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    ILMOSRDIRETORTCNICO

    DODEPARTAMENTOREGIONALDESADEDRS.IXMARLIA

    AUTORIZAO

    Eu_________________________________________________________,portador(a)do
    RGn________________________,residenteaRua__________________________________,
    _______________________________nacidadede_____________________________________,
    AUTORIZOoSR(a)_____________________________________________________________
    portador(a)dodocumento(RG/CIC)_____________________________,aretiraro(s)
    medicamento(s)_________________________________________________________________,
    requerido(s)poraojudicial.

    Marlia,______,________________,de2015.
    ________________________________________________
    Assinatura(responsvellegal/paciente)
    Nomelegvel

    RG

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