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01 Atenosadedacriana 110714145555 Phpapp01 PDF
01 Atenosadedacriana 110714145555 Phpapp01 PDF
1a Edio
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2005
AUTORES
Claudia Regina Lindgren Alves
Cristina Gonalves Alvim
Helosa Santos Junqueira
Lcia Maria Horta Figueiredo Goulart
Luciano Soares Dias
Maria Elizabeth Neves Magalhes
Maria Regina de Almeida Viana
Rosilene Miranda Barroso da Cruz
Tatiana Mattos do Amaral
Zena Soares Moulin
APRESENTAO
Minas Gerais v nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si
s, j coloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer.
Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas
dessas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem
em declnio nos ltimos anos, so ainda preocupantes.
A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianas
menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregies, chegou a mais de 40. O diagnstico dessa situao evidencia que as
causas, de um lado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento
prematuro e complicaes no momento do parto e, de outro, a diarrias, pneumonias e desnutrio, todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis.
A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros
da Organizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos,
42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio tambm por causas consideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces.
Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado.
O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao.
A meta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro
anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes
voltadas melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no
seu primeiro ano de vida.
Entre essas aes est o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia,
atravs da ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio
de equipamentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais
em um sistema de educao permanente; o novo plano de regionalizao da sade, que identificar plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios de especialidades e servios de exames complementares de referncia
equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior
gravidade; e a instalao e funcionamento de Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil em todas as regies e municpios do Estado, que se responsabilizaro pela investigao dos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de
Defesa da Vida, que reunir vrias instituies governamentais e a sociedade civil
na realizao de aes contnuas de promoo de sade.
Para alcanar este objetivo, esse protocolo Ateno Sade da Criana
rene diretrizes e recomendaes para que todos os profissionais de sade possam realizar, com qualidade, as aes de assistncia e cuidado para com a criana do nosso Estado.
AGRADECIMENTOS
MENSAGEM
Sociedade Mineira de Pediatria, atravs de seus departamentos cientficos, valida este protocolo por reconhecer nele consistncia cientfica e com
possibilidade de se tornar um grande instrumento para melhorar a qualidade
da assistncia s crianas, atravs de uma gesto clnica eficiente.
SUMRIO
INTRODUO................................................................................................................................. 13
SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO................................................................. 15
I. O ACOMPANHAMENTO DA CRIANA............................................................................. 17
1.1 As Diretrizes para o Atendimento................................................................................. 19
1.2 O Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento.................................. 30
1.3 A Abordagem do Recm-nascido.................................................................................. 44
1.4 O Aleitamento Materno e a Orientao Alimentar................................................... 58
1.5 A Vacinao.......................................................................................................................... 67
II. A CRIANA VTIMA DE VIOLNCIA DOMSTICA....................................................... 71
2.1 O Atendimento da Criana............................................................................................ 74
2.2 As Aes Preventivas........................................................................................................ 74
2.3 A Identificao do Problema.......................................................................................... 75
2.4 As Orientaes Gerais...................................................................................................... 80
2.5 O Papel da Sociedade...................................................................................................... 81
III. AS PATOLOGIAS NA INFNCIA....................................................................................... 83
3.1 A Criana com Desnutrio Energtico-protica...................................................... 85
3.2 A Criana com Diarria................................................................................................. 95
3.3 A Criana com Tosse e/ou Dificuldade Respiratria........................................... 101
3.4 A Criana com Parasitose Intestinal............................................................................ 125
3.5 A Criana com Anemia Ferropriva................................................................................ 131
3.6 A Criana com Tuberculose............................................................................................ 136
3.7 A Triagem Neonatal Positiva.......................................................................................... 146
3.8 As Doenas de Transmisso Vertical........................................................................... 157
IV. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA............................................................................... 173
4.1 A Competncia da Unidade de Sade......................................................................... 175
4.2 Os Cuidados Bsicos para o Acompanhamento da Criana................................ 177
4.3 A Organizao da Rede Integrada de Servios de Sade...................................... 182
V. O SISTEMA DE INFORMAO............................................................................................. 185
5.1 Os Sistemas Informatizados do Ministrio da Sade............................................. 187
5.2 Os Endereos Eletrnicos................................................................................................. 188
5.3 O Sistema de Informao Gerencial............................................................................. 189
ANEXOS............................................................................................................................................ 195
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................ 219
INTRODUO
elaborao deste protocolo pelo Grupo de Pediatria Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG fruto da parceria
desse grupo com a Secretaria de Estado de Sade (SES), tendo contado com a
colaborao de diferentes reas dessa instituio.
Nos ltimos anos, o Grupo de Pediatria Social tem se dedicado a refletir
sobre o Programa de Sade da Famlia (PSF), suas possibilidades, suas limitaes e suas implicaes, especialmente para a sade da criana e do adolescente. A participao do grupo nos diversos programas do Curso de Especializao em Sade da Famlia da UFMG, bem como a prtica cotidiana em ateno
bsica, norteou a produo deste material.
Este protocolo faz parte de uma proposta mais ampla de educao permanente e destina-se s equipes de sade, visando oferecer aos profissionais que
trabalham com ateno bsica instrumentos que possam orientar o seu desempenho.
A humanizao um enfoque que perpassa toda a proposta, prioridade
da Secretaria de Sade e pode ser resumida em duas palavras: acolhimento e
respeito. Humanizar, na maioria das vezes, adotar solues simples e criativas que se traduzem em um atendimento acolhedor, digno e solidrio, mantendo sempre a qualidade da ateno.
O protocolo trata do acompanhamento da criana com nfase ao crescimento e desenvolvimento nos seus mltiplos aspectos e diferentes atenes,
distinguindo as peculiaridades do recm-nascido, o incentivo ao aleitamento
materno, a vacinao e a ateno criana vtima da violncia.
Para o atendimento s doenas prevalentes na infncia, que, na maior parte, so resolvidas no nvel primrio de ateno, os profissionais devem ter o
conhecimento que lhes permita reconhecer situaes que requeiram atendimento nos nveis de ateno de maior complexidade. So abordadas: desnutrio energtica protica, diarria aguda, tosse/dificuldade respiratria, parasitoses intestinais, anemia ferropriva, tuberculose, triagem neonatal positiva e
doenas de transmisso vertical.
A organizao de sistemas integrados de servios de sade nas microrregies uma das propostas centrais da SES. A articulao entre municpios para
estruturao de redes de ateno constitui-se em condio essencial para melhorar o acesso, a continuidade e a resolubilidade dos servios de sade. Da
mesma forma, um sistema de informao de qualidade pea fundamental no
acompanhamento dos indicadores propostos.
O protocolo foi elaborado com competncia e com idealismo e se prope a
contribuir para melhoria da qualidade da ateno sade das crianas do Estado
de Minas Gerais, o que implica garantia de acesso e efetividade dos princpios da
universalidade e da eqidade.
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13
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Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de categorias e especialidades diferentes nos leva a pensar em um trabalho coletivo
em sade.
Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo?
A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olhares diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica,
da comunicao clara e democrtica em que todos podem e devem participar e
atravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento o
outro meu parceiro.
Para isso, precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitando as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades
de cada disciplina.
A interdisciplinaridade permitir a troca de conhecimentos diferentes e
um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla
do paciente, diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa e eficaz.
Na verdade, estamos falando de uma humanizao para as relaes interpessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio.
Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar significado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente
humanizado para a criana vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcionando a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando
os efeitos negativos da doena e da separao dos pais. Um espao humanizado para a famlia permite que ela possa receber as informaes sobre os procedimentos realizados com o seu filho e as condies do seu estado de sade,
dialogar, expressar e elaborar sentimentos.
importante que o profissional que trabalha na equipe de sade da famlia
internalize esses conceitos de forma sistematizada e cotidiana.
Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de conflitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e uma
economia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade.
No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho implica, mas queremos afirmar que ele possvel.
A equipe de humanizao
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15
I. O acompanhamento da criana
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A captao precoce
A captao das crianas para um programa de acompanhamento deve
acontecer o mais cedo possvel, ainda na vida intra-uterina.
Toda oportunidade de contato com a famlia e a criana, seja por visita
domiciliar realizada pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS), seja por demanda espontnea Unidade Bsica de Sade (UBS), deve ser aproveitada
para a inscrio no programa e o engajamento nas atividades previstas.
Baixa escolaridade;
Adolescncia;
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Deficincia mental;
Hipertenso arterial;
Diabetes;
A captao do recm-nascido
Logo aps o nascimento, a maternidade dever notificar a UBS atravs de telefonema
ou telegrama, informando as condies de sade da me e da criana e, assim, possibilitando a captao precoce do recm-nascido.
O preenchimento adequado da Declarao de Nascidos Vivos (DN) e a agilizao no
seu envio UBS so procedimentos de extrema importncia para a identificao das
situaes de risco.
Uma vez no domiclio, a purpera e o recm-nascido devem receber a visita do ACS nas
primeiras 24 horas aps a alta, com o objetivo de:
l
No caso de alguma dvida ou frente a alguma alterao, o ACS dever solicitar ajuda da
auxiliar de enfermagem na visita ou encaminhar a me e a criana para a UBS.
l
l
Preencher o Carto da Criana com orientaes famlia sobre o seu objetivo e importncia;
Verificar o estado geral da criana e presena de sinais de perigo (Quadro 1);
Coletar o material para a triagem neonatal (Teste do Pezinho), orientando a famlia
sobre quais so as doenas triadas, qual a importncia do diagnstico precoce e como
ser informada do resultado;
Aplicar a primeira dose de BCG e da hepatite B, com preenchimento do Carto da Criana, e orientar a famlia sobre reaes vacinais e retorno para as prximas vacinas;
Orientar sobre o aleitamento materno, cuidados com o coto umbilical e cuidados de
higiene;
Verificar a presena de ictercia. Se esta for detectvel abaixo da cintura, a criana deve
ser imediatamente encaminhada consulta mdica ou de enfermagem;
O Ministrio da Sade, atravs de documento do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, estar lanando o programa Primeira Semana: Sade Integral, sero propostas essas mesmas aes.
21
21
(continuao)
Convulses;
Freqncia respiratria > 50 irpm at 1 ano e > 40 de 1 a 5 anos (contados em 1 minuto com a
criana tranqila);
Olhos fundos;
Emagrecimento acentuado;
2 consultas individuais;
12 visitas domiciliares.
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DIAS
24h
aps
alta
MESES
5 15-21 1
2 3 4 5 6 7 8
Visitas
domiciliares
pelo ACS
9 10 11 12
ANOS
15
17
18
20
24 3
4 5
Mensais
Aes do
5 dia
Consulta
mdica
Consulta
enfermagem
Grupo
educativo
23
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viso de conjunto
estado de conscincia
aparncia (saudvel ou enfermo)
grau de atividade
desenvolvimento e distribuio do tecido adiposo
Inspeo
CABEA
Palpao
Inspeo
MEMBROS
SUPERIORES
Percusso
Palpao
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fcies
implantao do cabelo
implantao do pavilho auricular
grau de palidez na conjuntiva e na mo
plos
pescoo: tumoraes
crnio: conformao, fontanelas, craneotabes
permetro ceflico (opcional neste momento)
olhos: mucosa conjuntival (colorao, umidade, leses), presena de
nistagmo, estrabismo, exoftalmia
nariz: obstruo, mucosa, batimentos de asa de nariz
otoscopia se possvel neste momento
boca: dentes, gengiva, lngua, amgdalas, lbios, mucosa, oral, palato
linfonodos: nmero, tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios
pescoo: tumoraes, leses, rigidez
palpao da traquia (posio mediastino)
pulso venoso (jugular)
frcula esternal
rigidez de nuca
leses de pele; cicatriz de BCG
implantao de fneros
articulaes: aumento de tamanho, simetria
musculatura: simetria
reflexos
temperatura axilar, umidade, reflexo de preenso palmar (lactentes)
linfonodos axilares
perfuso capilar
pulso radial
unhas: tamanho, espessura, manchas, formato baqueteamento digital
articulaes: temperatura, edema, hiperemia, mobilidade, crepitao
musculatura: trofismo, tnus, simetria, fora muscular
Inspeo
Percusso
TRAX
Palpao
Ausculta
Inspeo
ABDOME
Ausculta
Percusso
Palpao
Inspeo
MEMBROS
INFERIORES
Palpao
Percusso
Inspeo
GENITLIA E
REGIO
ANO-RETAL
REGIO
POSTERIOR
DO TRAX
(criana sentada
ou
deitada de lado)
Palpao
Inspeo
Percusso
Palpao
Ausculta
COLUNA
VERTEBRAL,
JOELHOS E PS
MEDIDAS E
OTOSCOPIA
Parada
Andando
presso arterial
temperatura axilar
otoscopia
peso
altura
permetro ceflico
25
25
Apresentar-se;
EXAME FSICO:
l
Registrar o peso, altura e permetro ceflico nos grficos do pronturio e no Carto da Criana;
FECHAMENTO DA CONSULTA:
l
Orientar sobre cuidados com a higiene da criana, sono, sade bucal e meio ambiente;
Orientar sobre: importncia do aleitamento materno exclusivo, imunizao, aspectos do desenvolvimento normal da criana, estimulao da criana com brincadeiras e afetividade;
Despedir-se da criana/me/acompanhante;
Essas situaes de risco so divididas em dois grupos, em funo do grau de complexidade requerido para a sua abordagem:
l
Grupo I: so situaes que impem uma ateno mais cuidadosa, podendo a criana
ser acompanhada pela equipe de sade, avaliando-se periodicamente a necessidade
de encaminhamento.
Grupo II:: indicam a necessidade de um acompanhamento por pediatra e/ou especialista. Essas crianas devero ser encaminhadas a um servio de referncia, mantendose o acompanhamento concomitante pela equipe de sade.
Grupo II: acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a equipe de sade
Baixo peso ao nascer;
Prematuridade;
l Desnutrio grave;
l Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonria, anemia falciforme ou fibrose cstica;
l Doenas de transmisso vertical: toxoplasmose, sfilis, Aids;
l Sem diagnstico negativo ou ainda no concludo para toxoplasmose, sfilis e AIDS;
l Intercorrncias importantes no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar;
l Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
l Evoluo desfavorvel de qualquer doena.
l
l
Construir vnculos
Analisar
Decidir
Escutar
Resolver
Encaminhar
Informar
Notificao
da maternidade
Aes do 5 dia
Captao
IDENTIFICAO DE
SITUAES DE RISCO
SEM RISCO
RISCO DO
GRUPO I
RISCO DO
GRUPO II
ACOMPANHAMENTO DA
CRIANA PELA EQUIPE
ACOMPANHAMENTO
CONJUNTO
Indicar
acompanhamento
pelo pediatra e/ou
especialista
29
29
1.2.1 O atendimento
Os objetivos do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento so:
l
l
melhores oportunidades para orientao dos pais sobre os cuidados bsicos indispensveis sade de seu filho.
A equipe de sade deve se preparar para abordar, individual ou coletivamente, os seguintes aspectos da preveno e promoo da sade da criana:
l
l
Identificao;
Condies de nascimento;
Evoluo ponderal;
Evoluo da estatura;
Imunizaes.
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31
Todas as
dimenses
l
l
l
l
l
l
Comprimento
(criana com
menos de 2 anos
de idade deitada)
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Altura
(criana de p)
l
l
l
l
l
l
l
Peso
l
l
Instrumento inadequado
Criana agitada: a medio deve ser adiada
Instrumento desregulado no momento do exame
Leitura
Erros de anotao
Idade inadequada para o instrumento
No remoo de calados e roupas
Plano incorreto da cabea
A cabea no est firmemente encostada tbua
A criana no est em posio reta, ao lado da tbua
Corpo arqueado
Joelhos dobrados
Os ps no esto na vertical, em relao tbua mvel
A tbua no est firme contra os calcanhares
Idade inadequada para o instrumento
No remoo de calados e roupas
Os ps no esto retos, com as plantas no solo, junto ao quadro vertical ou parede
Joelhos dobrados
Corpo arqueado ou ndega para a frente (corpo encurvado)
Ombros no esto retos, junto ao quadro
Cabea em plano incorreto
A parte superior da rgua no est firmemente adaptada cabea da criana
Balana no calibrada em zero
Criana vestida
Criana movendo-se
Toda vez que a criana for pesada, um ponto dever ser marcado em seu Carto, correspondendo ao encontro das coordenadas de peso (eixo vertical) e idade (eixo horizontal). A unio desses pontos seqenciais formar o traado do canal de crescimento da
criana naquele perodo.
No primeiro ano de vida, quando o intervalo entre as pesagens for maior que 2 meses, a
linha do traado dever ser pontilhada, indicando a descontinuidade do acompanhamento da criana.
No Carto da Criana esto delineadas trs curvas correspondendo aos percentis 97, 10
e 3, que so utilizadas para classificar o estado nutricional da criana.
Na avaliao transversal e na primeira pesagem, considera-se apenas a posio do ponto
em relao s curvas de referncia para classificar a criana como:
l
O Ministrio da Sade prope que seja utilizada tambm a curva de percentil 0,1 para identificar as crianas com desnutrio moderada (entre os percentis 3 e 0,1) e grave (abaixo do
percentil 0,1). ( Ver captulo 3.1 A criana com desnutrio energtico-protica)
Na avaliao longitudinal, alm da posio do ponto, considera-se tambm a inclinao
da curva de crescimento da criana conforme mostrado no Quadro 5.
INCLINAO
DA CURVA
CONDIO DE
CRESCIMENTO
> P97
Ascendente
Alerta:
risco de sobrepeso
ou obesidade
ENTRE
P97 E P10
Ascendente
Satisfatrio
CONDUTA
l
l
l
l
l
Horizontal ou
ENTRE
P97 E P10 descendente
Alerta
Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado e afeto com a criana
e informar me.
l Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto.
l Marcar retorno com 30 dias.
l
ENTRE
Ascendente
Alerta
P10 E P3
Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado e afeto com a criana
e inform-las me.
l Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto.
l Orientar a me sobre alimentao especial visando ao ganho de peso.
l Discutir interveno conjunta da equipe de sade.
l
ENTRE
P10 E P3
Horizontal ou
descendente
< P3
Qualquer
inclinao
Insatisfatrio
Desnutrio
* Propor o padro alimentar adotado para crianas da mesma faixa etria. No fazer alteraes dietticas quando a criana
estiver em aleitamento materno exclusivo. Restrio calrica s recomendada para crianas a partir dos 4 anos de idade
com percentil de peso-altura > 97.
Adaptado de Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento Infantil: fundamentos e orientaes para profissionais de sade, Ministrio da Sade. Braslia, 2001.
33
33
Em relao estatura, ateno especial deve ser dada aos pacientes com percentil
estatura-idade menor ou igual a 3 e/ou retificao da curva.
O Fluxograma 2 mostra os passos para avaliao e acompanhamento da estatura de
crianas menores de cinco anos.
O crescimento do permetro ceflico deve ser atentamente acompanhado pela gravidade
das condies associadas alterao de seu padro. Nesses casos, o diagnstico precoce pode ser decisivo para o sucesso da abordagem teraputica.
O Fluxograma 3 mostra como avaliar o crescimento do permetro ceflico de crianas at
dois anos de idade.
Percentil 3 e/ou
retificao da curva
Percentil > 3 e
curva ascendente
Avaliar possibilidade
de desnutrio crnica
Normal
SIM
34
Acompanhamento
conforme o protocolo
Seguir o protocolo
para desnutrio
NO
Encaminhar
para o pediatra
Analisar a medida em
relao s curvas de referncia
Percentil 10 e 90
e crescimento constante
Percentil > 90 e
crescimento constante
Percentil < 10 ou
retificao da curva
Avaliar cuidadosamente
o desenvolvimento
neuropsicomotor
Adequado
para a idade
Duvidoso ou
inadequado para a idade
Acompanhamento
conforme o protocolo
Encaminhar
para o pediatra
Encaminhar para o
NEUROLOGISTA
35
35
A deteco precoce dos atrasos promove uma recuperao de 80 a 90% das crianas,
atravs de uma estimulao simples e oportuna. Portanto, apenas uma porcentagem muito
pequena das crianas em acompanhamento ser encaminhada para os especialistas (psiclogos, neuropediatra, pedagogos).
Os Quadros 7 a 14 apresentam sugestes de estmulos para cada faixa etria, o que deve
ser sempre discutido com os familiares da criana, mesmo quando seu desenvolvimento
for considerado adequado para a idade.
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At 2
meses
l
l
l
l
4 meses
l
l
l
l
6 meses
l
l
l
l
9 meses
l
l
l
l
12 meses
l
l
l
15 meses
l
l
l
l
l
18 meses
l
l
l
l
2 anos
l
l
l
l
3 anos
l
l
l
l
4 anos
l
l
l
l
5 anos
l
l
l
l
6 anos
l
l
l
l
7 anos
l
l
l
l
8 anos
l
l
l
9 anos
l
l
l
CLASSIFICAR O DESENVOLVIMENTO
Todos os marcos
para a sua faixa
etria esto
presentes.
Desenvolvimento
normal.
Ausncia de
Possvel
um ou mais
atraso no
marcos para a sua
desenvolvimento.
faixa etria.
Atraso no
Ausncia de um ou
mais marcos para a desenvolvimento.
sua faixa etria
anterior.
DECIDIR
Elogiar a me e
orientar para
continuar estimulando
seu filho.
Orientar a me
sobre a estimulao
do filho.
Marcar retorno com
30 dias.
Referir para avaliao
neuropsicomotora.
o dia, ms e ano
ordem dos meses
sentena com trs palavras dadas
contas complexas
Fonte: Escala de Denver II adaptada e Publicao da Secretaria Municipal de Sade de Belm, Manual para Vigilncia do
Desenvolvimento da Criana de 0 a 2 anos de Idade na Ateno Primria Sade, 2000.
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37
Postura: barriga para cima, pernas e braos fletidos, cabea lateralizada (perodo
de distonia vai at quatro meses, podendo ser observada postura em flexo, extenso, flutuante e intermitente).
Atender a situaes de desconforto (higiene, vesturio, alimentao, choro incessante). Conversar com a criana e observar se ela olha para quem fala e se
responde atravs de balbucio. Colocar um objeto sonoro e leve em uma de
suas mos e ajud-la a realizar movimentos, buscando repetir os sons.
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Levantar a criana ainda de bruos, a pouca distncia do colcho, estimulando-a a erguer a cabea e os ombros.
Deitada de barriga para cima, cruzar uma perninha sobre a outra, para facilitar-lhe o movimento de virar de bruos.
Colocar objetos a curta distncia e deixar a criana fazer esforos para alcan-los com as duas mos.
Usar roupas adequadas para facilitar os movimentos; deixar a criana reconhecer, com a mo e a boca, objetos e o prprio corpo (objetos variados em
tamanho, textura e forma).
Falar-lhe freqentemente.
Estranha as pessoas.
Oferecer objetos com textura e formas diferentes, para que a criana brinque
com eles.
Deitada de costas, pegar sua mo e levant-la at ficar assentada, permitindolhe recostar sobre um apoio (almofada), para que permanea nessa posio.
Assent-la e levar suas mos adiante para que se apie nelas. Deixe-a assentada, com brinquedos frente, para ir estimulando a ficar sem apoio.
Arrasta-se ou engatinha.
Ajudar a empilhar objetos, colocando-os em caixa. Oferecer objetos que possam ser encaixados uns nos outros. Ensinar a bater objetos com as mos.
Brincar com a criana, batendo palmas; mover sua cabea para dizer sim ou
no.
Bater palmas e dar adeus; se a criana no imitar, tomar-lhe as mos e ensin-la, deixando depois que ela o faa.
Pronunciar palavras simples de duas slabas e estimular a repetio das mesmas (dad, mam, pap etc.).
Repetir o nome de objetos que esto ao seu redor (ao apontar objetos, o adulto
deve nomear corretamente e pausadamente, evitando linguagem infantil). Ajud-la a identificar partes do prprio corpo.
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39
Empilha cubos.
Rabiscar espontaneamente.
Dar-lhe ordens curtas para que as realize (abrir uma caixa, guardar um brinquedo).
Incentiv-la a mostrar partes de seu corpo (p, mo, olho, cabea, nariz) e
roupas. Estimular a diferenciar xixi, coc e verbalizar, como preparo para
controle esfincteriano.
40
Estimular atividade extrafamiliar (passeios, excurses etc.) em grupo de mesma idade; procurar distribuir objetos suficientes para todos, coordenando as
atividades.
Permitir-lhe que se mova independentemente pela casa (subir e descer escadas, pular obstculos etc).
Encoraj-la a repetir canes, danar, contar estrias, falar poesias, repetir nmeros.
Estimular a pular corda, saltar obstculos, subir e descer escadas, andar nas
pontas dos ps e calcanhares.
Reforar a identificao de cores bsicas (vermelho, azul, amarelo) em objetos, animais e plantas. Oferecer jogos de combinao de cores.
Superada a dislalia.
Preveno
Queimaduras (banho)
l Sufocaes
l Intoxicaes medicamentosas
l Aspirao alimentar (uso inadequado de mamadeiras)
l Quedas
Quedas (cama)
Queimaduras
Ingesto e aspirao de pequenos objetos
Enforcamento no bero
Intoxicaes
Mnima capacidade de
discernimento.
0a3
meses
4a6
meses
Acidentes
Estgio do
desenvolvimento
7 a 12
meses
l
l
l
l
Usar o banco traseiro dos carros e assentos adequados para transportar a criana.
Proteger as tomadas eltricas.
No deixar objetos pequenos, pontiagudos, cortantes e fios de eletrodomsticos
ao alcance da criana.
No permitir a presena da criana na cozinha.
l
l
42
1a2
anos
2a5
anos
Queimaduras (ambiente da
cozinha, fsforos, lcool)
Acidentes de trnsito
Afogamento
l
l
43
43
44
Notificao
da maternidade
Visita domicialiar
pelo ACS
Aes do
5 dia
CAPTAO DO RN
IDENTIFICAO DE
SITUAES DE RISCO
RISCO DO
GRUPO I
SEM RISCO
RISCO DO
GRUPO II
ACOMPANHAMENTO
DA CRIANA PELA EQUIPE
Acompanhamento
conjunto
Indicar acompanhamento
pelo pediatra e/ou
especialista
O ACS dever fazer visita domiciliar purpera e ao recm-nascido nas primeiras 24 horas
aps a alta. So objetivos dessa visita:
Orientar os pais sobre as melhores atitudes e comportamentos em relao aos cuidados
com o RN;
Identificar precocemente os RN com sinais gerais de perigo.
Alm de orientar os pais quanto aos cuidados com o RN (Quadro 16), cabe ao ACS verificar se
a me est seguindo as recomendaes recebidas na maternidade, como o uso de medicaes e a
tcnica de amamentao (ver captulo O Aleitamento Materno e a Orientao Alimentar) e se tem
tido qualquer problema de sade, como sangramento excessivo e/ou com odor ftido e febre.
45
45
HIGIENE DO AMBIENTE
l
l
l
l
Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitrios de Sade, AIDPI MS, 2001.
O ACS dever observar o RN e perguntar aos familiares sobre a presena dos sinais de
perigo descritos no Quadro 17. Sendo detectada qualquer anormalidade, encaminh-lo imediatamente para a UBS, onde ser avaliado pela enfermeira e/ou pelo mdico. Se nenhuma
alterao for constatada, o ACS dever orientar a me a procurar a UBS, juntamente com seu
filho, para as Aes do 5 dia. Se neste intervalo for observada qualquer alterao na me ou
no RN, deve-se procurar a UBS imediatamente.
Convulses
Beb mais molinho, parado e com choro fraco
Gemente
No pega o peito ou no consegue se alimentar
Febre (temperatura igual ou maior a 38C)
Temperatura baixa (igual ou menor que 35,5C)
Diarria
Umbigo vermelho e/ou com pus
Pstulas na pele
Pele amarelada
Placas brancas persistentes na boca
Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitrios de Sade, AIDPI MS, 2001.
Pequeno para a idade gestacional (PIG) PN menor que o percentil 10 para a IG;
Grande para a idade gestacional (GIG) PN maior que o percentil 90 para a IG.
Realizar a palpao abdominal em toda sua extenso, para afastar a presena de visceromegalias ou massas palpveis. No exame do umbigo, observar se h secreo, odor e
hiperemia da pele ao seu redor.
No exame dos genitais, avaliar a conformao da vulva, dos testculos e pnis. Nas meninas, verificar se h corrimento e/ou sangramento vaginal, se o hmen est preservado e
se h sinquia dos pequenos lbios.
As hrnias inguinais e/ou escrotais podem estar presentes desde o nascimento. Avaliar a
presena de hidrocele nos RNs do sexo masculino, se os testculos esto na bolsa e se h
hipospadia ou epispadia.
Pesquisar tocotraumatismos, como fraturas (clavcula, fmur e mero) e paralisia braquial,
alm da displasia coxo femoral.
l
l
Nesse processo de deciso (Fluxograma 5), as seguintes questes devem ser consideradas:
l
Em casos de prematuridade e/ou baixo peso ao nascer, o atendimento mdico deve ser
feito com 15 dias de vida ou logo aps a alta hospitalar naqueles RN que ficaram retidos
na unidade neonatal.
O plano de cuidados definido pela unidade neonatal deve ser verificado e seguido com
preciso.
Para os RN a termo, com peso adequado e sem intercorrncias neonatais imediatas, o
atendimento deve ser realizado de acordo com o calendrio de ateno criana, ou
seja, o RN receber um atendimento de enfermagem entre 15 e 21 dias de vida, ficando
a consulta mdica para o primeiro ms.
A me e o RN que apresentam dificuldades no aleitamento materno devem receber
cuidados dirios, realizados pelo ACS nas visitas domiciliares ou no espao da UBS pelos
outros membros da equipe. A ateno deve ser priorizada at que os obstculos iniciais
amamentao sejam resolvidos.
O RN ictrico dever ser avaliado de acordo com o Fluxograma 6. Independentemente da
intensidade da ictercia, o RN deve ser avaliado imediatamente pelo mdico e, se isso
48
Avaliar o RN
Agendamento de
acordo com o
calendrio de
ateno criana
(ver captulo
As diretrizes para
o atendimento)
Sinais
gerais de
perigo
Encaminhamento
para
pediatra
de
referncia
Agendamento de
consulta mdica
antes de um ms
de vida
RN com
baixo
peso ou
prematuro
RN SEM
INTERCORRNCIAS
perinatais ou
fatores de risco
e sem
alteraes ao
exame fsico
RN com:
- dificuldade para
amamentar;
- intercorrncias no
ps-parto;
- em uso de medicaes;
- malformaes;
- problemas genticos;
e/ou
me com sinais de depresso ps-parto
RN com
ictercia
Encaminhamento
imediato para
servio de
maior
complexidade
(prontoatendimento
ou, de
preferncia,
maternidade
de origem)
Seguir
orientaes
especficas
(item O
RN com
ictercia)
Convulses
O RN no consegue alimentar-se
Hipertermia ou hipotermia
Pstulas na pele
Letargia ou inconscincia
Hipoatividade e hiporreflexia
Gemncia
Abaulamento de fontanela
Dor manipulao
Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitrios de Sade, AIDPI MS, 2001.
50
Cardiovascular
Sistema nervoso
Hematolgicos
Digestivos
Instabilidade trmica
Piora do estado geral
Hipoatividade
Pele mosqueada
Taquicardia
Hipotenso
Irritabilidade
Hipoatividade
Tremores
Dificuldade de mamar
Palidez cutnea
Intolerncia s dietas
Vmito
SINAIS TARDIOS
Hipertermia ou hipotermia
Hipoatividade intensa
Hipotonia
Letargia
Choque (perfuso lenta, extremidades
frias, pulsos finos e oligria)
Bradicardia
Letargia
Convulses
Hiper-reflexia
Hipotonia
Abaulamento de fontanela
Petquias
Ictercia
Hemorragias
Diarria
Distenso abdominal
Colestase
Metablicos
Hiperglicemia
Acidose metablica
Acidose grave
Respirao
Diante de um RN com sinais gerais de perigo, toda a equipe da UBS deve se organizar no
sentido de providenciar a transferncia, aps contato e em condies adequadas, para
um servio de maior porte, o mais rapidamente possvel. O RN deve ser acompanhado
pelo mdico responsvel.
Logo que receber alta do hospital, o RN dever reiniciar seu acompanhamento na UBS,
de acordo com suas novas necessidades.
Nas visitas domiciliares realizadas pelo ACS, a avaliao da ictercia deve ser uma prioridade. Todos os casos detectados devem ser encaminhados para a UBS, quando ento
sero avaliados pela enfermeira ou mdico.
A ictercia apresenta uma distribuio crnio-caudal progressiva e pode ser avaliada clinicamente pela observao de cor amarelada na pele das vrias partes do corpo aps a
compresso digital. Deve-se avaliar o RN, de preferncia, sob a luz natural, pois a luz
artificial pode falsear o exame.
Clinicamente sua evoluo pode ser estimada pelas Zonas de Kramer. A estimativa
clnica dos nveis de bilirrubina proposta por Kramer no deve ser utilizada nos casos de
RN prematuros ou com sinais de hemlise (Quadro 20).
II
IV
V
IV
III
III
IV
IV
RNPT
RNT
ZONAS DRMICAS
Variao
Mdia 1dp
Variao
Mdia 1dp
Cabea e pescoo
4,3 7,8
5,9 0,3
4,1 7,6
---
II
5,4 12,2
8,9 1,7
5,6 12,1
9,4 1,9
Regio hipogstrica e
coxas
III
8,1 16,5
11,8 1,8
7,1 14,8
11,4 2,3
Joelhos e cotovelos
at tornozelos e punhos
IV
11,1 18,3
15,0 1,7
9,3 18,4
13,3 2,1
> 15
---
> 10,5
---
Os RN a termo com ictercia nas zonas 1 e 2 de Kramer devem ser acompanhados clinicamente com avaliao diria ou at mesmo duas vezes ao dia durante o perodo de
pico da ictercia fisiolgica.
A ictercia fisiolgica do RN a termo transitria, tem seu pico no 3 ou 4 dia de vida, e,
geralmente, o nvel mximo de bilirrubina indireta 13 mg/dl. Normalmente, o RN encontra-se anictrico no final da primeira semana de vida. J no RN prematuro, o pico da
52
Grupo sangneo;
Fator Rh;
Coombs direto;
Hemograma;
Reticulcitos.
Para a indicao da conduta adequada, a equipe deve levar em conta a idade gestacional
do RN, sua idade cronolgica e seu peso de nascimento de acordo com o Quadro 21 e o
Fluxograma 6.
IDADE(HORAS)
FOTOTERAPIA
< 24
EXSANGUINEOTRANSFUSO + FOTOTERAPIA*
25 a 48
12
49 a 72
15
25
> 72
17
25
*Utilizar fototerapia dupla quando houver aumentos significativos dos nveis de bilirrubina com risco aumentado de exsanguineotransfuso.
Fonte: AAP/ PEDIATRICS 94:558
NO
Idade gestacional
Encaminhar
imediatamente
para o ProntoAtendimento
ou Internao
37 semanas
RN com 24 horas
de vida
NO
Acompanhamento clnico
SIM
Exames alterados
com Coombs
direto positivo
Exames alterados
com Coombs
direto negativo
Histria familiar
de anemia hemoltica ou de ictercia
precoce severa; origem tnica ou geogrfica associada
com anemia hemoltica;
ictercia precoce severa
SIM
SIM
NO
Encaminhar para
o Pronto
Atendimento
ou Internao
54
Ver Quadro 21
para indicaes
de fototerapia e/
ou exsanguineotransfuso
NO
Encaminhar
ao especialista
Avaliar
diagnstico
de ictercia
colesttica
Avaliar
ictercia LM
ou outras
causas
PROBLEMA
CONDUTA
Realizar exame fsico detalhado.
Na ausncia de outras alteraes, orientar a me
quanto benignidade do quadro.
l Prescrever o soro fisiolgico nasal para lavar as narinas. Modo de usar: meio contagotas em cada narina sempre que necessrio.
l Contra-indicar o uso de qualquer tipo de vasoconstritor nasal.
l
l
Obstruo nasal
Hiperemia conjuntival, edema palpebral e secreo ocular geralmente bilateral, secundria ao uso
do nitrato de prata utilizado para preveno da
conjuntivite gonoccica.
l Pode evoluir para conjuntivite bacteriana com secreo purulenta franca.
l
Conjuntivite
qumica neonatal
l
l
Refluxo
gastroesofgico
Clicas do RN
l
l
Granuloma
umbilical
Tecido de granulao com secreo serosa e hemorrgica que aparece aps a queda do cordo
no fundo da cicatriz umbilical.
Tumorao umbilical, redutvel e indolor, determinada pela falta de fechamento do anel umbilical em grau varivel.
Tumorao na regio inguinal que surge, geralmente, durante o choro ou qualquer esforo.
Quando estrangulada, torna-se irredutvel e muito dolorosa. Neste caso, a criana apresenta-se
plida, agitada e com vmitos freqentes. O estrangulamento mais comum em RN, prematuros e lactentes jovens.
Hrnia umbilical
Hrnia inguinal
Onfalite
55
55
QUADRO CLNICO
Leses vesiculosas com secreo purulenta e base
hiperemiada. A extenso do acometimento pode
ser variada.
l O RN com impetigo de pequena extenso e sem
nenhuma outra alterao pode ser tratado ambulatorialmente com antibitico oral.
l Nos casos de grande extenso das leses com ou
sem outros sinais e sintomas (sinais de perigo), o
RN deve ser encaminhado para um atendimento
de maior complexidade.
CONDUTA
Impetigo
Monilase oral
e perineal
Cefalohematoma
Bossa
sero-sangnea
Tumefao de limites imprecisos, edematosa, localizada no subcutneo do couro cabeludo, secundria a trauma durante o trabalho de parto.
Conduta conservadora.
Orientar a me sobre a involuo em semanas ou
meses.
Normalmente fator de sobrecarga para ictercia,
devido reabsoro do sangue.
Conduta conservadora.
Orientar a me sobre a involuo em semanas ou
meses.
Fratura de
clavcula
Paralisia
braquial
O RNPT apresenta risco aumentado de morbimortalidade tanto pelas doenas que podem
ocorrer logo aps o nascimento bem como por suas seqelas. Dentre as mais comuns esto a
displasia broncopulmonar, persistncia do canal arterial, surdez, retinopatia da prematuridade,
anemia, doena ssea metablica e seqelas dos sangramentos intracranianos, alm de outras
seqelas clnicas, tais como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade de aprendizagem, problemas de fala e linguagem e dficit de ateno e hiperatividade.
56
l
l
Estabelecer contato com o pediatra de referncia e assegurar que o RNPT esteja sendo
acompanhado sistematicamente;
Reforar as orientaes dadas pelo pediatra e apoiar a famlia na realizao das recomendaes recebidas, incluindo a propedutica complementar, consultas com outros
especialistas e o uso das medicaes prescritas;
Acolher o RNPT em suas intercorrncias clnicas, dando o encaminhamento que se fizer
necessrio em cada situao;
Reconhecer os sinais gerais de perigo para encaminhamento imediato ao servio de
maior complexidade;
Vacinar os RNPT de acordo com o calendrio para os que pesam mais de 2 Kg;
Acompanhar o crescimento e desenvolvimento quando no for possvel manter um
acompanhamento sistemtico do RNPT pelo pediatra de referncia.
57
57
l
l
l
l
l
l
Reduo da mortalidade infantil, principalmente por diarria e por infeces respiratrias. Lactentes menores, exclusivamente amamentados, que residem em locais de pobreza, sem acesso gua potvel, e que recebem alimentos de m qualidade so os
que mais se beneficiam;
Reduo do nmero de internaes hospitalares. O aleitamento materno, alm de
proteger, tambm diminui a incidncia e a gravidade das doenas. Nos prematuros, em
que a imaturidade imunolgica maior, essa funo essencial, especialmente contra
a enterocolite necrosante;
Reduo de manifestaes alrgicas, especialmente durante a amamentao exclusiva;
Reduo da incidncia de doenas crnicas, tais como aterosclerose, hipertenso arterial, diabetes, doena de Crohn, colite ulcerativa, doena celaca, doenas auto-imunes
e linfoma;
Melhora do desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente nos prematuros, tendo
uma relao direta com o tempo de amamentao;
Proteo nutriz contra o cncer de mama pr-menopausa e de ovrio em qualquer
idade. Na amamentao exclusiva, ocorre o rpido retorno ao peso pr-gestacional e
h um efeito contraceptivo, principalmente na que se mantm amenorrica;
Promoo da vinculao afetiva entre me e filho;
Proteo contra problemas de ocluso dentria, sndrome do respirador bucal e distrbios dos rgos fono-articulatrios;
Economia familiar, pois a alimentao artificial onerosa para a maioria da populao;
Benefcio para a sociedade como um todo, pois a criana, ao adoecer menos, reduz o
nmero de falta dos pais ao trabalho, necessita de menos atendimento mdico, medicaes e hospitalizaes e se torna mais saudvel nos aspectos psquico e social.
Para a sade pblica, o incentivo ao aleitamento materno continua sendo um grande desafio, considerando o elevado ndice de desmame precoce e o grande nmero de mortes infantis
por causas evitveis.
No Pr-natal
Sensibilizar e incentivar a gestante para o desejo de amamentar. O pr-natal um
momento importante, pois, geralmente, a gestante est mais sensvel escuta das
orientaes;
Orientar como preparar a mama e aspectos da tcnica de amamentao;
Repassar informaes sobre os benefcios da amamentao, as leis de proteo nutriz e
esclarecer as dvidas e preconceitos, respeitando os aspectos culturais e emocionais da
gestante;
Orientar sobre o uso de medicaes e drogas durante a gestao e lactao.
No Parto e Puerprio
Estimular a escolha de maternidades com alojamento conjunto, onde a me e a criana
permaneam juntas desde o parto at a alta;
59
59
Incentivar o parto natural, pois favorece o contato pele a pele da me com o filho;
Propiciar o incio precoce da suco ainda na sala de parto;
Avaliar e, se necessrio, ensinar purpera a tcnica correta de amamentao;
Estimular a livre demanda, informando que faz parte da natureza do beb mamar com
freqncia, observando a alternncia das mamas em cada mamada e o tempo mnimo de
15 a 20 minutos em cada peito para que seja retirado o leite final, mais rico em gorduras;
Incentivar a participao do pai no processo, permitindo-o como acompanhante ou mesmo com horrios de visita mais flexveis;
Estimular um ambiente familiar propcio para a amamentao, com apoio do pai, avs e
outros familiares e amigos.
A iniciativa do Hospital Amigo da Criana tem conseguido um bom impacto no incentivo
amamentao. Seu objetivo mobilizar os profissionais de sade em maternidades e
hospitais para mudanas de rotinas e condutas, visando incentivar a amamentao e
prevenir o desmame precoce.
Orientar sobre a ida unidade de sade no quinto dia para as cinco aes.
A primeira visita da criana UBS deve ocorrer no quinto dia de vida, para o teste de
triagem neonatal, momento propcio para avaliar a amamentao:
l
A criana est sugando bem, com movimentos lentos, profundos e pausas ocasionais.
Quando a criana estiver mamando bem, orientar a livre demanda, o tempo de suco
em cada seio, alternando-os para um melhor esvaziamento, e a importncia de no usar
qualquer outro lquido ou alimento.
Desaconselhar o uso de bicos e chupetas.
Agendar uma consulta de enfermagem quando a criana tiver 15 dias de vida e recomendar
que volte em qualquer oportunidade, se houver dvidas ou dificuldades na amamentao.
60
60
Ficar atentos s crianas em situao de risco, principalmente as do Grupo II: o retorno deve
ser agendado em intervalos menores para monitorizao do crescimento, do desenvolvimento neuropsicomotor e do aleitamento materno. Seguir o protocolo especfico.
Orientar sobre as leis de proteo nutriz.
As Escoriaes e Fissuras
Na gravidez, a preveno feita usando leos, massagem leve dos mamilos com uma toalha
aps o banho e exposio das mamas ao sol por 10 a 15 minutos, uma a duas vezes ao dia.
Aps o nascimento, prevenir a pega incorreta da regio mamilo-areolar.
No tratamento das escoriaes e fissuras, alm das orientaes anteriores, importante:
l
l
l
l
Mastite
Geralmente, uma complicao do ingurgitamento mamrio no-resolvido; parte da mama
fica vermelha, quente, edemaciada, dolorosa sendo acompanhada de febre e mal-estar. Seu
tratamento inclui:
Todas as medidas de suporte do ingurgitamento.
O uso de antibiticos. Os antimicrobianos mais indicados so a amoxicilina, (500 mg de
8/8 horas), cefalosporinas ou eritromicina (500 mg de 6/6 horas) por dez dias. Se possvel, realizar cultura e antibiograma do leite da mama afetada antes do incio de antibitico, para orientao da sensibilidade em casos em que a resposta no for adequada.
61
61
O Choro da Criana
uma expresso de vida e da capacidade de comunicao do beb.
Nem sempre significa algo errado ou desconfortvel. Nos primeiros dias, o ar deglutido,
as roupas, a temperatura, a posio para arrotar, dormir, a luminosidade e os rudos
podem ser fatores que contribuem para o choro.
Quando o choro excessivo, devem-se procurar alguns problemas mais comuns como:
l
Suco inadequada ou sinais de pega incorreta. So sinais sugestivos: bochechas encovadas, suco ruidosa (a deglutio pode ser barulhenta) e mama aparentemente deformada ou muito dolorosa;
Tempo de suco inadequado: verificar se a criana mama o leite posterior ou do fim,
mais rico em gorduras, em ambos os peitos;
Leite materno insuficiente: o melhor sinal de suficincia de leite o ganho ponderal
com curva de peso adequada. O nmero de mices (6 a 8 por dia) e as evacuaes
freqentes so sinais indiretos de leite suficiente;
Reconhecer o significado do choro pelo seu tipo e timbre: possvel, atravs da observao da me ou familiares que vo relacionando os desejos do beb, como mudar de
posio, sono, carinho etc., com os diferentes tipos de choro. importante no interpret-lo inicialmente e sistematicamente como devido fome;
Lembrar que algumas crianas choram mais do que outras e que a ansiedade da me
pode contribuir para isso. Mais colo e mais carinho podem ser necessrios;
Alguns bebs apresentam um choro freqente nos mesmos horrios, acompanhado de
uma expresso de dor, traduzido como clicas. A me deve ser orientada sobre o seu
significado, durao e benignidade. importante posicionar adequadamente a criana
para facilitar o esvaziamento gstrico e a eliminao de ar. Aps as mamadas, coloc-la em
posio supina (de p) no colo da me e deit-la na posio de bruos ou decbito lateral
direito. O leite de vaca e alguns alimentos ingeridos pela me (caf, chocolate, mamo,
condimentos etc.) podem ser o motivo das clicas. Antiespasmdicos so contra-indicados. Drogas contra flatulncia e solues caseiras tm sua eficcia pouco comprovada;
Todas as drogas ingeridas pela me podem passar para o leite, devendo-se evitar o seu
uso sempre que possvel.
O retorno e/ou a visita domiciliar em poucos dias so importantes para o acompanhamento do ganho de peso da criana, para ouvir como a me est se sentindo e o que
conseguiu mudar;
O uso de medicamentos, como a metoclopramida para a me, pode ser til em
poucos casos.
Medicamentos Contra-indicados
Imunossupressores e citotxicos, amiodarona, andrognios, anticoncepcional hormonal combinado (seu efeito menor aps o sexto ms), sais de ouro e drogas de abuso ou de vcio.
Compostos radioativos exigem suspenso da lactao por um determinado perodo (consultar referncias).
Outras substncias
Nicotina e lcool devem ser evitados.
Chocolate em grandes quantidades (mais de 450 g por dia) pode levar a efeitos secundrios no lactente.
Caf, ch mate ou preto em grandes quantidades.
Aspartame no deve ser usado em fenilcetonricos (me ou lactente).
64
Assim que a criana se adaptar com alimentos mais slidos e o uso da colher, iniciar a
primeira refeio de sal. Oferecer num horrio adequado me e prximo do horrio
de almoo da famlia. Deve substituir uma mamada.
Aos sete meses de idade, introduzir a segunda refeio de sal, prximo do horrio do
jantar, substituindo outra mamada.
A partir da erupo dentria, incentivar o uso de uma dieta com mais resduos para
estimular a mastigao.
Orientar a maneira de fazer a higiene oral da criana.
A refeio de sal consiste de cereais e legumes de cores variadas (branco ou amarelo
claro + vermelho + verde), carne ou ovo e verdura de folha. A consistncia deve ser
semipastosa no incio, sendo aumentada aos poucos, at chegar refeio habitual da
famlia, com um ano de vida. importante variar sua composio, utilizando os produtos
da poca e da regio.
Nos primeiros anos de vida da criana, deve-se evitar qualquer tipo de guloseimas, doces,
chocolates, refrigerantes, frituras e alimentos industrializados contendo corantes.
Incentivar o uso de alimentos naturais, para que o lactente reconhea e aprecie os alimentos pelo seu gosto original; isso um importante passo para a educao alimentar.
Dessa forma, a criana poder se tornar um adolescente ou adulto que tenha prazer em
comer uma dieta saudvel, fator preventivo de vrias doenas como a obesidade, hipercolesterolemia e hipertenso arterial.
A partir do segundo ano de vida, o ritmo de crescimento menor, levando a uma aparente falta de apetite da criana. Isso deve ser discutido com a famlia, para evitar apreenses e chantagens. A criana deve participar das refeies familiares e, aps os 18 meses
de idade, ser treinada para utilizar a colher sem ajuda.
Roteiro
ao acordar
leite materno
meio da manh
suco
fim da manh
refeio de sal
meio da tarde
fruta
fim da tarde
refeio de sal
ao deitar
leite materno
65
65
Licena aps o parto de 120 dias (Art 7, inciso XVII da CF e Art 395 da CLT);
Licena paternidade de cinco dias (Art 7, inciso XIX da CF), a partir do dia do nascimento do filho;
Ao retornar ao trabalho, a nutriz tem direito a uma hora a menos em sua jornada de
oito horas de trabalho para a amamentao, at a criana completar seis meses, sob a
forma de dois intervalos de meia hora em cada turno ou, opcionalmente, uma hora a
menos na entrada ou sada do expediente (Art 396 da CLT);
Garantia do emprego gestante, desde a confirmao da gravidez at o quinto ms
aps o parto, incluindo aviso prvio (Art 10, inciso II do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias CF);
Toda a empresa que empregar mais de 30 mulheres deve garantir a creche para a
criana at os seis anos de vida (Art. 389, 397 e 400 da CLT).
Parto
(maternidade)
- atividade individual e em
grupo;
- exame e cuidado com as
mamas;
- orientar sobre: anatomia
das mamas, fisiologia da
lactao e tcnica de mamada;
- orientar sobre a nutrio
na gravidez;
- informar sobre as leis de
proteo nutriz;
- evitar medicamentos e
drogas.
ALEITAMENTO MATERNO
66
Ps-natal
(UBS)
1.5 A VACINAO
Em 1973, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Imunizao (PNI), que
vem se consolidando gradativamente nesses 30 anos com grande apoio e confiana da sociedade. Alm da vacinao de rotina, as campanhas, visando erradicao da poliomielite e
sarampo, ajudaram na obteno de coberturas vacinais cada vez maiores. A imunizao tem se
mostrado o melhor programa da sade pblica, levando queda acentuada da incidncia das
doenas infecciosas.
Para o desenvolvimento de suas aes, o Ministrio da Sade elaborou um conjunto de
manuais, contendo informaes sobre cada vacina contemplada no programa, assim como
uma proposta de capacitao em sala de vacinas, rede de frio, eventos adversos e outros.
VACINAS
10 anos
BCG intradrmico
Vacina contra hepatite B (VHB)
VHB
Tetravalente (DPT+ contra H.influenzae b)
Vacina oral contra plio (VOP)
VOP
Tetravalente
VOP
VHB
Tetravalente
Vacina contra febre amarela
Vacina Trplice Viral
DPT
VOP
DPT
VOP
Vacina Trplice Viral
BCG
15 anos
Ao nascer
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4 a 6 anos
Observaes
Vacina contra Hepatite B: o intervalo mnimo entre a 1 e a 2 dose de 30 dias, entre
a 2 e a 3 doses de 60 dias, e entre a 1 e a 3 de 6 meses. No existe intervalo
mximo entre as doses.
Vacina contra H. influenzae b: se aplicada acima de 1 ano de idade, deve ser em dose
nica.
DPT: a idade mxima para sua aplicao de 6 anos, 11 meses e 29 dias. O reforo com
dupla adulto (dT) deve ser feito de 10 em 10 anos, a partir do segundo reforo da DPT.
Triviral ou Dupla viral: uma nova dose dever ser aplicada em campanhas antes dos 5
anos de idade.
Vacina contra Febre Amarela: pode ser aplicada a partir de 6 meses de vida em rea de
circulao de risco.
As informaes especficas de cada vacina esto no Manual de Imunizao do PNI, nos livros
textos indicados ou nas pginas eletrnicas do PNI, no endereo www.saude.gov.br/svs.
67
67
Com imunodeficincia congnita ou adquirida. Pode haver proliferao do microorganismo atenuado, com o aparecimento de doenas, como, por exemplo, casos fatais de poliomielite e sarampo. A situao das crianas HIV positivas abordada em
protocolo especfico (ver captulo As Doenas de Transmisso Vertical);
Com neoplasias;
So FALSAS contra-indicaes:
l
O uso de antimicrobianos;
Desnutrio;
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Aps transplante de medula ssea, as vacinas vivas devem ser adiadas por dois anos e
as outras, por um ano (ver protocolo especfico);
A interferncia entre as vacinas vivas ainda controversa. A recomendao atual que
se d um intervalo mnimo de duas semanas entre a administrao de vacinas virais
vivas, exceto a da poliomielite;
Uso de hemoderivados. Ocorre interferncia na soroconverso de vacinas vivas atenuadas. Em geral, recomenda-se:
Entre vacina de vrus vivos e a administrao posterior de imunoglobulina um intervalo mnimo de duas semanas;
Imunodeficincia congnita;
Anemia falciforme;
De maneira geral, a recomendao evitar o uso de agentes biolgicos vivos ou atenuados de vrus ou bactrias em pacientes com evidncias de imunossupresso clnica ou
laboratorial, optando-se por vacinas inativadas ou imunizao passiva.
Esses pacientes devem ser encaminhados para os Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, onde estaro disponibilizadas vacinas indicadas para essas situaes e
que no fazem parte do calendrio bsico de imunizao, tais como as vacinas antimeningoccicas, antipneumoccicas, antiinfluenza e outras.
Lembrar que:
l
Em pacientes com desnutrio proteico-calrica, como h risco de infeces mais graves, a vacinao deve ser considerada prioridade, mesmo com o risco de se obter
menor resposta que as crianas eutrficas. Todas as vacinas podem ser aplicadas.
Para pacientes em uso de corticide em dose imunossupressora, as vacinas de vrus
vivo esto contra-indicadas. Se a prescrio for temporria, orienta-se adiar a vacinao
por um ms. O uso tpico, em aerossis, intra-articular ou oral em doses fisiolgicas
ou < 2 mg/Kg/dia de prednisona (ou equivalente) no contra-indicam a vacinao.
Para pacientes com doenas crnicas (diabetes melitus, doenas renais, pulmonares
ou cardacas), a vacina antipneumoccica deve ser aplicada a partir dos dois anos de
idade (a vacina conjugada 7 valente contra pneumococo indicada a partir de 2 meses
de idade; a vacina 23 valente, a partir de 2 anos de idade). A vacina anti-hepatite B
deve ser administrada nos pacientes renais crnicos submetidos dilise peritoneal
ou hemodilise, quando susceptveis.
69
69
72
iolncia, segundo Costa (1986), definida como fora carregada de desejo, consciente ou inconsciente, que tem carter de coero, de penetrao, de
destruio. qualquer situao na qual uma pessoa submetida a uma coero
e a um desprazer absolutamente desnecessrios ao crescimento, desenvolvimento
e manuteno do seu bem-estar, enquanto ser psquico.
A violncia contra crianas e adolescentes no mbito domstico o conceito
relativo a atos violentos que acontecem em casa. Considerada crime pelo Cdigo
Penal Brasileiro artigo 36 , apresenta-se sob vrias formas e, em geral, praticada
por mes, pais biolgicos ou outro adulto responsvel pela criana ou adolescente.
As formas de violncia
A literatura registra quatro formas: a fsica, a sexual, a psicolgica e a negligncia. Cada uma envolve problemas conceituais especficos e requer abordagem diferenciada.
A violncia fsica consiste no uso da fora fsica de forma intencional,
no-acidental ou de atos de omisso intencionais, no-acidentais, praticados pelos pais ou responsveis com o objetivo de ferir, danificar ou destruir a criana ou adolescente, deixando ou no marcas evidentes.
Por violncia sexual entende-se todo ato ou jogo sexual, relao hetero
ou homossexual entre adultos e crianas ou adolescentes menores de 18
anos, tendo por finalidade estimul-los sexualmente ou utiliz-los para
obter estimulao sexual.
A vitimizao psicolgica pode assumir formas diferenciadas, mas est
presente em todo e qualquer tipo de violncia. Ocorre quando crianas e
adolescentes so constantemente depreciados, bloqueados em seus esforos de auto-aceitao ou ameaados de perdas de entes queridos ou
de serem abandonados.
A negligncia ocorre quando os pais ou responsveis falham ao suprir as
necessidades das crianas ou adolescentes, e essa falta no o resultado
das condies de vida alm de seu controle.
A Sndrome de Munchausen considerada por alguns autores como outra
modalidade de violncia perpetrada por familiares. Caracteriza-se como situao em que pais, mediante a simulao de uma sintomatologia, logram
que em seus filhos sejam realizadas inmeras investigaes mdicas.
A Relevncia do Problema
De uma maneira geral, pode-se dizer que grande parte dos problemas que
atinge a criana e o adolescente, hoje, deriva, em primeiro lugar, da pobreza e, em segundo, da violao de seus direitos pela prpria famlia.
Grave problema de sade pblica, o fenmeno da violncia cometida contra
crianas e adolescentes dentro da prpria famlia tem recebido, nos ltimos
anos, ateno especializada por parte da imprensa, operadores do Direito,
conselhos de direitos ou tutelares e profissionais das reas de sade e sociais.
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73
INDCIOS
SINAIS
ABUSO SEXUAL
VIOLNCIA FSICA
NEGLIGNCIA
Trajes inadequados
Higiene insuficiente
VIOLNCIA
PSICOLGICA
A confirmao do diagnstico pressupe um trabalho no qual imprescindvel a presena de vrios profissionais de diferentes reas, devendo ser realizada pela equipe de
sade da famlia e equipe de apoio disponvel (psiclogo, assistente social, enfermeiro).
adolescentes antes mesmo de seu nascimento. Aos sujeitos em situao de risco (Quadro 24) deve ser dada ateno especial.
CARACTERSTICAS
DO AGRESSOR
FAMILIARES
l
l
Histrico de abuso
l
Stress familiar
Ausncia de um dos responsveis
Relacionamentos conflituosos
Problemas de comunicao
l Distncia intergeracional
dissolvida
RELAES SOCIAIS
CARACTERSTICAS
CULTURAIS
Aceitao de punio corporal
Desemprego
Relaes sociais pobres
Ausncia de compromisso
com os tratamentos propostos
Fanatismo religioso
Baixa auto-estima
Deficincia fsica
ou intelectual
l
l
l
Habilidades
interpessoais pobres
l
l
Alcoolismo
Uso de drogas
Pais solteiros
Gravidez na adolescncia
Presena de crianas
com deficincia fsica ou
mental
A violncia ocorreu?
Qual a gravidade e o risco que oferece tanto para a vtima, quanto para as outras
crianas da famlia?
Quais as medidas mais adequadas de interveno nos planos mdico, social e psicolgico e quais as instncias de proteo infncia e adolescncia devem ser
acionadas?
O tipo de diagnstico mais importante o da criana abaixo de dois anos, tendo em vista
o risco de vida, pela fragilidade corporal e dificuldade de autodefesa.
Durante a anamnese, freqente o acompanhante, ao repetir a histria, cair em contradies, sendo, portanto, muito importante a ateno a dados aparentemente sem importncia ou sem a menor relao com as leses encontradas.
Quando a agresso for por meio de instrumento, este pode ser identificado por sua
forma.
Queimaduras por imerso em lquido fervente so utilizadas como forma de castigo e
deixam marcas de luvas ou botas. O perneo queimado pode ser conseqncia de banhos de assento em gua fervente como treino de controle de esfncteres.
Marcas de cigarro obrigam ao diagnstico diferencial com impetigo.
O segundo local do corpo mais acometido o esqueleto.
Os ossos cranianos so os ossos mais comprometidos. A fratura pode ser do tipo linear
(mais comum), deprimida (ping-pong), diasttica ou cominutiva. Em caso de suspeita,
deve-se radiografar o crnio e todos os ossos longos da criana.
Os ossos longos so tambm bastante comprometidos em suas difises. Porm, quando
ocorre uma leso em metfise ou epfise, h fortes suspeitas de maus-tratos, pois, para
isso, necessria uma fora maior que a de um simples acidente.
A fratura de costela em crianas de menos de dois anos de idade e fratura avulsiva da
clavcula ou do processo acromial so consideradas de origem no-acidental. Pode ser
do tipo espiral agresso por toro ou transversa leso direta.
Mltiplas fraturas, fraturas de idades diferentes ou fraturas diagnosticadas como achado
radiolgico sugerem fortemente o diagnstico de maus-tratos.
O terceiro local mais acometido o sistema nervoso central.
As leses de crnio so reconhecidas como principal causa de morbidade e mortalidade.
Os lactentes somam o maior risco, com 90% das leses antes dos dois anos de idade.
Outra modalidade de violncia fsica a Sndrome do Beb Sacudido. Caracterizase, muitas vezes, pela ausncia de fratura na calota craniana, porm com a presena
de hemorragia retiniana ou outras hemorragias do sistema nervoso central, acompanhando outros sinais de maus-tratos. Alm da tomografia, pode ser necessria a
ressonncia magntica para diagnosticar micro-hemorragias cerebrais, conseqentes
das sacudidas.
Os rgos intra-abdominais esto em quarto lugar de acometimento, e, neste caso,
no so os lactentes os mais afetados. A leso que predomina o hematoma do duodeno e jejuno, e pode haver ruptura de rgos macios como fgado e bao.
Indicadores de maus-tratos fsicos:
Leses fsicas;
Aparncia descuidada e suja;
Desnutrio;
Doenas no tratadas;
Distrbios do sono ou da alimentao;
Problemas de aprendizagem;
Enurese noturna;
Comportamento muito agressivo ou muito aptico;
Estado de alerta constante (assusta-se facilmente com movimentos bruscos);
Afastamento, isolamento;
Regresso a estgios anteriores de desenvolvimento;
Tristeza, abatimento profundos;
76
Violncia sexual
Crianas ou adolescentes raramente inventam histrias de vitimizao sexual.
Geralmente, falam a partir de sua prpria experincia, e seus relatos devem ser analisados a partir dessa premissa. No costumam tambm esquecer. Podem tentar ocultar seu
sofrimento, sua confuso e seu dio porque rapidamente compreendem a extenso do
dano e so introduzidos na lei do silncio, nica atitude permitida pelo grupo familiar.
Inmeros so os relatos de crianas ou adolescentes que, em suas declaraes na justia,
informam que tentaram, por vrias vezes, falar sobre o fato e foram desencorajados,
inclusive pelo medo de serem responsabilizados.
77
77
Indicadores na criana/adolescente:
Dificuldade em caminhar;
Gravidez precoce, aborto;
Dor, inchao ou sangramento nas reas genitais ou anais;
Infeces urinrias, secrees vaginais ou penianas;
Inadequado controle dos esfncteres;
Enfermidades psicossomticas;
Queixa de violncia sexual;
Presena de doenas sexualmente transmissveis ou HIV;
Problemas digestivos, dores abdominais difusas e recorrentes;
Retardo no desenvolvimento;
Limpeza compulsiva.
Indicadores na conduta dos pais abusadores:
Possessivos com a criana/adolescente, negando-lhe contatos sociais normais;
Acusam a criana/adolescente de promiscuidade ou seduo sexual;
Vtimas de violncia domstica na sua infncia;
Acreditam que a criana/adolescente tem atividade sexual fora de casa;
Crem que o contato sexual forma de amor familiar;
Elegem outro agressor para manter a proteo a membros da famlia.
A reao da criana/adolescente:
Costumam adotar o muro do silncio que pode ser provocado por medo, vergonha ou
culpa;
Podem no apresentar nenhuma evidncia do abuso: estatisticamente apenas 40% dos
abusos esto ligados violncia;
Agitao noturna;
Autoflagelao;
Regresso a estgios anteriores de desenvolvimento psicossocial;
Toxicomania/alcoolismo;
Os abusos seguidos de violncia podem ser identificados por leses fsicas como hematomas, marcas de mordidas, ruptura do hmen etc.
As conseqncias:
Suicdio;
Gravidez precoce;
Doenas sexualmente transmissveis;
Sangramento vaginal;
Relaxamento do esfncter anal, levando incontinncia fecal;
Corrimento vaginal;
Comportamento sexualmente explcito;
Masturbao visvel e contnua;
Dificuldades nas reas afetiva, social e sexual.
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Violncia psicolgica
Todas as formas de violncia domstica contra as crianas e os adolescentes trazem, em
sua essncia, uma violncia psicolgica.
Qualquer ato ou omisso capazes de produzir dano emocional a crianas e/ou adolescentes so tambm negao do direito que tm de ser tratados como sujeitos e ser
respeitados em suas necessidades de desenvolvimento.
Pode ocorrer isoladamente, e, no caso de no se tratar de episdio espordico, seus
efeitos podem ser muito mais devastadores pela persistncia do estado de presso.
Indicadores na criana:
Problemas alimentares, obesidade ou anorexia;
Tartamudez;
Baixa auto-estima;
Timidez excessiva;
Conduta arredia e defensiva;
Atrasos no desenvolvimento psicomotor;
Autoflagelao;
Depresso.
Comportamentos da famlia:
Ignora a criana;
Rejeita suas tentativas de aproximao afetiva;
Aterroriza a criana ou adolescente;
Tenta impedir seus contatos fora do ambiente familiar.
Negligncia
A negligncia no espao familiar pode se configurar de vrias formas, desde o noprovimento das necessidades fsicas e materiais de uma criana ou adolescente at uma
insuficincia crnica de natureza quantitativa e qualitativa de respostas dadas s suas
necessidades emocionais, chegando excluso do lar atravs do abandono.
A negligncia quanto integridade fsica:
Pode se configurar quando h omisso quanto a monitorar o comportamento, prover
as necessidades bsicas ou assegurar a proteo contra acidentes s crianas ou adolescentes.
Pode significar omisso em termos de cuidados, privao de medicamentos, displicncia
quanto sade e higiene, proteo quanto s variaes climticas, freqncia escola etc.
A privao sensorial, o crcere privado, os acorrentamentos so outras formas de negligncia aos direitos fundamentais identificados.
Voc dever informar que, se ela est sofrendo violncia, contar isso a outras pessoas e
s assim poder proteg-la;
essencial no fazer promessas que voc no possa cumprir nem prometer guardar
segredo antes de saber o que ser revelado;
Nesta fase, a criana/adolescente, muitas vezes, est testando sua confiana nos adultos,
e mentir s vai piorar a situao;
Facilite a conversa; se puder, use palavras utilizadas pela criana ou adolescente. Se
perceber que voc reluta em utilizar certas palavras, poder adotar a mesma conduta;
Poder estar se sentindo confusa, deprimida, culpada ou assustada e ficar aliviada ao
dividir sua dor;
Confirme que est sendo compreendida;
No conduza o que ela diz; perguntas sugestivas podem invalidar a escuta.
O Quadro 25 resume as caractersticas do grupo familiar que tornam o prognstico favorvel.
CARACTERSTICAS
DO AGRESSOR
FAMILIARES
RELAES SOCIAIS
Conscincia sobre as con- Estabilidade familiar quanseqncias de ter sofrido to a relacionamentos, sa- Satisfao no trabalho
de e questes financeiras
abuso
CARACTERSTICAS
CULTURAIS
Interesse em promover e
compartilhar responsabilidades e cuidado
Auto-estima
Talentos especiais
Prosperidade econmica
advertncia.
O Conselho Tutelar dever, se abrigar a criana ou adolescente, comunicar imediatamente autoridade judiciria. No caso de descumprimento injustificado de suas deliberaes, o Conselho Tutelar encaminhar o caso autoridade judiciria, solicitando as providncias cabveis. Dessa forma, o encaminhamento se transforma em um processo legal
no Juizado da Infncia e da Juventude, e a autoridade judiciria determinar a melhor
forma de preservar os direitos da criana ou adolescente.
O Fluxograma 8 mostra os procedimentos no caso de violncia domstica contra crianas
e adolescentes.
SIM
NO
82
83
83
84
Primria
Primria: conseqente diminuio da disponibilidade ou da oferta
de alimentos.
Secundria
Secundria: resulta de situaes em que a ingesto, a absoro ou a
utilizao de nutrientes ocorre de maneira insatisfatria, apesar de haver disponibilidade e oferta de alimentos: obstrues mecnicas do tubo
digestivo, estado hipercatablico, dficit enzimtico ou alterao psquica.
Mista
Mista: decorrente da ao concomitante dos dois processos, uma vez
que a desnutrio primria acaba por desencadear uma srie de alteraes que impedem a ingesto e o aproveitamento do pouco alimento
disponvel, com o estabelecimento de um crculo vicioso e comprometimento progressivo da sade do indivduo.
Na desnutrio, o comprometimento do peso ocorre precocemente e o comprometimento da altura, mais tardiamente, indicando a cronicidade do processo.
A desnutrio energtico-protica uma condio de elevada prevalncia
em pases em desenvolvimento, sendo responsvel direta ou indiretamente pelas altas taxas de morbidade e mortalidade em menores de cinco anos de idade.
As suas repercusses na sade da criana so gerais, afetando todos os sistemas,
impedindo o adequado crescimento e desenvolvimento, diminuindo a qualidade de vida e restringindo consideravelmente as chances de se tornarem adultos
saudveis.
Apesar da significativa reduo de sua prevalncia nas duas ltimas dcadas,
a desnutrio continua sendo um srio problema, especialmente em reas rurais
e nas regies mais pobres do Pas. Atualmente, verifica-se o predomnio das
formas leves e moderadas da doena, que, por se manifestarem apenas por
dficit de peso e/ou altura, so pouco diagnosticadas e valorizadas. Para cada
desnutrido grave, diagnosticado pela presena de variadas manifestaes clnicas, h dezenas de magrinhos e baixinhos que passam imperceptveis aos
olhos dos profissionais de sade e que so igualmente susceptveis aos agravos
da doena.
85
85
Aes preventivas
Pr-natal e assistncia gestante.
Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, com uso adequado e valorizao do Carto da Criana.
Estmulo ao aleitamento materno e adequada introduo de alimentos de desmame.
Vacinao.
Busca ativa de crianas em situao de risco.
Organizao da assistncia para famlias em situao de risco.
Privao socioeconmica;
Desnutrio materna;
Desmame precoce;
Gemelaridade;
Identificao do problema
As oportunidades para identificao das situaes de risco e captao das crianas suspeitas de desnutrio devem ser aproveitadas em quaisquer circunstncias. Essas crianas devem ser inicialmente encaminhadas para avaliao das condies gerais e presena de desnutrio e outras doenas.
Nesse atendimento inicial, fundamental buscar resposta para as seguintes questes:
1. H desnutrio?
2. Como classific-la?
3. Trata-se de desnutrio primria?
Os quadros a seguir enfatizam os passos mais importantes para essa abordagem.
86
Quadro 27 - H desnutrio?
l
Verificar sinais e sintomas clnicos, como emagrecimento acentuado e edema em ambos os ps;
OBSERVAR
Peso para idade entre o percentil 10 e 3.
87
87
A adequao da dieta
Na adequao da dieta, os seguintes aspectos devem ser enfatizados:
Incentivar o aleitamento materno, contornando possveis problemas e estimulando a
relactao;
Utilizar alimentos de alto valor nutritivo, levando em considerao o equilbrio entre os
nutrientes e a densidade energtica;
Aumentar a densidade energtica com a adio de leo vegetal a cada refeio de sal.
Para menores de 1 ano, acrescentar 1 colher de sobremesa de leo e, para maiores de 1
ano, acrescentar 1 colher de sopa de leo a cada refeio salgada. Estimular o uso de
outras fontes de lpides, como manteiga e margarina, no preparo dos alimentos.
Utilizar alimentos adequados idade da criana;
Evitar alimentos muito diludos ou com altas concentraes de acar;
Usar alimentos disponveis regionalmente, respeitando o paladar, hbitos culturais e condies socioeconmicas;
Recomendar preferencialmente as frutas da estao e de maior valor calrico, como
banana, abacate etc.
Estimular o consumo de folhas verdes, cereais e leguminosas;
Utilizar alimentos variados, sempre que possvel, para evitar a monotonia alimentar e
anorexia;
Respeitar a capacidade gstrica da criana (20 a 30 ml/kg de peso);
Aumentar o nmero de refeies dirias (6 a 7 refeies/dia);
Prescrever sais de ferro em dose profiltica ou, se houver anemia, em dose teraputica;
Prescrever suplementao com vitaminas nos casos em que h histria ou sinais de
carncia especfica;
Orientar a aquisio, armazenagem, seleo, higienizao e preparo dos alimentos.
88
A situao vacinal das crianas deve ser rigorosamente verificada a cada visita Unidade Bsica de Sade;
A famlia e a equipe devem estar atentas aos primeiros sinais de alerta como febre,
gemidos, dificuldade para respirar, tosse, tiragem subcostal, estridor, diarria, vmito,
sinal da prega (pele retorna muito lentamente ao estado inicial), olhos fundos e recusa
alimentar;
A oferta de alimentos deve ser aumentada nos perodos de convalescena, uma vez que
os processos infecciosos aumentam em at 30% a necessidade energtico-protica;
Devem ser encaminhadas ao servio de urgncia as crianas que apresentarem pelo
menos um dos sinais gerais de perigo listados no captulo 1.1 As Diretrizes para o
Atendimento.
89
89
Verificar o estado geral da criana - aceitao da dieta, choro, atividade, funcionamento intestinal, diurese, sono;
Valorizar relatos de sinais de doena: febre, diarria, vmito, inapetncia, tosse, chiado, respirao rpida,
convulso, alteraes de conscincia etc.;
No exame fsico:
l
Verificar e avaliar: peso (em todos os atendimentos), estatura (mensal), permetro ceflico (ver captulo - O
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento);
Verificar sinais de doena: palidez, febre, sinais de desidratao, dificuldade para respirar, tosse, taquipnia,
gemncia, prostrao, letargia etc.
Orientar a oferta dos alimentos: tipo, volume, freqncia, horrios preferenciais, recipientes;
Informar sobre os registros do Carto da Criana (curva de peso, marcos de desenvolvimento e vacinas);
90
Reunies rpidas, ldicas, em local agradvel, horrios decididos em comum acordo com as participantes;
Me ensina me, todos participam a equipe d suporte, coordena, informa, questiona, direciona, apia;
Temas de discusso definidos pelos participantes, ainda que sugeridos pelo profissional de sade;
Atividades que reforcem o vnculo da me com a criana: massagem para bebs, construo de brinquedos
com sucata, canes de ninar, histrias infantis etc.;
A equipe e a famlia vo trabalhar juntas para buscar as melhores solues para a sade da criana
desnutrida.
Critrio de alta
Os atendimentos devero ser espaados para a criana que, durante trs meses consecutivos, apresentar ganho de peso satisfatrio, com a curva de peso-idade em ascenso e
cuja famlia esteja claramente envolvida no seu processo de recuperao.
Essas crianas devero ser observadas por mais 3 meses.
91
91
Aps esse perodo, no havendo intercorrncias e o peso permanecendo acima do percentil 10, a criana receber alta e continuar sendo acompanhada pela equipe conforme o calendrio normal de acompanhamento.
NO
desnutrido?
SIM
Classificar
Desnutrio
Classificar
Desnutrio grave
(peso P 0,1)
Desnutrio moderada
(peso entre P 3 e P 0,1)
Desnutrio leve
(peso entre P 10 e P 3)
Trata-se de
desnutrio primria?
NO
92
SIM
Tratamento da desnutrio:
- adequao da dieta;
- preveno e controle da
processos infecciosos;
- estimulao do desenvolvimento;
- educao para sade e suporte para as famlias.
93
93
94
Se h sinais de desidratao;
Com esses dados, classifique se a criana tem diarria aguda ou persistente ou disenteria
e se est desidratada.
Na avaliao do estado de hidratao, seguir os seguintes passos:
l
Oferecer lquidos criana: observar se ela bebe muito mal ou no consegue beber ou
bebe avidamente, com sede;
Pesquisar o sinal da prega: a pele volta ao normal muito lentamente (mais de dois
segundos) ou lentamente?
Letrgica ou inconsciente;
Olhos fundos;
DESIDRATAO
GRAVE
Inquieta, irritada;
Olhos fundos;
No h sinais de desidratao.
DESIDRATAO
SEM DESIDRATAO
l
l
A famlia deve ser orientada para oferecer lquidos adicionais sempre que a criana evacuar, tomando-se por base 50 a 100 ml/vez para crianas at 1 ano e 100 a 200 ml/vez
para as maiores de 1 ano.
retornaro ao esquema alimentar habitual somente ao receber alta para ir para casa,
com as correes necessrias para que no haja piora da diarria. Durante a reidratao,
devero ser mantidas em jejum.
O SRO deve ser preparado na UBS, e a famlia, orientada sobre como oferec-lo. O
contedo do envelope deve ser preparado conforme orientao no rtulo. Deve ser
diludo em gua filtrada e mantido coberto e em local fresco. No se deve adicionar
qualquer ingrediente para tornar o sabor mais agradvel.
O volume de soro a ser ingerido depende da aceitao da criana, mas, em regra, dever
receber de 50 a 100 ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cmoda
e fcil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade
gstrica que de 20 a 30 ml/kg/hora.
A observao pela equipe de sade deve ser freqente, de 30 em 30 minutos, e a criana
pesada a cada 2 horas. Espera-se que os sinais de desidratao desapaream nas 4
horas.
Se aparecerem vmitos, diminuir o volume e a freqncia de oferta do soro.
Os antiemticos no esto indicados, pois costumam sedar a criana, dificultando a ingesto do soro.
Deve-se suspender a hidratao oral e iniciar o PLANO C na presena das seguintes
condies:
l
Uma vez hidratada, a criana deve ter alta para casa com as orientaes do PLANO A. A
me dever levar para casa envelopes do soro para oferecer criana sempre que esta
evacuar/vomitar ou se notar que esto aparecendo sinais de desidratao. A quantidade
de soro a ser oferecida deve ser de 50 a 100 ml/vez para crianas at 1 ano e 100 a 200
ml/vez para as maiores de 1 ano.
Olhos fundos;
No Quadro 33, esto resumidas as principais decises a serem tomadas para as crianas
com diarria e desidratao grave.
97
97
INICIAR TRATAMENTO IV
NO
SIM
H tratamento IV disponvel
prximo ( a 30 minutos)?
NO
ENCAMINHAR URGENTEMENTE
URGENTEMENTE,
COM A ME OFERECENDO SRO AOS
GOLES FREQENTES, SE A CRIANA
CONSEGUE BEBER
NO
NO
Encaminhar urgentemente
para tratamento IV ou SNG
Reidratao endovenosa
Na administrao endovenosa, dar 100 ml/kg de soluo em partes iguais de Soro Glicosado a
5% (SG) e Soro Fisiolgico (SF) para infuso em 2 horas. Se ao final de 2 horas ainda tiver
sinais de desidratao, administrar mais 25 a 50 ml/kg para as prximas 2 horas.
Avaliar a criana de meia em meia hora.
Se no houver melhora no estado de desidratao, aumentar a velocidade do gotejamento da IV.
Oferecer SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) to logo a criana consiga beber. Se estiver sendo
amamentada, oferecer o leite materno.
Reavaliar o estado de hidratao da criana de 30 em 30 minutos. Aps 2 horas escolher
o plano apropriado (A, B, ou C) para continuar o tratamento.
A UBS deve se responsabilizar pela transferncia da criana para uma unidade onde
possa ser feita a hidratao venosa, caso no possa faz-lo.
Ao transferir uma criana para outra unidade para a reidratao venosa, fazer contato prvio para garantir o acesso e uma nota de transferncia, indicando o que j foi feito. Dever
98
ser mantida a hidratao oral durante o percurso at a unidade, se a criana puder beber.
Orientar o acompanhante para manter a criana aquecida durante o transporte.
3.2.6 A interconsulta
O encaminhamento da criana com desidratao grave para uma unidade onde possa
ser feita a hidratao venosa dever ser feito o mais rpido possvel, sempre acompanhada por um membro da equipe. Manter a hidratao oral, se possvel, durante o percurso
at a unidade, se a criana puder beber. Orientar o acompanhante para manter a criana
com hidratao oral e aquecida durante o transporte.
O interconsultor deve preencher o relatrio de alta, entregar aos familiares e comunicar
diretamente unidade de origem.
A equipe da UBS, to logo seja informada da alta hospitalar, deve realizar visita domiciliar
para a criana.
3.2.7 A preveno
Sempre que aparecer uma oportunidade na UBS e sempre que estiverem sendo dadas
orientaes quanto aos cuidados no tratamento da diarria, devem-se discutir com os
familiares as medidas para a preveno e reduo da morbimortalidade devido diarria.
99
99
Discutir essas medidas tambm junto comunidade, nas reunies de pais, do conselho
de sade, em campanhas de vacinao e outras.
Assuntos a serem abordados:
l
Saneamento bsico;
Promoo do bom estado nutricional (aleitamento materno, alimentos frescos e bem cozidos);
Vacinao.
Verificar estado
de hiratao
Durao
da diarria
Sangue
nas fezes
PLANO A
Sem
desidratao
Com
desidratao
grave
Com
desidratao
PLANO B
PLANO C
Menos de
14 dias
DIARRIA
AGUDA
Mais de
14 dias
DIARRIA
PERSISTENTE
DISENTERIA
Orientao de
acordo com o estado de
hidratao
Encaminhar
para servio de
referncia
Sulfametoxazol/
Trimetoprim
por 5 dias.
Retorno em 2 dias.
100
Relevncia do problema
As infeces agudas de vias areas apresentam elevada incidncia e respondem por cerca
de 30% a 60% de todas as consultas peditricas ambulatoriais, o que significa enorme demanda para os servios de sade.
importante lembrar que lactentes e crianas pequenas tm cerca de dez episdios de
Infeces das Vias Areas Superiores (IVAS) por ano, sem significar comprometimento da resposta imunolgica.
As IVAS representam, na sua maioria, quadros clnicos benignos e autolimitados, de origem
viral. Entretanto, apresentam risco de complicaes por infeces bacterianas secundrias, principalmente em crianas menores de um ano, naquelas nascidas com baixo peso e em desnutridas, tornando-se, assim, potencialmente graves.
Algumas doenas respiratrias agudas, principalmente as pneumonias, so causas importantes de hospitalizao e morte em crianas abaixo de cinco anos. Sabe-se que aproximadamente um de cada 50 episdios de IVAS, em crianas, evolui para pneumonia que, sem tratamento adequado, ocasiona a morte em 10% a 20% dos casos.
Outro problema significativo em relao s Infeces Respiratrias Agudas (IRA) o uso
indiscriminado de antibiticos, incluindo a automedicao. Como a maioria dos casos tem etiologia virtica, o abuso de antimicrobianos, alm de inadequado, pode ser perigoso porque eles
expem a criana ao risco de diversos efeitos colaterais e favorecem o aparecimento de microrganismos resistentes. Alm disso, esses medicamentos representam enorme dispndio de recursos,
diminuindo a disponibilidade para seu uso nos pacientes que realmente deles necessitam.
A asma a doena crnica mais comum da infncia, com prevalncia estimada entre 10%
a 20%, no Brasil. Alm disso, cerca de 50% das crianas sibilam at os trs anos de idade, com
uma mdia de dois episdios nos primeiros 18 meses. causa de internaes hospitalares, de
faltas escolares, de distrbios do sono e limitao para o exerccio fsico, podendo afetar o
desenvolvimento fsico e emocional da criana e interferir na sua relao familiar e social.
101
101
Diagnstico:
definir o diagnstico mais preciso
com o auxlio dos fluxogramas
especficos
IVAS
PNEUMONIA
ASMA
102
Material necessrio:
Estetoscpio, otoscpio, abaixadores de lngua, termmetro;
Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) com tabela de referncia;
Espaador valvulado com mscara e bucal;
Equipamento de micronebulizao;
Medicamentos: oxignio, salbutamol/fenoterol em spray e em soluo para nebulizao,
soluo fisiolgica 0,9%, prednisona, dexametasona injetvel, adrenalina, dipirona, antibiticos padronizados, corticide inalatrio (beclometasona ou budesonida).
Edema generalizado;
Desidratao;
Estridor em repouso;
Crises de apnia;
Cianose;
Insuficincia respiratria;
Instabilidade hemodinmica (taquicardia importante, pulsos finos, perfuso capilar lenta, hipotenso).
Desnutrio grave;
Desmame precoce;
Me adolescente ou analfabeta;
103
103
NO
Outros sintomas?
RESFRIADO COMUM
SIM
AVALIAR
Durao
de mais
de 7 dias
+
gotejamento
ps-nasal
DOR DE
GARGANTA
+
hiperemia
de
orofaringe
DOR DE
OUVIDO
+
hiperemia,
abaulamento,
opacificao
dos tmpanos
DIFICULDADE
RESPIRATRIA
Placas de pus,
petquias no palato,
mais de 3 anos
de idade?
SIM
NO
AVALIAR
SINUSITE
FARINGITE
VIRAL
AMIGDALITE
PURULENTA
OTITE MDIA
AGUDA
AVALIAR
SIBILNCIA
EXPIRATRIA
ESTRIDOR
INSPIRATRIO
TAQUIPNIA
104
Outros sinais
Rouquido,
estado geral
preservado
Toxemia,
febre alta,
disfagia
LARINGITE
EPIGLOTITE
Asma na famlia,
histria de atopia,
resposta ao
broncodilatador
NO
BRONQUIOLITE
SIM
ASMA
PNEUMONIA
Pneumonia
O diagnstico de pneumonia deve ser feito, preferencialmente, atravs da histria clnica,
exame fsico completo e radiografia de trax.
Consideraes importantes quanto s manifestaes clnicas de pneumonia:
l
l
l
Taquipnia o sinal isolado mais sensvel para o diagnstico de pneumonia em crianas menores de 5 anos (sensibilidade 75%; especificidade 70%);
A freqncia respiratria deve ser avaliada no momento em que a criana estiver afebril, tranqila, contada durante 1 minuto, de preferncia por duas vezes;
Os valores de referncia para taquipnia variam de acordo com a faixa etria (ver
Quadro 36);
Sinais de dificuldade respiratria, cianose e/ou toxemia so sinais de gravidade. Por toxemia compreende-se um conjunto de sinais e sintomas que expressam o comprometimento do estado geral da criana: abatimento, fcies de ansiedade ou sofrimento, alterao da
cor da pele (plida, ciantica, marmrea), diminuio da atividade, apatia e gemncia;
Tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemncia, balano traco-abdominal
e retrao xifidea so sinais de dificuldade respiratria;
Pode haver hipoxemia sem cianose, principalmente nas crianas anmicas. Observar se
existe palidez cutnea, que um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose;
A ausculta respiratria pode ser normal em at 30% dos casos. Ateno especial deve
ser dada assimetria: reduo do murmrio vesicular localizado um dos achados
mais freqentes;
Presena de crepitaes no sinnimo de pneumonia, especialmente se grosseiras,
mveis e no-localizadas, o que sugere secreo na rvore traqueobrnquica;
Presena de broncofonia corresponde consolidao no parnquima pulmonar e
um achado bastante tpico de pneumonia;
Presena de sibilncia sugere fortemente etiologia viral ou asma;
Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia, especialmente quando h comprometimento pleural e/ou dos lobos inferiores;
Lactentes, por caractersticas anatmicas de suas vias areas e imaturidade dos mecanismos compensatrios que regulam a respirao, tm maior risco de desenvolver
insuficincia respiratria e apnia.
FR 60 irpm
3 a 12 meses
FR 50 irpm
13 meses a 5 anos
FR 40 irpm
6 anos
FR 30 irpm
A pneumonia atpica caracteriza-se por ser um quadro mais arrastado, com ou sem febre,
com menor comprometimento do estado geral, tosse seca importante e dissociao
clnico-radiolgica (presena de alteraes ao exame clnico que se sobressaem ao achado radiolgico), sendo os agentes mais comuns os vrus, o micoplasma e as clamdias.
Em ambos os casos, a idade da criana o melhor preditor da etiologia.
Idade: qualquer
l
l
l
CLNICA
PNEUMONIA BACTERIANA
RADIOGRAFIA
A radiografia do trax deve ser solicitada sempre que possvel porque permite um diagnstico mais acurado de pneumonia, fornece dados quanto extenso do processo
pneumnico e quanto presena de complicaes (pneumatoceles, derrame, abscesso)
e orienta o diagnstico diferencial. Portanto, a radiografia de trax pode contribuir na
deciso de internar ou no o paciente e na escolha do antimicrobiano.
Deve ser realizada nas incidncias pstero-anterior (PA) e perfil.
importante ressaltar, porm, que a dificuldade para sua realizao no deve atrasar o
incio do tratamento adequado.
Existem dois padres radiolgicos principais nas pneumonias:
l
Intersticial: caracteriza-se por espessamento peribrnquico e infiltrado intersticial difuso, acompanhado, s vezes, de hiperinsuflao, sendo mais sugestivo de infeco viral
(ou asma);
Alveolar: com condensaes lobares ou segmentares; a presena de pneumatocele,
derrame ou abscesso; sugere fortemente etiologia bacteriana.
Asma
A anamnese do paciente asmtico tem algumas especificidades que merecem ser destacadas.
Sintomatologia:
l
106
l
l
Dispnia: presena e intensidade (em repouso ou com exerccio, para falar, para alimentar-se);
Chiado no peito: tentar diferenciar roncos de obstruo nasal e sibilncia;
Outros sintomas associados: obstruo nasal, secreo nasal, espirros, prurido nasal ou
ocular, vmitos, febre, palidez, cianose e prostrao.
Fatores desencadeantes:
l
l
Mudanas climticas;
Exerccio fsico;
Idade do diagnstico;
Propedutica realizada;
Histria familiar:
l
Aspectos socioeconmicos:
Composio da famlia;
Recursos econmicos;
Aspectos psicossociais:
Adeso ao tratamento;
Sentimentos, crenas, dvidas e preocupaes do paciente e da famlia acerca da doena e seu tratamento;
Repercusses sociais e emocionais da asma na vida da criana ou do adolescente
(estigma, depresso, ansiedade, limitaes fsicas, restries imprprias);
Ambiente familiar: grau de apoio do grupo familiar, relao com os pais, relao do
casal etc.
O Quadro 38 sumariza os principais achados do exame fsico da criana com asma, fora e
durante a crise.
3.3.3 O tratamento
Infeces de vias areas superiores (IVAS)
RESFRIADO COMUM
Para combater febre e dor, devem ser usados antitrmicos e analgsicos comuns, e, para
aliviar a obstruo nasal, o soro fisiolgico.
108
A instilao de soro fisiolgico nas narinas pode ser feita sempre que necessrio, especialmente antes das refeies e antes de dormir. A soluo pode ser preparada em casa,
adicionando-se 1 colher das de caf (2 gramas) de sal de cozinha para 1 copo (200 ml)
de gua fervida. A soluo deve ser guardada em geladeira, com o frasco de vidro previamente lavado com gua e sabo e tampado, para evitar contaminao.
Recomenda-se sempre aumentar a oferta de lquidos, pois ela facilita a fluidificao e,
conseqentemente, a eliminao das secrees.
So contra-indicados os medicamentos antitussgenos, mucolticos e vasoconstritores
nasais sistmicos ou tpicos.
importante respeitar a recusa de alimentos, procurando oferecer aqueles para os quais
o paciente mostrar melhor aceitao.
Deve-se frisar que a rinofaringite uma doena autolimitada e que o tratamento visa
diminuir o desconforto da criana.
Os familiares devem ser orientados para o reconhecimento precoce das complicaes.
FARINGOAMIGDALITE
VIRAL
FARINGOAMIGDALITE
ESTREPTOCCICA
Para combater a dor, usam-se analgsicos por via oral e calor local (compressas quentes
secas) e, na obstruo nasal, soro fisiolgico.
Quando ocorrer mastoidite (dor, edema e hiperemia na regio retroauricular sobre o osso mastideo), uma complicao grave, encaminhar a criana para hospitalizao.
OTITE EXTERNA
Remoo de exsudatos e detritos de descamao epitelial que se acumulam no conduto
e aplicao local, 4 vezes ao dia, por 5 a 7 dias, de gotas auriculares contendo antibiticos (neomicina, polimixina etc.) e corticosteride.
LARINGITE
Para a maioria das crianas, o tratamento ambulatorial, utilizando-se apenas medidas
de suporte (antitrmico e hidratao oral freqente).
A criana que apresentar dificuldade respiratria de moderada a intensa deve ser hospitalizada.
O uso de dexametasona resulta em melhora clnica dos pacientes, reduzindo a necessidade de internao. Deve, portanto, ser utilizada nos pacientes com dificuldade
respiratria, ou seja, com estridor. A dose preconizada varia de 0,15 at 0,6 mg/kg.
Existem basicamente duas opes: fazer a dose mxima de uma s vez ou comear
com uma dose mais baixa (0,15 a 0,3mg/kg) e repeti-la, se necessrio, com intervalo
de 12 a 24 horas. A via de utilizao pode ser oral ou intramuscular, no tendo sido
demonstrada diferena na eficcia entre as duas vias. A via intramuscular a mais
utilizada pela facilidade de administrao (ampola com 4 mg/ml). A utilizao da
soluo oral dificultada pela sua baixa concentrao (0,5 mg/5 ml), o que torna
necessria a administrao de um volume grande, muitas vezes, no tolerado pela
criana.
EPIGLOTITE
Encaminhar rapidamente ao hospital, pois o mais importante garantir a permeabilidade
das vias areas.
Em 95% dos casos, necessria a intubao endotraqueal, que s dever ser realizada
em ambiente hospitalar e por pessoal capacitado.
As pessoas que tiveram contato direto com o paciente devem ser medicadas com rifampicina (20 mg/kg/dia, VO mximo de 600 mg/dia) por um perodo de 4 dias.
SINUSITE
Amoxicilina ou sulfametoxazol-trimetoprim, que devem ser prescritos por um perodo de
10 a 14 dias.
Sendo o antibitico eficaz, ocorre uma melhora clnica aps 72 horas do incio do tratamento.
Se os sinais e sintomas piorarem, ao invs de melhorarem, deve-se pensar na possibilidade de resistncia bacteriana.
Nesse caso, deve-se substituir o antibitico e as opes so: aumentar a dose de amoxicilina (90 mg/kg/dia), usar a associao amoxicilina/cido clavulnico ou as cefalosporinas de segunda gerao (cefaclor, cefuroxime).
110
BRONQUIOLITE
Uma proporo significativa de crianas com bronquiolite apresentam hipoxemia, sendo
uma das indicaes de internao.
A oxigenoterapia a nica medida teraputica para a qual no existem controvrsias.
A ausncia de cianose no descarta a ocorrncia de hipoxemia; freqncia respiratria
acima de 60 irpm tem uma boa correlao com a presena de hipoxemia.
A administrao da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspirao pulmonar,
uma complicao grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser fracionada (pequenos volumes, com reduo dos intervalos), e devem ser tomados cuidados com a
posio durante e aps sua administrao (cabeceira sempre elevada, decbito lateral direito).
Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta favorvel; caso
contrrio, so desnecessrios.
No existem evidncias que suportem o uso de corticides no tratamento de bronquiolite at o momento.
PNEUMONIA
O Fluxograma 13 esquematiza as condutas para o paciente com diagnstico de pneumonia.
Aps estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas devem ser respondidas:
1. Existe indicao de internao?
2. necessrio utilizar antibitico?
3. Qual o antibitico a ser usado?
1. EXISTE INDICAO DE INTERNAO?
A maioria das crianas com pneumonia so tratadas ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso. Entretanto, cerca de 10% dos pacientes requerem internao hospitalar. Aps a definio do diagnstico de pneumonia, a avaliao da criana deve ser
realizada no sentido de identificar a gravidade do caso, decidindo-se pela sua internao
ou no (Quadro 39).
2. NECESSRIO UTILIZAR ANTIBITICO?
Outra questo importante o diagnstico diferencial entre quadros virais e bacterianos,
o que orientar a necessidade de se utilizar ou no antimicrobianos (Quadro 37).
As pneumonias por micoplasma e por clamdia geralmente so semelhantes s pneumonias virais, mas requerem o uso de antimicrobianos.
111
111
Sinais de dificuldade respiratria importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balano
toraco-abdominal;
Cianose, hipoxemia;
Instabilidade hemodinmica (pulsos finos, perfuso capilar lenta, hipotenso), taquicardia importante
(FC >130 bpm);
Sinais radiolgicos de maior gravidade: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame pleural, abscesso;
TPICA
IDADE
BACTRIAS
MAIS PROVVEIS
ANTIBITICOS DE
1 ESCOLHA
ANTIBITICOS DE
2 ESCOLHA
6 meses a
2 anos
S. pneumoniae
H. influenzae
Penicilina procana
Amoxicilina
Amoxicilina + clavulanato(1)
3a
5 anos
S. pneumoniae
H. influenzae
Penicilina benzatina(2)
6 anos
ATPICA
1a
3 meses
> 2 anos
112
(3)
S. pneumoniae
C. trachomatis
B. pertussis
Mycoplasma
C. pneumoniae
Penicilina procana
Amoxicilina
Cefalosporina 2a gerao(1)
Amoxicilina + clavulanato(1)
Cefalosporina 2a gerao(1)
Penicilina benzatina(2)
Azitromicina
Amoxicilina + clavulanato(1)
Penicilina procana
Cefalosporina 2a gerao(1)
Eritromicina
Claritromicina(1)
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina(1)
(1)
Custo elevado;
(2)
Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas com trs anos ou mais, com pneumonia unilobar,
sem complicaes;
(3)
Encaminhar ao Hospital:
Manter o antibitico:
CASOS DE MELHORA:
Ausncia de febre e de taquipnia, melhora da
ausculta respiratria e do estado geral da criana.
Azitromicina: 5 dias
Outros: 10 dias
Tuberculose
Fibrose Cstica
Refluxo gastro-esofgico
Drepanocitose
Discinesia ciliar
Sndrome de Loeffler
Imunodeficincias
Distrbio de deglutio
Cardiopatias
Normal
Histria de
broncoespasmo?
Sibilncia?
Tempo expiratrio
prolongado?
Aumentada
Pneumonia
pouco provvel
Provvel
pneumonia
Reavaliao aps
24 - 48 hs
SIM
PNEUMONIA
No
pneumonia
Avaliar
asma
Existe indicao
de internao?
SIM
Encaminhar unidade
de internao;
observar condies
de transporte.
NO
Qual a apresentao
clnico-radiolgica?
Atpica
Tpica
Avaliar
Micoplasma
Clamdea
Vrus
Bacteriana
Macroldeo
Hidratar; avaliar
oxigenoterapia
Antibioticoterapia de
acordo com a faixa etria
114
DOSE
VIA
conta-gotas
Nasal
INTERVALO
Quando
necessrio
APRESENTAO
Soluo de cloreto
de sdio a 0,9%
ANALGSICOS E ANTITRMICOS
Acetaminofeno
cido
Acetilsaliclico(1)
Dipirona
10 a 15 mg/kg/dose
(mximo: 2,6 g/dia)
Oral
30 a 65 mg/kg/dia
Oral
Comp.: 100 mg
10 a 15 mg/kg/dose
(mximo: 1 g/dia)
IM
6/6 horas
Oral
6/6 horas
Lactentes:
40 mg/kg/dia
Pr-escolares:
60 mg/kg/dia
Escolares:
100 mg/kg/dia
ANTIBITICOS E QUIMIOTERPICOS
Suspenso: 125 mg, 250 mg e
500 mg/5 ml
Cpsula: 250 mg e 500mg
Amoxicilina
30 a 50 mg/kg/dia
Oral
8/8 horas
Amoxicilina +
clavulanato
45 mg/kg/dia
Oral
8/8 horas
Ampicilina
50 a 100 mg/kg/dia
Oral
6/6 horas
Azitromicina
10 mg/kg/dia no primeiro
dia + 5 mg/kg/dia por
mais 4 dias (Total: 5 dias)
Oral
24/24 horas
Cefaclor
20 a 40 mg/kg/dia
Oral
8/8 horas
Cefuroxime
29 mg/kg/dia
Oral
12/12 horas
Claritromicina
15 mg/kg/dia
Oral
12/12 horas
Eritromicina
30 a 50 mg/kg/dia
Oral
6/6 horas
IM
Dose nica
IM
12/12 horas
ou 24/24 horas
Frasco-ampola:
400.000 U
Suspenso: 400.000 U/5 ml
Comprimido: 500.000 U
Suspenso peditrica: 5 ml contm
200 mg de sulfametoxazol e
40 mg de trimetoprim
Suspenso F: 5 ml contm 400 mg
de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprim
Comprimido: 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprim
Penicilina G
Benzatina
Penicilina G
procana
Penicilina V
Oral
Sulfametoxazol Trimetoprim
40 mg/kg/dia de
sulfametoxazol
Oral
12/12 horas
(1)
115
115
ASMA
Ao acolher uma criana asmtica na Unidade Bsica de Sade, o profissional de sade
deve:
1. Definir se ela est em CRISE;
2. Se ela estiver em crise, trat-la;
3. Estando a criana fora da crise ou na consulta de retorno aps a crise, iniciar a abordagem da INTERCRISE.
Abordagem da criana na crise
A abordagem da crise aguda de asma se inicia com a avaliao da gravidade, podendo ser
classificada em leve, moderada ou grave, de acordo com sinais e sintomas observados
ao exame fsico e, quando possvel, com a realizao do pico de fluxo expiratrio (PFE)
(Quadro 44).
A gasometria arterial e a oximetria de pulso avaliam a presso parcial e a saturao de
oxignio e so parmetros importantes, porm, na maioria das vezes, no esto disponveis.
O Quadro 45 descreve os sinais de alerta na crise de asma.
Se a crise for leve ou moderada, realizar o tratamento na unidade de sade, de acordo
com o Fluxograma 14.
Se a crise for considerada grave, iniciar o tratamento conforme o fluxograma, prescrevendo o broncodilatador juntamente com o oxignio na micronebulizao e iniciando precocemente o corticide por via oral ou venosa, enquanto se providencia a transferncia
urgente para um hospital.
LEVE
MODERADA
GRAVE
Dispnia
ao andar
dificuldade para
se alimentar
em repouso
Fala/choro
consegue concluir
a sentena
Estado de conscincia
Freqncia
respiratria
30 a 50% acima do
normal para a idade
Uso de musculatura
acessria
ausente ou
tiragem intercostal leve
Ausculta
respiratria
sibilos teleexpiratrios
sibilos inspiratrios
e expiratrios, pobre
entrada de ar
silncio respiratrio
Pico de
fluxo expiratrio
50 a 80% do predito
normal
PaO2 (1)
PaCO2
(1)
Saturao
de O2 (1)
116
(2)
< 45mmHg
(2)
95%
(ar ambiente)
(2)
> 60mmHg
(2)
< 60 mmHg
< 45mmHg
(2)
> 45 mmHg
< 91%
(ar ambiente)
(1)
(2)
1 FASE:
60 - 90 min.
Avaliar resposta
BOA RESPOSTA
RESPOSTA
PARCIAL
RESPOSTA
INSATISFATRIA
Corticide oral:
- prednisona ou prednisolona,
1 a 2 mg/kg dose nica
e
2 agonista Salbutamol:
- 1/1 ou 2/2 horas
- Spray: 2 a 4 jatos ou
- Micronebulizao: 1 gota/
2kg a 1 gota/1,5kg/dose
2 FASE:
4 - 6 horas
Avaliar resposta
SATISFATRIA
INSATISFATRIA
AVALIAR INTERNAO
- Manter 2 -agonista at a transferncia.
- Manter O2 at chegar ao hospital.
ALTA AMBULATORIAL
117
117
HISTRIA
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Dispnia/esforo grave;
Fala pausada;
Silncio respiratrio;
Cianose;
Estado de conscincia alterado;
Fadiga muscular.
LABORATRIO
Saturao de O2 < 90%;
Pa O2 < 60mmHg;
l Pa CO2 > 45mmHg;
l PFE < 30% do predito;
l Radiografia do trax com complicaes da asma (pneumotrax,
atelectasia, pneumonia).
l
l
Hidratao: oferta de lquidos via oral ou, se houver impedimento da via oral, usar via
venosa;
Oxignio: em casos de esforo respiratrio moderado ou grave. Quando possvel, avaliar a saturao de oxignio e indicar suplemento se estiver abaixo de 95%;
Posicionamento: cabeceira elevada, com a criana confortvel, ambiente tranqilo.
Crise grave;
Relato de crises prvias com risco de vida e/ou uso freqente de corticide sistmico
(pelo menos 1 vez nos ltimos 3 meses ou mais de 4 vezes nos ltimos 12 meses).
118
Manter o broncodilatador por 72 horas aps o desaparecimento da tosse e/ou normalizao da medida do PFE.
Se, durante o tratamento da crise aguda, tiver sido usado corticide oral, mant-lo por 3
a 7 dias (em geral, 5 dias), conforme a resposta do paciente.
Quando o paciente for usurio de corticide profiltico por via inalatria (asma persistente), manter o esquema em uso ou considerar aumento da dose (no interromper o uso
da beclometasona, mesmo se for iniciado outro corticide via oral).
DOSE
APRESENTAO
Inalatria spray
Corticides
Broncodilatadores
MEDICAMENTOS
Fenoterol
Salbutamol
Inalatria
micronebulizao
Oral
Soluo 2 mg/5ml
Mximo 2 mg
Prednisona
Oral
1 a 2 mg/kg/dia
dose nica diria
Comprimidos 5 e 20 mg
Prednisolona
Oral
1 a 2 mg/kg/dia
dose nica diria
Metilprednisolona
Venosa
1 a 2 mg/kg/dose
6/6 horas
Hidrocortisona
Venosa
Colocar capas protetoras nos colches e travesseiros, idealmente de material prprio para alrgicos, impermeveis passagem de alrgenos e permeveis transpirao, que devem ser retiradas para lavar a cada
2 semanas. Alternativamente, podem ser usados tecidos como napa, courvim e plstico hospitalar. Quando no for possvel, exp-los ao sol semanalmente.
Evitar beliches. Caso seja inevitvel, o paciente deve ficar na parte de cima.
Evitar cobertores e roupas de l. Preferir acolchoados ou fazer capas lavveis para os cobertores de l.
Manter as superfcies livres de objetos que acumulem poeira: livros, revistas, brinquedos de pelcia etc.
Controlar a umidade dentro de casa: permitir a ventilao e insolao da casa e evitar colees de gua. Os
vaporizadores podem ser fontes de bolor se utilizados por longos perodos.
Evitar tapetes e carpetes. Quando no for possvel evit-los, deve-se exp-los ao sol semanalmente.
Evitar estofados ou revesti-los com tecido impermevel (napa e courvim), que permita a limpeza diria com
pano mido, ou capa lavvel.
Fazer a remoo da poeira com pano mido. No usar vassouras, espanadores e aspiradores comuns a
vcuo. O aspirador que pode ser utilizado deve ter filtro adequado do tipo HEPA (High Efficiency Particulate Air).
Recomendar que o paciente no permanea dentro do mesmo ambiente durante os perodos de limpeza.
Remover o mofo do ambiente. Podem ser usados: gua sanitria (diluda com gua 1:1), cido fnico 5%
e lisofrmio (diludo com gua 1:9).
No fazer reformas, pinturas e dedetizaes na presena do asmtico. Preferencialmente, ele deve ficar um
perodo em outra casa at o desaparecimento do cheiro.
Classificao da asma
A asma pode ser classificada como intermitente ou persistente (leve, moderada ou grave), de acordo com a freqncia dos sintomas (principalmente tosse noturna), freqncia das crises, limitao para atividades fsicas e avaliaes de funo respiratria (Espirometria e Pico de Fluxo Expiratrio PFE) (Quadro 48).
120
PERSISTENTE
LEVE
MODERADA
GRAVE
Perodo intercrise
assintomtico
sintomtico
(+)
sintomtico
(++)
sintomtico
(+++)
Intervalo mdio
entre as crises
Sintomas na
intercrise (tosse,
falta de ar e chieira)
> 4 semanas
< 4 semanas
< 4 semanas
< 4 semanas
Menos de
1 x/semana
sintomas mais de
1x/semana e menos
de 1 x/dia
sintomas dirios,
mas no contnuos
sintomas dirios,
contnuos
Atividade
fsica
normal
limitao para
grandes esforos
limitao para
esforos moderados
(subir escadas)
limitao para
esforos leves
(andar no plano)
Crises
crises leves e
ocasionais
Sintomas noturnos
at 2 x/ms
3 a 4 x/ms
mais de 1 x/sem.
freqentes, mais
de 2 x/semana
PFE
80%
80%
entre 60 e 80%
< 60%
D.V.O*
moderado-grave
infrequentes,
freqentes; algumas
algumas requerendo com idas urgncia
corticide
e internao
freqentes e graves,
com risco de vida
Espirometria
(entre as crises)
normal
normal
D.V.O*
leve
Proporo de casos
75%
20%
4%
1%
Evoluo: sintomtico
aos 21 anos
40%
49%
80%
99%
O paciente refratrio profilaxia farmacolgica deve ser referido ao pediatra ou pneumologista. Porm, deve-se lembrar que as causas mais comuns de falha teraputica
so tcnica inalatria incorreta e no adeso ao tratamento.
CLASSIFICAO
Asma persistente
moderada ou leve
CONDUTA
Asma intermitente
109
145
112
169
114
180
117
196
119
207
122
222
124
233
127
249
130
265
135
291
137
302
140
318
142
328
145
344
147
355
150
370
152
381
155
397
157
407
160
423
163
439
165
450
168
466
170
476
As crianas menores de 8 anos devem fazer uso de espaadores valvulados, que permitem que a droga seja utilizada atravs da respirao normal. Observar os seguintes
passos:
l
A micronebulizao um mtodo passivo de administrar drogas, que dispensa a coordenao da respirao pelo paciente.
l
Pode ser feita em pacientes de qualquer idade e deve ser a preferida em pacientes com
grande dificuldade respiratria por permitir a oferta simultnea de oxignio.
Nebulizador
Qualquer idade
Respirao normal
Aerossol dosificado
> 8 anos
3 a 8 anos
RN at 3 anos
TCNICA
Posicionar a criana assentada durante a mamada (ao peito ou com mamadeira), diminuindo o risco de refluxo de leite pela tuba auditiva;
124
Evitar ambiente poludo por fumaa de cigarro, mofo, plos e penas de animais, baratas, inseticidas, p domstico etc.
Fazer exame fsico geral, avaliando especialmente o estado nutricional, incluindo sinais
de anemia (palidez), e o abdmen:
Se houver suspeita de obstruo ou semi-obstruo intestinal por scaris (dor abdominal, que pode ser discreta, nuseas e vmitos, s vezes com eliminao de verme,
distenso abdominal varivel, palpao de bolo de scaris etc.), encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia;
Solicitao de EPF:
Se no houver relato, pedir o exame, que pode ser realizado a fresco (fezes colhidas
a menos de uma hora) ou com conservantes (fezes coletadas em dias seguidos ou
alternados acondicionadas em recipiente, contendo lquido conservante MIF,
que tem na sua frmula mercrio, iodo e formol);
A interconsulta
Em algumas situaes, as crianas precisam ser encaminhadas para ateno especial:
l
3.4.3 O tratamento
O tratamento das parasitoses deve ser feito com medicamentos eficazes, que no apresentem efeitos colaterais importantes e que estejam disponveis na UBS.
Em crianas acometidas por dois ou mais parasitas, tratar inicialmente aqueles que
apresentem risco de migrao (scaris e estrongilides) ou os que estejam provocando maior repercusso clnica.
Se for diagnosticada enterobase (oxiurase), tratar tambm os contatos domiciliares.
O Quadro 52 apresenta as drogas de escolha e posologia para tratamento das principais
parasitoses intestinais.
3.4.4 A toxocarase
A Toxocarase ou Sndrome da Larva migrans visceral provocada pela migrao e persistncia de larvas vivas em tecidos de hospedeiro no-habitual.
O agente mais comum o Toxocara canis, que tem como reservatrio os ces com
menos de 10 semanas de idade, quase todos infectados por transmisso larvria transplacentria.
126
MANIFESTAES CLNICAS:
So variveis, podendo haver desde casos assintomticos at outros muito graves, com
evoluo fatal.
A forma de apresentao clnica mais importante a visceral, que ocorre especialmente na criana de 1 a 5 anos, faixa etria em que h mais facilidade de contaminao por meio da ingesto de terra (geofagia) ou pelo contato domiciliar com filhotes
de ces.
Nos casos caractersticos, as manifestaes clnicas mais freqentes so: anemia, febre,
hepatomegalia e manifestaes pulmonares (tosse espasmdica e dispnia).
Podem estar presentes, ainda, manifestaes neurolgicas (convulses, meningoencefalite, distrbio de comportamento etc.), artrite, eritemas fugazes e ndulos subcutneos.
DIAGNSTICO:
dado pelo teste imunoenzimtico (Elisa), com ttulos a partir de 1/540.
No hemograma, pode-se encontrar leucocitose e eosinofilia de 20% ou mais.
O EPF caracteristicamente negativo.
TRATAMENTO:
Tiabendazol na dose de 25 - 50mg/kg/dia, durante 10 dias.
Os casos assintomticos no devem ser tratados.
PROFILAXIA:
Realizar o tratamento precoce dos filhotes de ces.
Evitar o contato das crianas com as fezes caninas.
DROGA
Amebase
Metronidazol
Mebendazol
Ancilostomase
Albendazol
Ascaridase
Levamisol
(apenas para
ascaridase)
Giardase
Tiabendazol
Metronidazol
Himenolepase
Praziquantel
Enterobase (Oxiurase)
Mebendazol
Tricocefalase
Estrongiloidase
DOSAGEM
Tenase
Albendazol
Mebendazol
Albendazol
Praziquantel
127
127
CLASSIFICAO:
Dependendo dos dados clnicos, anatmicos e evolutivos, a Esquistossomose Mansnica
pode ser classificada em duas fases: aguda e crnica.
Fase Aguda
freqente na criana em idade pr-escolar e apresenta sintomatologia variada:
l
No quadro clnico;
Nos exames laboratoriais: EPF e leucograma, que mostra leucocitose com intensa eosinofilia.
O tratamento dos casos de mdia e alta gravidade ser feito em regime de internao.
Nos quadros benignos, ser ambulatorial, utilizando-se:
l
Oxamniquine (15-20 mg/kg em dose nica ou divididos em 2 tomadas, aps as principais refeies) ou,
Praziquantel (40 mg/kg em dose nica ou 60 mg/kg divididos em 2 tomadas, com
intervalo de seis horas).
Observaes:
l
128
Desnutrio grave;
Fase Crnica
Pode se apresentar sob vrias formas:
l
O diagnstico baseado nos mesmos dados relatados para a fase aguda, e o tratamento feito com as mesmas drogas.
Controle de cura
feito com a realizao de 6 exames parasitolgicos de fezes consecutivos, com intervalos mensais, sendo o primeiro 30 dias aps o tratamento.
Profilaxia
baseada em:
l
129
129
AVALIAR
Dor abdominal;
desnutrio;
sintomas vagos
Enterobase
(Oxiurase)
Suspeita de
Estrongiloidase
Anemia
ferropriva
Tratar conforme
Quadro 52
Suspeita de
Ascaridase
Positivo
Suspeita de Ascaridase,
Tricocefalase,
Ancilostomase,
Necatorase,
Estrongiloidase, Tenase
EPF
Baerman Morais
130
Suspeita de
Amebase
ou Giardase
Eosinofilia
sem histria
de atopia
Prurido anal
ou vaginal
ou vulvovaginite
e/ou
dor abdominal
Exame a fresco
e/ou MIF
Negativo
Observar, repetir
exames se necessrio
Positivo
Tratar conforme
Quadro 52
Lactentes em aleitamento materno por mais de seis meses, sem aporte adequado de
ferro diettico;
Gestantes e nutrizes;
Sintomatologia: palidez, irritabilidade, anorexia, falta de interesse, falta de ateno, perverso do apetite etc.
Exame fsico: o achado mais freqente a palidez. Podem ocorrer tambm alteraes
cardiocirculatrias (sopros e taquicardia), mas, em geral, so manifestaes mais tardias.
Deve-se considerar a hiptese de anemia ferropriva ou de ferropenia nos lactentes com
ganho insuficiente de peso ou queda na curva de crescimento, especialmente naqueles
que no receberam suplementao de ferro e/ou no receberam leite materno.
Para a pesquisa de palidez, a avaliao da regio palmar considerada uma opo melhor do que as conjuntivas por estar menos sujeita a alteraes provocadas pelo choro e
131
131
HEMOGLOBINA HEMATCRITO
VOLUME CORPUSCULAR
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MDIA
(mnimo)
(mnimo)
MDIO
(mnimo)
Sangue do cordo
13,5
42
98
31
1 semana
13,5
42
88
28
2 semanas
12,5
39
86
28
1 ms
10,0
31
85
28
2 meses
9,0
28
77
56
25
(mnimo)
3 a 6 meses
9,5
29
74
6 meses a 2 anos
10,5
33
70
23
2 a 6 anos
11,5
34
75
24
6 a 12 anos
11,5
35
77
25
12 a 18 anos, fem.
12,0
36
78
25
12 a 18 anos, masc.
13,0
37
78
25
18 a 49 anos, fem.
12,0
36
80
26
18 a 49 anos, masc.
13,5
41
80
26
Adaptado de: DALLMAN, P.R. In: RUDOLPH, A. Ed. Pediatrics. 16.ed. New York: Appleton-Century-Crofts, 1977:111.
Plaquetose e eosinofilia so achados freqentes no hemograma de pacientes com anemia ferropriva. A plaquetose deve-se a um estmulo inespecfico de precursores hematopoiticos da medula ssea pela elevao da eritropoietina na anemia. A eosinofilia est
relacionada presena de parasitoses intestinais, comumente associadas anemia ferropriva.
O RDW (Red Cell Distribution Width) um novo ndice hematimtrico que vem sendo
disponibilizado pelos equipamentos mais modernos e que indica o grau de anisocitose
da amostra de sangue. Na anemia ferropriva, esse ndice encontra-se habitualmente
elevado (> 15%), refletindo a heterogeneidade do volume das hemcias. A anemia falciforme tambm provoca elevao do RDW, geralmente levando a resultados entre 15 e
20%, o que pode gerar dvidas no diagnstico. Valores do RDW acima de 20% so
fortemente sugestivos de anemia ferropriva.
132
A ferropenia comprovada pelos testes de cintica do ferro, que no devem ser solicitados de rotina, sendo reservados para os casos em que a criana est anmica, mas no
apresenta fatores de risco para a doena, ou naqueles em que esses fatores esto presentes, mas a anemia no microctica nem hipocrmica.
A cintica de ferro consiste na quantificao do ferro presente no organismo, sob a forma
livre, em estoque ou ligado a protenas; por isso, faz-se necessria a solicitao dos
seguintes exames:
l
dosagem de ferro srico (valor de referncia: > 50 mg/dl) altera-se apenas depois
que as reservas de ferro se esgotam;
ferritina (valor de referncia: > 10 mg/ml) muito til na deteco da deficincia de
ferro, pois altera-se precocemente na vigncia de ferropenia;
ndice de saturao de transferrina (valor de referncia: > 20%) a transferrina a
protena transportadora do ferro no sangue, e a diminuio do ndice de saturao
indica esgotamento das reservas;
capacidade total de ligao do ferro (valor de referncia: 250 - 400 mg/dl) a soma
do ferro srico mais a quantidade ligada transferrina.
O Quadro 54 sintetiza os valores de referncia para os principais exames complementares que, alm do hemograma, auxiliam no diagnstico e controle da anemia ferropriva.
VALOR DE REFERNCIA
11,5 a 14,5%
> 50 mg/dl
Ferritina
> 10 mg/ml
> 20%
250 - 400 mg/dl
Dar preferncia a sais ferrosos, especialmente sulfato (contm 20% de ferro elementar);
ORIENTAES DIETTICAS:
Estimular o consumo de alimentos ricos em ferro, especialmente carnes;
Estimular o consumo de alimentos ricos em vitamina C nas refeies de sal;
Evitar o uso de chs ou leite de vaca durante ou logo aps a ingesto do medicamento,
bem como a administrao conjunta com outros minerais (clcio, fosfato, zinco etc.), por
serem inibidores da absoro.
CONTROLE DE CURA:
Em geral, no necessrio solicitar exames hematolgicos para controle de cura. Se no
houver resposta adequada, rever o diagnstico e o tratamento;
A contagem de reticulcitos aps 7 dias pode ser solicitada, e o aumento no nmero
dessas clulas sugere que o tratamento est adequado.
PROFILAXIA:
Preveno de partos prematuros e de nascimentos de crianas de baixo peso atravs do
acompanhamento adequado da gestante;
Estmulo ao aleitamento materno, com orientaes para o desmame e para o uso de
alimentos ricos em ferro;
Melhoria das condies de vida, incluindo saneamento bsico adequado, com controle
de infeces e de parasitoses;
Instituir obrigatoriamente o uso do ferro profiltico nas seguintes situaes:
l
3.5.4 A interconsulta
Encaminhar as crianas:
l
l
l
Que, apesar de terem fatores de risco para anemia ferropriva, apresentam achados
clnicos que sugerem outras patologias;
Com falha no tratamento medicamentoso, aps afastar todos os fatores relacionados
adeso ao tratamento e mantenedores da ferropenia;
Aquelas com anemia microctica e hipocrmica, ou no, e com cintica de ferro normal;
Com hemoglobina baixa e sinais de descompensao cardaca, necessitando transfuso de sangue.
134
Sim
Profilaxia
(para < 24 meses)
Suspeita clnica
de anemia
No
NO
SIM
Sucesso
Hemograma
Tratamento
Normal ou
outras alteraes
Falha
Diagnstico
diferencial
Profilaxia
(para < 24 meses)
Rever diagnstico
e/ou tratamento
Anemia microctica
e hipocrmica
Cintica de ferro*
Alterada
Normal
Tratamento
Encaminhar
para
o pediatra
135
135
Dentre as vrias estratgias para estender o plano a todos os municpios brasileiros, esto:
a expanso dos Programas de Agentes Comunitrios e a do Programa de Sade da Famlia.
Um dos pontos fundamentais para o xito desse plano a capacitao dos profissionais das
UBS. O Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade,
elaborou um Manual Tcnico para o Controle da Tuberculose que contm informaes detalhadas sobre a abordagem clnica e questes operacionais de suma importncia. Esse manual
deve ser a referncia do profissional de sade que busca intensificar as aes de controle da
tuberculose no nosso Pas. O texto que se segue aborda particularidades relacionadas assistncia s crianas com tuberculose.
3.6.1 Os conceitos
Na abordagem da tuberculose, so utilizados os seguintes conceitos:
EXPOSIO
EXPOSIO: contato com o indivduo bacilfero;
INFECO
INFECO: aquisio do bacilo;
DOENA
DOENA: manifestao clnica e/ou radiolgica;
REINFECO EXGENA
EXGENA: resultado de nova exposio;
REATIVAO ENDGENA
ENDGENA: reativao de um foco latente, resultado de queda da imunidade;
PERODO DE TRANSMISSO
TRANSMISSO: antes do incio do tratamento at trs baciloscopias negativas no indivduo sem tosse (corresponde a aproximadamente 30 dias de tratamento);
CASO NDICE
NDICE: doente bacilfero fonte de infeco.
3.6.2 A patogenia
A transmisso do Mycobacterium tuberculosis feita, na quase totalidade dos casos, pela
via respiratria. Pacientes bacilferos, geralmente adultos, ao tossir, espalham no ar partculas infectantes, conhecidas como partculas de Wells. Essas partculas so aspiradas e
alcanam os alvolos.
136
3.6.3 O diagnstico
A comprovao da tuberculose s possvel quando se isola o Mycobacterium tuberculosis de alguma leso ou lquido corporal. No adulto, isso possvel em 70% dos casos,
atravs do exame direto do escarro (baciloscopia).
Nas crianas, porm, na maioria das vezes, no possvel obter um exame de escarro
com baciloscopia positiva; primeiro, porque a forma paucibacilar predominante e,
segundo, pela dificuldade prpria da criana em eliminar secreo suficiente para a
realizao do exame.
As manifestaes clnicas e radiolgicas so variveis e, muitas vezes, insidiosas, o que
exige do mdico um alto grau de suspeio: preciso pensar na possibilidade de TB
para se diagnosticar os casos.
Quando suspeitar?
A TB deve ser suspeitada nas seguintes situaes:
l
Adenomegalias mediastinais;
Para todas as crianas com suspeita clnica de TB, devem ser solicitados o PPD e a radiografia de trax.
A histria de contato nem sempre aparece espontaneamente durante a anamnese, e
deve-se perguntar diretamente sobre a existncia de adultos com tosse crnica, febre ou
emagrecimento.
A orientao atual do Ministrio da Sade encaminhar os casos suspeitos de tuberculose em crianas para uma unidade de referncia, onde se buscar a confirmao do
diagnstico e ser indicado (ou no) o tratamento. Entretanto, considerando-se a elevada prevalncia da tuberculose, as dificuldades referentes ao encaminhamento e o risco
do atraso na instituio do tratamento adequado, consideramos que o mdico na UBS
deve iniciar o tratamento quando julgar necessrio, restringindo-se o encaminhamento a
casos selecionados.
139
138
CLNICA
CONTATO
PPD
ESTADO
NUTRICIONAL
Adenomegalia hilar
ou
> 10 mm em no
vacinados
padro miliar
Febre ou outras
manifestaes como
tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento e
sudorese por mais
de 2 semanas
ou
condensao
ou
infiltrado inalterado
por mais de 2
semanas, sem
resposta a
antimicrobianos para
os germes mais
comuns
Nos ltimos
2 anos
ou vacinados h mais
de 2 anos
Peso abaixo do
percentil 10
> 15 mm em
vacinados h menos
de 2 anos
15 pts
15 pts
10 pts
15 pts
5 pts
Assintomtico ou
sintomas h menos de
2 semanas
Infiltrado ou
condensao h
menos de 2 semanas
_____
5 a 9 mm
____
0 pts
5 pts
Infeco respiratria
com melhora
espontnea ou aps
uso de antibitico
Radiografia
normal
Ocasional ou
negativo
< 5 mm
Peso acima do
percentil 10
- 10 pts
- 5 pts
0 pts
0 pts
0 pts
INTERPRETAO:
l
l
5 pts
Diagnstico de TB extrapulmonar
As localizaes extrapulmonares mais comuns na infncia so:
l
Gnglios perifricos;
Pleura;
Ossos;
Meninges.
A TB ganglionar perifrica acomete preferencialmente as cadeias cervicais, sendo, geralmente, unilateral, de evoluo lenta (> 3 semanas), com consistncia endurecida e pode
fistulizar.
recomendado que se faa exame anatomopatolgico (aspirado ou bipsia) para confirmao diagnstica.
Na impossibilidade desse exame, aps excluso de adenite infecciosa aguda e na presena concomitante de PPD reator forte, pode-se considerar o tratamento.
Pode acontecer tambm acometimento axilar, e, nesse caso, importante diferenciar da
adenopatia comum aps a BCG.
139
139
O acometimento pleural se caracteriza por derrame, em geral, unilateral com predomnio de linfcitos e ausncia de clulas mesoteliais.
Deve ser realizada toracocentese com envio de material para pesquisa de BAAR e cultura.
A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral e denomina-se Mal
de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica.
Devem ser feitas radiografia e bipsia.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito
semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos, e pode
evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca.
O exame de lquor com pesquisa de BAAR e cultura obrigatrio e evidencia glicose
baixa e predomnio de mononucleares.
Com exceo da forma ganglionar, as localizaes extrapulmonares de TB devem ser
encaminhadas para unidade de referncia.
Qualidade do BCG;
Nmero de doses;
Intervalo de tempo entre a BCG e o PPD (> 2 anos com 1 dose; pouco provvel
PPD > 10 mm).
3.6.4 O tratamento
As crianas, apesar de no constiturem uma fonte de transmisso, tm maior risco de
complicao, de ocorrncia de formas graves e morte, sendo o tratamento de fundamental importncia. Se os princpios da quimioterapia so adequadamente seguidos, a
cura possvel em aproximadamente 100% dos casos.
A conduta deve ser tomada de acordo com a classificao do quadro de diagnstico (ver
Quadro 55):
l
l
TB MUITO PROVVEL
PROVVEL: tratar;
TB POSSVEL
POSSVEL: tratar ou acompanhar rigorosamente (mensalmente); considerar, na deciso, a idade e as condies socioeconmicas;
TB POUCO PROVVEL
PROVVEL: acompanhar periodicamente (2/2 ou 3/3 meses).
DROGA
AT 20 KG
20 a 35 KG
35 a 45 KG
> 45 KG
RIFAMPICINA
10 mg/kg/dia
300 mg/dia
450 mg/dia
600 mg /dia
ISONIAZIDA
10 mg/kg/dia
200 mg/dia
300 mg/dia
400 mg/dia
PIRAZINAMIDA
35 mg/kg/dia
1.000 mg/dia
1.500 mg/dia
2.000 mg/dia
2a fase
RIFAMPICINA
10 mg/kg/dia
300 mg/dia
450 mg/dia
600 mg/dia
4 meses
ISONIAZIDA
10 mg/kg/dia
200 mg/dia
300 mg/dia
400 mg/dia
ISONIAZIDA
PIRAZINAMIDA
Comprimido 500 mg
ETAMBUTOL
Comprimido 400 mg
141
141
Acompanhamento do tratamento
Antes de se iniciar a terapia farmacolgica, necessrio conversar com o responsvel
pela criana sobre o tratamento, sua importncia, durao, efeitos colaterais possveis e
riscos do abandono. A no-adeso e o abandono so os principais problemas durante o
tratamento e devem ser evitados com atividades de educao para a sade.
Em alguns casos, recomenda-se o tratamento supervisionado que consiste na superviso
da ingesto da medicao na UBS ou na residncia por um profissional de sade, durante 3 vezes por semana nos primeiros 2 meses, e na observao semanal at o final do
tratamento.
EFEITOS MAIORES
EFEITOS MENORES
DROGA
CONDUTA
R, H, Z
Artralgia ou artrite
H, Z
H,
Etambutol
Cefalia e mudana de
comportamento (euforia, insnia,
ansiedade e sonolncia)
Orientar.
Orientar.
Prurido cutneo
H, R
Hiperuricemia
(com ou sem sintomas)
Z,
Etambutol
Orientao diettica.
Febre
R, H
Orientar.
Exantemas
Neurite ptica
H,
Etambutol
Substituir.
Hepatotoxicidade
Todas as drogas
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica,
agranulocitose, vasculite
R, H
Nefrite intersticial
Estreptomicina
142
3.6.5 A preveno
As aes de preveno da disseminao da tuberculose compreendem:
l
l
No h necessidade de revacinao caso a primeira dose tenha sido feita com seis
anos ou mais;
Quimioprofilaxia
Est indicada em algumas situaes para evitar que o indivduo infectado no adoea
(Quadro 59).
So pr-requisitos bsicos para a profilaxia, em todas as situaes, que a pessoa:
l
SITUAO
l
profilaxia prvia;
portador de leses radiolgicas cicatriciais;
CD4 < 350 ou linfcitos < 1000, no reator ao PPD.
A notificao
Todos os casos de tuberculose so de notificao compulsria, existindo impresso prprio
nas UBS (SINAM).
144
Assintomtico
+
RX normal
Sinais e/ou
sintomas compatveis
e/ou RX de trax
sugestivo
Caso suspeito
Realizar PPD
PPD no-reator
ou reator fraco
(<10 mm)
PPD entre
10 e 15 mm
PPP 15 mm
Observao clnica;
repetir PPD aps
40 - 60 dias
se contato recente
Quimioprofilaxia,
independente
do BCG
Verificar BCG
BCG h menos
de 2 anos
Quimioprofilaxia
Considerar profilaxia em
menores de 2 anos pelo
maior risco de formas
graves. Nos maiores de
2 anos, manter
observao clnica.
Ver Quadro 55
sobre diagnstico e
avaliar
tratamento
145
145
l
l
Monitorizar o valor da hemoglobina, leuccitos e reticulcitos (o pedido deve ser entregue na consulta anterior);
Enfatizar para os pais a necessidade do uso do Carto de Identificao (fornecido pelo Hemocentro) para que
a criana seja prontamente identificada nos Servios de Emergncia Mdica;
Enfatizar a necessidade de se evitar permanecer com a criana em ambientes muito quentes ou demasiadamente frios;
147
147
ou
l
O Quadro 62 orienta a vacinao especial para as crianas com doena falciforme, alm
daquelas preconizadas pelo Programa Nacional de Vacinao.
3 dose: 6 meses
4 dose: entre 12 e 15 meses (deve ser administrada pelo menos 2 meses aps a 3 dose)
vida)
Acima de 24 meses: uma dose de Prevenar, seguida de uma dose de PNEUMO-23 aps 2 meses de
intervalo
VACINA MENINGOCCICA CONJUNGADA DO GRUPO C
148
Menores de 12 meses de idade: 3 doses a partir de 2 meses de idade, com intervalo de 4 a 8 semanas entre
as doses
Ictercia;
Distenso abdominal;
Aumento do bao;
Aumento do fgado;
Hematria;
Priapismo;
Dores;
Tosse;
Freqncia respiratria > 50 ipm at 1 ano e > 40 de 1 a 5 anos, contada em 1 minuto e com a criana
tranqila;
Febre;
Vmitos;
Repouso;
Analgsicos;
Hidratao.
As crianas com crises leves podero ser tratadas no ambulatrio com a utilizao de
analgsicos e aumento da ingesto de lquidos.
As crianas com crise moderada e grave e aquelas que apresentam algum dos seguintes
sinais devero ser encaminhadas para internao:
l
Desidratao;
Acentuao da palidez;
Vmitos recorrentes;
Dor abdominal;
Idade;
Tipo de hemoglobinopatia;
Ictercia;
Visceromegalia;
Hemoculturas;
Puno lombar em casos suspeitos de meningite, com ateno especial para menores de 1 ano;
Crianas menores de 3 anos de idade, que apresentam maior risco de septicemia e evoluo mais grave;
Suspeita de meningite;
150
Receber antibiticos aps coleta de material para exames, antitrmicos e hidratao oral freqente;
Devem ser acompanhadas na UBS, com retorno a cada 24 horas para reavaliao at a melhora da febre e
do estado geral.
Reduo da hemoglobina;
Aumento de reticulcitos;
Mal-estar;
Dores musculares;
Cefalia;
Palidez intensa;
Fraqueza;
Falncia cardaca.
Diante da suspeita de aplasia, encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia mais prximo.
Tosse;
Febre;
Taquidispnia;
Prostrao;
Dor torcica;
151
151
Priapismo
a ereo persistente e dolorosa do pnis que decorre do acmulo de sangue nos
corpos cavernosos, com obstruo do fluxo venoso. Pode ocorrer em todas as faixas
etrias, mas mais comum em maiores de 10 anos.
Os casos de priapismo devem ser encaminhados imediatamente ao servio de urgncia
mais prximo.
Indicaes de transfuso
As transfuses devem ser realizadas com indicaes criteriosas, devendo ser reduzidas ao
mnimo necessrio.
As principais indicaes so:
l
Crise aplsica;
Falncia cardaca.
As crianas que se encontram nessas condies que indicam transfuso devem ser encaminhadas imediatamente ao servio de urgncia mais prximo.
3.7.3 A fenilcetonria
A fenilcetonria uma doena em que a criana no consegue metabolizar adequadamente a fenilalanina, que passa a se acumular no organismo (assim como seus metablitos), trazendo conseqncias muito graves, especialmente no desenvolvimento mental. transmitida geneticamente, com um padro autossmico recessivo, e considerada um erro inato do
metabolismo. Ocorre, em Minas Gerais, em um a cada 16 mil recm-nascidos.
Os sintomas e sinais de deficincia mental surgem por volta do quarto ao sexto ms de
vida, quando j estaro com leses graves no sistema nervoso central. Sem o tratamento adequado, evoluiro com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
152
Se nova amostra maior que 240 micromol/L: provvel doena; a criana dever ser
encaminhada para consulta mdica.
Maior que 600 micromol/L: provvel doena; criana encaminhada para consulta mdica.
O fluxo para diagnstico e acompanhamento da criana com fenilcetonria est representado no Fluxograma 18.
O tratamento feito atravs de dieta pobre em fenilalanina, por toda a vida, mas com
contedo protico, calrico e energtico normal. , portanto, necessrio o acompanhamento por nutricionistas no Ambulatrio de Fenilcetonria (Hospital das Clnicas da UFMG).
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana com fenilcetonria,
incluindo o esquema vacinal, deve ser feito pela UBS, dentro do calendrio usual.
So pontos importantes no atendimento da criana com fenilcetonria na UBS:
l
Dosagem de IRT
1 amostra:
maior ou igual a 70 ng/ml: solicitada nova amostra (deve ser coletada nos primeiros
30 dias de vida do RN).
2 amostra:
Teste do suor dosagem de cloretos no suor, coletado em duas ocasies, no mesmo dia:
No tratamento,, so utilizadas enzimas pancreticas. Essas enzimas associadas a suplementos vitamnicos e nutricionais, alm de dieta adequada orientada por equipe especializada, podem ter sucesso na preveno da insuficincia pancretica, desnutrio, hipovitaminose e baixa estatura.
Entretanto, a sobrevida e qualidade de vida das crianas com fibrose cstica so determinadas pela interveno nas manifestaes pulmonares. As manifestaes do crculo
vicioso infeco inflamao crnica bronquiectasias hipoxemia hipertenso
arterial pulmonar infeco podem ser minimizadas pelo manejo adequado da patologia, a ser realizado em centros de referncia.
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana com fibrose cstica,
incluindo o esquema vacinal, deve ser feito pela equipe de sade na UBS dentro do
calendrio usual. Na UBS, so pontos importantes no atendimento da criana com fibrose cstica:
l
l
l
l
H necessidade de um sistema de referncia regionalizado para um melhor acompanhamento e monitorizao das eventuais complicaes.
Atualmente os centros de referncia para todo o Estado de Minas Gerais so o Ambulatrio de Fibrose Cstica do Grupo de Pneumologia do Hospital das Clnicas da UFMG e o
Centro Geral de Pediatria da Fhemig (CGP), ambos em Belo Horizonte.
O fluxo para diagnstico e acompanhamento da criana com fibrose cstica est representado no Fluxograma 18.
HIPERTIREOIDISMO
Diminuio da atividade;
Sonolncia;
Agitao;
Insnia;
Sudorese;
Palidez;
Taquicardia;
Emagrecimento;
Diarria.
l
l
Constipao intestinal;
Diminuio da inclinao da curva de altura ou crescimento insuficiente.
Informar famlia sobre a evoluo da estatura, peso e aquisio de novas habilidades pela criana, enfatizando a importncia do tratamento nessa evoluo;
Encaminhar para atendimento com o especialista responsvel quando for detectado sinal de hipotireoidismo
ou hipertireoidismo.
155
155
Confirmao do resultado:
Hipotireoidismo,
Doena Falciforme
ou Fenilcetonria
Encaminhamento da criana,
pelo municpio, ao PETN-MG
Encaminhamento
da criana, pelo municpio,
ao PETN-MG
Resultado positivo
156
Pedido
Teste do Suor
Resultado negativo
Envio do resultado
UBS do municpio
Fluxo no Municpio
O atendimento
Com relao gestante (ver protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio), a equipe
do PSF deve se responsabilizar por:
l
Orientar a gestante sobre o uso de preservativo durante e aps a gravidez para prevenir
a infeco pelo HIV;
Garantir que toda gestante realize o pr-natal e faa os testes anti-HIV na primeira
consulta;
Repetir o exame em torno da 34 36 semanas de gestao (mesmo apresentando
um teste anterior negativo) nas mulheres em situao de maior vulnerabilidade, ou
seja, que apresentem alguma doena sexualmente transmissvel (DST) durante a gestao, que sejam usurias ou parceiras de usurio de drogas;
Encaminhar a gestante portadora de HIV ao servio de referncia em DST/Aids para
que seja feita a profilaxia medicamentosa com AZT;
Manter o acompanhamento dessas gestantes para apoi-las diante do problema, garantir a adeso ao tratamento e orientar medidas preventivas para outras DSTs;
Assegurar que o parto acontea em maternidades que estejam preparadas para administrar o AZT me e ao RN, ou seja, que sejam cadastradas pelo Ministrio da Sade
para receber os insumos (teste rpido, inibidor de lactao, frmula infantil, drogas) e
que tenham recursos humanos capacitados;
Orientar a me infectada a no amamentar seu filho, como aliment-lo adequadamente e sobre as medidas para inibio da lactao que podero ser necessrias;
A criana filha de me HIV+ dever ser abordada como as do Grupo II para situaes de risco
(ver captulo As Diretrizes para o Atendimento), ou seja, necessitar ser acompanhada pelo
servio de referncia em DST/Aids, pelo menos at que seja descartado definitivamente o
diagnstico de infeco pelo HIV, com a co-participao dos profissionais da UBS.
O acompanhamento pela equipe de sade da famlia dever seguir as mesmas orientaes para as demais crianas, com os seguintes objetivos especficos:
l
l
Diagnstico da infeco:
A investigao da transmisso do HIV durante a gravidez, parto ou amamentao (Fluxograma 19) ser de responsabilidade do servio de referncia em DST/Aids. No entanto, a equipe de sade dever conhecer o protocolo para apoiar e estimular a adeso da famlia.
Considera-se infectada a criana que apresentar:
l
Resultado positivo em duas amostras testadas, sendo uma aps o 4 ms de vida, por
um dos seguintes mtodos: cultivo de vrus, quantificao de RNA viral plasmtico,
deteco de DNA pr-viral. O teste de antigenemia p24 aps dissociao cida de
imunocomplexos s poder ser utilizado como critrio diagnstico quando associado a um outro mtodo citado. Esses testes devero ser realizados aps 2 meses de
vida;
Aps os 18 meses de vida, 2 testes sorolgicos (anticorpos anti-HIV) de triagem com
princpios diferentes e um teste confirmatrio positivos, conforme protocolo do Ministrio da Sade (www.aids.gov.br).
l
l
Tiver resultado abaixo do limite de deteco para RNA ou DNA viral (carga viral), em
duas amostras, sendo uma delas aps o 4 ms de vida;
Tiver 18 meses ou mais de idade com um teste sorolgico negativo;
For maior de 6 meses, assintomtica, no tiver sido amamentada e tiver duas sorologias negativas, realizadas com intervalo de 2 meses.
Entre 18 e 24 meses de idade, essas crianas devero realizar testes para deteco de
anticorpos anti-HIV para se estabelecer o diagnstico definitivo, conforme Portaria n
59/03/MS.
l
159
159
Me HIV+
Abaixo do limite
de deteco
Detectvel
Repetir o teste
aps 2 meses (2 teste)
Abaixo do limite
de deteco
Detectvel
Repetir o teste
imediatamente com nova
amostra (3 teste)
Repetir o teste
aps 2 meses (3 teste)
Detectvel
Detectvel
Criana INFECTADA
Criana INFECTADA
160
161
161
IDADE
DE INCIO
(1)
NMERO
DE DOSES
REFOROS
INTERVALOS
Ao nascer
1 dose
Hepatite B
Ao nascer
3 doses
30 e180 dias
2 meses
2 doses
2 meses
15 meses
e 5 anos
2 meses
3 doses
2 meses
15 meses
e 5 anos
2 meses
3 doses
2 meses
1 reforo aps
completar um ano
2 meses
3 doses
2 meses
6 meses
2 doses
30 dias
Pneumococo
(2)
Meningococo C
(2)
Influenza
Febre Amarela
12 meses
(3)
12 meses
2 doses
3 meses
Hepatite A
12 meses
2 doses
6 a 12 meses
Varicela
anual
12 meses
(3)
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Sulfato ferroso
POSOLOGIA
DURAO
APRESENTAO
10 mg/ml
750 mg de sulfametoxazol/
Suspenso peditrica:
m2/dia*
200 mg de sulfametoxazol
12/12 horas
+
40 mg de trimetoprim
3x/semana (dias consecutivos
por 5 ml
ou alternados)
25 mg/ml
1 a 2 mg/kg/dia
A partir da 6a semana de
vida at 1 ano ou at que
a infeco pelo HIV seja
descartada
De 1 a 24 meses de vida
m2 = (peso (kg) x 4) +7
peso (kg) + 90
A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, retardo do crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita - retardo mental,
calcificaes cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite e hepatoesplenomegalia.
Quanto mais precoce a idade gestacional em que a priminfeco acontece, mais grave ser
o acometimento fetal. Entretanto, o risco de transmisso para o feto maior nas idades gestacionais mais avanadas.
Como a infeco pelo T. gondii , na maioria das vezes, assintomtica, a identificao dos
fetos em risco se faz pelo rastreamento sorolgico materno. Para os servios que disponibilizarem o rastreamento sorolgico na gravidez, imprescindvel a garantia da medicao para a
gestante, bem como o encaminhamento para servios de referncia em que possam ser realizados a pesquisa da infeco fetal e o acompanhamento dos fetos infectados.
Diagnstico
Estima-se que, em Minas Gerais, para cada 1.000 nascidos vivos, uma criana apresente
toxoplasmose congnita. Entre as infectadas, apenas 20 a 30% tm evidncia de doena ao nascimento.
No recm-nascido, a apresentao clnica pode ser extremamente varivel, fazendo parte
do diagnstico diferencial das infeces congnitas do grupo TORCHES (Toxoplasmose,
Rubola, Citomegalovirose, Herpes simples, Sfilis). A criana pode nascer assintomtica,
pode apresentar manifestaes nos primeiros meses de vida, ou, ainda, a doena pode ser
detectada apenas quando as seqelas forem identificadas na infncia ou adolescncia.
O reconhecimento da infeco subclnica difcil, e o estudo minucioso da gestante
poder propiciar o diagnstico desses casos, que apresentam bom prognstico quando
tratados precocemente e por tempo prolongado (um ano).
Na forma clssica da doena congnita, podem ocorrer vrias manifestaes clnicas,
isoladas ou associadas:
l
Hidrocefalia ou microcefalia;
Retardo neuropsicomotor;
Calcificaes intracranianas;
Convulses;
Febre ou hipotermia;
Hepatoesplenomegalia;
Ictercia;
Anemia.
164
Sim/
desconhecido
Infeco
materna
na gestao
Sim
Sim
Sim
Sim/
desconhecido
No
SITUAO
3
Diagnstico confirmado
No
Sim
Sim
SITUAO
2
No
Diagnstico provvel
No
No
Sim
No
SITUAO
6
Sim
Sim
SITUAO
5
Sim
No
SITUAO
4
Interpretao
IgM positiva
(ou IgA)
(aps 5o dia
de vida)
Sim
Sim
Sinais/sintomas
presentes (1)
IgG positiva
SITUAO
1
ACHADOS
CLINICO
/LABORATORIAIS
No
Desconhecido
No
SITUAO
8
Diagnstico possvel
Desconhecido
Desconhecido
Desconhecido
Sim
SITUAO
7
Diagnstico
excludo
No
No
Sim/
desconhecido
No
SITUAO
9
Diagnstico
confirmado
Diagnstico
provvel
- Tratamento at completar 1
ano ou at excluir o diagnstico;
- Avaliao clnica, oftalmolgica, neurolgica, auditiva peridicas;
- Reviso sorolgica peridica
at definio do diagnstico.
- Tratamento at completar
1 ano;
- Avaliao clnica, oftalmolgica, neurolgica, auditiva peridicas;
- Reviso radiolgica e sorolgica com 1 ano de vida;
- Acompanhamento com
fisioterapia ocupacional e
fonoaudiologia se necessrio;
- Fundoscopia 6/6 meses
at adolescncia.
Diagnstico
possvel
SIM
Diagnstico
confirmado?
NO
Diagnstico excludo.
Acompanhamento habitual
pela equipe de sade
da famlia.
165
165
O atendimento
A equipe de sade da famlia dever se responsabilizar por:
l
Encaminhar as gestantes com IgM positiva e/ou com ttulos de IgG em ascenso (infeco aguda ou recente) para servio de referncia para pesquisa de infeco fetal;
Realizar hemograma mensalmente nas gestantes em tratamento para preveno da
infeco fetal.
l
l
Aqueles cujas mes tenham relato de viragem sorolgica naquela gestao (triagem
pr-natal), sintomticos ou no;
Aqueles que apresentem triagem neonatal positiva para IgM, sintomticos ou no;
Aqueles com manifestaes clnicas sugestivas de infeco pelo T. gondii, com ou sem
informaes sobre sorologia materna no pr-natal.
A confirmao diagnstica (Quadro 69) ser realizada no servio de referncia, que dever assumir a abordagem teraputica e propedutica dos casos.
As crianas com infeco suspeita ou confirmada devero ser acompanhadas como aquelas
do Grupo de Risco II (ver captulo As Diretrizes para o Atendimento), ou seja, pelo
especialista do servio de referncia, com a co-participao da equipe de sade da UBS.
No acompanhamento no primeiro ano de vida, dever ser realizado o atendimento de
puericultura (ver captulo O Acompanhamento da Criana), com especial ateno para
os seguintes aspectos:
l
Desenvolvimento neuropsicomotor;
166
Toxoplasmose
congnita
clnica ou subclnica
Toxoplasmose
congnita com
evidncia
de inflamao (1)
ESQUEMA DE
TRATAMENTO
APRESENTAO
POSOLOGIA
Pirimetamina
Comp. 25 mg
Sulfadiazina
Comp. 500 mg
cido folnico
Comp. 15 mg
5 - 10 mg, 3 vezes/semana.
Pirimetamina
Comp. 25 mg
DURAO
Sulfadiazina
Comp. 500 mg
cido folnico
Comp. 15 mg
5 - 10 mg, 3 vezes/semana.
12 meses
12 meses
1 mg/kg/dia em
duas doses dirias.
Prednisona ou
Prednisolona
Comp. 5 mg e
20 mg ou
sol. oral 1 mg/ml
e 3 mg/ml
Varia conforme
evoluo da
inflamao
EXAMES
COMPLEMENTARES
Sulfadiazina
Hemograma
Contagem de
plaquetas
Pirimetamina
Exame qualitativo
de urina.
EFEITOS COLATERAIS
ABORDAGEM
Reaes de hipersensibilidade,
erupes, intolerncia gastrointestinal,
agranulocitose e cristalria.
Reaes de hipersensibilidade:
suspender a droga.
Cristalria: aumentar a
ingesto de lquidos.
Neutropenia < 1.000/mm3:
aumentar a dose de cido
folnico para 10 - 20 mg
diariamente.
167
167
FORMA TARDIA
Baixo peso
Coriza serossanguinolenta
Fronte olmpica
Obstruo nasal
Nariz em sela
Prematuridade
Osteocondrite
Mandbula curta
Choro ao manuseio
Pnfigo palmo-plantar
Ceratite intersticial
Fissura peribucal
Surdez neurolgica
Hepatoesplenomegalia
Dificuldade de aprendizagem
Ictercia
Anemia grave
Hidropsia
Pseudoparalisia de membros
Condiloma plano
Epidemiologia materna;
Exame do lquor.
O atendimento
A equipe de sade da famlia deve empenhar-se em:
l
Orientar a populao sobre o uso de preservativos para prevenir a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis (DST);
Realizar a sorologia (VDRL) em todas as gestantes no incio do pr-natal e no incio do
terceiro trimestre da gravidez;
Tratar precocemente todas as mulheres e seus parceiros com sorologia positiva para
sfilis (protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, p. 46);
Registrar adequadamente os resultados de exames e os tratamentos prescritos na gravidez para possibilitar a conduta adequada com o RN na maternidade;
Notificar os casos diagnosticados. A notificao e a investigao dos casos detectados
devem incluir os natimortos e abortos por sfilis.
Nenhum RN dever deixar a maternidade sem que o resultado do VDRL de sua me seja
conhecido.
Os RNs filhos de mes com VDRL reagente e aqueles em que houver clnica sugestiva da
forma congnita devero realizar a sorologia para sfilis ainda na maternidade, para que
possam ser tratados imediatamente.
O Fluxograma 21 mostra a abordagem do RN filho de mulher com sorologia positiva para
sfilis na gravidez.
Com o sentido de orientar as condutas a serem tomadas, a sfilis congnita pode ser
classificada como confirmada ou provvel.
Considera-se confirmada quando houver o isolamento do T. pallidum em qualquer
material orgnico.
Considera-se provvel ou presumida nas seguintes situaes:
l
Criana com FTA-abs positivo e com qualquer uma das seguintes condies:
VDRL no sangue do cordo ou sangue perifrico com ttulos maiores que os da me;
Tratada adequadamente?
NO
SIM
Fazer no RN:
- VDRL
- Raio-X de ossos longos
- Puno lombar
- Outros s/n
Fazer no RN:
- Exame clnico cuidadoso
- VDRL
VDRL no reagente
ou com titulao maior
que a materna
e/ou alteraes clnicas
VDRL no reagente
ou com titulao menor
ou igual a materna e sem
alteraes clnicas
Raio-X
de ossos longos
Alterado
Lquor alterado?
Sim
Penicilina G cristalina,
150.000UI/Kg/dia, IV, por
14 dias(tratamento ambulatorial)
Normal
Penicilina G cristalina,
100.000UI/Kg/dia, IV, por 10 dias
ou
Penicilina G procana
50.000UI/Kg/dia, IM, 10 dia
(tratamento ambulatorial)
170
O acompanhamento do crescimento/desenvolvimento;
As vacinaes;
Tratamento
Antes de tudo, fazer uma avaliao correta sobre a possibilidade de tratamento ambulatorial da sfilis congnita: se ele no for possvel, proceder logo ao tratamento hospitalar.
Quando estiver indicado o tratamento ambulatorial (Fluxograma 22), este dever ser
realizado assim:
Penicilina G procana, 50.000 UI/kg/dia, intramuscular, dose nica diria, por 10 dias.
Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia, por 14 dias;
Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 3 vezes por dia, por 14 dias.
171
171
172
Tratamento:
E/OU
VDRL negativo
Acompanhamento
pela equipe da UBS
Tratamento:
Acompanhamento
pela equipe da UBS
No infectado
VDRL negativo
VDRL no sangue
com ttulos
persistentemente altos ou
em ascenso
VDRL no sangue
com ttulos
persistentemente altos
ou em ascenso
Tratamento realizado
com sucesso
- Avaliao anual da
acuidade visual e auditiva at 3 anos;
- VDRL (1, 3, 6, 12 e 18 meses
interromper quando negativar);
- Lquor (bioqumica, citologia e VDRL)
6/6 meses at 2 anos (interromper
quando normalizado).
1
1
173
173
174
175
175
PROFISSIONAIS
1. Equipe de sade, com nfase para o ACS
2. Verificar condies gerais da me e da criana no do- 2. Equipe de sade, com nfase para o ACS
miclio
3. Verificar presena de situaes de risco
3. Equipe de sade
4. Equipe de sade
5. Aes do 5 dia
5. Auxiliar de enfermagem
6. Equipe de sade
7. Equipe de sade
8. Equipe de sade
18. Mdico
19. Mdico
22. Mdico
176
Aes do 5 dia
Preencher o Carto da Criana.
Verificao do estado geral da criana e da presena de sinais de perigo.
Coleta de material para a triagem neonatal (Teste do Pezinho).
Aplicao da primeira dose de vacina BCG e contra Hepatite B.
Orientao sobre o aleitamento materno, cuidados com o coto umbilical e cuidados de
higiene.
Verificao da ictercia.
Agendamento da primeira consulta.
Aplicao da vacina anti-rubola na me.
Agendamento da consulta do ps-parto para a me.
Aleitamento materno
Sensibilizar e incentivar a gestante para a amamentao durante o pr-natal, parto e
puerprio.
Orientar a nutriz sobre a amamentao na primeira visita domiciliar, nas aes do 5 dia,
nas consultas e qualquer outra oportunidade.
Estimular o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida.
Orientar sobre a introduo de novos alimentos.
Imunizao
Realizar aes educativas junto comunidade sobre a importncia da vacinao.
Identificar as crianas com vacinas em atraso.
Encaminhar para a vacinao na UBS.
Conferir o Carto da Criana mensalmente.
Avaliar o paciente, verificando possveis contra-indicaes ou situaes especiais.
Informar me ou responsvel quais as vacinas que a criana vai receber, as possveis
reaes e sobre o retorno, se necessrio.
Registrar no Carto da Criana as vacinas a serem aplicadas, com o lote, data de vencimento, data de aplicao e rubrica do profissional.
177
177
Acompanhamento da criana
Captar a criana no primeiro ms de vida.
Identificar fatores de risco desde a primeira consulta.
Monitorar as crianas do Grupo II de risco.
Realizar visitas domiciliares.
Verificar o Carto da Criana.
Realizar consultas mdicas e de enfermagem.
Avaliar o crescimento e desenvolvimento.
Avaliar dietas e vacinao.
Solicitar os exames laboratoriais.
Tratar as doenas prevalentes.
Garantir os medicamentos bsicos.
Verificar o uso correto de medicamentos.
Verificar a compreenso e adeso s orientaes.
Realizar atendimento odontolgico.
Abordar adequadamente a criana vtima de violncia.
Buscar faltosos.
Realizar as atividades educativas.
Registrar os achados do exame, diagnstico e condutas no pronturio.
Alimentar e analisar os sistemas de informao.
Consulta de enfermagem
Realizar anamnese e exame clnico.
Avaliar presena de fatores de risco.
Avaliar: crescimento, desenvolvimento e estado nutricional.
Avaliar e orientar quanto imunizao.
Preencher: grfico de peso, estatura e permetro ceflico, Carto da Criana e pronturio.
Orientar sobre as doenas e intercorrncias.
Orientar: alimentao e higiene.
Grupos educativos
Realizar atividade de educao para sade com a participao dos pais ou responsveis
pela criana.
Dar nfase para: preveno de doenas e acidentes, higiene, aspectos da educao infantil ou outros temas sugeridos pelos participantes.
Coordenao
A coordenao da equipe de sade da famlia deve garantir as seguintes atividades:
Reunies semanais com a equipe para avaliar avanos, dificuldades e encaminhamentos
em geral.
Treinamento e acompanhamento das aes desenvolvidas pelas auxiliares de enfermagem.
Treinamento e acompanhamento das aes desenvolvidas pelos agentes comunitrios
de sade.
Fechamento do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB).
Participao em reunies com a Secretaria Municipal de Sade e/ou Coordenao Municipal do PACS/PSF.
Promover oportunidades de capacitao da equipe de PSF, estimulando o estudo de
caso e a troca de experincias.
Manter a logstica de medicamentos e outros insumos necessrios ao funcionamento da
equipe.
Promover avaliao peridica do impacto das aes do PSF com relao qualidade de
vida e sade da populao adscrita.
Hemocentros: identificar a unidade mais prxima, dentro da rede da Fundao Hemominas. Hemocentro de Belo Horizonte: (0xx31) 3284 4500
Ambulatrio de Fenilcetonria do Hospital das Clnicas da UFMG:
Av. Alfredo Balena, 110 Santa Efignia Belo Horizonte
Tel: (0xx31) 3248 9300
183
183
V. O sistema de informao
186
SIAB
O Sistema de Informao da Ateno Bsica fornece o nmero e percentual de:
Crianas cadastradas no servio;
Crianas menores de cinco anos com vacinao em dia;
Crianas menores de quatro meses com aleitamento materno exclusivo;
Crianas menores de dois anos com desnutrio;
Crianas menores de dois anos internadas com desidratao;
Crianas menores de dois anos internadas com pneumonia;
Nmero mdio de visitas domiciliares realizadas por famlia por ms.
SINASC
O Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos disponibiliza o nmero e
percentual de:
Nascidos vivos;
Nascidos vivos de baixo peso (< 2.500 g);
Nascidos vivos prematuros;
Mes de RN, por faixa etria;
Mes de RN, por escolaridade.
SIM
O Sistema de Informao sobre a Mortalidade disponibiliza:
bitos de crianas menores de um ano e de um a quatro anos;
Causa bsica do bito;
187
187
API
O Subsistema de Avaliao do Programa de Imunizao disponibiliza:
Cobertura vacinal em rotina e em campanhas;
Taxa de abandono.
SINAN
O Sistema de Informaes de Agravos de Notificao disponibiliza:
Faixa etria;
Taxa de morbidade;
Taxa de mortalidade proporcional;
Boletim de acompanhamento de casos de TBC;
Resultado do tratamento de TBC;
Categoria e exposio dos casos de Aids.
AIH
A Autorizao para Internamento Hospitalar disponibiliza:
O nmero de procedimentos realizados;
O tempo de permanncia;
O valor mdio do procedimento.
O cruzamento de dados permite analisar:
A mortalidade hospitalar;
A taxa de infeco hospitalar;
O perfil dos hospitais;
A morbidade hospitalar;
A internao por condio sensvel de ateno ambulatorial.
Recm-nascidos;
Crianas de 0 a 1 ano;
Crianas de 1 a 5 anos.
189
189
Recm-nascidos Prematuros;
PASSO 3:
Programar as principais atividades para alcanar os resultados definidos no Passo 2.
l
Exemplo: para que a criana seja acompanhada de maneira adequada, conforme definido no protocolo, ela dever fazer pelo menos sete consultas mdicas e de enfermagem no primeiro ano de vida.
PASSO 4:
Para cada uma das atividades, deve-se chegar a um parmetro de 100% de atendimento,
a partir de etapas intermedirias com metas progressivas.
l
Exemplo: 100% das crianas de 0 a 1 ano devero fazer 7 consultas de acompanhamento no primeiro ano de vida.
Se, por exemplo, em determinada rea de abrangncia, for constatado que apenas
50% das crianas esto fazendo acompanhamento do primeiro ano e que, destas, a
maioria faz menos de 7 consultas, devero ser definidas metas para aumentar progressivamente o nmero de crianas acompanhadas e o nmero de consultas realizadas, at chegar a 100%.
PASSO 5:
Monitorar a realizao das atividades.
l
190
PASSO 6:
Avaliar a realizao das atividades e os resultados alcanados.
l
PASSO 7:
Avaliar os resultados alcanados com os parmetros do Estado e do Pas.
l
PASSO 8:
Corrigir a programao.
l
A partir da avaliao dos resultados alcanados, se estes ficaram abaixo da meta esperada, a equipe poder corrigir as aes programadas para tentar alcan-los. Se a meta
foi alcanada, a equipe poder definir metas ainda maiores, o que vai significar uma
melhoria significativa das condies de vida e sade da populao atendida.
191
191
NMERO
Recm-nascidos
Crianas de 0 a 1 ano
Crianas de 1 a 5 anos
CRIANAS COM FATORES DE RISCO
NMERO
Recm-nascidos Prematuros
Recm-nascidos Baixo-Peso
Recm-nascidos filhos de mes analfabetas
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
Acompanhamento no primeiro
ano de vida de todas as crianas
usurias do SUS, residentes na
rea de abrangncia da UBS.
Realizar no mnimo 7 consultas (mdicas e de enfermagem) de acompanhamento para a criana de risco habitual no primeiro ano de vida.
mestre;
Mnimo de 2 consultas no 2 tri-
mestre;
Mnimo de 1 consulta no 3 tri-
mestre;
Mnimo de 1 consulta no 4 tri-
mestre.
RESULTADO
Vigilncia dos RN baixo peso, RN
prematuros e RN filhos de mes
analfabetas.
192
ATIVIDADE
PARMETROS
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
100% das crianas com doena falciforme, fenilcetonria, fibrose cstica e hipotireoidismo identificadas.
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
Encaminhar e monitorar o acompanhamento das crianas com toxoplasmose e HIV pelo servio de referncia.
RESULTADO
ATIVIDADE
PARMETROS
193
193
PARMETROS ESTADUAIS
SITUAO
Prematuridade
Baixo peso ao nascer
FONTE
7,1%
SES-MG/SINASC 2000
8,8%
SES-MG/SINASC 2000
Analfabetismo materno
1,89%
SES-MG/SINASC
94%
SINASC/DATASUS 2004
Cobertura vacinal
95%
Ministrio da Sade
Prevalncia da desnutrio em
crianas menores de 5 anos
9,5%
SES-MG/SISVAN
4,52 / 100.000
SINAN/DATASUS 2003
1:1.400
NUPAD 2004
Prevalncia da fenilcetonria
1:22.000
NUPAD 2004
1:8.745
NUPAD 2004
Prevalncia do hipotireoidismo
congnito
1:3.500
NUPAD 2004
1:1.500
NUPAD 2004
20,8
SES-MG/SINASC 2000
194
NMERO
Anexo 1
Valores de referncia
195
195
196
LIMITES INFERIORES
MDIA
LIMITES SUPERIORES
Recm-nascido
70
125
190
1 a 11 meses
80
120
160
2 anos
80
110
130
4 anos
80
100
120
6 anos
75
100
115
8 anos
70
90
110
10 anos
70
90
110
fem
masc
fem
masc
fem
masc
12 anos
70
65
90
85
110
105
14 anos
65
60
85
80
105
100
16 anos
60
55
80
75
100
95
Fonte: Behrman, Kliegman & Arvin (eds). Nelson TextBook of Pedriatrics. Philadelphia. W.B.Saunder,1996, p.1266
VARIAO DA FREQNCIA
Recm-nascido
40 - 45
At 2 anos
25 - 35
De 2 a 6 anos
20 - 25
Acima de 6 anos
18 - 20
(1)
Circunferncia
Brao
(cm)
Denominao
do
manguito
Largura da bolsa de
borracha do manguito
(cm)
Recm-nascido
6 - 15
Criana
15
Comprimento da bolsa de
borracha do manguito
(cm)
16 - 21
Juvenil
21
22 - 26
Adulto pequeno
10
24
27 - 34
Adulto
13
30
197
197
(1)
198
Esto representadas as curvas para os percentis 10 (linha pontilhada), 50 (linha cheia) e 90 (linha tracejada) da
estatura para a idade, conforme o NCHS. Copiados de CORRA, E.J.; ROMANINI, M.A.V. (org.). Ateno Bsica
Sade da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte: Coopmed, 73p. (Cadernos de Sade), 2001. Material cedido
gentilmente pela editora.
Anexo 2
Roteiro para aferio de peso,
estatura e permetro ceflico
199
199
200
TCNICA:
colocar a balana em superfcie plana, em altura que permita boa visualizao da escala;
destravar e tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem;
as balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita
uma boa visualizao da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de
sade; tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem;
a criana deve estar sem roupas e sem sapatos.
Para a balana peditrica:
l
colocar os marcadores no ponto zero do suporte e travar a balana aps cada pesagem;
TCNICA:
colocar a balana em superfcie plana, em altura que permita uma boa visualizao da escala;
destravar e tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem;
a criana deve estar descala e despida, ou com roupas muito leves;
explicar para a criana o que ser feito e por qu;
colocar a criana no centro da plataforma, em p;
mover o marcador maior (Kg) sobre o suporte, aproximando-o do valor esperado de
peso para a idade da criana;
mover o marcador menor (g) at que o ponteiro da balana atinja o equilbrio;
ler o peso e anot-lo imediatamente na ficha de registro;
colocar os marcadores no ponto zero do suporte e travar a balana aps cada pesagem;
registrar a medida no grfico.
Tambm para esta faixa etria, poder ser utilizada a balana suspensa tipo gancho, j
que a sua capacidade mxima (25 kg) corresponde ao peso de uma criana em torno
dos 7 anos de idade.
TCNICA:
a criana deve estar descala e despida ou com roupas leves;
deitar a criana em uma mesa ou superfcie plana e firme;
o corpo deve estar alinhado, com os ombros e a cabea apoiados na mesa, olhando para
cima, com os joelhos esticados e os dedos dos ps apontando para cima;
pedir auxlio para a me da criana para mant-la na posio correta;
encostar a pea fixa da rgua na cabea da criana;
deslizar a pea mvel at encostar nos calcanhares;
tomar a medida e anot-la imediatamente;
registrar a medida no grfico.
TCNICA:
fixar a fita mtrica de baixo para cima (com o zero na parte de baixo) em uma superfcie
plana, em linha reta formando um ngulo de 90 com a base dessa superfcie (se for
uma parede, no deve haver rodaps);
202
TCNICA:
a criana deve estar deitada ou sentada;
pedir auxlio para a me da criana para mant-la na posio correta;
passar a fita mtrica em torno da cabea da criana, fixando-a nos pontos mais salientes
da regio frontal e da regio occipital;
tomar a medida e anot-la imediatamente;
registrar a medida no grfico.
203
203
Anexo 3
Curvas de crescimento
Peso x Idade
Estatura x Idade
Permetro Ceflico x Idade
SEXO MASCULINO
0 a 36 meses
Nome:
DN: ____/____/_____
E
S
T
A
T
U
R
A
E
S
T
A
P
E
S
O
T
U
R
A
P
E
R
P
E
S
O
M
E
T
R
O
C
E
F
L
I
C
O
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
SEXO MASCULINO
2 a 20 anos
Nome:
DN: ____/____/_____
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
S
O
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
S
O
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
SEXO FEMININO
0 a 36 meses
Nome:
DN: ____/____/_____
E
S
T
A
T
U
R
A
T
U
R
A
P
E
R
P
T
R
O
C
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F
L
I
C
O
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
SEXO FEMININO
2 a 20 anos
Nome:
DN: ____/____/_____
E
S
T
A
T
U
R
A
P
E
A
T
U
R
A
P
E
S
O
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
Anexo 4
Curvas de crescimento para o
recm-nascido prematuro
Peso x Idade Gestacional Corrigida
Comprimento x Idade Gestacional Corrigida
Permetro Ceflico x Idade Gestacional Corrigida
212
a cada semana de vida ps-natal acrescentar uma semana sua idade gestacional;
por exemplo, um RNPT de 32 semanas, aps 7 dias de vida (ou 1 semana de idade
cronolgica) teria 33 semanas de IGC e, assim, se procederia at a 40 semana, quando deveria nascer.
213
213
DN: ____/____/_____
RN DE:
IG(E. clnico): ____sem____dias
IG(DUM): ____sem____dias
DN: ____/____/_____
RN DE:
IG(E. clnico): ____sem____dias
IG(DUM): ____sem____dias
218
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BIBLIOGRAFIA GERAL
ALVES, C. R. L.; VIANA, M. R. A. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte:
Coopmed, 2003, 282 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Mundial de Sade (OPAS). Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia IDPI. Braslia, 1999.
LEO, E. et al. Pediatria Ambulatorial. 3. ed. Belo Horizonte: Cooperativa Editora e de Cultura Mdica,
1998, 923 p.
BIBLIOGRAFIA ESPECFICA
DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade e Assistncia. BH Vida Protocolo de Atendimento da
Secretaria Municipal de Sade: Capacitao introdutria das Equipes de Sade da Famlia, 2003.
BRASLIA. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Sade da Criana: Acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento infantil. Cadernos de Ateno Bsica. n. 11, 2002.
CORRA, E. J.; ROMANINI, M. A. V. (Org.). Ateno Bsica Sade da Criana e do Adolescente. Cadernos
de Sade. Belo Horizonte: Coopmed, 2001, 73 p.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
BRASIL. Ministrio da Sade. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil: fundamentos
e orientaes para profissionais de sade. Braslia, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Criana: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil. Cadernos de Ateno Bsica. n. 11. Braslia, 2002, 100 p.
CORRA, E. J.; ROMANINI, M. A. V. (Org.). Ateno Bsica Sade da Criana e do Adolescente. Belo
Horizonte: Coopmed Editora Mdica, 2000, 80 p.
EISENSTEIN, E.; SOUZA, R. P. Situaes de risco sade de crianas e adolescentes. Petrpolis: Vozes, 1993.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Organizao Pan-americana da Sade. Promoo do crescimento e
desenvolvimento integral de crianas e adolescentes. Washington: OPS, 1999, 142 p.
PAR. Secretaria Municipal de Sade de Belm. Manual para vigilncia do desenvolvimento da criana de
0 a 2 anos de idade na ateno primria sade. 2001, 41 p. (mimeografado).
PIRES, M. M. S. Avaliao do Desenvolvimento Neuropsicomotor. Programa Nacional de Educao Continuada em Pediatria, Mdulo de Reciclagem. So Paulo, ano II, v. 2, n. 3, 1997, p. 32-58
VASCONCELOS, M.; LUCAS, S. D. Sade bucal de crianas. Belo Horizonte: Editora UFMG, 1997, 14 p.
WHO EXPERT COMMITTEE: Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical
report series 854. Geneva, p. 1-452, 1995.
ZERFAS, A. J.; SHORR, I. J.; NEUMANN, C. G. Avaliao do Estado Nutricional em Consultrio. In: NEUMANN,
C. G.; JELLLIFFE, D. B. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte Simpsio sobre Nutrio na Infncia. Rio
de Janeiro: Editora Interamericana, 1977, p. 253-272.
RECM-NASCIDO
AGUIAR Z. M.; XAVIER, C. C.; TARTGLIA, D. Alojamento conjunto I porque a assistncia parturiente e
seu filho no sistema alojamento conjunto? Rev Cepecs, Belo Horizonte, n. 2, p.16-20, 1984.
219
219
ALVES, F. N; CORRA, M. D. (Ed.). Manual de Perinatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1995. 1117 p.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn.
Pediatrics. v. 94, n. 4, october 1994. p. 558-565.
BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada em Doenas Prevalentes na Infncia. Braslia. 2.
ed. 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Texto de apoio para o agente comunitrio de sade. AIDPI Ateno Integrada em Doenas Prevalentes na Infncia. Braslia. 2. ed. 2001. 170 p.
CLOHERTY, J. P.; STARK, A. R. Manual of Neonatal Care. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
HAMILL, P. V. et al. Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am J Clin Nutr; n. 32,
1979, p. 607-629.
KLAUS, M.; KENNEL, J. Assistencia del reciem nacido de alto riesgo. 2. ed. Editora Panamerica, 1981.
LEO, E. et al. Pediatria Ambulatorial. 3. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 1998.
POLLIN, R. A.; YODER, M. C.; BURDER, F. D. (Eds.). Neonatologia Prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
XAVIER, C. C. Algumas particularidades do crescimento do recm-nascido prematuro. In: LEO, E. et al.
Pediatria Ambulatorial. 3. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 1998, p. 86-92.
XAVIER, C. C. Crescimento de recm-nascidos pr-termo. J Pediatr. Rio de Janeiro, n. 71, 1995, p. 22-27.
ALEITAMENTO MATERNO
EUCLYDES, M. P. Aleitamento materno. In: Nutrio do lactente. Base cientfica para uma alimentao
adequada. 2. ed. Rev. atual. Viosa, 2000, p. 259- 340.
GIUGLIANI, E. R. J. O aleitamento materno na prtica clnica. Jornal de Pediatria, v. 76, supl. 3, 2000, p. 238-252.
LAMOUNIER J. A.; XAVIER, C. C.; MOULIN, Z. Leite materno e proteo criana. In: TONELLI, E.; FREIRE, L.
M. S. In: Doenas infecciosas na infncia e adolescncia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000, v.1, p89-103.
XAVIER, C. C.; MOULIN, Z. S.; DIAS, N. M. O. Cadernos de sade. Aleitamento materno e orientao alimentar para o desmame. Belo Horizonte: Coopmed, 1999, 36 p.
VACINAO
ANDRADE, G. M. Q. et al. Imunizao Respostas a questes freqentes na prtica peditrica. Revista
Mdica de Minas Gerais. Belo Horizonte, v. 12, n. 3, suplemento 1, dez. 2002, p 9-28.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia: Coordenao Nacional do Programa Nacional de Imunizaes. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. 2. ed. Braslia: 1999.
VIOLNCIA
AMORETTI, R. (Org.) Psicanlise e Violncia. Petrpolis: Vozes, 1982.
ALMEIDA, Suely S. Violncia domstica: fronteiras entre o pblico e o privado. In: RONDELLI, Elizabeth.
(Org.). Linguagens da violncia. Rio de Janeiro, 1997. (digitado).
AZEVEDO, M. A.; GUERRA, V. N. A. A Violncia Domstica na Infncia e Adolescncia. So Paulo: Robe
Editorial,1995.
_______. Md. I/II Telecurso de Especializao em violncia domstica contra crianas e adolescentes. So
Paulo: IPUSP/Laboratrio de Estudos da Criana, 1995.
BOWLBY, J. Maternal Care and Mental Health. Genve, WHO; London, HMSO; New York, Columbia University Press, 1951.
_______. Formao e Rompimento de laos afetivos. So Paulo: Martins Fontes, 1982.
_______. Separao, angstia e raiva. vol. 2. Apego e perda. So Paulo: Martins Fontes,1973.
COSTA, J. F. Violncia e Psicanlise. Rio de Janeiro: Grall, 1986.
COSTA, T. O Direito Convivncia Familiar e Comunitria. Belo Horizonte: Mimeo, 1997.
220
CRUZ, R. M. B. A violncia domstica contra crianas e adolescentes: Revista da Associao Brasileira dos
Magistrados da Infncia e da Juventude. Belo Horizonte, ano 1, n. 1, 2000.
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE. Lei Federal 8069 de 13/07/1990.
FERENCZI, S. A criana mal-acolhida e a pulso de morte. Escritos psicanalticos: 1909-1933, J. Birman
(org.). Rio de Janeiro: Livraria Taurus, 1993. In: VIOLANTE, M. L. V. A criana mal-amada. Estudo sobre a
potencialidade melanclica. Rio de Janeiro : Vozes, 1995.
FRAGOSO, H. C. Lies de Direito Penal. 4. ed. So Paulo: Jos Bushatsky, 1977.
GOLDSTEIN, Joseph; FREUD, Anna; SOLNIT, Albert J. No interesse da criana? So Paulo: Martins Fontes,
1987.
GUERRA, V. Violncia de pais contra filhos: a tragdia revisitada. So Paulo: Cortez, 1999.
KALOUSTIAN, S. M. (Org.) A Famlia Brasileira: a base de tudo. So Paulo: Cortez, 1994.
LASCH. Refgio num mundo sem corao. A famlia: santurio ou instituio sitiada. Rio de Janeiro: Paz e
Terra, 1991.
ODLIA, N. O que violncia. So Paulo: Brasiliense, 1985.
ROITMAN, A. (Org.) O desafio tico. Rio de Janeiro: Garamond, 2000.
VIOLANTE, M. L. V. A criana mal-amada. Estudo sobre a potencialidade melanclica. Rio de Janeiro: Vozes,
1995.
WINNICOTT, Donald W. A famlia e o desenvolvimento do indivduo. Belo Horizonte: Interlivros, 1980.
_______. O gesto espontneo. So Paulo: Martins Fontes, 1987.
_______. Tudo comea em casa. So Paulo: Martins Fontes, 1989.
_______. Privao e Delinqncia. So Paulo: Martins Fontes, 1989.
DIARRIA
MOTA, J. A. C. Diarria aguda: sumrio e manejo clnico. In: PENNA, F. J.; MOTA, J. A. C. Doenas do
aparelho digestivo na infncia. Belo Horizonte: Medsi, 1994. cap 2, p. 7-26.
VIANA, M. R. A.; MOULIN, Z. S. Assistncia e controle das doenas diarricas. Belo Horizonte: Coopmed,
1997. 16 p.
DESNUTRIO
ALDERETE, J. M. S. Desnutrio energtico-protica. In: ISSLER, H.; LEONE, C.; MARCONDES, E. (Coord.)
Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Sarvier, 2002, p. 156-164.
BRESOLIN, A. M. B.; BRICKS, L. F. Agravos nutricionais: desnutrio energtico-protica. In: SUCUPIRA, A. C.
S. L. et al. (Org.). Pediatria em consultrio. 4. ed. So Paulo: Sarvier, 2000. p. 197-205.
MONTE, C. M. G. Desnutrio: um desafio secular nutrio infantil. Jornal de Pediatria. v. 76, supl. 3, 2000.
SAWAYA, A. L. (Org.). Desnutrio urbana no Brasil em um perodo de transio. So Paulo: Cortez, 1997, 231 p.
DIFICULDADE RESPIRATRIA
ALVIM, C. G.; RICAS, J. Asma na infncia: adeso ao tratamento e educao para sade. Rev Ass Med, Belo
Horizonte, v. 12, n. 2, 2002, p. 91-98.
ALVIM, C. G. Representao social de asma e comportamentos de familiares de crianas asmticas. 2001.
218 p. Dissertao (Mestrado em Medicina) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, 2001.
BELO HORIZONTE. Hospital das Clnicas/UFMG. Grupo de Pneumologia Peditrica. Protocolo para tratamento da asma aguda. Belo Horizonte, jun. 2001. (mimeografado).
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Ateno Criana. Programa de assistncia integral sade da criana protocolos e rotinas. 2. ed. 1998. (mimeografado).
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Coordenao de Ateno Criana. Reorganizao da
Assistncia Pblica ao Paciente Asmtico: histrico e resultados do programa. Belo Horizonte, 2000.
221
221
PARASITOSES
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Morbidade Ambulatorial 1999/CID 10 Belo Horizonte,
set. 2001. Disponvel em: <http://intranet.smsa.pbh/cgi/tabcgi exe?tmt/tmt10def>.
BRESOLIN, A. M. B.; ZUCCOLOTTO, S. M. C.; SEGURADO, A. A. C. Parasitoses Intestinais. In: SUCUPIRA, A. C.
S. et al. Pediatria em Consultrio. 3. ed. So Paulo: SARVIER, 1996, p. 459-479.
JACOB, C. M. A. Sndrome da Larva Migrans Visceral por Toxocara Canis (Toxocarase). In: TONELLI, E.;
FREIRE, L. M. S. Doenas Infecciosas na Infncia e Adolescncia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, v. 2, cap. 92,
2000, p. 1421-1430.
MOTA, J. A. C.; MELO, M. C. B.; PENNA, F. J. Helmintases intestinais. In: TONELLI, E., FREIRE, L. M. S. Doenas
Infecciosas na Infncia e Adolescncia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000. v. 2, cap. 89, p. 1371 1383.
PENNA, F. J. Parasitoses intestinais: avanos no tratamento. In: 57 Curso Nestl de Atualizao em Pediatria, 2000. Belo Horizonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2000. p. 124-127.
SILVA, L. R. Protozooses Intestinais na Criana. In: TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S. Doenas Infecciosas na
Infncia e Adolescncia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000. v. 2, cap. 89, p.1371- 1383.
ANEMIA FERROPRIVA
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Anemia. Boletim de Informao Teraputica. n. 3, fev.
1996, 8 p.
BOURROUL, M. L. M et al. Anemias. In: Pediatria em consultrio. SUCUPIRA, A. C. S. L. et al. Ed. Sarvier. 3. ed. 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Situao de Sade da Criana no Brasil . Disponvel em:
<http:www.saude.gov.br/criana>. Acesso em: ago. 2000.
CALVO, E. B; GNAZZO, N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9-24 mo from a large urban area of
Argentina. Am. J. Clin. Nutr., v. 52, 1990, p. 534-540.
COMIT DE NUTROLOGIA PEDITRICA. Preconizao da profilaxia de ferro em lactentes. Atualidades SBP,
v. 4, 12-20, 1995.
DALLMAN, P. R. Nutricional anemias. In: RUDOLPH, A. M. Pediatrics. Norwalk: Aplleton and Lange, 1991, p.
1091-1106.
222
TUBERCULOSE
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual tcnico para o controle de Tuberculose, Braslia, 2002.
Consenso Brasileiro de Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 1997. J Pneumol. 1997,19:60-2.
SANTANNA, C. C. Tuberculose na criana. Jornal de Pediatria, 1998, v. 74, p 69-75.
SANTANNA, C. C. et al. Diagnstico e teraputica da tuberculose infantil. Jornal de Pediatria, 2002, v. 78, p.
205-214.
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EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADORES
Marco Antnio Bragana de Matos
Marta AliceVenncio Romanini
CONSULTORES
Maria Emi Shimazak
AUTORES
Claudia Regina Lindgren Alves
Cristina Gonalves Alvim
Helosa Santos Junqueira
Lcia Maria Horta Figueiredo Goulart
Luciano Soares Dias
Maria Elizabeth Neves Magalhes
Maria Regina de Almeida Viana
Rosilene Miranda Barroso da Cruz
Tatiana Mattos do Amaral
Zena Soares Moulin
COLABORADORES
Benedito Scaranci Fernandes
Glucia Manzan Queiroz de Andrade
Jandira Aparecida Campos Lemos
Juliana Sartorelo Carneiro Bittencourt Almeida
Marcos Carvalho Vasconcelos
Maria Cndida F. Bouzada Viana
Maria Tereza da Costa Oliveira
Mitiko Murao
Paulo Augusto Moreira Camargos