GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

ANEXO 3 - Da Notificao de Receita (Anexo

(
VI da RDC/ANVISA/MS
/ANVISA/MS n 11/2011)
o documento que, juntamente com os Termos de Responsabilidade/Esclarecimento,
autoriza a dispensao do medicamento base de Talidomida.
Talidomida
Possui as seguintes caractersticas:

cada
ada mdico devidamente cadastrado dever possuir seu talonrio de Notificao
de Receita de Talidomida devidamente personalizado;

um documento do paciente, pessoal e intransfervel;

possui numerao prpria, em 2 (duas) vias, na cor branca;

deve conter somente o medicamento Talidomida;
Talidomida

tem validade de 20 (vinte) dias, contados a partir da data de
d prescrio;
prescrio

vlida somente dentro da Unidade Federativa
ederativa onde foi emitida;

a quantidade de Talidomida por prescrio, em cada Notificao de Receita, no
poder ser superior necessria para o tratamento de 30 (trinta) dias.
A responsabilidade de distribuio do talonrio de notificao de receita de
Talidomida da Vigilncia Sanitria Estadual. O talonrio ser distribudo gratuitamente,
aos profissionais mdicos devidamente cadastrados.
cadastrados
Pacientes Internados em Estabelecimentos Hospitalares
A Notificao de Receita de Talidomida NO ser exigida para pacientes
internados nos estabelecimentos hospitalares e a dispensao se far mediante receita ou
outro documento equivalente, subscrita em papel privativo do estabelecimento,
acompanhada do Termo de Responsabilidade/Esclarecimento assinado pelo mdico e pelo
paciente ou seu responsvel, em caso de impedimento do paciente.

Centro Poltico Administrativo, s/n

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