ASESMEN GERIATRI*

1. IDENTITAS
Nama Pasien

Jenis kelamin

Umur

Agama

Pendidikan

Alamat

Nomor Telepon

Pekerjaan

Kegiatan sekarang

Nama orang terdekat

Orang yang tinggal serumah :

Jumlah anak

: Laki-laki :

Perempuan :

Jumlah cucu

: Laki-laki :

Perempuan :

Jumlah cicit

: Laki-laki :

Perempuan :

Asesmen dibuat tanggal

Pengirim Pasien

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM
Penglihatan

CARA PEMERIKSAAN
Ada 2 bagian:
1. Pertanyaan: "apakah anda

HASIL POSITIF
Terdapat

L
Ya/

ketidak-mampuan

tidak

mempunyai kesulitan

melihat dalam

dalam berkendara,

jarak > 20/40

menonton TV atau

dengan kartu

membaca atau melakukan

snellen.

aktivitas sehari-hari karena

penglihatan anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata

HASI

dengan kartu snellen saat

pasien memakai lensa
koreksi (bila
memungkinkan) Atau jika
tidak memungkinkan bisa
juga dilakukan tes
Pendengaran

membaca koran
Menggunakan audioskope

Ketidakmampu

pada 40 dB, tes pendengaran

-an untuk

dengan 1000 dan 2000 Hz

mendengar

Jika tidak memungkinkan

Ya/
tidak

frekuensi 1000-

lakukan tes bisik pada masing-

2000 Hz atau tes

masing telinga pasien

bisik pada kedua

telinga atau di

Mobilitas
Kaki

salah satu telinga.

Tidak mampu

Ya/

dipergunakan pasien untuk

melakukan

tidak

melakukan instruksi: "Berdiri

instruksi dalam 15

dari kursi, jalan cepat 20

detik

Catat waktu yang

langkah, kembali ke kursi,

Inkontinensia
urin

duduk"secara berurutan.
Ada 2 bagian :
1. Pertanyaan: "Tahun lalu

Ya untuk
kedua pertanyaan

Ya/
tidak

apakah anda pernah

mengompol?"
2. Jika Ya: "Pernahkah anda
mengompol dalam selang
Nutrisi,
penurunan
berat badan

waktu enam hari?"

Ada 2 bagian:
1. Pertanyaan: "Apakah berat

penurunan berat

anda turun 10 Ib (pound)

badan dan pada

dalam 6 bulan ini tanpa

berat badan yang

usaha untuk itu?"

2. Timbanglah berat badan
Memori

Jika terdapat

pasien.
Menyebutkan kembali 3

Ya/
tidak

<100lb.

Tidak dapat

Ya/

benda (pada awal pemeriksaan

menyebutkan

pasien diberi perintah untuk

kembali setelah

mengingat 3 benda yang

lebih dari 1 menit.

tidak

diucapkan pemeriksa untuk

diingat kembali jika ditanyakan
Depresi

oleh pemeriksa)
Pertanyaan: "Apakah anda

Ya untuk

Ya/

sering merasa sedih atau

pertanyaan

tidak

Keterbatasan

depresi?"
Ada 6 pertanyaan :

tersebut.
Tidak untuk

Ya/

Fisik

Apakah anda dapat. ......."

salah satu atau

tidak

1. "melakukan aktivitas berat

lebih dari

seperti jalan cepat atau

bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah

pertanyaan
tersebut.

seperti membersihkan
jendela, pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat
grosir atau kain?"
4. pergi ke suatu tempat yang
agak

, jauh dengan

berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon,
bak mandi, shower?"
6. "berpakaian seperti
memakai kaos,
mengancingkan dan
menarik ritsleting, memakai
sepatu?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK
A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain

d. Riwayat alergi
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah
f.
g.
h.
i.
j.

terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll?

Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Ringkasan gejala
Penapisan depresi:
Keterbatasan fungsional
Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini
merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini,
jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

e.
f.
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar /
jika ada gejala saja
g.
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

Anoreksia

Lelah/ capai

BB turun

Insomnia

Nyeri kepala

Gangguan penglihatan

Gangguan pendengaran

Gangguan gigi tiruan

Batuk/ mengi

Sesak nafas

Tak enak pada dada waktu kerja

Sesak waktu tidur

Sembab di kaki

Jatuh

Pingsan

Nyeri telan

Buku Panduan Keterampilan Medik

Blok Kesehatan Usia Lanjut

Nyeri perut

Gangguan BAB (terdapat darah)

Gangguan BAK (kencing malam)

Gagguan kaki:

Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa

Gangguan penglihatan sementara

Sering lupa

Depresi

Mengembara/ kelakuan aneh

h.
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan

Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat
prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

2. Antropometri

: TB :

BB :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :

3. Tanda vital

: Tekanan darah

Berdiri :

Duduk :
Berbaring

(Jarak 2 menit)
Nadi

Respirasi

4. Kulit

5. Pendengaran

6. Penglihatan

7. Mulut, sendi rahang & gigi :

8. Leher

9. Dada

Paru-paru

: Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
11. Muskuloskeletal :

C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

a. Darah rutin :
b. Urin rutih

c. Profil lipid

: Kolesterol :

Trigliserid :
d. Faal hati

e. Faal ginjal

f. Faal jantung :
g. Gula Darah :
2. Radiologi :
3. EKG :

HDL :

LDL :

4. Lain-lain :
D. DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

(Instruksi: Lingkari jawaban anda)
1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada
tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu

terakhir:
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah
2. Kemampuan melakukan kegiatan
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.
Berjalan

Memakai baju

Mandi

Makan

BAB/BAK

Berdandan

b. Kemampuan

melakukan

kegiatan harian

instrumental

(AHS

instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon

Menyiapkan makanan

Mengerjakan pekerj'aan rumah

Meminum obat

Berbelanja

Mengatur keuangan

Mencuci

Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll)

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ?

Ya/Tidak

b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ?

Ya/Tidak
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ?

Ya/Tidak

c. Apakah anda merasa mudah lupa ?

Ya/Tidak

d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan

selama 6 bulan terakhir ?

Ya/Tidak

e. Apakah anda dapat mengontrol BAK?

Ya/Tidak

Apakah anda dapat mengontrol BAB ?

Ya/Tidak

f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________

g. Apakah anda meminum alkohol

Ya/Tidak

Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ?

Ya/Tidak

Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain

Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam
keadaan tidak mampu berkomunikasi ?

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien :
No. CM

Nama Pasien :
:

No
Nilai
1
Orientasi
1 . Tanggal
1

2. Hari

Umur

tahun

3. Bulan
1

4. Tahun
1

5. Musim
1

6. Ruangan
1

7. Rumah Sakit
1

8. Kota
1

9. Propinsi
1

10. Negara
1
II
REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta menirukan 3 kata yg
disebutkan pemeriksa)
1 1 . Bola
1

12. Melati
1

13. Kursi
1
III
ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut urutan huruf dari belakang
kata WAHYU)
14. 93 atau U
1

15. 86 atau Y
1

16. 79 atau H
1

17. 72 atau A
1

18. 65 atau W
1
IV
REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)
19. Bola
1

20. Melati
1

21. Kursi
1
V
BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyebutkan benda
yg ditunjuk pemeriksa

22. Jam tangan (arloji)

1

23. Pensil
1

Pengulangan
24. Namun, tanpa, dan bila
1

Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) Mengetahui pengertian terhadap

suatu permintaan pd pasien
25.

Ambil

kertas dengan tangan kanan

26. Lipatlah menjadi dua

1

27. Letakkan di lantai

1

Membaca dan pengertian terhadap bahasa tulisan

28. Tutup mata anda
1

Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)

29.

(Tulis

kalimat lengkap)

1
VI
KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA
1
NILAI MMSE
NILAI MMSE
30

PENILAIAN
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)
Normal
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment)

= > 28
= 24 - 28

Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23

Gangguan kognitifdefinitif

=0-16

SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama Pasien : Tanggal

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan

anda
No
Pertanyaan
Jawaban
skor
1.
Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ?
Ya / Tidak

2.
Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?
Ya / Tidak

3.
Apakah anda merasa hidup anda kosong ?
Ya/ Tidak

4.
Apakah anda sering merasa bosan ?
Ya / Tidak

5.
Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ?
Ya / Tidak

6.
Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ?
Ya / Tidak

7.
Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ?
Ya / Tidak

8.
Apakah anda sering merasa tidak terbantu ?
Ya / Tidak

9.
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan
melakukan hal baru ?

Ya / Tidak

10.
Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya
ingat/konsentrasi anda?
Ya / Tidak

11.
Menurut anda apakah hidup itu indah ?
Ya / Tidak

12.
Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang?
Ya / Tidak

13.
Apakah anda merasa penuh dengan energi ?
Ya / Tidak

14.
Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang ?
Ya / Tidak

15.
Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda ?
Ya / Tidak

TOTAL

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA DEPRESI

GERIATRI :
1.

Tidak

2.

Ya

3.

Ya

4.

Ya

5.

Tidak

6.

Ya

7.

Tidak

8.

Ya

9.

Ya

10.

Ya

11.

Tidak

12.

Ya

13.

Tidak

14.

Ya

15.

Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:
Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama :Ya / Tidak
1. Dirinya merasa sedih

______

2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi

______

3. Penurunan minat/hobi

______

4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang

______

6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______

7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang

______

______

9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan

yang suram atau pesimistis) ______
10.Seksual/libido berkurang ______
11. Sulit Tidur ____
12. Ingin merusak diri ______
Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila
terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik

tetap

turun

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan

2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA

TIDAK

3. Apakah ada :

perubahan pembauan

pengecapan lidah

____
____

4. Apakah ada masalah :

____

mengunyah

Menelan

____

sembelit

____

____

mual

____

____

muntah

____

____

____

____

____

____

____

5. Apakah ada masalah dengan gigi

6. Apakah ada gangguan pencernaan :

____

mencret

____

____

B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak
2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani

.................................................

c. Lauk Nabati .....................................................

d. Sayuran

........................................................

e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................

ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ?

Ya / Tidak

Jika Tidak, jelaskan ...........................................................

2. Apakah saat ini memakaigigitiruan?

Ya/Tidak

Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................

3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan?

Ya /

Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ?

Ya /

Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ?

Ya /

Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ?

Ya / Tidak

Jika Ya, jelaskan..................................................................

7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ?
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................

Ya / Tidak

8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ?

Ya / Tidak

9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ?

Ya / Tidak

Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................

10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut
makan ?

Ya / Tidak

Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

setelah

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur

Alamat

Pekerjaan

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv
b. Masalah pasif

3. DD
4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS
6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa

modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan
pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri