM ~ ictus
S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Simetris

Stem fremitus D=S

Tax :36,80C

v v

Rh - -

+ +

v v

- -

- -

+ +

v v

- -

- -

Sonor + +

Wh - -

Abdomen

Flat, soefl, bising usus + N, liver span 8 cm. Traubes space timpani, Shifting dullness -

Ekstremitas

Edema - -

Akral hangat +
+

++

CRT<2 detik

Pemeriksaan Penunjang (16 Januari

2015)
Lab
CK-NAC
CK-MB
Trop I

Nilai
2222
140
16,80

Normal
39-308
7-25
Negativ bila
<1,0
Positiv bila
1,0

Satuan
U/l
U/l
g/l

Laboratoriun (16 januari 2015)

Lab

Value

Hemoglobin

11,7

11,4-15,1 g/dL

Eritrosit

3,54 x 106

4,0-5,0

Leukosit

10.24

4,7-11.3 x 103/L

hematokrit

30,50%

38-42

Trombosit

220.000

142-424x103/L

MCV

86,20

80-93 fl

MCH

28,80

27-31pg

Hitung jenis

0.1/0,2/87,1/10,7/1.
9

0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %

SGOT

196

0-32

SGPT

37

0-33

GDS

230

<200

Ureum

45,70

16.6-48.5

Creatinin

1,1

<1.2

Natrium

127

136-145

Kalium

4,9

3.5-5.0

Chlorida

106

98-106

Laboratorium (16 Januari 2015)

Lab

Value

pH

7,37

7,35-7,45

pCO2

33,5

35-45

pO2

99,5

80-100

Bikarbonat
(HCO3)

16,7

21-28

Base Excess

-7,8

(-3)-(+3)

Sat O2

97,5

>95

EKG R.S Baptis (16 Januari 2015)

EKG R.S Baptis (16 Januari 2015)

Sinus rhythm dengan HR 87x/menit
Frontal Axis : Normal
Horizontal Axis: Clockwise
PR interval
: 0,08
QRS complex
: 0,12
QT interval
: 0,34
ST elevasi I, AVL, V2 V6
Q patologis di V2-V6
Kesimpulan: STEMI Anterior Ekstensif

EKG RSSA (16 Januari 2015)

EKG RSSA (16 Januari 2015)

Sinus takikardia dengan HR 94x/menit
Frontal Axis : Normal
Horizontal Axis: Clockwise
PR interval
: 0,20
QRS complex
: 0,08
QT interval
: 0,40
Q patologis V1-V4
ST elevasi I, AVL, V2-V6
Kesimpulan: STEMI Anterior Ekstensif

EKG Kanan (16 Januari 2015)

EKG Posterior (16 Januari 2015)

Diagnosis Kerja
Dari
primary
survey
dan
secondary survey yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang lain,
dapat
didiagnosa
pasien
ini
mengalami:
1. STEMI Anterior ekstensif
2. HT stage II
3. DM tipe II

Terapi

Bed rest
O2 10 lpm NRBM
Primary PCI
Drip Heparin bolus 3300 IU dilanjutkan drip 660 IU/
Jam
Aspirin 320 mg
Clopidogrel 300 mg
ISDN 3x5 mg
Inj. Morfin (k/p)
Disposisi : bagian kardiologi

DISKUSI

1. Wanita, 72 tahun, mengeluh nyeri di daerah ulu hati sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri cekot-cekot menjalar ke perut bagian kiri dan
lengan kiri. Nyeri dirasakan selama lebih dari 30 menit. Nyeri muncul saat
pasien bangun tidur, memberat apabila saat pasien melakukan aktivitas
dan sedikit mereda ketika dibuat istirahat. Disertai dengan keringat dingin,
mual (+), sesak, dan seluruh tubuh terasa lemas.
2. Pemeriksaan fisik: TD 170/90 mmHg, N 90 bpm, RR 24x/m, Tax 36,8 0C.
3. ECG: STEMI Anterior ekstensif
4. Lab: CK-NAC 2222 U/L, CKMB 140 U/L, Troponin I 16,80 mcg/L
5. Terapi: O2 10 lpm via NRBM, IV line IVFD NaCl 0.9% 25 tpm, peroral aspilet
320 mg, clopidogrel 300 mg, ISDN 5 mg sublingual, atorvastatin 40 mg (RS
Baptis- Batu)
. Berdasarkan data dari primary dan secondary survey, kita boleh membuat
kesimpulan bahwa pasien ini mengalami STEMI Anterior ekstensif dengan
hipertensi stage 2, dan DM tipe 2

Tanda & Gejala Sindrom

Koroner Akut
Rasa tidak nyaman di dada
(rasa tertekan, tertindih benda
berat, rasa seperti diremas)
Onset saat aktivitas atau stress
emosional
Menghilang saat istirahat atau
dengan pemberian nitrogliserin
Nyeri menjalar : punggung,
leher, dagu, lengan atau nyeri
epigastrium
Dapat
disertai
:
sesak,
diaforesis,
mual,
muntah,
palpitasi dan pusing
Current Diagnosis & Treatment Cardiology 4th Edition Mc Graw

WHO Diagnostic Criteria

1. Dari anamnesis, ditemukan nyeri
dada tipe iskemik
2. Perubahan pada hasil EKG serial
3. Peningkatan serum cardiac
biomarkers seperti creatinine
kinase-MB fraction dan troponin-I

Modifiable
o Smoking
o Hypertension
o Obesity
o Diabetes
Mellitus
o Dyslipidemia
-Low HDL < 40
-Elevated LDL/ TG

Non Modifiable
o Gender and age:
-male after age 45
y.o
-female after age
55 y.o
o Family History
in first degree
relative > 55 y.o for
Male / 65 y.o for
female

RISK FACTORS

PROGNOSIS
KILLIP CLASSIFICATION
Clas
s
I
II
III

IV

Description
No clinical signs of heart
failure
Rales or crackles in the
lungs, an S3, and elevated
jugular venous pressure
Acute pulmonary edema
Cardiogenic shock or
hypotension (systolic BP <
90 mmHg), and evidence
of peripheral

Mortality
Rate (%)
6
17
30 40

60 80

TIMI risk score for STEMI for predicting 30-day mortality.

Morrow D A et al. Circulation. 2000;102:2031-2037

TIMI SCORE : 6/14

Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Grace
Score

GRACE SCORE : 111

( European Society of Cardiology, 2

Manajem
en

TERIMA KASIH

THANK
YOU