Anexo N 5

DECLARACION JURADA

La/el que suscribe ...........................................................................................................

Identificada/o con DNI N........................................ , domiciliada/o en...........................
................................................................................
.........................................................................................................................................
DECLARO BAJO JURAMENTO:
-No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.
-No contar con inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin,
para contratar con el Estado o para el desempeo de la funcin pblica.
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las
disposiciones sobre el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos
Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo
Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

(FIRMA)
(Nombres y Apellidos)

Lima, _______ de _______________ de 201___.

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1

Ley N 29607, de fecha 22 de octubre del 2010 Publicado en el Diario Oficial El Peruano el 26 de
octubre del 2010.